VIDEOFORUM SALA AZZURRA COMPLETO

Cominciamo subito e diamo la parola alla dottoressa Sederino. Cominciamo con la prima comunicazione.

Il trattamento di una voluminosa cisti retroperitoneale.

Buon pomeriggio a tutti, sono la dottoressa Sederino e faccio parte dell'equip del dottor Besozzi.

Il video che vi presento riguarda il trattamento laparoscopico di una voluminosa cisti retroperitoneale.

Si tratta di un caso inusuale in quanto le cissi retroperitoneali non sono così frequenti nella pratica chirurgica, avendo un'incidenza variabile in letteratura da un caso su 6.000 a uno su 300.000 casi l'anno.

In questo caso si tratta di una giovane donna di 25 anni giunta alla nostra osservazione in seguito ad una valutazione ginecologica per una sospetta cissi annessiale.

La paziente come da richiesta del collega ginecologo ha eseguito un'ecografia dell'addome in cui si evidenziava una massa cistica a pareti sottili delle dimensioni di circa 10 cm contenente un fluido ipoecogeno in rapporto con l'annesso di sinistra.

Per meglio definirne le caratteristiche della lesione e i rapporti con le strutture contigue ha eseguito una risonanza magnetica dell'addome con evidenza della formazione cistica suddetta in sede paramediana sinistra delle dimensioni di 8x7 cm a pareti sottili che non mostra alterazioni di enhancement né patologiche dopo mezzo di contrasto.

Pertanto la paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico di enucleazione della lesione cistica per via laparoscopica.

Abbiamo utilizzato tre trocar da 12 mm, uno in regione umbilicale, gli altri due, uno in fossiliaca destra e l'altro in fossiliaca sinistra.

Come si può vedere la lesione ha stretti rapporti con i vasiliaci e soprattutto l'uretere di sinistra.

Nelle manovre di viscerolisi avendo una parete sottile si è provocata una lesione della parete con fuoriuscita di questo materiale giallo citrino

Come si può vedere si cerca di liberarla dall'uretere di sinistra

All'inizio non sembra apprezzarsi un chiaro piano di clivaggio tra le due strutture

Infatti si cerca di liberare la lesione dall'uretere per via smussa

Evitando di procurare delle lesioni da calore e da ultracison sull'uretere

La diagnosi di cisti retroperitoneale non è una diagnosi facile in quanto si tratta di una patologia rara e le cisti sono alquanto aspecifiche con una varietà di quadri clinici.

in fase iniziale la cisti non causa è asintomatica

quando invece aumenta di dimensioni la sintomatologia è legata alle strutture contigue che tende a comprimere

quali dolore addominale, senso di peso, vomito e anche alterazioni dell'alvo

però in un terzo dei casi si tratta di incidentalomi

in particolare nel nostro caso la ragazza accusava dolori addominali

il trattamento come possiamo vedere è quello chirurgico

nei casi in cui la cisti diventi sintomatica e quando compaiono le complicanze quali la perforazione, l'infezione oppure la presenza di caratteri di malignità.

La diagnosi essendo incerta e tuttavia ci aiuta la diagnostica quale come primo step l'ecografia dell'addome a seguire poi la risonanza magnetica

che ci indirizza sulle caratteristiche e definisce meglio i rapporti con le strutture contigue.

E poi diciamo che la diagnosi è confermata dall'esame istologico, in particolare dal punto di vista anatomopatologico ed embriologico le cisti retroperitoneali possono essere traumatiche, linfatiche, urogenitali, mesocoliche o parassitarie.

Nel nostro caso invece si tratta di una cisti benigna idiopatica. Si può vedere la liberazione dall'uretere. La paziente è stata dimessa in terza giornata post-operatoria e a sei mesi dalla dimissione è asintomatica e all'ecografia di controllo non presenta segni di recidiva.

Grazie.

magari prima una puntura diagnostica

no, perché ci è stata inviata

dal ginecologi

serventi

hai da dire qualcosa?

aveva sintomatologia?

dolore addominale, che si pensava

fosse da ciclo mestruale

collegato al ciclo mestruale?

sì, era passato

la correa

carnio?

hai da dire qualcosa?

no no, il commento dico

io volevo chiedere a Sato

logicamente complimenti per la tecnica

le tratti tutte

per via chirurgica

le cisti semplici oppure qualche volta

fate un drenaggio

anche perché era sintomatica

il ginecologo l'aveva valutata

per cui ce l'ha mandata

perfetto, grazie

buon viaggio allora

prego

Tamis 3D

una nuova tecnica

microchirurgica transanale

ringrazio il professor Palazzini

per l'invito e anche

tutti i presidenti della commissione

dunque io volevo

mostrarvi la mia iniziale

esperienza sul trattamento

transanale

con questa tecnica che

che utilizza due nuove innovazioni tecnologiche per l'exerisi transanale,

ossia la TAMIS, quindi questo nuovo strumento che effettivamente ci ha reso la vita molto più semplice

dal punto di vista dell'exerisi transanale, e la tecnica 3D,

perché abbiamo la fortuna nel nostro reparto anche di utilizzare come chirurgia laparoscopica,

facciamo sempre chirurgia laparoscopica tridimensionale,

L'idea è stata quella di non associare le due tecniche, ossia utilizzare la tecnica TAMIS con una visione tridimensionale. Il risultato è stato eccezionale dal mio punto di vista come prima iniziale esperienza.

Ecco voglio farvi vedere questo piccolo palloncino perché è un palloncino che a noi che facciamo questa tecnica ci ha risolto molti problemi, poi vi spiegherò perché, perché passando dalla tecnica TEM in cui c'era una strumentazione che era adeguata proprio per fare solo un'exersi transanale, quindi a dare un pneumoretto stabile,

passando da questa poi la tecnica Teo

in cui invece si utilizzano gli insufflatori

che sono della colonna laparoscopica normale

e quindi non idonei a eseguire un pneumoretto costante

il problema grossissimo che avevamo con la Teo

era quella che ci cadeva sempre il pneumoretto

e quindi non riusciamo a lavorare

vedrete che il pneumoretto qui rimane sempre stabile

proprio grazie a questo piccolo device

che è un pallone che rimane gonfiato

E quindi tiene sempre le pressioni costanti. Come vedete in alto a sinistra, tanto per dimostrare, abbiamo la visione tridimensionale. Questo ha cambiato effettivamente la modalità di vedere e quindi di eseguire anche delle exeresi.

Queste sono delle xeresi semplici ma delle xeresi anche molto più complesse di queste e anche molto più alte di queste.

Io utilizzo un ultracisio perché mi trovo molto bene per l'exeresi e vedete che soprattutto in queste manovre in cui bisogna dare i punti, bisogna lavorare in un campo veramente ristretto per riuscire a chiudere la zona di exeresi, la tecnica tridimensionale ci ha veramente aiutato.

E io sempre utilizzo una tecnica ancora presa da dove ho imparato, cioè dal professor Morino, dal professor Arezzo, quindi che utilizza delle semi-continue, vedete con una clip di argento, quindi faccio delle semi-continue e poi chiudo con delle semi-continue in questa maniera la parete.

E altra cosa interessante dell'utilizzo della tecnica 3D è che effettivamente la 3D possiamo usarla anche come se noi avessimo una telecamera a 30 gradi.

Che cosa vuol dire? Vuol dire che io posso girarmi la 3D sia in avanti che indietro per permettermi di avere una visione migliore.

E questo è fondamentale perché già con la TAMIS era cambiato radicalmente un punto, ossia con la tecnica TEO il paziente deve venire messo in una posizione, parlo per chi magari non conosce bene la tecnica, deve venire messo in una posizione tale per cui il polipo cade sempre posteriore.

Quindi se il polipo è laterale bisogna mettere il paziente in decubito laterale, se il polipo è anteriore bisogna mettere il paziente in posizione prona in modo tale da averlo sempre nel basso del campo operatorio.

Con questo invece non serve, quindi questo riduce notevolmente i tempi operatori perché noi mettiamo il paziente in posizione ginecologica standard e si parte.

Poi se il polipo è sopra o sotto a me interessa poco perché mi rigiro la telecamera e riesco a vedere benissimo.

Questo è un altro piccolo esempio di un caso in cui siamo andati a fare una resezione di un polipo

che era risultato per nostra fortuna asportato dagli endoscopisti

e per nostra fortuna anche se asportato dagli endoscopisti si era riusciti a fare una microstadiazione

e quindi con una microstadiazione favorevole, era un T1 SM1 e con tutta microstadiazione favorevole

e noi siamo andati solo a fare un completamento del T e anche qui vedete siamo ai margini del canale anale

e la tecnica effettivamente diventa veramente molto più semplice.

Qui, come è logico che sia, bisogna andare fino nel grasso perirettale

per dare una radicalizzazione, una radicalità sul T.

Vedete che lì si vede il grasso perirettale.

Anche qui tutto semplificato.

Vedete che sto lavorando anteriormente, non posteriormente, quindi tutto semplificato dalla nuova tecnologia, da questo strumento che si chiama, da questa nuova tecnologia TAMIS associata effettivamente alla visione tridimensionale che mi ha veramente aiutato a essere ancora più preciso e quindi veramente una cosa molto valida.

Qui si termina la resezione e poi come vi ho fatto vedere prima lo stesso si chiude, si chiude, si sutura questa zona qui e queste manovre che logicamente con la visione bidimensionale risultavano molto più complesse in un campo così ristretto con la visione tridimensionale diventano molto più semplici anche perché oltretutto io e noi siamo abituati a lavorare col 3D

perché la chirurgia laparoscopica la facciamo tutta in 3D.

Qui si vedono gli ultimi punti.

L'esperienza iniziale, perché sono da 8-10 mesi che abbiamo iniziato questa esperienza,

ci sono 13 casi, abbiamo fatto 13 casi e devo dire, come vi ho detto,

con un aumento della qualità chirurgica, quindi della tecnica e della qualità chirurgica

e con anche soprattutto una riduzione dei tempi operatori non solo per quanto riguarda la manualità e la gestualità chirurgica che è aumentata e migliorata ma anche per il discorso del posizionamento del paziente.

ma questo già era successo nel passare dalla tecnica TEO, in cui dovevo, come vi spiegavo,

girare il paziente sulla base del polipo, alla tecnica TAMIS, in cui non serve fare questo posizionamento specifico.

Ecco, qui si vedono gli ultimi passaggi.

C'è chi utilizza altri fili, tipo gli autobloccanti, ognuno ha la sua tecnica.

Diciamo che io sono abituato con le clip a fare questa tecnica qui.

Ecco, basta come vi dicevo, 13 tamis nell'ultimo anno con diminuzione dei tempi operatori e aumento della qualità chirurgica.

Vi ringrazio.

Chiedi i commenti dei moderatori.

Prego, i moderatori se vogliono dire qualcosa.

Io volevo fare anzitutto i complimenti perché io devo cominciare però nel modo per poter capire per chi ha avuto esperienza che cosa si deve fare.

Io penso che questa tecnica trovasse indicazione per tumori di primo stadio e quindi c'era la necessità di una corretta stadiazione transrettale ecografica o con risonanza magnetica per gli adenomi, villosi, giganti eccetera.

E poi per la radicalizzazione di alcuni polipi tolti per via endoscopica e poi con l'esame istologico positivo per neoplasia allo stadio.

il carcinoma in situ, parliamo di questa cosa.

Quindi questa tecnica, però io ritenevo che questa tecnica potesse essere usata tramite il sistema del device che viene utilizzato

solo per lesioni dell'ampolla rettale media, cioè non per lesioni molto vicine all'orifizio anale, credo,

perché altrimenti lo fai per via transanale, per via normale, invece vedo che tu la fai anche per via diciamo la paroscopica.

Poi un'altra cosa, io non ho la 3D e quindi credo che un altro problema sia quello del posizionamento del paziente,

cioè con la 3D tu lo puoi mettere sempre in ginecologica anche nell'altra tecnica senza problemi,

Non ci si ha la necessità, perché ho visto anche alcuni filmati in cui la posizione era laterale o addirittura prona.

Però io penso che la ginecologica possa risolvere comunque tutti i problemi.

Ultima osservazione che ti volevo fare è il discorso del pneumoretto.

Tu hai fatto vedere il palloncino, il mio timore è proprio questo, quello cioè di provocare un pneumoretto che non si sostiene.

Però io ho visto quel palloncino ma non so come funziona, allora se me lo spieghi almeno per trovare una soluzione. L'altra soluzione che mi ero meccanicamente proposto era quella di fare addirittura una borsa di tabacco a monte, ma questo credo che sia una cosa estremamente invasiva.

Quindi mi vuoi spiegare un po' come riusciamo a fare il premoretto senza provocare? E poi il problema della lesione bassa, questi sono i due punti che vorrei.

Com'è il tuo nome scusa?

Ferrozzi.

Ho cercato di essere stringato perché i tempi, perché se no potremmo, allora parliamo sul discorso delle lesioni basse, io le lesioni basse una volta effettivamente quando erano basse dicevo che mi metto qua a tirare su tutta sta baracca per togliere questa cosa transanale.

Poi mi sono reso conto che ci sono due cose, la prima cosa è che la radicalità che si ha con questa tecnica non si riesce ad avere perché non si ha la stessa visione quando la si fa per via transanale.

Il trasanale guardi un buchettino, pensi di aver asportato tutto, forse di grasso o meno, avete visto la visibilità.

E questa è una visibilità 2D, la visibilità è 3D per tutti quelli che vedono.

Sì, però lì ci sono dei dispositivi di lunghezze differenti sulla base di dove tu devi fare la resezione.

Quindi tu utilizzi la lunghezza differente che non deve andare al di sopra della lesione, quindi sono dei device con profondità diverse sulla base del tipo di resezione che bisogna fare.

Lo facevo anch'io perché l'ho provato e in realtà è da 10-15 anni che faccio il TEM, l'ho visto tutte le fasi e le evoluzioni e effettivamente questa è eccezionale.

si può fare con una telecamera normale

cioè il 3D è un qualche cosa

che io ce l'avevo lì in casa e ho detto

ma che cavolo, perché non provo a metterci dentro

la 3D e vedere cosa succede

e effettivamente mi ha cambiato il mondo

l'ultima domanda

è il discorso del palloncino

il palloncino funziona come

un sistema

che fa sì che il pneumoretto

sia sempre a 10

12, 8

è attaccato

All'insufflatore, l'insufflatore attacca e poi c'è l'insufflatore, palloncino, è tutto dato dal dispositivo e palloncino va a dare il gas. Quindi le pressioni che il pneumoretto esercita, perché il pneumoretto non ha sempre la stessa pressione, ci sono i movimenti peristalcici che fanno sì che ci siano picchi pressori che noi non abbiamo nella cavità addominale, le compensa il palloncino.

e quindi la macchina non ti va in stilt

non si blocca perché questo era il problema

quindi con una cosa banale

con un pannolcino ha risolto un problema

scusa

va bene ragazzi

grazie

la lifadenectomia

nel tumore

ho fatto io, nel tumore della testa del pancreas

il collega

Palermo

domande semplici e rapide

facciamo tutto il pancreas

e poi ci sono le domande, sono tre comunicazioni, tre relazioni.

Buonasera a tutti, grazie al Presidente e al Moderatore per avermi dato la parola,

grazie al Professor Palazzini per l'invito.

Io sono Silvio Palermo, sono un aiuto del Dottor Colangelo,

lavoro presso l'Asile di Teramo all'ospedale Mazzini.

Vi presento questo caso open naturalmente,

come l'infantomia standard nel tumore della testa del pancreas.

Abbiamo visto che è stata sottopassata l'arteria epatica propria, la via biliare, adesso la gastrodenale e subito prima l'epatica comune.

La linfettomia standard una volta dopo questo tempo di preparazione a livello dell'ilepatica si passa alla manovra di cocker che termina come led marker la vena renale sinistra, l'esposizione dell'arteria mesenterica subito all'origine.

Quindi completato questo tempo si procede all'asportazione dei linfonodi del legamento epato-totenale 12A.

Il legamento epato-totenale consiste nella partenza dalla confluenza degli epatici fino lungo la via biliare caudalmente fino al margine superiore del pangas.

La linfettomia poi si prosegue con la pulizia dei linfonodi, l'asportazione dei linfonodi 8A, che sono quelli dell'arteria epatica, sia anteriore che posteriore.

Viene fatta questa linfettomia con il passafili e con l'ultracisino per evitare soprattutto sanguinamenti che disturbano il campo ed eventuali linforrei postoperatorie.

questo tempo che è un po' più lungo mi dà il tempo di spiegare che la linfettomia estesa nel tumore del pancreas

rispetto alla standard non ha dato miglioramento della sopravvivenza

né per quel che riguarda la sopravvivenza libera della malattia

né la sopravvivenza totale e nemmeno per quel che riguarda l'eventuale metastasi a distanza.

Esistono diversi trial che ci dimostrano e l'unica differenza naturalmente è il numero dei linfonodi

questa è l'arteria epatica con tutto l'ilio epatico pulito

a questo punto si procede con la soluzione 12B del legamento adotenale

portando via i linfonodi che vanno dalla confluenza sezionata dalla via biliare

lungo la porta fino al margine superiore del pancreas

come dicevo questi trial che cosa hanno dimostrato?

