SIPAD STOMACO La robotica del Ca gastrico: trend o vantaggio reale? G. Ceccarelli (Spoleto, PG)

Allora vogliamo invertire, facciamo prima la robotica del carcinoma gastrico

e con vivo piacere che invito Graziano Ceccarelli a presentare la sua grande esperienza

e poi a parlare della chirurgia robotica, se questa sia un trend o un vantaggio reale.

Chiaramente la chirurgia robotica è una delle passioni di Graziano Ceccarelli che viene ovviamente dalla scuola di Spoleto e quindi è una delle prime scuole italiane ad aver fatto chirurgia robotica in modo molto importante.

Grazie dell'invito. Credo anche forse eccessivo in una sessione con grandi esperti. Io non mi ritengo uno dei grandi esperti della chirurgia gastrica, però da molti anni mi occupo di questo approccio anche di chirurgia gastrica e la robotica.

Ho avuto l'opportunità di poterlo usare da oltre 15 anni, quindi qualcosina di esperienza maturata che vi potrò dire.

Allora, molte cose sono state dette. Intanto stiamo parlando in questa sessione, Borghi poi ce lo dirà meglio dopo, un pochino all'inverso di quello che è il trend dell'approccio mininvasivo.

Ha stato detto questa mattina, la chirurgia rimane almeno nelle forme early e avanzate curabili, il trattamento principale con la D2 che è lo standard, non rientriamo su argomenti già detti.

Però ci sono degli aspetti abbastanza nuovi negli ultimi anni. Ci sono sicuramente l'approccio del neoadjuvante, l'abbiamo detto la D3, che abbiamo una popolazione sempre più anziana, lo è stato detto, e l'approccio mini-invasivo, che è in incremento, difficile dirlo, perché per il colon ci sono voluti anni per poter portare a un aumento del trend dell'approccio mini-invasivo.

Per lo stomaco, proprio perché è dedicato in centri più ristretti e la patologia è sicuramente meno diffusa, sicuramente ci vorranno molti altri anni per poterlo dire.

I maggiori studi riguardano fondamentalmente, vengono dai paesi orientali anche per l'approccio mini-invasivo, uno di questi è quello coreano e in questo lavoro abbastanza recente pubblicato in una rivista italiana fondamentalmente si dicono un po' le cose essenziali che l'approccio mini-invasivo è sicuramente consolidato per le forme early.

Tuttavia, gli ultimi risultati sono interessanti anche per le forme avanzate, lo dicono soprattutto gli studi orientali, e che la robotica sostanzialmente non dovrebbe al momento aggiungere niente, almeno se non altro da un punto di vista di studi.

Questo non vuol dire che, come in tutte le cose, non ci siano delle situazioni che vadano valutate un pochino oltre. Questo valeva anche per la laparoscopia, ve lo ricordate, per il colon un po' di anni fa.

Ma fondamentalmente se noi compariamo una procedura mini-invasiva laparoscopica con una procedura mini-invasiva robotica, sono quelli che rappresentano un po' ormai il trend attuale di confronto,

fermo restando che la robotica ha una disponibilità sicuramente inferiore rispetto alla laparoscopia, questo come diffusione anche di apparecchiatura e poi successivamente di esperienza e di patologia dedicata.

Ma tutti gli studi degli ultimi anni sostanzialmente troverete o ci dicono che siano questi dei lavori comparativi prospettici, retrospettivi, ma anche dei tentativi di trial randomizzati, fondamentalmente ci dicono che la chirurgia, la gastritomia robotica non è superiore alla chirurgia mini-invasiva laparoscopica.

E con questo potremmo citarne diversi, quindi gli outcome sono simili, sostanzialmente questo è un long term outcomes coreano, potenzialmente superiorità della robotica, però fondamentalmente è un'alternativa sicuramente alla proscopia, ma tutti sostanzialmente concludono che non ci sia una superiorità dimostrata.

Potremmo aprire grossi parentesi su quello che è l'utilizzo degli studi, anche statistici, per poter dimostrare la superiorità o meno di una procedura rispetto ad altre.

