PARISI RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO VL

Allora noi abbiamo, buonasera a tutti, abbiamo già un pochino iniziato perché

sapevamo più o meno intorno alle 1.40, quindi sono una decina di minuti, poi ci

siamo fermati anche perché c'erano delle aderenze del progresso intervento di

coricistetomia laparoscopica, ma avevano delle aderenze, quindi abbiamo lisato

tutte le aderenze, abbiamo iniziato a costruire la tenda al di sotto della

mesenterica. Adesso il dottor Stefano Trastulli vi

Vi presenterà il caso clinico e poi andiamo avanti.

Intanto prima di procedere e di andare avanti con l'intervento desidererei che fosse illustrato il caso clinico.

Stefano, per piacere.

Buonasera, il caso clinico riguarda una paziente di sesso femminile di 69 anni.

In anamnesi ha una ipertensione arteriosa, ipotiroidismo e intolleranza glucidica.

è stata sottoposta in passato nel 2006 un intervento di colecistectomia VL

e è giunta la nostra attenzione in seguito al riscontro di sangue occulto nelle fesci

al test di screening, per questo è stata sottoposta ad una colonoscopia

che ha evidenziato la presenza di una neoformazione ulcerata a carico del retto medio

localizzata a circa 10 cm dall'orifizionale esterno

che è risultata all'esame istologico una adenocarcinoma.

È stata quindi sottoposta a ulteriore staging preoperatorio con esecuzione di TC toraco-addominale

che è risultata negativa per lesioni ripetitive epatiche e polmonari.

È stata poi completata la stadiazione con una ecoendoscopia che ha mostrato la presenza di una formazione ipoecogena

infiltrante la parete del retto a tutto spessore con micro digitazioni al tessuto perirettale e

un linfonodo di 3 mm e mezzo in sede periviscerale per tale motivo è stata sottoposta a radioterapia

neo adiuvante con schema short therapy 5x5 ed è stata successivamente schedulata per intervento

di resezione anteriore del retto laparoscopica hai finito stefano sì allora questo è il caso

che ci ha presentato il dottor Stefano Trastulli, con me oggi al blocco operatorio c'è il dottor

Ricci Francesco che mi aiuta in questo intervento, insieme c'è anche il dottor Antonio Di Scintio

e il dottor Alessandro Gemini, la ferrista Emanuela e la anestesista, ormai oggi veramente

la dottoressa per me è un grande piacere e onore, l'ho già detto più volte, è direttore

dell'anestesia e l'animazione, la dottoressa Rita Commissari che è stata tutto il giorno con noi

e per questo la ringrazio per la sua professionalità ma anche per la sua pazienza

e per l'amicizia dimostratami anche in questa occasione.

Allora un saluto ancora al professor Palazzini, grazie molto per l'invito a partecipare

a questo interessantissimo, veramente interessantissimo congresso di Life Surgery.

Abbiamo già preparato la tenda di sotto della mesenterica, qui abbiamo isolato bene l'origine della mesenterica inferiore con l'emoridaria superiore e la colica di sinistra.

Io direi che a questo punto la nostra abitudine è intanto di andare subito a sezionare la mesenterica inferiore e poi scenderemo in basso sui piani di accollamento embriologici, quindi scendere verso il promontorio sacrale e quindi andarci a scendere verso il retto.

