BORGHI gastrectomia robotica sub totale laparoscopica

Bene, mi sentite? Mi sentite bene? Ok.

Allora, abbiamo posizionato i trocker, abbiamo sospeso il fecato come normalmente facciamo con questo punto trasfisso,

quello faremo rivedere dopo quando ci colleghiamo, però il fecato è abbastanza ben sospeso.

La neoplasia è una neoplasia piuttosto avanzata che però ha fatto terapia neodiuvante ed ha risposto clinicamente.

All'attacco non c'erano linfonodi superiori al centimetro, adesso vedremo nella dissezione, non c'erano pacchetti linfonodali particolarmente voluminosi da dare dei sospetti, però la neoplasia è piuttosto avanzata.

Iniziamo il tempo con l'omentettomia, che in questo caso è obbligatoria.

Normalmente prendiamo con il terzo braccio, ci aiutiamo a sostenere l'omento.

ed essendo necessario fare una mentetomia totale, per velocizzare preferiamo usare l'harmonic anche

se l'harmonic non è dotato del brist degli strumenti che hanno gli altri strumenti

Sicuramente l'uso qua degli ultrasoni più velocizza un po', perché già un tempo, no?

qualcuno mi può pulire qui un momento?

vi avete pannato o no?

è pulita, non capisco se è qua o qua

cerchiamo di avere delle immagini buone

com'è?

di non uscire con l'ottica

eh sì perché siamo un po' vicini

conviene portare ancora un po' più su

ecco lì c'è la retrocavità

vediamo se riusciamo a fare questo

che cosa?

troppo vicini

no siete stati altissimi

io con questo qua guarda che arrivo dall'alto

non me lo buttare in basso

ho capito?

così deve essere

tienilo solo in tensione ma senza abbassarmelo

probabilmente dovrò poi passare con l'ultracision

dall'altro lato

perché qui sale troppo

e non riesco a lavorare

la funzione dei cappellini c'è un computer che dice c'è un robot c'è un robot ho letto che

c'è riconosce l'equip non lo so io penso che sia più che a occhio vedo un messaggio si si si ma è un

computer è un robot però si dicono che c'è un software c'è un robot che si chiama Arturo mi

Aspetta, andiamo avanti di qua. Mi ha tirato su tutta questa roba. Fammi vedere bene il meso.

che non l'ho più sentito mi ha detto di no preferisce ancora le montagne cunesi a milano

Adesso finiamo di fare questo, poi capiamo il meso com'è.

Qui mi sembrava che andava bene, poi però una volta abbassato lì dobbiamo, vedi com'è il passaggio?

Tira giù, tira giù, senza portarmelo però in basso, cioè solo sottendolo, ma no, no, così, verso di te, verso di te, così.

Vedi? Un po' di sangue.

Sì? Sentiamo?

Buongiorno.

Sì?

Sì?

facciamo una gastrettomia subtotale robotica

grazie

tira su, porta su

questo è già il pancreas

questo è da lasciare giù

devo andare un po' più di lato di qua

porta su, portalo su

ma lì vedo un passaggio per il colon, vedi qua

sì?

sì, ciao Antonio

ciao, ciao

ciao, mi hanno passato adesso per la moderazione

quindi sono completamente ignorante su quello che stai facendo

Sì, ma noi essendo un intervento un po' lungo ci siamo già assistiti, adesso se ci state già vedendo, allora magari facciamo una cosa, ti spieghiamo il caso e poi rifacciamo il docking così vedete il posizionamento anche dei trocar, sei d'accordo?

Sì, sì.

Allora perfetto, io direi spieghiamo il caso clinico, intanto voi staccate il robot.

Vi presentiamo il caso di un signore di 57 anni, senza particolari comorbidità, una

pregressa della tonsillettomia, paziente 4, del lantro pre-pidore, biopsiato e con un riscontro

di cellule ad anello con castone. Il paziente ha eseguito un attack in cui all'attack dovrebbe

partire, non c'era riscontro di lesioni secondarie né a livello polmonare né a livello epatico,

Questo è uno stomaco che è stato valutato dopo una repressione idrica e c'è stata la conferma di un ispessimento a livello della regione antropilorica con un'abbondante presenza comunque anche di ingestamonte.

Non sono state identificate delle linfodenopatie né dei pacchetti linfonodali se non dei piccoli linfonodi con un diametro inferiore a un centimetro e non verosimilmente riferibili a secondari.

Pertanto il paziente è stato candidato ad una chemioterapia neodiuvante con uno schema FLOT.

Il paziente ha eseguito quattro cicli e poi è stato appunto ristadiato con un ATC torace addome che appunto confermava la presenza di questo inspessimento ma il paziente ha avuto sicuramente una buona risposta clinica, infatti comunque non ha più avuto dei problemi ad alimentarsi e anche dal punto di vista delle linfodenofatie non ne sono comparse di nuove,

non ci sono state delle modifiche rilevanti. Per cui il paziente è stato candidato a una gastrotomia robotica subtotale con una nifenetomia di 2

con l'intento appunto di fare un'anastomosi gastrodigionale e un piede d'ansa intracorporeo.

Questo è attualmente uno schema del layout della sala che poi vedrete se non avete già visto dal vivo e la slide successiva mostra invece il layout dei trocker.

Noi utilizziamo il sistema robotico DaVinci e SAI, quindi abbiamo tre braccia con l'ottica e abbiamo inserito ulteriormente un trocar per l'assistente.

I trocar vengono messi a semicerchio, abbiamo messo l'ottica sotto un belicale e lo pneumoperitone è ovviamente stato indotto con un berrest.

Il cart arriva dalla testa del paziente e il paziente è stato posizionato supino con un lieve antitrend di 10-15 gradi.

Avete sentito il caso? Sì, ho sentito perfettamente. Bene, perfetto, perché non abbiamo un ritorno. Adesso vi facciamo vedere l'inquadratura del paziente. Il paziente è posizionato supino con le gambe divaricate a 15 gradi circa di antitrend.

State vedendo il paziente?

Sì.

Puoi vedere il trocar.

Allora, il trocar dell'ottica centrale, sotto ombelicale,

il trocar dell'assistente sulla, diciamo, sinistra del paziente

e i tre trocar robotici posizionati, vedete, a semicerchio

che convergono verso la testa del paziente.

Quindi questa è una posizione standard, dipende un po' dalle dimensioni del paziente.

Questo non ha delle dimensioni molto ampie di addome,

quindi i trocar sono giusti come distanza.

Voi sapete che ci vogliono almeno 8 cm tra un troccare e l'altro col sistema XI per non avere conflitti durante l'intervento.

Con l'XI probabilmente si riesce a stare un pochino più stretti, ma questa è la nostra situazione.

Quindi adesso se siete d'accordo rifacciamo il docking, vedete il robot è dalla testa e iniziamo a fare la parte,

stiamo iniziando a fare l'omentettomia, abbiamo fatto un citologico all'inizio che però facciamo definitivo

perché andiamo comunque a fare un intervento di resettivo.

Adesso ovviamente l'omentetomia è un tempo con il robot piuttosto impegnativa

perché il robot è un sistema piuttosto rigido, la posizione del malato,

il colon è un po' sotto l'ottica, lo vedrete adesso,

quindi stiamo facendo un po' di scollamento, ma adesso procediamo.

Il docking del robot è piuttosto rapido, non è che impegni molto tempo

si riposizionano gli strumenti le camera ditemi quando avete poi la visione interna dunque abbiamo

esplorato come dicevamo l'addome inseriamo pure gli strumenti adesso vedete l'inserimento degli

strumenti ecco vedete entra l'harmonic dal trocar diciamo a sinistra con gli altri due strumenti

ecco abbiamo sospeso vedete il fegato con questa tecnica con un punto trasfisso una garza che lo

tiene lo vedete così non abbiamo impegnato il braccio poi quando andiamo sulla piccola curva

magari appoggiamo il terzo braccio però in questo momento diciamo è già sufficiente per avere un po

di spazio per lavorare ecco questi sono gli altri due trocca sottovista inseriamo gli altri

strumenti che un hd e sul terzo braccio che il braccio estremo a destra vedete questo che sto

sto muovendo adesso che ci serve come diciamo vedete che lo usiamo per sostenere l'umento

quando facciamo la parte di asportazione dal colon ecco vedete abbiamo fatto già un po' di

mentettomia vedete qua c'è il meso questo è il mesocolon sì esatto quindi adesso noi col terzo

braccio vedete che è molto stabile sosteniamo lo stomaco ma dovete lavorare un po' più in alto

perché vedete come trocca sono molto molto addossati e poi andiamo a

completare l'omentettomia da questo lato in modo da avere lo scollamento completo

portami su questo ancora un po più su chiede che qui siamo in prossimità del

su un volume che noi abbiamo di circa 30-35 case all'anno, ne faremo un 40% robotici, gli altri li facciamo open.

Abbiamo cominciato l'esperienza, noi abbiamo fatto circa quasi 60 di gastrettomie, abbiamo iniziato l'esperienza con la subtotale,

nei cinque anni che abbiamo il robot ovviamente non è stato tra i primi interventi

poi l'abbiamo introdotto perché secondo noi lo stomaco è un buon target per la robotica

quindi abbiamo introdotto la tecnica robotica e quindi abbiamo fatto subito molte subtotali

in casi ovviamente iniziali in modo da non avere problemi di tipo oncologico

e poi pian piano l'abbiamo spostata però abbiamo ancora una percentuale di casi open ecco sia per

la disponibilità del robot che non è sempre ovviamente lo usiamo due volte alla settimana

quindi esatto esatto esatto esatto cioè se c'è l'indicazione alla mini invasiva facciamo la

tecnica robotica se ci siamo spostati una delle cose che c'è per la quale ci siamo spostati

rapidamente alla robotica una volta avuto il sistema robotico mentre ad esempio il colon

a parte il retto insomma tendiamo a continuare a farlo in laparoscopia ecco salvo qualche caso

per training magari con un testo eccetera però con un sinistro per esempio non lo facciamo mai

con il robot. Non credo che dia dei vantaggi. Esatto, quindi anche tu hai questa impressione insomma.

