Dr. A. Porta Anterior Rectal Resection

Dottor Porta mi sente?

Sì, io vi sento, voi ci sentite?

Sì, non so perché continuava a disattivarsi l'audio.

Perfetto, allora adesso vi esponiamo il caso clinico.

Buongiorno a tutti, buongiorno, sono il dottor Incarbone, presento il caso clinico della paziente che adesso opera al dottor Porta,

insieme al dottor Coladonato e alla dottoressa Scotto, qui all'ospedale San Giuseppe.

Eseguiranno una resezione anteriore diretto, la paroscopica.

La paziente è una giovane donna di 46 anni, la cui presentazione clinica all'esordio è stata un sanguinamento rettale

con un dolore addominale ai quadranti inferiori, per cui a marzo di quest'anno, il 25 marzo,

Seguiva una colonoscopia con l'evidenza di una neoplasia del retto basso da circa 3 cm estesa fino a 10 cm dal margine anale ulcerata e substenotica.

La biopsia ha confermato la natura maligna dell'adenocarcinoma della lesione per cui eseguiva la stadiazione con un'attacca total body che non evidenziava lesioni metastatiche e una risonanza magnetica dell'addome inferiore che mostrava un'infiltrazione del mesoretto,

posteriormente un'infiltrazione anche della parete posteriore della vagina

con numerosi ninfonodi più di 10 nel mesoretto

quindi configurando una stadiazione radiologica T4BN2

questa è un'immagine esemplificativa della risonanza

a livello anteriore si nota l'infiltrazione della parete posteriore della vagina

e posteriormente quella del mesoretto

Quindi eseguiamo come sempre il meeting multidisciplinare che è concorde nell'indicare una terapia, una terapia sequenziale prima con la chemioterapia con schema Xelox che la paziente esegue da maggio ad agosto per 4 cicli e successivamente una chemioterapia radiosensibilizzante con capecitabina che la paziente termina il 30 settembre.

Eseguiamo una ristadiazione che conferma l'assenza di lesioni metastatiche all'attacco e a livello invece della risonanza magnetica dell'addome inferiore si nota un'ottima risposta a livello locale della patologia, non è più infiltrata la parete della vagina e inoltre le lesioni linfonodali metastatiche sono più che dimezzate.

Quindi la stadiazione radiologica è un T2N1, la stessa immagine dopo la chemioterapia. Quindi ridiscutiamo ovviamente il caso e diamo indicazione ad un intervento di resezione anteriore diretto con un'elastomia di protezione.

Va bene.

poi l'utilizzo di analisi post operatoria in questo caso dobbiamo trovare un compromesso

tra il posizionamento dei trocar in quanto la ragazza è molto piccola e dobbiamo stare attenti

a non andare a posizionare dato il trocar troppo vicino alla sede in cui andremo a eseguire la

con l'ileostomia, dato che essendo un retto basso a 4 centimetri l'ileostomia gliela facciamo

sicuramente e quindi dobbiamo essere abbastanza lontani per poter permettere un corretto

posizionamento della stessa senza che poi la ferita del trocar ci venga a inficiare

in maniera adesa. Non possiamo mettere il trocar nella sede dell'ileostomia perché

perché questa sarebbe troppo alta e il secondo troccare, quello di T2 della mano sinistra dell'operatore,

andrebbe sull'arcata costale e quindi andrebbe a impedire il normale funzionamento.

Poi andiamo sempre a controllare, dopo aver scomparso il... è tutto nero ragazzi?

Sì, adesso vedo l'esterno.

Ecco perché noi all'interno non vediamo nulla.

Neanch'io vedevo nulla.

E' chiamato qualcuno? No, qua è tutto acceso. Ok, forse torna.

Signori, quello che si dice è il brutto della diretta.

Ma ieri mattina non si è staccata la luce, sono saltati tutti i computer.

ecco qua noi vediamo il nostro trocar ottico che questo qua in metallo l'alto flusso che ha

una ghiera che noi riusciamo a posizionare esattamente all'interno per poi portare

all'esterno la parte praticamente il mandrino in modo da avere la capacità massima di visione del

il campo. Usiamo sempre cinque trocar e qualche volta nel retto, poi dopo andremo a vedere

per il posizionamento della suturatrice, andremo anche a posizionare un eventuale sesto trocar

sovrappubblico per entrare con la macchina. Noi siamo Scuola Sartori, quindi Castelfranco

Veneto di un po' di anni fa. E il quarto trocar a metà tra la cresta

steliaca e l'arcata costale e questo è importante che venga posizionato in maniera corretta dritto

perché ci servirà sia per andare a lavorare nella parte sovramesocolica per l'abbassamento

della flessura e anche nel retto quindi deve riuscire a spostarsi se lo mettessimo troppo

inclinato andremo a strappare il peritoneo intradominale quindi non faccio ok adesso

mettiamo la posizione dammi una carta per far giù lì pinza lunga per favore paziente a testa giù

leggermente in trend e girata verso di noi ma si c'è qualcosa guarda che non è avvitata bene ok

gira gira gira bisogna spostare la colonna grazie ancora ancora ancora ok basta pinze per favore

spendiamo le sciaritiche per cortesia allora qua abbiamo questo è già

trasverso estremamente estremamente plongeante ok andiamo a spostarci

tutto il piccolo intestino ecco i vasi qua vediamo già la nostra arteria

mesenterica inferiore vedeva signori nero anche noi non c'è

nera della storza è tutto acceso no no è tutto acceso non c'è non arriva

segnale ragazzi no no non è quello provo a muoverlo ma non c'è prova a muovere

Quello lì? Ok. Adesso deve essere al centrale.

Non legge la telecamera?

Recuperiamo un'altra telecamera al volo.

Non la legge.

stiamo tentando di risolvere

il problema tecnico

no adesso

no ma l'ottica

ce l'abbiamo

a noi serve la telecamera

la testina

non l'ottica

se non mettiamo la 3d no adesso più no new device posso fermo non toccare niente no se

andate a chiamare qualcuno

per cortesia

non lo so, l'Eleonora della Storz

visto che è una colonna Storz

se usassimo a 3d domanda c'è problema con i collegamenti

appunto cambiamo e che quello cambia tutto è

Sì, tanto non va

Occhio che c'è la luce accesa

dai apriamo la 3D

poi vediamo quello che succede

proviamo a spegnere e riaccendere tutto

a questo punto

il gas non serve

prima andava benissimo

si si l'intervento di prima è andato perfettamente

questo è partito ma

adesso proviamo a cambiare comunque

Comunque vediamo se con l'uscita eventualmente usiamo la telecamera 3D che per voi sarà comunque in 2D

e vediamo se riusciamo comunque a vedere.

