Benzoni_Una_Prof_Pericolosa.mp4

Allora, buongiorno e benvenuti a questa presentazione che ha come titolo

Una professione pericolosa.

E quindi cominciamo subito con la domanda che viene spontanea

che è pericolosa per chi?

Allora, sicuramente è una professione pericolosa per il paziente

che rischia di subire un danno,

ma è pericolosa anche per lo stesso professionista sanitario

che quando si verifica un incidente

è il primo a essere indicato come responsabile e rischiare una denuncia.

E quindi in questa presentazione noi vedremo

prima il contesto pericoloso all'interno del quale il professionista sanitario opera,

due, il professionista sanitario come essere umano

e quindi con le sue vulnerabilità e difetti,

e tre, alla fine vedremo quale direzione prendere

per raggiungere quella sicurezza delle cure che ci sfugge un po' da tanti anni.

Allora quando si verifica un incidente anche non in ambito sanitario l'istinto ci spinge a trovare un responsabile.

In sanità questo processo è molto facilitato perché il colpevole viene solitamente individuato nel professionista sanitario la cui azione precede temporalmente, immediatamente l'incidente, quindi può essere l'infermiere che dà la medicina al paziente sbagliato o un chirurgo che lascia la garza nel paziente operato.

In realtà anche questi casi che sembrano il classico dei classici di imperizia, imprudenza e negligenza, nella maggior parte dei casi trovano una radice profonda in un contesto lavorativo pericoloso.

E se la maggior parte delle volte questi incidenti sono frutto di un contesto lavorativo pericoloso, ne deriva che chiunque si trovi ad operare all'interno di questo contesto lavorativo pericoloso rischia di commettere lo stesso errore, indipendentemente dalla preparazione e dall'intenzione.

nessuno va in ospedale al lavoro la mattina per fare un cattivo lavoro e allora contesto pericoloso

perché prima di tutto perché il contesto sanitario un contesto ad alta complessità un contesto ad

alta complessità sanitaria prevede due elementi fondamentali il primo il fatto che il professionista

sanitario non riesce a prevedere immediatamente le ramificazioni laterali del suo agire.

Facciamo un esempio. Io sono un chirurgo di guardia di reparto, vengo chiamato di urgenza

in sala operatoria da un collega che ha delle difficoltà con l'intervento chirurgico.

Lascio quello che sto facendo e vado in sala operatoria. In quel momento sto rispondendo

real time a un cambiamento di circostanze. Però non partecipo a un meeting oncologico dove avrei

dovuto portare un elemento nuovo per un mio paziente, il caso viene discusso, si arriva a

un outcome imperfetto per cui io dovrò la settimana prossima ridiscutere il caso in maniera che

che l'outcome sia inclusivo di tutte le informazioni necessarie e quindi avrò già inanellato

un ritardo. Dall'altra parte ho lasciato un meeting con una famiglia che mi aspettava,

non ho avvertito la segretaria perché sono corso in sala operatoria. Dopo un'ora questi

familiari se ne sono andati a casa, hanno fatto poi un reclamo al direttore sanitario

e quindi mi troverò a dover rispondere con una lettera a reclamo, fare un meeting che

che risulterà sicuramente più lungo rispetto a quello precedentemente organizzato,

e quindi tutta una serie di ore sottratte alla pratica clinica, quindi ai pazienti, e via dicendo.

Il secondo punto di un sistema ad alta complessità è che il sistema è strettamente accoppiato,

cioè i processi, una volta messi in moto, devono essere completati entro un certo periodo di tempo.

Quindi è un effetto domino molto veloce in cui io non ho spazio di intervenire per correggere se qualcosa va storto.

E quindi abbiamo alla base di un contesto pericoloso la complessità.

Poi abbiamo i due soliti noti. Uno è l'aumento esponenziale dei carichi di lavoro dovuto a una popolazione più anziana e fragile,

alla frammentazione delle cure, per cui cure super specializzate hanno un overlap,

l'app quindi c'è per ogni episodio di cura più input oppure la tecnologia stessa può causare

uno shift interno di produttività e porre maggior carico di lavoro su una particolare

popolazione medica facciamo l'esempio della laparoscopia la laparoscopia del colon retto

prende sempre più piede e si arriverà se non già siamo a un punto in cui potrebbe essere non etico

o proporre una chirurgia a cielo aperto per il colon.

Qualora si arrivi a un consensus che la chirurgia a cielo aperto per il colon non è più etica,

a meno che la mini-invasiva abbia delle controindicazioni,

ecco che una parte dei chirurghi che non praticano la chirurgia mini-invasiva hanno un calo di produttività.

Questa produttività si sposta su coloro che fanno chirurgia mini-invasiva.

Quindi la tecnologia porta a un certo punto lo spostamento di carichi di lavoro, può portare il spostamento di carichi di lavoro da un gruppo a un altro.