Assolutamente, specialmente se si viene da un'esperienza laparoscopica di tanti tanti anni.

Adesso poi con la tecnologia 3D, noi abbiamo una disposizione, c'hai anche i vantaggi della 3D in

la paroscopia, che non sono pochi.

Ah no, infatti, noi non ce l'abbiamo ancora, diciamo, è in fase di acquisizione, ma per

ora non ne disponiamo ancora.

Questo è da clippare, ragazzi, quindi preparo una clip.

Questo credo che sia la radice della gastropipoidea di sinistra.

Sì.

Vedete?

Sì, si vede molto bene.

Che emerge dal pancreas, adesso cerchiamo di isolarla.

Ecco una cosa che voglio dire a chi non è abituato alla robotica è che noi non usiamo frequentemente l'harmonic perché l'harmonic perde un po' il senso in quanto non è articolato ma diciamo in questo tempo dell'omentetomia ovviamente facilita un pochettino le cose.

si è d'accordo? si assolutamente, l'istrumento radiofrequenza robotica è sicuramente meno raffinato oltre che costa avere un prezzo molto molto elevato

esatto esatto, quindi anche tu, anche noi non usiamo molto questo della... metti la clip sotto ok?

Ok, chiudi. Noi usiamo queste clip doppie che hanno una buona tenuta. Non usiamo l'Hemolock perché l'Hemolock devi per forza superare, circondare il vaso.

In questo caso si senti?

Sì, adesso sì, per un attimo non senti più.

Non hai più sentito? No, dicevo, vedi, usiamo queste clip doppie e non usiamo l'Hemolock perché l'Hemolock ha questa necessità di circondare completamente il vaso, no?

E a volte magari non riesci, esatto, no? Non ti si ferma. Invece queste comunque hanno una buona tenuta.

anche come costo siamo seguendo un po il bordo del pancreas anche qui pensi di fare una sub

totale ma sì adesso poi ti faccio vedere adesso quando andiamo verso l'alto ti faccio vedere il

limite angolare del tumore quindi noi ci terremo insomma i canonici cinque centimetri però

Però sicuramente lo lutiamo ancora.

Come ti dicevo, noi abbiamo cominciato con casi più selezionati e con...

Fammi spostare solo un momento lo stomaco così, facciamo questi...

Vorrei stare su questo piano per portare via...

Non facciamo di principio la bursettomia, però questo è un caso abbastanza avanzato,

quelli sul pancreas lì e quindi lì cercheremo di portare via il foglietto della parete. Sopra

pancreatico. Nella zona del tumore ecco non lo facciamo in maniera sistematica anche perché

non sembra che serva però io ieri sono stato lì perché avevo il simposio SIPAD proprio sul cancro

gastrico e sono stato lì a Roma poi sono tornato appunto. Io ho lavorato ieri e oggi sono arrivato

il mio lavoro

per il congresso ieri

e oggi sono arrivato

a fare il resto

comunque credo che

la mini invasiva che sia robotica

o meno nella gastrolesizione

ha un presente e un futuro

credo inequivocabile

non so come la pensi

anzi credo che la penserai

infatti noi è uno dei nostri

obiettivi

C'è molta discussione, ieri ne parlevamo, sull'aspetto oncologico, mancano ancora i trial randomizzati, i risultati a lungo termine, dei trial randomizzati sulla sopravvivenza, però ci sono già un sacco di studi che praticamente non vedono variazioni.

Abbiamo recentemente organizzato da me a Bassano un congresso in cui uno degli argomenti era questo, perché sono uscite esattamente i concetti che stai dicendo, che stai esprimendo.

I risultati iniziali sulla linfodonectomia non hanno assolutamente nessuna differenza, quelli a lungo termine chiaramente ci vuole un po' di tempo, anche perché non è da tanti anni che tutti o che tanti fanno questo tipo di chirurgia.

In realtà io ho fatto vedere la prima gastrottomia robotica, se pensate, la prima la paroscopica è del 1994 e la prima robotica nel 2003 mi pare.

Quindi è passato già un sacco di tempo, però tutto per collezionare i dati, fare degli studi randomizzati che tra l'altro sono solo orientali, quindi c'è un po' il problema che sono dati di quella popolazione.

gli studi randomizzati sono solo orientali

per esempio dicevamo

gli orientali non credono

nell'adjuvante

quindi questa è una cosa che ovviamente infisce molto

i risultati

e i confronti

anche perché ormai a livello europeo

e anche americano

è sempre più spinta

l'adjuvante

noi abbiamo molta spinta

Gli orientali invece credono molto poco al neoadjuvante, vedete la pinza che non mi funziona bene, adesso vediamo, aspetta, aspetta, provo a uscire e rimettela, vedete la pinza robotica non mi risponde, si è incantata, si la 3, la 3, è l'HDM, adesso avete visto si vede l'arteria gastroepiploica, qui clampiamo quella e poi andiamo dall'alto insomma.

Tu quindi come tecnica completi l'ometectomia più o meno fino a dove pensi di resecare.

Esatto, legando i calci diploici per la grande curva in modo da averli legati all'origine

e poi dopo vado sulla stazione 6 che in questo caso è la più importante perché ha tumore entrale.

Porta su in alto così, ecco perfetto.

Portami su, l'aumento su.

Nello stomaco infatti la tecnica, la procedura è molto simile a quella della chirurgia open a differenza che nel colon che è un po' cambiata come approccio, come tempi.

si, sposta

sposta

ok io direi adesso qua

continuerei da sotto

invece dal lato qui che è la carta più

diciamo

cerchiamo di tenerci così

lì è un po' adesa

però sembra

un'adesione

all'attacco sembrava che ci fosse un piano

anche ad occhio

l'impressione sembrerebbe così

però cerchiamo di lasciargli

Ecco, questo tessuto dal lato del tumore, diciamo.

Sì.

Ecco di qua, basta lì, bene.

È ovvio che manca un po' la sensazione tattile, ma cerchiamo di ovviare con la vista.

Qui sotto il duodeno sembra già libero, cioè questa parte è già morbida.

Quindi così per capire, tu in questo momento sei il piano robotico e l'ultracisio?

una bipolare fenestrata sul braccio mia la mia mano sinistra e poi un hd e che serve del terzo

braccio per tenere e quindi l'utracision lo usa un tuo collaboratore e robotica no no robotica

robotica a quello robo capito che se questa generazione ma quello non l'ho mai non l'ho

mai provato non l'ho mai visto ma è molto efficace come diciamo potere ovviamente coagulativo

mostatico eccetera noi lo usiamo per esempio sul parenchium epatico perché a differenza di quello

diciamo che usiamo normalmente nella paroscopia ha la possibilità di essere chiuso progressivamente

cioè non devi non devi non ce l'ho il click diciamo di chiusura no vedi le branche quindi

sul parenchimio epatico noi lo usiamo stringendo progressivamente e quindi una buona emostasi come

dici parli con me non ho chiedevano mio aiuto che mi diceva che forse il terzo braccio schiacciava

un po lo stomaco verso però io non posso toccare qua devo andare qua tenerlo più sollevato così

no ti chiedevo perché siccome c'ho altri amici che stanno commentando altri colleghi che magari

non senti voci estranee si no certo non ogni tanto interagiscono anche se la chirurgia robotica ti

fa sentire abbastanza solo ma ogni tanto interagisco con i miei e direi che sono sono fondamentali anche

loro anzi no anzi no no però tu quando sei qua spesso loro parlano di quello che vogliono sul

campo io non riesco tanto a gestirli è una fortuna anche per i collaboratori poterlo

giusto né sul pancreas ovviamente sul tumore sembra che sia che sia lì si è liberato se si

Sì, ma forse neanche il tumore potrebbe essere flogosi o gli esiti della neodiuvante.

La neodiuvante dà degli esiti abbastanza differenti sui vari malati, a volte troviamo edema, a volte troviamo fibrosi, non c'è una lezione prevedibile costante.

indubbiamente ha qualche volta dei risultati veramente non sempre ma in certi casi dei

risultati è vero cioè hai la sensazione dico sempre al malato che probabilmente rimangerà

quando quelli che hanno difficoltà noi lo usiamo molto anche sui tumori dell'aggiunzione cardia

se so proprio inferiore e c'è veramente un risultato forse maggiore ancora sui tumori

lì si è vero è vero ovviamente il malato poi ne apprezza perché arriva l'intervento poi che

è di nuovo a posto che mangia insomma arriva di noi condizioni buone e poi molto spesso la

tol viene tollerata anche in maniera discreta diciamo sì esatto a cui cominciare anche

splenica adesso perché probabilmente userò poi croce per io siamo un pochino più precisi però

Adesso andiamo verso il mesocolon e adesso qui andiamo verso il tronco di Henle e la radice.

Le immagini sono molto buone, chiaramente non sono confrontabili alle tue con l'uso del robot, però in sala c'è un'ottima qualità delle immagini.

