Prof. Vincenzo Pilone Stato dell'arte della Chirurgia Bariatrica

Allora, Giorgio mi ha chiesto un paio di giorni fa di fare una breve presentazione sullo stato dell'arte della chirurgia bariatrica, fondamentalmente ci tengo a condividere questa presentazione che l'ho condivisa anche col presidente, con Pippa Navarra.

Naturalmente l'impronta è stata molto semplice, non è stata estremamente tecnica,

considerando che chi ci ascolta non sono soltanto esperti del settore,

ma sono persone dai specializzanti, agli studenti, agli infermieri, ai chirurghi,

per cui mi manterrò molto in generale in quelle che sono le tecniche chirurgiche.

Quando parliamo di obesità, oggi quello che dobbiamo sapere è che,

secondo l'OMS, è uno dei principali problemi della salute pubblica.

spesso negli ultimi tempi si parla di stigma

di quelle che sono in realtà tutte le conseguenze

psicosociali difficoltà nel mondo del lavoro

e non solo di questi pazienti

per cui potremmo concludere sicuramente

che l'obesità è un fattore di rischio

non per una morte improvvisa

ma per una morte prematura

legate alle comorbidità presenti

qual è naturalmente la più efficace terapia

per risolvere il problema dell'obesità?

ebbene sarebbe non mangiare muoversi di più sappiamo che è facile a dirlo ma difficile a

farlo per cui oggi parliamo di obesità come malattia multifattoriale vuol dire che incidono

più fattori nell'insorgenza in maniera semplicistica potete vedere alimentazione sbagliata genetica

stress le medicine privazione del sonno squilibrio ormonale sono tutte condizioni che sicuramente

determinano un aumento dell'introduzione delle calorie rispetto a quelle che andiamo a consumare

Vedete in termini percentuali quello che può essere maggiormente indicativo sono i fattori

genetici nell'insorgenza e l'obesità, dopodiché i fattori ambientali, quella che viene oggi

chiamata l'epigenetica e infine i fattori di regolazione che incidono l'insorgenza

della malattia stessa. Due parole sull'obesità infantile, un obeso o un bimbo obeso sarà

un adulto obeso per cui prevenire nel bambino ci consente di ridurre quello che è l'incidenza

che ahimè è sempre in aumento anche nell'obesità infantile e ancora oggi nell'inquadramento

dell'obesità ciò che utilizziamo è l'indice di massa corporea, l'età e le comorbidità

associate dove il BMI che ha un'origine molto lontana da una consensus conference del 1991

è una condizione che ancora oggi si utilizza e che va da meno 18.5 nel sottopeso dove sopra

al 35, quindi già tra 35 e 40 è un'obesità di secondo grado, ma ha dei vantaggi e degli

svantaggi, quelli che sono i vantaggi naturalmente è la semplicità nell'utilizzo, negli svantaggi

che essendo una formula non tiene conto della composizione corporea, per cui questa è divenuta

molto spesso un confronto che è presente in molte presentazioni, perché? Perché ci

consente di fare una distinzione su uno stesso paziente che ha uno stesso BMI, ma uno risulta

essere molto muscoloso, quindi una massa magra molto importante, mentre l'altro avrà una

massa grassa molto importante e avranno lo stesso BMI, per cui dovremo operare a questo

punto anche il culturista. Ecco che ci viene in aiuto quello che è la circonferenza addominale,

quindi oltre il BMI terremo in considerazione la circonferenza addominale e partiamo da

lontano da quello che è l'obesità a ginoglia nella donna o androide nell'uomo, detta in

in maniera più semplicistica l'obesità a pera o obesità a mela.

L'obesità sicuramente a mela, quella di tipo androide, tipica dei maschi,

naturalmente quella viscerale, di conseguenza è quella che incide maggiormente

nell'insorgenza di tutte le comorbidità, quindi le malattie metaboliche

associate all'obesità stessa.

