Dr. MG Viola By Pass Gastrico RY

Ciao a tutti, io sono Gloria Giaracuni, parliamo del bypass gastrico.

Ciao professoressa.

Aspetta un attimo, perché sul vostro canale, su altri, c'è una pubblicità.

Ah, ok.

Di Stryker, credo, che non c'è mai stato finora.

Quindi aspetta un attimo, ti do io il ghiaccio e mi danno la vostra visione, finisce questa pubblicità.

Va bene.

Volevo dire che sul canale di Viola c'è questa pubblicità, ma comunque possiamo già cominciare.

Vi darò di nuovo il collegamento. Aspettate un attimo.

Allora, prego, abbiamo tutto di nuovo la vostra linea.

Ciao a tutti.

Bypass gastrico.

Sì, parleremo del bypass gastrico.

Giusto due cenni sull'intervento chirurgico.

Sicuramente uno degli interventi più diffusi in chirurgia bariatica proprio perché presenta un'ottima e rapida efficacia in termini di calo ponderale, stabilità dei risultati a distanza e sicuramente scarse complicanze precoci e tardive.

Nasce come intervento a fine degli anni 60 quando per la prima volta Mason empiricamente aveva notato come i pazienti gastro resecati per ulcera in realtà presentavano un calo ponderale.

Poi negli anni 90 e 94 verrà per la prima volta elaborata una procedura mini-invasiva, quindi la paroscopica, e da allora è sicuramente l'intervento bariatrico più diffuso al mondo.

L'intervento di bypass gastrico laparoscopico è sicuramente il gold standard, soprattutto per il tasso di complicanze basso e per gli ottimi risultati.

Questo intervento sicuramente è indicato nei pazienti con diabete, malattia da reflusso gastroesofageo

e i risultati sono determinati sia da meccanismi, c'è una restrizione meccanica,

quindi un intervento restrittivo determinato dal fatto che si va a confezionare una tasca gastrica

con un volume di all'incirca 20-25 cc e poi alla base ci sono anche dei fattori ormonali

proprio perché viene escluso il fondo gastrico e quindi il remindment gastrico

e si hanno appunto dei meccanismi, vengono alterati alcuni meccanismi nella secrezione ormonale

in cui rientra anche la grelina e quindi si va ad agire a livello dei centri regolatori ipotalamici

che regolano il senso di fame, di sazietà e fame.

fame. Alla base ci può essere anche un meccanismo malassorbitivo in base alla lunghezza dell'anza

alimentare che andremo a confezionare. Noi solitamente facciamo un'anza alimentare di

un metro e mezzo, 150 centimetri, un'anza biliare di 75-80 centimetri, ma quando l'intestino

escluso è superiore ai 200 sicuramente si hanno anche degli effetti malassorbitivi importanti.

A questo va aggiunto il fatto che l'ingestione di un intake con carboidrati e con zuccheri semplici induce una sorta di dumping post-brandiale che determina nel paziente obeso una autolimitazione dell'assunzione di questi alimenti.

Quindi diciamo che è un intervento effettivamente sicuramente efficace, come complicanze, la maggior parte delle complicanze si possono gestire in maniera conservativa ad eccezione della fistula e dell'iccanastomotico che comunque ha un'incidenza molto bassa e dell'occlusione intestinale, molto spesso si vengono a formare delle ernie interne nello spazio dei bitersen che necessitano poi di un trattamento chirurgico.

Per quanto riguarda la relazione con il diabete vediamo che alla base sono richiamati diversi meccanismi tra cui la down regolazione dei fattori anti-incretina, un aumento delle secrezioni LP1 che induce un aumento della secrezione di insulina e una riduzione del glucagone e come abbiamo già detto un decremento dell'agretina oltre ad altre modifiche che riguardano il microbiota intestinale e il metabolismo degli acidi grassi.

In letteratura sono ormai diffusissimi diversi articoli che dimostrano la correlazione tra bypass gastrico e riduzione del diabete mellito.

Vediamo questo uno studio che mette a confronto due campioni ciascuno di 60 pazienti trattati rispettivamente con bypass gastrico, stile di vita e terapia medica

e vediamo che a un anno entrambi i gruppi, il 49% dei pazienti con bypass e il 19% dei pazienti con terapia medica

raggiungono l'end point, quindi sicuramente molto efficace per quanto riguarda la riduzione del peso,

l'emoglobita negligata, l'LDH e la riduzione della pressione arteriosa.

Tuttavia vediamo che un intervento sicuramente sì è efficace in termini di calo ponderale,

però presenta una learning curve per quanto riguarda il bypass laparoscopico sicuramente molto indaginosa rispetto ad altre procedure bariatriche come ad esempio la sleeve, proprio perché sono richieste al chirurgo delle capacità, delle skill laparoscopici importanti che riguardano la sutura, la capacità di manipolare le anze intestinali con due mani e sicuramente la capacità di operare anche in quadranti differenti dell'addome.

