LONGONI iatoplastica posteriore e fundoplicatio sec. NISSEN - ROSSETTI laparoscopica

Non ho capito chi è il commentatore.

Buongiorno, mi sentite?

Sì, molto bene.

Mi vedo in Roma.

Grazie, ben trovato.

Sono Marco Paglieri, direttore di...

Molto piacere, Mauro Longoni e compagnia.

Noi ci accingiamo a eseguire un intervento per malattia da reflusso.

Il programma prevede un'aiato plastica posteriore e una funduplicazio secondo Nissen Rossetti.

Adesso la mia collega Sara Coppola vi descriverà il caso clinico.

Sì, buongiorno a tutti. Il caso che sta andando in onda è un paziente di 75 anni in buona salute, in anamnesi patologica remota, ha un'ipertrofia prostatica benigna e giunge la nostra osservazione per reflusso gastrofagia con virosi retrosternale, condizionante tosse, reflusso acido che il paziente riferisce in peggioramento durante la clinostasi notturna.

Con scarsa risposta la terapia con gli inibitori di pompa protonica. Ovviamente il paziente ha effettuato una gastroscopia che è nella norma e che evidenzia una piccola ernia iatale, una RX esofago con transito ovviamente che fa vedere di nuovo una piccola ernia iatale da scivolamento e comunque un regolare passaggio del mezzo di contrasto attraverso sia l'esofago sia lo stomaco in assenza di discinesie.

e una manometria esofagea che evidenzia un margine inferiore dell'S a 52 cm dalla rima nasale

con un margine superiore invece a 48 cm, una lunghezza totale dell'S di 4 cm

e una lunghezza del tratto addominale dell'S pari a 0 cm quando ovviamente il valore normale è 1 cm

e in risposta a 10 deglutizioni umide c'è stato il 100% di onde peristaltiche normo condotte.

Per quanto riguarda invece la pHmetria e l'impedenziometria fondamentalmente che noi abbiamo condotto nell'arco delle 24 ore ovviamente in assenza di terapia abbiamo un composite score di demister di 20,7 quando il valore normale è 14,7.

Come vedete fondamentalmente la maggior parte dei riflussi sono acidi e questi riflussi avvengono in realtà in ortostasi nonostante il paziente in effetti lamenti il peggioramento dei sintomi in crinostasi.

E come vedete ci sono associati oltre appunto alla pirosi retrosternale anche la tosse e pochi rigurgiti.

Quindi l'intervento che noi proponiamo per questo paziente che ha una malattia da reflusso gastroesofageo con una piccola ernia iatale, comunque poco responsiva alla terapia con l'inibitore di pompa protonica e una iatoplastica posterore e una fondoplicazza secondo Nissen Rossetti laparoscopica.

Grazie Sara. Abbiamo posizionato 5 trocar, se possiamo dare un attimo la visione esterna.

5 trocar secondo uno schema per noi standardizzato, vi dico subito che abbiamo qui con noi Enrico Croce che sarebbe dovuto essere con voi come presidente dell'odierna sessione, poi interverrà oltre che a dare il proprio saluto anche per partecipare alla discussione, quindi la posizione dei trocar è quella della nostra scuola.

È importantissimo un trocar in sede paraxifoidea sinistra perché in tutti gli interventi sull'oiato esofageo del diaframma permette un'esposizione mirata assolutamente indispensabile.

Inizieremo l'intervento, utilizzeremo un disettore a ultrasuoni, nello specifico l'ultracision 1000 e inizieremo la dissezione con l'apertura della pars flaccida del piccolo mento

per esporre il primo repere anatomico che è il pilastro destro del diaframma.

Come vedete c'è un'arteria di Hirthel, sappiamo che è presente in più del 30% dei casi,

quindi non poteva certo mancare in una diretta.

Tira bene verso di te Giacomo, prendi, un po' più in basso.

Un po' di più, non strappare, prendi delicatamente questo grasso e diralo così, perfetto.

Cerco di evitare l'interruzione di qualsiasi branca nervosa che non sia indispensabile interrompere.

Qui andremo a scoprire la cruna, ma prima procedo all'apertura della membrana freno esofagea di Bertelli, cominciando dalla parte visibile da destra.

tienila Giacomo, non pizzicare, prendi, ok, là in fondo vediamo la milza, questa parte la completeremo successivamente, adesso devo scoprire bene la parte superiore dell'oiato,

completando l'apertura della membrana freno-esofagea, riparto in direzione destra per arrivare all'arteria di Irtol che ovviamente va risparmiata.