Adesso qui io cerco di andare qua nel meso e di arrivare.

ecco questo caso adesso vediamo come la stazione 6 sapete che se la stazione 6 è macroscopicamente

non avevamo ripeto di infono di superiori dimensioni al centimetro evidenti però

possibile che ci siano a qualche maestà se si vede qualcosa noi allora dobbiamo fare anche

sa che ci abbiamo qui vedi non avevamo ancora completato momento di qua quindi uso ancora

ultrasuoni per fare questo completare a destra poi tu quando fai la linfa d'anectomia usi l'uncino

Sì, esatto, perché una delle critiche della difficoltà della laparoscopia è avere gli strumenti retti, che non ti permettono sulle stazioni alte.

quindi se noi allora qui usiamo lo stesso questo allora poi dici ma allora perché infatti ci sono

dei casi in cui non è prevista la lomentettomia in cui noi non usiamo proprio l'armonico non lo

usiamo per risparmiare ecco diciamo. Ah beh chiaramente sì. Qui però la vorrei fare completa

perché avete visto le neoblasia sono importanti. Anche se mi pare che leggendo inizia ad essere un

un po' controverso anche la necessità assoluta dell'omotectomia di principio, non ho messo un po' in dubbio.

Sì, ci sono degli stadi e delle sedi in cui è obbligatorio, altri invece in effetti dove è opzionale.

Una volta noi la facevamo di routine anche negli erli, invece adesso negli erli della piccola curva non ha senso.

Anche perché alla fine è sempre una, specialmente nei pazienti un po' obesi, è sempre una fase lunga e non sempre semplice farla correttamente.

Ah no, sono anche dei rischi sul mesocolon, tieni in tensione per favore, aspetta, non me lo portare troppo giù perché se no non è, ok, fammi vedere qui il piano qua, aspetta fammi vedere un secondo, questo mi sembra che siamo vicini al meso, quindi dobbiamo assolutamente vedere, ecco qua, mi sembra trasparente, tu hai il colon lì?

a qui l'aumento che si unisce in maniera abbastanza complessa

pur essendo abbastanza magro

però qui è un aumento importante

comunque noi ci siamo presi il nostro tempo

e oggi non abbiamo impegni

e il rischio di prendere il mesocolon è importante

basta stare un pochino più in qua

questi sono tutti i vasi del mesocolon

si sta abbassando bene non sembra rivedere neanche al grosso l'ania linfadenopatia no

diciamo che se è malato dei pacchetti grossi allora lo candidiamo la chirurgia diciamo open

perché diventa ciò che sembrava un t importante ma un n non particolarmente significativo mi ha

fatto la neodiuvante per il T in questo caso.

Per il T, sì, noi diciamo, forse in Italia la spingiamo anche troppo, diciamo, perché

i nostri oncologi anche sul T2, diciamo, sono orientati, noi ci regoliamo in base un po'

anche un po' alla situazione.

Chiaro, anche in base all'età dei pazienti, anche perché gli anziani chiaramente sono

un po' i malati più frequentemente interessati con questa patologia.

esatto dobbiamo un po capire a volte ecco dove ieri si discuteva nell'anziano che magari non

puoi fare qui non puoi fare la terapia e dove magari ecco ti devi spingere che allora lì sì

che la chirurgia mini invasiva per la differenza anche sul decorso ecco eh sì non c'è dubbio se

hai un anestesista noi abbiamo i nostri anestesisti ormai sono abituati sono loro a volte che ci

chiedono di poter fare l'intervento robotico o mini-invasivo.

Succede lo stesso anche da me perché ormai si sono abituati a vedere come il malato si sveglia

e come reagisce dopo l'intervento.

I problemi che possono avere nell'introoperatorio vedono anche loro i vantaggi successivi.

anche questo è un vaso che fa ponte

si mi pare esatto

perfettamente

si questa è l'origine dell'L

ma questa stazione va fatta

il tumore così va fatto molto bene

perché ovviamente è quella che ha più

percentuali di metastasi

in fonodali

adesso io però metterei

poi i crochet perché

perché sennò non riesco a dissecare i vasi poi con questo strumento qua.

Parate il crochet?

Aspetta che uso il bipolare perché a volte la bipolare è più efficace.

È uno strumento insostituibile.

Ok, mi dai per favore il...

Datemi il crochet, dai.

Sì.

Quindi avete bene il pancreas, la colica media che va verso...

Poi toglieremo anche quel tessuto, diciamo, sotto il pancreas.

Tieni pulito.

Uso principalmente la forbice, perché io lo utilizzo principalmente nel retto e mi trovo meglio.

vedo per esempio l'urologo che logicamente per non so se anche da voi ma da noi ne fa un uso

molto molto più frequente che usa molto spesso anche lui croce vedete il piano del pancreas se

benissimo si vede molto bene comunque il croce robotica un effetto coagulativo molto superiore

il crocella paroscopico classico esatto esatto ma perché secondo me più anche in robotica previene

il sanguinamento vedi prima sei puntiforme nell'esecuzione non è vero allora io direi

adesso andiamo verso il vaso qua come dici adesso vediamo preferisco isolare bene qua così abbassiamo

bene il pancreas così siamo tranquilli di non prenderlo in mezzo questa credo sia l'arteria

che arriva mettiamo clip dai ditemi sempre se vedete vediamo però si vede perfettamente molto

bene anche ripeto gira gira gira buona qualità collegamento è buono collegamento ottimo anche

Anche un'ottima definizione proprio dei piani, non solo per merito del chirurgo, ma anche per merito della qualità.

Dai su, su, su, chiudi, chiudi, dai.

Allora Alessandra non devi pinzarmi dietro, vedi, mi hai pinzato un po' i tessuti dietro, capito?

Dai, taglia.

I miei aiuti sono il dottor Geretto che è un po' il nostro referente.

Io ho cercato di differenziare all'interno dell'equipe alcune specializzazioni, anche se ovviamente tutti devono poter fare la chirurgia normale, però ognuno ha un po' di differenziazione.

Lo stesso vale per me, anche se penso che anche il tuo reparto fa anche l'urgenza, immagino, per cui logicamente deve essere fatta con equilibrio e con buon senso.

Poi c'è la dottoressa Alessandra Marano, che è più giovane, ma è stata anche in Corea, quindi esperta di chirurgia dello stomaco, robotica. Ha avuto un trascorso orientale.

Bella esperienza.

E qui cerchiamo di abbassare ancora un po' il pancreas, viene schiacciato, c'è un po' di refluo secondo me, c'è un po' di refluo che ci inquina un po' il campo, l'arteria, metti la clip, più sotto lì all'origine, vai giù, chiudi, si riesce a metterla sotto le clip della vena, un po' più su, no, lì prendi la clip, così, chiudi, si,

si riesce a tagliare adesso lì in mezzo prendi una forbice retta queste clip sono

ottime perché sono sufficienti metterne una esatto ti dà un'ottima garanzia

sembra refluo però no vedi se io la tengo su smette quindi credo sia refluo

quindi io taglierei qua

e poi piuttosto lo coaguliamo

l'importante è che sia

a posto la parte

taglia pure, adesso ho coagulato e va bene

dai taglia

adesso cerchiamo di

sfruttare meglio il terzo

braccio

adesso tu vai a isolare il duodeno e lo sezioni

o prima continui

con la linfadenectomia

allora normalmente

adesso vediamo, normalmente io

arrivato a questo punto

passo poi sopra perché mi apro un po' il piccolo epiploma per avere poi lo spazio,

togli, qui dovremmo andare abbastanza sul duodeno visto che il tumore arriva abbastanza a contatto,

quindi dovremmo essere abbastanza, diciamo, il più distale possibile, compatibilmente.

Esatto compatibilmente, credo che il vero ramo arterioso sia questo qua perché io non ho ancora

visto la gastrododenale. Ingegnamente noi vediamo la gastrododenale qua sotto. Eh sì, che corre là sotto, esatto.

Andiamo ancora un pochettino qua, guarda Sandro, perché? Tieni giù, tieni giù. Ecco qui c'è un piano diverso, un pochino più

la vedete? Questa qua. Quindi quel ramo lì che ho isolato non bisogna prenderlo lì, ma bisogna prenderlo

dalla gastrodenale allo stomaco

cioè non qui ma sopra

e quello poi è il ramo che va al pancreas

vedete?

prima l'avevo isolato troppo sul pancreas

adesso vi cerco di far vedere

cioè non qua

ma qua

qui a fianco c'ho

Maurizio Pavanello che ti fa i complimenti

e ti saluta

grazie, ricambio

abbiamo un appuntamento interessante

sull'eras a gennaio

eh sì

allora ci vedremo

adesso si vede molto bene

la gastrodenale

adesso noi cerchiamo di stare esattamente qua

vi sei all'origine

proprio dell'arteria

si

Alessandro metti una clip

probabilmente la prima era una pancreatica

si si

e la gastrodenale che continua e va sul pancreas

noi dobbiamo prendere

aspetta un secondo che cerco di isolarmi un po' meglio dietro

comunque questa

Questa zona forse per il tumore era particolarmente ostica come piani.

Sì, più giù, più giù, così.

Sì, sì, nelle altre parti era...

Vai in alto adesso, gira così, vai su, sopra, così.

Aspetta, è così, bravo, chiudi, chiudi.

Perfetto.

Taglia.

Adesso ci dovrebbe liberare bene però il duodeno.

Adesso questa...

Sì.

Taglia ancora.