Magari è un qualche cosa di stupido sul cavo.

C'è attaccato qualcosa?

No.

Aspetta.

Sto guardando questa cosa qua che mi continua ad attaccare.

Questo niente ancora.

Quindi occhi qua.

C'è una cava?

no no no non darla fuori questa non si vede ancora niente giusto no no non la

vede non la legge proprio ecco non lasciamo cadere così sennò togli anche il cavo luce

anche questa non vede nulla cambiamo la centralina

Adesso che abbiamo attaccato questo qui forse ci comerebbe fare un refresh di tutto, abbiamo

Abbiamo cambiato questa.

Non abbiamo cambiato nulla.

Cioè non ho messo l'ottica nuova.

Non c'entra niente, no?

È proprio che non vede l'attacco.

Non vede la centralina.

Ma voglio dire, su di cinque anni, adesso...

Lo sai come si dice, no?

Sì.

Fortuna è cieca, ma la sfiga ci vede benissimo.

In 3D.

In questo momento è cieca anche la sfortuna, perché non si vede proprio niente.

Stanno staccando.

Per questo ti dico che la sfiga ci vede benissimo.

Cosa?

Perché bisogna cambiare l'ottica.

Allora questa la mettiamo qua, lasciala sterile e lasciala lì.

Questa, il cavo luce lo teniamo, teniamo il cavo luce.

Grazie a tutti.

proviamo a riaccendere

aspetta un attimo vediamo tanto voglio dire se adesso riparte

sta lavorando

sta lavorando?

dove?

ho fatto

posso toccare un altro posto?

ma non c'è neanche

non vede neanche lei

cambiamo colonna

Passami qui.

Grazie.

quale modo quello là

ok massi allora il cavo luce questo lo teniamo dopo cambiamo no teniamo il

cavo luce quindi questa fa girare questo di qua massimiliano

vai vieni occhio no questo mollalo ok basta non è la problematica del 2d e

cortesia e il gas ma non va qualcosa si vedeva adesso non è la luce non c'è non

Non c'è.

Magari l'altra allora.

E qui Roberto.

Qua adesso?

Sì.

Ok.

voglio riscaldarla

questa è ancora quella con lo zoom

siamo tornati negli anni 70

Nicolò

là c'è il mio telefono

è un

25, 12, 12

contatti

Eleonora

ok, basta

sì ma adesso anche perché questo non ha lo zoom automatico ma deve andare a mano

perfetto un po di più dall'altra parte così ancora un pelino va ma sì grazie

ok così si vede male ma fa niente

Grazie. Mi sentite? Sì? Ecco siamo riusciti, non so se ci riuscite a vedere, in qualche modo cambiando la colonna, cambiando il tutto a riprendere da dove eravamo rimasti.

Quindi dicevamo che qua c'è la orta, qui così c'è la nostra mesenterica inferiore, vena mesenterica inferiore, la orta e da qua poi noi andremo verso il basso.

Io comunque ho una contestazione, non siamo tornati agli anni 70, ma agli anni 90 se vuoi.

Va bene, 90.

Non posso sentire più vecchia di quella che sono.

Ok, qua il retto ovviamente essendo così basso non si sente e quindi dovremo andare a isolarcelo in maniera sicuramente importante.

Allora noi quasi tutti gli interventi a livello colico soprattutto nel colon sinistro comunque sia per malattia diverticolare che per malattia tumorale cominciamo con l'isolamento della vena mesenterica inferiore, l'apertura della vena mesenterica inferiore a questo livello e la preparazione del piano tra la fascia di Toll e la fascia di Gerota.

Il primo aiuto tiene la vena in questo modo mentre il secondo aiuto prende i vasi sigmoidei in modo da creare questa tenda che ci permetterà poi di creare proprio il nostro piano prima di andare a fare l'arteria mesenterica inferiore.

Partiamo dalla vena perché in questo modo noi siamo sicuri di stare su un piano che è al di sopra dei vasi e dell'urettere che stanno sotto la fascia di gerotta.

quindi dobbiamo andare qua non abbiamo datemi il crochet nel frattempo con i pedali grazie

Roby ok allora in teoria dovremmo intravedere il piano qui andiamo sempre leggermente sopra

quello che a noi sembra il piano giusto e un po di riflessi qua si vede non si vede molto bene ok

grazie non è proprio fuoco aspetta tieni scusate ma ok purtroppo ci siamo molto bene andiamo qui

così qua si vede il piano in cui c'è la ribattitura tra i due elementi si vede proprio bene questa

fascia ok prendiamo meglio perfetto qua sotto abbiamo lei è molto magra quindi abbiamo i piani

che sono proprio un velo ok abbiamo anche il nostro strumento grazie sempre come dicevamo

prima anche per la calasia ma anche per soprattutto nella colorettale noi predilegiamo

l'ultrasuono alla radiofrequenza mi dai la bipolare sulla sinistra per favore questo

perché ci permette di fare di creare una dissezione che poi si vedrà molto meglio nel momento in cui

andremo a fare il mesoretto una garzina piccola che ci permette proprio di separare i nostri

piani senza affonderli vedete poi lei fortunatamente molto bella come piani perché

si separano molto bene ci spingiamo nella preparazione della nostra doccia fino alla

praticamente a incontrare la parete lateralmente ok andiamo giù andiamo giù a questo punto noi

andremo a prepararci il piano al di sotto dell'arteria mesenterica inferiore per poterci

poi aprire completamente quella che è la tenda andiamo giù un attimo ok aspetta che tiriamo

indietro un po' il trocker perfetto quindi a questo punto noi ci andiamo a sollevare qui

prendendo parte del mesocolono fammi vedere un attimo dove l'arteria e noi andremo qua

dell'arteria mesenterica inferiore la seguiamo e seguiamo questo piano fino praticamente andare

ad isolarci il vaso ok ma sì quindi a questo livello noi arriviamo qua si vede già l'arteria

dell'arteria mesenterica inferiore e andiamo ad unirci al piano che abbiamo

fatto tra la fascia di tolle e la fascia di girota facendo prendere all'aiuto

l'arteria qui perfetto ottimo e questo è importantissimo aspetta non tirare troppo

che qua ti aiuto io questo è importante perché noi

in questo modo noi andiamo a isolarci vedete se fossimo passati a questo livello noi entravamo

esattamente nel piano sotto la fase di tol di gerotta a livello dei vasi e dell'uretere qua

ci sono i vasi gradici e l'uretere non l'abbiamo ancora visto ma dovrebbe essere qui così quindi

Quindi se noi, questo deve essere un linfaticino, noi in questo modo invece vedete come andiamo poi a abbassarci questo piano tornando sul piano corretto.

