Nicola Di Bartolomeo Coledocolitotomia

Con chi parlo? Ah, professore, ci siamo. Possiamo riscaldare l'ottica?

Io ho appena introdotto il primo trocar.

Allora, come le dicevo, si tratta di una paziente che è stata già colegistectomizzata.

Ha effettuato una gastroesezione.

Città d'accanto, mi sentite?

Sì, sì, buongiorno.

Allora, che tipo di intervento fate? Una coledocolitotomia in una paziente, sì, adesso c'è la dottoressa Cichella che farà questo.

Buongiorno a tutti, allora trattasi di una paziente di 83 anni, normo peso di sesso femminile, una paziente che in anamnesi ha un diabete medico di tipo 2 non in trattamento,

solo in trattamento dietetico, una sindrome depressiva e una fibrillazione atreale

trattata con anticoagulante orale, il Pradaxa.

Questa signora è stata sottoposta nel 2011 ad una colecistectomia,

per una colecistite acuta ci ha parlato comunque di un ricovero in urgenza,

con taglio sottocostale destro e successivamente a una gastrectomia parziale,

secondo Bill Roth 2 per K sempre nel 2011. Durante il 2021 ha avuto un episodio di pancreatite acuta biliare

per cui è stata fatta una diagnosi di calcolosi residua del coledoco, è stato fatto un tentativo di RCP

presso un centro di riferimento qui in Abruzzo che è quello dell'endoscopia di Ortona, tentativo nel quale sono riusciti

Sono riusciti ad arrivare alla papilla ma non sono riusciti ad incannularla, per cui tentativo comunque infruttuoso di bonificare la via biliare principale.

La signora ha continuato ad avere coliche biliari e colangiti, quindi anche episodi febbrili, per cui oggi ci apprestiamo ad eseguire una coledo-colitotomia laparoscopica,

previa lisi di aderenza

perché come abbiamo detto la signora

ha fatto due interventi in open

sull'addome per cui ha un oxifo pubblico

e un sottocostale destro

allora professore

come mi aspettavo

la prima difficoltà è raggiungere

la via bigliare

però con un po' di pazienza penso

di riuscire

il fegato per adesso non si vede

stiamo al di sotto dell'ombelicale trasversa

perché c'è il grande aumento

tutto spalmato sul peritoneo parietale

Questa fase sarà un po' noiosa, però inevitabile.

Volevo solo completare un attimo l'escursus sul caso clinico mostrandovi alcune immagini della risonanza della colange RMN

che la paziente ha eseguito recentemente e che mostra oltre a una dilatazione dei dotti biliari di entrambi gli emisistemi

anche una dilatazione del coledoco fino al tratto terminale dove appaiono due difetti di riempimento,

due formazioni calcolotiche di circa un centimetro. Penso si veda bene dalle immagini.

ovviamente determinante come diceva giustamente anche il dottor Lattanzio

è una stenosi del tratto preampollare del coledoco

ecco qua, questo pertugio mi fa gioire

puliamo l'ottica

verso a terra

indietro, indietro, indietro

bravo

segui la mia pinza

quindi a questo punto proseguiamo lo scollamento per trovare un'area per mettere il terzo trocar

se non vuol dire cambiare leggermente l'angolo dell'ottica perché siamo in conflitto indietro

Siamo fatti un po' di spazio.

Posso avere un ago per cortesia?

Un ago.

Ok, qui possiamo passare col trotter.

Bisturi.

Ok, il destino è salvo.

Datemi bisturi.

Trotter da 5.

Possiamo girare la signora un po' più verso di me.

Pinza da presa.

Forbici.

Si possono elettrificare?

Più vicino per cortesia.

Troppo.

Grazie. Dottoressa Canalis, riesci a tenere così senza fare troppi movimenti bruschi?

Poi ci fermo. Un'altra pinza a me per favore. Diciamo che ho messo i trocals come se dovessi

Io sto al lato sinistro del paziente e ho posizionato i trocals come se dovessi fare

una colicistectomia. Ok, fai una colicistectomia dal lato sinistro. Sì. Aspiratore per favore.

siamo questo è il letto quel letto della colecisti dove non sta qui dietro sta qui

sotto se adesso sto parte dal letto si considera però che è stato sì sì e mo

Ok, qua va molto meglio

La viabiliare dovrebbe stare qua in mezzo

Sì, sì

Chiaramente andiamo piano piano

Perché un po' di prudenza pure ci vuole

Non so se siete riusciti a vedere le immagini

Dottore, siete riusciti a proiettarle?