Adesso scopro il pilastro destro in modo da procedere poi alla mobilizzazione.

Torniamo indietro, riprendi qui Giacomo in modo da mettermi in trazione l'arteria d'Irtel, ma non il grasso se no lo strappi, la parete gastrica, prendendola bene e adesso espongo il pilastro destro del diaframma in modo da accedere al mediastino postero inferiore e circondare l'esofago.

Tirami indietro lì. E sono sull'angolo di is, che andrà fatto completamente, appena il rischio di non avere l'esposizione anatomica necessaria anche per la successiva traslazione della valva gastrica.

Aspira un attimino, lascia pure a me il paletto che si è dislocato.

L'oiato ormai lo vediamo bene, è una piccola ernia iatale.

In realtà noi non curiamo l'ernia iatale in quanto tale, curiamo la malattia da reflusso

che è molto ben documentata dallo studio pH metrico e impedenziometrico.

Rimettiamoci in posizione Giacomo, aspetta che ti aiuto, spostiamo questo grasso che ci dà fastidio, tu abbassa la grande tuberosità, perfetto, completiamo, qui stiamo sul pilastro per la ragione di cui vi dicevo prima,

nasogastrico e non mi fai vedere bene, stai fermo, allora torna di là, fammi fare queste

crura dietro, mi dà un po' fastidio ovviamente la presenza dell'arteria di Irtol, vediamo

Vediamo se riesco a guadagnare un po' di spazio qui, vedete che ho già in vista il pilastro di sinistra, cerco di evidenziare un po' meglio solo la crura, nei limiti del possibile non andiamo a cercare il vago posteriore,

ma intuisco che sia questo e lo lascio attaccato all'esofago e adesso andiamo a vedere se di là siamo a posto.

Sì, sì, la crura qui come vedete è già chiusa, quindi i pochi punti, probabilmente anche uno solo, lo daremo solo a questo livello.

Questo probabilmente è il vago che lasciamo lì, dov'è? Andiamo di là, cerchiamo di vedere bene l'angolo di IS, anche perché questo ci permetterà di capire, allora, vediamo se il pilastro lo vediamo tutto, scusa Silvia, ok, vedete che qui siamo a posto, dobbiamo staccare il fondo gastrico,

Noi usiamo molto questo paletto che ci permette una dissezione. Adesso vedo di passare in modo da completare la sedia. Ho bisogno di un altro strumento da presa, un'altra Joanne.

credo che siamo ampiamente passati la dove avevamo già fatto fammi vedere adesso giriamo di là mi dai

una fettuccia solo solo per darvi un'idea di quello che adesso è il passaggio successivo

cioè la preparazione la preparazione della della valva faccio già una prova prendendo

questo andrà un po' migliorato ma non è questo il problema

è che se io lascio questa valva scompare

quindi vuol dire che devo far partire un vaso breve

tirami via quel grasso

metto in trazione la grande curva

in modo da selezionare quale deve essere il vaso breve

prendi qui Giuseppe

da far partire

c'è questa aderenza, vediamo se riusciamo, ultracision, aspetta che faccio staccare questo un attimo almeno, stacco questa, vai giù Silvia, questa piccola aderenza omentale, omento splenica,

che altrimenti mi chiude la possibilità di dislocare bene l'omento, parto, ci date un pochettino più di antitrendelenburg per favore?

Cominciamo ad aprire qui e vediamo di isolare come meglio possiamo quella parte di fondo gastrico idonea a costituire,

Io mi fido molto di questo strumento che ha questa funzione di coagulazione.

Chiedo, è al massimo la potenza coagulativa dell'ACE 1000?

Potenza al massimo, sì.

Perfetto.

Adesso liberiamo questa struttura grassosa e credo che aver fatto questo...

Stiamo lisando un tratto di legamento gastrofrenico, questi sono vasi retroperitoneali, probabilmente siamo in stretta vicinanza con il surrene.

Ho ancora una plica da fare, che è questa, sto ovviamente in vicinanza dello stomaco, sto attento a eventuali arterie gastrotuberositarie, questa potrebbe essere un vaso gastrotuberositario, gli do una coagulata di sicurezza, se mi allontanate dovremmo quasi esserci.