Il piano corretto è questo qua, quindi non rischiando di andare a fare danni.

vedete ecco qua il nostro uretere quindi in questo modo noi andiamo ad abbassarci tutta

la parte della fascia di told a questo punto qua abbiamo aperto perché come dicevamo abbastanza

un velo cambiamo e spostiamo dalla garzina piccola a quella un po più grande l'urettere

che si muove in maniera corretta e vedete quello che si diceva se noi fossimo partiti

dall'arteria saremo stati proprio nel piano dei vasi dell'urettere quindi a questo livello invece

partendo dall'avena riusciamo a creare uno spazio un piano che poi ci può ricondurre ci può guidare

anche nel momento in cui andiamo a livello del promontorio nella fossetta sigmoidea che

troveremo questo livello vedete come siamo più tranquilli nel rispetto dei piani nell'anatomia

qui ci manca ancora un pezzettino una fortuna ci voleva la signora è

magrissima si diciamo che tra il troppo magro e la via di mezzo è sempre la

migliore perché anche il troppo magro certe volte può però ho visto un

intervento che praticamente non si sapeva dove mettere il grasso nel prossimo nel

colon destro che dovremmo fare dopo quindi ce le siamo tenute un po tutte ok ok qua siamo a parete

qua siamo parete qua siamo praticamente questo punto cominciamo a farci la doccia in modo che

poi ci facciamo tutta la parte superiore adesso debbi molla l'arteria andiamo a prendere i vasi

con le cimedi qua vediamo il pancreas vai pure aspetta no il pancreas no ok vai perfetto molto

che vediamo una porzione inferiore una volta isolata la vena anche qui molloc da una parte

Il clip normale dall'altra e anche a questo punto vedete come si crea la tenda che viene fatta tra i vasi con le cimedi e la mesenterica inferiore per andare a deconnettere l'inserzione del meso del trasverso dal pancreas.

qui così andiamo ad entrare nella retrocavità degli epiploni e da qua comincia il nostro

percorso fino alla milza un po' più vicino Massi per favore stando molto attenti da una parte a

non andare a ustionare il pancreas perché purtroppo con questi strumenti e ultrasuoni

manca radiofrequenza una dispersione laterale anche se minima c'è sempre quindi bisogna stare

molto attenti ma nello stesso tempo neanche andare troppo in alto perché se no andiamo

a sacrificare l'arcata di Riolano che poi non ci permette di avere il viscere da portare

a fare l'anastomosi anche perché essendo un retto molto molto basso noi dovremmo mobilizzarci tanto

per avere poi tutto il viscere a disposizione per arrivare fino praticamente a livello degli

tutta questa parte di intervento con l'ultrasuono piuttosto che quella della frequenza, l'ultrasuono

preferisco e mai solo per via smussa perché nel momento in cui a questo livello si vanno a

strappare i vasellini che portano al pancreas il rischio che poi comincia a sanguinare non

potendo andare a fare un'emostasi corretta sul pancreas si rischia di bruciare in malo modo

piuttosto che fare dei danni che poi rischiano di tramontarsi in fistole con una pessima un

pessimo outcome per il paziente ok questo livello siamo arrivati praticamente a livello della

bassiamo leggermente ancora qui ok ok buono lasciamo tutto adesso andiamo a recuperare

vedete la garza dietro nel piano che abbiamo già preparato precedenza che togliamo

una garzina piccola per cortesia qui sanguinetti

aspetta facciamo un attimo queste qua

attimo a questo punto stacchiamo il gastro colico in modo da abbassare definitivamente

il set in accessoria

ok, c'era un po' meglio

andrebbero anche a far fuori parlare qui andiamo a finire meglio a ricollegarci

ecco lo stomaco, qua Massi? Entra proprio qua, qua sotto? Sì. Ok, perfetto.

Qua va, si?

Si.

Troppo.

Devo girarmi di là.

Oh, là.

non vado ancora qua per favore

ok

Grazie.

ok

Vediamo un pochettino più vicino qui.

mi avvicino lì

ormai siamo ok

Ok, valutiamo un attimo, dammi un attimo una pinza, qui è tutto, ok, questo è tutto preparato, è tutto pronto, comunque l'abbiamo, volendo dopo possiamo liberarlo ancora un pochettino a questo livello, dammi, tieni tu Massi per favore lo stomaco, perfetto,

pancreas tutto libero tutto l'omento rimane attaccato allo stomaco quindi noi non avremo

materiale devascularizzato attaccato al colon dammi una pinza per favore tutto il colon completamente

libero vedete quanto abbiamo preparato e questo è importante per poi avere una buona mobilizzazione

ok adesso andiamo a liberarci un attimo qua poi lo solleviamo e facciamo tutta la parte

del rete del mesoretto fosse stato un colon sinistro a questo punto noi bastava arrivare

noi questa parte andiamo a prepararla fino a un certo punto perché poi andremo

posteriormente e qua vediamo perfettamente i vasi luletere quindi siamo tranquilli che a questo

livello noi non facciamo danni ok aspetta devo ancora fare un po l'inchettino la

ok andiamo più vicino più vicino più vicino più vicino

possiamo provare a metterla leggermente in trend

se no le tengo io e ci invertiamo lì su

giro la mano, giro la mano, no dall'altra parte

è una carta grande

fatti per la spugna

la spugna

ok

giriamo un pochino l'ottica per favore

grazie

perfetto

ok

la posizione della paziente

come hai chiesto un po' di trend

sì perché prima era proprio appena accennato

l'abbiamo messa leggermente

di più in trend

proprio per tentare di migliorare un po'

la posizione con le anse

perché io adesso

non riesco, cioè praticamente io ho una mano

sola perché l'altra

mi è occupata

a tenere su le anse

mentre in questo modo se io

riesco a tenere due mani libere

capisci che qua mi cambia

tutta la vita

ho avuto delle discussioni violente

su dei trendelenburg

che praticamente erano la stessa

no qua non abbiamo

un trendelenburg

molto spinto

praticamente

sul soffitto

fai conto che non usiamo

neanche gli spallacci

è appena accennato

non c'è bisogno neanche di sostegni

cioè il fermaspalle

per quando va in trendelio molto spinto molto spesso ci sono in tante sale

operatorie i pazienti vengono messi con dei fermaspalle proprio per evitare che

scivolino. Pinza, pinza per favore, normale. Soprattutto quando poi hai dei pazienti molto pesanti.

