ZAPPA BY PASS GASTRICO CON FUNDECTOMIA E STOMACO ESPLORABILE.mp4

Buongiorno a tutti, io sono la dottoressa Giussi, collaboro con il professor Zappa che

purtroppo non può essere qui presente lui a commentare in diretta perché è stato chiamato

per un'urgenza. Di saluto e vi ringrazio a tutti per la partecipazione. Quello che vi

mostreremo è un bypass gassico con fundectomia e stomaco esplorabile, un bypass che ormai

stiamo facendo da quasi una decina d'anni e con ottimi risultati, assolutamente compatibili

con quelli del passaggio tradizionale. Noi utilizziamo una tecnica con 5 trocar, il primo

a circa 20 cm dal processo stipoideo, uno appena sotto il processo stipoideo con un

trocar da 5 mm, poi posizioniamo due trocar, uno in fianco destro e uno in fianco sinistro

in modo da formare una specie di similuna con il trocar ostico da 12 mm, in modo da poter introdurre le strutturatrici

e infine un ultimo trocar da 5 mm circa due dita sotto l'ultima costa, che sarà il trocar dell'aiuto

e che permette all'aiuto quindi di aiutare poi nelle manovre il primo operatore.

L'introduzione dell'elettrocarossico avviene appunto con telecamera in visione e inizialmente

stavamo il primo peritoneo con l'ago di Berrest. Usiamo tendenzialmente sempre questa tecnica

sui pazienti uvesi. La paziente che stiamo operando è una paziente donna di 41 anni

con un VMI di 40 che presentava come comorbidità un'ipertensione arteriosa.

Come avete visto, avete visto introdurre un ago, noi facciamo sempre l'infiltrazione con la narotina a 7% a livello dell'introduzione del trocar,

in modo tale da dare un minore dolore o superatorio.

In alcuni casi facciamo anche proprio un tablock, in modo tale da rendere il dolore meno possibile evidente.

Qui come vedete la foto appunto del posizionamento finale dei trocar.

A questo punto, dopo l'esplorazione iniziale, andiamo a misurare 7 cm dal cardias e questo sarà il punto dove andremo a iniziare la nostra discezione per poi fare la fundectomia.

Marchiamo appunto il punto proprio per avere il promemoria e partiamo con la scheletrizzazione del fondo gastrico.

In genere tendiamo a preferire la radiofrequenza in questi tipi negli interventi del sovrapposito colico.

Come vedete nell'aiuto tende a aiutare nell'aprire, per arrivare poi alla riparità degli ciclon con lo stomaco,

mentre il primo operatore tiene l'aumento e in questo modo la manovra è perfettamente sotto visione.

Stiamo indicando appunto i punti dove andare ad aprire per accedere alla retrocavità degli attivitoli.

Ecco fatto, abbiamo creato l'apertura e adesso procediamo con la scheletrizzazione del fondo gastrico.

L'aiuto cambia a questo punto la presa in modo da aprire a libro l'aumento e iniziare la sezione.

E' una tecnica che abbiamo standardizzato da molti anni, importante è proprio la collaborazione tra soprattutto il primo e il secondo operatore.

C'è anche un terzo operatore che con un antacuffolo va a sollevare il fegato in modo da mostrare il cardio.

Mano a mano che poi ci avviciniamo al fondo gastrico, andiamo a incrociare i vasi gastrici

i previ, nonostante ci fidiamo assolutamente degli strumenti a radio sequenza che utilizziamo,

Preferiamo comunque, come noterete tra poco, posizionare delle clip emostatiche a livello dei vasi gastrici brevi perché è capitato in un'occasione un sanguinamento importante che abbiamo dovuto rioperare il paziente in prima giornata per un emoperitoneo e la fonte di sanguinamento era un vaso gastrico breve.

Da quella volta preferiamo comunque quindi posizionare delle clipi metalliche.

dove andiamo a posizionare la clipa a livello del vasodattico breve che ci aveva appunto sanguinato.

Qui il fondamentale è andare a liberare l'angolo di IS.

In questo caso risulta molto disalanista, come spesso però a 120.

