Protocollo ERAS nel trattamento delle patologie Upper GI” A. Arturi (Roma)

Arriviamo all'ultima relazione, il protocollo ERAS nel trattamento della patologia dell'apergia.

Il dottor Arturi del Fatebene Fratelli di Roma.

Buongiorno a tutti, grazie a Massimiliano, grazie alla M.P. Medical per avermi invitato.

Il titolo che mi è stato cucito addosso riguarda ovviamente il protocollo ERAS.

spero di non annoiarvi dopo avete visto tutti questi bei video noi parliamo di un qualcosa

di ovviamente attinente alla patologia chirurgica ma è un qualcosa che negli ultimi negli ultimi

anni nell'ultimo periodo si sta sempre più sviluppando come potete vedere l'eras che è

un acronimo di enhance the recovery after surgery è un approccio multidisciplinare che consente a

al paziente di essere sottoposto a chirurgia maggiore nelle migliori condizioni di omeostasi per se stesso.

Quindi facendo in modo di beneficiare di un recupero significativo delle sue condizioni generali nei migliori tempi possibili.

Lo conoscete tutti, credo, questo è il professor Kellett che è stato colui che ha identificato tutti quegli items e tutte quelle condizioni necessarie

affinché mettendo il paziente al centro di questo progetto ha fatto sì che si individuassero tutte quelle condizioni

affinché il paziente stesso beneficiasse del trattamento chirurgico.

Ovviamente l'ERAS ultimamente noi lo affianchiamo alla chirurgia laparoscopica

perché ovviamente la chirurgia laparoscopica ha fatto sì nelle condizioni meno invasive di creare meno stress chirurgico del paziente

ma è una condizione che può essere riservato sia nella chirurgia laparoscopica che nella chirurgia laparotomica.

Prevede il programma una serie di provvedimenti multidisciplinari basati su una evidenza scientifica

affinché il paziente, come abbiamo detto precedentemente, migliora la ripresa post-operatoria

e dopo interventi di chirurgia maggiore.

Tutto questo ovviamente è legato a una serie di condizioni che sono state identificate sempre dal professor Kellett

con circa 650 pubblicazioni scientifiche che possiamo ritrovare tranquillamente

determinando alcuni elementi tipo l'abolizione della preparazione intestinale,

tecniche anestesiologiche di ultima generazione, il posizionamento nella terapia antalgica di un catetere peridurale

e soprattutto nella ripresa precoce dell'alimentazione e della mobilizzazione.

Ovviamente queste misure e l'applicazione di tutti questi elementi fa sì che ci sia un miglioramento della qualità di vita,

una riduzione dei tempi di degenza e ovviamente anche delle spese sanitarie.

Come potete vedere questi sono una serie di articoli che per quanto riguarda l'APERGI sono stati identificati

e sia per quanto riguarda la chirurgia epatica che la bariatrica di cui oggi ne abbiamo parlato lungamente,

per quanto riguarda l'esofago e lo stomaco, ognuno di queste identificazioni hanno creato delle linee guida

atte proprio a identificare l'ERAS per ogni singola patologia.

Per fare in modo che l'ERAS abbia una buona cognizione e soprattutto un senso di esistere

è necessario che ci siano alcuni requisiti fondamentali, soprattutto il team multidisciplinare

e la cooperazione tra le varie figure professionali.

Come potete vedere non c'è ormai più nessun professionista che prevale sull'altro

ma è un lavoro congiunto tra tutti i vari professionisti che ruotano attorno al paziente

e che ovviamente fanno sì che collaborando e cooperando tutti insieme si riesce ad arrivare allo stesso obiettivo.

Come potete vedere questa è una slide che a me piace moltissimo dove ormai non si parla più della figura del chirurgo

o dell'anestesista o dell'infermiere ma è al centro il paziente, il paziente che si trova al centro di questo progetto

dove ovviamente tutti noi, lavorando e collaborando unitamente, facciamo sì di ottenere lo stesso risultato, ovviamente che è il beneficio del paziente.

Questi sono ovviamente ciò che l'ERAS si prefigge di abolire.

In primis il dolore, il vomito, l'immobilità, la fatica e l'assenza di peristalzi.

E' estremamente difficile realizzare, soprattutto negli ospedali di piccola fattura, un elemento del genere.

Noi nell'ospedale San Pietro Fatebene Fratelli abbiamo da circa due anni iniziato questo tipo di progetto ed è stato estremamente faticoso perché la cosa principale è cambiare la mentalità dei sanitari,

cambiare l'organizzazione delle procedure procedurali intra ospedalieri e creare soprattutto un team multidisciplinare integrato.

Da non sottovalutare l'ultima cosa che ho segnato che sono gli aspetti medico-legali.

Tutto questo ovviamente fa sì che si ottenga dei reali vantaggi per il paziente con riduzione dello stress chirurgico e dello stress operatorio in senso lato, delle complicanze post chirurgiche e facciamo sì che questo determina ovviamente una riduzione dell'adegenza ospedaliere e quindi di conseguenza un abbattimento dei costi sanitari.