Perché quando poi ci accorgiamo che una tecnica sia ritenuta interessante e superiore, sono passati talmente tanti anni che fondamentalmente quello studio non ha più nessun senso e abbiamo già perso molti anni.

Ma questo vale per molte, esistono dei lavori che hanno pubblicati qualche anno fa sull'Anset che proprio dicevano queste cose.

Fondamentalmente la cosa interessante che viene fuori dagli studi probabilmente in questo lavoro è sintetizzata in questi tre aspetti.

Sostanzialmente l'approccio robotico sembra avere dei vantaggi, soprattutto per quanto riguardano le perdite tematiche.

Una chirurgia ancora, se vogliamo, con minori perdite tematiche rispetto a una chirurgia che già lo dimostra, rispetto alla chirurgia open,

ha un probabilmente, ma è tutto da dimostrare anche questo, almeno non significativo, ma molti lavori già lo dimostrano, un numero di asportazioni di infonodi superiore, anche se non significativo, però dimostrato, e ha una curva di apprendimento più breve.

Ora, questi tre aspetti sono un punto già che riguarda un po' la conclusione, se vogliamo, di questa presentazione. Contro, ovviamente, abbiamo i costi elevati della chirurgia che vanno addirittura a incidere quasi per il doppio o in alcuni casi per meno per un terzo rispetto alla chirurgia laparoscopica.

i costi non hanno mai fermato niente, ma vanno tenuti presenti, quindi non si possono ignorare.

E poi c'è l'aspetto dei tempi operatori, cioè l'esecuzione complessiva dell'intervento che,

come è noto rispetto alla chirurgia laparoscopica, questo vale un po' per tutta la chirurgia

un'invasiva, sono superiori dovuti a tanti punti che possono essere sicuramente migliorati,

ma hanno questo svantaggio. Quindi, detto fondamentalmente quelli che sono, quello che la letteratura ci dà come punto fondamentale, qualche altra situazione interessante può essere data da alcuni lavori che si focalizzano su due punti particolari.

Per esempio sembra esserci nella chirurgia robotica rispetto alla chirurgia laparoscopica una riduzione delle complicanze pancreatiche che sono dovute spesso a una linfadenetomia abbastanza estesa e questo credo che possa essere anche facilmente intuibile.

Fare una linfectomia di due, come giustamente è stato detto, seguendo certe regole in dei distretti ben precisi, con un approccio laparoscopico, con strumenti non adeguati rispetto agli strumenti articolati a robotica, credo che qualche rischio in più lo possa dare.

Io effettivamente devo dire che di chirurgia proscopica gastrica non ne ho quasi esperienza, ma c'è un motivo perché avendo a disposizione e ho avuto per fortuna a disposizione questa tecnologia negli ultimi ormai 15 anni,

utilizzo quella che mi sembra

la più efficace al paziente

a cui voglio dare un qualcosa

che deve essere sostanzialmente

riproducibile rispetto alla chirurgia

open, cioè offrirgli

una tecnologia, preferisco farlo open

cioè l'alternativa mia è tra la chirurgia

robotica, mini-invasiva e la chirurgia

open, quindi quando io

oppure convertire se in corso

d'opera ritengo che non sia soddisfatto

di quello che sto facendo, quindi questo è il mio

concetto finale, però capisco

Credo anche che molti, non avendo a disposizione questa tecnologia, devono utilizzare un'altra via, che può essere benissimo quella laparoscopica, ma non ho maturato un'esperienza laparoscopica sufficiente per poter dire garantisco in laparoscopia lo stesso standard.

Credo di poterlo fare invece in robotica.

Sembra che questo impatti, dicevo, le due tecnologie proprio sulle complicanze, e questo è stato anche ribadito da quest'altro studio, questa meta-analisi.

La curva di apprendimento, se poi si va a comparare le varie tecniche, ha una sua importanza, certo, ha importanza per la diffusione della tecnica.

Nel colon si è visto quanto è stata lunga la curva di apprendimento in alcuni centri e la diffusione è stata lenta poi dell'utilizzo.

Oggi la chirurgia colica laparoscopica è uno standard certificato anche dagli outcome a livello ministeriale per cui poi in un certo qual modo alcune cose diventano dei meccanismi ma non c'è stato poi a monte un percorso di formazione sufficiente.

