U. NOCCO Progettare un nuovo ospedale: la complessità di conciliare diverse esigenze e prospettive

A me è stato chiesto sostanzialmente di presentarvi il lavoro che abbiamo fatto

ormai tre anni fa, quattro anni fa, in occasione della realizzazione e apertura

del nuovo ospedale di Varese, che è uno dei tanti ospedali che Regione Lombardia

sta ricostruendo con formule finanziarie le più diverse e i risultati più diversi

all'interno della Regione, sia con un approccio tipo il nostro in cui siamo andati a ristrutturare

una parte del nostro ospedale inserendo un padiglione nuovo che in buona sostanza l'ha

sostituito quasi tutto, la stessa cosa sta succedendo a ogni guarda, tanto per capirsi,

sia con l'approccio che è stato seguito in altre zone tipo Como Bergamo in cui l'ospedale

è stato realizzato completamente nuovo da tutt'altra parte rispetto alla sede dell'ospedale precedente.

Tanto per capirsi dove siamo, Varese per chi non è fortissimo in geografia è agli estremi confini del Regno,

vicino alla Svizzera, che ci induce un problema non trascurabile soprattutto sul fronte infermieristico

perché capita soprattutto col personale infermieristico.

Viene a Varese, ci sta circa sei mesi e poi si trasferisce all'ospedale di Mendrisio dove guadagna circa tre volte tanto.

Quindi il nostro blocco operatorio periodicamente subisce dei cicli, soprattutto nel blocco operatorio è sentita questa situazione.

L'azienda ospedaliera è costituita da cinque ospedali sparsi sul territorio, uno principale che è quello che è stato oggetto del sostanziale rinnovo

un altro molto più piccolo che è l'ospedale del Ponte che è votato all'aspetto materno infantile ed è fisicamente a 500 metri dall'ospedale principale

e due ospedali territoriali a Cettilio e Luino più uno dedicato alla riabilitazione.

Il patrimonio tecnologico è di circa 8.000 apparecchiature con un valore di rinnovo di 95 milioni di euro

La nostra attività come ingegneria clinica, ci occupiamo di acquisto e manutenzione delle apparecchiature, comporta circa 4.000 interventi di manutenzione all'anno, 200 collaudi, oltre a tutta la valutazione delle richieste di tecnologia da inserire nel piano investimenti e da valutare insieme alla direzione strategica per l'adozione.

Sempre in quella logica di richieste che sono circa, in termini economici, il triplo del budget a disposizione che tutti gli anni inesorabilmente diminuisce.

Un'ulteriore criticità della nostra struttura, che si è poi riflettuta in maniera abbastanza pesante sulla realizzazione del nuovo ospedale, è la presenza dell'Università, che è un elemento sicuramente di prestigio, ma per certi versi anche destabilizzante, soprattutto nella gestione delle scelte e dei rapporti.

Mi sono posto tre domande, ovviamente le risposte che ho dato sono banali, però come idea, che cos'è? Rappresenta un nuovo ospedale per una comunità, sicuramente rappresenta nuove possibilità di cura, migliore qualità del trattamento si spera, anche se in teoria dovrebbero esserci anche in quello vecchio, sicuramente migliori condizioni di lavoro perché ci lavora, la nostra azienda che non è gigantesca comunque dà lavoro a circa 3.000-3.500 persone,

Quindi non poche. Sicuramente c'è di più di quello che ho messo. Che cosa rappresenta per l'università? Noi dobbiamo fare i conti anche con questo. La possibilità di espansione della didattica, la possibilità di introdurre nuove tecnologie, nuove metodiche e anche nuove modalità didattiche.

Il convegno di oggi è l'esempio della nuova modalità didattica in cui uno stamattina di sopra poteva rischiare di perdersi tra un intervento e l'altro perché doveva cercare di non sdoppiare la vista come nelle immagini tridimensionali ma più che duplicarla.