Che la linfettomia standard è paragonabile alla linfettomia estendere su tutti dal punto di vista generale sopravvivenza totale in metà stessa distanza. L'unica cosa è che aumentano quelle che sono le complicanze che sono per alcuni dicono nessuno ma in realtà ci sono queste complicanze soprattutto la fistola, soprattutto negli studi giapponesi.

qui portano via i 13 e i 17 che sono gli anteriori e i posteriori del pancreas

più i 5 e i 6 che sono con la transizione dell'antrocastico.

Quindi dicevo, hanno visto che è aumentata il numero di complicanze

quando riguarda la fistula e soprattutto anche comorbidità

ma non la mortalità che rimane nei centri ad alto volume

insorno allo 0,4-3%.

Per quanto riguarda, adesso stavamo vedendo la linfadenettomia dell'arteria mesenterica che si portano via in un quadriatro che va a destra dell'el in basso verso la pancreatico duodenale, questa porta via anche il mesopangas, il mesopangas viene via con il pezzo, qui vediamo che è stata sezionata la pancreatico duodenale posteriore inferiore.

e a questo punto termina il tempo demolitivo della DCP.

Diciamo che da noi a Teramo in particolare l'esperienza del PANG si è iniziata con l'arrivo del dottor Colangelo dal 1 gennaio,

non è una patologia che prima di questo periodo veniva trattata se non saltuariamente da qualche vecchio primario,

ma senza dei numeri significativi.

la ricostruzione che è una cannulata di Wilson che si fa un epatico di giuno

attualmente il mio direttore fa la Blumker

per quanto riguarda, tornando un attimo indietro, per quanto riguarda l'infadenotomia estesa

ha un'indicazione esclusiva soltanto per avere un R0

perché se non si ha un R0 è un intervento non curativo e non corretto

campo a termine

adesso viene a posto del TAR

un emostatico sigillante

per evitare le fiste

e per cercare di ridurre i sangue amici

grazie

facciamo il pancreas

facciamo

chiamal'altro

facciamo tutti insieme

facciamo i tre pancreas

allora c'è Pernazza che presenta

una whippel robotica

Pernazza

non pervenuto

Quindi non ci sarà neanche l'un l'altro?

E l'altra?

Pure la pernazza bis neanche?

Non c'è tectomia di stare con...

Va bene, allora possiamo fare le domande direttamente al collega.

Prego i moderatori se vogliono fare...

I moderatori, la domanda al collega Palermo.

Silvio, vedi di là che ti fanno le domande.

Prego, sì.

La domanda è in realtà tecnica, ma non nel senso chirurgico del termine, ma abbiamo delle immagini.

non siamo abituati a vedere delle immagini in aperto

così belle

il merito è del mio direttore

di chi fa

qual è il trucco?

il trucco è

sapere operare

sicuramente

no no c'era uno specializzato

che veniva frustato, sodomizzato

bravissimo

ovviamente sulla tecnica

il chirurgico niente da dire

domande dall'auditorio?

c'era una cosa

domande dalla sala

soddisfatti

andiamo avanti allora

Busuito

Buonasera a tutti, sono la dottoressa Busuito, lavoro con il dottore Ruparello in una clinica centenne ad Agrigento.

È andato troppo avanti il video? Ok, è partito già.

I due casi che vado a presentare sono tutti e due casi di INCEI3, di una di verticolite perforata, quindi con un quadro di peritonite generalizzata.

Il primo caso è di un paziente che viene alla nostra osservazione con un quadro acuto, un quadro peritonitico,

seguiamo esami di laboratorio

che mostrano una leucocitosi spiccata

l'attacco addome mostra il tipico quadro di un incetrei

e quindi abbiamo l'aria libera, versamento endoperitoneale

e la sede di perforazione a livello del sigma

il paziente è sottoposto ad un'esplorazione laparoscopica

notiamo subito che l'epiplon è abbastanza imbibito ed ematoso

ed è attratto tutto in sede pervica

perché insieme alla matassa delle anze intestinali iniziamo quindi questa desiolisi in maniera cauta,

utilizzando anche l'idrodissezione come vedremo poi, in maniera tale da iniziare a separare le anze leali dalle piplone

e tutto questo blocco appunto dalla sede di perforazione del sigima, che poi andremo a vedere meglio.

E' ovvio che iniziamo, ci concentriamo prima appunto sulla parte, diciamo, su questo quadro di flogistico e quindi non andiamo ovviamente a mobilizzare alla sezione del gastrocolico, allo scollamento tol de gerota, a bassa mobilizzazione della flessura splenica, come magari potrebbe essere fatto in un caso anche di malattia di verticolare non complicata.

perché appunto dobbiamo capire meglio qual è il quadro chirurgico della situazione e quindi quale dovrebbe essere il programma.

Vediamo quindi l'epiplone, cominciamo quindi a staccarlo da quest'anza ileale, si è intravisto il versamento libero in cavità,

abbiamo già staccato un'anza, però in realtà non era solo una, ma diciamo tutto un conglomerato di anze col meso,

che sono comunque attratte insieme in questo sudato fibrinoso, in questo sudato flogistico.

Come vediamo c'è il sigma adeso alla peritoneo paretale anterolaterale dell'addome

tenuto appunto dal materiale, appunto dalla flogosi

e lì è verosimilmente quella parte che vediamo adesa alla parete dell'addome la sede di perforazione.

Dato che comunque veniva visto infatti bene all'attack, questa è un'altra ansa del piccolo intestino che è adesa al meso del sigma, lo stacchiamo e cerchiamo quindi di liberare il discendente sigma, insomma, dove poi per valutare appunto poi l'ulteriore proseguo sempre in direzione pelvica e quindi adesso viene la parte insomma anche più delicata perché dobbiamo staccare il sigma dalla parete.

dal perito neoparetale della parete addominale.

Lì è la sede dove c'era la perforazione.

Il paziente è venuto alla nostra osservazione

con il tipico quadro peritonitico di addomo acuto.

In anamnesi in realtà non ci riferisce

di aver avuto episodi di ricoveri in ospedale

e pregressi per gli articolite.

In parte è già immobilizzata la parte del sigma

e quindi adesso procediamo con la distezione laterale, posteriore

facendoci spazio dietro al retto anche nella parte prossimale

dove comunque andrà a cadere la sezione retto prossimale

quindi al di sotto della giunzione retto sigmodea

poi in realtà abbiamo fatto la sezione dei vasi sigmodei nel meso

poi la sezione anastomosi con anastomosi kinetic griffin

in termino terminale e abbiamo confezionato l'iliostomia di protezione.

Ho saltato la parte comunque dell'intervento che fa vedere la sezione dei vasi,

insomma ho preferito adesso fare vedere l'altro caso clinico che comunque è pure complesso,

quindi fare vedere direttamente la parte interessata.

Questo è l'altro caso, anche qui la paziente viene per un quadro di peritonite

generalizzata da diverticolite perforata, sottoposto ovviamente alle indagini del caso,

su esami di laboratorio, TAC, anche qui il quadro è analogo al precedente, viene sempre vista la sede della perforazione di verticolitica,

le aderenze che ci sono, c'è anche un stretto rapporto con la vescica, veniva dato comunque alla TAC,

e le aderenze con le anze del piccolo intestino, prevalentemente verso destra.

Infatti vedremo poi che ci sono le anze del piccolo intestino che sono tutte fisse al peritoneo paretale della fosseliaca destra, tant'è che nonostante il paziente entra in teleburg spinto, non riusciamo nello spostamento gravitazionale delle anze leali.

Pertanto cerchiamo quanto possibile di cominciare questa discesa nello scavo pelvico.

Cominciamo, questo è il sigma che è adeso alla parete e cominciamo questa dissezione.

In realtà poi vedremo adesso un bombè che è la sede comunque di perforazione nel contesto del meso.

Ecco, abbiamo staccato tutta quella matassa di ansa e molte sono quelle attaccate alla parete,

quindi sono ancora tenute insieme. Questa è la sede comunque della perforazione, la sede interessata.

Vedete che c'è un'altra aderenza, un traccio fibroso che parte dal mezzo del sigmo fino alla mesentere e all'anseleale stessa,

Comunque anche qui resezione anastomosi in unico tempo, confezionamento di gliostomia di protezione.

I due pazienti già sono stati ricanalizzati perché comunque sono due casi clinici avvenuti diversi mesi fa.

Il decorso postoperatore è stato regolare.

In realtà adesso ci separiamo queste ultime aderenze e anche quelle delle anze attaccate a parete.

insomma sono comunque due esempi di verticolite acuta complicata

dove comunque approcciati per via laparoscopica

insomma, ok, stacchiamo adesso

quindi proseguiamo poi con l'intervento insomma

chiaramente se non c'era prima per Nassa non ci sarà neanche adesso

lo specializzante è cambiato adesso

Quindi facciamo poi il commento a questi due video insieme perché poi sono finiti.

Questa è una colettomia totale laparoscopica per la neoplasia sincrona dell'ascendente del sindaco.

Abbiamo visto la preparazione della vena mesenterica, adesso sezione tra doppia clip, doppia hemoloc dell'arteria all'origine.

Puoi parlare al microfono che non si sente.

Si vede qua la gerota non aperta con il uretero, scollamento dalla lamina ritolde, dalla gerota fino al livello dell'angolo lavena.

Adesso vediamo che è stato aperto la retrocapità dell'epiplon, si distacca il mesocolon dal margine superiore del pancreas.

Si arriva fino all'angolo sinistro, questa è la preparazione del sigma in basso, si continua adesso l'abbattimento dell'angolo sinistro e lo scollamento del gastrocolico, sempre a sinistra per abbattere completamente e liberare tutto il discendente angolo sinistro e trasverso.

Si passa a destra, si preparano i vasi iliocolici all'origine e vengono sezionati insieme vena ed arteria, sempre su emoloc.

Si sente? Si abbassa il duodeno, staccandolo, si distacca ancora il duodeno, se non mi sbaglio si dovrebbe intravedere là sotto l'uretere.

Si seziona il ramo destro della colica media, si distacca il duodeno dall'angolo destro per abbatterlo, si distacca il colon destro lungo la linea di Monck.

Sezione del ramo sinistro della colica media e termina, una volta distaccato il gastrocodico, la colettomia subtotale.

Estrazione del pezzo da un piccolo fannestil, purtroppo lo specializzano, si è specializzato, quindi le immagini sono

anastomosi a manico d'ombrello, come la chiamano alcuni, campo a termine.

Resezione della flessura splenica per una neoplasia dell'angolo.

Apertura del gastroconico, preparazione della vena mesenterica inferiore all'origine,

abbattimento, abbassamento, discollamento, distaccamento,

si prepara il tunnel tra la gerota e la lamina giusta,

Poi questa qua si clippa senza poi si sarà sezionata successivamente la colica sinistra, questa noi abbiamo fatto questa raffigurazione perché ci piace tanto questa manovra che all'inizio è stata un po' difficile però adesso ci esce abbastanza bene, ci riesce abbastanza bene.

la sezione dell'avena e si distacca il mesocolon dal bordo superiore del pancreas.

L'importante è tenere tese questi due mesi e si arriva fino all'angolo,

si continua con l'abbattimento dell'angolo, scollamento della torcia pareteocorica sinistra fino all'angolo

e poi si distacca e si libera definitivamente l'angolo sinistro con sezione dell'arteria

che avevamo detto che non era stata fatta prima che la colica sinistra, si termina lo

scollamento gastrocolico, si seziona il ramo sinistro della colica media, mobilizzato tutto

si estrae l'anastomosi, noi la facciamo extracorporea, manuale, questo è il pezzo

Emicolettomia destra, posizione dei trover, sezione dei vasi gliocolici, solido abbassamento e distacco del tuoteno, sezione del ramo destro della colica media.

Le immagini non sono brillanti, ma lo specializziamo, purtroppo è andato via.

si estrae il pezzo e anche in questo caso confezioniamo una anastomosi latero-laterale, isoperistaltica, delle volte manuali e delle volte con, ultimamente le facciamo tutte manuali, questa qua in questo caso è meccanica, poi ne possiamo parlare.

Abbiamo utilizzato anche l'indocianina, questo è un retto, preparazione della tenda per staccare l'arteria mesenterica inferiore, la vena, l'uretere, sta sempre dietro l'arteria, tanto lontano ma tanto vicino.

si vede che vernicola da sotto, si prepara la tenda, vi dico sempre così vicino perché poi vi farò vedere

a termine di questo c'è un altro filmato che è saustivo da questo punto di vista, è una donna, si sospende l'utero

il mesoretto, sulla holy plane, l'uretera che scende giù, che abbiamo detto che è sempre così vicino

e sempre ricordare che esiste, l'indocianina che ci dice che il moncone è vascolarizzato

E' un ausilio in più, se uno ce l'ha è meglio usarlo, anche se non è da tutti validato, considerato, però noi facciamo anche la prova idropenomatica, quindi l'indocianina, la prova idropenomatica, qualche volta è capitato anche fare un'endoscopia in qualche dubbio ci aiuta.

ecco perché vi dicevo che l'uretero

sta sempre vicino

perché quando mai uno se lo aspetta

lo brucia

lo taglia, lo seziona

le lesioni ureterali

non ne facciamo tantissime

noi chirurghi generali

quelli che le fanno di più la letteratura sono i ginecologi

spero che non ci sia nessun ginecologo

e gli urologi

noi abbiamo una, noi nel senso chirurghi

abbiamo una bassissima

circa il 2%

sul retto

sugli interventi pelvici. Questo paziente, grazie all'aiuto anche degli urologi in questo caso

che hanno collaborato, con uno stand, poi è stato suturato con un filia 5-0.

Il paziente attualmente ha mantenuto lo stand per tre mesi, poi ha fatto il controllo

e è stato rimosso in ambulatorio. Purtroppo non sempre le torte escono col buco,

Andiamo a fare il commento di questi film e poi passiamo a Pernassa che è ritornato.

C'è Busuito, domande, dubbi?

in cosiddetti due tempi, cioè quindi

anassomosi subito, oppure

quando è e se fate

invece la classica art

quindi in questo caso

però ho visto

che era una peritonite diffusa

e quindi quando è allora che

invece fate una

soluzione diversa, più prudente

invece al collega

Palermo volevo chiedere

no, ma avrei preferito

un unico video

piuttosto che spezzoni perché se no le domande possono essere infinite però non ci abbiamo

troppo tempo. Una cosa sola volevo capire, la vera endocianina in realtà oltre che per la

vascolarizzazione come avete fatto è molto utile invece nell'identificazione dei linfonodi e

dell'infettomia che qua ecco non ho visto per cui le domande potrebbero essere...

Non la utilizziamo di routine, l'abbiamo avuto l'opportunità di utilizzarla diverse volte e ci è piaciuta.

Non l'abbiamo fatto, abbiamo avuto dei buoni risultati e la vorremmo utilizzare adesso,

prenderla per utilizzare anche per eventuali infettomie.

Diciamo, questa è la motivazione.

perché se posso aggiungere

l'indiocianina

può avere un senso

nella linfectomia del cancro classico

dove è di 1, di 2 eccetera

la linfadenectomia nel cancro del colon

del retto e via dicendo

per forza così va fatta

cioè voglio dire i vasi sezionati all'origine

il mesoretto, l'oliplen

quindi non so francamente se sul colon retto

possa aggiungere più di tanto

sicuramente nello stomaco

così, infatti adesso

cominceremo pure a fare qualcosa nello storico

noi ci stiamo evolvendo

da quando è arrivato il nuovo primario

ma non è che lo dico perché è presente

perché prima non ci tenevano parcheggiati

come dice lui

ok, va bene

non è proprio così comunque

no no no, se non è così

diciamo per esempio

con l'oldestro abbiamo visto

anche qua

nelle sedute del Palazzini

c'è un incremento importante

dell'uso della verde indocianina

proprio per l'identificazione dei linfonotici

nell'infettomia del colon destro

proprio

l'estensione ulteriore

dell'infettomia per cui io ritengo che sia

invece una cosa

da prendere in considerazione

forse nella D2

può essere molto utile

può essere utile nel colon destro

però quello si

un'altra domanda

era un tumore del ceco?

avete pensato invece di fare un intervento meno esteso

grazie grazie visto che è arrivato il dottor per l'ansia allora riprendiamo con i suoi video

li fai tutti e due di seguito

robotic, whip, pancreato

duodectomy, whip

intracorporare al virsung

digiunostomy

robotic, sprint, preservi

eccetera eccetera

poi ce n'hai un altro di robotic

collectomy

li fai tutti e tre insieme

come preferite

intanto mi scuso per il ritardo

oggi giornata di sciopero, treni eccetera

quindi venivo da fuori e ho avuto un ritardo di un treno

e allora presento questi tre filmati

il primo è relativo alla tecnica che abbiamo ormai standardizzato

di pancreatico-duodenectomia, di CP robotica

presentando un caso di un paziente di cui vedete qualche dato

qui noi in realtà abbiamo collezionato una casistica

in 9 anni di 21 duodenocefalo-pancasettomia robotica

questo è un paziente di 65 anni

che era stato precedentemente sottoposto a una ampullectomia endoscopica

e aveva un adenocarcinoma in situ

che, avendo margini negativi, è stato deciso di seguire in accordo con gli oncologi in follow-up.