Vedete, questo è un articolo recentissimo pubblicato su Lancet,

dove quello che è il trend dell'obesità nel mondo tra il 1990 e il 2022

come vedete la previsione sicuramente è un poco preoccupante

vedete mette a confronto i dati del 1990 con quelli odierni

e ci dice che chi ingrassa da piccolo avrà difficoltà a tornare in ormo peso da grande

perché non soltanto c'è una iperplasia degli adipociti ma c'è anche un'ipertrofia

quindi non solo un aumento della dimensione ma un aumento del numero degli adipociti

Questo lavoro l'ho inserito perché è un articolo pubblicato dall'SMBS sulla chirurgia pediatrica e vedete che la Società Mondiale di Chirurgia Pediatrica definisce anche qui l'obesità infantile BMI superiore a 35 in assenza di comorbidità o in presenza di una BMI superiore a 40 in assenza di comorbidità quelle che sono le indicazioni chirurgiche anche in età pediatrica.

sappiamo che l'età pediatrica finisce a 18 anni quindi fino a 17 anni e 12 mesi si parla di

chirurgia pediatrica prima abbiamo visto le comorbidità associate ora le vediamo un po più

nello specifico abbiamo malattie metaboliche che andrebbero messi al centro dopodiché problemi

respiratori psicologici articolari cardiovascolari e neoplastici le neoplasie ne parliamo un attimo

Perché? Perché sempre di più abbiamo in tanti nostri congressi una relazione sempre di obesità e cancro.

Ebbene, partiamo da quale è il presupposto che il tessuto adiposo è un tessuto ormonale,

per cui tutti quelli che sono neoplasie ormonosensibili sicuramente avranno un aumento dell'incidenza nel soggetto obeso,

per cui parliamo di neoplasie della mammella, dell'ovaio, della prostata e dell'endometrio,

che sicuramente hanno un'incidenza aumentata nei soggetti obesi.

presi. Il diabete mellito la fa da padrona, considerate che circa 25 anni fa è del tutto

casualmente nato un miglioramento del diabete in questi pazienti perché all'inizio si valutava

soltanto il calo di peso, poi si è iniziato a vedere come si era un miglioramento, possiamo

parlare di remissione della glicemia di questi pazienti piuttosto che dire del diabete, da

qui tutti quelli che ci sono gli studi che hanno portato a conoscere quelli che sono

sono tutti gli ormoni intestinali di cui circa 15 anni fa non se ne conosceva l'esistenza.

Ma quando parliamo di chirurgia di obesità, naturalmente parliamo di team multidisciplinari

che fanno parte oggi quasi in tutte le branche della chirurgia, compreso quella che è la

chirurgia oncologica con i gom, noi siamo stati nella chirurgia di bariatrica forse i primi

a utilizzare questo team multidisciplinare e veniamo a noi con gli interventi, gli interventi

quali possono oggi essere classificati

come interventi restrittivi

oppure interventi misti

tra i restrittivi ritroviamo

bendaggio, sleeve, len, duplicatura

misti invece abbiamo bypass

bypass gastro e gastro singolo

sadis

e poi abbiamo tante altre tecniche

come quella che abbiamo visto un attimo fa

da Giovanni Cesana

vediamole singolarmente

cos'è il bendaggio

per quanto il trend

nell'utilizzo di questo device

è in riduzione rispetto agli ultimi anni ma comunque mantiene sempre una fetta di utilizzo

all'interno non solo in Italia ma nel mondo. Come funziona? È un anello di silicone che si

posiziona nel terzo prossimale dello stomaco creando uno piccolo outlet che ha l'obiettivo

di ridurre la capacità gastrica con un effetto che io dico occlusivo piuttosto che restrittivo

Perché? Perché il paziente mangia e ha questo anello inestensibile

il quale fa da tappo quando andiamo a mangiare

con una capacità di circa 25 ml, vuol dire una tazzina di caffè.