Puliamo, puliamo

Vediamo

Una garza a me, per favore

Ok

Non mi capisco

perfetto

allora adesso dobbiamo

liberarci qua

se no riusciamo a fare l'intervento

veramente di rado

perché chiaramente

la calcolosi del coletico è appannaggio

dell'endoscopia

cioè non è che abbiamo fatto

tanto per farlo far loro

non è che noi ce ne vogliamo appropriare

nel modo più assoluto

però capita

io dico purtroppo

ma questo presso però presso voi io penso che i chirurghi per il gusto di operare si

sono lasciati sfuggire diverse cose no non hanno preso in considerazione l'ecografia

che è diventata operativa hanno lasciato l'endoscopia c'è stato il questo dovrebbe

essere il duodeno. Il nostro endoscopista è chirurgo. L'unica cosa che devo dirvi è che

domenico mi suggerisce il mio collaboratore il nostro endoscopista è un chirurgo.

ma questo c'è la fortuna anch'io di avere l'endoscopista chirurgo che qui

presente dottor Lattanzio allora questo dovrebbe essere il coledoco

cioè tanto memoria si può entrare sempre

aspiratore e acqua

che forse c'ero pure io

allora

a vedere

e quindi abbiamo

dei capitoli

come questo

che viene a mangiare

questo tastello

di un postaggio

allora

questo è tutto

allora il presso sta dicendo

perché non viene l'acqua

è chiuso

il presso sta dicendo delle grandi verità

però

Però siccome nel nostro centro facciamo tantissima chirurgia della calcolosi biliare,

cioè noi quest'anno faremo circa 700 colecistectomie laparoscopiche, che sono tantissime,

questa è una casa di cura privata, no?

E io ho chiesto alla proprietà di essere completi, no?

Prima è arrivato l'endoscopista, che è il dottor Lattanzo, che ci fa l'endoscopia operativa.

e quindi è stato il primo grande passo in avanti

e dopo di che siccome bisognava rifare una sala operatoria

ho chiesto di avere in sala anche il coletocoscopio

noi abbiamo una colonna che sta in sala operatoria dove possiamo fare anche tutta l'endoscopia

abbiamo un coletocoscopio

effettivamente fare questa chirurgia

per fare questa chirurgia è necessario avere un'attrezzatura adeguata

e in centri che fanno poca viabiliare

cioè poca calcolosi

probabilmente è anti-economica avere questa attrezzatura

adesso mi dovresti dare per favore

adesso faccio una cosa un po' rudimentale

un ago

possiamo fare in quadrato?

si

posso?

Allora, si inquadra, dammi una cocker per favore, un portaghi, portaghi, allora prendo un pezzo di un ago per fare quello che si fa in aperto, bucarla, riabbigliare per vedere se effettivamente è quella, portaghi, e dopodiché inquadrami il trocar, ok, la riabbigliare, e ok, ci siamo, pinza, fammi vedere l'ago per favore, l'ago, adesso mi devi dare quel bisturi,

allora spiegati un po così ok adesso abbiamo il bisturi e con questo dopo la viabiliare sanguigna

aspiratore sì sì sì mi è venuto un po piccolo mi deve ridare ok sì sto cercando dammi dobbiamo

ok bisturi 90 troppo vicino se non riesco a vedere sto cerco di stare fermo adesso si forbici

questo le forbici presso questi non capita poco però uno lo deve possedere penso

Facciamo meno gastrottomia per problemi di ulcere come era in passato.

In questi casi il chirurgo deve essere in grado di rispettare.

Aspiratore.

E secondo me il primo approccio che uno è capace è quello laparoscopico sicuramente.

Noi abbiamo dato una bella dimostrazione come si arriva al colenofo in tappa,

ma perché si è ben orientati su quello che il chirurgo deve rispettare.

Ok, apro un altro po' perché sennò il calcolo non esce da questo buco.

Adesso abbiamo il dottor Lattanzio che è il nostro endoscopista e che ci dà una mano.

Che riesce a sentirmi, professore?

C'è il microfono però.

Riesce a sentirmi, professore?

Sì, sì.

Questo quanto è grande.

Io sono Lattanzio e per tanti anni, è logico, nel mio piccolo come lei ho fatto chirurgia ed endoscopia.