Dopo due anni la biopsia sul sito di Exere si è dimostrata una ripresa di malattia

e quindi è stata data indicazione a una resezione chirurgica.

Il paziente era stato già trattato dagli endoscopisti con uno stent

perché effettivamente la recidività di malattia era stata anche identificata

dalla presenza di un subittero.

all'ingresso abbiamo trovato questa linfadenopatia che abbiamo inviato

soltanto per capire se fosse patologica o meno

in realtà non era patologica come a volte accade nei pazienti così trattati

probabilmente era reattiva rispetto alla presenza dell'endoprotesi

mobilizziamo il duodeno e facciamo un'ampia cocherizzazione

qui non si vede perché il video è già lungo

ma abitualmente noi utilizziamo in questo tipo di interventi

di chirurgia pancreatica o di chirurgia epatica fatti con l'ausilio dell'ecografia intraoperatoria

e quindi andiamo un po' a mappare quelli che sono i reperi anche di resecabilità

e avete visto andiamo a sezionare l'antrogastrico dopo aver sezionato i vasi gastrici di destra

e andiamo a repertare le strutture che poi per il momento andiamo semplicemente a identificare

caricare su fettuccia e poi andremo effettivamente a sezionare. Abbiamo isolato l'arteria gastrodenale

e qui stiamo andando a preparare lo spazio tra la vena porta e la via biliare che vedete

ha fenomeni chiaramente irritativi relativi appunto al posizionamento dell'endoprotesi.

Carichiamo anche la via biliare che vedete qui un po' con le pareti spessite all'interno

dell'endoprotesi su fettuccia. A questo punto dopo aver esplorato il traiz andiamo a sezionare

i vasi gastroepiploici e ci facciamo strada lungo la vena mesenterica superiore per andare a identificare

il tunnel retropancreatico che è questo. Non c'è bisogno che sottolinei il vantaggio in questo tipo di chirurgia

rispetto alla paroscope tradizionale che insomma mi sento di poter apprezzare relativamente alla stabilità

del campo operatorio, alla visione migliore e chiaramente a questa articolazione degli strumenti

che consente di eseguire manovre dissettive in maniera sicuramente più simile a quella che è la chirurgia tradizionale

che non la chirurgia laparoscopica.

Sezioniamo, come vi dicevo, l'antrogastrico e andiamo a sezionare appunto a questo punto,

una volta eseguite tutte le manovre dissettive che ci hanno confermato la resegabilità,

diciamo in questo caso non era in dubbio ma insomma buona norma sempre procedere in questo modo a mio avviso, andiamo a sezionare l'arteria gastrodenale sulla quale oltre alla clip che in questo caso è una hemoloc andiamo poi a applicare un punto in prolene per maggiore sicurezza, è una cosa che usiamo fare, solidarizzare sul monconcino dell'arteria.

E procediamo a identificare la prima ansa digiunale, a sezionarla appena al di sotto del traiz e poi a farla scrociare al di sotto dell'asse vascolare mesenterico per approcciare poi successivamente la sezione della lamina retroportale.

Questa è la sezione della via biliare di cui vi dicevo le pareti sono piuttosto spessite, un po' infiammate, c'è qualche formazione litiasica all'interno. Ne chiudiamo la porzione distale con un punto trasfisso e ci prepariamo, ci apprestiamo alla sezione della ghiandola pancreatica.

posizioniamo questi due punti in prolene trasfissi anche a scopo emostatico e di

trazione a traumatica sulla ghiandola in modo tale da poter sollevare vedete con una minima

trazione sul punto la ghiandola e non andare a danneggiarla direttamente e con questa tecnica

utilizzando le forbici con una coagulazione minima andiamo a identificare il virsung che

sezioniamo a lama fredda lasciandolo un pochino fuoriuscire dalla ghiandola questo ci sarà

di utilità nel momento in cui come ho scritto ma come riportato nel titolo del filmato effettivamente

andremo a fare quella che è un po la caratteristica di questo intervento un anastomosi virsung

digiunale andiamo a isolare i vasi venosi della lamina e ci presentiamo la lamina retroportale

che come vedete viene dissecata con grande precisione utilizzando in questo caso il

l'uncino monopolare in altri casi le forbici diciamo che questo è un filmato

che diciamo si riferisce un pochino a quella che è stata una esperienza di

qualche di qualche tempo fa ultimamente sempre di più utilizziamo la forbice per

fare questo tipo di dissezione e qui stiamo rasenti come vedete lì sotto

l'arteria mesenterica quindi facciamo la linfadenettomia completa il pancreas è

praticamente completamente mobilizzato e la pancreaticododenale superiore viene

viene sezionata e qui abbiamo terminato la nostra fase demolitiva.

Questo è il confezionamento dell'anastomosi virsum digiunale

che utilizziamo tutorare con un tubicino da 6 French, come vedete in questo caso.

Questo ci consente anche di manipolare la ghiandola ancora una volta

senza andare a traumatizzare direttamente il parenchima.

Eseguiamo una sutura posteriore con una continua in prolene 4-0

e poi andremo a confezionare l'atomia sulla ansa digiunale che è stata trasposta, come vedete anche qui è un'atomia pontiforme, con questa manovra peschiamo la mucosa che andiamo poi effettivamente a aprire e così repertata la andiamo ad ancorare con questi punti alla parete posteriore del virsung.

Questi sono punti in problema dei 6-0, non credo che serva ancora una volta sottolineare come, seppur non siano manovre agevoli, però risultano sicuramente più agevoli con questa tecnologia che non con una tecnica laparoscopica convenzionale.

convenzionale ovviamente quando anche si tratti di chirurghi molto molto esperti in questo tipo

di suture che sono penso l'aspetto più challenging della chirurgia laparoscopica convenzionale una

volta posizionati questi punti sul versante posteriore ne mettiamo altri tre sul versante

anteriore li lasciamo liberi e poi procediamo alla loro legatura e così facendo ancoriamo

effettivamente il dotto di Wirzung che viene ad essere incappucciato e solidarizzato alla mucosa

del digiuno. Questa anastomosi chiaramente si completa con uno strato anteriore, un'altra sutura

continua in prolene ancora 5-0 a obliterare completamente la trancia pancreatica. Si

Si procede quindi successivamente all'anastomosi epatico digiunale, in questo caso il dotto, il coledoco è piuttosto di piccolo calibro,

non viene però messo un tutore, viene prima confezionato lo stato posteriore, eseguita l'atomia ancora una volta sulla versante digiunale

e poi con questi punti staccati, con la stessa tecnica che abbiamo utilizzato per la virsum digiunastomia,

vengono lasciati liberi e poi avvicinati.

Non c'è feedback tattile, si è molto parlato di questo aspetto nel robot, ma questa visione molto dettagliata dei sistemi di ultima generazione in associazione al 3D ci consente di eseguire queste suture con una tecnica intracorporea in maniera molto precisa.

Grazie.

Andiamo avanti con l'altro successivo che è la pancreasectomia distale, anche questo è un caso un po' insolito perché è una neoplasia pseudopapillare solida in una ragazza di 21 anni, 22 anni, è un reperto incidentale perché questa ragazza stava facendo uno screening per la fertilità e si è trovata questa immagine nodulare,

Prima ecografica, poi approfondita chiaramente con un esame TC di cui vedete le immagini e poi con una risonanza magnetica che in realtà è già stata in grado di dare una diagnosi in base alle caratteristiche di immagine delle fasi.

Abbiamo comunque completato lo studio con un'ecoendoscopia e con una biopsia che ha consentito di effettivamente confermare anche istatologicamente che si trattava di una neoplasia epiteliale soida pseudopapillare.

Questa è una ricostruzione 3D giusto per farvi vedere l'anatomia vascolare, vedete questa lunga ansa dell'arteria splenica e quella è la sede in cui poi andremo a trovare la neoplasia.

Come vi dicevo ormai siamo soliti utilizzare, ma anche nella chirurgia viscerale, dato la disponibilità di questo strumento, l'esplorazione ecografica.

Ci è molto utile anche non soltanto per confermare o localizzare le lesioni qualora non siano visibili, ma anche per studiare l'anatomia chirurgica che noi andremo poi a fronteggiare

e quindi poi procedere a mio avviso in maggiore sicurezza avendo identificato quelli che sono reperi che poi via via con la dissezione noi andremo a identificare.

Data la caratteristica estologica in accordo sempre multidisciplinare con gli oncologi si è deciso di eseguire una resezione con conservazione della milsa

data la sede della malattia, l'età giovane della paziente e ovviamente appurata la fattibilità tecnica

In questo caso abbiamo iniziato l'intervento facendo analisi lungo la grande curvatura gastrica, sezionando i vasi gastrici brevi e poi andando a identificare i reperi vascolari in modo tale da eseguire un controllo preventivo dei vasi principali dell'arteria splenica per poi procedere alla dissezione.

In particolare lo vedrete di quel ramo molto lungo, quel kinking molto lungo dell'arteria splenica che era proprio al di sopra della neoplasia pancreatica.

Questa è l'arteria splenica luppata, avete visto che avevamo intanto già preparato il tunnel dietro la porzione sana della ghiandola

e cautamente andiamo a scollare l'arteria splenica dalla lesione.

poiché in questo caso ci appariva piuttosto tenace questa adesione, abbiamo preferito clampare transitoriamente l'arteria e in questo modo sottopassarla.

Chiaramente queste sono manovre a rischio di sanguinamento intraoperatorio e quindi il controllo vascolare preventivo è sicuramente utile per evitare sanguinamenti che possono essere anche importanti e difficili da controllare.

Abbiamo quindi isolato questa piccola branca collaterale dell'arteria splenica che entrava in realtà nella zona viandola pancreatica dove sede del tumore e in questo modo abbiamo controllato con delle legature intracorpore un repere sulla porzione prossimale e poi un punto trasfisso in prolene sulla branca distale,

questo piccolo ramo e poi con la forbice e la lama fredda abbiamo eseguito la sezione in questo modo cercando ovviamente di avere un margine di tessuto per la tenuta della sutura.

Una volta eseguita questa manovra che era quella più critica abbiamo declampato e vedete che non ci sono segni se non questa piccola demarcazione polare inferiore che poi effettivamente verificheremo essere dovuta al fatto che quel ramo si continuava con un ramo polare inferiore della milza che non ha comunque richiesto nessun intervento a livello della milza ma è semplicemente stato seguito nel tempo con un lento riassorbimento di quest'area ischemica.

A questo punto abbiamo proseguito la nostra dissezione a livello dell'ilosplenico, vedete che l'arteria viene progressivamente liberata senza particolari difficoltà dalla ghiandola e quindi una volta liberato quel tratto che poi corrispondeva alla zona di ghiandola sana viene sezionata la ghiandola pancreatica, viene identificato il dotto di Virsung che in questo caso prossimalmente viene sezionato previa posizionamento di una clip

e si completa lo scollamento della ghiandola dalla vena splenica che comincia a farsi vedere lì sotto

e sulla quale ovviamente dovremmo fare particolare attenzione al controllo dei rami che dal pancreas si dirigono alla vena

che sono anche qui fonte di facile sanguinamento.

Quindi chiaramente evitando grosse manovre di tazione anche per la presenza della lesione neoplastica

andiamo a combinare una dissezione smussa e tagliente con minimo utilizzo della coagulazione bipolare, troviamo un altro ramo venoso questa volta che è molto aderente alla lesione ma come vedete riusciamo a dissociare, in questo caso sezioniamo anch'esso con una legatura prossimale e con un punto trasfisso di stale,

sempre con l'unico scopo di lasciare una cuffia di tessuto sufficiente, in questo caso mettiamo una clip sulla parte che viene rimossa, per avere una cuffia di tessuto sufficiente alla tenuta della legatura.

E qui completiamo l'exeresi lasciando come vedete l'asse arterioso e venoso splenico e asportando radicalmente la neoplasia.

Vedrete poi anche su questa neoplasia l'esito istologico, vedete ecco la milza non ha segni di macroscopica ischemia

se non quella piccola porzione polare inferiore che ripeto è stata seguita nella sua evoluzione assolutamente benigna

senza necessità di ulteriori manovre né di radiologia interventistica

e questo è il pezzo che viene tolto in endobag.

Lasciamo sulla trancia pancreatica, come vedete anche il decorso postoperatore

è stato particolarmente favorevole con una ripresa immediata

della alimentazione e della tembulazione.

E questo è il reperto istologico che è un reperto assolutamente confortante

e che conferma anche l'indicazione al tipo di trattamento che abbiamo riservato alla paziente.

Ho finito.

Ora ci sono due scuole di pensiero. Una scuola di pensiero che promuove l'approccio infero-superiore, quindi con tutti gli pot di accesso su una linea più o meno orizzontale sovrapubblica, e questo che è un approccio invece laterale con i trocar lungo una semicirconferenza che guarda verso l'emidiaframma destro, verso la flessura epatica destra.

Diciamo che la ragione di questo approccio è un po' legata anche alla tecnologia a disposizione.

Sono due piattaforme robotiche diverse, l'ultima versione, l'XI e l'SI, che è quello in dotazione presso il nostro centro, che si adattano in maniera differente a questi due setup.

Noi continuiamo avendo a disposizione l'SI con questo setup laterale e ci troviamo piuttosto bene con questo tipo di disposizione dei trocar.

Come vedete la dissezione procede lungo i vasi mesenterici dopo aver esposto la vena che viene eseguita portando via tutto quanto il tessuto linfo adiposo.

Non ho commentato i primi step dell'intervento, ma insomma sicuramente avete visto il reperage del ginocchio duodenale che è il primo step che ci dà un punto di riferimento anatomico importante, l'isolamento dei vasi gliocolici, una volta sezionati questi vasi gliocolici si porta quanto più possibile in alto il piano di dissezione liberando fondamentalmente quasi completamente la seconda porzione duodenale e la fascia di Fredet.

A questo punto la trazione sul mesocolone ci consente di avere in basso la vena e l'arteria e quindi di poter procedere in direzione craniale a identificare i rami vascolari e a completare la linfedeletomia.

Qui ci siamo anche un pochino allargati sulla destra, come vedete il ventre dell'arteria mesenterica superiore che è esposto sulla destra della vena mesenterica superiore e qui ci stiamo avvicinando al tronco di L, al tronco dei vasi colici medi che vengono liberati caudalmente e cranialmente isolando il ramo arterioso che vedete qui e il ramo venoso.

viene completata questa linfadenettomia e vengono legati singolarmente i vasi, qui se non ricordo male c'è un errore, non sono i vasi colici medi ma sono i vasi colici di destra e quello in basso è il tronco di L, vengono sezionati con delle clip e poi successivamente sezionati.

Però anche in questo setup laterale con l'accesso del trocar per l'assistente, che è questo da cui vengono posizionate qui le clip e poi verranno posizionati gli strumenti per il confezionamento dell'anastomosi intracorporea, la direzione di lavoro è sempre piuttosto agevole.

chiaramente poi l'habitus del paziente

questo non è un paziente

particolarmente magro ma insomma è un paziente

che si prestava

abbastanza favorevolmente a questo approccio

ecco vedete giù in basso

il tronco dei vasi gastroepiploici

noi andiamo a isolare distalmente

a questo tronco

la vena colica media che andiamo

anch'essa a sezionare

ed è importante

fare queste manovre dopo aver liberato

bene il mesocolon

trasverso proprio perché qui

Qui ci possono essere dei piccoli sanguinamenti che però se non si ha una camera dissettiva sufficiente possono risultare difficili da controllare.

Questo è il ramo destro dei vasi colici medi che viene sezionato perifericamente dopo aver seguito il tronco di vasi colici medi lungo la radice del mesocolon trasverso e quindi poi si approccia il viscere del colon trasverso completando una escissione completa del mesocolon.

vedete con un margine quanto più possibile regolare andiamo cranialmente a preparare il

viscere eseguendo anche una linfettomia lungo l'asse vascolare dei vasi gastroepiploici vedete

che in parte l'avevamo già eseguita da sotto spingendo come vi dicevo la dissezione molto in

e qui andiamo a distaccare dal tronco dei gastroepiploici il materiale linfodiposo, sezioniamo il viscere e completiamo poi la mobilizzazione della flessura colica destra distaccando come vedete dalla porzione residua del duodeno che era stato però in precedenza praticamente completamente esposto.

Una volta completato questa dissezione laterale che procede diciamo secondo una ideale linea anti-oraria di dissezione, tanto per mantenere un po' una linea di condotta che sia quanto più possibile uniforme e ripetibile, andiamo a isolare l'ultimanza ileale.

mediale qui c'è lo scollamento del ceco da alcune aderenze peritoneali questo è il piano

posteriore di scollamento del ceco dove andiamo a recuperare il nostro piano di dissezione mediale

il campo non è pulitissimo in questa fase ma insomma e qui si tratta di una sezione del mese

intere dove viene identificata e sezionata tra clip la marginale dell'ultimanza duodenale che

viene anche sezionata con una sotturatrice lineare e questa è la tecnica di confezionamento

dell'anastomosi intracorporea, il quarto braccio viene utilizzato per tenere un po' in tensione i due monconi che vengono affiancati, viene eseguita anatomia e con una tecnica sovrapponibile a quella laparoscopica viene eseguita l'anastomosi.