Diamo una visione dell'anatomia nel suo insieme, un'altra pinza per favore, attenzione a quell'arteria di Irtel che l'abbiamo salvaguardata finora, non so se ripulire un po' ancora questa crura, no perché era già bella chiusa.

Allora un'altra pinza, tu Peppo sollevami, andiamo a vedere il nostro fondo gastrico, ho come l'impressione che non basti, come vedete è migliorata la situazione, vediamo di là, fammi un quadro d'insieme d'arteria di Irtel che ci dà, mi sembra ancora un po' di, sì sì sì però mi pare un po' tirato ancora.

aspetta aspetta fammi rivedere devo cercare di passare con la valva gastrica sopra l'arteria

di irtel se sì no deve deve cadere no no ma è quello che sto cercando di fare ma come avete

visto è un'arteria di irtel alta ma questo è il bello della diretta non poteva non poteva

che essere così sì sì ma faccio fatica perché è molto tesa e ho paura di romperla faccio molla

un po peppo faccio veramente prendi così tira verso il basso faccio veramente fatica a passare

nel rispetto di quella famigerata arteria ok adesso vediamo ora devo liberare un po dietro

A mio parere va fatto un altro vaso breve e una po' di pulizia posteriore.

Allora, porta di là la valva, che è inutile che resti lì, che ci dà fastidio.

Solleviamo.

Prendi.

Allora, fammi pulire però un po' dietro sulla cruna.

Dammi l'ultracision.

Adesso riprovo, ho solo allargato un po' la preparazione della regione retroesofagea.

Ecco, tiratemi verso il basso lo stomaco.

Cosa dite?

Va bene.

Io farei iatoplastica e funduplicazio.

Abbiamo migliorato il passaggio.

Ok, procediamo alla iatoplastica.

Siete d'accordo?

Perfetto.

E la fai calibrata su qualcosa o la metti...

No, noi di solito non calibriamo più.

controlliamo con un paletto da un centimetro che ci sia un adeguato agio tutto intorno all'esofago

nel passaggio attraverso l'oiato e anche la fundoplicatio la eseguiamo senza più una

Una calibratura? Mettiamo un laccio di sospensione? Stavamo discutendo se mettere o meno un laccio di sospensione che non mettiamo di principio, retroesofageo, nel senso che se riusciamo ad avere una buona visuale, che mi sembra abbiamo,

Una ragione per cui non abbiamo insistito con la preparazione della crura è che se riusciamo a lasciare il peritoneo che riveste i pilastri aumentiamo la loro capacità di tenuta.

faremo un allacciamento intracorporeo abbiamo ormai abbandonato la legatura extracorporea con

nodo di roeder che può essere un utile scamotage per le prime esperienze chiaramente lo spazio è

L'unica cosa positiva è che perderà l'immigrazione della valva in coraggio.

Sì, sì.

La verità è stessa, è che dici.

Infatti noi non ancoriamo mai l'esofago in nessuna maniera, se non per evitare la risalita della valva, il punto di Rossetti,

ma non abbiamo mai messo punti tra esofago, valva, esofago, pilastro, no no, adesso valutiamo se metterne un altro, paletto da 10, lo metteremo quasi certamente,

Vedete come, adesso controlliamo con il paletto, ah lo mettiamo già, niente, mi è già arrivato il punto per cui, in ogni caso vedete come è molto ampio l'oiato ed è giusto mettere un secondo punto.

riserviamo l'utilizzo di reti, plaget e similari solo agli atti molto ampi o nelle recidive e nelle

ernie ovviamente di secondo tipo quelle in cui a prescindere dalla malattia da reflusso ci sia

una risalita ampia attraverso una grossolana ernia diaframmatica.

Stiamo usando un filo di seta 2.0.

Scrociamo gli strumenti in modo da fare in modo che il primo nodo chirurgico sia piano.

Sì, l'arteria dà proprio fastidio, vabbè.

