Ernia ombelicale permagna intasata con addominoplastica in paziente obesa R. Porfidia, N. Castaldo,

Allora passiamo all'ultimo video, ernia ombelicale per magna intasata con addomino plastica in paziente obesa, Porfidia.

Buongiorno, grazie al professore Palazzini, al presidente e a tutti i discussant.

Presentiamo questo caso di ernia ombelicale per magna in paziente obesa, la paziente ha deciso bene di avere questa ernia ombelicale per oltre 40 anni,

è una paziente con un'obesità grave, abbiamo detto, una BPCO importante, uno stent coronarico, un pacemaker, ha un diabete mellito

e giunge la nostra osservazione per queste alterazioni dell'alvo e come vedremo c'è anche una parziale ulcerazione a livello umbilicale.

Ha effettuato come esami preoperatori un'attacca addome, una sperometria, una valutazione preomologica e diabetologica.

Per le condizioni e le comorbidità la paziente è stata sottoposta ad un'anestesia peridurale T7 e T8, poi vedremo un'immagine, e l'intervento poi è stato associato ad un'addominoplastica.

questa era l'area di iniziale ulcerazione

questa invece è la peridurale

l'incisione è un'incisione a losanga bisiliaca

comprendente ovviamente la parte erniata

ci siamo fatti coadiuvare dai chirurghi plastici

solo nel disegno delle linee di incisione

che sono state fatte ovviamente a paziente in posizione retta

Inciso la cute e il sottocute che era piuttosto abbondante come possiamo vedere, il nostro obiettivo è ovviamente quello di cercare di raggiungere la fascia muscolare e di pulirla sia superiormente che inferiormente.

nel senso che abbiamo fatto un lavoro centripeto andando ovviamente dalla incisione superiore verso il colletto dell'ernia

e dall'incisione sovrapubblica fino al colletto in modo tale da avere proprio questo limbo di cute e sottocute

che come vedremo poi possiamo sospendere facendo perno proprio sul sacco erniario.

andiamo ci avviciniamo quindi a quello che è il colletto dell'ernia e cerchiamo di pulirlo

il più possibile ecco qui questo è il lembo che praticamente abbiamo isolato facendo perno come

dicevo prima sul sul sacco erniario proviamo una prima riduzione manuale ovviamente senza

forzare perché avevamo il dubbio su quell'aria parzialmente ulcerata procediamo alla sezione

dell'ombelico fino a mobilizzare. Adesso iniziamo invece la preparazione del sacco erniario vero e proprio, lo liberiamo ancora dal paziente imperiturale, quindi ogni tanto ponzava pure e procediamo all'apertura del sacco.

non è questo, l'apertura sarà successiva

perché questo è ancora uno strato

ecco qui, questa è l'apertura del sacco

ci manteniamo ad una

distanza insomma ragguardevole

dal colletto erniario perché

questo peritoneo potrebbe

servirci per la preparazione

del piano preperitoneale lì dove

alloggiare la protesi

una volta aperto

il sacco ovviamente

procederemo all'esplorazione

degli organi che erano erniati

Dalla TAC sapevamo che c'era il colon trasverso e poi era quasi tutto aumento. Come vedremo la parte parzialmente ulcerata era questa, cioè di aderenze tra l'aumento e il sacco dell'ernia stessa.

Una volta completata la resezione del sacco viene quindi ad essere completamente staccato quel lembo di cute e sottocute che era pari a 8 kg, quindi è stato pesato.

Poi procediamo alla resezione del grande aumento anche per poter ridurre la quantità di visceri che andavamo a rimettere in addome e ridurre al minimo lo stress respiratorio postoperatorio della paziente.

Ridotto il colon trasverso in addome procediamo alla preparazione, resecato l'ulteriore sacco in eccesso, iniziamo a preparare il piano preperitoneale staccando ovviamente la fascia muscolare dal peritoneo.

Sempre sacco in eccesso. Procediamo normalmente alla sintesi del peritoneo con una continua indiassorbibile. Ovviamente questa è una paziente, faccio riferimento alle condizioni disagiate di prima, insomma siamo più o meno sullo stesso livello.

Una paziente che si era ridotta a non andare più a fare la spesa, non passeggiare, eccetera, perché aveva notevoli difficoltà sia respiratorie che anche di deambulazione.

Esatto, esatto. Camminava sulla sedia a rotelle.

Completato la preparazione del piano preperitoneale procediamo alla posizione della rete che viene fissata con punti staccati di materiale non riassorbibile alla fascia.