Naturalmente l'intervento come viene eseguito,

l'intervento che ha maggior storia in chirurgia bariatrica

ed è stato approvato anche dall'FDA, quindi dalla Food and Drug Administration,

è il primo intervento eseguito in laparoscopia in Italia e nel mondo

che fondamentalmente ha fatto da prevista per tutti quelli che sono stati poi gli altri interventi.

Tant'è vero che negli anni si dice sempre che grazie al vendaggio c'è stata l'esplosione

della chirurgia laparoscopica dell'obesità.

Attualmente è un intervento a scegliere solo in pazienti ultra ultra selezionati.

Porta un porto, una valvolina che in genere si mette sotto costale sinistro

che la mette in regione periombericale che con una siringa dall'esterno ci consente di ridurre

poi il passaggio dal neostomaco al resto dello stomaco. Qual è l'azione fisiologica

e fisiopatologica, potremmo dire quasi, di questa procedura? È che dilatandosi la tasca

gastrica a monte si attivano i barocettori, i quali vanno ad agire sul nipolo avvento

mediale, ventrolaterale dell'ipotalamo, dove troviamo il centro della fame e il centro

della sazietà. Naturalmente quando il centro della sazietà è attivato, il centro della

la fame è inibito e viceversa. Quindi in realtà il cervello non riesce a percepire che si attivano

i barocettori soltanto della parte superiore dello stomaco, quindi per lui si è dilatato lo stomaco

e dobbiamo fermarci con l'introduzione del cibo. Detto questo parliamo invece di quello che è

l'intervento oggi più eseguito in Italia e nel mondo che è la sleep gastrectomy che ha avuto

negli ultimi dieci anni un aumento esponenziale e continua ad averlo. È una gastrectomia verticale

è nata come primo tempo di un intervento in due tempi dove si prevedeva prima la gastrectomia

e poi sotto la diversione biliopancreatica. Come funziona? Funziona attraverso l'apertura

della retrocavità degli epiploni, la scheletrizzazione della grande curva e la resezione dello stomaco

detta così è un intervento che si dice essere semplice ma come sappiamo in chirurgia nulla

è semplice, l'importante è saperlo eseguire, forse ci sono delle attenzioni tecniche che

vanno eseguite con maggior cura durante questa procedura. Come vedete partiamo dalla anatomia

dello stomaco con la vascularizzazione della piccola e della grande curva e fondamentalmente

si parte con l'apertura di quella che è la retrocapità degli epiproni partendo dall'amina

del boucher, con un bisturio ultrasonio radiofrequenza oppure strumenti misti come oggi esistono

si apre e abbiamo accesso a quello che è la retrocapità degli epipron.

Dopodiché si inizia la scheletritazione della grande curva gastrica,

quindi l'apertura del legamento gastrocolico lungo la grande curva gastrica.

Si parte, come vedremo, da 3 a 6 cm dal piloro,

fino ad arrivare all'angolo di IS.

Io volontariamente non ho inserito video per discuterne un po',

per cui ho preferito fare dei tagli e dare le immagini della procedura stessa.

per dare appunto una maggiore esemplificazione della tecnica.

A questo punto ritorniamo alla scheletrizzazione, siamo arrivati in alto, adesso dobbiamo andare in basso,

si vede molto bene dall'immagine la regione antropilorica, quindi l'oliva pylorica con la prima porzione dudenale,

dove si procede verso il basso mantenendoci generalmente dai 3 ai 6 cm dal basso.

Per quanto riguarda invece in alto, bisogna sezionare il legamento gastrofrenico e gastrosplenico,

dove alcuni chirurghi possono e lo fanno spesso come primo tempo,

cioè fanno quello che si chiama l'abbassamento dell'angolo di IS con l'apertura e la liside dei legamenti,

gastrofrenico e gastrosplenico.