Non hai finito?

ok

quindi vedete adesso questo ci permette

di arrivare proprio sul duodeno

di andarci dietro

con tranquillità

ok

quindi tu

anche nello stomaco

segui il protocollo

ERAS

ne parlavamo proprio ieri

non siamo così

rigidi come invece

siamo rigidi

non abbiamo possibilità di applicare

tutti gli item però sì, applichiamo un ERAS diciamo sui principi fondamentali

ecco sicuramente questo malato ha fatto tutta la parte pre come ERAS, ha preso le

maltodestrine ieri sera stamattina, non ha avuto

preparazioni insomma di nessun genere. Nel post operatorio il discorso per

esempio drenaggi ovviamente nello stomaco noi il drenaggio lo lasciamo, non lo

teniamo tanto lungo ma non è come

nel colon, ecco che non dreniamo

quindi diciamo che

il problema duodeno c'è sempre

ecco, non è che cambi

anche quando fai una linfadenetomia estesa

poi è chiaro che

adesso qui c'è un po' di sanguinamento

mi sembra da qua

da sopra?

poi questo deve venire via

perché vedi che qui c'è il pancreas

dobbiamo seguire questa

adesso asciuga bene perché

aspetta che mi infilo con il terzo braccio che prima teneva qua mi metto

qua ok vedete come cerco di usare il terzo braccio in modo da avere il

questo sanguinamento sembra da qua ma vedi che quando tengo non sanguino poi

respira un po si ma metti una garza allora adesso si potrebbe proseguire

tutto da sotto meglio prima di fare bene la parte sotto preferisco aprirmi un po dall'alto intanto

vedere se qui è completata la voglio darmi ancora l'ultracisione si vedete la differenza

tra il mesocolon e l'aumento e l'aumento si si vede molto bene adesso uso ancora gli ultrasuoni

per finire la parte dell'aumento di destra mi sembra che la stazione lì è andata a buon fine

Adesso poi dobbiamo decidere se fare ancora, sostanzialmente qua abbiamo, vedete, la, questa sarebbe la stazione, com'è?

Gli infonodi comunque non se ne sono visti, di dimensioni.

Sì, anche qui non è che ci sia un grande tessuto, no?

Direi proprio, direi di no.

qui comunque c'è la vena

vedete che va lì sotto

il tessuto sarebbe questo

ma devo dire non mi sembra che

ci sia tanto da togliere

concordo

pienamente

abbassa

portami su questo anche

non gli manca proprio lo mento

no no no

lo dobbiamo togliere ma ha deciso di essere

molto

ecco qua

questo ci permette di sollevarlo

questo è uno dei tempi più complessi

in mini-invasiva

perché poi è anche una visione particolare

non riesci a muoverti

poi anche se metti l'ottica

troppo bassa

vai male quando fai la linfadenectomia

o quando vai su

se metti l'ottica troppo alta

ce l'hai sotto proprio

però qui mi sembra che

seguendo questo piano

adesso quello è tutto staccato

è solo che devo seguire qua

adesso dovresti arrivare alla sezione

e poi del blu d'inno dovrei riuscire ad arrivare lì riuscisse a portare su quello

quello perché alessandro e di colori dovrebbe star su perché in realtà è già

staccato vedi non ce la fai da me ne lascia ok che me lo super che così vedo

meglio il piano è così se vabbè lascia lascia tiro su questo

questo ecco voi come che usate robot avete un

ekipe questo per gli infermieri che sono in sala i nostri infermieri diciamo sono

Abbiamo un'equipe ovviamente condivisa con l'urologia che si occupa del robot di un certo numero di strumentisti. Voi come siete? Avete degli infermieri già più dedicati oppure turnano?

Non ci sente? Mi senti?

Scusa ma ti ho perso ancora qualche secondo. Adesso ci sono di nuovo.

ti stavo chiedendo

stavo dicendo che noi abbiamo degli infermieri

qui c'è il duodeno

come?

stavo chiedendo se voi avete degli infermieri

dedicati per la robotica

riesci a portare su questo?

no l'altro

così, brava

siamo un po' in difficoltà

brava

porta su, stai ferma

una volta portato su, bloccalo lì così

mi senti si ti sento e ti ho perso per un po di secondi comunque ho seguito vedi che adesso qui

è tutto fatto e se niente perfetto adesso sto cercando di bloccare un po la parte così ok

c'è già quasi il passaggio completo anche dietro il duodeno mi pare in tessuto anche

si sembra un tessuto buono

adesso mi faccio solo questo

come ti sembra?

sembra che vada bene

da questo lato mi sembra che siamo completi

direi perfettamente

hai anche quei centimetri di duodeno

che ti danno

una garanzia di

R0

ok benissimo

lascerei la garza sotto

adesso portiamoci in sopra

andiamo sul peduncolo

ti stavo chiedendo prima

quando non sentivi

se avete voi un'equipe dedicata

per la robotica

se avete degli infermieri

allora

equipe chirurgica

sì perché cerco

in quei

pochi perché io ripeto non ne faccio

molti robotici ad avere sempre

gli stessi due

collaboratori

e l'equipe

È un'equipe molto esperta perché dal punto di vista urologico arrivano più di 200 prostate all'anno, quindi abbiamo sempre a disposizione lo strumentista che si dedica alla chirurgia ma anche una o due persone che per noi è diventata una routine ormai.

è fondamentale

perché sennò i tempi

si aumentano

in maniera significativa

se non hai chi ti prepara rapidamente

il robot

noi abbiamo un gruppo

un gruppo ovviamente non solo pochi

ma che turna però sono più o meno

che più esperto

e che poi man mano forma altri

ma abbiamo un gruppo di riferimento

che ha cominciato con noi

vedi che qui c'è una

una sinistra

a sinistra è l'accessorio

non funziona ragazzi

adesso vedete sto approcciando il peduncolo

invece l'epatica

vedi che non sembra

vedere grosse denopatie

no assolutamente non si è visto

finora una

struttura che sembra un linfonodo

e così magri

di solito

così relativamente magri di solito

si vedono

direi che è meglio

per lui

certo, almeno una via

di diffusione è abbastanza

quindi adesso quando finisci

a liberarti

sulla pylorica eccetera

ti tagli il duodeno

sì sì sì

anche io lo faccio sempre

sembra l'origine della pylorica

perché c'è qualche

nostro collega che preferisce invece

lasciarlo

lasciarlo e fare la linfodonectomia. Io invece mi trovo molto meglio a clip. Anche

qua si vede molto molto bene l'anatomia e la... Sì, dai, altra, taglia.

Adesso dovremmo decidere cosa fare di questa epatica.

Sì. Ovviamente non avendo dei linfonodi molto disopresentati potremmo anche

cercare di risparmiarlo adesso. Sì, anche perché non sembra proprio piccola.

almeno vedendola da qua

no no no

è significativa

poi vedi che qui

adesso noi non capiamo tanto la biforcazione

però non è che si vedono grossi rami

quindi ci sarà anche un ramo

ecco questo qua probabilmente

questo è l'epatica

comune

poi qui probabilmente biforca

però il ramo potrebbe essere questo piccolo qua

che non sia per il secondo e terzo solo

quella però è sempre

vedi come fa quasi ponte

con l'altra ma io adesso vedo se riesco a conservarla io adesso userei di nuovo un po il

croce io per esigenze di valigia in albergo devo lasciarti per una decina di minuti e

spiego dico ci risentiamo tra poco sicuro grazie dopo questo stiamo prendo il piccolo

le piplum sul margine del fegato vedete come prima con gli ultrasuoni ero un po in difficoltà a

mettermi in posizione qui siamo sopra il pancreas e gli ultrasuoni arrivano dritti questo è il

che arriva molto vicino al tumore abbiamo un bulldog no no è un ramo un ramo mettiamoci a

fare qua così ci prepariamo il duodeno sì sì quando c'è il bulldog vieni ma aspetta fammi fare solo questa

po ok si 60 blu adesso dobbiamo però prepararci bene perché allora il duodeno aspetta vediamolo

questa è la gastro duodenale immagino che voi passa sotto il duodeno qui dovremmo essere pronti

no? ok

mi rimetti l'ultracino

che manovro meglio che non il crochet

come pinza di

si si, com'è?

si si lo togliamo, aspetta, voglio solo farmi ancora

questo pezzettino qua

naturalmente sangue

ci siamo?

no, sembra a posto

ok, allora tiriamo su

mi mettete il

si, togli la garza

toglila

dammi il nutricilio

siamo pronti

adesso usiamo una carica

60

blu

appoggiati qua

vai dietro con quella piccola

no gira gira

metti quella piccola dietro

inverti

gira la carica

gira

girala completamente

vai dietro con

ecco

così ok

piegata

ok

no no

vai con questa dietro

con questa qua

devi andare più su con la punta

allora adesso vediamo bene

la distanza dal margine

qui dobbiamo stare abbastanza, guarda dammi di nuovo il crochet perché io con

sembra qui, quindi, beh no no, no no, vieni un po' più indietro, un po' più indietro, con la struttura, ecco

così, chiudi direi, chiudi, tienila un po', la teniamo un po' schiacciato, questa è una

strutturatrice motorizzata e con una carica con il grip perché non scivolino

i tessuti. Sembra di sì. Ecco, controllare sempre il sondino anche sul piloro perché

a parte che qui c'è un'aeroplasia che a noi è successo una volta che il sondino

era riuscito ad andare fino in duodeno quindi abbiamo dovuto... Vai pure. Sì,

te la lineizza e esci. Ok, indietro chiudi. Finisci di tagliare qua. Stai dalla parte

Tieni giù, tieni giù. Questo è il margine della porta, vedi? Questo, eh?

Io metterei, se riusciamo, poi una clip lì dietro. Vediamo se altrimenti c'è del tessuto.

da questo rinfonato la devi prendere che mi si è staccata, questo è un posteriore del pedunque

pulita ma lasciane una che ci aiuta un po' a togliere il rosso da là, tieni giù bene l'arteria così, bravo

tienila giù bene, aspettiamo di fare ancora un pochettino di qua, questo era quello che sanguinava un po'

e ti volevo vedere se riesco con il terzo braccio che adesso è messo lì se non ci da

troppo troppi problemi lasciare il fegato se riesco a tenermi su con il che non sembra

sono di ritorno si ciao ciao allora abbiamo messo una clamp su quelle accessoria e il fegato non si

è modificato vedi se è già un po che c'è quindi ho tutto sommato forse la sacrificherai perché

Poi qua c'è tutto un insieme di core, vorrei togliere tutti i linfonodi in maniera un po' più, no?