Sembra che la robotica questo lo possa sicuramente migliorare, addirittura secondo alcuni lavori anche in chirurghi che non avevano assolutamente esperienza alla paroscopica.

Questo si è visto nell'urologia ma è dimostrato anche nella chirurgia gastrica. Quindi anche in alcune esperienze, soprattutto orientali, viene portato avanti, si è detto non è lo standard, ma io su questo credo molto e forse il futuro dovrà dimostrarlo.

Ovviamente è un qualcosa su cui si lavora anche nella forme avanzate, cosa che riguarda ovviamente più la nostra esperienza e le nostre casistiche, perché gli early gastric, è stato detto, sono veramente una percentuale piccolissima nelle nostre esperienze, quasi tutti abbiamo a che fare con forme avanzate.

Alcuni aspetti tecnici per parlare di qualcosa di concreto. Esperienza iniziata qualche anno fa con alcune pubblicazioni, incrementata nella esperienza toscana di Arezzo, dove come è stato detto è uno dei posti dove c'è una incidenza sicuramente importante di questa patologia rispetto ad altre aree geografiche.

In un utilizzo della tecnologia, questo lo ribadisco perché quando si parla di tecnologia oggi bisogna anche un pochino capire come ottimizzare l'utilizzo di qualcosa che costa, annualmente in un utilizzo multidisciplinare che riguardava autorini, addirittura urologi, ginecologi, eccetera, oltre 400 interventi erano lo standard di cui la chirurgia generale e la mia esperienza era fondamentalmente in queste tre tipologie.

Gran parte la faceva la colorettale, parlo di robotica ovviamente, la per GI con un interessamento della chirurgia gastrica un pochino inferiore, però sempre sostanziosa.

Chirurgia gastrica ha significato anche patologie non necessariamente un po' particolari, tipo tumori del giste e altre forme che hanno tutt'altro discorso, ma che comunque rappresentano tecnicamente.

Vedete, fondamentalmente gran parte delle patologie non era erligastriche che io ho trattato in robotica.

Quindi questo per dire che io ritenevo in quei pazienti di poter garantire, poter dare gli stessi standard che avrei dato in chirurgia open, altrimenti non l'avrei fatto.

Questo è stato ultimamente il mio trend, altrimenti faccio una chirurgia open standard.

E soprattutto nei pazienti anziani che credo ormai un po' in tutte le casistiche l'esperienza comune della fascia di età dei pazienti interessati a questa patologia.

Ma questi pazienti, soprattutto nella fascia 65-80 anni e che erano quasi il 50%, parlo sempre della fetta, diciamo, di pazienti trattati con tecnica robotica e addirittura un 17% over 80 non hanno rappresentato una controindicazione a un approccio mini-invasivo robotico che sicuramente aveva dei tempi di intraoperatori superiori a quelli di una chirurgia open.

Quindi diciamo che fondamentalmente è un'operazione che si può gestire anche in pazienti in questo modo. Non ci sono grosse differenze tra le varie fasce di età, intesa come outcome a breve, qualche linfonodo in meno negli over 80, penso perché anche in open ci comportiamo tutti così, credo per motivi anche di buonsenso, oltre che di tempistiche operatorie.

Questo è lo standard. Io fino a pochi mesi fa ho utilizzato l'SI, non l'XI, quindi disposizione di trocare strumenti tecnici che chi usa il robot un po' lo conosce, ma anche chi non lo usa, tipo l'air seal, sistemi di gestione di pressione adeguati, interventi che comunque vanno tra i 4 e i 5 ore, incluse ovviamente di gestione anche un po' particolari, ricostruttive.

a seconda che uno le vuole fare completamente intracorporee o videoassistite, chiamiamole così, come un po' nel colon,

la linfectomia credo che sia uno dei punti più interessanti della chirurgia robotica, su quello che tecnicamente ci può offrire.

