ENRICO RESTINI ricerca del lime scudo sentinella

Professore, buonasera, sono Moreno Cicetti, Urbino, mi hanno affidato questa chiacchierata qui con lei.

Sì, salve.

Allora, conosciamo il caso clinico, ecco.

La dottoressa Ferraro, tornata dagli Stati Uniti, ci racconta, ci presenta il caso della paziente.

Dottoressa Ferraro, in inglese o in italiano deve relazionare?

In italiano.

Perfetto, perfetto.

Buonasera, il paziente è una signora di sesso femminile di 71 anni con un BMI di 28.

In anamnesi risulta essere positiva all'ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico

e non ha eseguito ulteriori e pregressi interventi di chirurgia addominale.

Da giugno 2019 ha presentato alvo di arroico e dimagrimento per il quale è stata sottoposta

sangue occulto nelle feci risultato successivamente positivo e quindi una coloscopia che ha evidenziato

la presenza di un polipo sessile a larga base di impianto a 20 cm dal margine anale.

Questo polipo è stato asportato con ansa diatermica e all'esame istologico il risultato

è essere positivo per carcinoma, in particolare la diagnosi è un carcinoma in situ intramucoso

con focolai e dubbi per iniziali di invasione estromale e il margine di resezione endoscopico

pur tenendo presente la frammentarità del materiale è risultato negativo.

La signora è stata successivamente sottoposta a TAC che è risultata negativa e ha effettuato i marcatori neoplastici

con un CA19-9 di 54 nanogrammi su millilitro e ricordiamo che il valore normale è minore di 39.

Quindi il dottor Restini farà l'infonodo sentinella previa iniezione di verde di ondocianina tramite l'aiuto dei nostri colleghi endoscopisti.

Il senso di questo intervento è che è un tumore in situ per cui ha un rischio di metastasi linfonodali che è fra il 2 e il 3%

e quindi la positività dell'infonosentinella ovviamente pone l'indicazione di intervento.

Se invece l'infonosentinella dovesse essere negativo,

noi abbiamo risparmiato a questa paziente una colectomia sinistra,

per cui è un'applicazione emergente, richiede una grande collaborazione con gli endoscopisti,

ma noi siamo molto fortunati che abbiamo un'equipe internazionale,

un collega belga e una collega pugliese che adesso faranno l'iniezione per l'indocianina all'interno del polipo

e noi per via transaddominale faremo il prelievo.

In particolare il prelievo viene esaminato dai nostri anatopatologi con la ricerca del DNA neoplastico, quindi con l'OSNA.

L'OSNA è una ricerca molto raffinata che permette di screenare anche i falsi N0, nel senso che noi abbiamo il dosaggio del nianianio plastico.

Questa procedura richiederà qualche momento, qualche minuto, perché per poter fare l'OSNA bisogna fare una preparazione particolare.

Quindi nel tempo in cui avremo la risposta dell'osna, noi faremo vedere quelle che sono le nostre attuali esperienze in l'uso del vero-indocianina in chirurgia dominale.

Quindi adesso i colleghi endoscopisti procederanno con iniezione nella sottomucosa dove hanno già marcato i polipi, in realtà ho cercato se c'erano linfonudi alla radice mesenterica con la china, ma non vediamo linfonudi colorati alla china, seguiremo eventualmente via via che si marcano, seguiremo i linfonudi col verde indocenino.

Ha fatto professore una preparazione però di minima della radice vascolare?

Abbiamo ricercato eventuali linfonudi marcati dalla china, perché la paziente era stata marcata al momento della polipectomia

e qualche volta troviamo linfonudi marcati di nero, quindi saremmo andati a cercare nella nostra ipotesi

all'ascella del colon

deve essere inferiore

ai linfonodi diciamo marcati in precedenza

per avere il linfonodo

probabilmente qua ne prenderemo uno

e il linfonodo

usando una tecnica

che per esempio nella mammella facciamo a doppio tracciante

sia con il verde

in docenina che con il

che con il

mezzo di contrasto del medico nucleare

un attimo solo che dobbiamo chiudere il cono

altrimenti abbiamo difficoltà

Ci date il verde e chiamate il tecnico Stryker, Novadac. No, mi serve il tecnico Novadac per

spegniamo. Mi dispiace che riuscite a vedere, in realtà per via endoscopica

l'endoscopista vede la frequenza della luce laser, è molto suggestivo, non

riusciamo a farvelo vedere, possiamo e quindi dobbiamo spegnere la nostra luce.

Allora, adesso dovete iniettare nella sottomucosa un CC di verve indocenina.

Se spegnete le luci, questo è il sito di iniezione.

Sì, adesso si vede.

Ecco qua. Vedete che si vede l'infonodo e il tratto linfatico qui? Si vede bene?

No.

Allora vediamo se riusciamo a farlo vedere bene. E questo è il linfonodo, non so se

metodica d'analisi anatomo-patologa? Allora il tempo tecnico minimo è 20 minuti e infatti

noi occuperemo questo tempo facendovi vedere delle indicazioni nella nostra chirurgia per

l'endogenina, sia sulle vie biliarche che sull'intestino. Qual è l'affidabilità di

questa metodica? L'ordine è altissima perché noi abbiamo possibilità di selezionare un sacchetto

di repere. Se dai la switch con questa modalità che è unica diciamo di questo

strumento noi abbiamo anche l'intensità di verde cioè abbiamo non solo diciamo il colorante ma

ma anche con quanta intensità colorante arriva, quindi le zone più rosse sono quelle con la più alta concentrazione di verdindocianina.

E questo, quando ci sono molti linfonodi, può essere molto utile per identificare il più significativo.