Sezione dei vasi della parete posteriore dello stomaco,

molto importante arrivare a visionare quello che è la V dei pilastri diaframmatici per

andare ad isolare la faccia posteriore dello stomaco, del fondo gastrico che molto spesso

si trova lì posteriormente, forse questa è la parte nella quale ci vuole una maggior

tecnica chirurgica. La resezione lo possiamo fare con delle sottolattrici lineate di qualunque

azienda, noi vogliamo oggi esistono di tutti i tipi, genere e maniere, dei colori e di

degli spessori, l'importante è sapere che lo stomaco dall'alto verso il basso lo spessore

aumenta, il fondo è molto sottile, man mano che scendiamo nella regione antropilorica

è più spessa, perché? Perché lì la muscolatura è ipertrofica, sono sempre tre strati di

muscolatura dello stomaco, solo che avendo una funzione propulsiva antropiloro è ipertrofico

perché deve spingere il contenuto per far passare il cibo attraverso la regione duodenale.

La resezione come abbiamo detto inizia dai 3 ai 6 cm, qual è la differenza se ci allontaniamo dal pilore alla resezione, se ci manteniamo più vicino ai 3 cm naturalmente rischiamo di andare a inficiare la pompa gastrica, cioè la regione antrale e quindi potremo determinare un incremento del reflusso gastroesofageo, se ci manteniamo troppo lontani rischiamo di determinare una capacità gastrica troppo ampia.

La parete anteriore e posteriore dello stomaco devono essere ben distese durante la procedura per evitare che si possa applicare al di sotto delle suture, poi spesso possiamo utilizzare dei rinforzi sulle suture stesse, le quali esistono in commercio svariati rinforzi di sudoratrici, fondamentalmente quelli che oggi sono maggiormente utilizzati sono totalmente riassorbibili,

hanno spessori che vanno dai 3 ai 5 mm rispetto alla strutturatrice stessa

che hanno soltanto una funzione di ridurre i sanguinamenti

e quindi un maggior potere emostatico vuol dire una riduzione conseguenziale dell'IC

quindi premetto che non vuol dire che il rinforzo riduce l'IC ma riduce il sanguinamento

perché la letteratura scientifica ci insegna che l'ematoma o meglio il sanguinamento e l'ematoma

sembrerebbero essere i precursori di un'eventuale descenza di una sutura stessa.

Quindi prevenire il sanguinamento conseguenzialmente vuol dire prevenire l'eventuale fistorizzazione oppure leak.

Per quanto riguarda la resezione gastrica, evitare che si producano attorcigliamenti o torsioni,

l'abbiamo detto, perché c'è il rischio di creare quello che si chiama il twist dello stomaco,

cioè lo stomaco se non viene resecato in maniera omogenea dalla faccia anteriore alla faccia posteriore,

rischiamo che twista.

Twista vuol dire che quando andremo a mangiare il paziente non riuscirà ad avere una discesa

del bolo alimentare, avrà un'accentuazione del reflusso gastroesofageo e di conseguenza avremo

un problema che è anche di difficile diagnosi perché quando andremo a fare una gastroscopia

l'insufflazione dell'aria distende lo stomaco per cui sembra del tutto normale in realtà lo

stomaco è twistato, vuol dire che non è stata eseguita correttamente la metodica. L'ultima

La carica viene posizionata circa 2 cm dall'angolo di is, perché? Perché questa è la zona nella quale abbiamo maggiormente una fistolizzazione, sicuramente perché? Perché abbiamo una vascularizzazione che è di tipo terminale e soprattutto perché lì è dove abbiamo la massima pressione nel post-operatorio da parte del contenuto dello stomaco stesso, per cui è la zona nella quale è maggiormente sollecitata dalla distensione dello stomaco stesso.

Se ovviamente ci sono delle domande, interrompetemi.

Adesso analizziamo il bypass gastrico.

Il bypass gastrico è un intervento che ha maggior storia,

ha avuto un'esplosione negli Stati Uniti negli anni 80 e 90 fondamentalmente

perché fino a circa 15-20 anni fa era soltanto l'unica metodica

che il sistema sanitario americano consentiva di eseguire

nel sistema privatistico degli Stati Uniti

e questo è il motivo per il quale il bypass è esploso negli Stati Uniti

perché, ribadisco, era l'unica metodica che si poteva eseguire

dopodiché l'FDA ha avuto l'approvazione del vendaggio e poi della slive gastrectomy

quindi è cambiata un po' la scena.