In questo studio ormai datato, nel 2014, si enfatizzava il concetto che la stazione 10 è sicuramente uno dei punti,

in modo molto

anche corretto

molti chirurghi che hanno esperienze in open

dicono ma io a stazione 10

non l'ho fatto, non la facevo

alla laparoscopia spesso si è chiesto

parlo di laparoscopia non robotica

più di quello che si faceva in chirurgia open

questo vale per il colon e per altre cose

allora abbiamo dovuto comunque tutti

credo nel tempo imparare a gestire meglio

e dare

diciamo efficacia

di quello che veniva fatto

Passiamo all'altro video, ecco questo qui, se passiamo qualche piccoli clip, no, questo qui non parte, quello dopo, guardi, questo se riesce a farlo partire, sono mini clip di un minuto o due minuti dove si va un pochino a enfatizzare alcuni punti fondamentali, sono casi molto diversi tra loro.

La gestione della stazione 8 dell'arteriepatica comune può essere fatta con un meno, è stato anche criticato un po' il discorso di mettere fettuccia, di trazionare sul vaso.

Diciamo che il modo migliore sicuramente per gestire poi, nonostante gli strumenti articolati della robotica, in modo più efficace l'asportazione delle stazioni, come avete visto, non solo la stazione 8 anteriore e posteriore, ma la stazione 12A, poi qui si va verso, mi ricordo se era una gassettomia totale, mi sembra, comunque si va verso la stazione 1, la pericardiale destra.

Qui è una situazione sicuramente, il paziente aveva fatto una neodiuvante precedente, ci sono anche dei segni di edema tessutale, la zona periaortica, per quanto l'efficacia della neodiuvante, però anche la gestione post-operatoria di questi pazienti non risulta sicuramente poi agevolissima.

però l'infectomia lungo tutta l'arteria splenica, sia prossima a 11P che distale e in alcuni casi anche la stazione 10, almeno inteso come sampling linfonodale della porzione dell'ilo splenico, è sicuramente, possiamo partire anche questo, questo è un altro caso un pochino più recente con l'XI.

Se ce la fa farlo partire, dove si mette un pochino, mi spiace che si vede tutto un po' con dei scatti, dove si riesce a spegnere le luci si vede un pochino meglio forse, dove lì lo splenico piano piano si riesce a gestire, è un po' una chirurgia che comporta qualche minuto in più di tempo,

o si riesce a gestire con una sicurezza, secondo me, molto superiore che se lo facessimo, almeno io avrei difficoltà a farlo in laparoscopia, sia perché abbiamo gli strumenti, ripeto, articolati, la bipolare è veramente uno strumento eccezionale nella gestione della sicurezza, anche intraoperatoria, sia per la presa, per la dissezione che permette di fare, che per la emostasi efficace, ma non eccessivamente, diciamo, traumatica.

Molti, come Giulianotti, criticano l'utilizzo della forbice, ma io perlomeno ho sempre il crochet, è uno strumento sicuramente per iniziare e sicuro, ma la forbice dà una gestione molto più efficace dal punto di vista della possibilità anche di utilizzarla come dissettore e altrettanto sicura dopo un po' di tempo che la si può andare avanti.

Allora, giusto perché con la robotica poi si è fatto un pochino di tutto, questo è un articolo che solo per introdurre, se fa partire qualche secondo di questo intervento, allora quando ti capitano nelle situazioni, anche delle casi particolari come la neoplasia sul moncone gastrico, aspetto molto particolare, ne ho fatti un paio, vi dico sinceramente, tornando indietro non li rifarei.

Per tanti motivi. Sono pazienti che hanno spesso una forma avanzata, prognosi non è eccezionale, questo era un caso datato ormai di qualche anno, dove addirittura poi intraoperatoriamente si evidenzia un piccolo nodulo metastatico del primo segmento che l'attacco non aveva evidenziato.

Sono interventi che ovviamente comportano poi, comunque la tecnica della dissezione era comunque sempre la stessa, anche qui la vena porta, la stazione per i portali 12A, se si vuole si può anche benissimo andare posteriormente, l'epatica comune leggermente trazionata, identificazione poi.

Questo è un paziente che aveva avuto un intervento chirurgico, quindi una parte del tempo iniziale si è trattato di una lisi di aderenze per fare poi la sezione B2, una pregressa B2 di ulcera.

Ma insomma, alla fine, una volta che ha dimostrato che sì, che si può fare, sicuramente non gli ho aggiunto niente di utile a questo paziente, perché sono, ripeto, pazienti la cui prognosi non è sicura.