Comunque in quel caso eventualmente è fatto di prelievi multipli e poi indicate come quello più significativo,

quello con intensità del segnale maggiore, insomma, verso il gusto.

Esatto, esatto.

Ma poi sono i natopatologi che selezionano, in realtà abbiamo un gruppo molto schillato.

Adesso prenderemo un altro linfonodo della radice per passare alla visione normale.

Metto un po' a fuoco.

Tieni, Mimmo.

Liberiamoci dell'enterosta, non ce l'abbiamo più.

Mi dai l'introduttore, Mimmo?

Poi pazienza.

Allora, pulisci l'ottica poco poco.

sono ormai diciamo sono anni che non ho più la pazienza di aspettativa di fare il diciamo di

con gli anti appannanti perché ora adesso vediamo se radice messa interica è arrivato verde ma non

risulta quindi il verde indocenina questo è il dottor linfatico vediamo se riusciamo a

vedere. Quindi sembra che non c'è altro. Non c'è altro, cioè quello era il primo

linfonuto che è stato diciamo marcato dalla... Allora adesso il dottor Capuzzolo che specializzando

che stiamo seguendo qui in questo ospedale di provincia per la sua preparazione sul campo

altre evidenze di linfono di qui, qui, qui, qui giù, non si vede un po', qui sul versante

mesenterico, ecco qua, questa è la diffusione linfatica del meso, piuttosto lenta, aspettiamo

Allora, adesso il dottor Capuzzo vi farà vedere le indicazioni che utilizziamo oggi alla chirurgia fluoroassistita.

Prego, dottor Capuzzo.

Grazie per la parola.

Appena possibile vi mostreremo un video in cui usiamo una delle applicazioni del verde di indocenina in chirurgia.

attualmente stiamo utilizzando un protocollo interno per le colecistite acute

somministriamo il giorno prima e stiamo facendo uno studio su 6, 12, 18 e 24 ore prima dell'intervento

quindi in genere lo facciamo comunque al giorno in cui viene ricoverato l'ammalato

somministriamo 0,3 mg pro chilo di verde di indocianina

prego possiamo partire col video

e vi mostrerò subito come questa applicazione

soprattutto nelle colicistite acute

ha una validità dal punto di vista soprattutto etico

perché facilita molto l'intervento

rischiando anche molto meno sulla via biliare

che viene visualizzata direttamente con il verde di endociamina

si visualizza direttamente il cistico, la via biliare

e si ha anche una discriminante sul letto della colecisti e il letto epatico

in modo tale da eseguire una dissezione molto fine

e evitare quei fastidiosi sanguinamenti che si verificano sul letto della colecisti

Vedete le immagini, siamo entrati, abbiamo trovato una sindrome aderenziale importante in questa paziente,

abbiamo eseguito una viscerolisi inversa, noi in genere facciamo per scuola qui ad Andrea usiamo l'approccio americano,

quindi a 4 trocar, stiamo eseguendo qui una viscerolisi, delle aderenze colo parietali,

la paziente aveva eseguito 20 anni prima un intervento di cisti ovarica

completata la viscerolisi

eseguiamo riposizionando l'ottica nella posizione in cui normalmente la teniamo

nel trocar ombelicale

usiamo due da 12 e due da 5

quelli da 12 in sede ombelicale e in epigastro sinistro

e quelli da 5 nel punto cistico e in fossiliaca o fianco destro.

In questa paziente per la situazione aderenziale ci ha facilitato e ci ha fatto risparmiare l'ingresso di un trotter

perché adesso vedrete che il fegato è sospeso alla parete, quindi la colecisti era già parietalizzata

Quindi l'approccio del quarto trotter che mettiamo in fossiliaca destra non è servito, questa è una delle applicazioni che utilizziamo per il verde d'indocianina perché oltre per i linfonodi nel colon come avete visto oggi,

oggi lo utilizziamo anche per il linfonodo sentinella nella mammella

e lo utilizziamo anche per il controllo dei monconi pre-anastomosi

nel colon destro e nel colon sinistro e nelle sezioni anteriori del retto.

Vedete come è illuminata solo la colecisti,

si intravede già il dotto cistico e il coledoco

con già le prime diramazioni all'interno del fegato, quindi l'epatico di destra e l'epatico di sinistra che si è appena intravisto.

La caratteristica di fare il verde a molte ore prima dell'intervento, diciamo mantenendoci sempre secondo le linee guida di Tokyo

che prevedono che i pazienti con colicistite vengano operati entro 48 ore,

quindi facendolo 24 ore prima

notiamo come il fegato fa un washout

quindi non risulta assolutamente colorato

mentre la colicisti

quindi l'escrezione biliare diciamo

per stasi si forma

si deposita e colora la bile

procediamo a un classico intervento

di colicistectomia laparoscopica

apertura anteriore e posteriore

del peritoneo a livello dell'infundibolo della colecisti, quindi completamento dell'apertura

del triangolo di Calò, si intravede già perfettamente l'inserzione del cistico sul

coledoco e già si inizia a intuire, prendo già il peritoneo, dove potrà essere l'arteria

Si completa la dissezione del triangolo di calò con l'apertura completa e si prepara l'arteria e il dotto cistico.

Sì, a proposito del Tokyo Guidelines del 2018, l'uso del verde in doccianina nelle scistite acute viene fortemente consigliato, anche se non mandatorio, però è uno dei presidi che abbiamo a disposizione per facilitarci nei casi in cui la dissezione del calore è particolarmente difficile.