Diventa anche meno indaginoso, se devi isolartela.

Sono più tranquillo a portare via questo tessuto, altrimenti metti delle clip.

Non si è modificato, il fegato è...

No, direi che non è portante, diciamo.

Esatto.

Il duodeno l'hai sezionato già?

Sì, l'ho sezionato con una Ecelon Blue 60.

tu usi mai il rivestimento?

no

io mi trovo bene

abbiamo usato

diciamo questa carica che sono

con il grip, cioè che non fanno scivolare il tessuto

però non abbiamo

le uso sempre

ultimamente uso

il rivestimento

se mi ricordo

il nome tecnico esatto

per pulire l'ottica

perché mi sia arrivato un pulite l'ottica arrivato una macchia sul che comunque abbiamo usato quella

motorizzata per dare meno colpi meno strattoni al durante la sezione insomma si è sicuramente

un ottimo strumento allora vedi adesso abbiamo visto poi abbiamo iniziato dall'infettomia ti

faccio vedere adesso qui dietro abbiamo visto la porta vedi se questa qua sì sì si vede

perfettamente bella pulita e adesso stiamo proseguendo sull'epatica questo

è diciamo un punto in cui effettivamente corrobore di con questo luco l'uncino

riesce a stare più più posteriore diciamo si indubbiamente qual poter

angolare lo strumento di siamo sei meno anche un po dipendente dal così dalla

l'appulizionamento dei troca qualche volta molto molto emorragico

qui c'è uno spazio passa lì con l'aspiratore si volevo mettere una clip

riesci a tagliare tu basta se vuoi metterla a monte però qui per ridurre un po di

di linforrea

c'è un po' di diatriba

cioè con il

circa la

il fatto che usando le energie

in laparoscopia

qualunque se lo sia

ultrasuoni, radiofrequenze

ci sia un maggiore

possibilità di sigillare i linfatici

rispetto all'uso

della monopolare ma tutto questo

poi non ha nessun tipo di riscontro

sull'edito

so che è stato provato anche

anche sul discorso della linfodermectomia nelle mammelle, dove la linforea, mi pare, non con enormi risultati.

Sì, ma anche a livello oncologico qualcuno dice che non c'è questo spread di cellule neoplastiche.

Ah, in quel senso.

Ma qualcuno sì, però poi di fatto questo non è mai stato dimostrato, perché aveva un significato clinico.

Poi è chiaro che anche perché all'origine dell'infettomia diciamo giapponese si usava il monopolare, quindi non esistevano quando hanno iniziato a fare lo smontaggio dei pazienti sostanzialmente, i giapponesi.

quindi tu prima di andare sui vasi gastrici sinistri fai questa parte della

linfodonectomia? si faccio l'epatica ci arrivo da qua

in maniera un po' circolare cioè faccio la stazione 6 poi mi porto su

faccio un po' di... tutto sempre un po' per i giovani che si che assistono

poi volendo l'approccio diverso è quello tirando sullo stomaco classico come in open.

discussione su se in robotica possa essere utile o meno sottendere i vasi, cioè caricarli su

fettuccia ma anche lì diciamo la tecnica originale di linfometria non prevedeva

l'accaricamento di vasi diciamo che se uno vuole farlo perché si trova in difficoltà

benissimo ecco ma non è uno standard ecco c'è qualcuno che lo farsi sempre anche in

la paroscopia, però anch'io normalmente non trovo una necessità, si riesce ugualmente

a farne un'infadenectomia adeguata anche senza dover circondare i vasi su fettuccia

credo.

Devo usare il braccio per tenermi su, vedi, adesso che ce li ho un po' più liberi, così mi evidenzia un po' di più la parte, ecco così, l'ha fatto sanguinare però, vedi.

Aspetta, c'è questo tessuto qua.

Ormai sei al tripolo e qua.

Sì, sì, sì, sto andando verso la... non abbiamo visto la vena...

Gastrica.

o era piccola

e l'ho compresa quando ho coagulato

lì la zona

adesso vediamo

dell'arteria

se mi tiene ancora giù

lo libero ancora un po'

perché questo mi sembra ancora un linfatico

un po' di tessuto sopra

l'epatica

un po' di tessuto periavintiziale

esatto

ovviamente questo è un po' l'esito della neodiuvante

comunque gli infonori non se ne vedono proprio

no

c'è da dire che appunto la neodiuvante

però prima dell'attacco anche pre

non era il problema la denopatia

il problema era la malattia voluminosa

e quindi il T

questo dovremmo mettere meglio la porta

si metti un clip

piccola

Devo togliere? Un po' di conflitto avete visto, mi sono dovuto togliere, se no non riuscivo.

Riprendo un attimo quello che stavamo dicendo prima sull'ERAS, tu normalmente come nel posto operatorio,

quando li alimenti, quando li dimetti, almeno nelle sezioni gastriche, perché nelle totali credo che cambi molto.

La nostra mediana di emissione nei casi nostri robotici è di circa 8 giorni, c'è la differenza di un giorno tra totale e subtotale, più o meno, quindi non c'è una grossa differenza.

Allora nella subtotale lasciamo il sondino e vediamo come svuota, lo lasciamo perché qualche caso ovviamente di qualche problema di svuotamento può esserci, quindi se uno lo, mettiamo la clip qui, quindi lasciamo il sondino e vediamo se svuota bene, a volte lo togliamo anche il giorno successivo se non c'è ristagno, se non c'è sanguinamento.

non mettiamo il sondino, facciamo un transito in base al decorso del malato, facciamo la prova al blu di...

ecco con la totale noi facciamo una anastomosi manuale con robot, facciamo la testa al blu di metilene subito

e diciamo inizio a bere

se va tutto bene, se mi ha dato in seconda giornata

e poi

man mano in base al decorso clinico

diciamo abbiamo un protocollo

quindi fate

una termina laterale

come in open

esatto come in open

facciamo due micontinue

adesso andiamo

sul piano aortico

dunque secondo me c'è un po' di sclerosi da terapia

eh sì perché sanguina molto

si vede che basta ogni

anche tessuto che normalmente è sangue sì poi c'è questa tendenza un po di mi pare che sta avvenendo

comunque molto bene con qui siamo sul piano molto didattico anche per per il pubblico sì qui siamo

un momentino. Le strutture anatomiche si vedono tutte molto bene. Sì, la cava, la porta avete visto?

Sì. Ecco, trovo che l'adesione del tessuto linfatico ai vasi non è ovviamente, non è

proprio normale. No, ma sicuro la nerva adiuvante ha provocato una sclerosi dei tessuti e molto

meno l'assa la dissezione. Indubbiamente la vena gastrica a sinistra non l'abbiamo vista.

po' perché lo stomaco mi sta dando un po' fastidio. Questa splenica è molto...

prendiamo ancora il tessuto

il tuo linfato

mi pare che ormai

la linfodonectomia l'hai quasi conclusa

si

vuole pulire l'ottica?

voi vedete macchie sull'ottica?

chiedi in sala o ai collaboratori?

no, voi

no, mi parli no

no, perché loro stanno vedendo

io avendo due occhi

loro ce l'hanno magari sull'occhio

quindi non riescono più a vedere

adesso puliamo l'ottica, qui c'è un linfonodo, lo vedi qua? Ok pulisci pure l'ottica.

Allora avete pulito? Sì, ok. Allora adesso noi cerchiamo di portare su lo stomaco,

verso l'alto, no verso l'alto così, su su su su, in tutto l'omento eccetera.

direi che comunque anche qui il pancreas ci sta davanti e ci ostacola un po' nella visione della

anche la splenica che ha tanti i suoi giri che si questo è tessuto veramente brutto questo è il 3

Ok, tenete su per favore, abbassami per favore, qui siamo lateralmente al tripode, metterò una clip, più sotto così, no, chiudi, un'altra clip, qui vedete c'è il ganglio, si si, metti una clip per favore, lo vedete? Il ganglio, si vede molto bene, qui c'è il surrena, il surrena che viene sottirato,

questa parte qua la lascerei così

adesso vorrei finire da sopra

dobbiamo togliere quel buldo

togliamo il buldo

se vuoi

carica, vai, esci

uscito?

adesso io direi, facciamo visto che siamo da questo lato

i paracardiali

all'aproscopia, non puoi invertire i ferri

al contrario, qui invece riesci a fare

chiaro se ci sono dei qualche linfonodo si vede speriamo che non siano perché sono molto distanti

Prima che vediamo un po'.

Eh sì, non è bello così come aspetto.

No, no, tondeggiando, sì, un po'.

Però dai, speriamo.

Riusciamo a mettere una clip.

A che livello pensi di tagliare lo stomaco?

Ah beh, sulla piccola curva sicuramente proprio appena sotto il cardias.