Chiaramente questa è una anastomosi che si può anche eseguire con una tecnica completamente robotica riproducendo la tecnica manuale in duplice strato ma insomma devo dire che è piuttosto agevole utilizzare la suturatrice e la chiusura delle brecce viceversa viene eseguita con una sutura continua in duplice strato in monofilamento a lungo riassorbimento.

questo è un polidiosannone 3.0 e insomma anche qui voglio dire chiaramente la manualità è nota di questa strumentazione, consente anche per chi magari deve fare ancora del training e prendere confidenza con la sutura, secondo me è un ottimo terreno di esercizio. Grazie.

Qualche domanda per questi ultimi film?

C'è qualche domanda dai... prego

Brevi eh, non come quell'altra

Allora, volevo chiedere

per quanto riguarda le lesioni distali del pancreas

stamattina abbiamo visto una bella

un intervento laparoscopico di Corcione

il quale ha detto che la splenoreserving

del reserving

lui non la fa più perché ha avuto

delle complicanze

emorragiche importanti

la

letteratura dice che

comunque c'è un inquinamento

anche tardivo dell'1%

le cui cause non sono

ben conosciute, invece

la resezione

sprenopancreatica

ha zero

mortalità post-operatoria

Volevo sapere il tuo parere su questo ultimo dato.

La complicanza emorragica, chiaramente l'ho detto, quando si va a fare una scheletrizzazione estesa dei vasi splenici è possibile, anche tardiva.

Non credo che sia un dato condiviso ampiamente in letteratura questo e credo che ci sia spazio per fare invece per proporre una conservazione della milza.

Peraltro non voglio insistere sull'aspetto tecnico però l'utilizzo di legature trasfissore forse in questo video non è stato così chiaro ma noi trasfigiamo sempre i piccoli vasi venosi soprattutto perché sono proprio quelli che possono dare il sanguinamento tardivo e tipicamente il posizionamento di clip non è così affidabile.

Quindi fare quel controllo vascolare non solo con la clip quantomeno ma oppure addirittura soltanto con delle legature trasfisse secondo me è sicuramente un elemento di sicurezza che questa tecnologia consente di fare in maniera agevole.

In laparoscopia effettivamente ci sono delle situazioni dove non dico che non sia fattibile ma è molto difficoltoso.

Complimenti Graziano, sai che sono un tuo ammiratore.

Senti, domanda molto flash. La piloro preserving con la robotica è una scelta, una difficoltà?

è un'opzione

fattibile sicuramente

forse

c'è molta

no c'è molto dibattito anche su questo

si

diciamo tu fai

un'anastomosi più corta

conservando il piloro quindi sicuramente

fai prima

è un'opzione valida

un'altra domanda sempre flash

ho visto lo stent e ho visto un digiunale

lo fai uscire

e lo usi poi

o lo lasci

No, noi l'abbiamo sempre posizionato così

a perdere

diciamo che su

allora il discorso

riguarda la fistola pancreatica

perché è chiaro che quello è il problema

è un problema che con la robotica gli ultimi lavori

dicono che sembra essersi

un pochino ridimensionato ma esiste

e quando esiste

l'anastomosi è come quella che si fa a mano

che noi facevamo quasi con grandi difficoltà

ma è perfetta

lo stent si potrebbe far uscire

all'essere, può servire anche come

controllo radiologico dell'anastomosi

sono d'accordo ed è un'opzione sulla quale

tra l'altro ultimamente stiamo rispettando

anche perché finché ti trovi a fare

anastomosi su ghiandole piuttosto fibrose

solide che tengono bene la sutura

è un conto, quando c'hai delle ghiandole che non sono

così affidabili è un altro

ok complimenti

posso fare due commenti

allora riprendendo

io pure ho cambiato

Un po' la strategia, io non ho esperienza di chirurgia pancreatica robotica, faccio pancreas open, io pure ho sempre difeso la spleen preserving, ma anche nelle pancreasectomie totali, chiaramente nell'IPMN, nei tumori sissisi multigandolari, però in effetti poi ultimamente, rivedendo un po' i malati nella mia esperienza di un decennio, non ho avuto casi di sanguinamento tardivo.

la problematica legata all'obsedaoneurismo tardivo dell'arteria aspenica

è quello che può rappresentare un dramma

perché non si muore in un quarto d'ora dopo 20 giorni

se muore in un quarto d'ora vuol dire che è un sanguinamento arterioso

che soltanto quella problematica te la può dare

perché di solito anche le problematiche venose

poi alla fine si risolvono trombizzandosi

infatti il problema che io ho ritrovato

nei miei pazienti

operati con la splenpreserving

più che altro sono le trombosi della vena splenica

si

capito? questo è il discorso

proprio per questo che è una complicanza nota in letteratura

dopo questo intervento

facciamo un follow up abbastanza

serrato sui pazienti con degli ecodoppler

per cui effettivamente

io ho un po' abbandonato

la conservazione anche della milza

anche se poi mi rendo perfettamente conto

una ragazza di 22 anni con un pseudopapillare

eccetera effettivamente

ci può stare

ritornando invece al discorso che

Proente volevi affrontare ma non l'hai affrontato

perché nel video sul verde di Indiocianina

adesso

esistono le ultime

linee guida della società americana

colorettale

ha stabilito che

questo tipo di intervento si fa

soltanto nei T3 e T4

N+, e quindi

sono una piccola

minoranza e quindi soltanto

in questi casi è

è diciamo così

consigliato

fare una CME

fare una CME con un colon destro

diventa quasi una pancreasectomia

è un intervento di altissimo livello

infatti ti faccio veramente dei complimenti

ma è l'unica e quindi in questo

caso per chiudere il discorso

effettivamente il verde può avere

una buona

però al momento visto che sono anche dei giovani

per dare un po' delle cose

degli insegnamenti al momento è validato

paradossalmente soltanto nel tumore della mammella

cioè capito

l'evidenza è soltanto per il tumore della mammella

però io credo che in questo caso

così come nell'aninfettomia D2

dello stomaco possa dare dei vantaggi

open, laparoscopico

robotico

tra l'altro ci sono dei lavori che chiaramente non fanno evidenza

ma insomma cominciano a costituire

dei punti di riferimento

sullo stomaco e sul collo

no no no

ti volevo dire anche un'altra cosa

per quanto riguarda la ricostruzione

Noi ultimamente, bellissima perché poi quel visum che sarà stato di 4 mm sembra mezzo metro, una cosa che noi facciamo ultimamente è che secondo me, chiaramente il discorso delle fistole, esiste la fistola, pancreas soft 30%, la fistola A non esiste più perché è soltanto una fistola biochimica, B e C purtroppo esistono soprattutto nei pancreas.

noi facciamo due anze

un'anze esclusa sul pancreas

e tu la potresti fare

molto bene

perché si fa molto bene in robotica

fare lo stesso intervento però facendola a bloomgard

si

c'è una anastomosi in più

si, non è una anastomosi in più

però ti permette di farlo mangiare

anche se c'è la fistola

se poi ti molla pure la fistola

se ti molla la bile

lì c'è qualche piccola evidenza

ma poca roba

Però facendo questo intervento meraviglioso che fai tu, associandosi un'ansia esclusa e una Bloomberg, allora diventa veramente secondo me un capolavoro, cosa che si avvicina.

Chiudiamo il capitolo, grazie.

Andiamo avanti, allora Busuito, idiopatiche, introsoception, email, adulta, case, report.

Il caso che vi presento in realtà l'ho voluto portare solo perché è un case report. Si calcola in letteratura circa il 5% di intussuscezione intestinale idiopatica in adulto.

ricordiamo che nel 90% sono comunque molto comuni nei bambini, in età pediatrica, nell'adulto le intussicazioni intestinali in genere sono circa il 5%

di questo 5% per un 90% sono delle cause, diciamo la causa è conosciuta, una causa organica comunque

che può essere di natura benigna o di natura meligna, il rimanente percentuale quindi molto minima è una causa invece idiopatica

Questo è il caso, scorre già l'immagine TAC, la classica immagine a bersaglio con il budino di invaginazione, trattasi di un paziente che viene alla nostra osservazione per episodi in realtà di crisi di subocclusione intestinale.

Lo sottoponiamo alle prime indagini del caso e l'attacco è l'immagine che avete appena visto e segue poi una colonoscopia e quello era il prolasso dell'ilio attraverso la valvola elocecale all'interno del ceco.

In realtà il paziente è ritornato per un peggioramento del quadro clinico, sottoposto nuovamente a TAC e viene poi, di conseguenza si decide per l'esplorazione laparoscopica, l'esplorazione chirurgica.

L'immagine TAC dava comunque un'immagine di bassa densità come se c'era in realtà un lady point che veniva dato verosimilmente come lipoma.

In realtà poi alla coloscopia che abbiamo visto non abbiamo avuto lo stesso riscontro TAC, abbiamo notato soltanto l'ilio che prolassava.

Questa è l'immagine intraoperatoria, abbiamo l'ilio all'interno di un altro tratto pre-terminale dell'ilio e di qui attraverso la valvola all'interno del ceco.

Cerchiamo di ridurre comunque l'invaginazione.

Il paziente era da circa tre settimane che aveva questi episodi di dolore addominale, vago, aspecifico e quindi era stato studiato facendo degli esami non ospedalizzato.

E' ritornato poi per un quadro comunque acuto perché comunque era peggiorato e quindi ho sottoposto ad intervento. In realtà è come se è tutto impegnato là dentro, quindi in realtà dopo tanti tentativi non ci riusciamo pertanto, stante anche il fatto che la causa verosimilmente era data inizialmente come lipoma perché c'era quell'immagine di bassa densità e veniva data comunque come una lesione benigna,

quindi non c'erano segni di malignità, le caratteristiche tomodensitometriche.

Pertanto alla fine, una volta che non riusciamo in questi tentativi, decidiamo poi per una resezione,

atto terminato sempre per via laparoscopica.

La cosa poi particolare è stato che all'esame istologico, sia all'apertura del pezzo che all'esame istologico,

non è stata riscontrata nessuna causa di intussuscezione.

E quell'immagine che verosimilmente era dato come lipoma all'attack, molto probabilmente era l'imbibizione dei tessuti, anche del meso, quindi dell'anza del piccolo intestino, che dava comunque quell'immagine, insieme anche all'ipertrofia della componente muscolare, fenomeni anche di microemorragia dei vasi.

Questo era il dato poi istologico che abbiamo riscontrato. In realtà l'ho portato semplicemente perché è un case report, pochi casi ripeto in letteratura.

Se volete possiamo anche andare magari un po' avanti con le immagini, non so, così perché alla fine sono tutti i vani tentativi di riduzione.

E quindi adesso iniziamo la resezione. Questo è il pezzo, è l'esame istologico.

Come vedete ipertrofia delle toniche muscolari, modesti fatti infiammatori e nulla da rilevare.

Facciamo un commento qui, non so se c'è da commentare.

Io non ho capito cosa ti hanno chiesto

però io volevo chiedere

non pensi che una conversione

magari con le mani

si riusciva a risolvere

il problema senza fare poi una resezione

chiedo

No, io sono l'uparello

perché nemmeno il pezzo

siamo riusciti

Il pezzo anatomico non siamo riusciti nemmeno a sfilarlo, l'avete visto a posteriore, però tra l'altro poi alla fine ho optato per la resezione perché comunque c'era il dubbio messo dal radiologo di un budino di invaginazione, di qualcosa che era di organico che spingeva l'invaginazione.

comunque non hai fatto la resezione

anche se si fosse ridotto

va beh, vai avanti

allora il prossimo

film

è sempre Palermo che ci parla

della plastica laparoscopica secondo

Sugar Baker di un'ernia

parastomale

allora, questo è un caso di un paziente

di 74 anni, sottoposto a

maez

poi c'è una voce, io mi ci dico

allora dicevo

è un paziente di 74 anni

è sottoposto a una

MAERS circa 5 anni prima che giunge

alla nostra osservazione in urgenza

per un

ernia parastomale

occluso. In realtà

l'intervento non è stato fatto all'ingresso

ma il paziente con il sondino si è

diciamo ricanalizzato e poi successivamente

è stato sottoposto

all'intervento chirurgico. Il paziente

in buone condizioni, 74 anni

non aveva comorbidità se non

non un'ipertensione. Questo è all'ingresso, abbiamo visto prima la posizione dei trocar,

l'operatore a destra del paziente, tre trocar, uno da 10 per la telecamera e due da 5,

uno in fossa di aga destra e uno sotto all'arcata, sotto all'ipocondrio destro.

Questo è l'ingresso che viene fatto un po' con l'aiuto della telecamera.

Noi facciamo il primo peritoneo con il Verres, situazione abbastanza indaginosa perché questo è quello che spesso si può trovare quando si fa un laparocele o un'ernia parastomale.

L'N-parastomale è una sugar bagger modificata perché sappiamo tutti che la sugar bagger nasce come una tecnica open, invece adesso la facciamo la paroscopica, ha un tasso di ricettiva inferiore rispetto alla K-Hall e al sandwich.

Qui vediamo che il secondo trocar è stato messo quasi dopo mezz'ora dall'inizio dell'intervento, che è durato abbastanza, però poi dà le sue soddisfazioni quando si riesce a eseguire una vescelolisi a tenda.

questo è il secondo trocar da 5 messo sotto l'ipocondrio di destra, legatura e sezione del legamento rotondo, del legamento falciforme, si distaccano le armi sempre con lama fredda,

che è una cosa importante cercare di non lesionare le ansie

però se si lesiona un'ansia ileale o un'ansia digiunale

è sufficiente sudorarla, non è che compromette l'intervento.

Altra cosa da dire è che la sugar bagger o la plastica dell'ernia parastomale

ha delle indicazioni precise che sono a parte l'ernia

che dà al paziente un dolore, fastidio, può dare delle ulcerazioni in prossimità del posizionamento del sacchetto,

gli altera quella che è la normale sua vita relazionale.

Le controindicazioni assolute non ci sono se non la recidiva di malattia che bisogna comunque scongiurare

prima di portare un paziente del genere al tavolo operatorio.

Altra controindicazione è la controindicazione anestesiologica, come tutti noi siamo i nostri nemici, sono gli anestesisti.

Non esiste una controindicazione che non può subire un'anestesia perché sappiamo che è un intervento che fa parte di un'anestesia generale.

Qui finalmente arriviamo al difetto erniario, dopo aver combattuto e con le aderenze che sono state in questo caso tenaci e presenti in ogni parte della cavità addominale, è un po' tedioso per chi lo vede l'intervento, è un po' più carino per chi lo fa.

noi questo intervento allora poi tanto adesso vediamo tra un po il posizionamento della rete

allora io personalmente utilizzo molto spesso la rete della gore su questo tipo di intervento

l'ho utilizzata non è facile montarla perché è una rete un po più rigida è una rete che non ti

ti permette di vedere al di là perché la problematica è risolvere il problema dell'ernia

e nello stesso tempo far sì che non si strozzi l'astomia, il colon in questo caso

e che non si infili sotto quella rete un'anza e quindi crei un problema.

In questo caso abbiamo utilizzato una rete sempre in polipropilene con un rivestimento che può andare a contatto con le ansa,

quindi una rete che è facilmente visibile al di là dell'ansa e del difetto che va a coprire.

Io personalmente ho visto fare, e lo faccio così perché mi trovo bene, è un'abitudine, metto dei fili che mi tendono sulla rete

in questo caso li ho messi ma non li ho utilizzati perché la rete si teneva bene da sola

e poi questa rete io la fisso con delle parti con clip non riassorbibili e parti riassorbibili

perché sappiamo bene che nella parocele le clip sono quelle che poi creano il dolore

scusate è un po' lunga questa viscerolisi, arriviamo quasi, come ha detto la collega prima

se vogliamo andare qualche secondo avanti

Ho fatto un'altra sera però l'ho convertita dopo essere morto perché non avevo parete per mettere la rete e non sapevo dove fissarla.

Non so se è mai capitato, l'ho convertita open e mi ho messo una rete.

Questo diceva della rete che questa rete si conforma meglio, anche se però la consistenza di questa rete non mi dà tanta fiducia.

però non so, funziona una rete che ho provato

me l'ha fatto provare

il mio primario

però è molto

sembra sottile però va bene

il paziente si è canalizzato

presto, con la gore mi ha dato

qualche problema nel senso che il paziente

ha avuto una canalizzazione

tardiva

l'astomia era un po'

dubbia però poi fortunatamente

la natura ci aiuta

è un po' la fortuna

lavoro penso va bene grazie qualche commento prego anti adesiva la parte però che va a contatto col

colon forse la goretex in quel senso a quel vantaggio di atto si appiccica meno per una

parte a meno la parte si riduce come rete è una rete ben console qualcuno non lo ama io ho visto

una volta sola quando erano specializzando che una rete del genere li ha praticamente

si è infilata nelle ansie ma non so se la colpa del chirurgo che l'ha montata

la rete quelli sono dei casi in letteratura sono descritti qualche cosa è descritto ma sappiamo

che in chirurgia lo zero non esiste lo zero esiste per chi in sala laboratoria non ci va

lo sappiamo bene

in una giovane atleta, madre di due figli, abituata a praticare jogging 15 km al giorno,

ma per l'insorgenza di questa patologia ha dovuto abbandonare la sua professione.