Ecco, questa è una piccola metastasi incidentale che la TAC aveva totalmente ignorato, forse anche scambiandolo con l'infonodo, è stata asportata ed era una metastasi.

Però è dimostrato anche che l'utilizzo della chirurgia mini-invasiva anche nella forma metastatica in casi particolari, si tratta ovviamente di situazioni molto molto particolari che vanno gestite di volta in volta.

Nella gastritomia totale, giusto per un aspetto tecnico, io faccio quello che farei in chirurgia open, utilizzo la circolare.

Solo un paio di volte ho usato la tecnica di Oringer con la lineare sicuramente più rapida ma dal punto di vista tecnico fondamentalmente il robot permette di riprodurre o quasi in modo abbastanza agevole quello che farei in chirurgia open per un esofago digiuno anastomosi.

La ritengo la anastomosi un pochino più sicura, però chi utilizza la lineare fondamentalmente mi dice che i risultati sono ottimi, per cui non ho motivo di pensare che quella sia una tecnica un pochino più rapida.

Mi convince poco l'idea di dover isolare molto l'esofago per infilarci la stapler, però probabilmente questo è poi dopo la RU completamento.

Casi particolari, sempre giusto per dare qualche indicazione, mi sono anche dilettato sulla B-Rot1, tecnica vecchia, effettivamente ormai una tecnica che quasi tutti hanno abbandonato ma che i coreani in realtà portano nelle loro casistiche con incidenze altissime.

Io non so bene come riescono a fare dell'infectomia di 2 con una B1, secondo me è quasi impossibile perché veramente manca la stoffa per fare.

Però in casi selezionati, 5 casi, rifacendo una tecnica simile a quella che era dell'esofago digiuno, fai una duodeno gastroanastomosi.

Insomma, sono solo dei piccoli dettagli di tecnica che permettono, anche questa sicuramente con un piccolo taglietto,

Si trattava di GIST della zona antropilorica o di neuroendocrini di dimensioni molto limitate della prima porzione duodenale in quei pochi casi che sono stati fatti e gestiti in questo modo.

Qualche volta un sampling linfonodale più che una vera linfectomia, altrimenti avremmo fatto un intervento diverso, però più o meno vedete sempre lo standard, quello che è ormai messo a punto.

La fluorescenza, un pochino per concludere gli aspetti di tecnica, è stato accennato, sicuramente potrebbe dare dei dati interessanti di impiego.

Non ho molta esperienza come altri colleghi italiani o esteri che lo hanno utilizzato perché richiede l'iniezione del colorante il giorno precedente o alcune ore.

Ecco la stazione 6 che prima è stata giustamente enfatizzata, questo è un paziente anche favorevole direi abbastanza magro perché poi non tutti i pazienti sono, però usando sia l'ampliamento della visione, il miglioramento della visione, l'ingrandimento della tecnica robotica, la tridimensionalità associata anche al verde in docianina,

Io credo che raggiungiamo delle visioni da microchirurgia quasi, nel senso che è sicuramente un ausilio interessante.

Questi sono alcuni linfonodi che avremmo comunque sportati indipendentemente dal fatto di vedere. È più una curiosità ancora secondo me e ha degli aspetti interessanti di studio, ma diventare uno standard è un messaggio che è sicuramente un po' lontano dal divenire.

di varianti, incluso questa grossa epatica accessoria che se si fa un peeling della stessa

si può risparmiare, togliendo ovviamente tutto il tessuto linfatico fino a dissociarlo

in modo adeguato. Non entro su aspetti che sono proprio anche fuori dall'argomento perché

Perché poi il cardias è tutt'altro argomento, ma soltanto per far vedere le potenzialità.

E credo che qui la robotica qualche vantaggio ce lo dà nella gestione.