Questo è il vago.

invece di là c'è un buon spazio

adesso vediamo dove fermarci

e lì dobbiamo poi tornarci

perché è una zona che non mi entusiasma

ma ci dovrò tornare per interrompere l'aumento

al posto giusto

no?

eh sì

quello è ancora una cosa un po'

vedete che si scopre pian piano l'esofago

sì

sono, ti ripeto, immagini molto chiare

e molto didattiche

bene

che è lo scopo un po' di questo

eh sì

di questo

di questo incontro

che organizza il nostro amico

Giorgio

anche perché

c'è la possibilità di vedere

lo stesso intervento fatto

in modo diverso

sì, è sempre utile

perché uno capisce sempre qualcosa di diverso

e capisce magari

anche se uno ha esperienza

magari potrei fare anche così

perché no, forse è meglio

credo che sia utile

per tutti noi, dai più esperti

ai meno esperti

per me era un piacere, ieri mi sono potuto

fermare due ore perché

prima ho il simposio, poi però

mi sono visto un po' di chirurgia

anche la tua sono, mi sono fermato un po' perché

comunque è sempre piacevole

e questa è una cosa noiosa però

la boroscopia con gli ultrasuoni

al contrario è più difficile

non so se concordi

sì, sì e poi

perché devi staccarti con le punte

al contrario, invece qui

il suo crochet riesce a... però è un po' amoragico. Poi quello che appunto dicevi Johnny,

fargli capire che ci sono due foglietti, quindi tu non basti interrompere questa parte qua ma

diciamo che il piccolo e pippo non si sdoppiano, davanti e dietro, quindi tu prepari davanti ma

poi ti trovi ancora dietro. Chiaro, e in mezzo ci sono i vasi. Esatto. Ok, tira giù. Ecco questo

Sì, voglio vedere bene, perché qui c'è il surrene, vedete, tieni su, ecco così, metti una clip, questo è il fondo gastrico, vedete, la parte retroperitoneale che si intravede dietro, giù, giù, chiudi, bene.

Altra clip, forse però rimangono, aspetta, qua bisogna fermarsi, non possiamo andare oltre perché se no si vede un paracardiale posteriore praticamente, qui cominciano i retroesofagei, se forse lo predi saremo già all'M, esatto, qui ci stiamo ritrovando sulla parete del cardias dove poi andremo a fare la sezione,

Mi preparo ancora leggermente qua e poi dopo andiamo sulla grande curva.

Poi qui come anastomogi fai sempre una manuale o fai la meccanica?

No, facciamo la meccanica, in questo caso con un paziente che per carità ha una prognosi non ottima,

però comunque è giovane e facciamo una RU.

anche io faccio sempre la ruo, visto che c'è qualcuno che in laparoscopia fa una B2

noi negli anziani, qui deve finire ancora un po' la splenica

ci sono dei riconodi ma sembrano normali

tieni in là, così, sposta così

adesso ci ritroviamo, sostanzialmente dovevamo fermati prima sulla splenica

che dobbiamo portare via di qua

punto qua. Beh, credo che sia più che sufficiente, anzi. Tutto si ricongiunge,

vedi? Ok, quindi questi sono, diciamo, ok, perfetto. Allora adesso, qui così i linfonodi

sono tutti rimasti sul pezzo. Hai fatto dei piani perfetti. Sì, dove adesso non c'è probabilmente

l'effetto della neodiuvante è andato molto meglio prima invece visto in quel pezzo si è verissimo

ok allora l'anatomia vedete sul rene bene splenica pilastro i linfatici ecco qui era la zona vedi

quei linfatici un po' bruttini puoi portare via ancora sto tessuto ma sembra sclerotico

Sì, io credo che non sia nulla di... è che ormai hai preso gusto.

Io non so mai se voi siamo adeguati o meno. Mando ad esaminare così. Ok, il pancreas

avete rispettato. Se noi andiamo qua dietro, qui ci sarà di nuovo la porta.

dietro ok io direi una bellissima esposizione anatomica questo è un overview tanto per avere

un'idea utilissima duodeno i vasi del mesocolon qui sotto c'è il traiz che poi prenderemo per

l'anastoma adesso facciamo l'altra parte ancora sulla cioè ri abbassiamo lo stomaco e ci portiamo

sulla zona di sezione forse adesso converrà di nuovo avere un momento gli ultrasuoni

Sì, pulite anche l'ottica. Noi usiamo ultimamente per la RU, non so se tu la usi, facciamo la tecnica del double loop per lavorare...

Scusami se puoi ripetere perché c'è la linea disturbata.

No, dicevo che nella ricostruzione, quando vogliamo fare una RU, facciamo la tecnica del double loop.

cioè in pratica facciamo prima l'anastomosi e poi defunzionalizziamo l'ansa e facciamo il piede in alto

mutuato un po' dalla chirurgia bariatrica che noi non facciamo ma che ho visto fare

che insomma mi sembra una cosa

abbassate per favore lo stomaco

no io mi preparo già l'ansa sotto mesocolica e dopo faccio la classica

quindi la fai transmesocolica

sezionandola

me la preparo e me la seziono sotto mesocolica

prendi

con la posizione dell'ottica un po' alta

è sempre un punto un po'

in basso

portalo in basso

mi stai urtando

sotto

così

iniziamo a interrompere questo

Con questo strumento è l'ultrasuoni robotico. Ci sono i vari livelli di intensità anche qui?

Sì, hai due pedali. Non hai le mostre di avanzata come hai sul nuovo.

Però hai, senti, questo è il veloce e questo è il lento.

Ho capito, se noi non sentiamo il rumore degli strumenti comunque ho capito sicuramente.

Sì ma come ti dicevo non devi chiuderlo perché funzioni ma puoi farlo anche a punte, progressivamente stringere, quindi va bene nei parenchimi.

Tiro giù, tieni giù, tieni giù, tieni giù, ti dico che una delle cose più complesse è proprio l'ambiente.

ha fatto delle aderenze anche probabilmente che sono fisiologiche

che sono difficili da interpretare

come dicevamo prima pur essendo magro ha tantissimo

si ne ha tanto

ecco qui potrebbe essere un buon punto

la milza finisce lì

per posizionare la suturatrice

mi pare che hai centimetri a sufficienza dal tumore

adesso dobbiamo solo terminare qua

qui vedi come ho il trocar vicino

quindi qui lavoro un po' male

però come dicevamo prima

se poi ti metti troppo giù

poi lavori male per altre cose

bisogna trovare un po' un compromesso

si è un po'

il problema dello stomaco

a differenza magari di altre chirurgie

come il colon che se li metti giusti

sono giusti

qui sono giusti per qualcosa

e magari non per altre

esatto

qui abbiamo fatto già abbastanza lavoro mi pare che hai

preparato bene quando eravamo arrivati da sotto

avevi fatto prima il più grosso

sopra l'altra pinza vedi ok mi riposiziono la pinza perché vedi che

ero sopra con l'altra. Tira su. Ti incrociavi. Sì. Piano, piano. Piano, perché c'è la milza lì che...

Ok, quindi qua avevamo detto che ci siamo messi qua. Puoi mettermi sullo stomaco nel punto.

Sì. Devo arrivare... Non si capisce ancora esattamente cosa ti manca.

lì c'è la milza vicina dove avevo identificato prima i vasi qua c'è un pezzettino forse che va

sulla milza mi sbaglio eh si ho visto che ancora la milza quando si tira si tira giù quando si

tira lo mento quindi vuol dire che hai ancora qualcosa attaccato su esatto li vedi cerco di

farlo da qua ecco la forse si vede il passaggio dietro questo esatto sì io

l'abbiamo già stato di me non ho niente dico questo momento ha rotto le scatole

dall'inizio dell'intervento è uno dei problemi di questa se mi dicevi si

scusa no dicevo di ieri ho visto mentre operavate in diretta ieri tra i vari

interventi ho visto l'intervento di un chirurgo cinese che era ospite di parisi a terni mettere

una clip di americare parisi e ha fatto una tecnica signor attri step linfadenetomi fatto

una una gastritomia totale nel senso in profondità di che c'è un vaso di sotto ma chiude chiude

mettiamo un altro ha fatto una gastritomia totale in questa sede dei 10 ha fatto una

asportazione in laparoscopia dei linfonodi dell'ilosplenico molto molto suggestiva operando

da sinistra io l'ho visto non completo quindi non so dire esattamente però era interessante

vedere l'approccio lui perché andava tangenziale ha fatto tutto da sotto per arrivato sull'ilosplenico

ha portato via i linfonodi insomma un bello intervento vedevi che era molto che ne fa centinaia

l'altra parte tra loro e i giapponesi

che ne dici?

direi perfetto

io ricordo ancora tanti anni fa

a Roma da

Santoro che aveva fatto

una diretta

sullo stomaco

ancora quando non si parlava di

mini invasiva che ha invitato Mariuama

che portava

20.000 all'ora

il database

del national

lui era ancora regina Elena

mi ricordo

e ha operato in diretta appunto

in maniera

dovrebbe andare bene, vedi questa è la cosa del pancreas

che ci eravamo arrivati prima da sotto

qui ci sono i vasi gastroplobici

all'origine che avevamo clippato

e qui c'è il pancreas

io direi mi fermerei qua

e beh direi che hai fatto un lavoro

egregio

adesso io direi cambiamo

le pinze

mi dai le due pinze a me di presa

togli l'1 e metti il 3 sull'1

adesso mi prendo due pinze da presa

per tenere l'orientamento per la stapler

allora il sondino dov'è adesso?

in faringe, benissimo

bisogna stare attenti con il sondino

questo è un dato fondamentale

comunque cominciamo a metterlo in esofo

così poi vediamo quando arriviamo giù

da che trocar introduci la strutturatrice?

dal trocar dell'aiuto

perché le stapler robotiche

che a parte che c'è solo il 45 dovrei dare tanti di quei colpi che insomma si usiamo la 60 oro

questo è uno stomaco che è stato un po' struito quindi un po' spesso come appoggiati al mio la

mia pinza devi andare più giù più dentro più dentro ancora ecco vedete che si è appoggiata

la mia pinza adesso è una a me piace moltissimo questa strutturatrice elettrizzata però la come

Come si ruota è una delle cose che non adoro, devo dire.

Più in basso, più in basso sulla grande curva, un po' più in basso, Alessandra.

Ok.

Sì, adesso controlliamo la piccola curva.