Questa è la prima fase della metodica, con il primo step laparoscopico, con le manovre di adesiolisi

e da ampia preparazione fasciale, la legatura del legamento rotondo, la sua sezione e del legamento faceforme.

La diastasi è una malattia quasi sistemica, può dare disturbi gastrointestinali, disturbi respiratori,

addominalgie, dorsalgie, fenomeni di incontinenza urinaria, disfunzioni del pavimento pelvico fino alla incontinenza.

Sono prevalentemente colpite le donne, soprattutto le donne dopo la gravidanza.

La prima fase tecnica prevede la marcatura dei quattro punti peritoneali cardinali.

Il primo è stato il punto nord, ora la marcatura del punto est e poi del punto ovest e del punto sud. Possiamo apprezzare l'ampia diastasi associata all'ernia umbilicale.

La diastasi qua si vede bene il quarto grado, quindi dimensioni intorno ai 6 cm. La seconda fase di Slim Mesh della tecnica prevede una fase cutanea, diciamo così, la marcatura di 4 punti cutanei per controspinta dall'interno col grasp, in modo che questi siano simmetrici ai 4 punti peritoneali.

La misurazione degli assi dell'area di applicazione di SlimMesh, che in questo caso è un'elisse di 26x16 cm.

In questo intervento i troca sono stati posizionati alla destra della paziente.

Vediamo l'asso, non troca 10 mm sull'ipoconzo sinistro e un altro da 5 mm in fossa iliaca destra.

questa misurazione sarà importante

dell'area di applicazione esterna o cutanea

per poi la fase successiva

che è la terza fase

ecco qui l'allestimento a banco della mesh

che prevede il fatto che l'area di applicazione cutanea

viene riportata sulla protesi prescelta

che deve essere uguale

e poi viene ritagliata

si possono usare protesi composite oppure no

qualunque tipo di protesi. Sulla protesi vengono marcati quattro punti cardinali, in particolare

il primo punto di ancoraggio, ancora inizia poi l'arrotolamento stretto della mesh, in

questo caso viene fissata inizialmente con una serie di due punti, poi arrotolamento

ancora, una prima serie di tre punti, arrotolamento, una seconda serie di tre punti e alla fine

Un ultimo punto finale, viene lasciato un margine libero di 45 mm. Abbiamo così caricato Slim Mesh nella sua forza elastica come quando comprimiamo una molla che poi verrà rilasciata a questa energia in corso di intervento in associazione con la forza tensione e le due forze agendo sinergicamente aiuteranno il chirurgo in tutte le manovre di ancoraggio.

Quarta fase, ultimo step laparoscopico, agevole introduzione di slim mesh con corretto orientamento del primo punto di ancoraggio, con due grasp la mesh viene orientata verso il punto peritoneale prescelto che è il punto ovest, sovrapposizione simmetrica del punto ovest di slim mesh con il punto peritoneale, iniziale fissaggio con straps riassorbibili, stiamo fissando il free margin, cioè il margine libero della mesh.

mesh, alcune strap nel versante sud-ovest e altre poi nel versante nord-ovest. Vediamo come il campo

operatorio viene innalzato sulla volta della parete addominale con notevole incremento della

visibilità intra-addominale con riduzione del rischio di lesioni accidentali degli organi da

manovre cieche e non che raggiungono intorno al 10% con alto rischio di conversioni. Da questo

Da questo punto in poi la mesh si autososterrà completamente fino alla fine dell'intervento, liberando l'energia di cui abbiamo detto prima, sviluppando la memoria di forma di ogni protesi.

Qui possiamo vedere la diastasi dei retti e si cerca di garantire un concetto importante, un overlap superiore ai 5 cm.

Questa metodica permette una corretta visualizzazione dell'overlap.

sezione dell'ultimo punto che abbiamo detto prima ancora ecco si vede può notare il margine della

diastasi ulteriore strap vediamo come la messa si autosostiene vediamo la seconda serie di tre

punti le manovre qui si spostano verso il versante nord con sovrapposizione poi vedremo del punto

cardinale nord. Sezione della prima serie di tre punti, una sezione veloce. La mesh

viene fissata nella sua parte centrale. Questa è una mesh gigante. La croce serve

per centrare, vuol dire che siamo al centro della patologia che è stata

correttamente centrata. Qui la sovrapposizione del punto nord di

mesh sul punto peritoneale prescelto. Se i calcoli sono giusti questa

Questa deve essere una sovrapposizione corretta, con corretta simmetria.

Ora le manovre di fissaggio si spostano nel versante sud e vediamo che è quasi centrato.

Possiamo intravedere l'ultima serie di tre punti.

Nell'allestimento a banco si modula la tensione del filo in modo da permettere un agevole ingresso della lama della forbice.

Si calcola quello che succederà poi intraoperatoriamente.

Le manovre si spostano verso il versante est della protesi, che è il versante più difficile perché si riduce la visibilità intradominale.

Ci avviciniamo ai trocar, per cui servono le manovre di controspinta del chirurgo.

Poi seguirà la sezione del primo set di due punti.

e il fissaggio del punto peritoneale est.

L'IMESH trattasi di una tecnica sicura, innanzitutto in assenza dei punti trasperitali e delle loro complicanze che conosciamo bene

possono aggiungere complessivamente il 55%, tipo ematomi di parete, lesioni d'organo, ancora dolore postoperatore cronico che arriva al 30%,

su trussite infection, le infezioni nella sede del posizionamento del lago,

ancora rotture della mesh con rischio di recurrence e anestetismi cutanei.

Tecnica sicura per la notevole visibilità intradominale

che è dovuta all'inanziamento del campo operatorio sulla volta della parete addominale

lontano dagli organi con riduzione del rischio di loro lesioni da manovre cieche e non.

tecnica agevole in virtù della grande maneggevolezza di slim mesh ed il sinergismo delle due forze

che abbiamo citato prima, la forza elastica intrinseca in ogni mesh se è così trattata,

la forza tensione che è la forza che si genera quando noi stiriamo una mesh tra due estremità

come quando si costruisce un ponte. Queste due forze aiutano il chirurgo in tutte le manovre

di ancoraggio, permettendo una corretta distensione e tensione della mesh.

Tecnica facilmente riproducibile anche da chirurghi in training parascopico.

Tecnica soprattutto, il dato più importante, veloce per riduzione del tempo chirurgico

rispetto alla traditional parascopic repair per ogni tipo di paziente e per ogni tipo di ernia.

Ancora, una tecnica economica in assenza di costi aggiuntivi per dispositivi associabili

le alamesce per la sua introduzione

o il fissaggio intraparitale

tipo glue

o PS, posizione in sistema

o altri sistemi costosi

grazie

ci sono domande?

buonasera Carnazza

due precisazioni

intanto

l'opneumo a quanti millimetri di mercurio

lo ponete

per mettere il tipo di protese

e poi che difficoltà avete avuto

nel mettere la parte ovest

cioè quella vicino

ai trocar perché

la mesce è molto ampia

la diastasi dei retti

sappiamo che è ampia

quindi io penso che ci sia stato

un po' di difficoltà a posizionare

in questo modo anziché nord-sud

la protesi pur essendo larga

poi 14 di pneumo

mi sembrano un po' troppi

io la faccio a 10

lo metto a 10 proprio per il problema

del post operatorio perché sappiamo bene le tensioni quale sono grazie generalmente usiamo

primo peritoneo 12 mm di mercurio però sempre pronti se ci sono complicanze di tipo anestesi

logico a ridurlo per quanto riguarda l'approccio la disposizione dei trocar io ho fatto un ernia

quel caso massiva sempre con troca dalla regione ipogastrica diciamo che per quanto riguarda

a me personalmente preferisco la posizione da destra, l'intervento risulta più veloce.

Lei dice una mesce gigante, ma l'intervento parte con la misurazione della patologia

che conosciamo anche con il riscontro TAC, ma soprattutto con il riscontro del parascopico.

Il calcolo è la misurazione intraperitoneale e facciamo già la considerazione del fatto che i trokkar devono essere posizionati molto lateralmente.

Una domanda, nella diastasi non riapprossimare i retti sulla linea mediana è un po' controverso?

Sì, diciamo che generalmente sentendo anche l'audience femminile, le donne preferiscono un approccio laparoscopico tipo questo, cioè la mescita.

Da sufficiente rigidità perché sennò rimane comunque un bulging della rete.

Per questo io le avrei portato due foto della paziente che potete vedere, le ho messe qua e non nel video.

Questa è l'immagine del paziente prima dell'intervento che aveva abbandonato l'attività fisica e questo è a tre mesi dall'intervento, solo appena tre mesi che aveva ripreso solo modestamente il suo Giochino.

Diciamo questo rispondendo alla sua domanda

la diastasi di reti non è solamente una malattia estetica

e quello è l'aspetto secondario

è una malattia funzionale

ho introdotto prima come trattasi quasi di una malattia sistemica

quindi prima al paziente

noi dobbiamo dare una cura alla malattia funzionale

che può prendere tutti gli organi

Il respiro, la schiena, la vescica. Poi se c'è anche guadagno estetico, meglio generalmente c'è, se no diversamente è un intervento di chirurgia plastica.

Diamo la parola al prossimo relatore.

Caso che vedrete è un caso di trattamento in urgenza di ernie iatale gigante, quindi con almeno un terzo del volume gastrico,

se si può spegnere la luce, che si presenta con un quadro occlusivo alto.

Sono situazioni abbastanza rare, ne abbiamo annoverate circa 5 negli ultimi 8 anni, trattate tutte per via mini-invasiva, le situazioni sono le più diverse, l'età pure.

oppure sono pazienti che generalmente hanno una conoscenza della loro situazione ma che hanno avuto una condizione clinica fino ad allora discreta per cui spesso e volentieri nessuno gli ha consigliato il trattamento della patologia dell'ernia diatale

che ovviamente non dando spesso problemi di reflusso o sintomatologie particolari in qualche raro caso si presenta poi in urgenza.

In questo caso come vedete non c'è stata una sofferenza della porzione gastrica incarcerata, altre volte abbiamo avuto situazioni con ischemia per lo meno della mucosa gastrica

quindi situazioni al limite della perforazione, sono situazioni molto più complesse quelle lì, poi una volta ridotto e un approccio mini-invasivo devo dire che si riesce a fare quasi tutte le età, è difficile che ci siano delle controindicazioni tali che ne impediscano un approccio mini-invasivo.

Tre di questi cinque casi sono stati fatti per via robotica, la robotica non è disponibile in tutti i centri, in tutti i momenti, in tutte le situazioni, devo dire che è una opzione, nell'esperienza personale in elezione ne gestiamo abbastanza per cui quando ovviamente si presentano se possibile qualche piccolo vantaggio ce lo può dare.

Però sono situazioni veramente quelle dell'applicazione della robotica nell'emergenza, abbiamo visto i bei video del collega Pernazza, in urgenza diventa sicuramente tutto più complesso per tanti motivi anche organizzativi.

La laparoscopia rappresenta un'ottima alternativa, ovviamente sempre disponibile, in questo caso non si vede nel video perché non abbiamo la possibilità, ma è stata fatta con un'ottica 3D, noi abbiamo a disposizione nel nostro centro uno dei vari sistemi 3D disponibili.

Intanto vedete la riduzione del sacco, uno degli aspetti del sacco aniario, una dissezione e riduzione. In questo caso poi è stato completamente asportato, qualcuno consiglia di lasciarlo perlomeno fino alla parte terminale, tante volte ci fosse qualche problema intraoperatorio di lesione esofagea, ma credo che quello farebbe ben poco di fronte a una situazione che è capitata in elezione.

Devo dirvi una lacerazione della gestione esofagogastrica trattata in questo caso era con tecnica robotica però diciamo che quello rappresenta uno degli aspetti fondamentali perché comunque poi dopo l'intervento diventa quello di una gestione di un'ernia iatale gigante il cui problema fondamentalmente è quello del rischio della recidiva come tutti sanno.

Sono interventi fattibili, qualche volta ci si trova colon, ci si trova mils dentro la cavità toracica, una volta ridotto il contenuto il problema poi diventa che questi pazienti a distanza di anni sviluppano in percentuali molto elevate delle recidive più o meno importanti che vanificano un po' tutto lo sforzo che è stato fatto.

motivo per cui si consiglia in elezione l'intervento solo in situazioni di sintomatologia importante o comunque di sintomatologia acclarata.

L'identificazione del nervo vago nel frattempo lo avete visto, l'approssimazione dei pilastri e la iatoplastica fatte in punti non riassorbibili,

in questo caso Prolene 2.0 con dei pledget ricavati nello specifico dal ritaglio

di quella che è la protesi che abitualmente stiamo usando negli ultimi anni

di rinforzo che è una BOE di cui i risultati lo vedremo a distanza di tempo

secondo dei primi lavori sembrerebbe che non diano grossi vantaggi

Io credo che qualcosa, comunque visto che sono materiali riassorbibili a sei mesi, possa creare disclerosi in quella zona e quindi di proteggere comunque lo iato meglio che niente.

Sicuramente i pledget sono qualcosa che aiutano a rinforzare e a non far ischemizzare quei pilastri che sono spesso poco resistenti e in genere bastano due o tre punti senza creare una situazione di eccessiva chiusura che poi crea problemi di sfagia eventualmente e comunque non è quello che terrà in modo stabile tutto.

e la protesi di cui vi ho detto è che viene posizionata, sono protesi già presagomate come tutti credo ormai conoscete, corrate con un paio di punti giusto per non dislocarsi

e successivamente in questo caso è stata fatta una plastica a 360 gradi ma mediamente non è necessario perché come vi dicevo sono pazienti che non hanno una sintomatologia, dipende da caso a caso,

Alcune volte, gran parte delle volte, soprattutto in elezioni, faccio delle plastiche incomplete, delle toupées.

In urgenza qualche volta, soprattutto quando c'è una sofferenza della parete gastrica, addirittura non faccio nessuna plastica,

semplicemente ridotto viene poi fatta una gastropessi, che forse di tutte è la condizione più importante.

gastropessi in urgenza o in condizioni particolari addirittura con dei sistemi di gastrostomia

in questo caso essendo tessuto abbastanza buono viene fatta con dei punti

potrà essere utile o meno, ci sono varie scuole, l'avevo presa dal gruppo Pisano

che poi l'aveva messa a punto nel passato e finisce l'intervento con un drenaggio e controllo post-operatorio.

Grazie.

Commenti dalla sala, dai discussant? Andiamo avanti allora.

Esplorazione monolaterale Papini con tecnica MIPAP per l'iperparatiroidismo primitivo.

Buonasera a tutti, vi presento il caso di una paratiroidettomia in paziente con diagnosi di iperparatiroidismo primitivo.

è il caso di una donna studiata preoperatoriamente con un'ecografia del collo che ha visualizzato una denoma della ghiandola paratiredoide

la superiore sinistra di un centimetro e mezzo circa con un paratormone naturalmente elevato di 148.

L'esplorazione viene fatta per via mini-invasiva videoassistita per cui prevedendo una incisione centrale, due dita sopra il giugolo

dalla quale poi si può accedere alla loggia tiroidea.

È un accesso che permette naturalmente anche un'eventuale esplorazione bilaterale della loggia

in questo caso ci fermiamo all'esplorazione monolaterale

in quanto come vedremo la diagnostica intraoperatoria del paratormone

quindi il dosaggio del paratormone intraoperatoria ci ha garantito la presenza di un unico adenoma

con una discesa del paratormone nel secondo prelievo dopo l'asportazione.

Per cui la prima parte dell'intervento prevede l'accesso alla loggia tiroidea

mediante l'utilizzo dapprima di nastri piccoli e una volta giunti in loggia,

quindi raggiunto il piano vertebrale, si sostituiscono i nastri piccoli con dei nastri tipo Farabev.

A questo punto può iniziare la parte endoscopica dell'intervento che prevede l'identificazione delle strutture anatomiche che debbano essere preservate, per cui il nervo ricorrente e essendo una paratiroidectomia naturalmente anche le strutture vascolari che garantiscono l'erorazione alla tiroide.

In questo caso come vediamo la paratiroide si tratta di una paratiroide superiore, ce l'identifica il rapporto con il nervo in quanto si trova lateralmente.

In questo caso possiamo anche vedere come con la tecnica mini-invasiva possiamo avere un rapido accesso anche al nervo vago nel momento in cui noi volessimo utilizzare il monitoraggio del nervo ricorrente, quindi posizionare la sonda sul vago.

Una volta identificata la paratiroide iperplastica, si vanno a strutturare nel nostro tragitto verso la paratiroide, una sottile vena media,

e una volta garantito l'isolamento della paratiroide si traziona per un polo andando ad identificare il peduncolo vascolare della paratiroide stessa.