Quindi siamo molto attenti nella liberazione.

Questa parte è fondamentale perché appunto dovendo fare la fondectomia liberare prima questa porzione ci permette poi di andare più in sicurezza quando andiamo a effettuare poi la fissione.

In questo caso ci facciamo aiutare anche dal terzo operatore come vedete con il vasofolino in modo tale da allontanare meglio il fondo gastrico e avere una visione migliore.

Come vedete è aperto bene il libro, in modo tale è molto ben mobile e ben visibile,

questo ci aiuterà dopo nel posizionamento della suturatrice, esattamente come nella silica stretta.

qui geniamo sempre un pochino di più rispetto ai 7 cm di prima

perché ci agevolerà poi dopo nell'andare a confezionare la nostra musica in piedi

ecco fatto, qua potete vedere quindi come la sceletrizzazione è stata completata

a questo punto facciamo introdurre dalla messa in vista un sondone

da 36 French

noi usiamo sempre questa calibrazione

anche per

quando troviamo l'attività sex

e lo andiamo a posizionare appunto

a livello della piccola curva

questo sarà

su questa sonda noi inizieremo

la calibrazione per la fundectomia

introduciamo quindi

una suturatrice

in carica perentimale

che è una 45 mm di lunghezza

come vedete non diamo

La prima è separata perfettamente orizzontale, ma tendiamo a essere più su un 45°, 30°, 45°,

sempre per avere poi un approccio più agevole al confezionamento successivo della gastroenterolastomobili.

e preferiamo prima dare la seconda superattrice, visto che il combinamento comunque è un combinamento minimo.

In questa parte è importante l'aiuto che distende, come vedete, la distensione proprio dello stomaco

in modo tale da tirarlo senza trasferirlo eccessivamente, ma prenderlo bene a libro,

il posizionamento della spalla è più agevole e riusciamo a fare una sutura lineare

senza avere pieghe

o problematiche

come vedete ecco qua

perfettamente disfeso

soprattutto all'apice

aspettiamo sempre 20 secondi

prima di azionare la carica

visto che la struttura iniziale è stata fatta

andiamo a posizionare la clip

per fare mosto

noi tendiamo sempre a fare poi il sovraggito della pancia

a prescindere da questo momento

la prima parte ha un pochino sanguinato

sempre comunque effettuiamo

il sopracciglio della trancia con le clip metalliche. Ecco qui andiamo a prendere il

fondo grafico proprio il più distante possibile, in modo tale da avere una

attrazione migliore sullo stomaco. A livello posteriore, come è stato

istituzionato, ecco in questo modo, come vedete, vediamo perfettamente sotto il passaggio

controllato dalla pinza e questo renderà più agevole poi l'introduzione della

suturatrice. Per questo mettiamo il broker da 5, così laterale alla destra del

l'alleglipide posizioniamo soprattutto sulla linea di intersezione tra le due suturatrici.

effettuare il passaggio retrogastico, sempre trance pass lacida, per andare poi a posizionare

l'enderella in EPPSE che ci servirà appunto per il mantenimento del passaggio tra la piccola

tasca gastrica che siamo andati a formare e lo stomaco escluso dal cibo. Il passaggio

può essere a volte agevole, a volte più difficoltoso, questo dipende soprattutto da

come è avvenuta la liberazione iniziale, quello che dicevo prima, quindi fondamentale

la liberazione iniziale. Qui infatti potete vedere come non riesce a passare in maniera

perfetta subito proprio per la presenza dell'omento, per cui andiamo a controllare e c'è ancora

qualche aderenzina, per cui andiamo a liberare queste aderenze che inizialmente non si erano

L'operazione sono i 7 cm che avevamo misurato all'inizio, quindi la misura rimane sempre la stessa.

Avendo liberato le aderente che ci impedivano il passaggio della pinza, a questo punto riedeviamo, come potete vedere, la pinza verso basso in modo agevole.

La sonda è fondamentale perché è sulla sonda che noi andremo a chiudere la venderella.

La benderena è una benderena in EPPS, come vi stavo dicendo, che è un patch vascolare assolutamente compatibile con il corpo umano, passando attraverso il pass flaccida, in modo tale da cercare di evitare il più possibile i traumatismi.