intanto iniziamo

normalmente mettiamo

non sempre a dire la verità ma preferiamo

sempre mettere una doppia

una doppia emolock

e chiaramente anche in questo caso abbiamo

utilizzato, vedete, una

tecnologia molto sofisticata che è

quella della 4K

che veramente è una, questa dell'Olympus

è una visione straordinaria

la sensazione che noi abbiamo qui dal

campo operatorio è di essere immersi

veramente all'interno

del campo

per cortesia

del campo

operatorio, è una visione

veramente eccezionale

purtroppo sappiamo che voi non potete

avere lo stesso effetto

veramente così

piacevole e confortante che noi

abbiamo all'interno del blocco operatorio

però spero che la visione sia

altrettanto buona, andiamo

a completare il più possibile

la nostra abitudine di cercare

di liberarci proprio tutta la tenda

di sotto il più possibile per poi cercare di trovare il piano di ingresso all'interno

del per scendere verso verso il basso ecco evidente che si possono usare tante forme

di correnti in questo caso noi abbiamo un ultra scission a cui siamo abbastanza direi

affezionati però ce ne sono varie altre queste abbiamo a disposizione il nostro blocco operatorio

E lo utilizziamo, come vedete, non solo per la sua capacità, come del resto sono anche gli altri strumenti di coagulazione e di sezione, ma anche come uno strumento facilmente di dissezione, perché in questo modo al tempo stesso ha la capacità di coagulare, di sezionare, ma anche come strumento di dissezione.

Quando si fanno queste preparazioni, prima abbiamo intravisto di passaggio l'uretere, noi francamente non andiamo nemmeno più a cercare perché quando siamo sicuri di aver fatto il giusto piano di separazione sui raccoglimenti embriologici per definizione,

I piani sono automatici, quindi sicuramente si trova al di sotto, non c'è necessità di andarlo a identificare, o come si faceva una volta, vi ricordate, a cielo aperto, si andavano sempre a fare, a repertarli su una fettuccia, non c'è assolutamente necessità.

bene abbiamo già fatto questa prima parte per nostra abitudine noi lasciamo una lunghetta

proprio che ci servirà da repere per poi quando passiamo dall'altra parte a farci lo scollamento

del indietro per piacere e vediamo un pochino più di trend ellenburg e se è possibile un pochino

ancora attimi appena un pochino su così andiamo a scendere verso il basso per piacere puoi prendere

un pochino più in basso? Ecco, tira un pochino verso l'alto così, ecco, per bene. Sicuramente

c'erano molte aderenze anche se la paziente a dilavità non operata da noi di vidolaparo

e colicistetomia ma c'erano molte molte aderenze e quindi hanno occupato, occupano parecchio

spazio e quindi ci hanno creato, vedete che le anze non si riescono a tenerle bene in

posizione come desidereremmo quindi abbiamo forse qualche problemino

attenzione allora bisogna dare una più trendelenburg ancora magari meno

rotata verso di me ma più trendelenburg per piacere ancora massimo del

trendelenburg per piacere ancora un po perfetto grazie ecco la posizione adesso

è conservata meglio quindi scendiamo un altro pochino verso il basso

passiamo dall'altra parte

andiamo a vedere da quest'altra parte

per favore

iniziamo, vedete che poi alla fine

la lunghetta ci può essere utile

perché è una sorta di repere

è una questione di abitudine

noi come scuola abbiamo sempre fatto così

ormai ci ritroviamo

si tira un pochino l'Antonio

questo è quello che abbiamo sempre fatto

e continuiamo a fare

andiamo chiaramente a completare

lo scollamento

della riflessione

Vedete in doccia parietocolica, ci facciamo abbastanza in alto, poi lasceremo la preparazione dell'abbattimento dell'angolo colico sinistro in un secondo momento.

Per il momento andiamo ancora un altro pochino verso l'alto, puoi tirare un pochino indietro il colono per piacere, forza dottor Di Cintio, delicato per piacere.

e indubbiamente in questa fase certamente disporre di queste, come dicevamo prima, delle tecnologie giuste all'interno di un blocco operatorio

rende l'intervento molto più rapido e molto più facile.