Il secondo solito noto è la scarsità di risorse, questa è intuitiva, laddove ci sia meno organico, meno posti letto, anche un sistema efficiente ha necessità di diventare più intenso per mantenere lo stesso livello di produttività e rende l'attività medica più frenetica e quindi più suscettibile a errori e incidenti.

E per ultimo diciamo che il sistema, il contesto lavorativo pericoloso è dato da un modello strategico e operativo obsoleto, per cui un sistema che ha raggiunto il suo plateau di efficienza non risponde più all'aumento di risorse, per cui l'output risulterà sempre più assottigliato fino ad annullarsi.

diversi. E all'interno di questo contesto pericoloso, dovuto a complessità, squilibrio

e inefficienza, agisce l'essere umano. L'essere umano con le sue vulnerabilità, con i suoi

difetti, con le sue carenze di attenzione e memoria, con l'imperfetta interpretazione

delle situazioni, con la vulnerabilità alle distrazioni e interruzioni. E l'essere umano

con le sue difficoltà di interazione con gli altri, con l'ambiente lavorativo, ma anche

anche in senso fisico, luce, rumore, logistica, con la tecnologia, i sistemi di IT che non

comunicano tra loro, che magari sono lenti, ridondanti. Queste imperfezioni risiedono

nel DNA dell'essere umano e sono solo parzialmente, anzi minimamente modificabili. La resilienza

è un'illusione. Prendiamo l'attenzione, può essere modificata poco per poco tempo

con un alto dispendio di energia, l'esempio che faccio sempre è che non siamo capaci

neanche di stare attenti al caffè per troppo tempo quante volte non riusciamo a stare attenti e il

caffè esce dalla macchinetta e cosa succede quando l'essere umano imperfetto viene buttato in questo

contesto lavorativo pericoloso e cerca di resistere e adesso vediamo come allora partirei dalla

definizione di stress di lazarus folkman dell'84 per cui lo stress viene definito come una relazione

tra individuo e ambiente lavorativo che viene percepita come onerosa, eccedente la resilienza

mentale e fisica e come minaccia per la propria salute. Ecco che minaccia per la propria salute

significa che la nostra sopravvivenza, la sopravvivenza del professionista sanitario

entra in competizione con la sopravvivenza del paziente e come reagisce il professionista

dal punto di vista emotivo entra il cinismo del burnout, un po' di fatalismo e un pizzico di negazione

dal punto di vista operativo cerca di fare due cose

uno, gestire la priorità, che sono parole un po' glamour

per dire invece che si hanno 100 cose da fare e il tempo per farne solo 10

la realtà è che gestire le priorità per un professionista sanitario

significa prendersi sul gruppone responsabilità delle 90 cose che non riesce a fare e dall'altra

parte si affida in maniera improvvida a quella che noi chiamiamo medicina difensiva pensando che

questa gli dia una sopravvivenza sia legale per cui cerca di rassicurare il sistema che sta facendo

le cose per bene e una sopravvivenza carichi di lavoro perché cercando di dilazionare il lavoro

o anche ridistribuendolo, la famosa consulenza specialistica non necessaria, o inviare un

paziente in pronto soccorso quando non è necessario, o richiedere un attack quando

non è necessario. All'interno quindi di un contesto squilibrato addirittura si arriva

a pensare che fare il meglio che si può con quello che si ha sia accettabile, ma quello

non è il miglior interesse del paziente, dovremmo essere capaci di identificare il

miglior interesse del paziente, cioè il massimo della qualità dovuta al paziente e poi articolare

un'organizzazione e le risorse per sostenere questo obiettivo. E come si risolve questo

problema? Vediamo come ci si è provato negli ultimi vent'anni. Allora, il punto di vista

simbolico di svolta nella comprensione del rischio clinico è nel 1999 con quel report

del Institute of Medicine americano che tutti conoscono dal titolo To Err is Human, in cui si

stima che ogni anno muoiono 100.000 persone per errore medico, cifra che poi verrà ricalcolata

a 400.000 morti l'anno. In pochi però sono a conoscenza del fatto che nello stesso anno il

presidente americano Bill Clinton emana un decreto esecutivo, un ordine esecutivo, in cui si impegna

ad assicurare la sicurezza dei pazienti e questo ordine esecutivo impone, tra i vari punti, alla Quality Interagency Coordination Task Force di sviluppare e sottomettere al Presidente un piano per il miglioramento della qualità sanitaria e per la sicurezza dei pazienti entro 60 giorni, entro due mesi.

E quindi è inutile dire che scatta una corsa alla proliferazione di agenzie di qualità e sicurezza in sanità che a loro volta producono tonnellate e tonnellate di documenti di indirizzo strategico a riguardo.

Insomma, prende piede, nasce in maniera potente il risk management in ambito sanitario.