Sì, soprattutto perché visualizzare sempre la CVS ancora prima di aver aperto il calò già ci permette di essere un po' più in safety control rispetto a questo intervento che anche se fa parte di un corso di base di chirurgia laparoscopica può dare delle complicanze serie.

Se ci vuole dare un po' lo schermo, se decidiamo di prendere qualche secondo l'immagine dallo schermo, se siamo in diretta con l'immagine, un attimo solo perché mostriamo le possibilità di valutazione della diffusione linfatica intraoperatoria, si vede?

quindi vedete abbiamo seguito il dotto linfatico sino ad altri linfonudi della

quindi vedete qui ci sono altri linfonudi diciamo intermedi daremo anche questi

linfonudi per l'osna e come vedete che il colore blu indica una diffusione

questo è il linfonudo intermedio che adesso manderemo anche questo ai colleghi

dell'andria patologica. Un altro aggiornamento per cortesia, divarica un pochino qui, esci poco poco, esci poco poco, tieni così Nicolò, please, no no, esci poco poco, ok, così, dritto a te, questo invece dritto a me, così lo prendiamo senza problemi.

Se potete chiamarmi patologica, nel secondo cassetto dell'OSDA gli diamo l'infonotio intermedio, che è questo qui.

Perfetto, allora, dottor Capuzzolo, fai vedere le altre indicazioni che abbiamo sviluppato in questi mesi di esperienza con il berlinocenismo.

Merci, professor Ross.

Sì, dottore Capuzzolo?

Sì?

Fate vedere le altre indicazioni.

Ok, abbiamo ancora il video della colecistectomia con il verde, stiamo preparando quindi l'arteria e il dottoristico isolandoli separatamente e si inizia a intravedere,

vedete come nell'immagine laparoscopica reale, non con la realtà aumentata del verde di indocianina,

si intuisce che le strutture siano arteria e dottoracistico, ma nessuno di noi può avere una conferma,

che cosa sia una e che cosa sia l'altra.

Certo, logicamente con l'esperienza, con le capacità di discriminare una struttura dall'altra,

chiunque nel tempo potrebbe e con l'esperienza potrebbe decidere, sapere cosa sta clippando.

Mettiamo sempre tre clip, una prossimale, una distale e una prossimale a metà strada tra le due,

più o meno, lasciando sempre un po' più prossimale, quindi prepariamo prima l'arteria come da scuola

sezioniamo l'arteria, apertura completa del triangolo, nuova visualizzazione,

si intuisce come il dotto cistico si inserisca a livello del coledoco in modo che posteriormente

Praticamente si decorre quasi per un tratto parallelamente, si inserisca verso il basso prima dello sbocco nella via biliare, quindi prima dello sbocco nel poledoco, adesso completamento della preparazione del dotto cistico, posizionamento di clip, sempre tre, una che viene posizionata prossimalmente, l'altra distalmente, l'altra a metà strada,

si seziona il dotto cistico e si procede al colecistito.

Adesso questa immagine è molto bella perché permette di vedere l'inserzione e il monconcino del dotto cistico che rimane.

Anche questa qui ci fa vedere come la dissezione della colecisti dal letto epatico possa essere eseguita su un piano e sangue perché è la riflessione peritoniale della colecisti sul letto epatico.

E quindi anche in un caso di colecistite ci permette di capire realmente i limiti della colecisti, quindi evitare quelli fastidiosi, i sanguinamenti del letto della colecisti, così come evitare la rottura della colecisti e quindi lo spargimento di bile all'interno del cavo addominale.

Questo era il video di come eseguiamo rutinariamente le colecistectomie qui ad Andrea.

Un'altra applicazione, quella con cui forse è più utilizzata, questo è un colon destro, prima della sezione e dopo la sezione facciamo il controllo dei monconi.

ileale e colico, prima di eseguire l'anastomosi.

Con la tecnologia che vi ha mostrato il dottor Restini c'è un'aggiunta al semplice controllo con il verde,

ci permette di controllare anche il drenaggio linfatico.

In queste immagini era stata già eseguita la linfectomia, quindi era stato fatto precedentemente,

Però questo ci permette di utilizzarlo, il controllo del drenaggio linfatico, con la nuova strumentazione che ci hanno messo a disposizione, anche per il linfonodo sentinella della mammella.

Viene poi sempre mandato all'analisi con l'OSNA, che ci permette di capire quante copie di DNA neoplastico sono presenti all'invelo del linfonodo.

Se queste non sono rappresentativamente importanti, il linfonodo risulta negativo.

In genere di scuole eseguiamo sempre in un colon destro una anastomosi antiperistaltica meccanica con l'affondamento del moncone periperistalsi.

Notate come facendo il verde di indocianina per il controllo degli anastomosi, uno degli organi principali che si colora è il fegato, cosa invece che non avete notato che non era colorato durante la colicistectomia.

Questo è dato dal fatto che il primo organo che metabolizza il verde di luceanina è proprio il nostro amico fegato, che nella colecistectomia invece deve essere spento per permetterci una fine dissezione della colecisti dal suo letto e dal letto epatico.

Per il colon quanto verde iniettate?

In genere sul colon usiamo una diluizione più bassa, perché non essendo immediata la visualizzazione che dobbiamo avere, in genere 0,1-0,5-0,2 pro chilo.

E invece per la mammella utilizziamo un 0304, dipende anche dallo spessore del tessuto sottocutaneo e dalla ghiandola mammaria perché potrebbe inficiare la visualizzazione dell'immagine.

Tenendo presente che nella strumentazione che ci è stata fornita utilizziamo una telecamera che si chiama SPI PHI che permette di effettuare il verde di endocianina in addome in campo aperto, non solo all'interno di un campo laparoscopico, quindi di un campo chiuso.