Quindi abbiamo una learning curve che si assesta, secondo delle review recenti, intorno alle 75-100 procedure e questo valore aumenta anche alle 150 procedure se si vanno a considerare gli interventi un po' più complessi su pazienti un po' più complessi.

D'altro canto invece la learning curve nel bypass robotico viene solitamente stimata tra le 5 e 35 procedure, quindi vediamo come la learning curve nel bypass robotico è sicuramente inferiore rispetto alla paroscopica, questo dipende essenzialmente anche da quella che è la formazione del chirurgo.

Il primo bypass robotico viene riportato in questo report di tecnica che risale al 2001 e vediamo che siamo ancora agli albori della chirurgia robotica, non esistevano le suturatrici robotiche.

Quindi sono descritti in questo articolo 7 bypass robotici in cui il confezionamento della pouch gastrica veniva con le suturatrici laparoscopiche e l'anastomosi era un'anastomosi manuale ma comunque venivano riportati i vantaggi della chirurgia robotica in termini di precisione, di stabilità dei movimenti e di visione magnificata con questo strumento.

tuttavia sono passati molti anni ma ancora l'ingresso della chirurgia robotica nella bariatrica

è sicuramente stato molto lento rispetto ad altri campi della chirurgia

nell'ultimo triennio dal 2020 al 2023 l'applicazione della robotica è cresciuta in Italia del 150%

e se andiamo a guardare le procedure eseguite sicuramente i volumi più alti restano le resezioni coliche

ma vediamo, è importante notare come anche l'adozione della robotica in patologie benigne

stia aumentando quindi progressivamente, vediamo anche la chirurgia bariatrica.

Ormai sono noti e risaputi i vantaggi, stiamo qui un po' a ripeterli,

cioè l'ergonomia per il paziente che opera da seduto alla console,

la possibilità di esercizio al simulatore che sicuramente sono importanti per i chirurghi in formazione,

la visione 3D immersiva e magnificata e come vediamo in questa piccola mini clip,

la possibilità di fare delle suture molto più precise grazie a controlli intuitivi scalati

e la presenza del filtro del tremore che riduce il tremore dell'operatore.

Inoltre lo strumento robotico è uno strumento il cui gomito si può articolare

e va a riprodurre il movimento della mano del chirurgo.

Questo invece manca molto spesso nella paroscopia e quindi è sicuramente più difficile

nelle suture intracorporie

ma nella chirurgia bariatrica

in particolare

io credo che a mio avviso

sia molto importante la tecnologia

del centro remoto

della chirurgia robotica

proprio perché all'incrementare

dello spessore del pannicolo adiposo

sicuramente viene meno quell'effetto

torchio che invece si ha con la laparoscopia

e che da una parte

induce un maggiore discomfort

una maggiore fatica da parte del chirurgo operatore

e dall'altra parte maggiore anche dolore nel sito chirurgico del paziente.

Noi ci siamo dotati della robotica, come abbiamo già detto, ieri a marzo del 2019.

Ad oggi sono state eseguite 1797 procedure robotiche.

Se consideriamo i primi anni a causa del Covid, in realtà non è decollata la bariatrica,

consideriamo gli anni che vanno dal 2021 al 2024

e vediamo nel dettaglio delle procedure come la chirurgia generale comunque abbia dei numeri significativi.

In particolare le procedure robotiche eseguite dalla chirurgia generale fino ad oggi sono 1037,

quindi il nostro centro è diventato centro epicenter di chirurgia robotica.

In questo contesto noi abbiamo sviluppato la chirurgia bariatrica, siamo nati da un annetto e mezzo,

quindi il nostro team multidisciplinare è formato dal chirurgo, l'endocrinologo, lo psicologo, il biologo nutrizionista

che danno un'assistenza continua ai pazienti presi in carico

questo all'interno di un centro multidisciplinare già consolidato

che abbiamo mutuato dalla chirurgia oncologica maggiore che facciamo da sempre

quindi abbiamo una terapia intensiva, l'endoscopia, la radiologia interventista e la chirurgia plastica

quindi una volta abbiamo cominciato la nostra formazione

quindi la formazione bariatrica iniziata con la robotica

abbiamo elaborato un progetto gemellato con Cefalù

e quindi su una sessantina di casi di procedure bariatriche eseguite

un terzo di questi è stato dedicato alla formazione dei giovani chirurghi

abbiamo elaborato un programma formativo con Abimedica

che cercherò di illustrarvi

È un programma strutturato in quattro fasi dove nella prima fase c'è stata l'introduzione al sistema da Vinci, nella seconda fase l'esercizio al simulatore, terza fase l'utilizzo intraoperatorio quindi come assistente al tavolo e la quarta fase con la learning curve e quindi come console sargon alla console.

