Roberto Coppola Splenopancreasectomia Distale Laparoscopica

un altro. Lo mettiamo in epigastro. Il paziente deve fare anche la colicistectomia, quindi ci

sarà utile anche per dopo. Io attendo sempre indicazioni per la presentazione del caso. Non

ci hanno detto nulla. Facciamo la presentazione. Si tratta di un uomo di 80 anni, in anamnesi

di una fibrillazione atriale cronica e nella storia patologica recente insorgenza di dolore

toracico di snea associata ad adipidecrivi per cui ha effettuato un accesso al pronto

soccorso a settembre 2021 in cui è stata eseguita un'attacca torace. Oltre al quadro

polmonare dell'enfisema e del versamento pleurico in via collaterale è stata documentata

una formazione ovalare della coda del pancreas, motivo per cui il paziente ha effettuato un

approfondimento, mediante un attacco talbodico in mezzo di contrasto, in cui si conferma

la presenza di un processo espansivo a carico della coda pancreatica di circa 3 cm, costituito

da una componente mista, solida e parzialmente cistica. Questo è confermato anche da una

risonanza che documenta inoltre la restante quota del pancreas come sclerotrofica e coesistono

alcune calcificazioni nel contesto della ghiandola. Il paziente è stato discusso in sede di meeting

multidisciplinare collegialmente, quindi con i colleghi oncologi, radioterapisti e i nostri

radiologi e qui potete ascoltare un breve strato della riunione.

un po' il volume dello strumento per favore? Tempo che ci permette di andare subito a verificare

finestra di osservazione. A seguito della riunione collegiale è stato quindi deciso per un'ecoendoscopia

in cui è stata effettuata una biopsia della coda del pancreas della neoformazione descritta in cui

cui all'esame coendoscopico è stata confermata un'infiltrazione dell'asse vascolare esplenico

e all'esame istologico sono state documentate cellule positive per la sinastofisina e la

cromogranina, quindi reperti compatibili con un tumore neuroendocrino con grading G1 e

un CHI67 pari all'1%. È stato quindi confermato con leggermente l'indicazione all'intervento

chirurgico di splenopancreatectomia distale. Vi lascio quindi in linea con la sala operatoria.

Grazie.

Sì, quindi eseguito l'accesso alla retrocapità degli epiplon abbiamo identificato il pancreas

localizzato la neoformazione. Adesso come primo tempo verifichiamo la

possibilità di accedere all'arteria splenica in modo tale da chiuderla

provvisoriamente.

che ci dà l'indicazione del tripode con l'arteria dietro di vene e arteria e questo è tutto il

ci fa un po' fastidio

aspirare

mi sentite?

oh finalmente, buongiorno Umberto Grandi

Ravennate

mi ha prestato a Giorgio Palazzini

come tutti gli anni

che è una consuetudine ormai piacevolissima

finalmente siamo tornati a Roma l'anno scorso

no?

dispiace, non abbiate avuto un commento

sinora, io vi sentivo perfettamente

ma non riuscivamo a

connetterci

adesso sembra che sentiamo tutto bene bene io sono il professor caputo lavoro non associato

lavoro con il professor coppola e qui accanto a me come assistente aspirare e stiamo eseguendo

una splenopancreasectomia corpo caudale il caso ho capito l'avete sentito quando è stato presentato

Abbiamo sentito perfettamente, abbiamo sentito anche una collega radiologa che ha commentato, abbiamo sentito una giovane collega che ha presentato il caso. Io non ho avuto la possibilità di parlare con voi sinora, nel senso che voi non mi sentivate io perfettamente, però adesso le immagini sono perfette e l'audio è ottimo.

C'erano alcune domande che mi piaceva farvi dall'inizio, non ho visto dall'inizio la posizione dei trocar, non ho visto la posizione del paziente che ho capito avere 80 anni,

avere avuto la diagnosi appunto di una neoformazione probabilmente se ho visto il

chi 67 ho visto tutto quanto è stato tutto piuttosto chiaro ma purtroppo senza interlocutore

di questo mi dispiace e mi scuso ma sembra ci fosse un problema tecnico nulla allora non so

se dalla regia possono dare un esterno una panoramica dell'esterno così facciamo vedere

la posizione dei trocar. Sono un trocar di asson ombelicale, due trocar da 10 pararettali

destra e sinistra che servono per l'operatore e poi due trocar da 5 mm, uno in ipocondrio

sinistro e uno in epigastrio che servono per l'assistente durante le varie fasi di intervento.