Per cui con dissezione smussa si va a sottigliare mano a mano il tessuto circostante al peduncolo e si seziona con una clip la tela e la vena della paratiroide.

L'accesso mini-invasivo naturalmente garantisce un risultato cosmetico maggiore rispetto all'approccio standard ed è ad oggi l'unico trattamento mini-invasivo più usato nel mondo.

In questo caso è la visione finale per cui si può identificare benissimo il piano vertebrale, l'esofago, il nervo ricorrente.

Come vi dicevo prima ci siamo basati intraoperatoriamente sul dosaggio del paratormone a 5 minuti, si fa un dosaggio rapido direttamente in sala operatoria, abbiamo la nostra biologa che ci supporta in questa fase.

Ci ha garantito che il livello di paratormone sia dimezzato, per cui ci limitiamo a un'esplorazione monolaterale della loggia, vediamo in questo caso la paratiroide inferiore che è totalmente nella norma.

si distingue bene dal grasso circostante in quanto è di colore diverso rispetto al grasso peritiroideo

e si procede quindi alla sutura a strati e alla chiusura della ferita

con un unico punto sulla linea alba e seguito poi da due o tre punti di accostamento del piano sottocutaneo

seguito poi dall'utilizzo di colla per la sutura della cute.

Grazie.

Ci sono domande per il collega?

Hai convinto tutti.

Grazie.

Il video del professor Ancona.

Mininvasive surgery for toracic esophageal diverticulum post poem procedure.

Buonasera a tutti, ringrazio i presidenti e tutti i presenti in sala oggi.

Allora, intanto mi presento, sono Giuseppina Barbera, all'aiuto del professor Erman Nankona.

Presso il Polichinico di Abano Terme ci trattiamo ovviamente patologie esofagogastriche

di interesse sia neoplastico ovviamente che funzionale, con approcci mini-invasivi,

robotici, laparoscopici e ibridi, nell'ambito di un progetto del Centro Veneto di Malattie Esofagee.

Il caso clinico è un paziente di 71 anni, sottoposto nel 2012 a una POEM per acalasia.

Nel 2018 la persistenza di disfagia e rigurgito con inalazione imponeva degli esami radiologici,

quale un RX transito, che dimostrava la presenza di questo diverticolo di 6x7 cm.

Veniva pertanto proposta al paziente una miotomia secondo Heller con contro laterale

e una plastica antireflusso secondo DOR.

Purtroppo la qualità del video non è brillante, vedrete in seguito come migliorerà

anche con l'incremento tecnologico della nostra unità operativa.

Procediamo a un muore solito all'esopago-miotomia

estendendo appunto sul versante esofageo per circa 6 cm

e sul versante gastrico per 2-3 cm

ponendo particolare attenzione a miotomie incomplete

o perforazioni mucose misconosciute.

A questo punto confezioneremo quella che appunto

l'emifuntuplicazio anteriore secondo DOR

e appunto come da scuola utilizziamo la superficie anteriore

della grande tuberosità che viene ancorata con due semicontinue

in materiale non riassorbibile, sia ai bordi della miotomia che ai pilastri diaframmatici.

A seguito di questa procedura veniva eseguita una pH manometria e una serie di controlli

radiologici. Al controllo radiologico ovviamente la persistenza del ristagno e l'evidenza

della persistenza del diverticolo rendevano necessaria una calibratura nella dilatazione

endoscopica. Nonostante ciò, al controllo endoscopico si dimostrava un'abbianza cardiale

il diverticolo con ingesti. Pertanto per episodi di laringita bingesti si proponevamo al paziente

una diverticolotomia toracoscopica in posizione prona. Questo è il port placement ovvero la

posizione del trocar da 10 quello ottico nell'apice della scapola 2 da 5 quarto e quinto spazio

intercostale mano sinistra dell'operatore sul nono spazio intercostale trocar da 12. Iniziamo

appunto sempre utilizzando delle correnti monopolari che risultano essere molto sicure

senza ossidio di device di sorta, questa lisi di queste aderenze di verticolo polmonari,

apriamo la plevora parietale e il legamento polmonare sempre appunto con le forbici e

l'utilizzo di lungino e di crochet e procediamo pertanto a quella che sarà la dissezione

circonferenziale del diverticolo finalizzata appunto ad arrivare a quello che è l'isolamento

del suo colletto tutto guidato da un'endoscopia intraoperatoria. Vedrete di seguito tutta

la dissezione che è molto comunque ripetitiva perché l'unica accortezza che poniamo è

ovviamente a quello del rispetto delle strutture nervose mediastiniche del cellulare lasso.

I vantaggi senza dubbio di questo decubito, perché comunque la toracoscopia ormai è all'ordine del giorno,

è il decubito che in realtà porta delle migliorie.

Sono stati infatti prodotti dei lavori di tipo anestesiologico che dimostrano quanti siano i vantaggi

in termini soprattutto di meccaniche ventilatorie e di ottimizzazioni perfusionali.

Di fatti il paziente in decubito supino, quale era la nostra vecchia abitudine, decubito supino laterale, aveva ovviamente e in termini di ergonomia e in termini di complicanze polmonari post-operatorie degli svantaggi.

Evitiamo anche in questo caso, grazie alla gravità e alla posizione, qui c'è la pleura controlaterale, sottendiamo il nervo vago, cerchiamo di medagliazzare tutto quello che è il cellulare lasso che non è di nostra pertinenza,

anche se dovremmo sacrificare comunque una branca del vago

che a breve vedrete

grazie appunto all'endoscopia intraoperatoria

che ci permette insufflando il diverticolo di guidarci

in questa cauta dissezione

è possibile appunto portare a termine il lavoro

qui siamo arrivati al corpo esofageo

senza dubbio le controindicazioni di un paziente

che viene trattato in toracoscopia in posizione prona

sono ovviamente le stesse di una toracoscopia in posizione supina

quali possono essere appunto dei quadri di pleurite adesiva severa

pregressa piuttosto che l'insufficienza respiratoria cronica di grado severo, piuttosto ovviamente

con toraggio irradiato. Stiamo parlando sempre di contraindicazioni relative. Questa è appunto

la branca del nervo vago che dobbiamo sacrificare ai fini della diverticolectomia e procediamo

appunto anche sul versante anteriore e posteriore. Ovviamente la posizione è per il paziente

è per il chirurgo a devantaggio anche in termini di ergonomia. Sono stati infatti degli studi

sulla riduzione di quelle che sono le sequele su plesso brachiale rispetto ovviamente a

una posizione in decubito supino. Altro dato importante è senza dubbio il fatto che manteniamo

delle pressioni di insufflazione, quindi un premio torace molto basso. Stiamo viaggiando

considerate sui 6 mm di mercurio e questo ovviamente è anche un dato a vantaggio. Ecco

che il colletto è ben liberato, molto natalizia, e procediamo pertanto, guidati dall'endoscopia

intraoperatoria, la diverticolettomia, utilizzando una stapler lineare da 45 carica bianca,

previo controllo sempre endoscopico, che vedrete a breve. Purtroppo dentro il torace non risulta

molto agevole, soprattutto con queste basse pressioni di insufflazione e posizionamento

di carica diverse da questa da 45. Il controllo endoscopico risulta perfetto, l'abbianza luminare

e regolare, pertanto procediamo alla sezione. Siamo soliti inviare comunque ad esame istrologico

definitivo lo specimen, poiché c'è un dato di letteratura non indifferente di insorgenza

di cancerogenesi su di verticolo 0,3-3%, quindi da scuola lo inviamo. Controllo e revisione

della rima di sutura che appare regolare, non scompaginamenti di plevore controlaterale

o altro. Controllo radiologico veniva eseguito in quinta giornata postoperatoria che dimostra

la regolare siluetta

a punta esofagea

a differenza del controllo

che permane a due mesi

grazie

facciamo una discussione

dopo i prossimi video

abbiamo un'altra

miotomia secondo

robotica con una

fonduplicazione secondo DOR

presenta Fusario

buonasera

ringrazio a tutti

Vi presento il caso di un uomo di 55 anni, giunto alla nostra osservazione per dolore toracico iniziato 4 anni prima,

che abbiamo deciso di sottoporre a intervento chirurgico dopo la conferma tramite RX con mezzo di contrasto e manometria esofagea ad alta risoluzione

di una calesia esofagea tipo Chicago 1.

Vedete il posizionamento dei trocar per robot Da Vinci SI.

Vedete come dopo l'apertura del piccolo mento andiamo a identificare il pilastro di destra e in seguito alla dissezione della membrana frenoesofagea andiamo a ricercare il pilastro di sinistra che andiamo a identificare.

e successivamente compiamo una lieve dissezione del pilastro di sinistra

sempre aiutandoci con Maryland e uncino monopolare.

Adesso vedremo come la dissezione nel nostro approccio sul pilastro di destra

sarà una dissezione di minima proprio senza voler aggirare l'esopago

per preservare il più possibile le strutture antireflusso. Adesso vediamo come andiamo appunto a effettuare questa dissezione smussa

e successivamente nel video andremo a vedere come andiamo a identificare il nervo vago anteriore per preservarlo appunto

e lo scostiamo solo delicatamente.

Quindi successivamente il tempo più importante della miotomia

è appunto la decisione di quello che riguarda l'estensione della miotomia stessa.

In questo caso noi effettuiamo una miotomia di 6 cm

Sul versante esofageo ci estendiamo per 3,5 cm e sul versante gastrico rispetto alla linea Z, riconosciuta endoscopicamente, ci estendiamo per 2,5 cm.

e mezzo. Vedete come la dissezione inizia a ore 10 lungo l'esofago e la dissezione delle fibre

muscolari viene aiutata dalla visione e dalla magnificazione del campo operatorio del robot

in quanto identifichiamo bene sia le fibre longitudinali che quelle circolari che poi

andiamo e il piano di clivaggio delle fibre muscolari tra fibre muscolari e

sottomucose vedete come appunto andiamo a sollevare

fibre circolari con l'uncino monopolare andiamo a effettuare la sezione le

stesse la sezione continua e deve essere il più appunto precisa

possibile e nella maniera più sicura possibile per evitare perforazioni della

la sottomucosa. Vedete come appunto ci assicuriamo di andare a isolare tutte le piccole fibre

muscolari e a sezionarle. Vedete che adesso evidenziamo le clasp fiber che insieme alle

slime fibers poi ci è stato dimostrato come siano responsabili dell'aumento del profilo

l'opressorio dell'ES. Quindi adesso effettuiamo il controllo intraoperatorio endoscopico della

miotomia che è mandatorio per verificare la corretta estensione della miotomia e eventuali

insorgenze, evitare eventuali complicanze della dovuta perforazione del viscere. Vedete che appunto

conduciamo l'esame endoscopico e una volta condotto l'esame endoscopico proseguiamo la

miotomia lungo il versante gastrico quindi andiamo sempre con l'uncino monopolare a dissecare le

fibre muscolari al di sotto appunto della linea z vedete come con questa manovra ci aiutiamo con

la Maryland per andare a interrompere le slings fibers cioè entriamo con la Maryland al di sotto

per le stesse, divarichiamo la pinza e in completa sicurezza con l'uncino monopolare

andiamo a effettuare la sezione di queste fibre che abbiamo appunto dimostrato come

una volta sezionate andiamo a ridurre in maniera importante il profilo pressorio dell'ES

che è poi lo scopo dell'intervento. Vediamo appunto questa sezione in completa sicurezza

Adesso verifichiamo la correttezza della miotomia, in questo caso in presenza di sanguinamenti è sufficiente applicare una garza per domare i piccoli sanguinamenti, completiamo la procedura con un duplicazio secondo DOR che associa una relativa semplicità a una efficacia di risultati.

Vediamo come le suture che effettuiamo sono in prolene 2-0 e noi tipicamente effettuiamo due file di suture con tre punti staccati dove col primo punto andiamo a inglobare il fondo dello stomaco per avvicinarlo al bordo superiore della miotomia e al pilastro di sinistra

e poi riflettiamo lo stomaco su tutto il bordo della miotomia e sul pilastro di destra.

Una volta posizionate le due file da tre punti, l'intervento è concluso e quindi abbiamo raggiunto il risultato sperato.

Vedete appunto come posizioniamo con il robot i punti semplici in punti staccati.

Ecco l'intervento, il risultato finale dell'intervento e la conclusione è lo stesso.

Si accomodi pure il dottor Anni Chiarico che abbiamo saltato prima.

Buonasera, ringrazio tutti i presenti. Sono uno specializzando della scuola di chirurgia di Parma e porto questa sera il video di una plastica videolaparoscopica di una riparazione di un'area natale gigante dopo esofagectomia mini-invasiva.

Il paziente è un paziente di 71 anni, maschio, sottoposto a esofagectomia con approccio toracoscopico, prono e laparoscopico.

Ne avete mellito, stenti in cardiaco e per tensione dislipidemia e per presia prostatica benigna che si presenta poi alla nostra attenzione con dolore addominale, nausea, vomito.

e in assenza di una sintomatologia di tipo dispnoico che in realtà dall'esame radiologico che abbiamo fatto ci aspettavamo

perché dall'attacco preoperatorio abbiamo visto che a livello toracico sul polmone di sinistra era completamente poco espanso

per la presenza dell'amatassa intestinale che occupava completamente l'emicampo toracico sinistro.

Anche dalla visione coronale possiamo vedere che la matassa intestinale, compreso il colon, erano a livello toracico fondamentalmente.

Ricordiamo che il paziente aveva fatto un approccio per via laparoscopica, 5 trocar, 2 da 12 mm e 3 da 5 mm.

All'esplorazione della cavità peritoneale vediamo già la presenza di poche aderenze che non ci aspettavano fondamentalmente per l'approccio laparoscopico del precedente intervento e abbiamo iniziato a ridurre l'omento dall'ernia fino a portare giù tutta la matassa intestinale, quindi prima le anze ileali che venivano fuori con tanta soddisfazione.

e poi il colon trasverso sulla sinistra.

Mi sono preso poi la licenza poetica di velocizzare un po' il video

perché è interessante far vedere quanto intestino posso presentare a livello toracico

ma d'altronde non volevo risparmiarvi 5 minuti di riduzione

quindi dovrebbe velocizzarsi.

Sì, non finiva mai.

Ce n'era abbastanza dai, per questo respirava benissimo.

se in realtà è un effetto ottico

entrava e usciva da una palla

è sempre lo stesso

alla fine della riduzione abbiamo

abbiamo visto appunto

quello che era lo iato estropaggio completamente sfondato

ecco qui ho voluto far chiarezza

un attimo su quelle che fossero le strutture

perché io novello non l'avevo capito

bene all'inizio fondamentalmente

quello che pensavo fosse il tubulo gastrico

che è questo sulla sinistra

invece questa è la orta

il lobo sinistro del fegato e il pilastro lefiammatico sinistro.

Abbiamo quindi iniziato la dissezione e l'isolamento,

qui si vedeva anche il polmone,

ne rappresenta ovviamente il sacco perché nel precedente intervento

lo stomaco era stato tubulizzato e portato su in toracia.

Abbiamo effettuato la desiolisi,

abbiamo come dicevo prima poche aderenze, quindi niente di particolare,

abbiamo liberato il legamento triangolare del fegato per esporsi meglio l'odiato diaframmatico.

Una delle aderenze un po' più tenaci che ci ha dato un attimo da fare è stata un'aderenza

fra il lobo sinistro del fegato e il tubulo gastrico, come vediamo qui,

che abbiamo cercato di lisare ovviamente per via smussa, a freddo, con lama a freddo,

per evitare di compromettere quella che era la vascolizzazione gastrica del tubulo gastrico

che di per sé era l'appannaggio soltanto dell'arcata gastroepiploica.

Quindi abbiamo poi proseguito l'intervento con l'isolamento dei pilastri,

qui vediamo l'isolamento del pilastro di destra,

abbiamo cercato poi di caricare il tubulo gastrico su fettuccia per dominarlo,

quindi per trazionarlo in maniera tale da poterci consentire una migliore dissezione,

una migliore adesiolisi, qui si identifica già quello che è il pilastro di destra,

dissezione per via smussa e siamo passati poi dall'altra parte caricando il tubulo gastrico su fettuccia

la dissezione si è avvenuta sia per via smussa che tramite l'utilizzo di device ad ultrasuoni

qui abbiamo caricato, quindi abbiamo indovinato il tubulo gastrico, abbiamo caricato la fettuccia

e poi abbiamo continuato a trazionarlo in maniera tale che questo ci consentisse una migliore dissezione

un migliore isolamento dell'oiato esofaggio e del pilastro di destra

questo è derivato anche dal fatto che durante l'intervento precedente viene effettuato un'apertura un po' dei pilastri

per consentire al tubulo gastrico di risalire su al collo

abbiamo effettuato una plastica poi dei pilastri con una struttura di tipo non riassorbibile

il roiato era completamente sfondato quindi abbiamo fatto questa struttura adattandoci un po' in senso lateromediale

e con l'ultimo punto abbiamo poi fissato il tubulo gastrico ai pilastri stessi

poi abbiamo posizionato una protesi biosintetica riassorbibile a 6-7 mesi presa gomata

l'abbiamo fissata con un tac su pilastro di sinistra e poi con due punti riassorbibili su pilastro di destra

in maniera tale che rimanesse stesa

e poi l'abbiamo fissata per lo stesso motivo al diaframma sfruttando quelle che erano le pliche fibrotiche su cui avevamo fatto la desolisi prima, quindi in sicurezza.