console. Alla fine c'è il rilascio di un attestato al termine del percorso, quindi

nella prima fase sono richieste almeno due procedure di assistere, almeno due procedure

in tutta la loro lunghezza, due ore di in-service sistema da Vinci, due ore di esercizio al

simulatore e delle lezioni frontali su procedure di interesse. Nella fase 2 abbiamo almeno

meno 20 ore di esercizio al simulatore, due giornate in dry lab, quindi si fanno valutare anche le tempistiche, il docking, le suture,

e poi alla fine c'è un test finale dove si richiede...

Cosa? Capo?

Sì, ti sento.

Dimmi.

No, niente.

Che c'è?

No, niente.

Ti sei emozionata?

Beh, sì.

Eh, continua.

Vabbè, tu l'hai bloccata.

Ecco.

io non sono bloccato, vai vai

si fa un esame al simulatore

dove sono richiesti almeno il raggiungimento

di uno score di 90 punti

con gli esercizi che tutti conosciamo

quelli con gli anellini

l'esercizio di movimento della camera

dell'energia, quindi l'utilizzo

dei pedali

l'utilizzo del terzo braccio

e poi le suture, quindi gli esercizi

per le suture

nella terza fase

viene richiesta di assistere almeno

almeno a due interventi come primo assistente al tavolo operatorio, quindi il posizionamento dei porti e il docking robotico, poi c'è il wet lab in abimedica e l'esercizio continuo al simulatore.

La terza fase, la quarta fase e ultima, sono richieste almeno 20 procedure come primo operatore, 10 di chirurgia generale e 10 di chirurgia bariatrica, quindi in una prima fase 10 totali come assistente, 5 di chirurgia generale e 5 di bariatrica e poi successivamente 20 procedure come primo operatore.

Allora questo è un po' quello che riguarda la nostra formazione che è ancora in corso

e adesso vado a illustrare un po' quello che è il setup della sala operatoria robotica nella chirurgia bariatrica.

Allora il Bowman, quindi il carrello paziente, è alla destra del paziente con l'aiuto sul lato sinistro

e vediamo che la doppia console ci ha sicuramente aiutato nelle prime procedure

proprio per aiutare i chirurghi meno esperti con il nostro proctor che è il dottore Viola

a eseguire le prime procedure. La posizione del paziente è una posizione supina, leggermente inclinata

verso destra di 11 gradi e un leggero anti-trendelenburg di 15 gradi. Il braccio destro aperto e il braccio sinistro

lungo i fianchi, quindi poi visto la mole dei pazienti, cerchiamo di assicurarli a letto con una doppia fascia

contenitiva e spinte di sicurezza e utilizziamo dei dispositivi a compressione pneumatica a livello degli arti inferiori.

Il posizionamento dei trocar è questo, cioè solitamente noi abbiamo un trocar transombelicale da 12 mm che è quello dell'assistente, un trocar vediamo in A2 è quello che serve per sollevare il fegato, quindi solitamente qui mettiamo una joanne che mantiene un rotolino e quindi con questo riusciamo a retrare l'obepatico di sinistra

e poi il trocar T2, T1 e T4 sono da 8 mm trocar robotici

non prendiamo come punto di riferimento l'ombelico

però solitamente il trocar in T3 arriva o allo stesso livello

leggermente più basso in T rispetto all'ombelico

questo perché ci permette di articolare meglio la suturatrice robotica

nell'entero-entero-anastomosi che poi diventa quella più complessa da fare

Lo strumentario è questo, quindi abbiamo nel braccio 1 e braccio 4, solitamente posizioniamo degli strumenti da presa, quindi un HDE sul braccio 4 e nel port 1 una bipolare.

L'ottica è un'ottica a 30°, nel port 3 utilizziamo le forbici, la suturatrice e il portaghi.

Sicuramente le suturatrici robotiche sono importanti nella bariatrica proprio perché sono dotate di una tecnologia Smart Fire

che misura la compressione del tessuto prima e durante l'attivazione e quindi si riesce ad avere una linea di sutura continua, automatica

e poi sappiamo che se il tessuto è troppo spesso la carica non parte, quindi non spara, quindi questa è sicuramente una sicurezza per il chirurgo bariatrico.

La carica che utilizziamo è solitamente la carica blu.