E che forma prende questo risk management?

Prende essenzialmente due forme.

La prima è quella che amo chiamare risk management operativo, e cioè un'azione di formazione di tutto il personale sanitario affinché acquisisca le conoscenze e gli strumenti pratici per riconoscere il rischio ed evitarlo, insomma un training per essere capaci di fare pattugliamento sanitario del rischio al front line.

E poi esiste il risk management strategico, che è quello un pochino più noto, che si occupa di analizzare gli incidenti, indagarli, capire cosa è andato storto e attuare un'azione correttiva.

Questo di solito si fa con poca partecipazione del personale medico.

Insomma, a valle di questo decreto esecutivo di Bill Clinton parte una spinta burocratica enorme.

Quindi l'amministrazione, la parte amministrativa delle organizzazioni sanitarie si espandono e si appropriano della gestione del rischio clinico. Sparisce la parte formativa del professionista sanitario.

Il professionista sanitario si arrocca nella sfera della competenza clinica dimenticando che sta abdicando al come e dove questa competenza clinica possa essere applicata.

Più si arrocca al professionista sanitario, più il management amministrativo continua a sviluppare solo la parte strategico-correttiva

e più il professionista sanitario percepisce questa parte correttiva con scetticismo, fastidio, come un'interferenza burocratica che intralcia il lavoro vero.

Insomma, si arriva a un punto in cui questa spinta burocratica del risk management attraversa come un coltello processi e organizzazioni

e arriva sulle teste dei sanitari, a cui chiede un comportamento

perfettamente aderente a norme e principi regolatori

e una perfezione ad un essere che è perfetto non è.

Quest'azione burocratica, abbiamo detto, prevede una proliferazione incontrollata

di circolari, regolamentazioni, protocolli, indirizzi, norme.

ed è cosa risaputa e alla base di quello che è il classico sciopero bianco

è che se un lavoratore in qualsiasi industria lavori alla lettera il sistema si blocca in due ore

e quindi nella realtà dei fatti il professionista sanitario non può bloccare il sistema

perché il paziente ne trarrebbe ancora più danno

e quindi ha una scelta obbligata di prendere scorciatoie e violare alcune di queste regole pur di mantenere il servizio.

Queste violazioni vengono tollerate dalla dirigenza amministrativa che ha necessità anche lei di mantenere una certa produttività.

Se non avvengono incidenti rispetto a queste violazioni e scorciatoie, il sistema viene falsamente rassicurato e muove un passo verso il rischio.

Anzi, si arriva a pensare che si può aggiungere un pochettino più di richiesta produttiva.

E quindi questo avanzamento verso il rischio con false rassicurazioni e aumento dei carichi di lavoro va avanti fino a che c'è il collasso del sistema, si apre una voragine di rischio che si chiama incidente catastrofico, che arriva in certo qual modo a risbagliare le coscienze e a ribilanciare perlomeno parzialmente il sistema.

il punto è che proprio la direzione della migrazione a rischio è sbagliata e quindi

tornando al nostro clinton vogliamo verificare cosa è successo a valle di questo decreto e lo

verifichiamo con quello che è stato poi riportato in letteratura nel 2005 i coautori del primo

rapporto to iris human descrivono in un articolo quanto i progressi per una sanità più sicura

si erano dolorosamente lenti, quindi cinque anni dopo.

Nel 2015, a certificare il fallimento di questa strategia della sicurezza per decreto,

arriva la pubblicazione della National Patient Safety Foundation in cui si prende atto

che nonostante qualche miglioramento sporadico qua e là,

la sicurezza del sistema sanitario rimane una grande preoccupazione per la salute pubblica.

Insomma, questo sistema complesso, inefficiente, squilibrato, all'interno del quale opera l'essere umano imperfetto,

ha ricevuto una spinta burocratica, sicurezza per decreto, che non ha prodotto alcun risultato.

E qual è stato l'errore di fondo? L'errore di fondo è stato che a fronte di una complessità dichiarata crescente

delle organizzazioni sanitarie per diversi anni si è pensato che si potesse spacchettare questa

complessità in unità semplici facilmente gestibili ma non è andata bene più recentemente è emersa

un'interpretazione diversa delle violazioni di cui abbiamo parlato poc'anzi e invece di concepirle

come degli atti da punire delle deviazioni dalla norma da punire si è incominciato a pensare che

fossero effettivamente dei sintomi di adattamento necessario del professionista sanitario alla reale

variabilità del sistema. E a un certo punto ci si è detti che la concezione della sicurezza in

maniera contenitiva, correttiva, poteva trovare spazio nel secolo scorso, quando le organizzazioni

erano più semplici, lineari, con migliore interdipendenza delle proprie componenti

organizzative tecnologiche umane e quando la richiesta di produttività era notevolmente

inferiore rispetto a oggi e quindi le violazioni portano l'attenzione ad una necessità di essere

capaci di adattarsi in tempo reale e quindi dare al professionista sanitario gli strumenti

le deleghe per prendere decisioni decentrate e invece di costringere il personale sanitario

all'osservanza di regole rigide serve creare le condizioni per rendergli la vita facile

fondamentalmente ok facilitargli il lavoro quotidiano questa prospettiva di migliorare

gli episodi che vanno a finire bene rispetto a quelli che vanno a finire male è chiamata appunto

safety to ed è diciamo l'orientamento più moderno rispetto all'approccio della sicurezza delle cure