È lunga 9 cm e la andiamo a chiudere con un filo imprecciato non ristorbibile 2,0.

Sembra molto stretto, in realtà poi quando andiamo a togliere il fondone non è così serrato il passaggio. La sonda della T36 French è la misurazione del passaggio del gastoscopio.

Quando andiamo a fare i controlli con gastrografin, inizio facevamo sempre i controlli con gastrografin, prima c'è andato superatorio e adesso non teniamo più a farlo, si vede come il passaggio sia a livello della mastosi e che a livello della valenderella tendenzialmente non passa nulla o quasi nulla.

un pochino di liquidi, provare un pochino di acqua può passare, ma non passa a sezione

ciclosolica assolutamente, lo dimostra un po' infatti i buoni risultati in termini di

calo ponderale.

in modo di averla perfettamente calibrata.

Abbiamo terminato il posizionamento della benderalla, per cui facciamo indietriciare

e una volta passato, oltre alla vendorella, lo facciamo spingere dalla messa in vista

in modo tale da agevolarci poi per l'attuazione dell'atomia a livello dello stomaco.

Noi tendiamo a fare l'anastomasi posteriore-laterale, come vedete infatti vedete la linea di sutura,

appena proprio la linea di sutura noi andiamo a effettuare l'atomia.

In questo modo il fondamentale è questo perché facendo la anastomosi

potremo operare, come dicevo prima, l'obbligo della anastomosi.

Se non è a questo punto lo facciamo ritrarre,

andiamo ad allargare la pugna.

Noi titoliamo sempre la tecnica del lupo,

quindi questo ci serve per poter iniziare poi il nostro confezionamento delle vetate.

A questo punto andiamo a ritirare il tralce,

quindi solleviamo l'omento.

l'aiuto va a sollevare tutta la borsa o mentale per arrivare al drive. Qui vediamo che abbiamo

delle difficoltà, ci spostiamo quindi con la telecamera e vediamo che abbiamo alcune

aderenze a livello della parete di sinistra, che andiamo a lisare. La paziente non era

mai stata operata, non aveva avuto precedenti chirurgici. Se nel sollevamento della borsa

mentale, sentiamo una trazione eccessiva, sembra da controllare opposti degli aderenze,

ma il trazione è troppo per evitare il sanguinamento.

visi di una effettuale lesione.

Identificando se ci sono delle altre aderenze che ci impediscono la trazione.

Andiamo a terminare quindi la liberazione.

Riprendiamo da casa, ovvero andiamo a sollevare il lomento, andiamo a sollevare il colon trasverso

per aprire il trice. Il terzo aiuto, come vedete ci aiuta, va a posizionare il basuffolo

esattamente dove poi sarà il trice, in modo tale da tenere sollevata tutta la borsa mentale.

Generamente noi non andiamo a sezionare lomento, tranne in caso in cui sia molto spesso, molto imponente

imponente e soprattutto tenessi a mente via i mari elevati, allora sezioniamo l'omento.

È più frequente soprattutto negli uomini.

Dall'altra parte andiamo a misurare 50 cm, tenendo con retina e raddollupo e tenendo

e stando attenti a tenere le anze alla destra dell'operatore, fondamentale per andare a

smontare l'alza in modo corretto, la sfoma in modo corretto.

A 50 cm l'aiuto va a tenere l'alza intestinale e andiamo a eseguire la femmina.

andiamo a introdurre la stoffa, la stoffa aiuterà l'atrio laterale, una carica bianca,

riportiamo giù l'omento, riabbassiamo l'omento, abbassiamo il stomaco, andiamo a prendere

la venderella che ci aiuterà perché la nostra atomia è appena sopra la venderella, quindi

sfruttiamo la nostra venderella e andiamo a introdurre, è sempre una manovra un pochino

più difficile proprio perché l'omento al di sotto ci va ad ostacolare il corretto

posizionamento, a volte può andare a ostacolare il corretto posizionamento della macchina,

deve essere sempre molto attento, essendo posteriore è un pochino più difficile andare

a confezionare la mastometria. Come vedete però, una volta che è individuato la tonia

precedente, la mastometria viene confezionata in maniera agevole. È per questo motivo che

nei grandi obesi, quindi un bandier male superiore ai 55, spesso eseguiamo la sezione

non è stato necessario. E ora andiamo a chiudere la breccia. Noi in genere per una chiusura

mettiamo i due punti cardinali con base 4-0 agli angoli, che sono i punti più critici

nella mastodosi. Il primo punto poi, questo superiore, lo useremo poi come trazione. Il