Questo è un modello che noi abbiamo adottato nel nostro ospedale ovviamente che riprende quello ormai che potete trovare tranquillamente su tutti i siti dove il paziente viene arruolato nella fase preoperatoria di preospedalizzazione dentro cui il ruolo fondamentale è dovuto ed è gestito dal nutrizionista.

Il nutrizionista è colui che svolge il ruolo principale in questo tipo di lavoro.

Gli altri operatori, l'anestesista, il chirurgo, gli infermieri, i dietisti, ovviamente svolgono un ruolo marginale in questa fase

In questa fase perché ovviamente il paziente viene preparato dal nutrizionista per fare in modo che poi dopo nella fase di ricovero e di intervento il paziente abbia una condizione omiostatica migliore per supportare lo stress.

Una volta che il paziente viene mandato a casa non viene abbandonato a se stesso ma costantemente viene controllato dal team infermieristico.

C'è in genere da noi la caposala o una sua vice che nei giorni successivi fa delle telefonate al paziente e chiede come sta, se ci sono delle problematiche, la fa venire in ospedale per la loro valutazione.

E poi alla fine viene visto normalmente in ambulatorio dopo circa una settimana.

E' importante, io ho segnato questi tre capoversi per stressare soprattutto una condizione che è legata al fatto che il paziente nel preoperatorio deve essere adeguatamente informato

e questa è la condizione principale da evidenziare.

Il protocollo ERAS si basa ovviamente su una consapevolezza da parte del paziente

di quello che lui sta adottando e poi ovviamente tutte quelle condizioni nell'intra e nel posto operatorio

che conoscete benissimo e fanno sì che il paziente abbia un maggior beneficio.

Dopo l'intervento il paziente viene immediatamente mobilizzato, noi sfortunatamente non abbiamo una figura di fisioterapista della riabilitazione

ma i nostri infermieri fanno del tutto per accontentarci e quindi dopo circa 2-3 ore dall'intervento il paziente viene messo immediatamente seduto in piedi

e poi viene invitato a fare degli esercizi respiratori, viene seguito eccetera eccetera.

Sicuramente ci sarà da parte della platea un po' di scetticismo riguardo a quello che vedete nella parte destra

dove ovviamente assenza di drenaggi, cateteri vescicali, sondini nasogastrici eccetera

Ma ormai noi stiamo adottando questo tipo di protocollo da circa due anni, prevalentemente sul collo rettale, ma abbiamo iniziato anche sulla bariatrica e sull'APRGI.

E sinceramente nelle condizioni selezionate, quindi nei pazienti che seguono scrupolosamente tutti gli items del protocollo ERAS, il catetere viene rimosso la mattina successiva,

non mettiamo più drenaggi addominali e il sondino nasogastrico è una cosa che noi non mettiamo più,

anche nella chirurgia della gastroesofagea.

Questa è una cosa che ho voluto evidenziare.

La dimissione in genere avviene soltanto se i criteri che abbiamo evidenziato precedentemente,

Tutti e quattro vengono rispettati, quindi l'ERAS non vuol dire seguire in modo acefalo gli items, ma siccome è il paziente che beneficia di questo tipo di protocollo, se vengono rispettati abbiamo visto che il paziente va da solo e non ci sono problemi.

come stavo dicendo prima è necessaria un'adeguata informazione per il paziente

per spiegare ovviamente qual è il progetto, il ruolo all'interno di questo protocollo

e spiegargli scrupolosamente tutto ciò che lui sarà in procinto di fare

Ovviamente la tecnica mini-invasiva, la laparoscopia non ha fatto altro che accentuare e beneficiare il protocollo ERAS.

Questo è quello che noi nel 2018 abbiamo evidenziato nei pazienti sottoposti a protocollo ERAS con un'adeggenza di circa 3 giorni con una mediana dai 4 ai 5 giorni.

Questa è una foto che a me piace molto dove può sembrare ovviamente che il paziente viene invitato ad andarsene via immediatamente dopo la sala operatoria ma di fatto non è così.

Nella regione Lazio ci stiamo adoperando creando una rete ospedaliera di cui aderiscono a tutt'oggi 14-15 ospedali dove ci raduniamo periodicamente ogni due mesi e discutiamo di ciò che ogni ospedale esegue per quanto riguarda il protocollo Eras.

riportando ovviamente i dati in un database di ciò che ogni ospedale esegue.

Questo è il congresso che è stato fatto l'anno scorso di questi tempi,

è il primo congresso congiunto della Lazio Network per quanto riguarda l'ERAS

e come potete vedere siamo passati ovviamente da un punto di vista chirurgico

in una condizione sempre migliore utilizzando delle tecniche sempre migliorative e mini invasive

e questo ha fatto sì che l'ERAS ne beneficiasse notevolmente.

È importante stilare delle linee guida standardizzate per far sì che nulla lasci al caso.

Come potete vedere questo è un documento del Ministero della Sanità dove definisce che ogni ospedale e quindi le direzioni centrali ospedaliere devono procurarsi dei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali tra cui anche l'ERAS fa parte di questi requisiti.

E non per ultimo ovviamente c'è l'aspetto medico legale dove questi articoli del codice penale identificano che se non vengono seguite scrupolosamente, quindi lo possiamo applicare anche all'ERAS, le linee guida ci si può andare incontro a dei problemi importanti.

Vi ringrazio.