Il paziente è in posizione supina, gambe divaricate e io mi trovo adesso in questo momento tra le gambe del paziente e quindi ho una visione totalmente diritta del campo operatorio.

Ora mi dai un attimo il dissettore, poi preparalo.

Abbiamo fatto quindi l'accesso alla retrocapità degli epipelon, abbiamo identificato la neoplasia,

abbiamo sezionato i vasi gastrici brevi, adesso prima di eseguire la linfadenectomia del tripode

proviamo a chiudere la splenica

la vena dietro

si intravede qui

questa è l'arteria

qui sotto si è affacciata già la vena

i passaggi precedenti sono stati

perfettamente chiari

li abbiamo sentiti

benissimo però purtroppo ripeto

senza possibilità di interlocuzione

abbiamo visto l'apertura

dell'elettrocavità degli epiploni

abbiamo visto i vasi gastrici brevi separati

adesso

siete sull'arteria

Siamo sull'arteria, la vena sotto si vede, proviamo adesso a chiudere temporaneamente anche l'arteria in modo da ridurre l'apporto di sangue alla milza.

Una posizione del paziente più sul fianco?

No, no, è solo in anti-trendelenburg.

Sì, sì, ho sentito. Mi chiedevo se utilizzate anche una posizione più spinta sul fianco nel caso doveste fare per esempio esclusivamente la milza.

Quindi, adesso possiamo ritornare sul tripode. Quindi abbiamo fatto vedere prima i vasi gastrici

di sinistra, la vena e l'arteria che ci portano al tripode e si vedono anche i linfonodi dell'epatica

Sotto si vede la vena, cerco di non fare danni su questa.

Ho perso una cosa, c'era un interessamento linfonodale radiologicamente evidente o no?

No, non c'era un interessamento radiologicamente evidente.

E la citologia non depone per un problema epiteliale?

No, le caratteristiche della malattia sono un po' particolari perché l'esame estologico depone per una forma neuroendocrina, tuttavia dal punto di vista vascolare c'era il sospetto, non so forse se...

Sì, questo l'ho sentito, sì sì, di un'invasione.

esatto esatto esatto eseguiamo comunque di routine ovviamente la linfadenectomia questi

do insieme a questi di prima lavare quindi questa è la vena gastrica l'epatica la spenica sotto

andiamo un po ok questa sarà la strada che seguiremo siamo forse ha visto che ci siamo

in posizione possiamo farci un pochino di spazio subito poi ci torneremo meglio possiamo passare

bordo inferiore del pancreas, ci facciamo un po' di spazio, liberiamo meglio la milza e il colon,

con il legamento sprenorinale, poi facciamo qui un po' di spazio, sempre sul bordo inferiore

il colon giù di qua, così piano piano e continuiamo a seguire il bordo inferiore del

perché la malattia cresce tutta anteriormente però cautamente ce ne accertiamo. Sì, le immagini

HAC erano piuttosto chiare in effetti, sembrava tutto anteriore. Anche le immagini video sono

splendide, ottime davvero. Sì, stiamo lavorando con un 4K quindi anche noi abbiamo uno schermo

55 pollici quindi diciamo siamo comodi noi a Ravenna lo chiamiamo il cinema è

esattamente così poi devo dire ho anche la fortuna di avere il professor Coppola

che mi aiuta quindi si qui compare la vena c'è un po di spazio qui ancora

messo Tommaso scusami mettiamo sempre così piano piano ma un pochino più di

che sarà poi il nostro landmark per il tunnel per creare il tunnel retro pancreatico bisogna

essere ovviamente molto delicati molto cauti perché ci sono dei piccoli vasi che sono

insignificanti però possono dare luogo poi a dei sanguinamenti un pochino fastidiosi.

dall'altra parte, qui dietro, facciamoci un altro pochino di spazio, si intravede l'arteria

dall'altra parte, qui dietro, quindi dovremmo essere dall'altra parte, si, torniamo di qua, aspirare,

torniamo un pochino, poi noi la risezioneremo qui, allora facciamo così, Tommaso lascia un

la vena insidiosissima dietro, abbiamo un loop? si, volevo mettere solo per tenerlo su così,

così che poi non ci ripasso, un loop, mettiamo un attimo un loop che ci aiuta poi a ritornare,

possiamo provare a vederla dall'isolarla forse adesso si vede meglio sì in realtà