Questo era il risultato finale. Abbiamo posizionato il drenaggio, il paziente in terza giornata è andato a casa, il tempo operatorio circa due ore, si è alimentato in prima giornata,

Abbiamo effettuato poi ad un mese un prime vie digerenti con gastrografin e a sei mesi una TAC.

Il prime vie digerenti non mostrava né segni di recidiva, quindi una regolare progressione del mezzo di contrasto,

così come la TAC a sei mesi non mostrava nessun tipo di recidiva, come una normale continenza dell'oiato esofageo.

Gli ultimi due video di patologia funzionale per Naza, una Heller robotica.

Grazie di nuovo, questo è un video breve, abbiamo già visto altri interessanti, anche l'approccio robotico già l'abbiamo visto, questo è un caso tipico di un paziente acalasico con una grossa dilatazione esofagea,

Il nostro approccio è quello di aprire l'accesso all'esofago incidendo l'accollamento con il pilastro diaframmatico e guadagnare lo spazio posteriore identificando il nervo vago posteriore e quindi l'incrocio con il pilastro diaframmatico controlaterale dello hiatus.

In questo modo cerchiamo soprattutto nei casi pazienti un pochino più corpulenti di identificare il tronco vago posteriore, ci carichiamo l'esofago sul fettuccio e andiamo poi a identificare con maggiore tranquillità anche il nervo vago anteriore.

A questo punto, una volta isolato, lo cerchiamo di dissociare, che spesso incrocia la direzione della miotomia, lo dissociamo dalla parete esofagea e andiamo a divaricare le fibre longitudinali e a scoprire quelle circolari circa 2 cm al di sopra della giunzione esofagocardiale,

laddove effettivamente il piano sottomuscolare può essere identificato più agevolmente.

È molto eterogeneo questo piano nei pazienti, sono pazienti soprattutto quando hanno fatto già iniezioni di tossina botulinica

o trattamenti di dilatazione, è un piano che può essere anche fibrotico e piuttosto difficile da dissecare.

E diciamo che in questa situazione il robot ci dà qualche vantaggio nel momento in cui ci consente di identificare questo piano

e con una disezione stabile di sezionare le fibre circolari sia sul versante esofageo che su quello gastrico.

Quello che più che altro volevo illustrare in questo video è intanto il ricorso sistematico alla gastroscopia intraoperatoria

che è uno strumento a mio avviso molto utile per modulare l'estensione della miotomia, c'è grande discussione su questo in letteratura,

Le miotomie estese non sembrano essere vantaggiose ma avere un conforto endoscopico durante l'intervento e per la valutazione dell'integrità mucosa che come sapete con la tecnica robotica è molto affidabile e della risoluzione del quadro di stenosi esofagocardiale credo che sia più affidabile del passaggio del sondone o di qualsiasi altro sistema.

Questa dilatazione pneumatica peraltro ci consente di apprezzare la dilatazione esofagea e anche la mancanza di strozzamento da parte delle fibre sulla mucosa esofagea.

e poi l'utilizzo del verde endocianina è un strumento che noi stiamo utilizzando per verificare la microperfusione tessutale della mucosa

in quanto è noto che alcuni problemi di perforazione mucosa non sono visibili immediatamente durante l'intervento

ma per un danno termico possono anche essere successivi all'intervento.

Vedete che questo utilizzo tra l'altro ci consente anche di verificare che la miotomia sia stata completa

della miotomia appaiono grigiastri, mentre la mucosa alla fine dell'effetto perfusionale

è tutta completamente verde. Questi sono i tipici tre punti di Heller che vengono messi

tra il fondo gastrico e il versante laterale sinistro della miotomia, vengono messi, li

vedete, non sono stati inclusi nel video, ma vengono messi anche sul margine destro

E poi la fundoplicazio parziale anteriore che costituisce, a differenza anche delle tecniche endoscopiche che conosciamo e che si stanno opportunamente diffondendo negli ultimi anni, però costituisce un tratto ancora distintivo della tecnica chirurgica e in grado di prevenire il reflusso postoperatorio che è noto invece nelle tecniche endoscopiche.

Grazie.

la patologia funzionale

a conclusione

più o meno di questa carrellata funzionale

abbiamo messo questa

di verticoli epifrenici

sono un paio di casi

più o meno simili

diciamo abbastanza rara

come patologia

come sappiamo

viene operata in situazioni

anche queste sintomatiche

di verticoli siano almeno

Il primo caso è una giovane donna che avete visto le caratteristiche, l'isolamento del sacco di verticolare sostanzialmente ripercorre un po' quella che poi è l'intervento della miotomia per acalasia,

delle cui situazione la leziopatogenesi probabilmente si avvale perché sono diverticoli da pulsione e quindi devono essere studiate.

Avete visto l'immagine di una manometria preoperatoria, è fondamentale questi pazienti avere, e abbiamo la fortuna di avere nel nostro gruppo, chi se ne occupa da anni, che ci permette di avere una valutazione pre e poi anche post operatoria di quelle che sono le caratteristiche che devono essere valutate bene per scegliere il tipo di approccio, questo in generale nella calasia, nelle patologie da reflusso,

ma anche in queste particolari situazioni. La tecnologia robotica permette, ma è stato detto più volte, di avere una visione, una precisione nella dissezione sicuramente superiore, secondo la mia esperienza, a quella che è l'approccio laparoscopico che comunque non prescinde dal fatto che chi non ce l'ha può fare benissimo questi interventi in modo molto altrettanto efficace e delicato.

Però la identificazione delle strutture anatomiche, la dissezione, poi la precisione con cui si va a fare la dissezione delle fibre, la miotomia, l'uncino è uno dei pochi casi in cui nella robotica, anche io ho riutilizzato, questa è la miotomia che viene fatta, in questo caso prima della sezione, a completamento di quello che poi sarà il trattamento.

Anche noi usiamo quasi sempre l'approccio endoscopico con molta cautela, in questo caso anche per calibrare quella che sarà la sezione, in questo caso è bastata un'unica staplerata, come vedrete nel caso successivo ci vorranno un pino più grande e un paio di colpi di endogia.

questo è un gist incidentale che non sapevamo qual era, comunque poi ci sono piccole cose che non hanno nessuna partita di influenza,

però la paziente aveva anche questa piccola lesione impossibile da identificare in altro modo.

Il completamento dell'intervento poi sarà di una plastica antireflusso secondo DOR.

qualche volta qualche vaso breve serve per mobilizzare e tenere poco in trazione questa valva anteriore

che se è eccessivamente adesa alla milza può creare poi problemi di slocazione

quindi bisogna stare un pochino attenti anche a valutare quello che saranno poi gli effetti post operatori funzionali

avete già visto in precedenza la plastica

Se vogliamo andare un pochino avanti, visto che queste sono tutte manovre già viste, se può leggermente scorrere, perfetto, l'asportazione del diverticolo, questo è l'altro caso.

Brevemente, un'altra situazione abbastanza simile, approccio sostanzialmente analogo, dissezione della membrana frenoesofagea.

nella calasia noi non mobilizziamo mai tutto l'esofago

cercando di mantenere ancorate le strutture rispetto a quello che è ovviamente l'approccio dell'ernia iatale o della mattia da reflusso

nel diverticolo invece purtroppo è necessario spesso circondare l'esofago

per poterlo poi controllare nella sua dissezione del colletto

stessa manovra, situazione analoga

circondato l'esofago in questo caso

ci serve per

trazionarlo verso il basso e avere quindi

una visione della porzione

intra-iatale

più efficace

più adeguata

e ci permette quindi

di trazionare in modo atraumatico

verso il basso e quindi anche il diverticolo

il diverticolo in questo caso è leggermente

più posteriore, come vedete, un pochino più

complesso ed difficile, lo strumento articolato

della tecnologia robotica

permette di dominare e gestire sicuramente con più sicurezza una zona del distretto dell'oiato

sicuramente con strumenti più dritti che potrebbe essere un po' meno efficace.

Poi le fibre vengono una a una identificate, il colletto e lo stesso controllo intraoperatorio endoscopico permette di rigestire poi la sezione del diverticolo e quindi rieseguire quello che avete già visto in precedenza.

Io direi di concludere per non allungare troppo le cose, il trattamento è lo stesso e vi ringrazio.

Io sono Fabio Erbili, lavoro con il dottor Ceccarelli, ospedale di Foligno e il caso che presentiamo è quello di una donna, una giovane donna del 73 che aveva già da anni, era a conoscenza di avere un grosso emangioma del lobo sinistro del fegato e il motivo per cui è arrivato all'intervento è stato un aumento di volume associato ad una sintomatologia dolorosa epigastrica che la paziente ha presentato.

vedendo queste immagini TAC potete vedere due cose saltano agli occhi

cioè la deviazione destro-convessa della cava inferiore

e la compressione pressoché completa della vena sovrepatica media

in questo caso abbiamo scelto di non mobilizzare immediatamente

i mezzi di sospensione anatomici del fegato, il triangolare di sinistra

si accede alla retrocavità epiploica

L'emanjoma originava dal lobo sinistro e dal caudato, quindi si inizia con una dissezione, noi utilizziamo normalmente il primo braccio, utilizziamo una Maryland bipolare e sul terzo braccio si utilizza una forbice elettrificata in monopolare.

Durante la dissezione degli elementi dell'ilo viene sezionata quella che sembrava essere completamente l'arteria epatica di sinistra e in realtà successivamente dissezionandosi si vede che questa arteria era formata da due rami.

Si accede al ramo portale di sinistra, questo sempre per motivi di brevità, non facciamo vedere le immagini ma viene sempre eseguita un'ecografia, un monitoraggio ecografico intraoperatorio, viene sottopassato il ramo portale di sinistra che viene sezionato su clips Emoloc viola.

A questo punto procediamo allo scollamento dell'emangioma, cosa che è stata decisamente impegnativa ma che la tecnica robotica ci ha permesso di eseguire agevolmente, lo scollamento dell'angioma dal piano cavale, la dissezione delle vene spiegheliane.

è evidente che in questa fase la tecnica robotica attraverso una maggiore stabilità dell'immagine, gli strumenti articolati e chiaramente una maggiore versatilità ci permette di fare cose che in laparoscopia diventerebbero quantomeno più complesse.

La dissezione del caudato piano piano dal piano cavale.

Le spighe liane vengono tutte sezionate tra clips hemoloc verdi.

Generalmente in questa fase non utilizziamo l'applicatore robotico ma attraverso il port di servizio vengono poste clips hemoloc.

A questo punto procediamo ad isolare e a sezionare il legamento triangolare di sinistra.

isoliamo a questo punto vedrete un ramo diaframmatico che inizialmente avevamo interpretato come un ramo parcellare della sovraepatica di sinistra

qui vedete ovviamente in questa fase stiamo lavorando in ischemia

abbiamo ischemizzato il lobo di sinistra, si completa la dissezione

Ecco questa è una manovra che fatta in laparoscopia diventa decisamente meno agevole, la possibilità di disporre di maggiori gradi di libertà degli strumenti operatori chiaramente agevola questa manovra.

e si completa la liberazione da quello che era il punto più impegnativo

viene verificato il piano di sezione sia mediante ecografia

sia attraverso l'utilizzo di verdi in docianina

l'integrazione delle due metodiche ci dimostra qual è la parte

diciamo il punto nel quale far correre il piano di sezione

primo e sinistro

a questo punto si procede con una cheliclasia

robotica classica e a questo punto per via intraparenchimale andiamo a repertare il secondo

punto che era appunto diciamo di criticità cioè la presenza e diciamo della sovrepatica media che

all'attacco risultava compressa completamente dall'angioma che la dislocava verso destra. Ecco

noi nel piano di sezione siamo passati tra l'angioma e la vena sovrepatica.

viene preparata l'origine della confluenza della sovraepatica di sinistra, viene sottopassata e a quel punto si completa la dissezione parenchimale mantenendo sulla nostra sinistra il piano della sovraepatica media che viene liberata dall'angioma.

Alcuni piccoli collaterali come vedrete tra poco vengono suturati con punti non riassorbibili in 4-0 o 5-0, usiamo del prolene, a questo punto abbiamo il piano di sezione sul quale decore che noi verifichiamo con il verde indocianina e per ultima viene sezionata l'avena sovraepatica di sinistra.

Bene, penso che possa essere sufficiente. La malata è andata a casa in quarta giornata post-operatoria, noi lasciamo sempre un drenaggio, un Jackson Pratt non in aspirazione, lo mettiamo a caduta, molte volte il paziente va a casa con il drenaggio, chiaramente viene fatta un'ecografia prima della dimissione e generalmente a sette giorni dalla dimissione.

Grazie per la vostra attenzione.

L'estrazione come l'avete fatta? Attraverso un bag largo, attraverso una mini laparotomia fatta su uno dei port di accesso, generalmente su quello di servizio.

Ok, domande? Sì. Sintomi, sintomi. Era un voluminoso angioma del lobo sinistro del caudato in una donna di 43 anni che sapeva di avere questo angioma da anni, ma negli ultimi due anni c'era stato un aumento, probabilmente un'emorragia intralesionale e questo lo aveva reso un angioma sintomatico.

Posso chiederti una roba? Mi rifaccio a un'esperienza che ho avuto due anni fa perché ho fatto una roba analoga a destra e presentando questo caso alla SIC di due anni fa, tre anni fa a Napoli dovetti sostenere un po' di critiche da parte del moderatore, del presidente perché non feci un'epatectomia maggiore ma una enucleoresezione con il controllo vascolare.

E sostanzialmente ti faccio la stessa domanda, perché è chiaro che fare un'epatectomia regolata, meravigliosa come avete fatto voi, sostanzialmente è più semplice che fare una inucleoresezione.

Avete ipotizzato quando avete fatto il planning dell'intervento la possibilità di fare un intervento sicuramente più difficile ma meno pesante dal punto di vista biologico?

Allora, concordo in generale sull'impianto del ragionamento, nel senso che su una patologia benigna è possibile fare un intervento di nucleoresezione.

In questo caso specifico l'angioma prendeva il caudato e prendeva la maggior parte del lobo di sinistra, proprio la stragrande maggioranza del lobo di sinistra.

di fatto sarebbe rimasta una parte ischemizzata minima del 3

probabilmente avrei fatto la stessa cosa

però clampando l'inflow

il mangioma si sarebbe molto ridotto

e quindi anche il piano di scollamento

probabilmente sarebbe stato più semplice

però solo per ragionare

noi discutiamo tutti i casi in un gruppo che nasce come gruppo oncologico

poi di fatto vengono portati anche casi come questi

in realtà la parte di parenchima che sarebbe rimasta era una fettina minima del terzo

è rischioso perché i sanguinamenti dell'angioma sono delle situazioni che possono diventare ingestibili

e abbiamo avuto in passato dei casi di conversione, forse tra i pochi, in emergenza per angiomi che in una situazione del genere non abbiamo deciso di fargli correre.

Il concetto è giusto, laddove è possibile una chirurgia conservativa, ma forse l'angioma così grande diventa più a rischio di una lesione neoplastica.

Questa è l'esperienza. Alcuni consigliano anche l'embolizzazione, ma anche questo è un po' discussa.

L'unica cosa è farlo, eventualmente poi ci fosse la possibilità con esclusione vascolare totale, non totale del fegato, del lobo, isolando il ramo portale di sinistra, il ramo arterioso di sinistra e il ramo sovraepatico di sinistra,

e quello ti potrebbe dare sicuramente più sicurezza

però non c'è dubbio che è un intervento molto più complesso

complimenti moltissimo

che c'è rimasto adesso?

ancora pernazza?

sei arrivato tardi

infatti lui sa che ha detto

era meglio che non veniva

però io gli ho detto ma no

basta

poi non dico più

scherziamo

questo è un esempio di linfadenettomia D2 guidata dall'indocianina

sempre con tecnica robotica per l'aneprosia gastrica

questa è la lesione, abbiamo iniettato 18 ore prima dell'intervento

come ormai facciamo abitualmente circa 4 cc di verde indocianina

1,25 ml per millilitro

e questo ci aiuta ad avere una diffusione lungo i linfonodi tributari della lesione.

Non è il concetto del linfonodo sentinella ma è un ausilio per completare una linfonodinettomia secondo gli standard D2.

Vedete che questi sono i linfonodi sottopilorici e li identifichiamo.

Vorrei sottolineare il fatto che questa tecnica non è tanto utile, cioè lo è,

Perché ci sono dei lavori che citavo prima che hanno dimostrato che utilizzando questa tecnica il numero di linfonodi asportati durante una gastrectomia è superiore rispetto a un analogo gruppo in cui questo tracciante non viene utilizzato.