Il terzo operatore andrà a prendere questo punto e trazionerà verso l'alto l'anastomisi

in modo tale da dare una visione migliore al primo operatore

e a giocarlo nella chiusura della parte posteriore.

Siamo attenti ovviamente a non andare oltre la linea di struttura precedente.

Il primo punto lasciamo un filo lungo 15 cm,

un pochino più lungo proprio perché poi questo punto ci serve da trazione altrimenti i

la coda e trazionandola verso l'altro in questo modo vedete come si apre la mastomosi e rende più

agevole quindi l'andare a vedere il punto a livello dell'angolo posteriore che altrimenti sarebbe

finché la cuore viene a dare parte di sezionare. Ora la nostra maschera la andiamo a chiudere

con un free block. Ah, qui abbiamo notato una piccola semplificazione. Allora, fortunatamente

non succede quasi mai, però abbiamo potuto montare proprio questo video proprio per far

a vedere cosa può succedere comunque durante un intervento.

Qui abbiamo trazionato durante il confezionamento della gastroentro,

probabilmente con la suturatrice inizialmente abbiamo un pochino

sperimentato lo stomaco e abbiamo preferito, nonostante fosse una

verde sperimentazione, abbiamo comunque preferito dare dei punti

per essere più tranquilli, facendo infatti successivamente

non ha avuto alcun problema.

breccia con un T-block 4 alzere in continua. Questo è l'autobloccante. Inizialmente chiedevamo

la breccia tutta a punti staccati con i vasi in 4 alzere. Poi abbiamo iniziato a utilizzare

questo tipo di filo e la mastoma ovviamente facendola in continua è diventata più rapida

sul confezionamento. Abbiamo avuto degli ottimi risultati, non c'erano altre problematiche

per cui stiamo continuando a utilizzare questa metodica. Partiamo sempre dalla parte posteriore

proprio perché altrimenti se partissimo dall'altro poi si andrebbe a chiudere e non saremmo sicuri

di chiudere perfettamente anche l'angolo posteriormente. In questo modo invece abbiamo

sempre ben sotto visione l'intera breccia anastomotica.

Quando andiamo a tirare poi il filo,

voglio dare da far cadere perfettamente il punto dove vogliamo.

Per funzionare, quindi, accorciamo un pochino anche il punto di veda.

qui dobbiamo spiegarvi come bisogna stare molto attenti

principalmente con la tecnica del lupo è difficile andare a sbagliare l'alto

però dobbiamo sempre andare a controllare posteriormente

che non ci siano ulteriori ansi

in modo tale da non andare a sbagliare il confezionamento dell'alto

poi abbiamo cercato di mostrarlo

a volte può capitare che le ansie si mostrino in questa posizione

immaginate che noi stiamo tenendo l'alto di sinistra

Quindi noi pensiamo che l'alta corretta sia quella che vi stiamo indicando con la pinza di destra.

In realtà c'è dietro la bilio pancreatica, per cui sempre controllare in maniera attenta

dove andiamo a fare l'atomia per il confezionamento poi della seconda mastoma,

della tecnica del loop.

Con la tecnica del loop è difficile andare a sbagliare il montaggio delle alte,

però sempre meglio essere prudenti.

Quindi andiamo a seguire l'atomia a livello di quella che diventerà poi l'anastomosi

entroenterica per l'aride pancreatica, appunto andiamo a contare 150 cm dalla gastroenterica.

Durante questo conteggio fondamentale l'aiuto che traziona verso la destra del paziente

le ansie intestinali, quindi questa volta le ansie le portiamo alla destra del paziente,

come le definiamo, a tirare bene in modo tale da avere più spazio e tenere il conteso quindi sempre sotto visione.

