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33° Congresso di Chirurgia dell'Apparato Digerente 24 - 25 novembre 2022 M. G. VIOLA Resezione Anteriore del Retto Robotica Ospedale "CARDINALE GIOVANNI PANICO" Tricase (LE)
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Buongiorno a tutti, questo è il caso di una paziente di 73 anni che in patologia cronica da cui è affetta è una paziente diabetica di tipo 2 e in seguito a controlli periodici che la paziente esegue proprio per questo ha rilevato insieme al curante un'anemia lieve per la quale inizia tutta una serie di controlli.
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Gli ha riferito di essere ipertesa, broncopneumatica cronica, fibrillante anche lei in Nao.
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Anamnesi oncologica muta, anamnesi per quanto riguarda gli interventi chirurgici muta anche in questo caso.
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In seguito quindi alla colonoscopia che ha fatto proprio per l'anemia è stata rilevata la presenza di una eteroplasia del retto.
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All'attacco di stadiazione invece non si è rilevato la presenza di metastasi polmonari o epatiche ed è stata riscontrata invece uno ispessimento circonferenziale delle pari del retto del terzo medio estesa per 3,5 cm.
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La paziente infatti accusava anche questo insenso di ingombro, ha eseguito quindi anche una risonanza magnetica che ha confermato il quadro rilevato all'indagine con l'ATAC.
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Qui si vede in sezione trasversale e qui si vede in sezione sagittale, in escansione sagittale.
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Quindi in base, come sempre in questi casi, facciamo una ecoendoscopia.
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L'ecoendoscopia ha rilevato a retto medio una lesione scavata di 4 cm intraperitoneale.
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Pertanto sulla base della sintomatologia clinica e delle manifestazioni cliniche
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che è in base al quadro radiologico e dell'antropologia patologica,
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è stata candidata al meeting multidisciplinare questa paziente alla resezione anteriore del retto robotico.
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Anche qui qualche accenno di tecnica chirurgica dalla posizione del paziente,
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che viene posto in posizione litotomica con arti inferiori e divaricati sui gambali.
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Noi usiamo avere in questo momento la paziente posta con l'arto superiore sinistro a 90 gradi e il braccio destro lungo il corpo.
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Questa è la posizione dei trocar che vengono posizionati su una linea immaginaria che va dalla articolazione coxofemorale di destra
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a quella alla spalla sinistra, la glomerale di sinistra e si inizia praticamente il docking robotico
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avendo come punto di riferimento e come area di lavoro la giunzione sigma-retto.
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Così come abbiamo visto stamattina si partirà dalla mobilizzazione del colon, quindi dal punto di mezzo del colon trasverso
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trasverso della mobilizzazione della flessura, dal punto di mezzo del colon trasverso si
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solleva il gastrocolico e l'aiuto tira il colon trasverso verso il basso, si accede
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quindi si apre la retrocavita degli epiplon e si va fino alla flessura di sinistra, anche
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verso il basso si individua il margine inferiore del pancreas e si disinserisce la legge del
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Passa ad individuare quindi in corrispondenza del traiz l'origine della vena mesenterica inferiore
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che viene sollevata e quindi si identifica il piano vascolare tra la fascia di Told e Gerota
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e quindi si inizia la mobilizzazione medio-laterale fino alla doccia parietocolica
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e anche in senso cranio-caudale, quindi dal margine inferiore del pancreas
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fino ad individuare l'origine dell'arteria mesenterica inferiore che viene sezionata
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e poi si passa alla unificazione dei piani. Si procede allo scollamento colo parietale sinistro lungo la linea di Monc e si passa alla mobilizzazione del retto.
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Quindi si inizia sempre da un piano posteriore nel quale bisogna sempre stare nel piano avascolare tra la fascia presacrale di Valdaier e anteriormente la fascia propria del retto onde evitare chiaramente che la distezione troppo posteriore possa ledere il plesso ipogastrico.