E quindi se noi vogliamo creare le condizioni migliori affinché il maggior numero di episodi di cura finiscano bene, dobbiamo definire la qualità ultima che è il miglior interesse del paziente.

E allora possiamo rapidamente dire che c'è una prima componente che è la componente della terapia giusta per la malattia in questione e quindi la competenza clinica.

Questa competenza clinica va consegnata senza ritardi al paziente perché se viene consegnata in ritardo la terapia diventa o poco efficace o per nulla efficace.

Quindi pensiamo al liste d'attesa, il paziente in lista d'attesa per un trapianto che muore in attesa del trapianto e in acuto l'affollamento in pronto soccorso per cui un paziente viene visto e trattato con ritardo porta ancora a un'inefficacia o una minor efficacia delle cure.

E queste cure devono essere consegnate anche senza incidenti e questo è l'ambito della gestione del rischio clinico.

Quindi il migliore interesse del paziente è sostenuto da competenza clinica, consegnata senza ritardi, consegnata senza incidenti.

Questa è la qualità che noi dobbiamo richiedere al sistema.

Per essere più chiari facciamo un esempio facile facile.

facile. Abbiamo un paziente con una sospetta ulcera duodenale perforata, dobbiamo decidere

dove portarlo. Nella regione ci sono due ospedali, l'ospedale A e l'ospedale B. Nell'ospedale A

lavora il miglior chirurgo della regione, nell'ospedale B sono chirurghi ok. Con questa

informazione dobbiamo decidere dove portare il nostro paziente e istintivamente ci viene da

portarlo dove c'è il miglior chirurgo della regione. Se aggiungo un'informazione successiva

che riguarda la consegna delle cure migliori e dico che nell'ospedale A però tutti vogliono

andare lì perché il chirurgo migliore sta lì e quindi c'è una fila di persone in attesa di

essere operate da questo chirurgo, mentre qua non c'è fila. Incidentalmente la mia conoscenza dice

dice che ogni ora che passa da una ulcera perforata duodenale il 5% di mortalità in più per il paziente.

Ecco che per il mio obiettivo finale della sicurezza delle cure, delle migliori interesse del paziente,

l'ospedale A non è più il mio preferito, incomincia a prendere forma il pensiero che forse è meglio andare all'ospedale B.

B. Se aggiungo poi che in reparto chirurgico dell'ospedale A ci sono più decubiti, infezioni ospedaliere, cadute,

mentre invece nell'ospedale B gli indici di qualità di post-operatorio sono molto migliori,

ecco che il miglior outcome del paziente stabilito dalle tre componenti, quindi miglior chirurgo contro chirurgo normale,

male fila non fila incidenti pochi incidenti mi fa propendere per l'ospedale b ok questo per capire

che il migliore interesse del paziente non è solo la competenza clinica e quindi essere dei bravi

chirurghi non basta concludendo contesto pericoloso perché complesso squilibrato inefficiente il

Il protagonista che opera all'interno di questo contesto pericoloso è un essere umano imperfetto che non può essere modificato.

La famosa resilienza è un'illusione. Non si può allenare allo sfinimento uno sciatore a non commettere errori se la pista è ripida con i paletti stretti, con la neve ghiacciata e con la nebbia.

bisogna rendere la pista da sci più pianeggiante con i paletti più separati e via dicendo

bisogna rendere più agevole la capacità di agire

3. un contesto complesso non può essere semplificato più di tanto

e non si può mettere in sicurezza solo con azioni correttive

l'abbiamo provato per 20 anni, non funziona

all'interfaccia del sistema serve un adattamento real time

che può essere dato solo dal professionista sanitario

a cui bisogna dare competenze deleghe per decidere, ovviamente non in tutte le situazioni e sempre magari in coordinamento poi strategico con le gerarchie superiori, ma serve un'azione di pattugliamento del rischio real time delegato al professionista sanitario.

Il professionista sanitario va formato e gli vanno date le deleghe.

E vorrei concludere questo intervento con un mio personale mantra che ripeto ogni mattina ed è conoscere dove si annidi il rischio è la nostra migliore assicurazione.

Vi ringrazio di cuore per l'attenzione a questa presentazione.