Allora, Tommaso, provo a tenere un attimo. Teni così un attimo. Lavare. Così vediamo meglio.

ok adesso possiamo togliere questo tiralo poco poco su

lascialo a me se no non esce di lì che è da 5 lascia lascia

adesso ci sono due pezzi questo è quello di là se si fosse rotto

togli pure sante lascia a lui sfida c'è un altro pezzettino aspetta che c'è

quello con la hemlock. Adesso prepara la 45 vascolare, poi aspirare se sposti l'arteria,

bene prima. Verifichiamo il nostro passaggio, c'è qualcosina forse dietro, puliamo un pochino così

tirare ok quindi abbiamo sezionato anche la vena splenica puliamo un pochino qui

un'altra carica di sudoratrice oppure vediamo se abbiamo le hemlock grandi

si si si, volevo soltanto spostare questo, ok, così, ok, si si, Meriden, facciamo un

po' di spazio, così facciamo, lasciamo sia l'EmoLock che la sudoratrice.

dentro, ok, è uscito, è uscito, ok, quindi abbiamo sezionato l'arteria, la vena e il

pancreas e adesso dobbiamo procedere con, lavare prima così facciamo vedere il piano,

Tommaso ti sei perso un attimo, aspetta, così piano piano, ok perfetto, si stacchiamo qui,

questo vediamo se riusciamo che frappa aria stiamo a 7 le ultime prese ok ecco ecco molto

bene diciamo che adesso abbiamo staccato tutto quindi possiamo ci rimettiamo un attimo riguardiamo

della vena e qui dietro e la sutura sul pancreas il rene e il sorrene qui che hanno rappresentato

il nostro piano anatomico non c'è stato bisogno di entrare dentro perché la lesione era tutta

quanto anteriore e quindi niente, adesso dobbiamo solo estrarre il pezzo.

D'abitudine dove lo estraete? Ampliamo l'accesso umbilicale, meno

comunemente facciamo una mini laparotomia sovrapubblica, serve il

so se volete far vedere l'esterno. Sì volentieri, anche ad uso e consumo

dei tanti giovani chirurghi che ci stanno seguendo dalla rete quindi sovrambilicale

di luce qui per favore possiamo avere le immagini esterne un altro farbeth sì la luce qui meglio

grazie si vede sì sì sì perfettamente cioè un po di spalle però cerco di spostarmi forse sono

io vediamo se riesco no ok così è perfetto abbiamo spento il gas ok le soffriamo ok alexis ok io

taglietto piccolo questo qui è l'area della neoplasia tutta incapsulata

margine dovrebbe essere sufficiente una garza abbiamo chiudiamolo

provvisoriamente così guardiamo dentro aspetta giro giro giro sta spingendo un

pochino ok mettiamo questo cambiamo i guanti trova di asson mettiamo il gas

vedere, l'abbiamo inquadrato. Aspirare, tieni questo, andiamo a

vedere qui, tieni, tieni l'ottica, gli ridai poi l'enterostato di prima, quello col

fermo. Uno di là e uno di qua. Un po' di campo, ok, prendi qua, prendi qua, apri, ok,

delicatamente così, un altro qui, spostiamo il colon, perfetto così, laviamo, ok, adesso laviamo e mettiamo un patch sulla trancia e sui vasi, verifichiamo prima che non ci siano sanguinamenti non controllati, sembra tutto a posto, quando abbiamo l'emo patch me lo date, ok, si si, si si ci serve il bicarbonato per attivarlo,

Ok, direi che è abbastanza asciutto. Verifichiamo qui Roberto, scusami. Non so se avete qualche altra domanda, noi siamo in attesa di un patch da mettere ma sostanzialmente abbiamo finito.

Beh, sembra tutto a posto.

Sì, sì, sì, sì. Fortunatamente sembra tutto assolutamente a posto, anatomicamente assolutamente preciso.

Direi che di domande non ce ne sono, è stato tutto piuttosto chiaro, mi dispiace dell'inizio senza l'audio, o meglio senza voi poteste ascoltare, abbiamo provato a rifarci quando è stato sistemato il problema.

Anzi grazie.

e il professor Palazzini per l'opportunità

e ovviamente anche il professor Coppola

che mi ha permesso di eseguire

l'intervento

ottimo, grazie mille

e alla prossima

possiamo anche

interrompere