Adesso presento il caso clinico che è una paziente di 55 anni, vediamo con diverse comorbidità, sicuramente importante una fibrillazione atriale parossistica in profilassi tromboembolica con xarelto che ha eseguito diversi accessi in pronto soccorso dove veniva cardiovertita farmacologicamente da maggio ad agosto 2024.

24. Ad agosto esegue una valutazione cardiologica e in considerazione proprio della grave obesità

la paziente non viene candidata ad ablazione, quindi il cardiologo raccomanda un importante

calo ponderale. Solitamente tutti i nostri pazienti presi in carico, a tutti i nostri

pazienti facciamo una gastroscopia, noi abbiamo i nostri gastroscopisti interni, quindi in

questo caso era negativa, la ricerca dell'elicobacter pylori nelle feci che era assente, un'ecografia

addome che evidenzia una statosi epatica e una colicistia litiasica. Questa paziente

è presa in carico a inizio di giugno 2024, è presente a un BMI di 63,8, peso corporeo

di 178 kg, ottiene il nulla osta psicologico, endocrinologico e nutrizionale e noi le richiediamo

un calo ponderale importante a raggiungere appunto un calo di 28 kg, adesso ha un peso

di 150 kg con un BMA di 53,8. Lei è una paziente che nella sua vita, come tutti i pazienti bariatrici, ha fatto diverse diete fallimentari, ovviamente riprendendo il peso corporeo precedente, il massimo calo ponderale che aveva fatto era 26 kg, quindi l'abbiamo vista abbastanza motivata per essere inserita nel percorso.

Allora, noi mutuiamo un po' quelli che sono i nostri strumenti della chirurgia oncologica maggiore

che già eseguiamo da anni, quindi anche la valutazione della composizione corporea di questi pazienti

viene fatta con la bioimpedenziometria pur sapendo quelli che sono i limiti di questa metodica nel paziente obeso.

Vediamo come comunque può essere uno strumento utile per valutare le variazioni della loro composizione corporea

nei vari step terapeutici.

in basso a sinistra vediamo il grafico della bioimpedenziometria che mette relazione, riattanza e resistenza

vediamo il paziente malnutrito è un paziente che si pone a destra

mentre il paziente ipernutrito è un paziente che sta a sinistra

in alto il paziente disidratato e in basso il paziente iperidratato

la nostra paziente come possiamo immaginare si trova in basso a sinistra

comunque il paziente obeso seppur in sovrappeso ha una massa metabolicamente attiva solitamente non soddisfacente

e quindi ha un eccesso di massa grassa.

Se andiamo a valutare nelle due impedenzometrie che la paziente ha eseguito a distanza di mesi

abbiamo un importante calo ponderale della massa grassa

mentre la massa magra e la massa metabolicamente attiva comunque si è mantenuta.

I tempi chirurgici che facciamo sono essenzialmente quelli già noti, codificati. Iniziamo dall'esposizione dell'angolo dis, del pilastro diaframmatico di sinistra, qualora sia molto rappresentato asportiamo il grasso di Belsei.

poi abbiamo il retropassaggio gastrico, vediamo qui che si vede il pancreas sotto

e il confezionamento della tasca gastrica che solitamente è calibrato su un sondone da 36 French

successivamente abbiamo l'anastomosi gastro-diginale e l'entero-entero

e la conversione poi del monolupo in double loop

allora vi saluto, se non ci sono domande passiamo a vedere l'intervento

professoressa

Ok, abbiamo ascoltato

le domande che mi fanno

è stata molto chiara, Enza hai detto tanto

ora vediamo

Va bene, ok, ciao

Grazie a te, complimenti

per come hai presentato il caso

e anche

questo programma che state facendo

che veramente è stupendo

sembra un sogno

Dico, l'autorino

Basta, Basta

No, voglio la lunga di qua

un attimo

adesso mettiamo i trocar stiamo posizionando i trocar e il e il ok

Vedete, vediamo, dammi il punto per fissare, se volete vediamo l'esterno, io non so che state vedendo adesso voi, però se volete vediamo l'esterna.

Stiamo vedendo solo che un campo dove entrano i trocar, se ci puoi far vedere l'esterno.

Come?

Stiamo vedendo solo l'interno che metti trocar, niente.

No, no, ma se ora vediamo l'esterna, vedete un po', Orbis?

Ok, si vede, si vede.