Attenzione alla milsa, prendi un attimino qua per bene, prendi ancora un pochino, attenzione alla milsa per piacere,

poi cercheremo di fare in un secondo momento la liberazione dell'angolo colico sinistro

per il momento ci fermiamo un pochino qui

Antonio mi devi tirare un pochino meglio, appena un po'

facciamo ancora un altro pochino e poi riscenderemo verso il basso

come sapete per la liberazione dell'angolo colico ci sono varie possibilità

può essere latero mediale come in questo momento

oppure poi possiamo risalire in medio medio laterale possiamo fare uno scollamento collo

epiploico un'apertura del del legamento gastrocolico adesso vedremo poi in un secondo

momento quando entreremo in maniera più dettagliata qual è la strada migliore prego

da seguire lo vediamo in un secondo momento adesso riscendiamo un attimino sotto per bene

bene allora andiamoci a rimuovere la garzina in questo modo e iniziamo a scendere a scendere

verso verso il basso attenzione per piacere sicuramente abbiamo questo problema di carenza

di spazio purtroppo le aderenze erano notevoli e quindi hanno creato un po di tiriamo un pochino

qui perché si antonio tirami appena un pochino di antonio tira un pochino indietro un pochino

per bene antonio ecco ai ai ai ai ai ai attenzione attenzione antonio per piacere

aspiratore per favore insomma che è successo beh però insomma ragazzi e vorrei sapere che succede

tira un pochino su per piacere antonio qua così bene no no sul colon sul qui sulla qui sulla

sulla finestra, dobbiamo ritornare sotto, che è successo? Sinceramente è una cosa che è inaspettata,

non capisco da dove possa venire, non riusciamo a rendercene conto, indietro, tira un pochino su,

ancora così per piacere, da qualche cosa, da qualche anse leale, da qualche parte qua,

ce ne siamo accorti così andiamo con un pochino di prudenza per piacere ragazzi tira un pochino

leale francamente diciamo che non succede mai ma può capitare una diretta è perché paghiamo un po

la mancanza e la carenza di spazio reale all'interno della cavità addominale cerchiamo

di ripulire un pochino tutti gli spazi per bene piano piano vediamo se si è fermata o si è riaperta

ritorniamo un pochino da questa parte per cortesia bene sul sul colon per bene ecco

tirare un pochino indietro da quest'altra parte antonio coraggio via quello come fai sempre

coraggio pochino di qua a destra un pochettino ecco poi indietro per bene niente abbiamo tutto

indietro andiamo a vedere da posteriormente allora prendiamo su un attimino molla molla

Molla, molla, molla Alessandro per piacere, prendi un pochino qui, solleviamo verso l'alto, così, andiamo a farci da dietro, Antonia prendi bene e solleva su così, per bene verso l'alto, non ho spazio, dammi da lavare, attenzione, per piacere.

dobbiamo un po' recuperare i piani giusti

perché questo sanguinamento

sicuramente ci ha creato qualche piccolo

problema ed il resto è stata

una cosa un po' prevista

e imprevedibile ma insomma dobbiamo

adesso piano piano

rivedere un po'

ecco, diamo l'ultracisone

un po' a scendere nel

promontorio in basso

chiaramente

sicuramente la radioterapia che ha fatto

ha creato qualche problema vedete che c'è un po un impacco nede ma crea qualche problema

è quello che normalmente è abbastanza agevole oggi mi sembra un pochino più difficile scendiamo per

piacere per bene come si deve perché guardate se non riusciamo a avere una visione come si

deve bisogna avere a disposizione delle acque calde bollenti dentro il blocco operatoria per

un attimino lateralmente ritorniamo un attimo indietro per piacere piano con delicatezza

mollate mollate stiamo a vedere un attimino dove siamo allora prendi un attimino qua antonio

dobbiamo entrare ancora molto più dentro dobbiamo sollevare il tumore effettivamente molto più in

alto di come potevamo immaginare in realtà credo che non corrisponda pienamente dobbiamo sollevare

per bene così per bene indietro antonio mio oggi proprio così per bene cerchiamo di tumore

sicuramente localizzato molto più in alto di come c'è stato descritto peraltro questo è

