MICHELE CARLUCCI emicolectomia sinistra

Buonasera, Umberto Grandi, Ravenna, prestato a Roma a Giorgio Palazzini per questo congresso, è diventata una bella abitudine ormai.

Salve, sono Michele Carlucci qui dal San Raffaele di Milano.

Ciao Michele, buon lavoro, grazie per essere con noi, ringrazio anche la parte di Giorgio Palazzini ovviamente e di tutta l'audience che tuttora è decisamente abitata e assolutamente piena.

Bene, adesso noi stiamo per iniziare un intervento di emicolectomia destra alla paroscopica.

Vi faccio presentare il caso dal mio assistente, il dottor Riccardo Ariotti.

Alla mia sinistra ho il dottor Luca Ghirardelli e la dottoressa Federica Bruno.

La nostra strumentista è Laura Amedei e quindi iniziamo adesso. Mi sentite?

Perfettamente, anche le immagini sono ottime, grazie.

Ecco, abbiamo posizionato il trocar ottico con tecnica open, essendo un'emicolectomia destra,

noi l'abbiamo posizionato sulla linea dell'ombelicale trasversa in sede pararettale, sinistra ovviamente,

E adesso procediamo all'introduzione degli altri due trocar operativi, un 511 che viene posizionato qui in ipocondrio sinistro, ecco qua, e poi mettiamo un altro trocar da 5 in ipogastrio.

Vai Luca.

Se intanto tu Riccardo vuoi presentare il caso clinico.

Intanto nella diapositiva vedete la posizione dei trocker in un'immagine stilizzata. Il caso che vedrete riguarda una donna di 78 anni, una paziente nota per aver avuto nel 2006 un tumore della mammella sinistra operato con una quadrantectomia e sottoposto a radioterapia e terapia ormonale per 5 anni.

anni. In aggiunta a questo ha un decadimento cognitivo cronico che le dà sostanzialmente

un problema di amnesie ricorrenti su base vascolare per cui assume il Plavix, giudicata

ASA 3 e ha un BMI di 20. La sua storia inizia un paio di mesi fa quando a seguito di alcuni

episodi di lipotimia il medico curante le fa fare degli esami del sangue da cui emerge

Un'emoglobina di 9 per cui le fa fare la ricerca del sangue occulto che risulta positivo, esegue pertanto poi una coloscopia, un esame che è risultato completo arrivando fino alla valvola ileocecale e che ha documentato la presenza di una lesione substenosante del lume del colon destro ulcerata su cui sono state fatte delle biopsie risultate positive per adenocarcinoma.

A completamento ho fatto una stadiazione con un'attacca del torace dell'addome che a parte l'ispessimento del colon ascendente non documenta altri problemi, vi faccio scorrere le immagini così potete vedere quando arriviamo nell'addome, vi mostro dove è localizzata la parte di colon diciamo ispessita.

Ecco, vedete tra poco nel colon ascendente si evidenzia abbastanza bene la zona in cui la parete presenta un ispessimento patologico che è a qualche centimetro più a valle della valvola ileocecale che invece si vede bene in questo punto e che si presenta normale.

In questo punto si vede più chiaramente.

Bene, grazie Riccardo.

Allora, adesso iniziamo. Abbiamo individuato la neoplasia che si vede molto bene qui.

È una neoplasia, direi, perlomeno un T3 perché affiora evidentemente alla sierosa.

Qui noi abbiamo il riconoscimento del repero anatomico che è molto importante nell'emicolettomia destra, che è la finestra duodenale.