Effettivamente, questa è una tecnica in un paziente, in pochissimi casi, in un paziente anziano, perché l'Evor Lewis ovviamente è lo standard,

Ma il rischio di toracotomia è importante. Fatta un'adeguata linfadenectomia, paziente in cui selezionato per motivi anche anestesiologici, si riesce a gestire un approccio che prevede poi, criticabile quanto possa essere,

insomma comunque l'approccio trans-eiatale dove con la robotica si riesce ad arrivare veramente in posizioni intramediastiniche particolarmente estese, ovviamente non oncologicamente paragonabili all'approccio standard da riservare,

Credo veramente a casi molto, molto selezionati, dove però si riesce a fare veramente un'anastomosi intratoracica, intramediastinica, sfruttando proprio queste caratteristiche, solo per dare un messaggio più che altro tecnico, non tanto oncologico in questo senso.

Quello che fondamentalmente si conclude sono quegli aspetti che abbiamo detto, costi e tempi operatori che rappresentano e rappresenteranno ancora un problema per la robotica e la disponibilità ovviamente dell'apparecchio.

i costi sono stati stimati a essere particolarmente elevati, come poter fare a risolverli, ci sono ovviamente, fondamentalmente dovremmo abbattere i costi della strumentazione per quanto poi si utilizzino sistemi ERAS o altri aspetti, la curva di apprendimento però per laddove noi riteniamo che la mini-invasiva abbia un senso o gli vogliamo dare un senso,

sia esso l'erligastric come standard o anche forme in futuro probabilmente avanzate, probabilmente la robotica ha qualcosa in più, credo che lo possa aggiungere, reclutando fondamentalmente un numero maggiore di pazienti che possono andare a questo approccio mini-invasivo, ripeto, laddove riteniamo che correttamente sia indicato. Grazie.

Bene, complimenti Graziano, immagini veramente belle, del resto insomma la tua competenza chirurgica credo che sia nota a tutti.

Ora io volevo fare un rapido commento, tre, anzi due anni e mezzo fa anche noi abbiamo cominciato la chirurgia robotica e pubblicamente ringrazio Graziano Ceccarelli che è venuto a farmi da tutor,

e devo dire con scarsi risultati perché la curva di apprendimento è molto lenta, ma comunque abbiamo cominciato a fare,

scarsi risultati per me ovviamente, comunque abbiamo cominciato a fare questo tipo di chirurgia da quasi tre anni

e vi devo dire abbiamo un po' più di esperienza di una chirurgia colorectale, ma anche sullo stomaco.

Sullo stomaco io di chirurgia laparoscopica e poi infatti siamo tutti curiosi di sentire Borghi più tardi e non ho esperienza.

Noi siamo passati direttamente dalla open alla robotica, mentre ho un po' più di esperienza nel paragone colorettale fra laparoscopia e robotica.

Ecco, io questo ai forse più giovani che vedo nelle retrolinee, il mio messaggio è questo, il paziente operato in chirurgia robotica sembra non operato il giorno dopo l'intervento, anche rispetto all'approccio laparoscopico.

Questo perché, non lo so, probabilmente perché le tre caratteristiche della robotica, togliamo la tridimensionalità, ma il fatto di non avere il tremore trasmesso che c'è in laparoscopia e probabilmente anche, anzi direi sicuramente anche la possibilità di movimenti rotatori a 360 gradi che in laparoscopia non ci sono, concentra una maggiore precisione e un minor trauma sui tessuti.

Ma la cosa sensazionale è che il paziente operato magari di gastrectomia totale o di colectomia sembra operato ricisti sebacea il giorno dopo.

Questa è la prima cosa, è chiaro che come ha detto giustamente Graziano sul peso della bilancia ci sono tre cose, il costo e quindi il robot deve essere ovviamente assolutamente ripagato da un punto di vista di DRG e di risultati.

Secondo il training che è lento, soprattutto quando ci sono degli urologi invasivi che occupano il robot molto più che i chirurghi generali, ovviamente perché c'è l'indicazione della prostata e naturalmente anche l'altra cosa molto importante sono i tempi operatori.

Perché quello stesso intervento, almeno io parlo per me, fatto in chirurgia robotica, io ci metto il doppio, se non più del doppio, perché farlo per via laparoscopica è soprattutto in open. Però ripeto, questi sono dei limiti personali miei, ma chi invece ha una grossa esperienza riduce addirittura un quarto d'ora, dieci minuti i tempi del docking e fondamentalmente questi tempi li sta del tutto ammortizzando.