Esatto, a conto che normalmente qua perché dobbiamo andare giù nel retto molto basso

ma altrimenti se no il trend è davvero appena accennato

prediligiamo invece un po' di più la lateralità

quella sì

su quella come fate?

perché negli ultimi tempi che ho lavorato in umanità

ci è capitato qualche volta di avere delle lesioni

sui nervi, delle braccia, roba del genere

ma le braccia sono lungo il corpo

quindi non hanno... sono lungo il corpo ma anche lì la lateralità è una cosa abbastanza modica

nel senso che non c'è mai uno stress per il paziente più di tanto

io con certi chirurghi non sono mai riuscita a farmi capire che quando tu giri un paziente

che pesa oltre 100 kg tutto su un braccio forse qualche problema può avere

un paziente di 300 kg prima lo si fa dimagrire

vedete qua come ci si libera bene posteriormente ok andiamo su un attimo

qua qua qua no no sto facendo perché è appannata ok quindi ci siamo fatti tutta la parete

posteriore dopo dopo finché regge andiamo così adesso ma si si spostiamo e qua più in qua per favore

ola perfetto in modo che andiamo vicino vicino non si vede niente vicino

un orettere ancora lì che ci viene vicino un orettere qua dobbiamo abbassarci qui

questo possiamo fare pepolare eccolo lì ok molto bene qua quasi manca ancora un pelino qua

riesci a tenermi su questa roba qua per favore? si si aspetta che plongia devo prenderlo li

passiamo ritorniamo dal sopra lascia lasciamo tutto ok in modo che da qua noi abbiamo già

preparato tutta la parte l'uretiere ci rimane di là va giù vedere per favore

giro la mano

andiamo in una garza piccola mettere indietro un attimo il troccher

vedete come il tessuto qua così è molto più imbibito dovuto alla radioterapia

hai aperto il tuo gas per sicurezza? no quello no

trocar da 12

adesso mettiamo un altro trocar

per tenere su l'utero e per permettere di mettere il divaricatore pistoli no e lo mettiamo proprio

sovra pubblico puliamo la telecamera già che ci siamo ce l'ha il divaricatore da 12

perfetto pinza pinza pinza qua c'è una garza aspetta ti do questa garzina qua

da me ne una pulita per cortesia ok comincia debby per favore con una pinza a tenermi qua così

dal no da sopra va beh fa niente tieni così vai giù vai giù vai giù che non si vede nulla

il retto, qua c'è il setto retto vaginale.

Che bello, vado anch'io di qua.

Molto bene.

ok mi dai il divaricatore per favore

tira indietro il trocker ok buono

così perfetto dammi la bipolare un secondo

ma posso tenere quello li? no aspiratore

Siamo tutti un po' incastrati.

Ok.

un attimo, bipolare, bipolare

Gartina.

Ok, io ancora, vado giù per favore Massi.

Puoi scendere più giù?

Ok qua siamo, vai indietro Massi aspetta Debbie

qui

molto bene

qua è durissimo

Alla

Alla

E poi

ok

ok

qui al lato lì

aspetta

o quasi

ok

ok

dietro un attimo

ora

giù giù giù forse l'utero possiamo migliorare un attimo

va bene va bene perfetto benissimo brava debora non vedo se qui cos'è

il polare per favore va giù

cambiami questa per favore da me grazie caduta

ok andiamo giù andiamo giù andiamo giù per favore

allora qua adesso abbiamo riesce ad andare più giù ma si certo ok qua così ci siamo sul setto

un pochino lì sopra davanti questa parte dobbiamo farla saltare inolcum per favore

ok

qua siamo sul piano degli elevatori

praticamente ok ci manca l'angolo qua

andiamo qua

devo riuscire un attimo aspetta che provo a aprire un po di più

questo forse ancora no no guarda così perfetto in modo che io adesso di qua

sono giù a casa. Tieni così, Debbie please. Aspetta Deborah che siamo ok, benissimo, ho girato l'ottica.

Ok, questo non capisco. Lei aveva lì dove inizialmente aveva il setto, esatto, ha perso il clivaggio con la parete nella vagina, è lì, perfetto. No.

non possiamo anche ricambiare tutto Dario

non adesso

sopra dove hai bruciato quello lì si ok lì era viscere

Adesso con tutto aperto perde lo pneumo e chiediamo, devo fare tutta questa parte qua

ancora, guarda che non si sia, occhio Massi, scusa perché non vedo, sta perdendo lo pneumo

aspetta puliamo che non si vede assolutamente nulla, scaldiamo un secondo così cambiamo

l'aria dentro sì preparami una carta grande altre 10 carte per favore 10x10 non è tirata

Paolo l'hai ancora molle perché facciamo un po' fatica a tenere lo pneumo eh grazie

vai dentro vai dentro vai vai vai vai ok mettiamo la carta togliamo quell'altra

bravissima adesso siamo completamente senza premio

adesso gli ha fatto il curaro che sta tirando un po vabbè cominciamo ad andare giù

andiamo giù giù giù

porca voglia dove siamo andati

niente adesso non riusciamo a vedere

siamo incastrati un secondo

aumentate il pneumo a 15 please perché qua non abbiamo proprio risposta grazie

grazie Giulio Massi tieni un attimo ferma qua non serve più aspetta che le facciamo vedere

ma si tu con una mano o con l'altra mano Deborah dov'è che siete? ho qui le ansie

adesso sia la sotto non servono lebi aspettami aspetta aspettami andiamo qua così ok questo qui

ok fammi vedere giù fammi vedere giù vai giù piccolare una garzina per favore veloci

e io bisogna una pinza lunga ti do la mia aspetta aspetta si si si grazie vai giù a vedere se no non vedo le sangue

io non arrivo più giù a tenere quello mi spiace dietro dobbiamo sistemarci perché non state tenendo assolutamente nulla

se no la mia pinza non arriva aspetta ok allora debora tu con l'altra mano tieni questo per favore

molto bene, qua andiamo giù, tu Massi quello è tuo, come ti posso aiutare vediamo dove arrivo,

io sono qui, aspetta un attimo, tu non arrivi all'utero, sono a metà, sono qui, vediamo se

riesco a rivelare la sua parete vedi noi dobbiamo fare quel pezzettino lì bravissima

questa qui però mi sa che non mi interessa qua guarda appoggiato qua che ti mi togli

o questa roba qua sopra togliere questo io qua ci vedo sotto ok perfetto guarda che bello quasi

però girami la ficca debora aspetta che lo prendiamo meglio questo qui grazie

andiamo giù il retto va giù qua togli la gardina

fammi vedere un attimo qui allora noi qua ormai ci dovremmo essere quasi perché va giù un attimo

va giù, va giù, va giù, forse lì appena si è sganciato, stiamo rischiando, ah bravo, guarda come si vede, perfetto, benissimo.