E da ultimo, che cosa rappresenta per i tecnici? Qui ho scritto sbagliato tecnici, intendendo in realtà tutti quelli che lavorano in un ospedale. Perché secondo me è un'occasione di crescita professionale, ovviamente se si è coinvolti, e per certi versi l'occasione di una vita.

Nel senso che, a meno di essere particolarmente fortunati, la probabilità nella propria esperienza professionale di costruire un altro ospedale, o uno fa quello dalla mattina alla sera tutti i giorni, o la probabilità è decisamente bassa.

Quindi sicuramente è una sfida interessante che però deve vedere coinvolti tutti.

Quali sono i colli di bottiglia?

La progettazione è una delle fasi più critiche che ci sono nella realizzazione di un ospedale perché deve partire dalle necessità cliniche e anche qui l'HTA ci viene in aiuto a livello di valutazione degli aspetti epidemiologici, degli aspetti strategici della zona, della qualità della cura che si vuole offrire.

Bisogna tener conto degli elementi tecnologici, soprattutto con un occhio al futuro, bisogna tener conto dell'innovazione e ci vuole una buona dose di buone intenzioni.

Non partire cercando di applicare dei modelli teorici preconfezionati, ma sicuramente, come diceva anche prima il dottor D'Armaso, accendere il cervello e farlo lavorare, magari cercando di usare anche un po' di fantasia, che spesso nella fase di progettazione è il momento in cui si può utilizzare.

La fase di costruzione sicuramente consente di introdurre delle modifiche che sono o volontarie o imposte e che si riflettono inevitabilmente sulla progettazione, quindi il gruppo di lavoro che in qualche modo aveva lavorato alla progettazione viene chiamato in causa un'altra volta, perché spesso alcune modifiche normative, la cosa più banale di tutti ma che non lo è,

Una delle più grosse criticità che abbiamo riscontrato e di motivi di scontro tra tecnici dell'ufficio tecnico e personale infermieristico è stata, sembrerà una cosa ridicola, la normativa antincendio.

Il concetto delle porte tagliafuoco, sempre aperte, sempre chiuse, allora normalmente quella che deve stare chiusa per gli operatori dovrebbe essere aperta e viceversa.

E questa cosa, evidentemente, se inserita in un ambito di disegno del layout, probabilmente può essere ovviata con un po' di intelligenza.

La fase di allestimento, anche in questo caso sono richieste delle modifiche e quindi si torna un passino indietro.

C'è sicuramente una fase di selezione della tecnologia con un impatto sull'organizzazione, sugli spazi.

L'organizzazione generale dell'ospedale. Se voi prendete i progetti che si stanno portando avanti in Lombardia in questo momento, sono tutti basati su un'accezione che ci siamo probabilmente inventati noi italiani, perché non sono riuscito a trovare una traduzione inglese, per esempio, che è il concetto dell'intensità di cura.

Quindi perdere l'impostazione tradizionale del reparto, della sala operatoria, delle terapie intensive monospecialistiche, ma ragionare per livello di criticità del paziente in cui tutti i professionisti lavorano insieme all'interno di questo.

Se poi andate a vedere come effettivamente sono stati realizzati, probabilmente non vi ritrovate in una analogia perfetta.

La logistica è sicuramente importante perché una per l'altra e per chi è infermiere soprattutto in sala operatoria lo capisce al volo forse più di altri, il fatto di avere una logistica efficiente che mi supporta i magazzini in modo efficiente mi può far ragionare in un certo modo, il fatto di avere una logistica in versione tartaruga mi costringe ad avere dei magazzini grossi come questa stanza per gestire due dispositivi.

La sto estremizzando ma penso che il concetto si capisca. E poi indubbiamente il momento dell'avvio. Uno dice sono arrivato qua, ho fatto tutto perfetto, sarà facilissimo e invece in realtà a quel punto comincia la battaglia vera perché uno si ritrova in spazi nuovi, con tecnologie nuove e tutto sembra molto più difficile di quello che in realtà è.