Devo dire che in Italia il bypass è esploso da un punto di vista della richiesta

da parte dei pazienti e da parte dei chirurghi

dopo che da noi a Napoli il mitico Diego Armando Maradone è stato operato di bypass gastrico

e purtroppo ha avuto una ripresa del peso come una piccola percentuale dei pazienti a distanza di tempo.

Come funziona? Si crea una piccola tasca gastrica 15-20 ml, anastomizzata, poi vedremo con un'ansa alla RU.

Vedete che la misurazione delle anse è l'anastomosi gastro digiunale e l'anastomosi digiuno digiunale.

La prima cosa è la creazione della pouch gastrica che deve essere molto molto piccola,

Quindi l'apertura del legamento gastrofrenico, si seziona trasversalmente la pouch,

generalmente si effettua con una suturatrice per circa 3-4 cm e poi si sale verso l'alto per creare la neopouch.

Si introduce il bugi per calibrare la sacca, come vedete all'immagine alla nostra destra,

stomaco molto molto molto piccolo.

Devo dire a questo punto chi preferisce come me fare già la gastrotomia e poi andare a misurare le anze,

Chi invece preferisce misurare le ansie e poi fa la gastrotomia onde evitare che possiamo avere uno spandimento di contenuto gastrico in addome anche se c'è da dire che lo stomacchino è talmente piccolo motivo per il quale non è che è contenuta chissà quanto succo gastrico all'interno di questa piccola pouch.

pouch per cui ogni qualvolta io faccio la gastrotomia come si fa la gastrotomia è molto

difficile avere una fuoriuscita di contenuto gastrico anche perché il paziente ha un sondone

per il quale viene aspirato il contenuto prima dell'intervento un consiglio tecnico è andare

nelle donne che hanno avuto un taglio cesareo prima di fare qualunque manovra di bypass a

vedere se le anze sono come dire implicate in qualche aderenza nella pelvi è molto importante

perché potremmo ritrovarci con una gastrectomia come questa sub totale molto piccola e poi le

ansie non arrivano qui e di conseguenza ci sono delle difficoltà come ci sono state nel tempo.

Come possiamo seguire la gastroentero e l'entroentero? Con una tecnica che è quella

che a mio avviso è di più semplice esecuzione, quindi è ripetibile, la double loop technique,

che ha i vantaggi che entrambe le anastomosi vengono confezionate nella regione sovramesocolica,

e quindi il paziente rimane tra le gambe tutto il tempo della procedura

e si riducono i rischi di arnie interne anche in assenza di chiusura dei difetti.

Questo certo è un punto interrogativo perché la chirurgia ci chiede sempre di chiudere i difetti

voi con dei punti, voi con le colle.

Vedete la mastomosi gastrodigionale, quindi abbiamo fatto già in precedenza la gastrotomia

e adesso facciamo l'enterotomia che viene fatta a 100 cm dal traiz.

lanza filiale deve essere posizionata sempre lateralmente. Prima di passare alla gastro

digiuna stomosi si introduce la sotturatrice con la ricarica nell'ansia iliale, conviene sempre

perché è quella meno traumatica, anche se ci verrebbe spontanea mettere la branca più piccola

della sotturatrice nell'ilio, mentre invece conviene sempre mettere la branca più grande

perché è meno traumatica, che ci consente di portarla verso l'alto e a quel punto si dice

alla anestesista deve tirare il sondone e si esegue la gastroentronastomosi di circa 3-4

centimetri non di più. Fatto questo, ci siete? Mi seguite? In ogni modo io continuo. Fatto questo

dopo di che c'è la gastroentronastomosi che vedete sulla

sulla destra si effettua la entero-entero-anastomosi e alla fine si seziona il tratto tra la gastro-entero