gira un po' verso di te Giulia per favore grazie grazie dietro dietro indietro adesso

tieni qua un attimo tieni qua aspetta questa è quella che non tiene ok così

Qua giù Massimo?

Si

Qua siamo praticamente

Ok, così Deborah

Sembra l'ultimo fittone questo qui

Lascia un attimo

Riesci a tirare indietro meglio

Ok, così

Perfetto

Andiamo sotto

va giù va giù va giù e qui è ancora tutta attaccata dove c'era piani

oh la così perfetto

no no va giù si va più giù

vabbè qua andiamo nell'elevatore dell'ano praticamente

vieni

forse quello lì laterale

questa pinza non chiude

provo a vedere là

va giù va giù va giù

ok lì va bene

lì va bene

là forse si può fare ancora qualcosina

Dammi l'inocon, perfetto però lì il piano mi sembra che tu l'abbia preso bene

grazie Giulia, fai niente, pazienza, va bene, molto bene qua, che sfortuna

la mia bipolare, piccola, piccola, piccola, piccola, ragazza, piccola

andiamo giù, andiamo giù, andiamo giù, ma non schiacciare mai, siamo incastrati dentro, aspetta, un attimo

chiudiamo la telecamera, quando siamo lì abbiamo tutte e due i trocar uno

guarda! comodissimo vero?

sono incastrati di prima

tieni qui un attimo

scusami

vai più giù

o proviamo a girare tutta l'ottica

l'ottica deve essere girata di là

così ti tolgo

andiamo giù

manca questa parte qua

siamo incastrati lì

dietro

torniamo giù

andrà anteriormente

vai

rimettiamo dritta l'ottica così magari riusciamo a liberarci noi

si va davanti facciamo così aspetta no va così aspetta tieni un attimo vai indietro

perché vedi qua cade tutto giù non va bene apriamolo un po' tieni qua così va giù va giù

va giù va giù va giù va giù va giù allora lì è perfetto qui va bene qui va bene forse

potremmo controllarlo da sotto qui va bene qui va bene preparatemi un guanto

glissen glissen qui è tutto libero quindi io vengo qua a fare la roba la lesione comincia

tieni questo

va bene, qui va bene, qui va bene

qui va bene, qui va bene, qui va bene

qui dietro va bene

e sono molto più su

vedi?

devo venire qua a fare la resezione

radial

no, normale

metronic, normale

la radial, curva

non pensare di essere rimasto solo

io sono ancora qui

e non mi sono morta di un centimetro

perfetto

allora niente abbiamo liberato tutto

siamo arrivati praticamente fino agli elevatori

sono entrato da sotto

non c'è la massa

la lesione è un po' più alta

adesso andiamo

dovremmo riuscire tranquillamente

a fare una resezione ultra ultra ultra bassa

e poi l'anastomosi e l'astomia.

Direi che lì è stata una battaglia perché purtroppo c'era tutto l'effetto della radioterapia

e della lesione che infiltrava sia anteriormente il setto retto vaginale che posteriormente,

quindi era veramente complesso.

fare un'operatoria non voleva fare una rettoscopia e si chiama fare un po di nero di china in modo

da no perché lì il nero di china è troppo basso per il nero di china nel senso se me lo marca più

basso me lo marca sulla praticamente sul sulla rimanale quindi non non sarebbe di così devi

proprio solo sentire quando una volta messo, preparato tutto, una volta

posizionata la strutturatrice capire se solo lì lo vedi anche perché in

nanoscopia fai conto che essendo a 5 centimetri adesso staccato è salito un

pochettino però più giù di così non si può andare se no dovremmo fare una

coloana però così riusciamo a salvare. Dammi il bisturi un attimo, comunque è

andiamo a pulire la telecamera

adesso aspetta signori dammi la pinza corta chiudiamo tutti i trocar tutti i gas perché

perché abbiamo bisogno del pneumo il più possibile

in questo momento

adesso io vengo lì a prenderle

ho bisogno di pulire

io ho bisogno del pneumo

tolgo

chiuso, aperto

chiusi

adesso sta gonfiando

Ok, forse ce la facciamo, dammi un'altra back house, dove andiamo noi così, ragazzi,

allora, le anse, adesso arrivo, tieni così, ci hai iniziato a fare piccolissime, si lei è proprio piccola,

ok andiamo su vado a vedere giù

aspetta sai qual è il problema qua un attimo

si ma fammi tornare indietro con questo ok

vado a vedere giù aspetta aprimi il trocker per togliere la garza sporca per cortesia

ok occhio che esce

occhio che esce perché è la back house

la garza fu un aspiratore un secondo puliamo

sotto lo scavo qua siamo proprio all'interno praticamente degli elevatori entrando col dito

siamo a un mezzo centimetro un centimetro più o meno la pinza con una garza grande

fai vedere sotto che sembra stia facendo un ematomino non ci arrivo dammi la pinza lunga

ce l'ho io, tieni questa, no no no è quella giusta, è la mia, va giù, va giù, va giù, capire dove è che si angola, davanti, proprio in mezzo, bipolare, faccia anteriore, neanche la rima di struttura, riesci ad andare più giù?

Perfetto, dentro quante garze ho? Pinza normale per cortesia?