Quello che aveva visto sulla carta non è come se l'era immaginato e non gli piace. Una delle cose che più mi divertiva quando si discutiva con i clinici era che guardandole sulle planimetrie le dimensioni delle stanze non erano mai abbastanza e allora la sala relax del reparto di leggenza era troppo piccola.

Poi uno andava a prendere due misure e diceva, cribbio, sono 70 metri quadri. In 70 metri quadri normalmente oggi viene costruito un trilocale, con bagno, due magari.

E quindi ci vuole una capacità di tradurre in una visione reale anche quello che si vede sulla perimetria e questa è una delle più grosse difficoltà che ci sono.

Esiste un modello perfetto? Secondo me no. Quello che abbiamo un po' visto noi nella nostra esperienza marese è stato da un lato gli architetti, adesso posso dirlo con cattiveria, gli strutturisti e gli impiantisti e dall'altro lato i medici e la direzione sanitaria che tendenzialmente si tiravano le bombe uno contro l'altro.

Nel momento in cui si è cercato di mettere insieme queste due figure e gli ingegneri clinici, gli infermieri, i tecnici sanitari, i tecnici di radiologia, i tecnici di laboratorio, la cosa ha funzionato un po' meglio.

Non è stata la panacea di tutti i mali, ma sicuramente la cosa ha funzionato decisamente meglio.

Quali sono gli attori?

Sicuramente nella progettazione è necessario partire non dal foglio bianco, certamente da un'idea di base, ci sono dei modelli teorici su cui progettare gli ospedali, se vi parlassi di modulo quintuplo dei corridoi magari qualcuno ha in mente di cosa sto parlando.

Il problema è che poi devo mettere insieme questi modelli teorici alle richieste di carattere generale e anche a delle richieste specifiche e desiderata e cominciare a tradurre in un disegno questa cosa per poi avere un nuovo ciclo di revisione, magari dire no a questo lo modificherei così, con l'idea di verificare, migliorare e implementare le soluzioni progettuali proposte.

I tecnici hanno il compito di presentare in modo esaustivo quali sono i vincoli, cioè cercare di far capire che alcune volte la posizione non è di partito preso del tipo dei carri armati di prima, ma ci sono dei vincoli che io non posso superare perché sono dettati dalla normativa e dalle leggi che sono in vigore.

E i clinici hanno il compito di rappresentare tutte le esigenze attraverso un'attenta analisi del progetto immaginando le situazioni reali. Evidentemente qui per clinici intendo tanto i medici quanto gli infermieri, perché un conto è l'aspetto di gestione del malato dal punto di vista del medico,

Ecco, molto diverso è l'approccio al reparto che ha l'infermiere, piuttosto che l'approccio alla sala operatoria che ha l'infermiere di sala operatoria.

Quali sono le criticità? Uno è il livello di ricepimento delle richieste da parte dei progettisti, banalmente quanto sono svegli e ricettivi.

La seconda è l'analisi del processo organizzativo e pratico da parte dei clinici e questa è un'altra interessante.

L'altra criticità, che è quella che in parte ho citato prima, è il discorso della modifica concettuale dell'impostazione dell'ospedale. Il passaggio da una soluzione a padiglioni a monoblocco non è così banale. L'impostazione per reparto o per intensità di cura.

Noi abbiamo i corridoi affacciati con un unico ring infermieristico ma dove ci sono due unità operative abbiamo due caposala, non siamo riusciti ancora dopo tre anni a superare questo concetto. Il blocco operatorio sono 20 sale multidisciplinari, anche lì non dico che qualche bisturi è volato però non ci siamo andati molto lontani.

Sicuramente quello di cui mi sono accorto vivendo questa fase di realizzazione è che si tende più facilmente ad accettare una cosa uguale a quella che io ho oggi, molto più facile.