E allora, dammi pure, intanto controlliamo che il centro più o meno remoto sia, va bene, questo va bene, il trocar della suturatrice va messo un po' più basso perché sennò la 60 non riusciamo a muoverla, questo sarà il trocar ottico e questo sarà il trocar del primo braccio.

a questo punto

fai vedere un attimo da fuori

vediamo

ma voi non riuscite a zoomarvela

aspetta che vediamo

se riusciamo a zoomarvela

vai vai

ancora ancora ancora

ancora ancora

allora

ombelico

questo è tutto l'eccesso

vabbè

i trogari naturalmente sono molto alti

considerate che la xifoide è qui

primo braccio primo braccio secondo il terzo sta qui sotto per la suturatrice che il 12 altrimenti

non riusciamo a muovere il quarto che è questo sottocostale sinistro per le manovre l'ottica

sarà nel secondo braccio

ora facciamo entrare la macchina

porta dentro

quello per trazione è il 4

e invece questo accessorio

e di accessorio ce ne hai due no?

4 trocar più un accessorio

e poi il solito trocarino

che ci tiene il fegato su

che resta in tenuta statica

lì sotto

vai verso l'alto per favore

verso l'alto

ancora vedi che sei qui questo deve finire qui vai vai vai occhio lì vai vai entra entra entra

basta così post post quindi ora potete mettere la la visione interna che iniziamo a mettere l'ottica

quindi facciamo il nostro puntamento

sia X perché esattamente la cadia è di là colleghiamo facciamo un attimo una

prova perché questa a volte a seconda di dove è messa non arriva però arriva

tutto sommato si riesce ok dai metti dentro

andiamo

ah ci avete dovete sganciarci l'ottica come vi accennava il primo tempo e il

il primo tempo, prova a mettere dentro il sondone così vediamo, basta così, ora riportalo

dentro, vediamolo, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, ancora, ancora, basta

così, questo è il fondo, come si diceva, troviamo il primo passaggio, la trazione graduale,

libera il pilasto che è poi quello dove affonderemo, qui eventualmente c'è la possibilità anche

di mettere una garzina se si vuole, però non è indispensabile. Questo è il pilasto

la procedura che sono più o meno sempre le stesse.

Massimo, vuoi dire un po' a chi ti ascolta, se sei arrivato a questa tecnica, con questo tipo di piacente, quali tecniche hai fatto prima che non ti hanno soddisfatto per giungere a queste conclusioni?

Le tecniche gastro-mininvasive sono... secondo me il bypass soprattutto in pazienti con dei BMI come questo hanno una ergonomia per il chirurgo e la possibilità di movimento talmente agevole rispetto alla mini-invasiva

che io onestamente

non starei

neanche a pensarci due volte

avendo una piattaforma robotica

di fare un bypass

a un paziente, già in generale

un bypass, ma a un paziente come questo

senza

il robot, cioè se c'è

è una follia

è come andare a fare la spesa

con la bicicletta invece di andare con

una macchina che ha il portabagaglio

ci va è lo stesso

ma se ti viene più semplice, perché?

Già sono interventi che non sono, possono essere anche molto complessi per tanti motivi, quindi se hai, è talmente utile avere i vantaggi della robotica che è un peccato averlo e non usarli.

Mi sembra un messaggio giusto quello che stai dando.

Poi ora, le varie fasi...

Tutto si può fare, però se uno ce l'ha...

Poi ti ripeto, ci sono interventi come per esempio la SLEEV che in qualche modo probabilmente non hanno un grande vantaggio aggiuntivo

e quindi posso non discutere su quello o non avere un'idea che è un'idea più o meno mia, ma sui pazienti che devono fare il bypass che in realtà se ti devo dire la nostra esperienza sono in pratica la maggior parte

perché abbiamo tutti i BMI veramente molto oltre alle eventuali problematiche

che ci possono essere legate al reflusso, alla patologia di reflusso

e quindi al fatto che debbano fare per forza.

Ora, Angela, ti volevo dire se la Gloria se la sente di parlare mentre opera

se no continuo a parlare io, vabbè te lo dico io, parliamo io così tu ti concentri Gloria, dopo aver fatto il tratto legato alla liberazione come si specificava prima del diaframma e quindi del pilastro sinistro del diaframma,

aver staccato quel grassettino che è sempre un po' una rottura di scatole, ma che la sua stessa sezione in qualche modo dà poi il punto d'arrivo

quando porteremo su la strutturatrice per finire di confezionare la tasca.