Una te la ridò, andiamo a vedere su, l'altra, l'altra, l'altra, pinza curta, tieni, grazie,

una quindi nessuna una te l'ho appena data ok andiamo a cercare il nostro

mezz'oretto ola qua vieni ok bisturi sciaritica

se mi spegnete un attimo la luce per favore grazie si la luce no solo la luce

c'è la parte dall'esterno? no perfetto grazie

elettrico

grazie

che noi normalmente sia per il colon sinistro che per il retto che per la recensione anteriore

creto basso andiamo sempre a fare l'incisione di servizio la mini laparo qua in fianco in

forse l'EH a sinistra, questo e non facciamo praticamente quasi mai il

fannestil, mi dai per favore le forbici, questo perché si gestisce, allora prima

di tutto da molto meno fastidio, possiamo spegnere i gas, è leggermente meno

estetico ma veramente una cosa elettrica, irrisoria è sicuramente meno doloroso, ha

ha un tasso, un'incidenza di complicanze di sieromi, di raccoltine nettamente inferiore rispetto al funnestil

e ci permette poi di misurare, di capire perfettamente dove andare a resecare

per avere la lunghezza giusta del viscere che andiamo a anastomizzare.

Tieni, piano piano, perfetto.

questa è la parte anteriore vedete tutto il mesoretto non so se si vede tutto il

mesoretto perfetto ok qua capiamo com'è la cosa vedete normalmente qua abbiamo la sinfisi se

avessimo un colon sinistro andremo a ressecare al di sopra della sinfisi avendo un retto andiamo

a ressecare al di sotto della sinfisi quindi a questo livello andiamo a interrompere qua

elettrico pinza manteniamo questo vaso dai una molloc ok clip normale per favore quindi

Che tieni il rastrello un secondo.

Rastrello.

Ecco la mia mano.

Corbici.

Oh, va.

Pezzo.

Aspetta che ti do...

Qua davanti.

Ellis, Ellis.

Oh, la, la.

Circolare per favore il 29.

dopo aspetta che dopo lo inquadriamo facciamo vedere allora adesso andiamo ad inserire la

nostra testina vediamo solo due braccia aspetta quella è la tua Massi davanti

proprio falla tenere lei ok forbici da filo per favore adesso vediamo anche la testina perfetto

cosa hai scelto come dimensione? la 29, la testina del 29 è abbastanza piccolina? no di solito la

maggior parte di chiuda la 28 noi la 29 la 31 è molto raro cremerino dobbiamo prepararci bene

qua in modo da non lasciare che a 29 sono praticamente tre centimetri è comunque

ok è buono, perfetto, ok, tappo, Giulia, vado sotto, Deborah, possiamo riaccendere la luce allora, grazie Paolo, ok, aspetta che qui c'è il tubo,

ci accendete la luce della telecamera

riesce a metterlo su un qualcosa per venire qua così lo inquadriamo

e facciamo vedere un attimino

una garza per favore

dai

no no ho bisogno di uno sgabellino per andare sotto

abbiamo l'immagine interna adesso?

no io vedo all'esterno

ancora all'esterno perché volevo inquadrarvi con la telecamera

il pezzo aperto. Quella è la rima di sutura e quindi il tumore comincia

lì dove ha il dito lui. Perfetto, quindi abbiamo un trecentimetri che è più che

sufficiente. Ci riscendete il gas per favore?

io ho bisogno di un pochino di luce qui per cortesia grazie

tieni adesso manina pinze a me un glissen per cortesia pinza per favore lunga

dammi anche la corta

glissene è una compressa dammi una guarda per favore

tu dovresti riuscire con una mano ah no tu vuoi quella lascialo lei

grazie grazie Fabio. Allora vediamo adesso perfetto grazie ottimo vedete come il mio

C colon arriva in maniera molto morbida senza nessun tipo di trazione a livello proprio dello

scavo pelvico e questa è la cosa fondamentale per ridurre al minimo la possibilità di problemi

adesso lo mettiamo meglio

un'altra casa pulita ce l'ho io, puliamo bene il campo

ok perfetto adesso aspetta Giulia

ok Giulia tieni qua, Massi prova ad entrare noi usiamo sempre

sono appoggiato al lano guarda dietro abbiamo la parete qua manca la parete posteriore ci manca la

parete posteriore ok a questo punto visto che non so se avete notato lui entrando l'avete notato

solo appoggiando il dito io sento vedete solo appoggiando il dito non ha parete posteriore

e ho veramente mezzo centimetro di... ragazzi mi sa che dovremmo andare a fare una coloana

aspetta meno che noi non proviamo qua sotto a liberarci di più chiudere quel buco lì

fai conto che comunque qua ci sarà un'astomia vediamo se riusciamo a venire più basso magari

Magari qualcuno dei miei si lava?

Ok, tu guardami un po' giù.

Scusami.

Massi mi fai vedere dov'è dove sei se il buco è qua questo è il mio dito questo ok

ecco lì così allora adesso dammi dei punti prova a darmi dei punti di Vaikryl vuoi che

ti appoggi qualcosa qua dentro vediamo posso mettere il 3.0 col 22 occhio no non ci arrivo

ok vediamo se riusciamo a evitare di fare la coloano va giù va giù va giù scusa si

ma non è che parli scusami

eh? ma ce l'hai l'altra pinza?

eh allora

aspetta Massi eh? si si

l'ho appena appoggiato lì

devo angolare l'ottica

Vediamo dove cazzo è l'ago.

aspetta

Grazie. Andiamo giù.

ok forbici

forbici aspiratore un attimo

adesso dovrebbe essere chiuso c'è il lavaggio provo a entrare con il dito aspetta piano

piano piano si si sono appena appoggiato all'ano sta arrivando ok ok Massi stai sul versante

provo a sentirlo perché è così tu tira su bene ok capito devi stare di qua dammi una pinza

capito perché qua la resezione è venuta ultra bassa bassa bassa

qui è buono

tu comunque la sei dentro

prova a entrare con la macchina

aspetta dammi l'inno che va

che stacchiamo la vagina qua davanti

se si riesce

prova a mettere un dito in vagina per vedere

a questo livello

questa è la vagina

noi dobbiamo arrivare qua

a farla in questo modo qua dietro

brava

con una gazzetta la gazzetta datele un altro glissand per favore che mi servirà giù

qua forse

perfetto

ok

qua siamo staccati

questo casino

è qua

Bipo

Qua è abbastanza staccata, prova a entrare con la roba, aspetta fammi vedere la garza,

ah no sporca, dammene una pulita, aspetta fammi vedere dove il sangue andrebbe giù,

andiamo a risolverlo prima che lui, dammi una pinza, la provo prima col dito,

stando da questa parte capito verso di te verso di qua no così ok si è un po' posteriore la tengo