Non so come la pensi tu.

Sei un po' troppo in su, sai?

Devi metterti più giù.

Ah, così.

Mi senti?

Sì, sì, ti sento.

Ah, sì.

Chiudi.

Dicevi che ti piace questa...

No, vabbè, piace molto.

Ti piace il modo di...

Non mi piace però il modo in cui si deve piegare.

specialmente in certe situazioni

in certe posizioni

però ha una performance

della sezione

che è veramente ottima

sai cos'è che non scivono i tessuti

una volta che clampi

io appunto

il grip è importante

anche nel retto

quando sezioniamo

è splendida

e poi anche la compressione elettrica

progressiva indubbiamente ora vedete qui più o meno dove avevo preparato adesso questo colpo

qua andiamo vedete qua e poi faremo un colpo più o meno in questa direzione io direi che

poi mi mandi giù il sondino vediamo che l'esofago sia per via abbiamo con noi stefano giovane

anestesista appena specialista che però è molto dedicato alla robotica e quindi addirittura la

luce frontale per immergersi sotto il robot quando perché adesso arrivando dalla testa lui non ha

dobbiamo dobbiamo allora mandi giù il sondino per favore ci accertiamo che ci sia per vietà

dell'angolo del cardiano del cardia si ma mi pare che sei perfettamente in posizione mettetemi sul

3 mettetemi croce o l'ultraciso quello che volete basta che mettete un ferro che mi tenga sul fegato

ancora di più ecco sono dire vedete sta arrivando se vai vai vai vai vai vedete sta avanzando

quindi va nel fondo direi perfetto si no ok ora arretralo ancora una volta

eccola si vede bene stai fermo lì stai fermo lì ok adesso è il 3 questo ok puoi sparare adesso

dai un aspirato perché vogliamo capire qui come mai c'è questo credo che sia refluo è qua vero

Vediamo se riesco con la bipolare, se no...

Sì, dammi il crochet.

È sul 3?

Ok, ok, metti pure l'altra strutturatrice.

Forse la... no, è già preparata, va bene.

Forse potevamo mettere anche una blu qua, perché quando è sottile...

Vai più avanti, vai più avanti.

Ah, vabbè, ti metti così, dritta?

Sì, sì, va bene.

Esci fuori con le branche, chiudi, chiudi.

Allora, di nuovo il sondino, per favore.

Chiudi che siamo proprio paraesofagei, no?

Ma mi pare che...

così abbiamo un buon margine

il massimo che possiamo, quasi come una totale

sulla piccola curva

e poi allo stesso tempo gli rimane

una buona sacca gastrica

per garantirgli

una buona qualità di vita

vedi che scende lì

si vede?

si, si vede bene

avanza qua, vedete, quindi siamo tranquilli

fermati lì così

anzi, vai pure con

stai dalla parte di qua

i punti mi sembrano completi

siamo quasi andati sull'esofago

ah si

ok

adesso mettiamo tutto in un sacchetto

sopra

questa è una delle cose più difficili a mettere

esattamente

usi quello da 15

si che entra però nel 12

si nel 12

quello della Plaid è ottimo

è complesso perché vedi muoversi

brava

tutto questo materiale che abbiamo tolto

è impressionante

anche qui lo mento si si quello che ci ha creato forse più fastidi in tutto l'intervento a me non

piace lasciare alcuni lasciano il pezzo fuori ma io non lascio volentieri il pezzo fuori non vorrei

che sia attaccato da qualche parte eh sai che non riesco più a muovere bene questa vedi scusate ma

c'è un ferro che non mi dava più presa la robotica non è fatta per queste cose grossolane pesanti

No, vai giù, vai giù con il sacchetto, il basso, il basso.

Vedi, il braccio 1 è da riposizionare, lo vedi che non mi si muove più?

No, mi devi, guarda, riposizionare questo qui.

Il braccio 1 non lo riesco a muovere.

Sembra tutto, no?

Eh? O no?

Quasi tutto.

Ok, aspetta.

Chiudi, chiudi, chiudi.

Chiudi ancora, chiudi.

Perfetto.

Ci sentite?

Non ci sento.

sembra che non ci sentano

o se ne sono andati

sentite?

dai lascia

portalo adesso in basso a destra

si

vedi che dicevo che manovrare

con questi ferri delicati

queste cose pesanti è un po' un problema

adesso spostiamo in basso a destra

il sacchetto

ecco qua se volete rivediamo un momentino

del campo però mi sembra tutto chiaro si è chiarissimo adesso noi dobbiamo cercare di

alzare il mesocolon e recuperare il l'ansa che arriva dal traiz fai anche tu la trans mesocolica

no facciamo l'antecolica questo è il traiz vedete portalo su Alessandra così no no piano piano

piano quindi allora l'afferente questa vedete che arriva dal traizio no finora possiamo su

in verticale così sandra lasciami un po di gioco che dobbiamo allungarlo un po perché

quindi tu fai l'anastomosi dopo la sezione esatto più lungo allora il traizio e qua

vero devo essere sicuri che sì allora adesso lasciatemi rimettetemi per favore sul hd e

bipolare sul 3 cosa si sia se controlliamo tengo io così ok ok tengo con due lei poi

tu fai passare questo qui

per vedere se siamo sicuri che è il traiz

direi di sì, no?

mi pare che non ci siano dubbi

sempre meglio perché poi

eh sì, se no poi è storta

ok

allora mi date il crochet

entrate con la pinza

così mi tenete voi l'ansa

usiamo la blu per la nastromosi

ok, datemi il portaghi

entro con la strutturatrice

gira la entra con la piccola di qua

cosa usi una 45

o una 60

sempre una 60

beh si per non sprecare

ah beh chiaro ma poi credo che sia meglio

si magari va un po' su nello stomaco

però non voglio aprirne due

diciamo

ma questa poi puoi anche regolarla

metterne quanta ne vuoi

esatto

aspetta

così non potrebbe andare bene

stai sulla grande curva

non spingere tanto giù

sono calibrati insieme

chiudi

chiudi

sondino è libero

come?

cosa dicevi?

apri leggermente

apri leggermente

chiudi

a posto?

ok dai

non ci sentono di nuovo

ah si si ti sento

si ma ogni tanto

il buco è venuto abbastanza piccolo

ma mi è piaciuta molto anche la tecnica

di portarla direttamente su

io qualche volta me la fisso prima

ma indubbiamente così

la riesci a posizionare

veramente in maniera

corretta

e molto facilmente

qualche volta io ci metto dei punti di appoggio

però forse

ah sì

perché la spingi proprio direttamente con la suturatrice

e la metti un po' come vuoi

l'utilità del terzo braccio

tu lo puoi muovere

e qui adesso fai una doppia

vado avendo

facciamo così anche nel colon destro

un po' di sanguinamento

spostami per favore

questo

togli togli

anche con la garza

dall'angolo questo basso si a volte dipende un po se più difficile allora si sembrava

abbastanza abbastanza semplice riformando sta formando un po di amatoma come vedete

è una sutura autobloccante a volte le usiamo ma questa era quella che usavamo diciamo storicamente

che ha le clip clip giu giu giu chiudi ok daniela pregava che andasse quindi tanto la clip non va

togli ok si con la lattiera sembra che vada bene adesso noi misuriamo circa 50 60 centimetri di

questa e circa sei centimetri di questa pinza quindi facciamo dieci volte 1 2 4 5 6 7 8 9 e

10 ok più o meno qua comunque far l'antecolica non ti ha mai dato problemi di svuotamento di

particolari no no no allora adesso dobbiamo fare vedete il piede qua poi dobbiamo lasciare

però un po' di spazio per terminalizzare

no?

questa sarà poi da terminalizzare

più o meno questo livello qua

faccio il segno

così me lo ricordo

ok, tu hai la pinza?

questa?

qui l'ideale sarebbe però effettivamente

una 45 perché è troppo lunga

ma se riusciamo a averla magari così

evitiamo di fare

al congresso si può anche spendere qualcosa in più

eh sì perché vedi che sono

sono molto vicino

eh sì, vai a rischio di non riuscire a piegarla

e aprirla in maniera adeguata

di non riuscire a uscire per piegarla

allora, crochet

andiamo un po' indietro col troca

vai avanti ancora un po'

così la pieghi

la pieghi verso l'alto

verso l'alto, così, perfetto

vieni

aspetta che ti aiuto

aspetta, tieni

aspetta ti urtiamo aspetta vai dovrei che presa che ho fatto mi sbaglio mi sbaglio forse ho bruciato

ho l'impressione che hai bruciato inattivamente quando ho usato l'altro hai sbagliato il pedale forse

eh si dobbiamo cercare di prenderlo poi nella sutura adesso si ho usato il pedale con lo coagulare

facciamo la sutura diciamo che il robot si vede che quando è in mani esperte la sutura

siamo un po' bassi

diciamo un po' scomodi

ma comunque si fa bene

se fossimo così in laparoscopia sarebbe un problema

diventi matto

sono sicuro di chiudere l'angolo

io qualche volta

la piedanza

lo fai fuori?

lo faccio

preparo l'orientamento

con due punti

e poi faccio dove tiro fuori

il pezzo dello stomaco

faccio una mini laparotomia

e mi tiro fuori

anche l'ansa già messa

in posizione corretta e faccio

l'ala, perché qualche volta

in certi pazienti, in certe posizioni

se no diventi veramente matto, sei già

stanco poi per il resto dell'intervento

con un trocar così

la paroscopia ti fa diventare matto

non mi aiutate voi

non so dove siete

Ok, adesso ritorniamo in su, è che sto strutturando quella bipolare che non è proprio il massimo,

capito? Sì. Cioè normalmente mi metto l'HDA al posto della bipolare, l'HDA più presa per l'ago,

poi ci sono i nostri urologi per l'anastomosi prostatica, si permettono il doppio porta aghi,

ma noi non possiamo farlo loro sono ricchi di principio ma sono le nostre strumenti ste che

gli danno quello che vogliono anziché con noi hanno le preferenze è una delle preferenze un

po di gelosia diciamo clip taglia adesso da un punto qua dove un po bruciato se non darmo tanto

lungo dicevo quando è bruciato gli do un punto vedi se per affondare un pochettino si è più

tranquillo di sicuro prendo l'angolo magari non succede niente però costa poco mettere

Purtroppo è solo questo, un po' corto, ma per dimostrare che il robot fa risparmiare.