Per cui attraverso questa finestra noi possiamo andare a individuare e scollare il duodeno. Questo è un criterio di operabilità, come tutti voi sapete. Abbiamo l'ultima ansa qui ben evidente, per cui seguendo questo piano noi garantiamo l'ingresso in quello che è un piano anatomico per la dissezione e lo scollamento dal retroperitoneo, che è la fascia di Told.

c'è un problema sull'ace

riuscite a vedere bene?

sì le immagini sono

ottime

fatemi pure tutte le domande

che ritenete più

opportune

io senz'altro quello che

mi viene in mente da chiedervi

giusto per stimolarvi un po' lo farò volentieri

comunque potete essere

come devo dire pedisse qui nella descrizione

siamo molto rivolti ai giovani

chirurghi che stanno affollando

la sala e quelli che vi vedono

anche in streaming

quindi va molto bene

la descrizione così come

avevi cominciato

che è assolutamente

rivolta ai giovani

questo è un piano a vascolare

qui riconosciamo già l'uretere

si è già visto

e quindi questo

è un ottimo repere

perché ci tranquillizza

avete già attraversato

anche il mesa intera in quella finestra che si vede in basso a sinistra

Esatto. Si vede la vena ileocecocolica già? Sì. Questo è un piano molto bello da seguire perché è avascolare, è abbastanza facilmente intuitivo. C'è un problema sull'ace, Laura. Ogni tanto si incanta. Mi metti un po' più orizzontale, per favore, l'immagine? Ecco qua. Qui c'è già il tumore.

Si vede anche il duodeno che, come avete già sottolineato, si vede molto bene, le immagini sono notevoli.

Questa è una visione in 4K, noi abbiamo acquisito questo tipo di tecnologia e devo dire che è estremamente vantaggiosa.

Utilizzando ACE abbiamo risolto il problema dei fumi con questo nuovo aspiratore insufflatore della Stryker che ci permette un alto flusso in continua, quindi un ricambio della CO2 molto rapido.

E questo ovvia l'accumulo dei fumi ed è molto vantaggioso per noi, utilizzando la tecnologia 4K.

Poi mi dai anche una lunghetta per favore Laura.

Ecco qua, questi sono i vasi leocolici che io adesso seziono.

Separatamente.

In questo caso uso una Ecelon motorizzata, molto comodo anche questo come strumento, devo dire, perché ci facilita i movimenti.

Come vedete l'immagine durante la sezione è assolutamente ferma e questo riduce il rischio di fare danni.

Grazie.

Ok.

Bene, andiamo avanti, Luca.

Qui c'è qualche cosa che sanguina.

Sì, grazie.

e adesso vediamo

qui c'è da coagulare

bene

mi diceva il dottor Ghirardelli

che il suo dubbio è che ci sia un'infiltrazione

qua del gerota, adesso lo controlliamo

immediatamente

mi ridai ancora

l'eis

il tumore sembra di grosse dimensioni

quello che un po' ci rasserena aver visto

l'acido adenale che sembra

che è un punto chiaramente

separato

questo indubbiamente

anche alla valutazione TAC

preoperatoria era così

anzi addirittura

l'endoscopia in questo caso parlava

di un tumore della valvola ileocolica

in effetti non è così

perché è più alto

è appena prossimamente

alla flessura epatica

infatti nelle immagini

TAC la neoplasia si vedeva

e si vedeva ancora il fegato

quindi nella stessa

sezione quindi senz'altro

capita abbastanza spesso

di avere delle discrepanze di sede tra l'attacca e l'endoscopia e solitamente l'attacca ha ragione,

però qui vedi che c'è un piano che è morbido, probabilmente la capsula si pesa, però qui il

duodeno è liberissimo, il duodeno è assolutamente libero. Spero che si veda bene. Si vede bene,

Ok, allora andrei avanti a preparare l'ultima ansa, a questo punto mi raddrizzi un po' l'immagine per cortesia, bene, ottimo.

chiaramente, se noi possiamo controllare che di qui l'ultima ansa sia libera, la mobilizziamo un po', questo è un tempo molto importante perché ci permette poi di avere un'ansa, l'ultima ansa libera nei movimenti, che è una condizione che ci permette poi di approntare, di eseguire un'anastomosi semplice con un'ansa molto ben mobilizzata.

Quindi anche questo è un punto che direi è importante da ricordare per non avere poi difficoltà una volta fatta l'incisione di servizio.

Ok, torniamo sull'Ansa. Sei d'accordo?

Sì, assolutamente. Normalmente in questa zona qui troviamo poi l'arcata marginale che però vedo che viene domata bene anche dallo strumento che stai utilizzando.