e la entero-entero. Naturalmente questo ci può, in questa double loop, portare ad avere

un cul-de-sac sul versante gastrico che naturalmente deve essere in quel caso asportato. Detto

questo, questa è la tecnica che utilizzo io, ma non è detto che bisogna fare la tecnica

double loop. A questo punto passiamo, io l'ho voluto chiamare il mini bypass gastrico per

essere come dire utilizzare una dicitura che non è più consentita ma che è quella che

ancora oggi essendo questo un congresso di chirurgia dell'apparato digerente è diffuso

sarebbe il bypass gastrico a singola anastomosi che è una tecnica un po' più moderna rispetto

al bypass gastrico, è un intervento non restrittivo ma malassorbitivo ed è soprattutto una tecnica

nella quale abbiamo uno stomaco, come vedete, molto più ampio

e abbiamo un malassorbimento più spinto rispetto al bypass gastrico.

Vedete che la tasca deve essere lunga 18-20 cm

e l'anastomosi deve essere dai 180 ai 250 cm d'altarize.

Quindi il minimo bypass gastrico si fa alla creazione della pauccia gastrica,

l'anastomosi gastro-digionale.

Il reper anatomico è ovviamente la zampa d'oca.

sotto la zampa d'oca andremo a effettuare la nostra sezione orizzontale, poi sulla base di un bugi sezioniamo lo stomaco fino all'angolo di is,

saliamo verso l'alto e a questo punto sezioniamo i vasi gastrici brevi per garantire una facile passaggio della sudoratrice.

Prima siamo arrivati in alto, bisogna fare attenzione sulla faccia posteriore del fondo gastrico che è sempre debordante posteriormente,

è consigliabile sezionare i vasi prima di introdurre la sudoratrice nelle ultime 1-2 sparate

o evitare dei sanguinamenti in una piccola cavità gastrica nella quale ci possiamo andare a ritrovare.

L'anastomosi è consigliabile sempre farla antecolica retrogastrica,

anche se alcuni preferiscono farla antigastrica, ma quando la facciamo se la faccio a introdurre lo stomaco

poi è difficile chiudere la porta di servizio della sudoratrice stessa

e quindi è completato l'intervento.

È un intervento che ci consente di avere meno rischi chirurgici

perché è un'unica anastomosi,

certo è un'anastomosi ricca di bile,

ma con un minimo di attenzione nella chiusura della breccia

le complicanze si riducono intorno allo 0,2-0,3%.

Questa è l'unica delle due procedure di cui ne ho voluto parlare

perché ne abbiamo diverse,

che è la SADIS, questa è una SADIS che combina due interventi in un'unica procedura, vuol

dire che è una sleep gastrectomy ed un bypass duodenale alle ali a singola anastomosi. Può

essere utilizzato come secondo tempo di una sleep gastrectomy come abbiamo visto prima

con i magneti, che è una tecnica molto simile, mentre invece in questo caso si fa un'astomosi

duodenale a circa, come vedete, 300 cm dalla valvola iliocecale. A chi è indicata? A pazienti

con obesità grave o coloro che non hanno ottenuto risultati con una slive gastrectomy

quindi come redusargeri e in pazienti in grado di seguire a lungo termine le raccomandazioni

dietetiche e mediche perché essendo un intervento prettamente malassorbitivo dobbiamo avvisare

il paziente che avrà sicuramente un malassorbimento delle vitamine liposolubili quindi della

vitamina A, B e K e sicuramente il salto del deno digiunale determinerà una riduzione

nell'assorbimento del calcio del ferro, quindi sono condizioni nei quali bisogna bene discutere

col paziente quando andiamo ad eseguire questi tipi di tecniche.