Io però posso, a conclusione di questo discorso, fare una mia valutazione di qualche anno nella chirurgia gastrica in particolare. Io non sono così entusiasta della chirurgia gastrica, se non è bello le immagini che noi abbiamo, bello che lo facciamo, però attenzione, è una chirurgia impegnativa per il tempo che impiega nell'esecuzione.

ridurla e comprimerla a tempi molto più ristretti è difficilissimo

l'equipe deve essere molto affiatata

i rischi, le insidie sono su ogni fronte

in realtà non è tutto così automatico

le mie complicanze ce le ho avute

e anche importanti

fondamentalmente le complicanze

devo dire pochissime o quasi nessuna

fistula esofagea

se non esofagectomia ma altro tipo di chirurgia

invece fistola duodenale da moncone che comunque qualcosa non è andato

forse ematomi, vuol dire è la complicanza della chirurgia gastrica

cioè non è che è vero che la precisione probabilmente ci aiuta

ci permette di gestire meglio però le insidie sono tante

anche dalle lesioni fuori campo che possono avvenire per uno strumento

che magari viene gestito male quindi è sempre una chirurgia molto impegnativa

che forse non abbiamo sufficienti numeri per poter dare proprio delle, mentre nel colon si può dire tutto sommato, ho notato nella chirurgia gastrica credo che bisogna dedicarci molto in gruppi che lo fanno, giustamente chi è decente di riferimento e alle spalle avere una grossa esperienza,

perché può diventare insidiosa, le fistole pancreatiche non sono così, se si fa un'infectomia spinta non sono così, i danni da corrente ci possono stare, insomma non è proprio esente da ogni problema, se non mandiamo anche un messaggio che forse diventa anche un po' troppo eccessivamente ottimistico, volevo dire.

Non mi sono spiegato, io non dicevo che si riducono le complicazioni, attenzione, io ho detto un altro concetto, io ho detto che il post-operatorio, il comfort del paziente nel post-operatorio, in prima giornata e in seconda giornata è ben diverso, non mi sognerei mai di dire che la chirurgia, ma è stare in folle se dicessi che la chirurgia robotica riduce le complicazioni.

Sul fatto che le riduca probabilmente le può ridurre, penso, però il paziente che va bene effettivamente ha una qualità di vita, ha un posto operatorio, è vero, ma non è che c'è meno complicazioni perché è stato operato in robotica, anche poi la cosa che hai detto tu sull'anastoma, l'esofago digiuno, termino laterale con la stapler circolare o la lineare,

Io credo che queste sono, io non ho mai fatto una lineare sull'esofago di giuno sinceramente, ho sempre messo la testina e ho fatto l'ansia defunzionalizzata secondo RU, quindi quello è anche tailoring di quello che sai fare, cioè la tecnica migliore è quella con cui tu ti trovi più a tuo agio, per cui ripeto questo è un altro concetto importante.

Ci sono interventi della sala, dei discussant o di qualcuno che vuole fare una domanda? Perfetto.

Allora, io ritorno sul concetto dell'infettomia delle stazioni peripancreatiche.

Quanti casi hai avuto, nella tua esperienza, di reperimento di gastrica posteriore?

Quel ramo che ogni tanto spunta dalla...

Gastrica posteriore quasi sempre.

Sempre?

E' una diciamo anatomicamente fa parte della quante volte la devi resecare nella gastritomia totale non sempre necessariamente spesso però quando fai nella totale sempre perché quel ramo che sia più o meno piccolo che va sulla rio branco insomma gastrica posteriore che nasce dalla splenica e quando fai una linfectomia

La stazione 11, che poi un po' spartiacque fra prossimale e distale, spesso la devi sezionare, se fai la totale è automatica, se fai la subtotale qualche volta forse la lasci anche, ma è un dettaglio che non ci crea grossi problemi.