Se c'è un altro filmato carino sul collo, vediamo se lo riesco a vedere.

In realtà l'albero di endocelina ha una doppia funzione, la funzione ovviamente è di valutazione della perfusione,

quindi lì dove abbiamo dei dubbi di perfusione utilizziamo questo sistema.

È molto interessante il sistema che abbiamo faticosamente cercato di ottenere in questo ospedale,

un sistema che può essere utilizzato in aproscopia in open

perché la possibilità con una telecamera open

di poter fare la perfusione in qualsiasi intervento

d'urgenza, di notte

con una semplice iniezione di vero-indocianina

che immediatamente ti fa sapere

se l'organo che stai trattando in urgenza

con la flogosi è ben vascolarizzato

e quindi questa è una garanzia in più

più per eventualmente provare a fare un'anastomosi primaria invece che per esempio nei verticoliti fare soltanto un Artman.

L'altra indicazione che a mio parere sarà probabilmente la più importante nel futuro è la definizione delle lesioni epatiche,

perché nelle lesioni epatiche sappiamo che le metastasi in realtà vengono colorate indirettamente,

C'è un alone di colorante intorno alla metastasi, mentre nelle forme primitive, l'HCC e il colangio carcinoma, in realtà vediamo bene la colorazione della malattia, con il verde dato anche molti giorni prima.

Nelle colecistiti riusciamo ad avere una facile utilizzazione perché nel momento del ricovero il paziente riceve l'inezio di verditocianina, poi aspettiamo 1-2 giorni, anche 3 giorni, il tempo organizzativo per operare la paziente,

ma la concentrazione alveobiliare è assolutamente persistente, anche per due o tre giorni, quindi effettivamente è molto interessante come programma, anche perché permette a tutti gli operatori di avere la colangio intraoperatoria in real time.

Quindi a mio parere nei gruppi in cui si fa soprattutto urgenza è un grande approccio che aiuta tutti a standardizzare le procedure chirurgiche.

Adesso vi possiamo dare un altro esempio dell'uso del validocianina.

Quindi nel collegio istituto lo fate di routine?

Di routine, sì. Nel senso che il paziente quando viene ricoverato in reparto riceve il validocianina.

abbiamo anche la situazione che non si ha

una sepsi acuta

allora i pazienti sono operati in urgenza

ma nelle cose cistiti

possibilità di trovare spazio

in sala operatoria

in queste evenienze, nel frattempo faccio più vero

di nocianino, poi anche se il paziente è operato

la notte o il giorno dopo

in realtà abbiamo

una buona

visualizzazione

adesso credo che vi stiamo facendo vedere

l'utilizzo che facciamo

nella mammella

in questi casi è a singolo tracciante

solo col verde in docenina

ma nella mammella è validato l'uso del verde

alla pari della medicina nucleare

quindi dottor Capuzzo se volete scrivere la tecnica

si viene fatta un'iniezione di verde

in sede periariolare

e si segue la migrazione del colorante

lungo le linee linfatiche, quindi verso l'ascella, alla ricerca del linfonodo sentinella

alla visualizzazione del quale viene incisa e asportato il linfonodo

che verrà poi controllato col visore per un'identificazione anche nelle varie colorazioni

Perché la SPI PHI permette anche la visualizzazione della concentrazione di verde all'interno del tessuto che io ho prelevato. L'avete visto nel secondo linfonodo che il dottor Restini ha prelevato e ha mandato all'OSDRA, come linfonodo intermedio.

Adesso in realtà cercheremo qualche altro filmato interessante sulla perfusione nel colon di sinistra soprattutto.

In questo caso specifico, questa paziente con un tumore in situ in cui non sappiamo l'infiltrazione del peduncolo,

La negatività dell'infonodo sentinella in realtà ci permette, d'accordo con la paziente, di non fare l'intervento di resezione del colon.

Quindi in questo caso l'uso di infonodo è un uso a mio parere assolutamente importante perché abbiamo il T, abbiamo l'N, quindi abbiamo elementi molto maggiori di sicurezza per consigliare alla paziente una vigile attesa.

Questo potrà valere in molte altre malattie, nello stomaco dove stiamo iniziando a vedere come funziona in realtà abbiamo un problema tecnico che il verde diffonde in una maniera rapidissima e quindi abbiamo difficoltà a visualizzare esattamente qual è il primo, il sentinello che è proprio.

Per cui nello stomaco abbiamo noi difficoltà, ma probabilmente perché l'inizio dell'esperienza è complesso per tutti quanti.

Certo in un ospedale di provincia in cui arriva tutta la patologia, neoplastica, urgenza eccetera, uno strumento in più che aiuti la notte il chirurgo di qualsiasi grado di esperienza, di avere un supporto che lo aiuti a poter decidere è senz'altro benedetto.

Quindi non è in questo senso una moda chirurgica, è una maniera di rendere più semplice la vita alle persone che di notte devono alzarsi a fare l'intervento e quindi dare degli elementi di giudizio che certamente possono essere una garanzia per questi chirurghi.

Io ho come grande onore di aver trovato un gruppo di chirurghi molto bravi, molto volenterosi e in questi due anni in cui io sono il primario di questo ospedale abbiamo azzerato le complicanze sulle viabiliari, sulla colegista.

Per cui poter dire che due anni di chirurgia fatto da 11 chirurghi e zero lesioni aviabiliari significa che abbiamo standardizzato bene una procedura che deve tendere a essere a complicanze zero.

È 1, qualche cosa, è 0,7, ma deve essere il più possibile zero.