Ultimo capitolo della mia presentazione è il ruolo del robot in chirurgia bariatrica,

devo dire che da un anno e mezzo siamo partiti, diciamo anche il mio centro al Policlinico

Federico II di Napoli con la chirurgia bariatrica nei pazienti obesi, abbiamo eseguito circa

60 sleeve gastrectomy e circa 40 bypass gastrici, questo è giusto per dire di che cosa parliamo,

la sleeve è l'intervento che la fa da padrona, ma se andate a vedere l'ultima della tabella

sulla destra, vedete che in Italia la chirurgia robotica rappresenta lo 0,6% del totale degli

interventi che vengono eseguiti, questo è il 2023 registro della IFSO, contrariamente

gli Stati Uniti e il Michigan, 31 e il 23% degli interventi vengono eseguiti in chirurgia

robotica quindi probabilmente la chirurgia robotica negli ultimi prossimi anni vedrà un

passo in avanti anche nella chirurgia dell'obesità devo dire senza ombra di dubbio lo dico sempre da

quando ho iniziato la chirurgia robotica da due anni a questa parte non faccio altro che

parlarne benissimo e contrariamente fino a due anni fa ne parlavo male dico sempre che solo chi

non la esegue parla male della chirurgia robotica io per primo pensavo fosse soltanto discorso

pubblicitario mentre invece devo dire che da un passo in avanti ma per tutta

la chirurgia generale non solo per la chirurgia dell'obesità ma soprattutto

per la chirurgia oncologica ma vediamo in chirurgia bariatrica letteratura che

cosa ci dice in merito alla robotica vedete questo è un lavoro pubblicato su

surgical endoscopy 2018 ci dice la chirurgia robotica versus la chirurgia

laparoscopica nel 2y gastric bypass e nella sleeve gastrectomy quali sono i

risultati, che il sanguinamento postoperatorio e la necessità della sfusione di sangue sono

significativamente ridotti con il robot. L'approccio assistito dal robot è associato a migliori

risultati postoperatori, specialmente per ciò che riguarda il YY Gastric Bypass. Devo

dire che è verissimo, è molto più semplice eseguire in un paziente superobeso questo

intervento per via robotica piuttosto che per via laparoscopica. Naturalmente il tempo

operatore più lungo ne risente della learning curve come ovvio che sia. Mentre invece per quanto

riguarda anche qui questo lavoro lo stesso sulla sleeve gastrectomy che ci dice robotic versus

laparoscopic sleeve gastrectomy che la chirurgia robotica ha un tempo operatorio più lungo e la

sleeve gastrectomy robotica è associata ad una maggiore morbidità post operatoria incluse perdite

ed infezioni del sito chirurgico. Fondamentalmente sembrerebbe che ci sia in questo lavoro una

controindicazione nell'esecuzione della sliva per via robotica e noi per primi ma tanti altri nel

mondo stiamo contrariamente spingendo sulla sliva robotica proprio valutare quelli che sono i

risultati personali durante la nostra casistica perché perché qui vedete che il numero di

interventi eseguiti diciamo di sliv a fronte invece di quelli eseguiti per via laparoscopica non c'è

non è un lavoro che ha un bias nella numerosità per cui probabilmente diciamo cercheremo di

di contrastare questo lavoro stesso.

Quali sono gli approcci superiori del ruolo della chirurgia robotica

nella sliva nei pazienti super-superobesi?

Vedete che i pazienti sottoposti a sliva hanno avuto meno riammissioni,

perdite della linea di sutura e sanguinamente i postoperatori inferiori,

naturalmente con un tempo operatorio più lungo,

ma questo è inequivocabile.

Per cui possiamo concludere in merito alla chirurgia robotica

che l'approccio laparoscopico rimane ancora oggi il gold standard

in chirurgia bariatrica, ma l'approccio robotico sembra offrire dei vantaggi in termini di outcome

per i postoperatori in caso di procedure bariatriche combinate con la riparazione di

anemia diatale e l'approccio robotico offre indubbiamente vantaggi nei pazienti con alti

BMI. Quindi, contrariamente a quello che si fa all'inizio, non scegliere il paziente più semplice,

quando la curva di apprendimento è superata, forse la chirurgia robotica la risolveremo a

pazienti più complessi. Grazie per l'attenzione.