già direttamente così girata ok ostino no no no sto perché non ho ancora superato lo sfintere

dammi una garza piano piano però si si ma secondo me non c'è la parete dietro

la sanguina qualcosa adesso aspetta

è una garza grande

ho capito

quando andiamo qua noi a fare l'astronomia se esciamo qua la facciamo posteriormente qua

mi sentite? provare a venire sotto a me vengo sotto io datemi una seta 0 dell'1 dai

cazzo è non c'è il punto del culo

siamo troppo giù c'è la coloano dai

troppo basso siamo fuori siamo fuori nel senso dobbiamo fargli una coloano

mettiamola togliamo la lateralità togliete gli occhiali per favore

Poi a un certo punto dovete prendermi la testina, io entro con una roba e me la dovete

porter fuori dai giuncini allora qua siamo arrivati un punto in cui siamo talmente bassi

che siamo praticamente sul piano sfinteriale la mucosa non ci permette di fare una anastomosi

secondo noi griffin quindi dobbiamo fare una coloano adesso siamo passati da sotto per

andrà a fare la mucosectomia e la successiva anastomosi mi sa che il signor spada torna a casa

si alza un po il letto per favore grazie un altro un altro gancio poi l'elettrico

anche delle morroidi importanti

basta

elettrico la bipolare anche da open per favore

Pinsa e garza per cortesia.

Una garza per favore.

Riuscite a farci vedere il campo beriniale?

Non credo, è lì.

è una garda anche a me per favore grazie il grattino ci vuole

prendi il farabest

guarda guarda qua siamo praticamente ormai entrati

aspetta, ok

hai una duvalina

spegnete il gas per favore un secondo

tieni, questa è la mucosa anale

canale anale

la data

canale anale, istologico

ok, la vagina è a posto

perfetta

ok abbiamo fatto tutta la mucosectomia siamo praticamente entrati

una garza dai per cortesia il pedale schiaccia lui

vai

ok manco ancora

dammi un punto 3-0 per favore

urco

Rb1

dammi 3-3-0 Rb1

un'altra garza Giulia per cortesia

grazie

dammi le forbici da filo

grazie

occhio alle carte per non confondersi

ok tieni il punto tieni il punto ok fammi vedere adesso mi sembra buono sanguenecchia ancora da lì

caribbio dammi un 3-0 adesso viene anche da sopra una garza pulita per favore vai vai ok

Ok, provo a lasciare un po' Massi, scendo adesso per qua, eccolo là, vai, provo a lasciare un po', sempre qua, dammi con l'SH per favore,

ah devo capire cosa è sangue, prima, la gasa pulita per così, ah proprio lì, proprio qua,

dai punto

prova a darmi un altro

paradorfino

poi taglia tu il filo

giù

tagliami questo

tieni l'ago

ancora

c'è un cazzo da ridere

dammi un altro punto

taglia

guarda pulita

non capisco se viene da sotto o da sopra capito vieni vieni su

una garda calda per favore

dammi un altro puntino questo buco qua

Ok tieni queste. Dopo dopo. Perfetto, questo secondo me è il doppio qui, come se fosse quel pilastrino.

Ok, molto bene.

Ma no, è cruentato lì dove è stata fatta la mucosectomia, esatto.

erano dei gavocci dei morroidari forbici e quindi lì così è tutto un casino

tieni l'elettrico vedi questo dobbiamo toglierlo

la garda ok quello viene su da su non ci interessa ok ok adesso dammi un clammer

la garda no grande con una garda bagnata allora io entro col clammer voi dovete riuscire adesso

vedermi con la testina in modo che aggancio la testina la porto fuori sganciamo la testa

e facciamola al coloano un attimo che entro con la garda bagnata dammi il clammer grosso

non quello grosso lungo trovane uno ok oh la la ok un'altra garda

occhio che mi sta cadendo l'abipolare

oh la adesso tieni anche abipo per favore ok vai il pneumo ce l'avete

dovete tirare sulle anse

io sono la

si toglie la garza ci togliete la scialitica dagli occhi per cortesia

tieni il trocker perché c'è la back house

aprilo

Avvicinate il catino alla dottoressa se non vi riesce per favore, grazie.

no ma vai su a guardarlo no no no

No, dico l'ho, non la mai faccio.

Un'altra garda.

Perché esce da sotto?

Perché esce da qua sotto?

È bagnata.

Ancora lascia.

Bene, bravissima.

Fagli vedere un pochino, brava.

ragazzi io lavo il contromano

siete voi che me lo dovete mettere

si

devi prenderlo

con la pinza prenderla testina con la pinza

ragazzi

ma non c'è lo spazio datemi cambiare

c'è qualcuno che sta schiacciando qualcosa

ok

guarda il meso

ok, lì va bene

è anche bello morbido

perfetto, lì va bene

lì va bene

lì nonostante la colonna

ok, togliamo il pneumo

sgonfiamo la paziente

c'è una garza per terra, vabbè, eppure sgonfiamo bene, dammi un clammer, clammerino

la testina? no togliamo, vediamo come facciamo a fare la nostromosi, forbici o il bisturino se ce l'hai

vuoi dare un puntino qualcosa per tenere sicuramente che non scappi dentro forse ci conviene

dammi un 3-0

quello che vuoi l'RB va benissimo

poi l'SH dopo

questo è bello nella parete

vado a farlo girare

pinza

dammi un altro

bene

bene, tieni anche questo

grazie

dai una pinza anche a me per favore

aspetta

grazie

è la doppia borsa di tabacco

cazzo

vado a fare un culo

va bene

riesce a tenere questa così

la luce per cortesia

e

abbiamo litigato prima un quarto d'ora

dammi l'elettrico

l'elettrico

si incastra

dammi per favore l'elettrico no è bello

un portaglione mi serve

dammi quello con lago un po più grande per favore lago un po più grande

non ho l'SH va bene

va bene ma non benissimo dai punti

questo è il 26 non ho col 22 se c'è per favore

grazie

Ancora direttamente.

oh la la

è questo

Ecco, tieni, solo l'ago, grazie. No, no, no, no, ho finito. Ok, grazie, una cartina per favore.

ok ma qui c'è già

ne manca magari uno qua

proprio se proprio proprio vogliamo

tieni

basta

ok

tieni

hola

ok

qua è un po' edematoso

però è perfetto

Giotto scusa

tieni

questa è tutta la roba sporca giusto adesso ci dobbiamo cambiare

ok

occhio

occhio

ok aspetta attenzione lì me lo spostate che già ci ho preso dentro una volta

ok debbie

abbassiamo il letto per favore

e se posso riavere i miei occhiali

Ok. Abbassiamo il letto per favore. Gas e luce.