Quello che cito è un lavoro dello Sloan Kettering Cancer Center, noi stiamo accumulando una esperienza numericamente simile e traendo risultati praticamente analoghi.

Ma dicevo, non è tanto quello di identificare i linfonodi, perché questa diffusione del verde di indocinina è una diffusione del tessuto linfo adiposo, anche se poi vedremo che a volte dei linfonodi selettivamente concentrano il tracciante, ma quasi in negativo la possibilità di andare a identificare le strutture vascolari durante la dissezione.

cioè accendendo e spegnendo il raggio laser che eccita la frequenza di rilascio della radiazione verde dell'indocianina, noi vediamo il verde del tessuto linfotiposo, non lo vediamo a livello delle strutture vascolari e questo ci aiuta a rispettarle, così come non lo vediamo sulla ghiandola pancreatica, lo vedremo eccetera.

Una volta finita la parte infrapilorica, andiamo sulla parte sovrapilorica, sezioniamo preparandoli, facendo una piccola infaretomia locale, i vasi gastrici di destra e una volta completata questa manovra, quindi isolato da un punto di vista vascolare, il piloro lo andiamo a preparare,

Andiamo a preparare, questa è l'ultima sezione delle branche venose, lo andiamo a preparare, lo andiamo a sezionare a ridosso dell'arteria gastro-liodenale come vedete con una sotturatrice lineare.

A questo punto ribaltando lateralmente lo stomaco, riattiviamo il verde l'indocianina, vedete lo stomaco con tutti gli infonoti in blocco, mettiamo un po' in tensione l'asse dell'arteria gastrica sinistra, riattiviamo l'indocianina e vedete come ci sono alcune stazioni linfonodali che sono in questo caso la 8A sul lungo dell'arteria epatica e la 9 a livello della tripode celiaca e poi lungo la gastrica sinistra che si quasi illuminano selettivamente.

Ma vedete che piuttosto che i singoli linfonodi attivando e disattivando il verde noi riusciamo a vedere meglio i piani di clivaggio e a identificare come vedremo più avanti ancora le strutture vascolari.

Qui stiamo facendo passaggi standard ma vedete che i vasi sono grigiastri, non si vedono, non sono illuminati dal verde mentre il tessuto linfo adiposo trattiene questa diffusione.

Qui andiamo a preparare, a scheletrizzare l'arteria epatica comune, vedete lì l'arteria gastrodenale, andiamo a circondare l'arteria epatica, facciamo ormai rutinariamente questa manovra per agevolare la dissezione dei linfonodi al di dietro dell'arteria epatica comune, vedete che li solleviamo a un minimo, andiamo a trovare lo spazio utile per andare a circondare il ramo epatico.

Vedete che i vasi non sono visibili, non sono illuminati dal verde e quindi noi andiamo ad asportare tutto ciò che invece il verde lo ha compreso.

Questo utilizzo del loop ci consente di non esercitare alcuna trazione sui vasi e quindi non rischiare di lesionarli,

ma di fare maggiore spazio e sfruttare, vedete quello è il ramo sinistro dell'arteria epatica, di sfruttare l'articolazione degli strumenti per fare la distezione.

Qui vedete che ad esempio questo piccolo linfonodino che probabilmente avremmo asportato, ma insomma tratteneva del verde, questo ci aiuta a eseguire l'infettomia a questo livello, soprattutto nei pazienti che sono un pochino più adiposi, più accurata.

e questo caso lo abbiamo, eravamo all'inizio dell'esperienza, lo abbiamo asportato in maniera isolata e quindi analizzato anche da un punto di vista anatomopatologico non aveva depositi tumorali questo linfonodo ma tratteneva il verde.

Tra l'altro su questo c'è anche un po' di discussione in letteratura perché in effetti sembra che i linfonodi patologici per un fenomeno di trombinizzazione di dotti linfatici spesso non riescono a captare il verde endocianina e quindi per questo tra l'altro sono allo studio dei traccianti che abbiano invece magari delle particolarità di anticorpi che possano invece legare gli antigeni neoplastici.

La linfadenettomia continua lungo il tripode celiaco andando ad esporre il pilastro diaframmatico, questa è l'arteria gastrica sinistra che viene anch'essa preparata, vedete che di dietro emerge il pilastro diaframmatico, anche questa arteria viene luppata, in questo caso abbiamo utilizzato una suturecina lineare ma di norma ormai usiamo delle clip metalliche, delle clip sempre tipo plastico come quelle che avete visto.

In questo modo l'anatomia vascolare è esposta, vedete che non ci sono depositi di verde se non nel tessuto linfodiposo che viene poi portato via in blocco e i basi che sono ben visibili, scheletrizzati, sono grigiastri.

Il pilastro viene completamente esposto, viene continuata questa linfadenettomia lungo l'arteria splenica, vedete che anche qui ci sono dei linfonodi che captano verde e che ci aiutano a identificare anche a questo livello che è un pochino più difficoltoso il piano di clivaggio tra la ghiandola pancreatica e il tessuto linfodiposo, non andiamo a lesionare la ghiandola pancreatica e procediamo nell'asportazione dei linfonodi lungo l'arteria splenica.

Qui finiamo la linfoanettomia, in questo caso avevamo un'arteria epatica accessoria non vicariante, quindi di piccolo calibro che abbiamo sacrificato e abbiamo continuato la linfoanettomia anche a livello delle stazioni paracardiali di sinistra,

attivando anche qui il verde endocianina, qui avevamo alcune linfodenomegalie che non erano ad esempio evidenziate dal verde

il che è correlabile tra l'altro con la sede di malattia su cui abbiamo fatto un sampling.

Abbiamo continuato esponendo la regione d'aggiunzione esofagocardiale come vedete

asportando tutto quanto il tessuto linfotiposo e quindi poi andando a eseguire l'atomia gastrica, in questo caso era una resezione parziale di stomaco, quindi una gastectomia subtotale e con 4 colpi di suturatrice lineare abbiamo completato la sezione gastrica.

Abbiamo utilizzato il verde indocianina anche nella valutazione perfusionale, anche se in questo caso non ci sono particolari problemi, è verificato di nuovo la correttezza della linfadenettomia a livello delle stazioni tipiche della D2 e in questo momento stiamo confezionando l'ansa per la ricostruzione secondo RU,

Abbiamo sezionato il meso della secondanza digiunale isolando un paio di branche terminali che abbiamo sezionato e proprio per questo motivo dopo aver interrotto la continuità digestiva abbiamo applicato il verde indocianina per accertarci che quella interruzione vascolare non pregiudicasse la perfusione dei due monconi del piccolo intestino.

il prossimale che utilizzeremo nel piede d'anza e il distale per andare a confezionare l'anastomosi esofagodigionale.

Anche a livello gastrico la perfusione è soddisfacente e quindi le due anastomosi che andiamo a confezionare sono un gastrodigionale laterolaterale superistaltica meccanica che chiudiamo sempre con una tecnica robotica in continua duplice strato

e una digiuno digiuno alla piede danza

appunto secondo Rucchia

verrà chiusa nello stesso modo

direi che per brevità possiamo anche interrompere

qui se vuole

grazie

domande per

per il dottor Pernazza

no

allora

mancano il

dottor Carlea

la dottoressa Carlea

e poi Liguori

Liguori c'è?

e la dottoressa Liguori

molto bene

buonasera a tutti

sono la dottoressa Carlea

specializzando nel reparto di chirurgia toracica

dell'università

Tor Vergata di Roma

diretto dal professor Vincenzo Ambroggi

diciamo vado un po' in controtendenza

perché rispetto ai video magnifici

appena visti parlerò di un argomento

forse qui insomma

un po' meno familiare

delle perdite aeree che sono

un'importante e comune complicanza post-operatoria nella chirurgia toracica e sull'utilizzo del

glubran che è un appunto sigillante, una colla chirurgica di tipo sintetico appartenente

alla famiglia dei cianacrilati che utilizziamo e abbiamo utilizzato nella nostra pratica

per la prevenzione delle perdite aeree. Diciamo che in precedenza e tuttora ci sono varie

procedure per ridurre l'incidenza delle perdite aeree, tra cui corre, insomma come vediamo

queste elencate, perlaggio in aspirazione, istillazione di sangue attraverso il tubo,

ma nessuna di queste si è mai mostrata in grado di prevenire tali perdite aeree, ma

solo di trattarle nel momento in cui si verificavano. Invece con il Gloobran abbiamo un importante

risultato perché riusciamo a prevenirle. Nella letteratura precedente, dato campionario

diciamo un po' limitato, non si è confermato questo impatto positivo di questa colla chirurgica

in questo senso. Il nostro gruppo ha quindi cercato di verificare l'efficacia di questa

colla chirurgica in termini di incidenza di perdite ere post-operatorie, di durata del

tubo di drenaggio, di due giorni di diligenza ospedaliera e quindi sul costo totale. Abbiamo

Abbiamo quindi confrontato un gruppo di studio di 211 pazienti con un gruppo di controllo di 231 pazienti.

Nel gruppo di studio avevamo appunto dei pazienti in cui sottoposte resezioni polmonari per via toracotomica o toracoscopica

in cui nell'intraoperatore è stato utilizzato questo glubran, questa colla chirurgica.

Invece con un gruppo di controllo storico che è stato sottoposto allo stesso tipo di chirurgia

però prima dell'utilizzo nella nostra pratica di questa colla chirurgica, in cui le perdite aeree venivano trattate, quindi difetti viscerali, con punti di sutura se trattezzeri.

Nel video possiamo vedere la soluzione fisiologica acqua che viene messa su un parenchima completamente spleorizzato che avrebbe portato con l'utilizzo di punti di sutura a difficoltà nel suturare queste perdite aeree.

Invece con l'apposizione del Gloobran abbiamo potuto creare uno strato sottile, continuo e aderente che ha permesso di prevenire una perdita aerea prolungata e quindi di anche avere come conseguenza quella di ridurre tempi di deteggenza ospedalieri e anche un costo ospedaliero totale in questo senso.

Quindi i nostri risultati ci portano appunto come incidenza di perditere post-operatorie sicuramente una significatività nel gruppo di studio rispetto al gruppo di controllo.

Lo stesso risultato anche per quanto riguarda la durata del tubo di drenaggio con una differenza di 36 ore tra il gruppo studio e il gruppo di controllo quindi anche in questo senso significativo.

e inoltre anche per quanto riguarda la durata dei giorni di degenza ospedaliera, quindi significativo anche in questo senso.

Invece diciamo che non c'è stata ancora una significatività di risultati per quanto riguarda la morbidità a 90 giorni postoperatori.

Una cosa molto importante è che poi ovviamente minor durata del tubo di drenaggio, minor durata dei giorni di deteggenza ospedaliera e minor durata anche di incidenza di perditere che è tutto collegato ha portato in generale a un risparmio di costi totali ospedalieri

E quindi è un importante risultato anche per il nostro ospedale, in particolare per il nostro reparto.

Come viene riassunto appunto in questa slide, diciamo che inoltre un fatto importante è che abbiamo potuto segnalare inoltre alcuni trip and tricks per quanto riguarda questa colla chirurgica.

e ecco qua vediamo il costo totale ospedaliero, 750 euro all'incirca per paziente, quindi significativo anche in questo senso.

Possiamo appunto segnalare il fatto che abbiamo notato che il glubran deve essere applicato con uno strato continuo, sottile, massimo 2 mm di spessore

appena il rischio di fragilità e frattura dello strato adesivo stesso.

Inoltre è molto importante che la nebulizzazione avvenga su un parenchima parzialmente insufflato e che quindi permette una totale pari espansione del polmone.

Inoltre può essere utilizzato anche per controllare dei sanguinamenti diffusi che non sono facilmente controllabili con i patch di utilizzo più comune e nella nostra pratica l'abbiamo utilizzato anche per la chirurgia del polmone destro

perché le obiectomie polmonari destre spesso portano come rischio alla torsione del lobo medio

che spesso costringe a riaprire il paziente.

Utilizzare il Grublan in questo senso ha anche ridotto l'incidenza di questa complicanza.

Forse l'unica pecca è stata, abbiamo notato quando l'abbiamo utilizzato, che crea ovviamente delle aderenze

quindi andare a rioperare un paziente rende particolarmente difficile alcuni momenti dell'intervento intraoperatorio

come per esempio quello dell'isolamento dell'ilo polmonare.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Lucis, last but not least, la dottoressa Liguori.

No, gli ultimi saranno i primi.

Vediamo questo Svannoma.

Allora, buonasera.

Vi presento il caso di una donna di 46 anni affetta da uno Svannoma a livello di L5S1,

come vedete nelle immagini.

La donna si presentava con dolore lombare e problemi sensitivi o motori documentati all'elettromiografia a livello dell'arto inferiore destro.

Vediamo in queste immagini la posizione dello scioloma che si trovava inferiormente rispetto alla vena iliaca esterna destra.

In questo momento si sta operando la dissezione dei rami del plesso lombare e vediamo superiormente l'arteria iliaca esterna destra bozzante.

Le ischianomi sono dei tumori prevalentemente benigni, derivano dalla guaina dei nervi periferici, dalla cellula di Schwan, sono a lenta evoluzione.

Il problema è però che possono dare dei segni di compressione locale in quanto pur non essendo maligni e pur non tendendo all'evoluzione

possono comunque arrivare a dimensioni abbastanza importanti e quindi dare una sintomatologia alla compressione come nel nostro caso

e da qui l'indicazione chirurgica. Sono tumori molto rari, rappresentano solo lo 0,5-1% delle neoformazioni retropeditoneali

e un terzo delle neoplasie spinali primitive, sono più associate al sesso femminile dopo la quarta decada.

Vediamo qui la dissezione posterolaterale della massa, stiamo guardando il clippaggio e la sezione di un ramo arterioso

dell'arteria iliaca interna destra che poi ci darà un po' di problemi nel corso dell'intervento ma non vi anticipo nulla perché non voglio spoilerare.

La chirurgia è il gold standard per il trattamento di questi tumori in quanto è la sola strategia terapeutica in grado di eliminare la compressione.

Sono stati provati anche degli approcci radio e chemioterapici ma sono in fase di definizione.

Come vedete sono stati utilizzati prevalentemente strumenti di precisione come il crochet e l'incino per evitare fonti più importanti di energia, proprio data la vicinanza alle strutture vascolari importanti.

Per cercare di mobilizzare lo schwannoma è stato anche posizionato un punto di trazione per facilitarne la mobilizzazione.

E terminata la mobilizzazione sul fronte posterolaterale, cerchiamo di mobilizzarlo sul fronte anteromediale.

Lo vediamo come una massa rosa allungata che si trova tra l'arteria aliaca esterna che è spostata dalla Johan

e l'opsoas sulla cui superficie si riconosce il nervolio gluastrico.

Come potete notare più che un intervento chirurgico è stata una battaglia, è stato aggredito su più parti per cercare di favorirne la mobilizzazione.

Ritorniamo di nuovo sul fronte posterolaterale cercando di mobilizzarlo posterolateralmente

e vediamo che in questa fase ci capita un imprevisto a cui accennavo prima

e cioè che nella dissezione la clip che era stata posta sul ramo dell'iliaca interna di destra

e poi dopo qualche attimo di adrenalina da parte dell'operatore e di panico dalla parte dell'aiuto

però l'emostasi è stata ripristinata.

Ho voluto lasciare questa sequenza del video un po' per non farvi addormentare,

un po' per darvi un'idea di quanto sia stato impegnativo questo intervento.

quanto sia stato impegnativo. Abbiamo utilizzato varie strategie, anche la famosa tecnica strappo con grasper

e alla fine quella che si è però rivelata la mossa vincente per la mobilizzazione di questo sciannoma

è stata invece l'incisione della sottile lamina connettivale che era presente sopra la capsula dello sciannoma

e che quindi ne ha permesso effettivamente l'escissione, la mobilizzazione totale.

Il nostro era uno sciannoma di tipo 4, esistono vari tipi di sciannoma, ci sia una classificazione,

il tipo 1, 2 e 3 sono intraspirali, mentre il nostro tipo era uno sciannoma di tipo 4, ovvero extraspirale,

è prevalente estensione exaspinale, cosa che ci ha permesso di poterlo asportare con accesso addominale in laparoscopia,

mentre invece quasi la maggior parte delle volte l'accesso a questi tumori è appunto per via neurochirurgica posteriore.

L'ultima fase dell'intervento è stata il clippaggio e la sezione delle piccole radici nervose dalle quali lo sfannoma originava,

che non avevano però una funzionalità importante, tant'è che la paziente non ha avuto reliquati nel post-operatorio,

eccetto che nell'immediato post-operatorio una fase di steppage che poi è stata superata.

Attualmente al follow-up di un anno non ha assolutamente più né dolore né sintomatologia né deficit di deambulazione la paziente.

La stiamo staccando quindi dalle ossa del sacro, manca solo la mobilizzazione inferiore, questa è l'ultima sporbiciata, giuro, e poi viene liberato. Quindi controllo del campo operatorio, emostasi e asportazione in endoberg. Grazie.

Direi che abbiamo concluso questa interessante sessione, anche se un po' faticosa comunque ci siamo arrivati. Grazie, al prossimo anno.