Sì, questo è un ACE.

Devo dire che noi ormai è diversi anni che utilizziamo questo tipo di strumento per cui abbiamo imparato a sfruttare bene tutte le sue caratteristiche.

che è uno strumento molto veloce, bisogna stare attenti perché sostanzialmente le lame

sono molto calde, per cui bisogna fare i movimenti e utilizzarlo sotto visione, stretta visione,

cioè non lasciare le cose fatte così, ma devo dire che è rapida e ha un'emostasi molto

efficace. Mi dai una carica blu? I vasi ileocecocolici che hai fatto precedentemente con la strutturatrice

è normalmente così

ovvero lo stai utilizzando

perché tanto avresti comunque utilizzato una sotturatrice

è proprio per questo motivo

siccome spesso

non serve utilizzare

le agraf

allora visto che comunque

questa ce l'abbiamo aperta preferiamo

fare così

è una scelta di comodità

ecco fatto

questa manovra ci permette

di vedere già come l'ansa

sia facilmente mobilizzabile. Questo va bene per dopo. Adesso procediamo con lo scollamento

dall'applica parietocolica di destra. Avendo portato stressato già da mediale a laterale

questo tipo di manovra, in questo tempo è facilitato. In effetti hai già raggiunto

il posto dove eri prima. Dopodiché lo portiamo avanti il più possibile fino a arrivare

praticamente al legamento epatocolico e colecistocolico quando c'è, perché così anche poi l'ultima

fase che è quella di apertura del legamento gastrocolico e l'isolamento, la conclusione

dell'isolamento ci sembra più facile. Il dottor Ghirardelli prima mi consigliava di controllare

controllare bene i rapporti

con la capsula e la fascia di gerota

adesso poi andremo a vedere

sull'applica parietocolica

non c'è infiltrazione

ecco qua

andiamo avanti un po' di qui

questo è il grasso del gerota

però non è infiltrato

si ben visibile

duodeno, rene

e qui siamo andati

un po' più in profondità per

garantire una

radicalità

qui c'è il pancreas

la testa

abbiamo già aperto

andare di qui

io direi che adesso ci conviene andare sul gastrocolico

vediamo qui

qui è già tutto mobilizzato

ritorniamo, per cortesia Fabio

mi fai un po'

di antitrendelenburg

Linda

si grazie

proprio flessura

sì grazie

qui possiamo andare in tranquillità

basta basta grazie

come vedete siamo arrivati

proprio alti perché

stressando un po' la preparazione da sotto

poi questa diventa più facile

non so se è anche vostra esperienza

sì probabilmente io faccio

qualche cosa di meno

latero medialmente

e procedo

come stai facendo tu adesso

Ecco, è un bel tumorone, eh?

Un bel tumore grosso, sì.

Adesso io aprirei qui il gastrocolico, sotto visione.

Come vedete si lavora velocemente con questo strumento e l'emostasi è buona, eh?

Sì, del tutto soddisfacente.

Oserei dire ottima.

Sì, sì.

Tant'è che adesso anche in laparotomia c'è il corrispettivo laparotomico che snellisce molto i tempi durante gli interventi in cui è necessario fare una dissezione, tipo le gastrectomie piuttosto che le colectomie.

Adesso io li farei. Adesso andiamo a vedere. Andrete fino al ramo destro della colica media. Eh sì. Adesso però il ramo destro poi della colica media. Mi dai la bipolare? Lo faccio da sotto. Normalmente lo preparo e lo seziono da sotto. Certo sì. Perché è più facile. Ho perso il pedale. Che che mi aiuta?

grazie mille

allora rimettiamo un po' di Trendelenburg

per favore, il palpatore da 10

grazie

ancora un po' di più, grazie

vedi che qui abbiamo fatto una ottima preparazione

per cui adesso qui

saremo sicuramente agevolati

ma no, perché abbiamo

la stapler, usiamo quella

noi continuiamo a usare la stapler

anche se qui non ce ne sarebbe

una vera necessità

ecco, grazie mille

quella è una colica destra che a volte c'è?