quando appunto si lavora insieme qui per bene antonio e dico alessandro tira super bene tira

indietro per bene, molto più in alto, questo è il, si lavora in gruppi multidisciplinari

e a volte le decisioni molla, vengono poi prese collegialmente, ma insomma fondamentalmente

poi ci vengono consegnati i pazienti in questo modo, tira indietro e devo dire che, attenzione

che riprendiamo un'anseleale, facciamo come per bene, tiriamo bene indietro, da quest'altra

parte da sbagliare un pochino di qua così tira super bene e credo che non ci sia assolutamente

necessità di fare una total mesorectal decision acqua calda bollente per piacere credo che ci

si possa accontentare di una partial mesorectal decision perché effettivamente vedete che il

tumore è localizzato molto più in alto per bene tiriamo super bene abbiamo assolutamente non

abbiamo qualche difficoltà non so come mai ma non abbiamo il problema un po dell'acqua calda

adeguata e questo ci crea cosa che normalmente non abbiamo ma può succedere come spesso succede

nelle dirette abbiamo qualche difficoltà e quindi l'ottica si appanna con più facilità allora

Allora, andiamo ancora avanti, indietro, vedete che il, prendi bene Antonio, ancora indietro, il tumore è localizzato qua, è proprio veramente alla riflessione un pochino di qua, per piacere, tiriamo su per bene, tiriamo su così, tira su.

C'è un notevole spessimento edema, credo che sia proprio la conseguenza della radioterapia a cui è stata sottoposta la nostra paziente.

piano piano, il gas è diverso dal non emesso, perfetto, andiamo avanti, andiamo verso la riflessione retto vaginale,

indietro, ritorniamo un pochino, rifacciamo il punto, il bilancio della situazione, vediamo dove è localizzato il tumore,

che mi sembra essere, come dicevo, più in alto di come si poteva immaginare, vedo che sia, ecco è qui,

questo a questa altezza quindi ritiriamo su per bene allora prendi un attimino qui così per bene

su verso l'alto e un pochino a sinistra per bene attenzione a non prendere le anzi le ali l'ingombre

c'è forte allora tiriamo coraggio via dottor gemini per bene via ecco tiriamo su per bene

verso l'alto tiriamo su antonio ancora andiamo su spingiamo un pochino verso il basso così

ecco ancora un altro po', ma credo che più o meno ci si possa accontentare qua a questa altezza. Poi

ritorniamo davanti e di lato perché non vorrei insomma evitare una total perché credo che è

veramente troppo in alto per fare una total mesorectal excision. Credo che il tumore qua,

qua, lo sento bene qui così, quindi possiamo iniziare un pochino così per piacere, andiamo,

preparazione è basata sul fatto che non faremo una Total Mesorectal Decision, ma ci fermiamo,

ci accontentiamo di una parcia perché siamo abbondantemente al di sotto. Vedo niente? Niente,

che dica si niente. Dai, per bene. Allora, ancora andiamo sotto, dobbiamo finire di prepararci bene

super bene allora devi prendere aspetta scusami devi prendere da qua per bene tirare su verso

l'alto antonio prende un pochino a forchetta così vedete che abbiamo già preparato bene

tutto per una meso e una partial può andare bene penso andiamo su ancora

siamo facciamo proprio di principio di non fare una total perché è troppo alto

il tumore era veramente in una posizione direi che non siamo a 10 cm ma siamo un

pochino più in alto e quindi facciamo e procediamo per una parcia al

ritorniamo come se dovessimo prepararci per sparare

vediamo tira un pochino indietro così tira tira antonio per piacere al centro

per bene andiamo su a vedere andiamo su a vedere per bene il tutto andiamo

davanti andiamo davanti anteriormente a liberarci un pochino meglio facciamo il

settoretto vaginale prendi per bene il tutto così tira un pochino su sostienilo

su un pochino più su devi prendere meglio qui così ecco puoi lasciare siete in due