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si va poi lungo le ali del retto avendo cura di individuare il piano corretto
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onde evitare di essere troppo laterali e ledere le radici nervose
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o troppo mediali facendo sanguinare il mesoretto
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e poi si passa nella mobilizzazione anteriore
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in questo caso avremo una donna e quindi l'incisione sulla riflessione peritoneale
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verrà fatta un centimetro al di sotto della riflessione
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onde evitare lesioni della parete posteriore della vagina
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Quindi poi avendo mobilizzato il retto si procederà alla sua sezione e dopo aver legato e sezionato la vena mesenterica inferiore a portare fuori il pezzo tramite una parotomia sovrapubblica.
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si reindurrà lo pneumo peritoneo e si andrà a procedere con la anastomosi terminale secondo Knight Griffin
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con la testina del moncone prossimale e la suturatrice inserita dal moncone rettale.
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Vi ringrazio per avermi ascoltato.
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Mi fai vedere, per favore?
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Mi dai, Joan?
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Francesco?
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Che altezza era? Non ho seguito.
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Ah, non ha detto l'altezza.
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Mi dai un batuffo?
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Metti la macchina.
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cosa è questo rumore il nostro
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Allora ci siete?
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Ancorare gli altri brazzi, puntamento non completato, puntamento completato,
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il vessel
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ci siete?
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si ci siamo
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e allora
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il vessel no
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non va
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una bella flessura
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ridondante
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Ma perché hanno tutti oggi ste cavolo di anse gonfie d'aria? Perché?
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basta solo prenderlo
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prendere questo
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e portarlo leggermente di là
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giusto che non cade per adesso
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poi lo sposto
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devi solo tirare verso di te
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fermo un attimo così
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che siamo andati molto
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adesso prendiamo la proiezione
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della colica di sinistra
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la tiriamo un po' su
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attacchiamo tutte queste cose qui
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che non c'entrano
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e ci fanno stare le ansa attaccate qui
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man mano agganciamo il quarto e lo continuiamo a portare sempre un po' più avanti,
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tu usi il vessel sealer per fare la trazione
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perché lo consideri meno
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traumatico sui tessuti
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adesso è per non prendere una
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cadea ma in realtà
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siccome in questo retto
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probabilmente non arriviamo
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fino a giù lo userò anche
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per fare
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lo uso raramente il vessel nel retto
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in questo caso siccome
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probabilmente faremo una PME
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se la lesione ci accorgiamo
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che è più alta
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di quella di stamattina
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per intenderci
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allora in quel caso faremo anche la preparazione
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del meso
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del mesoretto
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mettiamo le clip
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di varicatore
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dico
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e poi è traumatico
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per cui non spappola il
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si decisamente
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Questa vedeva anche l'altro retto, potremmo finire con il retto.
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Sì, ma non l'ha visto, per cui niente, facciamo il sinistro.
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Ma come volete.
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Ah, se è un sinistro, io mi ricordo un sinistro sinistro, giusto?
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Sì, no, no, sì, facciamo sinistro.
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Sì, c'è ancora una sinistra, non l'abbiamo fatta.
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non ci credo neanche morto ma se lo fanno vedere alla niente niente facciamo il coso
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si faccia messa e dopo massimo che farete dopo ma eravamo indecisi se mettere un altro retto
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donna uguale più o meno a questo
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forse un po' più bassino
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oppure se fare una sinistra
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che era quella che c'era in programma
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e la sinistra non l'hai ancora fatta
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forse è meglio la sinistra
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e che ti dice?
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Chi è che referta?
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Allora, siccome la dobbiamo discutere
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a questo punto, con questo referto
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la dobbiamo discutere al meeting
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per cui, niente, facciamo il sinistro
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Ah, questa donna qua
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il ginecologo ci ha chiesto di togliere
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anche gli annessi
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la lesione io la sento molto bene qui quindi qui possiamo preparare a questo punto staccata
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più affascinante secondo me per tanti motivi, anche perché ci sono tanti tips and tricks molto
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più interessanti. Cioè che vorresti dire? Sentiamo qualche trips e drips. No, sulle posizioni, su quando
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fare il testa sotto con per esempio quello che abbiamo fatto poco fa, a cosa mi serve, in che
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cosa mi può aiutare, ecco queste cose qui. Man mano che si fanno, man mano che ci sono le varie
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fasi è interessante
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anche discuterne
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a secondo dell'altezza
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senti ma endoscopicamente
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hai detto che è un retto meglio
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a quanti centimetri dall'anno
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scrive l'endoscopista
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ma guarda
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l'endoscopista
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a quanto lo segna
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a 6
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noi lo prepareremo qui
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perché è qui la lesione
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qui già ci sono gli elevatori
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la senti?