Allora, al di là della competenza, al di là dell'esperienza, la tecnologia serve a questo, serve a semplificare la vita della gente, non a complicarla, non a renderla più raffinata, più scintillante, è una semplificazione.

E' facile, è economica, nel senso che un inizio per l'induzione di cialina costa 40 euro, quindi sostanzialmente quanto un antibiotico di media potenza aiuta il chirurgo a poter decidere,

Abbiamo avuto un buon numero di modifiche della sezione chirurgica del colon abbassato e del colon sinistro perché avevamo una perfusione non ottimale a 3-4 cm, 5 cm dalla trancia che sembrava apparentemente assolutamente identica sul colore,

che una volta sembrava la cosa più importante per decidere, abbiamo visto che abbiamo modificato le nostre indicazioni, in un caso abbiamo deciso in un colon sinistro di doverlo scrociare perché l'arcata marginale era evidentemente insufficiente,

E l'ischemia, quando è mucosa, è invisibile, lo sai dopo che la nostra buona tenuta, per cui la visione, diciamo, extra sierosa non necessariamente riesce a essere assoluta.

Per cui io penso che la valutazione della diffusione linfatica a noi chirurghi aiuterà moltissimo ad essere più precisi, più adeguati e io penso che possa migliorare la qualità dei chirurghi in formazione.

Ricordo che la nostra generazione, i baby boomer, ha avuto molti anni per prepararsi

e abbiamo avuto molti anni e molte esperienze per poterci fare una nostra informazione.

Le nuove generazioni avranno meno tempo, ci saranno meno chirurghi,

la curva di apprendimento sarà assolutamente più corta,

per cui la tecnologia, e in questo c'è anche la robotica,

pensiamo che

in altro campo

ma che in

in paesi occidentali

l'epidemia del prossimo

ventennio sarà il carcinoma

endometrio nelle donne obese

e la chirurgia laparoscopica

ginecologica delle donne obese

è complessa

per cui come dire

per poter avvicinare

diciamo più chirurghi

a una chirurgia complessa

la tecnologia che questa sia

robotica, l'aproscopia fu assistita, tutto quello che serve a migliorare le capacità

del chirurgo sono benedette. Questo problema non è un problema sentito dal piccolo chirurgo

di campagna che più o meno dopo tanti anni di esperienza si è fatto vedere come funziona

la vita, no, è un problema che è ben presente ai responsabili del governo della salute nazionale,

Cioè il Ministero della Sanità sa che nei prossimi dieci anni avremo una crisi di skill chirurgica, perché ovviamente c'è un tempo chirurgico, un tempo di esperienza che non potremo avere, non potremo dare alle nuove generazioni.

Peraltro, personalmente, io vedo anche una differenza fra i chirurghi che sono riusciti ad avere un'esperienza all'estero e quelli che invece crescono in famiglia o nel posto di lavoro, nel proprio ospedale.

vedo una generazione colta con grandissime capacità

che sono i quarantenni che adesso abbiamo mandato all'estero

che hanno fatto con esperienze in giro per l'Europa

hanno visto la chirurgia diciamo europea

e che in realtà tornano da noi ma non sono ancora nell'età

per poter gestire un reparto

E quindi ci sarà un problema generazionale fra chirurghi esperti che sanno gestire e chirurghi molto colti che hanno visto molta chirurgia ma che in realtà vanno preparati a gestire le parti.

Quindi ci dovremmo preparare nei prossimi anni, non io perché sono anziano, quindi io finirò nei prossimi 3-4 anni della mia vita professionale, ma chi viene dopo di me dovrà in qualche maniera prendersi carico di un problema che a mio parere è di tipo sociale come diffusione.

Non so se vuoi far vedere qualche altro esempio?

Volevo semplicemente aggiungere che la stiamo utilizzando anche come applicazione nei randevù, ci permette di vedere la via biliare e gli eventuali ostacoli al deflusso della bile presenti nella via biliare

e facilita molto questo anche un controllo perché abbiamo già direttamente un controllo se eventualmente il calcolo che impattava si sia frammentato e se parte sia stato già estratto col dormia.

Quindi oltre alla normale colicistectomia che vi abbiamo mostrato, facciamo anche questi tipi di interventi col verde, sempre nella stessa somministrazione con cui facciamo le colicistectomie, quindi 0,3 mg pro chilo, anche per i rendezvous.

stiamo avendo dei buoni risultati anche dal punto di vista degli esiti alla fine dell'intervento

quindi evitando al paziente, dato che comunque nei rendezvous c'è un controllo opposto

evitando il controllo opposto, quindi l'esposizione a raggi.

Adesso siamo solo in attesa dell'infonodo sentinella.

Per quanto riguarda l'infonodo sentinella a livello del colon sinistro

Avete fatto dei controlli sui vostri casi che avete fatto fino a questo momento?

Sì, abbiamo chiesto ai natopatologi di seguire sul pezzo anatomico il deflusso linfatico,

cioè usare il verde e la colorazione per fare un esame post.