allora guarda dammi retta questo lo tengo io uno tiene per bene l'utero uno

potremmo essere veramente in zona di sicurezza ancora davanti per piacere

pochino meglio sull'utero appena un pochettino ecco così va molto bene

sì io credo che mi fermerei qui questo è il punto di sezione che può andare molto

bene a lavare un attimo perché siamo almeno a 6 7 cm sotto del tumore che è

localizzato come dicevo prima una posizione molto più alta rispetto a

quanto indicatoci dalla colonoscopia e dalla E

quindi credo che possiamo introdurre tranquillamente

la nostra strutturatrice

in questo caso utilizzeremo in ogni caso una strutturatrice verde

una Echelon

appena indietro col troga, coraggio

credo che ci siamo ampiamente

quindi andiamo a sezionare

l'abbiamo fatto in un unico colpo

quindi la cosa va molto bene

andiamo a finire la pulizia

Vediamo un pochino per cortesia, non è proprio, vedete siamo scesi abbastanza in basso ma insomma diciamo ancora avremmo potuto ma ci siamo fermati volontariamente a fare una bipolare per piacere perché ripeto la localizzazione era abbastanza alta.

alta ancora facciamo un po di pulizia poi andiamo a prepararci l'angolo colico sinistro in questo

caso è mandatorio fare una buona preparazione anche dell'angolo colico sinistro e chiaramente

avendo fatto della radioterapia in ogni caso mettiamo una ilostomia di protezione noi come

scuola diciamo un po quando non c'è radioterapia e scendiamo non come in questo caso ma in casi un

ancora decisamente più in basso, senza radioterapia facciamo un giudizio un po' intraoperatorio, ma dopo radioterapia non abbiamo dubbi, posizioniamo sistematicamente una ileostomia di protezione.

Quindi in questo caso lo faremo sicuramente, faremo uscire il preparato chirurgico peraltro dalla parte destra con un MacBurney destro perché così faremo un'unica incisione.

E andiamoci a recuperare se è possibile intanto la nostra lunghetta, vedete che il tumore è localizzato qua, quindi siamo ampiamente sotto, quindi era un po' più decisamente più in alto di quanto c'era stato segnalato.

Da lavare per piacere, giustamente la nostra manuela segnala che la lunghetta è uscita, questa è un'altra di quelle manovre di sicurezza, l'acqua per piacere che devono essere adottate all'interno dei blocchi operatori, di ripetere a voce alta, questo noi lo facciamo sistematicamente.

Sono anche ferristi che ormai hanno una grande esperienza, diciamo che la chirurgia oggi è stato un caso un pochino più così, abbiamo avuto un piccolo imprevisto ma insomma c'è una grande consuetudine nell'esecuzione di chirurgia robotica laparoscopica per i tumori del colon retto.

Vedete da ogni buon conto che il piano è quello giusto, bene, vedete che tutto poi lo vedremo meglio poi alla fine, allora adesso andiamoci, cambiamo posizione per cortesia, diamo un po' di anti-trendelenburg per piacere, andiamoci a liberare dall'angolo collico di sinistra in modo che possiamo fare una buona mobilizzazione, ancora scendiamo verso il basso, ancora ancora ancora, ancora ancora, saliamo con tutto il letto, basta, saliamo con tutto il letto,

per piacere ancora molto saliamo saliamo con tutto il letto dobbiamo salire in alto con il letto per

favore saliamo su in alto puliamo bene l'ottica e ancora un pochino che mi rimane ancora più comodo

adesso ecco perfetto l'acqua deve essere bollente per piacere ok vediamo se possiamo recuperare un

pochino e quella sindrome aderenziale è veramente singolare dopo una colicistetomia laparoscopica

abbiamo di qua poi lo vedrete è tutto ingombrato allora datemi l'utacisione per piacere attenzione

fare la liberazione, attenzione perché è proprio messo qui dentro, chiaramente in questa

devo dirla mia, e poi l'intervento lo fa di fondo il dottor Ricci, cioè chi tiene la

un po' l'atteggiamento oppure possiamo ancora insistere un po'. Prendila delicatamente così,

Antonio, molto delicatamente perché mi dispiacerebbe ovviamente. Ecco, così, perfetto.