sì, rarami

a me sembra di sì perché va verso

il tumore qua

grazie, vediamo lo strumento

che vediamo

se per cortesia, oh grazie Federica

eh lo so

devi farmi vedere un po' più vicino

per cortesia, Luca

non va bene così

scusa Federica

ok

Ok, ecco fatto. Rimetti dentro il troca per favore, bene grazie. Ok, puliamo l'ottica. Adesso poi una volta terminato l'isolamento ci sarà da discutere su come procedere perché noi da questo punto di vista siamo un po' anacronistici perché normalmente facciamo un'incisione di servizio sovra umbilicale

Questo sì. E facciamo un'anastomosi a mano e non intracorporea, extracorporea? Non so, perché questo chiaramente può suscitare discussione.

Dunque, questo mi sembra un caso abbastanza agevole, che è stato possibile effettuare.

Se la vostra abitudine è quella di fare un'incisione sovrombilicale, casca assolutamente sopra l'anastomosi, ovviamente.

Io normalmente faccio un'anastomosi intracorporea, normalmente.

Se c'è la possibilità, ecco.

Ecco, diciamo un po' per abitudine, perché quando le cose ti vanno bene fai fatica a cambiare, ma mi rendo conto che l'intracorporea teoricamente è un'ottima anastomosi, ma anche praticamente lo è.

però giusto perché non abbiamo voluto cambiare perché stavamo facendo vedere questo tipo di intervento

appunto per suscitare anche un po' di discussione in merito a questo tipo di problema

il dottor Ghirardelli propone un tema di discussione che è la linfodenectomia estesa in corso di emicolectomia destra

non so voi cosa ne pensate

probabilmente sui vasi iliocicocolici

cerco di andare

all'origine

normalmente

il dottor Ghirardelli chiedeva

mi domandava

di estendervi questo tipo di domanda

chi abitualmente fa

la D3 o la CME

come linfodenectomia

adesso siamo qua in regia abbiamo dei colleghi

di fianco adesso parlo con loro

oppure ve li passo a dire

perfetto

insieme a me c'è Marco Barbieri

e Marco Freschi

due Marco

adesso glielo comunico

grazie

io direi che adesso possiamo

tranquillamente

ma questo è un tempo che possiamo fare meglio

io direi che ci siamo Luca

controlliamo l'emostasi

che avevamo fatto l'emostasi prima

ok

pancreas è qua

ciao michele sono marco freschi ciao voleva chiederti prima di parlare

l'infedeltomia del ho sentito che parlava della nastomosi sì sì che sono i

due orientamenti le due scuole si sta sempre un po a discutere io non so se

siano poi in realtà discorsi della caprina io ho sempre fatto faccio sempre

solo ma perché ho iniziato a farla lì tra corporea fuori non l'ho praticamente

mai fatta. Sicuramente ha un grosso vantaggio, non in questi casi, ma negli obesi o in chi

ha il mezzo molto spesso, un po' corto, eccetera. Ho avuto la vaga impressione, confrontando

con chi nel mio gruppo fa invece l'extracorporea, che in questi casi qua la ripresa sia più

veloce in chi subisce l'anastomosi intracorporea, forse perché è una questione di trazione

dei mesi, ma comunque la mia impressione è stata questa. Poi è un lato tecnico puramente

in realtà relativo, perché non è che sia un impegno particolare, è sicuramente anche

una buona palestra, pensando ad altre procedure.

Sì, noi lo facciamo perché è così, ma poi perché normalmente adesso questi sono

Sono poi tempi che diventano la palestra di quelli più giovani che così fanno l'anastomosi manuale, per cui addirittura manuale noi la facciamo, giusto appunto per avere questo tipo di opportunità.

una laterolaterale, semplice solitamente, poi torniamo quando non è possibile garantire la chiusura del meso facilmente in extracorporea, torniamo in laparoscopia, chiudiamo il meso, controlliamo l'ultima volta l'emoostasi, eccetera, e poi terminiamo e concludiamo l'intervento così.