Allora, dicevamo stamattina che poter intervenire anche in chirurgia open è importante per qualsiasi

chirurgo laparoscopico non so se ce la siamo tirata ma diciamo che in questo intervento

dall'inizio da quando abbiamo cominciato a fare il campo che è partita la luce due volte

poi abbiamo dovuto cambiare la colonna abbiamo fatto e abbiamo avuto insufficienza quindi esatto

la cosa come giustamente diceva dottor coronato importante è saper cambiare strategia andiamo

un attimo adesso qua magari l'importante è poter cambiare strategia e poterla fare perché sei in

grado di farlo se no non fai questi interventi nel senso che il problema è sempre dietro l'angolo

comunque come si dice anche nelle migliori famiglie ma un problema si può sempre avere

una pinza per cortesia normale normale va benissimo ok questo è il medo qua c'è il medo

qua dammi l'inocon qua lasciamo un attimino questo in modo da diminuire un pochettino la

tensione senza stare attenti a non fare i vasi dammi una pinza ok ok il viscere viene giù molto

molto bene come vediamo non c'è assolutamente tensione non c'è nulla anche se avevamo contato

quel centimetro e mezzo di differenza qui va bene un aspiratore un attimo

e adesso dobbiamo andare a preparare l'ultima ansa per fare l'astomia questa è l'ultima ansa

e dobbiamo fare in modo che l'astomia venga fuori in questo modo con l'ansa afferente che

faccia tutto il giro e si posizioni così in modo che l'ansa afferente sale e esce da questa parte

va bene dammi massi prendi qua allora mi servirà di 7 ok e una fettuccia

fatti dare poi 4 aspetta mi accendete la scialitica per favore l'astomia l'avevamo

cocker, bisturi, acqua

ce li hai quattro zeri con l'RB1 ce ne vogliono quattro

è una farsa magra

per la luce qua sopra per cortesia?

pinza

grazie

grazie

poi finisco un po' di Debbie

l'unico punto della cicciottetta

punti

Ok, qualsiasi cosa, punto.

accendiamo il gas

forbici

marcare questo

forbi

qualsiasi

dammi un cremer

ok dammi

tieni dammi una pinza no video ok qua adesso dobbiamo controllare che l'ansa afferente sia

questa qui dammi un'altra pinza per favore girata ok perfetto che viene su da qua così dritta

benissimo il drenaggio lo mettiamo adesso no no è giusto guarda tieni vedi questa è la pinza alla

la efferente questa che va al colon e questa è quella che viene qua viene da qua che perfetto

questo sembra un pochettino girato ma se la vediamo così vedi che viene su dritta dritta

dritta dritta benissimo ok dalmi l'introduttore del 5 aspetta questo se lo tieni così introduttore

grazie andiamo a riposizionare l'introduttore del 5 in modo che il drenaggio ci vada nella

nella nel modo giusto e dai oh la disettore dammi vai chiudi togli ok vai vai vai vai

tagliamelo qua ok oh la la giù datemi un'altra pinza lunga se ce l'hai pinza lunga per favore

adesso ti tolgo le anse

tu non ti preoccupare

stai lì, esatto

ok, andiamo giù dietro

ok

allora, per me la pinza è lunga

non importa, devo solo spostare le anse

in modo che lui

vai giù, vai giù

no, no, occhio c'è la stomia

ok, vai giù, giù, giù

giù, giù, giù

ok, ok

Dammi l'aspiratore un secondo, ok tieni, dammi la pinza per favore, ce l'ho io, fammi vedere

più su, devo mandare giù meglio il drenaggio per riuscire a vederlo, ok il drenaggio è

lì, lo posizioniamo giù bene, perfetto, dritto, mettiamo la signora dritta per favore,

La mia pinza è corta

Mettiamo le anse dove devono stare

ok ok in modo da evitare l'arrivo di rocco

Vai su a farmi del momento

portaghi

tieni l'ago manipulare l'elettrico

ok no aspetta chiudiamo tutto prima e poi apriamo l'astomia i gas non ne abbiamo dentro giusto ok

Ok, dammi il 2.0

Posso avere il 2.0 per favore?

Va bene uguale?

Tieni, tieni

tagli

occhio

non devono andare giù le robe da qua

aspetta

no, è caricato

6, 8

7, 8

9, 10

9, 10

9, 10

9, 10

9, 10

9, 10

Adesso Giulia, per favore, dai un 3-0 a Debora e uno CT2 a me.

Una pinza anche a me, per favore, se c'è.

tieni

intanto chiudiamo

aspetta dammi in tre zeri

prima

che facciamo due puntini qua

e delle garde per chiudere

no tre zeri

ma sì darmi

ci arrivo bene eh sì perché questo è grande

eccolo non fai andare giù fili d'acqua per favore

guarda

grazie

taglialo

vieni

Tieni.

Elettrico.

Perfetto.

Tieni.

Mettiamo qua.

Esatto.

Questo è il?

Perfetto.

Quando vuoi.

Esatto.

Senti, immagino che il programma post-operatorio cambi ovviamente come è cambiato l'intervento.

no perché ha l'astomia quindi non cambia assolutamente nulla lei domani comincia a

prendere un tè una pastina un po di yogurt con dei biscotti seconda giornata una semi

liquide in terza giornata una leggera e tè quarta giornata quinta giornata quando sta

bene va a casa per il fatto di avere l'astomia che comunque era prevista non va a cambiare in

in nessun modo il posto operatorio. Magari però il controllo della parte bassa...

Quello comunque lo facciamo lo stesso a una settimana e poi...

Quindi anche se va a casa... Sì, sì, tanto comunque torna, assolutamente.

Ho capito.

Hai un punto nuovo per favore? Sì sì non ti preoccupare

adesso diamo un punto per chiudere la parte efferente in modo che siano sicuri

che da qua non passi nulla e non vada a inficiare la nostra anastomosi ok questo è perfetto va

benissimo molto bene grazie ci vediamo tra poco allora io vi ringrazio moltissimo e vi faccio

sapere il proseguo va bene grazie mille grazie anche da parte del dottor palazzini ovviamente

Grazie a voi.