C'era un altro...

così evidente che esca subito

e può venire fuori in seconda

o terza giornata

è un po' forse

a me non convince tanto quella

con la circolare per tutto

un insieme di motivi su cui non mi soffermo

mentre quella manuale

è eccezionale, noi veniamo

dal mondo della bariatrica, c'è quella

di Ig che prende in doppio strato

e prende nel primo o più posteriore

la linea di struttura

è veramente una stomosi che è fatta

adesso esagero un po'

nata per essere fatta con la robotica

io non avendo

interessante tecnicamente non avendo avuto

esperienza la sto facendo adesso col

nuovo gruppo che si occupa di

chirurgia bariatrica abbiamo fatto diversi

casi soprattutto di chirurgia redo

bariatrica dove trasformi una

bending in

mini bypass, gastric bypass

e quindi vai a fare un monconcino

quello però è un'anastomosi gastro

digiunale che è più semplice

devo dire e l'ho fatta manuale devo dire che

sono entusiasti anche il collega

che ha molta più esperienza di me in bariatrica

sull'esofago io in open non l'ho mai fatto

vi dico la verità

o meglio non mi è capitato perché ho sempre fatto la circolare

mettermi a farla manuale

ho visto colleghi, ci sono colleghi molto bravi

in Umbria, cioè Parisi per esempio

che se non sbaglio la fa manuale

è interessante

Coratti stesso mi sembra ultimamente la fanno manuale

interessante ma non ne ho avuto

diciamo la sensazione

di avere la necessità di farla

usando questa tecnica però probabilmente

più semplice. Prego

Pronto, ecco

è migliore e direi di nuovo

dall'esperienza bariatrica è che la trazione

è quella che spesse volte causa dei scienzi

soprattutto negli obesi d'accordo

ma in tutti i pazienti. Allora il bello

dell'anastomosi d'iga è che diciamo

distribuisce le tensioni sul primo

e quarto strato che sono molto lunghi

e non su quello che di fatto è quello anastomotico, che sono il secondo e il terzo.

Mentre le tensioni sulla circolare si distribuiscono direttamente sulle graffette,

a meno che d'accordo non si appenda poi l'ansa digiunale a un pilastro.

Quindi è un'anastomosi che in teoria...

Non è scuso che la prendiamo a considerazione, però non ho esperienza.

IGA ha fatto 1041 casi e non ha avuto una discienza.

Sul bypass gastrico, due centimetri più in giù.

E devo dire che anche noi, da quando sul bypass gastrico e sull'esofago digiuno facciamo quella,

Non abbiamo per ora, fortunatamente, avuto dei problemi. Quindi una buona anastomia. Iga è un chirurgo della bariatrica americana.

Altri interventi, domande? Prego.

Io cambio versante. L'anastomosi al piede della RU. Mininvasiva generalmente viene considerata uno dei punti noiosi. Il robot ci aiuta anche in questo?

No, complica. L'anastomosi al piede e lanza nella rue è la parte ultima, mediamente, e peggiore, perché è quella dove l'anastomosi te la trovi praticamente in una posizione più scomoda, però fatta con una stapler, va portata in una posizione tale che si riesce a manovrare la strumentazione, l'articolazione robotica che te la trovi veramente troppo vicina.

però qualche volta si fa anche, qualcuno la fa con una mini incisione dove toglie lo stomaco, fa anche quella, lì c'è il rischio che a volte si può torcere, insomma è la parte diciamo meno complessa, arriva per ultima, però è anche quella un po' più fastidiosa, ma insomma una stapler è come si fa nel colon e poi sutura in doppio strato.

Anche perché è quello che uno di solito fa più rilassato dopo una gastrectomia totale con D2 di solito per via robotica, insomma con lo stress e poi alla fine magari ti infastidisce.

Ecco, è un fattore di rischio l'infastidimento del chirurgo perché magari si aspetta che come l'anastomosi e la RU, in open, al piede della RU sia banale, in realtà lì diventa un po' più complessa, forse è un fatto tecnico.

Altri interventi per la discussione?

Sì, volevo dire una cosa a proposito appunto dell'anastomosi alla base della RU.

io utilizzo un sistema che mi sembrava

abbastanza razionale

con un punto di trazione

prendo le due ansie da anastomizzare

le porto in trasmisocolica

le porto sopra il mesocolon

e faccio l'anastomosi lì e poi le riabbasso

e può essere

una cosa simpatica

o perché allontani l'anastomosi

dai punti dei trocar

ed è molto comodo