Però, ripeto, non considero questo meglio di un'altra dell'intracorporea. Mi fai vedere l'ultima ansa? Per favore. Eccola qua. Perfetto.

Ok, allora adesso passiamo alla mini laparotomia. Se potete collegare la telecamera esterna che così le luci, la scialitica per favore, raddrizzate il paziente, togliamo il pneumo.

Sono di nuovo Umberto Grandi, un'altra mia abitudine, forse un po' controcorrente rispetto a tanti colleghi, è quella di fare l'accesso per l'ottica sovra umbilicale e normalmente nel momento in cui faccio la laparotomia che stai facendo, stai per fare, comprendo anche l'accesso sovra umbilicale, dove avevo messo l'ottica.

perché io l'ottica l'ho messa invece pararettale

lo so, lo so, si vede bene

moltissimi colleghi fanno così

cioè tengono l'ottica più laterale, controlaterale

rispetto a dove devono operare

come per esempio in sigma

mettono diametralmente opposto

ecco, devo dire che noi facciamo proprio una mini laparotomia

perché adesso potendo utilizzare come dispositivo la Lexis

Non so se anche voi avete esperienza, questo permette di divaricare molto bene, quindi di minimizzare l'accesso alla parotomico e di avere però il vantaggio di avere una sovradistensione che ci permette di estrinsecare molto bene l'intestino, di estrarlo senza difficoltà, eccetera, eccetera.

Alexis ha il vantaggio di varicare, di proteggere la parete e di poter utilizzare nuovamente un accesso laparoscopico anche sulla stessa Alexis.

Per cui secondo me è un grosso vantaggio poterlo usare.

Abbiamo un po' di test in mezzo ma non credo che sia un momento particolarmente interessante.

Scusatemi.

Scusate che l'abitudine è...

come dico sempre

la laparoscopia ha un grandioso vantaggio

che è quella di essere una procedura democratica

tutti vedono la stessa cosa

qui invece per cercare di vedere

bisogna ovviamente buttarci dentro la testa spesso

certo

capisco che chi aiuta adesso sta indietro

no ma magari era la mia la testa

no no no

se tu hai in mano il bisturio elettrico no

eccolo qua

mi dai per cortesia Laura una Duval

mi dai un

ecco qua

grazie ecco qua voi riuscite a vedere adesso benissimo come vedete anche la vascolarizzazione

buona starei un po più di stale mi dai l'ultracision per favore con un po più di

scomodità si può usare anche in questa fase qui che è chiaramente vantaggioso come in intra

durante la laparoscopia questo strumento ci permette di non usare più i clemmerini e i

fili sostanzialmente. Tutti gli strumenti di sintesi che ormai sono sul mercato sono

veramente notevoli, veramente comodi. Fantastici, ci hanno migliorato la vita. Senz'altro accorciati

Ecco qua, potete far vedere eventualmente il tumore se può essere interessante. Altra

cosa che facciamo per tradizione

affondiamo la rima di sezione

sia del colon che dell'ultima

ansa, non so se questa

è anche pratica vostra

no, normalmente no

cioè se non ne

avvertiamo la necessità

io personalmente non lo faccio

non lo faccio più

dipende anche da quante

file di punti ha la sutura

in effetti io non so se sia

utile farlo

all'inizio

Tanti anni fa, quando avevamo iniziato con il professor Staudacher la chirurgia laparoscopica dello stomaco, all'inizio c'era qualche problema sul duodeno che non veniva affondato come invece facevamo durante gli interventi laparotomici.

Per cui avevamo deciso poi di continuare a fare dei sopraggitti ed è questo il motivo per cui continuiamo ancora adesso.

ma non c'è una evidenza

che questo sia utile

lega Luca per favore

Federica forbice

uno solo, uno tienilo

taglia questo

bene, adesso mi dai

un'altra volta la Duval

Federica passami l'ultima ansa

la Duval, non un filo

scusa, bene

puoi aprire, grazie

qui federica tutte e due molto bene il verso è giusto e qui impostiamo la

anastomosi pinza per favore quindi lateralaterale isoperistaltica

isoperistaltica lateralaterale come la più classica delle classiche anastomosi

Anche in questo caso io devo dire che ho visto che la ripresa dei pazienti alle normali funzioni intestinali è molto rapida ma penso che non cambi molto tra intracorporea ed extracorporea da questo punto di vista

perché l'esposizione dell'ansa devo dire che è breve all'ambiente esterno, l'anastomosi fatta manualmente è un po' più lunga da fare, anche perché noi anche qui per tradizione di scuola la facciamo in duplice strato, cosa che magari fa orripilare qualcuno lì a Roma.