Delicatamente ti ho detto per piacere.

Pronto?

Buongiorno Parisi, sono Di Matteo.

Ciao.

Con chi parlo?

Di Matteo.

Ah, professore, che piacere e che onore.

Che onore.

Piacere mio.

Dunque, mi hanno dato in questo momento il microfono.

Che cosa stai facendo?

Allora, stiamo facendo la liberazione dell'angolo colico sinistro che un pochino, come puoi vedere, è un pochino, insomma, leggermente un po' fastidioso.

Cercheremo adesso, insistiamo ancora un pochino e poi vediamo se cambiamo posizione.

Ma può essere fastidioso naturalmente anche chirurgia aperta, come tu mi insegni.

Eh sì, questo caso ha voluto proprio, diciamo così, ecco, vediamo se riusciamo adesso piano piano, questo è molto importante adesso francamente come stavo dicendo, carissimo professore, è importante avere, chiaramente chi sostiene, chi ha la telecamera ha una grande responsabilità adesso,

Perché chiaramente questo passa molto anche per lui, poter vedere bene adeguatamente.

E allora perché mi hanno sempre detto che con la laparoscopia è più facile l'angolo sinistro piuttosto che non con la chirurgia aperta? Hanno sbagliato?

Questa è una buona domanda, però io rimango un po' della mia opinione e credo che poi ogni caso fa un po' una storia a sé, questo è chiaro, però effettivamente questo sarebbe stato un caso che anche in chirurgia a cielo aperto sicuramente non facile da affrontare.

non facile da affrontare

tant'è vero che io

con la chirurgia aperta

cambiavo addirittura

la posizione del chirurgo

dell'operatore

per dominare meglio la situazione

nei casi difficili

mi è capitato anche

di fare una lesione

della mezza

con splenectomia conseguente

speriamo che non sia questo

Però io conservo con grande piacere per me un onore la sua monografia, penso che come me chissà quanti altri chirurghi avranno nel mio studio che è stato veramente, tutto questo che lei adesso sta dicendo è descritto magistralmente in quella sua per i tumori del retto.

Veramente è un piacere averla, guardarla, rileggerla ogni tanto. Mi fa piacere dirglielo, professore, ma lei lo sa, ormai ci conosciamo da tanto tempo. Per me è stato veramente oggi un onore, una sorpresa. Grazie della sorpresa.

Vediamo se riusciamo in qualche modo con un po' di fortuna, perché poi in chirurgia la fortuna occorre, come lei sa. Vediamo se piano piano riusciamo a venire fuori da questa...

Perché a quel livello c'è proprio un intrigo di fasce, di peritoneo, di cosiddetti legamenti, cosiddetto legamento coloparietale che poi non esiste. Comunque per cui è sempre una zona difficile e io quando facevo lezione gli studenti si meravigliavano perché dicevo che la milza è un organo intratoracico, è così, extraperitonale ma intratoracico.

è verissimo

ecco, piano piano

vediamo se riusciamo ad averne ragione

adesso lavori con calma

io sto guardando

andiamo piano piano

speriamo di... ecco

certamente anche come dicevo

prima il 4k

in qualche modo

ci aiuta perché questa è una visione

veramente... certo

è un bell'angolo proprio

bell'angolo, sì, diciamo la verità

E mi fermo qui perché in una diretta proprio dopo parlerò in maniera un pochino più separata con i miei collaboratori, come puoi immaginare, che mi renderanno conto di questo caso.

Vanno puliti, vanno puliti.

Beh, non lo so, però me ne dovranno...

Va bene.