Esatto, sì. Due euro di filo.

Al contrario di quello che dicono.

Ecco, questa in laparoscopia non l'avreste mai fatto.

Messo poi così col trocar, vedete dove è vicino.

Sì, esatto.

Sì, ma infatti, visto che tutto sommato abbiamo apprezzato questo robot in questo intervento nella linfettomia

e nella ricostruzione

sicuramente

nella parte di movimenti

dell'omento, di spostamenti

addirittura a volte è anche un po' problematico

ecco

ma tu non hai mai pensato di fare magari quella parte

prima in laparoscopia

e successivamente

sì, sì

e che anche lì aumenta ancora di più i costi, strumenti

ah sì per carità

quello è anche vero

allora adesso dobbiamo terminalizzare

l'ansa

Io gli avevo fatto un segno, questa è quella che va giù, questa è quella del piede che arriva qua e io gliela terminalizzo.

Mi avevi fatto una bruciatina sulla parte qui.

Esatto, però adesso non vedo più, forse è qua.

Sì, eccolo là.

Infilati, prepara la sudoratrice, io direi mettiamo una 60 per sicurezza, tanto qua non cambia niente.

cambia niente infilati infilati tu così ok perfetto perfetto

spero che sia chiara questa ricostruzione sì sì sì no chiarissima

chiarissima entra con quella sottile è una classica ru fatta in maniera un po

diversa dalla dallo standard esatto chiudi e non avevo più non ho più

più vicino. Così rimane poco cul di sacco. Aspetta, chiudi. Ho usato la 60. Forse è un po' storto.

Aspetta, apri di nuovo un po'. Ok, quando sei pronto puoi andare. Taglio con la forbicina. E anche non crei spazi

tra i mesi, perché il mese non lo fai. Questo evita magari anse che si... torsioni eccetera.

Quindi è chiaro, questa è l'ansa terminalizzata, qui c'è l'anastomosi, adesso io lascio andare giù lo stomaco, qui c'è l'ansa efferente che scende e poi a un certo punto c'è il piede d'ansa.

Tutto chiaro. Bene. Io vado perché ho il treno fra un'ora. Hai completato. Ti faccio veramente i complimenti per tutto l'intervento, in particolar modo per l'esposizione alla linfodanectomia che è stata veramente anatomica e istruttiva.

penso che anche

sia i giovani che i meno giovani

abbiano avuto molto da imparare

quindi complimenti

e buon termine

credo che il video

sia ancora

io adesso finisco

poi estraiamo il pezzo, lo faremo vedere alla fine

una volta estratto

vedremo il tumore e tutto

io parlo, spiego, vi sento

ovviamente

ci vedremo

per l'Eras

Senz'altro. Ciao, grazie.

Ciao, ciao, ciao.

Sì, adesso vediamo, secondo vedere se c'è dello spazio, perché ho bisogno di cambiare le pinze, perché con quelle ero un po' in difficoltà.

Io direi, vediamo se c'è spazio per dare qualche punto sul duodeno, mi sembra di sì, vedete?

qui c'è pancreas

si

no no quello lì con la clip

dammi il 3

tanto lo faccio in troflettente

così almeno non stiamo lì

per chi ascolta noi

chiudiamo normalmente se possibile

nonostante le tre file di punti

chiudiamo se possiamo

togli

aspetta aspetta

fammi arrivare con la clip

qui mi sembra tutto a posto qui ci sono i vasi della stazione 6 asportati potete togliere questo

frammento qua questa è la gastro duodenale con i vasi legati all'origine questa è la vena

scende il sondino nella subtotale come dicevamo lo lasciamo almeno 24 ore se poi non ci sono

problemi lo togliamo diciamo che sulla roma no stai uscendo tenuti indietro no sei venuto

indietro abbiamo visto retrass a meno che non facesse un loop però prova di nuovo a mandarlo

giù però di nuovo mandare giù se arrivando adesso vai giù e giù e giù giù ancora un po ancora che

fermato più o meno qua, vorrei vederlo puntare sulla trancia, spingi un po', ancora, è sceso

vieni un po' indietro, ancora un po', ancora un po', indietro, ecco ok, vai avanti adesso, vai avanti, vai avanti

vai avanti, vai, vai, ok, io direi stop, adesso io darei ancora dei punti negli angoli di questa

trancia mi date il viker il sì che si è riparata ma adesso non tutto il punto

chiedevano chiedevo al tecnico 9 dicevano che c'era una chat che si

filo il fatto di suturare con una certa facilità non rinunciamo diciamo a questi

punti diciamo negli angoli dell'incrocio delle suturatrici in modo da non rischiare il meno

ok direi che anche le mostre di soddisfacente facciamola duodeno chiuso della sua denale la

cosa porta di sotto il renesplenica l'ansa eccetera ok io direi che siamo a posto non ci

sono sanguinamenti anche dove abbiamo tolto l'omento direi aspira lì ok aspira anche

dopo quando abbiamo messo il drenaggio in laparoscopia, se vuoi togliere uno dei ferri io

drenaggi che drenano per capillarità normalmente li lasciamo a caduta se non

ci sono delle cose particolari io lo metterei un po' dietro così lo

rimane più fermo così è un po' corto non prendo il duodeno così

è tagliato troppo ragazzi e sennò viene fuori adesso si no no preferivano che andasse un

pochino più nella doccia è uscito è uscito non so proviamo a tirarlo io voglio che almeno finisca

nel morrison qua è però vedi che adesso è uscito di là non è uscito ok ok va bene lasciate così

va bene va bene ok ok fissalo allora fissalo adesso va bene dai facciamo tagliamo il fegato

anche diamo un colpetto di bipolare ok basta lasciamo giù il fegato ok sembra buono togliete

pure i ferri e adesso poi facciamo un funnestill e estraiamo il pezzo.

funnestill che è la nostra incisione preferita per tutte le estrazioni, ecco non facciamo mini

la paratomia perché altrimenti poi sono più a rischio di la parocele quindi facciamo anche dal

punto di vista del dolore sono quelli meglio tollerati una cosa che facciamo noi mettiamo

il periturale anche agli interventi mini invasiva quindi questo è la garanzia di controllo della

garanzia di controllo del dolore dello stress che fa parte un po dei principi eras anche se

molti in mini-invasiva non usano il peridurale, ma noi lo usiamo molto e quindi continuiamo

a usarlo anche nei malati operati in robotica.

non vai Alessandra? Mettiti, se riesci di lì, perché così entrano meglio con la...

Vabbè, se no, no, aspetta, aspetta, se riesce, riesce, no, riesce, riesce, meglio? Ok,

sono due chirurghi che si formano in più, però in teoria si potrebbe lavorare con un unico assistente al tavolo,

quindi dal punto di vista del personale un po' di risparmio, ma ovviamente questo si scontra con la parte formativa,

quindi se possiamo cerchiamo sempre di essere almeno in due che è lavati.

Questo è il pezzo in toto. C'è la luce adesso, vedete tutto l'aumento che era cospicuo,

mi sembra rimosso abbastanza in blocco senza grosse infrazioni. Questa è la margine prossimale. Adesso

apriremo il pezzo ma la parte diciamo la piccola curva manualmente sembra questa distanza dal

al margine del tumore, quindi direi 4-5 cm che sono, poi avete visto, siamo arrivati

praticamente all'esofago, al cardias, insomma sulla grande curva c'è molto margine perché

la lesione arriva qua e c'è tutto questo e poi qui c'è tutto il tessuto linfatico

che poi adesso separeremo per mandare all'automopatologo i pezzi separati, quindi non c'è granché

palpatoriamente qui c'è la stazione 6 quello che abbiamo asportato in cui anche qua non sento forse

qualcosina dentro ma di piccolo non sento grosse denopatia io penso che in parte la reazione avete

visto sul tripode forse la reazione alla terapia era un tessuto sicuramente peggiore di quello che

abbiamo trovato nelle zone sane adesso apriamo il pezzo che vediamo di aprirlo sulla grande curva

ma questo direi il margine dal duodeno ce n'è abbastanza, perché questo è il duodeno e il tumore è qua,

quindi sono quei 3-4 cm sufficienti.

vedete che è una lesione circonferenziale che arriva fino all'angulus,

però vedete che il margine anche diciamo sulla piccola curva che qua sembra sembra questo è il

margine sulla piccola curva c'è un buon margine della lesione questo è il margine duodenale

era quasi pylorica la lesione che però risaliva verso l'angulus però la mucosa è apposta bene

direi che il pezzo è chiaro non ci sono adesso non so bene ci sia ancora qualcuno che ci ascolta

in ogni caso ringraziamo per averci seguito e ringrazio io molto tutta l'equipe sia del

Palazzini che ci ha seguito, sia della sala operatoria, abbiamo detto l'anestesista Stefano,

Mauro l'anestesia, strumentista Daniela, Alessandra e poi due chirurghi Paolo Geretto e Alessandra

Marano. Quindi direi che possiamo chiudere, vi ringrazio, vi saluto e buona fine del congresso.

Grazie.