ma a me no ecco per cui però così c'era stata insegnata dal nostro direttore e

Ditemi se avete problemi nella visione perché noi mettiamo la testa, eh?

No, diciamo mezzo schermo in questo momento, tutto bene.

Mezzo schermo, si può fargli vedere?

No, adesso è perfetto, adesso è perfetto.

Allora mi allontano io con il mio capoccione.

Totalmente libero.

No, no, non era il tuo.

E tu Riccardo, avvisaci per favore.

Sì, se ce l'hai sì.

Tira un po'.

Molta gente a Roma?

Intendi dentro al congresso di palazzini di più.

La gente è seduta negli scalini.

È incredibile il successo perché io ho anni che seguo questo congresso e devo dire che è sempre un piacere vedere così tanto interesse.

Normalmente Giorgio Palazzini ci dà poi le cifre domani, ci dice esattamente quante persone ci sono state, ma comunque sembra che abbiamo assolutamente riempito qualunque ordine di posti, come spesso succede.

Ormai, come dicevo, è una piacevolissima tradizione questa, di venire a dare una mano a Giorgio, facciamo super volentieri, oltre ad essere un amico, lo stimiamo in maniera profonda per quello che fa.

Io non mi rendevo conto, scusami se ti interrompo, che ci hanno dato un cappellino con su scritto trentesimo.

E infatti quest'anno è il trentesimo, quindi grande festa, grande serenità, grande gioia per questo.

E grande merito a Giorgio che è capace di organizzare degli eventi così.

La novità di quest'anno è stata la prova del 5G con realtà virtuale.

In pratica Giorgio sullo stage, indossando ovviamente il visore e avendo un guanto specifico, era come se girasse in un'altra sala operatoria.

Incredibile.

Ovviamente vedevamo anche quello che lui vedeva nel suo visore tridimensionale, lui si girava sul palco e stava girando in un'altra sala operatoria e con il suo guanto riusciva ad attivare diverse sale operatorie, diverse situazioni.

Noi siamo tumulati qua in regia, infatti sentirei un rumore di sottofondo importante, ma si sono sentiti degli scrosci di applausi come non avevo mai sentito qua dentro.

Ma è incredibile perché io sono stato invitato alla partecipazione della presentazione del 5G a Milano perché noi come ospedale avevamo una sperimentazione della trasmissione dei dati dalle ambulanze sul territorio all'ospedale.

E devo dire che è impressionante la velocità con cui ci arrivano i dati e quindi la possibilità di accelerare i tempi di preparazione per manovre che possono essere considerate salvavita. È incredibile.

dicevano i tecnici telefonici

dicevano che è considerato

istantaneo

non so se allo stato attuale

il 5G possa risentire

magari di utenti

ce ne sono veramente tanti collegati alla stessa cosa

questo non te lo so dire

però diceva che è praticamente immediato

per cui l'idea di poter operare

a distanza adesso sembra

essere assolutamente più vicina ancora

esatto

anche perché appunto non hai nessun tipo

tipo di latenza, almeno apparentemente. Poi quando tu fai un elettrocardiogramma anche

sul territorio, lo vedi immediatamente, quindi anche tutto questo aspetto dell'assistenza

o della partecipazione alle prime cure del paziente è immediata.