In genere ogni 20 cm misurati l'aiuto lascia la presa precedente e riprende le anze in modo tale da portarle verso di sé.

Questo permette di liberare il campo all'operatore e di stendere bene tutto il grandiere, tutta la parte intestinale.

attenti a non creare le visioni a livello delle ansie intestinali.

Contatti 150 cm, quindi l'aiuto va a tenere in sospensione l'ansia e si va a eseguire

l'atomia a taglio di livello.

Noi per eseguire l'atomia eseguiamo sempre la prima parte col taglio e solo l'ultimo

tratto con il coagulo.

in modo tale da non andare a uscionare l'altra.

Apriamo poi così il test, controlliamo la proprietà di aver aperto bene anche la mucosa

senza cambiare mai posizione, il primo operatore è tra l'esame del paziente,

il secondo operatore alla destra e il terzo operatore a sinistra.

Qui andiamo a confezionare quindi tutto l'intervento senza andare a cambiare posizione.

Qui andiamo a il terzo operatore, va a sconfiare il palloncino del trato,

lo va ad entrare in modo tale da dare spazio all'ostitutrice di entrare in modo egepene,

una solo per il passaggio dalla fame bibliopancreatica, quindi per il passaggio solo della bile, è

sufficiente una misura di 30 cm. Mentre la gastroentero abbiamo utilizzato una 45. Andiamo

a pareggiare, cercare di pareggiare il più possibile e confezionare la gastrosi.

Anche in questo caso utilizziamo la medesima tecnica di sutura per la chiusura delle brecce,

quindi un primo punto all'angolo superiore in bacio 4-0 e anche questo ci farà poi da

nostro punto di trazione per agevolare il confezionamento della bastonza.

portandola verso l'alto e un pochino verso il centro

in modo tale da rendere più agevole al primo operatore la chiusura successiva della breccia

il secondo operatore apre l'anca intestinale in questo modo con la pinza

in modo tale da rendere bene sotto visione l'angolo posteriore

i due punti in bacio e gli apici per gli angoli

Poi andiamo a chiudere la restante breccia con una continua in T-Block 4.0.

Cerchiamo sempre come prima col portato e direzioniamo.

Ovviamente nel confezionamento, nella chiusura di questa breccia bisogna stare attenti a non andare a prendere la parte posteriore

perché altrimenti si riesce a andare a creare una stima di rispetto della parte superiore.

una paziente che ha avuto un stato di dolore addominale con segni di periclonismo, per cui all'esplorazione siamo andati a vedere e pensavamo di essere simulata la mastomasi, in realtà filtrava della bile da questi punti di grasso, perché comunque nei pazienti obesi tirano molto, per cui da quel giorno preferiamo sempre dare un punto di copertura e di scarico a livello del naso.

a livello della parete posteriore, per diminuire quindi la tensione.

Dopo aver terminato le due anastomosi, quello che noi andiamo a fare sempre è la prova

al di sotto della anastomosi entroenterica, l'operatore principale chiude a livello dello

lo stomaco escluso e a livello di sotto della gastroentro, chiediamo alla anestesista di

reintrodurre il sonore che aveva rifatto l'esofago e andiamo a effettuare la prova con blu di

metileno. Questo come vedete è il sonnino che è passato benissimo attraverso l'anastosi

e ha preso come via preferenziale quello che vi dicevo prima, la via della gastroentro.

Appena di sotto della gastroentro, ecco come vedete con le grandazze si stanno gonfiando

andiamo a controllare di nuovo gli espandimenti in questo modo possiamo controllare entrambe le

anastomosi se la gastroentro che l'entro e l'anastomosi e controlliamo che non ci siano

espandimenti in genere 60 cc sono 60 barra 90 cc sono sufficienti per un controllo accurato

una volta terminata la prova rimuoviamo la sonda da presenza di ference e noi non

progettiamo sondino successivamente per il post-operatorio, quindi il paziente rimane

senza sondi. A questo punto andiamo a eseguire la sezione, per terminare il

dual loop, andiamo a eseguire la sezione tra le due nastroni. Qui abbiamo notato

che si è appena appena ritratto, l'abbiamo tagliato molto corto probabilmente,

appena appena ritratto la coda del T-block, quindi per sicurezza, è uno scruppo

superiore, preferiamo posizionare un ulteriore punto a bloccaggio del fido.