Da qualche tempo, sono i primi pazienti, noi stiamo facendo l'infonosentinella lì dove l'indicazione chirurgica è opinabile, nel senso che un tumore in situ che avesse un peduncolo libero ma con infiltrazione sottomucosa 1 o 2 SM1 e SM2 si consiglia la vigilia attesa.

ma è un problema statistico, cioè si stratifica il rischio del paziente e si decide che paziente aspetta, ma tutti noi abbiamo pazienti che abbiamo operato per loro richiesta e che in realtà avevano, pur essendo un tumore in situ, già di un fototipo metastatico.

per cui io credo che poter avere un elemento in più per dire al paziente

si puoi attendere, non c'è bisogno che ti operi, devi soltanto essere controllato

potendo fare l'enne potrebbe essere un elemento in più

nel momento in cui io faccio il verde in doccia di linea e poi in ogni caso porto via il pezzo

sostanzialmente non cambia al paziente

diciamo

la sua, il paziente ha la resezione

ha la stomosi

ha i rischi chirurgici

magari per un tumore che

era assolutamente limitato al polito

o viceversa

tutti quanti noi abbiamo persone

che sono state considerate a basso rischio

e che poi in realtà ci hanno avuto

l'infopatia o metastasi

a distanza, quindi

nella scelta che cosa farà

al paziente credo che bisogna aggiungere e chiedere al paziente se è d'accordo a ricevere

un intervento diagnostico come in questo caso che aggiungerà qualche informazione.

Il futuro ovviamente sarà quello di poter fare in singolo tempo l'asportazione full

thickness del polipo e il linfodosentinella, cioè quello che facciamo una mammella fatto

nel colon e la possibilità c'è, noi abbiamo diciamo per fortuna la

possibilità di poter pensare a una chirurgia endoluminale importante

perché stiamo incominciando a lavorare con il primo robot flessibile

lo snake che permette di salire ad oggi fino a 25 centimetri nel colon

in futuro fino a 50 cm e quindi poter salire lungo tutto il colon sinistro a poter portare

via quei grossi polipi che adesso dobbiamo resecare, che l'endoscopista con le sue tecniche

non riesce a fare anche con la sezione mucosa, a cui potremo offrire una resezione a tutto

spessore, il sistema flessibile, il metrobotic riesce a salire come un serpente nella cola

eccetera, ma anche il Da Vinci con l'SP avrà possibilità, anche se è uno strumento rigido,

quindi ha una possibilità minore, certamente ha la possibilità di poter fare altre cose,

quindi dalla TATME fare la total transanal left recession, nel senso portare via tutti

i coloni sinistri con legatura vascolare, tutto per via transanale. All'ultimo American

American College, John Marx ha fatto vedere una colectomia sinistra totalmente transanale

fatta con l'SP che è stato veramente interessante, non per motivi estetici, perché nessuno mai

pensa più a motivi estetici, ma certamente in situazioni complesse, pazienti che hanno

un addome ostile, probabilmente quella è un'altra strada per poter accedere e fare

una corressa all'infectomia del collo. Io la sto traccheggiando, sto facendo come i

presentatori che fanno un sacco di chiacchiere, ma soprattutto perché abbiamo chiesto le

piattologiche, ci hanno chiesto un quarto d'ora di tempo, quindi adesso vi farò vedere

eventualmente una presentazione su quelle che sono il futuro della chirurgia tecnologica

e quindi se mi date un secondo tiro fuori una presentazione che possiamo far vedere anche perché su quel teleschermo

vi sarà puro far vedere qualche cosa ai colleghi. Un attimo solo, vi ripropongo la presentazione che ho fatto

al capitolo italiano dell'American College, all'Italian Chapter, in cui ponevo questo problema,

problema, se la robotica in realtà è una chirurgia aumentata o è un'aumentazione del

chirurgo, nel senso che di fatto noi parliamo di robotica ma sappiamo che in realtà nessun

apparecchio in questo momento è un vero robot, cioè una macchina che in maniera automatica

fa una procedura, tranne l'apparecchio robot che serve per il trapianto di capelli, cioè

una macchina che fa una specie di coltura dei capelli, ci sono dei tentativi di macchine

che possono fare procedure automatizzate, ma ancora non sono presenti in questa secola.

chiedo scusa a chi era presente a Roma al congresso congiunto, ma è stata una presentazione che mi è stata chiesta da Biagioravo

e non mi aveva detto però che sarebbe stato Talamini presente, quindi mi ha molto imbarazzato da un chirurgo meridionale di Campania

dovevo parlare con Marc Talemini presente

comunque lo dico sempre che la robotica

è nata in Italia

perché il primo sistema che

affascinava

i Gonzaga e i Visconti

era l'automa di Leonardo

questa specie di cameriere

che faceva dei gesti

degli inchini

quando gli porgeva

alcune diciamo

lo si toccava in alcuni punti

che era molto interessante

in realtà la chiusura robotica

considerata non la chirurgia di uno strumento, ma un sistema, il sistema robotico è l'interfaccia

tecnologica, qualcosa che sta fra il chirurgo e il paziente e che serve a completare, migliorare,

semplificare, accelerare gli interventi chirurgici. Portavo questo mio esempio del 2005, quando

Quando all'inizio dell'esperienza robotica ci siamo accinti a fare le prime DCP laparoscopiche, totalmente robotiche, tempo infinito, 12 ore di intervento per l'adrenocefalo, ma l'anastomosi versus mucosa era certamente il tempo più affascinante,

perché poter avere una precisione del gesto con braccio, occhiano, 400 kg di forza e praticamente avere una sensazione, un feedback tattile molto simile a quello della presa diretta è veramente interessante.

interessanti. Il primo robot, il braccio che portava la telecamera, l'ISOP, adesso ci sono

molti altri bracci, c'è il Vicky, ci sono altri sistemi robotizzati che fanno la stessa

cosa, ma sostanzialmente l'ISOP negli anni 90 fu il primo sistema. Lo Zeus, il robot

robot sfortunato, perché è un robot fra l'altro molto intelligente come ipotesi, perché le

braccia meccaniche erano solidali al letto operatorio e quindi poteva essere utilizzata

la posizione per girare l'ammalato, per fare una buona posizione, ma come sapete fece un

un errore Zeus, fece una copia del twist del movimento del Da Vinci e quindi per la

causa milionaria americana posta da Da Vinci a Zeus è stato acquisito e chiuso da Da Vinci.