Ecco, vediamo un pochino.

Andiamo adesso, ritorniamo un pochino sopra.

Piano piano.

vediamo ancora un po una vediamo se antonio tu mi puoi tenere un pochino qua come tengo

io così delicato e antonio per piacere delicato un pochino più in alto era meglio ma insomma

allora vediamo adesso di lavare bene vede che adesso l'esposizione con questa attrazione anche

del uno dei miei collaboratori antonio forse un pochino migliore io penso che da qua ragionevolmente

potremmo salire su verso l'alto e forse iniziare a pensare di demarrare l'angolo colico.

Ecco, abbiamo ancora l'ultracisione, per bene. Tiri Antonio, per piacere.

Ecco, piano piano vediamo se riusciamo a guadagnare altro spazio.

Ma comunque hai un'esposizione perfetta, perché guardi molto bene quella regione un po' pericolosa.

un pochino pericoloso

tieni un pochino indietro

comunque detto da lei

professore io non le nascondo che sono

emozionato

la verità

la conosco da tanti anni

ma da quando mi fece gli esami

di clinica chirurgica

io ero proprio nel suo istituto

tanti anni fa per me oggi è stato

veramente la ringrazio

proprio molto, veramente un grandissimo piacere ed onore. Allora, andiamo un attimino a capire

verosimilmente, eccoci, siamo entrati nella retrocapità degli epiplon, finalmente, e iniziamo

un pochino a vedere la luce sì lo stomaco è dietro attenzione c'è una joanne che vaga così per il

campo in libertà allora iniziamo a vedere se possiamo fare anche qualche altra cosa da sopra

proviamo a fare un vediamo anche uno scollamento con l'epiploico quello che ci rimane più facile

Vediamo un po', perché la signora, francamente, oppure proviamo ad aprire il gastrocolico, vediamo, ma non, però siamo arrivati tanto in qua, prendi un pochino qua così ancora Antonio, qui così.

Beh, beh, sei sul trasverso, no?

Sì, sì, ormai sì, sono arrivato direi abbastanza, volevo però non mi rendevo conto bene a che altezza siamo arrivati, ecco sì, tira un pochino indietro così ancora Antonio, Antonio, madonna mia, per bene, anche io non sono sicuro, no no, vediamo un pochino a che punto siamo arrivati, se è sufficiente questa preparazione,

Qui forse c'è anche un folding dell'angolo colico, potrebbe esserci qualche cosa, sì, in parte sì, ma credo che alla fine, vediamo se ripartendo da sotto in qualche modo così, tira un pochino indietro su, tira sul trasverso un po', tirami un pochino meglio così, verso così, verso la milza, un pochino così, guarda.

intanto ci andiamo a fare anche la vena mesenterica qua dovremmo poter avere

accesso ma qui sempre con una certa cautela perché la signora è anche un po

certi spessimento c'è tonio non vedo niente

ecco a questo punto credo che potremmo prendi un pochino meglio così guarda

prendi un pochino meglio un pochino meglio qui per piacere guarda così appena

un pochino così ecco andiamo a posizionare due emolo che veniamo via con l'avena un'altra ancora

un'altra ancora ma credo che potrebbe arrivare credo che potrebbe arrivare ormai ormai siamo

arrivati abbastanza vediamo adesso dopo la sezione in fin dei conti non è bassissima la resezione

quindi a che livello è il tumore no il tumore purtroppo è stato fatto un errore di valutazione

perché c'era stato dato a 10 centimetri, motivo per il quale questo per carità è un bene quando si lavora con i gruppi, con i gomme, con i gruppi multidisciplinari, però sinceramente devo dire che chirurgicamente il tumore è decisamente più in alto e quindi a questo punto abbiamo ritenuto di non fare una total mesorecta decisiva,

non c'è assolutamente necessità

no no abbiamo fatto una partial

perché

non c'era la benchemmini adesso glielo faccio vedere

vediamo un pochino per piacere

qua ci siamo

allora dammi una Giovanna

mettiamo per cortesia in posizione di Trendelenburg

è stato fatto

un errore credo insomma così

di eccesso ma come ripeto

lavorando in

non siamo più proprio

il tumore è localizzato

qua e qui

Quindi qui è stato, era sufficiente, francamente fare una total mesorectal excision non era proprio, credo, no, era più che sufficiente fare una partial mesorectal excision, però il tumore è localizzato, eccolo è qua, quindi siamo ampiamente sotto.