Si cerca nella nostra testa, ma anche noi lo facciamo banalmente quando cerchiamo di traslocare casa, di trovare qualcosa che assomigli il più possibile a quello che abbiamo oggi, soprattutto quanto più è complessa l'organizzazione che ci sta dietro.

L'ingegnere clinico che cosa può fare, qual è il contributo che può dare? È partecipare come connessione tra i clinici e i progettisti perché ha, chiamiamola competenza trasversale, si potrebbe chiamare capacità di traduzione del linguaggio tra quello che è tipico dell'ingegnere che spesso si ferma a un certo punto e la problematica del clinico perché tendenzialmente l'ingegnere clinico vive l'ospedale e sa bene o male cosa fa.

La fase della costruzione è il regno dei tecnici nel senso che il clinico in questo caso non è che possa fare chissà cosa, è necessario verificare continuamente il progetto, bisogna però valutare con gli utilizzatori le eventuali modifiche indotte.

È una fase apparentemente statica perché occorre in questo momento pensare alla successiva perché altrimenti tutto il ragionamento sul progetto che ho fatto prima tendenzialmente fallisce.

Anche qui l'ingegnere clinico può essere un interlocutore tra il clinico, il progettista e il costruttore perché è in grado di utilizzare entrambi i linguaggi.

In questo caso bisogna cominciare a ragionare sulla fase successiva che è quella dell'allestimento, cioè porsi il problema di capire che cosa voglio andare a inserire in quella realtà che per ora è fatta solo di muri, spesso di cartongesso.

E ovviamente è una fase figlia di un'attività multidisciplinare di valutazione, perché bisogna valutare che cosa installare e quindi quali sono le necessità cliniche, quali tecnologie, in quali numeri, come si inseriscono nel processo organizzativo, come diceva il dottor Dalmaso nella sua presentazione.

Qual è l'impatto organizzativo non clinico? Quindi la logistica, i magazzini sono grandi, sono piccoli, sono troppi, sono nel posto sbagliato perché spesso sono troppo lontani e diventa un problema nella gestione del reparto. Indubbiamente l'impatto economico.

E' chiaro che la parte edile impiantistica, cioè la suddivisione degli spazi, non può essere più un problema, perché nel momento in cui vado ad allestirlo non posso fare marcia indietro, tranne la correzione degli errori minimali.

Cioè se devo modificare quanto realizzato per installare una tecnologia, potevo smettere fin dall'inizio, questo è evidente.

In questo caso l'ingegnere clinico partecipa al lavoro del gruppo che valuta le tecnologie e collabora alla loro installazione.

Però ovviamente avendo citato tutto quello che ho detto prima è inevitabile che in questo gruppo non ci può essere solo l'ingegnere clinico, non ci può essere solo il clinico perché magari non conosce tutti gli aspetti impiantistici di criticità di installazione, bisogna lavorare insieme, seduti allo stesso tavolo in maniera propositiva.

Il fattore T è il fattore tempo che nelle realizzazioni soprattutto di edilizia sanitaria costituisce una criticità ancora più grande di quelle che ho accennato fino adesso.

Perché? Perché i tempi lunghi, spesso tipici delle realizzazioni soprattutto di grandi opere, possono vanificare lo sforzo di valutazione multidisciplinare perché i risultati raggiunti da questo gruppo che li ha valutati anni fa non rappresentano più lo stato dell'arte quando io mi ritrovo a tagliare il fatidico nastro.

No, non io, ma tendenzialmente il Presidente della Regione. I tempi lunghi comportano anche, magari, possono comportare il fatto che chi ha pensato l'ospedale e quindi ha dato l'impostazione organizzativa e quant'altro, non è chiamato a viverlo e tipicamente quello che succede è che chi arriva dopo di lui la sapeva più lunga e smonta tutto quello che è stato detto prima.

L'altro problema che sembra una cosa positiva ma in realtà solo in parte lo è è che ogni tanto i tempi subiscono delle accelerazioni improvvise, cioè tipicamente quello che succede a noi è successo, noi siamo arrivati al limite di dover partire con la realizzazione dell'ospedale perché altrimenti avremmo perso i finanziamenti.