Da Vinci ha avuto l'evoluzione che noi conosciamo dal tre braccia al quattro braccia e adesso

adesso con l'SI e con l'XI la possibilità di avere la doppia console, quindi nella didattica

poter avere la stessa visione dall'aiuto e dal chirurgo, ognuno dei quali può manovrare

la macchina e l'ultimo figlio di questa evoluzione è l'SP, la Single Port, Single Access, che

che in realtà in questo momento è in forte implementazione, nel senso che dopo le prime esperienze cliniche

l'intuitivo lo sta modificando e lo sta rendendo ancora più semplice, ancora più ergonomico.

Quindi pensano a fine 2020 di poterlo riproporre per l'uso clinico, però molto migliorato per la chirurgia.

Ovviamente la robotica è al centro di una serie di nuove informazioni, una l'abbiamo vista adesso, la fluorescenza, nel Da Vinci furono montate la guida,

In realtà nel metà degli anni 2000 c'è stata anche una ipotesi di poter fare nella visione anche l'esame istologico in vivo, quindi con laser confocale, che sembrava una cosa interessante,

Poter avere un esame istologico con le microscopie elettroniche in vivo, in questo caso abbiamo portato via l'infonotipo per farlo esaminare con l'OSDA, ma potremmo avere un esame di visione diretta microscopica con la sarconfocale.

In realtà è una tecnologia che non è mai partita, del tutto recentemente è stata riproposta e siamo in attesa di poterlo testare con un apparecchio che praticamente fa una scansione all'asse confocale che nasce per la neurochirurgia ma che dovrebbe avere applicazioni anche per la chirurgia generale.

In realtà noi pensiamo al robot e pensiamo soltanto al Da Vinci, in realtà il Da Vinci è uno dei tanti robot che sono adesso in commercio, quelli che sono approvati dai filieri sono questi, quindi il Da Vinci, il Sensei che è il robot per la posizionamento di cateteri endovascolari,

il freehand, che è un apparecchio per poter fare endoscopia guidata dalla robotica, il

flex, il robot che vi ho detto, il robot e lo snake, che riesce a salire in maniera

flessibile, adesso fino a 25 cm, il Sianz, il Transenterix, che in realtà ricordo nasce

da una ricerca italiana, perché Sianz è in realtà il robot che è stato l'ALCS, che è stato messo in appunto

da una ditta italiana, che poi è stato acquisito dalla Transenterix negli Stati Uniti.

Lauris e NeoGuide, ma abbiamo anche molte altre piattaforme che non sono state ancora approvate,

ma Einstein e Versius che sono le due versioni robotiche delle due multinazionali più importanti,

Metronik e Johnson & Johnson, sono in direttura d'arrivo, noi le aspettavamo per fino al 2019,

probabilmente arriveranno a metà del 2020, ma anche altri sistemi, per esempio per la

notes, la master e slave, la master o il VH system o i micro robot, quindi i problemi

sono però quelli che questi sistemi sono per loro definizione abbastanza rigidi perché

sono legati alla tecnologia che è stata sviluppata, i costi e l'autonomia, cioè che sono robot

che in realtà fanno, sono manipolatori a distanza, quindi non hanno una loro autonomia

tecnica, fanno quello che fa il chirurgo, quindi un manipolatore a distanza. La tecnica

più innovativa è certamente il single access, adesso qui vedete i due prototipi, quello

che poi hanno chiamato SP, ma che all'inizio era chiamato Vespa, perché sembrava che un

nome italiano fosse molto importante, fosse caratterizzante, visto che Da Vinci aveva

dato un grande successo, Vespa doveva sembrare la semplificazione della tecnologia, poi hanno

scelto invece l'acronimo SP che è più semplice, mentre il sistema offensivo Snake è stato

sviluppato da questa piccola start-up. Questo era il prototipo dell'SP, se parte da adesso

In pratica è quello che noi vediamo anche nell'SP, la possibilità di avere nella versione definitiva solo tre braccia, perché oltre alla visione abbiamo tre strumenti che possono permettere di triangolare e poter fare attraverso il single access la terapia chirurgica.

Questa è la visione laterale di quello che è il prototipo dell'SP, però in qualsiasi congresso si possono vedere queste procedure.

Mentre lo snake in realtà è un overtube che porta all'interno una telecamera flessibile e quindi con il master si riesce a far avanzare lo snake, lo strumento e a fargli superare le anatomiche curvature.

nasce in ambito torino e quindi serviva soprattutto a poter lavorare sull'aringe

al di là di quella che è la visione. Questo è un rendering della funzione,

per cui di fatto il robot è l'overtube, la parte esterna, la telecamera segue l'overtube che viene

poi dalla console spostata a seconda di quelle che sono le necessità del chirurgo. Ripeto,

nato in un ambiente otorino, è stato poca la volta sviluppato in un ambiente colorettale

e la terza release sarà, questo è un anziano chirurgo che si è cimentato sul cadaver lab

a fare una sutura intestinale, devo dire che al netto della posizione un po' scomoda perché

perché mi ero messo su questa sedia non delle mie dimensioni, nonostante fosse americana,

però devo dire che in realtà è abbastanza semplice l'uso degli strumenti, poi in realtà

oltre al fatto che c'è lo snake, anche i due strumenti che seguono il robot hanno una

loro particolarità nel handling, perché possono essere piegati col polso e seguire

la curvatura dello strumento. Questa è la prima applicazione clinica che è stata fatta,