E come vedremo, essendo la paziente in anestesia periturale, proveremo a farla ponzare in modo tale da essere tranquilli del corretto alloggiamento della protesi.

Questo è l'alloggiamento della protesi, facciamo ponzare la paziente e poi completiamo il tutto con la sintesi della fascia che viene anche parzialmente resecata perché ce n'era in abbondanza.

Mi anticipo un attimo su quello che dovrei dire dopo. Ovviamente viene poi completata l'addominoplastica completando lo scollamento di cute e sottocute fino all'apofisi enziforme e vengono lasciate invece intatte le perforanti lateralmente.

Come abbiamo detto abbiamo disegnato dei punti di repere sull'addome, questa è la chiusura della fascia e adesso abbiamo fatto un doppio strato in riassorbibile.

Completata l'addominoplastica la paziente poi come vedremo ritorna in reparto con soli due tubi di drenaggio aspirativi messi in sottocute.

Questa è l'addominoplastica. Che cosa è successo? La paziente, essendo una diabetica e avendo avuto ovviamente uno scollamento importante, ha avuto una descenza della ferita bisiliaca che abbiamo trattato.

Come vedremo, ci sono alcune immagini perché purtroppo altre sono andate perse, abbiamo trattato con la terapia a pressione negativa facendo una chiusura però primaria ritardata a sua volta divisa in tre tempi diversi.

Cioè questa ferita bisiliaca l'abbiamo divisa come se fosse in tre parti diverse e ogni settimana chiudevamo una delle tre parti.

Quindi abbiamo iniziato dalle estremità laterali e chiuso poi infine quella centrale.

Questo è il sistema VAC che avevamo applicato.

La paziente dopo 21 giorni di terapia ritorna a casa.

Questo è il controllo TAC post-operatorio a sei mesi, a sinistra vedete il controllo a sei mesi post-operatorio, invece questo a destra era la TAC pre-operatoria.

Ci sembra un risultato soddisfacente anche se c'è uno sfiancamento sulla destra ma era preesistente, era dovuto praticamente a questo sfiancamento a destra non correlato all'ernia umbilicale.

La paziente ha avuto un notevole miglioramento della qualità di vita, è venuta da noi camminando da sola, non ha grossi problemi respiratori e ovviamente ha avuto un miglioramento anche dei suoi valori di glicemia perché era una paziente che aveva un diabete scompensato, partiva da valori intorno ai 200, oggi invece dice che ha dei valori intorno ai 120-130 di glicemia.

Questa è la foto ovviamente a 6 mesi.

No, 21 giorni per il discorso della chiusura di ferita, cioè ogni 7 giorni abbiamo chiuso un tratto della ferita, quindi siamo partiti dall'estremità di destra, poi estremità di sinistra e quella centrale, quindi 7 per 3 sono 21 giorni e l'abbiamo dimessa la paziente senza punti.

E quindi VAC terapia solo per 20 giorni anche?

Non ho capito?

La VAC terapia solo per 20 giorni?

In un primo momento abbiamo fatto anche quella con l'istillazione perché avevamo un tampone positivo per escherichia coli quindi abbiamo fatto l'istillazione con antibiotico su antibiogramma, poi una volta che il tampone è uscito pulito abbiamo continuato solo con l'aspirazione senza lavaggio.

Io volevo fare i complimenti perché questi sono quei tipi di pazienti che il chirurgo non vorrebbe mai avere

voi per il grado di obesità, voi per il grado di trascuratezze, voi anche per il grado di difficoltà

infatti nel post-operatorio ha inciso il diabete, l'infezione, però voi avete brillantemente curato

Un aneddoto simpatico è che l'altro chirurgo aveva detto che la struttura non era adatta al trattamento del zoma.

Va ancora più sottolineato che questo è stato fatto, questi interventi, in una struttura accreditata e a volte magari si dice che le strutture pubbliche sono superiori alle strutture accreditate ma invece va dato un riconoscimento che anche in una struttura privata accreditata si fa buona sanità.

Abbiamo anche la camera per bari, quindi anche su questo siamo un po' avvantaggiati.

Bene, abbiamo terminato questa sessione, credo che sia stata molto interessante.

Io a livello personale ho trovato di estremo interesse l'utilizzo del robot nei laparoceli,

perché in laparoscopia più che altro riusciamo a mettere una toppa più o meno grande, ma di più non possiamo fare.

Lì si riescono a fare delle strutture anche complesse, secondo me è una cosa da tenere sott'occhio che potrebbe avere degli utilizzi molto utili. Grazie a tutti.