E allora a quel punto il processo ha avuto un'accelerata tale per cui alcune figure sono state tagliate fuori perché non c'era tempo di consultarle.

Sono rientrate dopo e quindi il processo è stato fatto ma in una maniera decisamente più complessa.

In più occorre una grande dose di visione prospettica, cioè la capacità da parte di questo gruppo di intuire quale strada potrebbero prendere la clinica e soprattutto l'organizzazione.

E questa è secondo me la più grossa sfida nella realizzazione di un ospedale intero, perché la ristrutturazione di un reparto la posso anche correggere, ma l'impostazione che do all'ospedale resterà quella ragionevolmente per i prossimi 15-20 anni.

Quindi occorre un gruppo di lavoro dinamico, affiatato e che però sia autorevole, perché non è possibile ascoltare tutti, però il gruppo deve avere la capacità non tanto di convincere gli altri, ma l'autorevolezza nel senso che gli altri si fidano delle decisioni prese da questo gruppo che lavora anche per loro.

Entriamo nello specifico che, vista l'ora, magari rende anche un pochino più leggera la presentazione. Il nuovo ospedale di Varese, se ne è parlato per anni, probabilmente da quando io ero alto così, a un certo punto è stato detto ragazzi o lo facciamo oggi o basta, non lo faremo mai più.

E quindi il tutto è cominciato nel 2000 con la gara di appalto per l'esecuzione dei lavori, nel 2002 è stato abbattuto a settembre il padiglione che c'era sull'area dove poi sarebbe stato realizzato il monoblocco e con una progressione decisamente rapida siamo arrivati all'inaugurazione con i pazienti dentro nell'ospedale,

che è un'altra cosa non banale, quindi non era un'inaugurazione fittizia, a marzo 2007.

Quindi circa cinque anni per arrivare ad avere l'ospedale dal nulla, neanche il buco dove fare le fondamenta, all'ospedale finito.

I numeri, vabbè, è un monoblocco da 600 posti letto con 20 sale operatorie in un unico blocco,

57 posti di terapia intensiva plurispecialistica, generale cardiochirurgica, neurochirurgica,

ci sono due TAC, una radiologia dedicata al pronto soccorso, un paio di risonanze, angiografia

è rimasta fuori solo una piccolissima parte

il costo sicuramente non trascurabile da cui anche il fatto della multidisciplinarietà

magari consente anche di capire questi aspetti dei costi e farli propri

per poi trasmetterli a chi lavorerà dentro questa struttura

Un paio di esempi giusto per capirsi. Il discorso delle idee condivise con i clinici e anche meno, ma comunque un pochino sì, con il personale infermieristico è per esempio il caso delle terapie intensive in cui siamo passati da un modello a pseudostanze, nel senso che c'erano gruppi di due o tre letti sparsi in maniera poco organica,

ha un layout di questo tipo in cui dal bancone centrale è possibile avere la visione di tutti i letti che ci sono all'interno della terapia intensiva.

Questa è la terapia intensiva generale ma le altre sono fatte esattamente uguali.

Tanto per capirsi, il progetto originale addirittura prevedeva un unico open space con tutti i letti e gli spazi accessori, quindi magazzini e quant'altro,

al centro. Questa configurazione comunque con il bancone e l'ampia visibilità sui letti è stata proprio voluta dai clinici perché nella loro esperienza passata si erano resi conto che questa poteva essere un evidente vantaggio nel modo di lavorare.

dopodiché la tecnologia in terapia intensiva c'è meno da inventare se vogliamo rispetto a una sala operatoria

però anche in questo caso è stato fatto un lavoro multidisciplinare con l'ingegneria clinica, i medici, gli infermieri

per arrivare a una configurazione unitaria

alcune foto giusto per farvi vedere, questa era come si presentava tipo gennaio del 2006

2006, questa con le trave installate e questo è un posto con il pensile anziché la trave.