Iniziamo grossomodo a questa altezza sulla piccola curva un retropassaggio gastrico

a posizionare la prima sezione dello stomaco. Questo grosso modo è il limite per confezionare

una tasca che è una sorta di tubulo che ha una capacità grosso modo di

quanto gloria parla è completamente concentrata per lasciare capito ma se

deve poi passare anche lei quello che deve quello che sta facendo deve anche

no no no mi sente mi sente e che fa la tedesca ieri l'hanno l'hanno definita la

tedesca. Allora un'altra cosa, questo ve lo dico per aggiungere, vorrei dire una precisa, per aggiungere

un po' notizie, un'altra cosa, pronti con la strutturatrice 60 blu, un'altra cosa che lo vede

sta entrando piano piano piano piano scollando sotto la piccola curva perché il primo tratto

dove l'ideale è trovare

già il passaggio

se no lo troveremo in un secondo momento

quello di fare

diciamo di strutturare

quello che poi sarà la parte finale del tubulo

a questa altezza

e dicevamo

la

strutturati se è staccato il fegato

vabbè ma non ce ne interessa tanto

lo vedete ogni tanto purtroppo

è che

che comunque non è un consiglio, diciamo, stupido, anzi,

è che quando soprattutto ci sono pazienti che hanno una pregressa chirurgia,

pazienti che in qualche modo hanno un soma che può essere particolarmente complesso da gestire,

conviene

comunque prima di iniziare

a confezionare la tasca

di confezionarla

cosa che noi non stiamo facendo adesso

conviene

vai di vivo

conviene

contare prima le anze

in modo tale che se non dovesse

arrivare per un motivo o per un altro

ok è passata

dall'altro lato per cui adesso

possiamo mettere

la prima sottolatrice

ho visto che se lo sta preparando meglio sta ripassando di nuovo per essere più comoda nel passaggio

ma quello lo puoi fare anche dopo che spari il primo

tanto lo spazio c'è

togliete la forbice, mettetegliela perché non vi chiede neanche i ferri ho capito

togliete la forbice, mettetegliela blu

è muta, è muta

io non la sto disturbando

la lascio lavorare

non faccio domande

Gloria, ma ci sei? No, perché se no ti facciamo mettere una flebo?

Micello, dai una spinta per favore.

Dai, metti dentro.

Massimo, hai due donne che sono due Ferrari.

Sì, sì, va benissimo come dimensione, però ti trovi più comoda.

Lui ti lede per fare per forza le cose perfette.

Dai, stai un po' più grossolana.

dai spara, allora come dicevamo questa è la base del tubulo, ora costruiremo con

le altre due barra tre sparate in realtà di solito bastano due, tutta la porzione

laterale di questo mini tubulo che poi collegheremo bene, dai tirate via

mettete, pulisci un po', mettetele di nuovo la forbice così si fa un po' di

di un minimo di...

No, sei tu con le levette, aspetta che te lo tolgo, vai.

Sebastio, questa è l'amica della Caroli della Regione,

che sta avendo tachicardia e stanchezza,

perché ha questi valori, ha aumentato il retrox,

ti sta cercando, ma tu non rispondi.

La puoi chiamare, per proprio sia,

per capire chi è quella amica di Caroli di Montanaro della Regione,

che ti ha mandato l'oristologico.

Ma là già ci passi, no?

Dai, vuoi messo la sudoratrice?

Filippo, gliela togli quella cosa, per favore.

E se no devo andare di là.

Filippo?

Un attimo che c'è l'impostazione, così gliela toglie.

Ok, togliela proprio.

Sì.

Quindi adesso facciamo...

Mettila in posizione.

Potete portare giù il sondone, tutto verso sinistra, giù il sondone per favore, vai, basta, spostatelo tutto.

Dai, mettila prima, ma vedete se riesci leggermente a tirare su con quella stessa pinza sganciandole il fegato un attimo, così, tanto serve solo per questo, poi non ci serve più.

Poco poco, così vediamo la parte che ha identificato come fine, a posto, va bene anche così.

vedete, quella è la parte dove dobbiamo finire

quindi dobbiamo dare delle sparate lineari

fino a lì, così

hai visto, non parla ma fa vedere i gesti

bravo

metti dentro il sondone un altro po'

per favore

metti dentro, abbassa il gomito Gloria

basta così, basta così

col sondone, dai metti

spara, preparate l'altra sudoratrice

l'altra carica

entra pure col sondone

Resta così, senza spingere troppo, così va benissimo.

Togliela pure.

Aspetta, ti devi dare misa alle forbici, ti devi fare un altro pizzico,

perché devi andare dall'altro lato, no?

Che fa qualche sinecchia qui, perché questa qui è ben rappresentata posteriormente.

Dai ragazzi.

E adesso si sta riconducendo dove prima aveva trovato, eccolo lì, il passaggio sul pilastro, quindi adesso mette il segno.

vediamo se... up off, dai mettete l'altra blu, vedete quella specie ciccione di grasso tolto

ci agevola il posizionamento della sottoratrice al limite con il cardias che naturalmente viene

completamente rispettato, spingi un po' il sondone, si si spingilo giù così almeno si

vetterinita perfetto e lei riesce a metterla in maniera dai Gloria Orcu guarda oltre vai giù

bravo mollalo un attimo fatti vedere guardatelo tutto ok bravo guardatelo tutto e piega verso

brava vede che con questi somi non è semplice muoversi se vuoi puoi anche

metterla leggermente più in dentro apposta bu così si si va benissimo va

bene porto l'indietro tutto e rientra così se non hai ostacoli possiamo

sparare tutto tutto tutto in esofago e poi riscendi così siamo sicuri viene

pure. No, no, no, no, lascialo. Basta che non punti troppo, tanto non c'è bisogno che punta.