E' come lei sono convinto che l'endoscopia deve rientrare in ambito chirurgico, necessariamente, anche perché già oggi le RCP, le papillotomie, vengono fatte in sala operatoria, quindi già questo la dice lui.

e poi io ricordo una cosa bellissima da parte sua

una chimectomia bilaterale

è stato un intervento che ricordo ancora

come se lo stessi vedendo adesso

lo fece in diretta e fu una cosa stupenda

le faccio ancora i complimenti che non ho potuto fare allora

mi serve l'acqua

l'acqua, devo collegare l'acqua

aspetta che non puoi vedere nulla

ma vogliamo provare

a mettere prima il cestello e dopo

facciamo una collega

va bene

ma adesso vi facciamo vedere

pure le immagini del collega

coscopio

è dedicato, è dedicato professore

si si, è dell'Olympus

penso che abbia un diametro di circa

5 mm

purtroppo sì un po di meno però per quella 50 almeno perché il colletto scoppio tradizionale

no aspetta non è così male il monitor lo possiamo poi mette davanti così vede bene

si deve girare così si può mettere davanti si può mettere davanti così siamo dentro

allora avete fatto così va a stare bene no no no vabbè quella sta così

chiudete un attimo che ci fate la cosa l'immagine picture in picture dove sta l'immagine

ecco i calcoli

ecco il calcolo si vede

dobbiamo lavare

sta lavando

si si

è per forza altrimenti non abbiamo

ecco che adesso si vede bene il fondo

non saremo usciti

perché si deve distendere

eccolo

vai giù

vai giù

e qua siamo arrivati a quasi alla papilla

questa è la papilla

ecco qua

vabbè, ecco qua, di più non va, di più non va, no ancora no, ancora no, vai giù, vai giù, però i calcoli

abbiamo visti, trovati, e noi dobbiamo estrarre, ecco qua, adesso siamo usciti praticamente, ecco

l'altro, tutte e due, il cestello di Dormia, vai Robè, mi dai il cestello di Dormia Pina, fammi vedere

per favore ma al palazzino avete fatto picture in picture oppure no ok ciò avete fatto felice

pappalardo in linea però il suo allievo magagnano fa sempre quello che vuole lui domenica fermo

tu sei aperto e mandare avanti così così così così questo è un calcolo piano aspetta un attimo

che tagli un buon per ancora un buon scusate esce a vivazio primo calcolo è uscito finza

ora dobbiamo

mi fai vedere il cestello di Dornia?

mi ride il coletocoscopio?

canale operativo?

allora ha un canale operativo

solo che

gli strumenti cosiddetti per l'endoscopia

non c'entrano e gli altri sono molto piccoli

che sono di solito

quelli della urologia

certo

comunque

con un'ottune manovre si riesce a far

la cica come già visto fare adesso poi andremo a controllare sia verso la parte prossima lettera

che la parte di stale per vedere se siamo stati sufficientemente poi l'altra possibilità di

mettere anche qualche palloncino ci sono delle sonde a palloncino che lei conosce bene perché

che ha fatto il RCP

allora un attimo di pazienza

speriamo questo

vieni qua

se dovete andare a chiedere

all'endoscopia gastroenterologica

no, non la fa

non vi aiuterà mai

ma paura

ma io ho l'endoscopista chirurgo

io

è chiaro che

non è tanta

ma la bisogna saper fare, altrimenti certi malati vengono un po' trascurati con cure mediche,

per incantazioni, per puttane, per un casino che è di tortura, pare mio.

Fammi rientrare, fammi rientrare.

Dottore, riesci a trovare il casino?

No, no, no, lascia stare, tu mi devi semplicemente andare avanti.

Ok, ora ti mando avanti.

Mi fai vedere?

Aspetta, così.

Io mi sto fermando.

Acqua.

Così.

ok giù non ci sono più calcoli vede professore ho fatto con il cestello un po dato qualche

strisciata alla mucosa però niente di particolare non siamo quasi usciti ma

non ci sta niente adesso facciamo un lavaggio con una sonda che siamo in una sonda di quelle

rientriamo un attimo

si si si quello da 5

ecco perché

ti permetto

se voi provate

a trasformare quello da 5 in 10

e scostare l'occhio da quello

si

sicuramente è più facile

possiamo farlo

aspiratore

ecco

Vedete? Vi potete affacciare ma non riuscite a farlo salire, ma se tu lo metti al posto dell'ambulatorio...

Vabbè, ti vuoi mettere qua?