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Sì, sì, la lesione la sento qui. Questi sono elevatori, per cui forse c'ha ragione anche stavolta.
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Tu non lo tatui mai?
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Com'è? Il retto no.
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Non lo tatui mai?
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No, il retto no.
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forse lateralmente
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dall'altro lato
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come?
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forse dove stiamo andando ora
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potremmo scendere un altro po'
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noi scendiamo
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aspetta che giro
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aspetto un attimo
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che così non ci sporchiamo due volte
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si vai
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ma l'altro è pronto?
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eh?
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no, devi pulirla l'ottico
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oppure non la pulisci
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o la pulisci o non la pulisci
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quindi abbiamo detto
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la lesione
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è qua
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preparate la sotturatrice
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Sergi ma è possibile
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che sempre una sotturatrice
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ancora lo chiedi?
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naturalmente sto scherzando
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con Sergi purtroppo
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c'è una storia un po'
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eh dimmi
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non ho capito
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dai Sergi
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no, mi puoi dare anche la 60
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perché ci sta
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mi sa che ci sta
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vediamo, fai vedere come entra
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sì, sì, ci sta
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qualcuno ha voglia di guardare dentro?
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e ci riesci?
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come?
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ma non credo che ci riesci a mettere giù
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il pavimento
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vedi tu, se lo vuoi mettere
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io però vorrei la suturatrice
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e toglie
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e allora lì posso sparare
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ci fidiamo della Giaracuni?
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no no
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io lo sento più su
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tu lì non lo senti
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io devo suturare dove metti le mani tu
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e poi ci sta con tutte le misure
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basta
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altra
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togli pure
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posto
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e allora
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Lascia, lascia.
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Ah, dobbiamo staccare ancora questo qui.
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Tira via.
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Cosa abbiamo dentro?
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Quindi dicevamo, dove eravamo arrivati con la...
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Allora, se io metto questo, lo porto giù e lo lascio qui,
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leggero lui si è affezionato
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all'ano della paziente
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continua a rigirare
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in quell'ano
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ma non devi allargare niente
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dai tieni questo a tenere
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bisturi
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dai
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che vuole sapere se sentite che dice
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mannaggia la p***a
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no non l'abbiamo sentito
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però se lo può ripetere
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dopo dopo
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dai
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ora cosa vedete
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per curiosità
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di traverso
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una persona con dei pantaloni rossi
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chi è che ha i pantaloni rossi
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questi li date diversi
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questo è sinistro e questo è destro
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sinistro e destro
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io non ho la luce
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dai mi dai
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la rem
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la pinza sorriso
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adesso stiamo vedendo
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chiedono se volete che anticipiamo
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la gastectomia di lunedì
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tranquilli, sì, noi stiamo qua
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tanto il primo impegno
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è lunedì alle sette e mezza
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Sergi
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Sergi
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basta
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dai Sergi
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aspiratore
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non ho l'acqua ragazzi
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mi dai la Bipo un attimo
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intanto vuoi entrare
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Gioan
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dai porco
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alza, potete alzare la
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la Bipo
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hai clip aperte?
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eh? si o no?
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no, vediamo dove sei andata
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Gioan
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tieni qua
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Gioan
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tieni per favore l'ottica dai alza il manico alza fermo così dai tira fuori mi dai la chuan lunga
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alza il manico sì vai chiudi alza il manico ancora dai chiudi dietro c'è un colpo di verde
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dalla console?
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ah ecco
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no dicevo a lei
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vedi come si vede bene anche la fionda
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vabbè
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ci vede benissimo
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dai dietro
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date lateralità adesso
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come?
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anello integro
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togliete la posizione
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tieni qui
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ferma così
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ma perché Sergi è abituato a stare
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nella sala di urologia
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dai dammi un altro
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bravo Massimo complimenti a Massimo
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e solidarietà a Sergi
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un saluto
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a Sergi
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Sergi
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non ti posso raccontare
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perché siamo
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è meglio che non ti racconto
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Grazie a tutti.
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