Questa paziente è veramente importante.

Si ha spavento?

No, diciamo che si fa notare molto.

Vado a vedere la prima ansa, giù, giù, giù.

Dove stai andando? Dove stai andando, Gloria?

Lì, vai.

Brava, sospendiamo il trasverso.

E qui troviamo sempre il traiz. Inizio da fare le prime. Ecco, quello è il traiz, conta. Lo vedete, conta e porta, lanza leggermente verso la sinistra paziente, facendola rotolare così, in modo tale che quella resti poi, lanza biliare sulla sinistra, lanza alimentare quella che porta verso su e che progressivamente, dopo un po', lasciamo l'omento,

Perché si può lasciare l'omento, lasciamolo l'omento, anzi portatelo un po' giù se riesci, un po' giù, prendilo qui sotto e portatelo giù mentre lei porta su l'ansa.

Ecco, va bene, basta, basta, basta, che attendo ora deve scivolare, lascialo aperto.

quindi

l'anza che abbiamo

alla nostra destra è

quella che viene dal traiz

e quella che sta tenendo con la sua mano

sinistra, quindi quella che è alla nostra

sinistra

tienigli il meso adesso

il meso ha tutto spesso

vai, ferma lì

sarà quella con cui confezioneremo

l'anastomosi

tanto fai due buchi

ma quella la puoi lasciare

lasciala quella, lasciala ferma e fatti i buchi tanto ti tiene tutto, a poco, beh

quella è il sondone quindi a questo punto anche qui la puoi fare, ma anche qui la puoi

fare, anche qui, anche più bassa, falla più bassa, scusa, qui, più giù, lascia

Maria Teresa tanto non serve più lì, si, preparate la vascolare, anche naturalmente

qui facciamo le anastomosi entero entero gastro entero sempre con la vascolare dai metti pure

la il movimento della strutturatrice 60 in questi casi non è proprio facilissimo mette al contrario

Il lato più grande della strutturatrice in questi casi conviene metterlo sotto perché se si esercita poi una leggera trazione verso l'alto per fare salire l'anza è una parte della strutturatrice meno tagliente.

quindi evita di fare piccoli buchi che si potrebbero creare all'estremità, adesso si calcola più o meno, la lascia leggermente aperta, la calcoli, di quanto la facciamo l'anastomosi più o meno?

di 4 cm per cui girala così si vede e la vedono anche loro, ruota leggermente così si vede, metti

quel 40 e dovresti andare un po' indietro col sondone sennò vi prende e adesso calziamo lo

stomaco fino ad arrivare a questi famosi qua, tieni così, tienilo, tienitelo, tienitelo,

ok, tieni e sgancia, tieni e sgancia, la bipolare la puoi togliere, così vedi, sgancia, il

quarto, va bene rifarlo, non ti preoccupare, vai, non spingere la sudoratrice, tira, ecco

Ecco bravo, vai, apri poco poco, vai, tira lo stovolo, apposta, ora chiudi la strutturatrice, si può andare, vai, vai, vai, vai.

In questi obesi così, diciamo voluminosi, la trazione dei mesi, il posizionamento degli strumenti non è proprio agevolissimo.

Infatti i ciccioni sono sempre fastidiosi, è così bello essere madre, o no?

Com'è?

ma ho detto i ciccioni sono sempre fastidiosi

i magri

tutti più belli

un soggetto magro

è una meraviglia

e allora contiamo ora gli altri

no

per adesso no

allora

adesso contiamo e spostiamo l'anza

come vediamo

al contrario

perché non hai il microfono

ecco perché

perché io la sento

e allora

adesso l'aiuto l'aiuta a sostenere quella

mentre con le forbici che gli metteranno

farà la stessa cosa di prima

meso, meso, meso, meso

meso pieno, meso pieno

ok

fermo così, senza tirare

l'importante è il segno

dai, metti le forbici

adesso si sta calcolando grosso modo

se deve mettere la strutturatrice 60

dove deve entrare

va benissimo

lo calcolo ad occhio

alcune volte avete il centimetro

quello che stai a mettere dentro

lo fate sempre ad occhio

oppure altre volte mette il centimetro dentro

io lo sai che non riesco a sentire

quello che dici

lo fate

ti sento malissimo

lo fate ad occhio

oppure metti il centimetro dentro

no

grosso modo

la lunghezza delle due pinze fino alla scritta sono circa 3 cm, fa 5 cm grossomodo ogni presa

che fa, per cui tirandosi vai un po' più verso la tua pinza credo. Quest'altra è un'altra anastomosi

così, non facilissima perché, a parte che pesa tutto, pesa l'intestino, ma in più la

entro e poi la chiude, sgancia completamente l'anza che è portata su allo stomaco, quindi

verso il fegato, tanto gli servono dopo. Invece se vuoi con la Joanne le puoi leggermente

Adesso la potresti mollare, tanto l'angolo l'ha fatto, deve solo venire.