Per tornare al nostro congresso, sembra che la sticella venga alzata tutte le volte, oltre

al 5G, devo dire che è un numero così elevato di schermi, ma è sempre più elevato, non

non c'è niente da fare, uno poteva scegliere, mi sembra stamane, fra 18 schermi, 18, io

secondo me è unico al mondo questo congresso. Penso anch'io, ma anche è ripetibile, cioè

ci vuole un'esperienza per poter fare così bene una cosa così difficile. Ieri sera Giorgio

non si è palesato alla cenere, ovviamente il 5G, è arrivato all'ultimo momento dicendo

andate a letto presto che domani sarà una giornata campale è assolutamente la

stessa devo dire perché se è vero che cresce la complessità di tutto quello

che sta organizzando è anche vero che gli cresce in esperienza devo dire che

sempre sempre piacevole sempre come si dice in inglese smooth liscio una cosa

che devo dire che insomma la diffusione della laparoscopia è stata esponenziale

negli ultimi anni e anche nell'urgenza. Noi che ci occupiamo di urgenza vediamo come l'applicazione della laparoscopia

ormai in molte delle patologie che più comunemente vediamo è diventata la prassi. Prima era un tentativo, adesso invece è prassi.

E soprattutto quello che mi soddisfa molto e penso da questo punto di essere uno molto privilegiato è che io ho un gruppo di chirurghi più o meno giovani, ma tutti al di sotto dei 50, tranne me ovviamente,

che hanno acquisito abilità nel trattare giorno e notte le patologie utilizzando sempre e rutinariamente la laparoscopia e quindi questo è un reale vantaggio per un reparto come il nostro che deve avere un turnover molto importante e rapido.

anche noi a Ravenna siamo abituati

ad utilizzare la laparoscopia in urgenza

anzi devo dire

in maniera quasi sistematica

e ancora

a stressare il concetto devo dire che

non mi ricordo una volta

in cui mi sono pentito di aver approcciato

in laparoscopia

sono assolutamente d'accordo con te

ovviamente basta

non incapponersi

capire rapidamente

se è il caso di proseguire

assolutamente

Ripeto, mai una volta che abbia detto peccato che ho fatto una laparoscopia.

venivano definite un po' le regole per stabilire quando è giusto ed è meglio convertire.

Avendo come regola quello che la conversione non è una complicanza.

Io se posso dire la mia, a parte consigli tecnici che secondo me vengono dopo,

il consiglio migliore che posso dare ai giovani chirurghi che approcciano delle colecistite acute

è operale presto, presto, altrimenti lasciale lì per un bel po'.

o forse non operarli neanche mai più se è la possibilità

ma non ce lo possiamo permettere

neanche da un punto di vista economico

di non operarli presto presto presto

perché costa di più

no questo sono profondamente d'accordo

il problema è che se perdi il momento

perché sai i soliti tentativi di raffreddamento

raffreddamento va bene per 24-48 ore

secondo me poi basta

anche perché non conviene operarli subito

perché è più facile

Anche perché poi li rivedi, tornano.

Sì, al 30% all'anno tornano se raffreddi una colicistica.

30% all'anno.

Quindi credo che valga la pena sfruttare l'edema della prima flogosi colicistica per cavare il problema.

Assolutamente.

Ci dovete cambiare i guanti?

Ma sì, possiamo chiudere da dentro il meso.

Facciamo col V-lock.

Lega, va.

Ecco fatto, l'anastomosi è finita.

adesso noi rientreremo

in laparoscopia e chiudiamo il meso

per via laparoscopica, diamo un'ultima

controllata e via

se siete d'accordo

assolutamente, certo che si

il vostro comportamento

nel postoperatorio

è fast track dettato

o avete qualche

differenza rispetto ai

no, fast track ma con

attenzione clinica, nel senso

che bisogna monitorare bene i pazienti

anche quella

Quella non deve essere un dogma, ma se le condizioni del paziente lo consentono, meglio. I nostri pazienti bevono in prima giornata, mangiano la sera della prima giornata e il giorno dopo con una dieta leggera.

Aspettiamo che abbiano una buona canalizzazione, che abbiano una normalizzazione degli indici infiammatori e li dimettiamo tra la quarta e la sesta giornata.

Questo è un po' quello che avviene comunemente nella nostra esperienza. Voi come fate?

Direi Eras non applicata in maniera, come devo dire, al 100%, però un tentativo di uno fast track comunque sì.