Questa era la terapia intensiva la mattina del trasferimento dei pazienti, prima che

fosse trasferito il primo paziente, questa di spalle è la nostra caposala che però

era di spalle, che rimira il suo nuovo regno e questo è il primo paziente che è stato

trasferito dal vecchio al nuovo ospedale.

La stessa cosa sulle sale operatorie, qui è stato fatto un passaggio molto più significativo se vogliamo perché eravamo abituati a lavorare con tanti blocchi monospecialistici in cui ognuno, dico in maniera un po' cattiva, ognuno tendenzialmente faceva quello che voleva e non doveva rendere conto a nessun altro, a un unico blocco da 20 sale pluridisciplinare.

L'impostazione originale era quella di avere potenzialmente delle sale multidisciplinari che andassero bene per qualunque tipo di chirurgia e che potessero eventualmente anche essere facilmente riadattate.

La realtà oggi non è quella, nel senso che l'uso del blocco è abbastanza cristallizzato, cioè le specialità lavorano tendenzialmente sempre nelle stesse sale, però è vero che se abbiamo la necessità per qualunque motivo di far girare le sale, sia per le ragioni che dicevo prima degli infermieri che scappano in Svizzera, sia per ragioni di manutenzione o altro, abbiamo la possibilità di usare le sale senza particolari problemi.

Da un punto di vista ingegneristico abbiamo sfruttato la soluzione dei pannelli mobili, questa ve la propongo non tanto perché è la soluzione più bella del mondo per carità,

però abbiamo fatto una valutazione a livello tecnico delle potenzialità di una soluzione di questo genere dal punto di vista realizzativo

che ci ha permesso in realtà con questa soluzione modulare in questi tre anni di poter fare dei lavori e degli aggiornamenti alle sale

che in una struttura tradizionale ci sarebbero costati un sacco di tempo e un sacco di soldi e un sacco di fermo della sala

C'è tanto per dirne una, la sala finita si presentava così, con alcuni elementi ancora da inserire, questo pannello si svita e viene smontato.

Se io devo fare dei lavori qui dietro, capite bene che l'impatto della manutenzione risulta estremamente limitato.

Anche qui con i pensili montati e questo è il risultato delle sale come abbiamo a Varese, con distribuzione delle immagini e tutto.

Perché dicevo il vantaggio di questa soluzione che ha mostrato i suoi vantaggi e i vantaggi di una valutazione fatta a priori? Perché dovendo aggiornare i sistemi video, quando li abbiamo presi l'HD non esisteva ancora, dopo tre anni è arrivato, dovendo aggiornare i sistemi noi con poche operazioni e in una giornata di lavoro siamo riusciti sostanzialmente a ricablare tutta la sala operatoria e nel giro di un giorno e mezzo o due

a riconsegnarla agli operatori finita pronta da utilizzare. Con una concezione tradizionale probabilmente questo lavoro non si sarebbe potuto fare.

Alcune conclusioni. Certamente la realizzazione di un nuovo ospedale è una scommessa sul futuro, su questo non c'è dubbio e la riuscita di un processo complesso non può prescindere dalla partecipazione di chi lo dovrà vivere.

Non può essere un esercizio teorico e non solo perché non si riesce ad arrivare al layout perfetto, ma perché spesso il fatto di pensare a cosa succederà lì dentro dal punto di vista organizzativo consente di trovare delle soluzioni che possono essere vantaggiose.

La conseguenza inevitabile è che bisogna essere tutti intorno allo stesso tavolo, non ci si può dimenticare di nessuno, va coinvolto per forza appena il fallimento del progetto.

Quindi la multidisciplinarietà è tipica di tutto il lavoro, dalla progettazione all'allestimento all'avvio, in modo da passare da una pila di mattoni a un potenziale castello, il tutto comunque con il paziente al centro.

Grazie.