è stata fatta all'Università di Washington ed è un GIST dell'aggiunzione retto sigma,

quindi abbastanza oltre i limiti della TEM come tradizionalmente noi la interpretiamo

e vedete come gli strumenti sono flessibili, sono diciamo abbastanza, come dire, molto più pratici di quelli che sono gli strumenti dell'endoscopista, di fatto possono tagliare, sezionare, trazionare, qui vedete la sottomucosa che si vede molto bene,

E' la formazione che viene portata via a tutto spesso. Questo è il primo intervento che è stato fatto con questa macchina, quindi data tre anni, ma come sapete Alberto Arezzo che ha la seconda macchina che è arrivata in Italia, però è stata acquisita in ambiente chirurgico generale, non in ambiente torino,

ha già fatto molti interventi con la perizia che tutti riconosciamo che insomma è assolutamente risaputa ed è certamente un altro spazio possibile per la chirurgia per poter portare via e questa a mio parere può essere l'anticamera della valutazione T e dell'N di questi tumori,

nel senso che se a questa procedura noi poi facciamo seguire, come abbiamo fatto adesso,

l'iniezione sottomucosa con il verde in docianina e poter seguire il verde e trovare l'infonodo

permette di fare in un tempo la valutazione del T e dell'N.

La sutura con questo strumento è una sutura di fatto identica a quella che si fa in laparoscopia,

Quindi questo è un buloc in cui viene utilizzato il sistema per fare una sutura a tutto spessore della parete del retto superiore.

E' un campo interessante, poi devo dire che la macchina è abbastanza agevole perché sono due carellini come se fossero due bisturi elettrici che portano uno la console e l'altro il monitor, quindi effettivamente non richiede un grande occupazione di saloperatore per potersi utilizzare.

La robotica ha però anche un problema di costi e in realtà ci sono delle esperienze in cui sia il Seance Transenterics che dice scritto l'azienda italiana che l'ha costruito ma anche il Rivo One fatto in Corea, il Rivo One è sostanzialmente la copia coreana del primo DaVinci, del DaVinci a tre braccia che ovviamente essendo diffuso in Corea in maniera esplosiva anche con la robotica ha aperto un mercato anche a costi.

competitor. Che cosa pensavamo negli anni 2000 che potesse essere il robot? Poter essere

una centrale di integrazione chirurgica, sia per la chirurgia remota, che poi era l'uso

militare, dove nacque il robot in ambito militare della Marina Americana, ma anche per i viaggi

lo spazio, perché ovviamente fra anni avremo un X numero di persone che sono in orbite

che possono avere bisogno di un approccio chirurgico remoto come approccio.

Al centro anche della preparazione, del planning e della simulazione.

Forse abbiamo notizie dell'infonodo? Perfetto.

Allora, abbiamo avuto la risposta dell'OSNA, se mi dà la visione?

Bene, siamo curiosi della risposta.

Allora, il primo linfonodo, quello vicino al colo, era negativo, il secondo linfonodo,

quell'intermedio, ha micrometastasi con un numero di coppie neoplastiche al di sotto

dei 320, quindi per il protocollo OSNA è un infonuto che è positivo dal punto di vista

del micrometastasi ma che non richiede l'infectomia, cioè se fosse una mammella non avrebbe l'infectomia

ma sarebbe l'indicazione alla chemioterapia. A questo punto, poiché l'OSNA ci dice che

che nel fondo intermedio abbiamo micrometastasi,

io credo che in questa paziente sia indicata la colectomia sinistra,

perché ne abbiamo informazione su una parte,

ma non abbiamo informazione sullo spessore della parete.

Quindi potremmo probabilmente ritrovare neoplasia residua sullo spessore della parete

che non avremmo ipotizzato in altro modo.

Quindi, questa è una paziente che riceve un trattamento di resezione del colon, ma guidato dalla presenza di micrometastasi nell'infonodo intermedio.

probabilmente

come dire

questo è un ulteriore elemento

di meditazione

perché se noi avessimo fatto

in un futuro prossimo

un'asportazione del polipo full thickness

con l'infonodo sentinella

forse non avremmo preso

l'infonodo intermedio

allora nell'ambito della complessità

del problema

noi la risolviamo all'antica

perché facciamo la proiettomia sinistra

ma è un elemento di meditazione

diciamo culturale

non so se voi avete qualche idea più interessante

o diversa

una posizione diversa dalla mia

aspetto informazioni

è un campo molto aperto

pochi di noi

hanno esperienze così

complesse

per cui noi potremmo decidere

di non far nulla

sapendo però che

nel linfonodo c'è DNA neoplastico

ed è una informazione

che potrebbe

essere biochimica ma non clinica, ma ci sono DNA, quindi questo sarebbe un tumore in situ

che sarebbe stato osservato sino alla manifestazione clinica delle metastasi linfonodali. Allora

la domanda sorge spontanea, io mi comporto nel senso cautelativo, cioè di fare la colectomia

sinistra e poi dare tutto il peso all'autopatologo, se avete altre idee sono disponibili alla

ad accettarle, ragionandoci

no, io professionalmente

mi comporterei

alla stessa maniera

con delle micro metastasi

allora adesso procediamo con la nostra

colectomia sinistra standard

non c'è nulla di particolare

da far vedere, quindi se volete

ridiamo la linea alla regia

comunque noi continuiamo con l'intervento

ci potete seguire tutto il tempo che vorrà

diciamo MTV

tutto il tempo che ci da

noi ce lo prendiamo

Quindi un attimo di pazienza che adesso procediamo alla collettiva sinistra.