Quindi dare da bere rapidamente, dare da mangiare rapidamente, controllo soprattutto, come dicevi, degli indici di flogosi, eccetera.

noi non abbiamo avuto dei dispiaceri

io credo davvero che quando ci trinceriamo dietro un discharging tardivo

fondamentalmente non ci pariamo da molto

vuol dire che probabilmente non abbiamo controllato adeguatamente

se pensiamo che ci possa essere una complicanza a domicilio

quindi

quindi

senz'altro credo che sia

la via giusta

magari abbiamo dei retaggi antichi

magari siamo

parlo personalmente un po' più vigliacchi

perché il famoso meglio un giorno in più

che un giorno in meno secondo me non è mica vero

perché tieni il paziente

in un ambiente che ovviamente non è

salubre come potrebbe essere il caso suo

sono d'accordo

quando parli di pazienti più anziani

è meglio riuscire a comprendere quando è bene

quando il paziente può andare a casa

e quel giorno lì mandarcelo

ma se il paziente

è stato adeguatamente

informato addirittura si preoccupa

se non lo mandi a casa

percorsemente

viceversa se non

se c'è un

meccanismo più standard, più antico

dicono ma non potrei stare un giorno in più

sono più tranquillo

no no

mi rendo conto che sto dicendo

delle cose che possono sembrare banali

al giorno d'oggi

ma sono basate sull'esperienza

ecco qui utilizziamo

il V-lock

per chiudere il meso

in effetti per chiudere le brecce

dell'anastomosi intracorporea è il V-lock

che è quello che utilizzo normalmente

e ugualmente

a volte devo dire che non faccio questa manovra che stai facendo

e come fai?

la lascio lì

in effetti però forse

se è vero che hai fatto la nostra moglie dentro

potresti anche chiudere il meso

prima non chiudevamo

il meso

neanche nella emicolectomia sinistra

però

la prima volta che hai un dispiacere

dici ecco mi dispiace non averlo fatto

e quindi cominci a farlo

e quando cominci a farlo poi non smetti più

urca che ho come

ho avuto un momento di obnubilamento

Luca

ecco fatto

Ecco, noi volutamente non abbiamo modificato quella che è la nostra abitudine per farvi vedere qual è la nostra esperienza

e come cerchiamo di approcciare questo tipo di patologia e che tipo di tecnica abbiamo utilizzato.

Mi immagino che sia perfettibile o che non sia una buona regola per tutti i casi,

Che si possa, come dicevi prima, negli obesi ragionare sul fatto che l'intracorporea sia più semplice da eseguire come anastomosi.

In qualche maniera quando fai l'anastomosi intracorporea sei, non dico obbligato, ma dico sei portato a farla ovviamente meccanica.

Il fatto di farla meccanica fa sì che sia un pochino più breve come tempo chirurgico, ma è quello che hai appena detto prima.

assolutamente

drenaggio sì, drenaggio no

se era anche drenaggio no

e controllo come dicevi

indici di flogosi eccetera

perfetto, allora siamo d'accordo

forbice

anche perché come ho già detto oggi in diretta

da qualche altro collega

se ho avuto

un dispiacere con un nemico

l'ectomia destra, è successo una volta solo nella mia vita

e senz'altro non è stato

il drenaggio

a farmi tornare in sala operatoria

assolutamente

ce la faccio anche con una sola

facciamo una panoramica

le ansie sono a posto

non c'è sangue

qui ci sono queste aderenze che non abbiamo tolto

ma che non so se vale la pena di togliere

forse si

visto che ci siamo

mi fai indietreggiare

grazie

ecco fatto

direi che così concludiamo

ottimo

grazie a voi per la pazienza

e per averci ascoltato

e guardato

nessuna pazienza

anzi è stato un piacere, abbiamo fatto delle chiacchiere

assolutamente piacevoli

abbiamo scambiato delle idee

che ho fatto assolutamente volentieri

ti ringrazio tanto

grazie, ciao Roma

grazie a voi

di Giorgio Palazzini

ciao, buon congresso

grazie