No, al posto mio.

Al posto mio, così va di rete.

... per vedere solo dentro.

Ce l'abbiamo l'ottivelazione.

Facciamolo un attimo, no?

Tu l'unica cosa che abbiamo è che devi tenere un volcolè dopo.

Vedi, se non mi tieni spavento con il volto...

Un attimo...

... ci metto un attimo.

Ok, ma mettiamolo tu dentro.

va bene, non ci riusciamo

no, basta che mi tiri un po' su

questo, tu questo

devi prendere lo strumento e mandamolo

la pinza

per favore, vieni qua

adesso il giudizio me lo vuole

ora ci provo

devi indirizzare meglio

troppo curvo

però sopra non ci stava niente

ma noi ci stiamo imbiccando

se volete mi inverto l'immagine di Monaco

senza che mi tracciate

che mi dai l'aspirazione per favore

è il tuo operativo giusto?

se tu me lo sposti

la via Billing

sposta me la verso

perché io non riesco a spostarla

se tu me la sposti

io entro

no, da solo

ma io penso che siamo già gli epatici ma per cui non basta

è appunto e quindi per quello non basta io direi che l'intervento l'abbiamo concluso di

in maniera dignitosa dobbiamo ecco qua noi quando riesce perché piccolo come fai dobbiamo

semplicemente lavare con un tubo e ritengo che l'intervento sia concluso pure brillantemente

significa ostinarsi possa avere un singolo da 50 è un catetere questo 50 50 con la fisiologica

Non mi serve quell'immagine. Vabbè guarda non viene fuori nemmeno un detrito.

Riempi per favore, un attimo dopo ingiudo pure quello.

E facciamo il lavaggio con questo qua. Già stai nelle parti.

Sì. Induriamo il palloncino. Allora non ci può entrare proprio, è proprio piccolo.

mi dai quello per gonfiarlo? ok penso che così si abbende

mi hai dato le siringhe? le siringhe, quelle che ti ha dato

quelle da cinque, quelle da cinque

non mi dai un 4-0 di PDS o di monofril?

hai gonfiato? si si, tiralo fuori piano piano

ok, non c'è niente

aspetta un po' che lo si gonfio un po'

adesso vai dall'altra parte

dall'altra parte non si entra

questo è il cistico

può essere questo è il cistico

è d'accordo professore che quello possa essere il cistico si è riuscita a sforcarlo

dov'è dovreste andare eh ho capito ma se non mi fa vedere pulisci per favore

Devo ritrovare il tubicino

Allora fai di qua

Da questa parte dove vedi uscire la birra

Qua non va

Questo sta là sotto

Probabilmente sta sotto

Io vedo la birra che viene da qua

bravo

dammi un'altra pinza

questo

no

secondo me non c'è altro

No, no, c'è un tumore lì, è quello, probabilmente fa una curva, sì, è quello.

Dammi, scusate, ma non è, no, è l'epatico quello, dai.

Fermo, fermo.

Solo che da qua non viene bile, effettivamente.

Prova a metterlo là dentro, vediamo se passa il pieterino.

Aspiratore.

Mettelo là.

Mi sembra, no, sì, a me sembra che ne arrivi di bile.

Da qua sotto.

Eccolo là, dove?

Quindi, a posto, sul cistico.

Dopo il corrispondente del cistico.

Dai, punto.

E' ancora meglio.

Grazie, professore.

Sì, presso.

Un pezzo forte.

Il tacco in lato.

C'è che invece ho letto altro, ma non è vero.

Mi dai la... grazie.

Mi vedi da vicino?

Cioè, mi dovete dare... se rotto l'ago mi devi fare più corto, 12-13 centimetri.

Mi dai un altro filo?

Vediamo se c'è l'ago qua dentro.

Sta qua.

Togli il dito.

Filo, per favore.

Mi dai per favore quello che sei?

Sì.

Mi devi far vedere a me.

Cioè, tu smettilo.

lascia il fegato dottore per cortesia posso avere un po d'acqua di lavaggio c'era un po

di sangue su questo posso avere l'acqua ma non c'è niente me lo dite quando c'è un po

d'acqua grazie sembra perfetto seguimi basta grazie chissà che fa una violenza consumato

vuol dire che il trocar vuol dire che non hai giocato a pallone una violenza consumata non

so se puoi capire di che costi tratta io di consumare ok allora a questo punto togliamo

professore grazie sono stato veramente onorato