Allora, andiamo sotto.

A che cosa corrisponde, scusa perché sono arrivato in ritardo.

Io credo che sia un retto superiore, un buon retto superiore, insomma, ecco, proprio al limite.

Sì, sì, sì, tiriamo per bene indietro un trendello, un burgo spinto, abbiamo un po' una difficoltà nella liberazione delle anze,

perché nonostante che abbia fatto una siccolicistetomia per via laparoscopica, di fondo però c'erano tante aderenze,

e quindi abbiamo avuto un po' di, abbiamo una carenza di spazio reale, allora andiamo a lavare per piacere, andiamo su, tiriamo su, ecco, noi ci siamo fermati a questo livello perché credo che siamo abbondantemente sotto, veramente proprio almeno a 6-7 cm dal tumore.

che siano 5

siamo oltre 5

tranquillamente

ci siamo fermati qua

volendo avrei potuto fare una total

perché ormai

una volta che si è dentro

è più facile fare una total

che non una parcia

però nel terzo superiore

abbondante più verso

la regione intra

che non extraperitoneale

credo che questo

questo possa essere sufficiente. Ora il problema, ecco io chiedo anche un suo consiglio, la signora ha fatto della radioterapia, quindi noi dopo radioterapia, la situazione sarebbe anche abbastanza favorevole per non posizionare una ileostomia di protezione,

Ma dopo radioterapia noi normalmente la mettiamo, la prudenza e il protocollo vorrebbe questo, te cosa ne pensi?

Se non avesse avuto la preoperatoria avrei detto di no, con la preoperatoria direi di sì.

Sì, grazie molto perché anche io la penso così, quello che ci dicevamo, se non l'avesse fatto come forse poteva anche in questo caso non fare va bene, ma avendola fatta i rischi sinceramente credo che vadano un po' troppo esagerati.

Io credo che dovrebbe bastare per arrivare a questa altezza, in questo caso vorremmo tirar fuori il preparato chirurgico, farlo uscire da un McBurney destro in modo di evitare,

perché poi dalla stessa sede possiamo confezionare la ileostomia di sicurezza e di protezione.

Vediamo se arriva, sì sì sì, ampiamente, vede bene come si è mobilizzato bene, aveva ragione lei, siamo abbondantemente bene,

Bene, bene, bene. Se è d'accordo io a questo punto carichiamo, ecco metti per bene così, a questo punto facciamo un ingresso con un McBurnie destro, tireremo fuori il pezzo da questa parte, poi prepariamo la testina, andiamo giù, spariamo e sempre da questa stessa incisione mettiamo una ileostomia di protezione.

Bene, allora procediamo. È d'accordo professore anche lei in questa decisione?

va bene grazie molto

va bene allora io adesso momentaneamente

lascio un po' il campo al dottor Ricci

al dottor Di Scinti

al dottor Gemini che faranno la incisione

cutanea quindi

tirar fuori il preparato chirurgico

sezionarlo montare una testina

e poi faremo una night griffin

io penso entro un quarto d'ora

20 minuti dovremmo essere

in grado di e poi controlleremo

bene che ci sia

tutta la mi sembra insomma

per quello della Pascia Mesoretta

l'Escisione, il Mesoretto fino a quell'altezza

è stato senza

tante frazioni

quindi direi abbastanza pulito

Bene, ti ringrazio

Grazie a lei