Io sono un po' esasperato nella ricerca di una floppy nissen, è per quello che mi sono soffermato molto a valutare quella valva.

ringrazio il moderatore di avermi dato un ok

guardate il vago posteriore come si vede bene

l'abbiamo sicuramente rispettato

allora al professor Croce adesso diamo il microfono

sapete che il professor Croce oltre che il mio maestro

è una presenza preziosa per il mio gruppo di lavoro

e ne siamo onorati

ma soprattutto siamo legati ormai da un'antica amicizia

della quale sono orgoglioso

Comunque è qui con noi e non ci fa mai mancare...

personale che mi ha letteralmente impedito di poter partire da Milano, quindi adesso però sono contento di essere qui con Mauro Longoni che ha cominciato a lavorare con me nel 1988, quindi sono più di 30 anni fa e anche noi barbieri ci conosciamo da molto tempo mi sembra.

Eh sì, dagli albori direi.

prima dell'avvento della laparoscopia, è esattamente l'intervento che facevamo attraverso una laparotomia, quindi ne abbiamo fatti talmente tanti di malattie del reflusso anidratale, quasi sempre, diciamo non sempre, ma la maggior parte delle volte questo era l'intervento utilizzato.

poi naturalmente non sempre abbiamo fatto la fonduplicatura a 360 gradi perché abbiamo sempre privilegiato gli studi funzionali fin da tantissimi anni fa e quindi qualche volta si facevano diverse.

Vedete adesso l'applicazione della sutura classica, che prende i due elementi della valva, assolutamente lasciando libero l'esofago di avere la sua motilità indipendente dalla valva, perché noi sappiamo bene che questa valva funziona a riempimento.

quindi non è una valva che è fissa e non deve essere fissa, diciamo l'impedimento al reflusso deriva dal riempirsi della valva che allora quando funziona si riempie e chiude l'esofago e lascia però la...

quanto lunga

adesso il Mauro

vi dice lui quanto lunga

e come fa a calcolarla

allora questo qua è il primo punto

se ne dà

diciamo uno

vedete la distanza è calcolata

ormai a occhio

credo che

chi fa

di routine in pratica

pur avendo naturalmente

una attenzione

molto accurata

nella selezione dei pazienti da operare

non è che tutti devono andare

in sala operatoria

però quelli che ci vanno

fanno l'intervento

che consideriamo

per loro giusto

quindi non abbiamo un intervento unico

da fare, non abbiamo una tecnica

come dire per tutti i malati

ma abbiamo le tecniche

per il singolo malato

la più utilizzata è questa

Allora, la sutura deve essere...

Se mi consente, professore, forse la differenza, quando abbiamo accettato negli anni 90,

è che la lettura di base di gas di cipre con questi strumenti qua, applicatori di energia, è diventata meno problematica.

Ah, su questo non c'è dubbio, però come sapete...

Questo è un caso emblematico per il quale si poteva presumere la necessità di sezionare un vaso breve o due vasi brevi.

Per fare questo intervento, in quelli che hanno l'ernia iatale davvero anche oltre il reflusso, nella nostra esperienza raramente abbiamo sezionato i vasi brevi.

La consideriamo floppy, siete d'accordo?

Adesso cerchiamo di non far partire tra gli applausi l'arteria di Irtol, però vedete che riusciamo a dare molto bene il punto tra il limite infero mediale della parte sinistra della valva sulla piccola curva.

e sulla parete anteriore dello stomaco

ecco state vedendo

quello che è il punto di rossetti

più sulla parete

perfetto

sull'applicatura in modo che non ci sia uno scivolo

dall'interno

della parte di stomaco

dentro la funduplicatio

che è molto lasca

questa è la parete anteriore

è ancorata sul bordo esterno, diciamo sinistro-destro, guardando voi il teleschermo adesso.

L'intervento è un intervento perfettamente standardizzato, anche di non difficile esecuzione.

Bisogna avere la pazienza, come avete visto fare benissimo dal Mauro fino adesso,

di una dissezione accurata di tutte le strutture.

Confesso che mi ha veramente disturbato l'arteria, ho fatto un po' fatica per quello.

Ricontrolliamo la iatoplastica che mi sembra a posto.

Adesso fai vedere il passaggio del paletto traesofago, vedete?

Noi domani faremo fare al paziente uno studio radiologico delle prime vie digestive.

stive. Lasciamo un sondino per queste prime ore e lo togliamo praticamente a risveglio

consolidato. Non avrei altro.

Grazie a tutti voi dell'attenzione.

La scuola è quella e quindi dobbiamo molto al nostro Enrico.

saluti a tutti anche da parte mia

buon lavoro a tutti e grazie per l'attenzione

grazie a voi