Torniamo, il terzo aiuto ci tiene aperte l'ansia alimentare, andiamo a sollevare il collegamento

punto dal trocar di sinistra, una 60, carica bianca e andiamo a suturare tra le due astomasi

in modo tale da terminare la tecnica del loop

e quindi di terminare il nostro bypass

anche in questo caso andiamo a fare un sopracciglio

con le clip metalliche

andiamo a pulire e controlliamo

dove abbiamo fatto prima l'alisi delenziale che non ci siano sanguinamenti, se l'emotisi

è corretta, nel piccolare andiamo a complotare l'emotisi.

A questo punto usiamo sempre la tecnica coltellatoria dellociamina, la tecnica florescente, andiamo

a controllare la vascolarizzazione in particolare dei due monconi, come potete vedere ben vascolarizzati,

si nota benissimo la differenza tra il fegato, lo stomaco, l'intestino ben vascolarizzati

e invece lo stomaco sezionato che non si vede, che non prende verde ovviamente.

Qui andiamo a cambiare la modalità invece che di sovrapposizione monocromatico e con

monocromatico ancora meglio si può evidenziare come siamo molto ben vascularizzati come lo

stomaco escluso come ovviamente non prende fluorescenza proprio perché non vascularizzato

Mentre la nostra pasta gastrica, la nostra anastomia gastroenterica e la nostra anastomia gastroenterica con i moccolcini siano perfettamente vascolarizzati.

Il gassone passa questo punto terminato, dobbiamo rimuovere il pezzo per atterrio, lo rimuoviamo dal fianco di destra, con questa pinza la uso, appunto andiamo a catturare lo stomaco, una pinza da presa molto importante, ma dovrebbe non perdere nella fuoriuscita.

Andiamo ad allargare lievemente, se necessario, la breccia del trocar. Solo a livello della parete,

a livello della fusa non è necessario. Questo è il trocar del bianco destro. Con l'uncinio,

come vedete, andiamo ad allargare lievemente la breccia. E andiamo a rimuovere, una volta

rimasto il trocar, come potete vedere, andiamo a rimuovere direttamente lo stomaco della breccia.

A questo punto andiamo a chiudere questa breccia con dei punti con l'acqua dietro la breccia, in modo tale da cercare di limitare il più possibile l'eventuale formazione di la paraceli in futuro.

La cute invece non è stata largata, la cute è sufficiente il 12 mm per l'estensione che c'è.

Noi sgonfiamo sempre il pneumo quando andiamo a chiudere il punto della breccia, in modo tale da avere un appeso stimale.

Andiamo a controllare con la pinza anatomica se ci sono dei pertuggi oppure se la fascia è stata perfettamente chiusa.

Come vedete qui abbiamo un pertuggino per cui andiamo a posizionare un secondo punto.

Riscontriamo l'atomo, andiamo sempre a posizionare un drenaggio, in genere un sciale 20, al di sotto dell'anastomosi.

anche perché poi in prima giornata noi facciamo, nonostante abbiamo fatto la prova intraoperatoria

noi facciamo bere alla paziente un bicchiere con un HCC di glutimitilene

e se non vediamo con pasta di glutimitilene dal drenaggio

a quel punto la paziente inizia a bere

in prima giornata postoperatoria inizia a bere a mezzogiorno

la sera inizia una dieta con latte e yogurt

il giorno dopo una semi liquida

in terza giornata, barra, quarta giornata va a casa

La chiusura viene sempre con il monos in 4 zeri, tendiamo a sempre fare delle intravedermiche o comunque dei punti spaccati nel monos in 4 zeri.

Vi ringrazio a tutti per la possibilità di presentare il nostro intervento, ringrazio anche ancora da parte della professoressa, ringrazio il professor Palazzini per l'opportunità. Arrivederci.