Tu Angelo lo sai che la Giaracunia ha un figlio di 8, quant'è 8 anni?

7 anni che la chiama la comandante.

Ah, il figlio è suo?

Sì, sì, la chiama la comandante.

Ma lo sai da che cosa desidera questo fenomeno?

Lo vuoi sapere?

Eh.

E tu mi hai provocato, perché loro ti chiamano capo.

Ah.

Quindi trasmettono ai figli questo.

Loro ti chiamano capo, tu ti fai chiamare capo e chiaramente trasmettono ai figli.

No, io non è che mi faccio chiamare, io ho detto spesso di non chiamarmi.

Ah, di non chiamarti.

Però ti chiamano e tu ti lasci chiamare, invece io, tu basta che ti fai dire tesoro, amore,

poi li vanno a casa e i figli li chiamano tesoro e amore.

Allora, dipende da te. Vorrei la loro approvazione se è possibile, o il loro punto di vista, se concordano con me.

Almeno qualcuno che risponda. Niente, nessuno concorda.

Come?

Figurati se i miei aiuti mi chiamano capo. Poi alla fine può darsi che lo sono lo stesso.

Però, allora, non c'è commento a questo mio dire.

Non c'è? Ma io sento malissimo.

non c'è commento a questa cosa che ho detto sul sul capo la già alcuni chiede

se va bene va benissimo va benissimo e bravissima perché lei in realtà non la

senti perché non ha il microfono io non riflettevo su questo per cui lei sente

te, ma tu non puoi sentire lei. Dai, chiudi. Che devi fare ancora? Lava benissimo, basta.

dovete mettere. Adesso, con l'ultima sparata, non facciamo altro che rendere quest'anastomo

su una una rosa sostanzialmente no si vede anche male la spieghiamo spieghiamo bene per i giovani

questo passaggio facciamolo capire bene che state facendo e ha fatto prima quello che una gastro

entero una gastro entero sulla stessa ansa della gastro entero ha creato sostanzialmente una b2

come quella che hai fatto tu prima per lo stomaco

io lo so che stai facendo ma per farlo vedere agli altri

adesso sostanzialmente sezionando l'ansa a valle dell'anastomosi entero entero

chiuderà la breccia della gastro, in realtà potremmo fare le prove di blu prima e tutte

quelle belle cose lì, all'inizio qualcuno l'abbiamo fatto poi diciamo che stiamo facendo il procedimento

inverso vediamo quando ci serve

fino a ora non ci è servito

vuole sapere se preferite

che inizia da sinistra o da destra

come vuole lei

dove vuoi

come vuoi

con gli autobloccanti

iniziamo tendenzialmente un po' oltre

perché ci hanno la soletta

questa è una breccia

che comunque

l'altro paziente è pronto ragazzi

Grazie. Ascolta Massimo, come questa cosa loro la vedano, ma posso anche non commentare più io, io devo passare un attimo sul corcione che mi ha veramente offeso perché io non l'ho seguito da stamattina.

Vai tranquilla, ci mancherebbe.

Ma voglio seguirti, l'altro è un retto robotico, no?

Sì

Benissimo, quindi quando finisci questo inizio il retto, io ti seguirò nel retto robotico da inizio alla fine

Ok

Va bene? Allora loro ti continuano a vedere, se ti fanno delle domande, bene, io tanto ti vedo

Io ti vedo ma non posso parlare, comunque ti vedo

Va bene

Io faccio i complimenti a lei perché quello che tu hai fatto ieri e oggi, mi senti?

Sì sì, io ti sento

Non è da tutti, diciamo che oggi al congresso a questi diretti palazzini è l'unica sede da

tua, l'unico gruppo dove ha fatto vedere questa formazione che non è chiusa da poco perché per

portare questi ragazzi a questo livello dietro ci sono tanti tecnici tuoi e loro, pazienza loro,

dedizione loro, come diceva lei è un tutor doc e quindi io mi sono orgogliosa di avere

delle persone in Puglia come te e loro.

A dopo.

Ciao, grazie.