F. CORCIONE GASTRECTOMIA

Corsone mi senti?

Oh maestro, buongiorno.

Maestro purtroppo ci stiamo perseguitando, io ti sto perseguitando.

Mi hanno detto vuoi sentire Corsone? Come no, ho detto io.

Grazie, grazie.

E poi ho piacere perché l'aula è ancora piena, nonostante l'ora avanzata eccetera.

Quindi ci tengo a vedere e considerare il lavoro che tu stai facendo.

Grazie, adesso abbiamo appena iniziato questo intervento di gastrectomia subtotale per questo grosso gist gastrico scoperto per, eccolo qua, lascia un po', eccolo qua, tutto questo,

Sì. Che cos'è? No, è corpo. Purtroppo è corpo. Eccolo qua. Tutto questo è enorme, che ha determinato un'anemia importante, il motivo per cui la signora ha fatto diagnosi, perché era apparentemente asintomatica.

e quindi ci accingiamo a realizzare questo intervento di resezione gastrica subtotale,

se lo possiamo definire così.

Perfetto, lasciamo un cappuccino verso il fondo.

No, un bel cappuccio perché grazie a Dio c'è la possibilità di lasciare un bel cappuccio.

Adesso siamo entrati nella retrocavità.

Sì.

Allora datemi una garzina e la bipolare.

Il colon è un po' appiccicato qui, non ho capito bene perché, perché l'epiplone è un po' retratto.

Va bene, ma per te questa aderenza non è niente. Quindi è emorragico, quindi l'indicazione è data soprattutto dall'emorragia e dal volume, perché il volume dei gisti è importantissimo, è ai fini del giudizio che non è possibile, può non essere possibile dal punto di vista patologico, il giudizio di gravità e di malignità.

se così vogliamo dire una cosa grossolana

è un giudizio

è un giudizio empirico

se così possiamo dire anche in questo modo

perché

anche dal punto di vista etnologico non è facile

distinguere

quello che avrà un andamento benigno

e quello che avrà un andamento cosiddetto benigno

ma ormai esistono

gli anatomi patologi

e gli oncologi specializzati

in queste patologie

che erano praticamente quasi sconosciute

30 anni fa

che è incredibile

chissà perché

noi ne stiamo vedendo tantissime

tantissime

perché non era stato fatto l'acronimo

perché noi li chiamavamo un po'

leiomiomi, leiosarcomi

neuro, neurinomi

e quasi tutti provengono

da quella categoria

infatti

siamo vicinissimi al colon qui

quando io pubblicai

nel 90 mi pare

nel 90 pubblicai 9 gist

una cosa così e allora ebbe un sacco di richieste perché il gist era praticamente poco divulgato,

capito? Infatti. E io devo confessare che a fine degli anni Ottanta non avevo ancora sentito

parlare di gist, ho cominciato a parlarne a quell'epoca. È quasi una terminologia.

Perché l'acronimo è suggestivo in questo caso, che però già indicava l'acronimo,

l'origine stromale del tumore. Io ne ho operati 9, pubblicati 9, poi alla fine ho operati 18-20,

una cosa così. Ti dirò però che non ho operato mai nessuno del retto. A me è capitato un retto,

qui era stata fatta una diagnosi presunta

di gista

invece poi era un neuroendocrino maligno

ho capito

e io ho operato

un retto, ti dico anche la data

perché allora ero direttore

della quarta clinica chirurgica

quindi diciamo

fra il 79 e l'83

ho operato un tumore

vicino al retto

che prendeva forti connessioni con il retto

che poi mi hanno classificato come sarcoma, probabilmente era un gist, però devo dire che non ho altre esperienze.

Perché anche l'anatomia patologica ha fatto dei progressi in questo caso.

Formidabili, lo dobbiamo a loro, la conoscenza e l'approfondimento delle notizie sul gist.

Invece io ho operato quasi tutti dello stomaco, mi pare qualcuno del tenue intestino.

Del tenue sì.

Sì, certamente sì, ma gli altri dello stomaco, operati per lo più senza diagnosi preliminare.

Mi porto verso i gas epiproci di sinistra.

Sì, sì, sto guardando.

Come farai la ricostruzione?

Sempre secondo RU, un'ansia defunzionalizzata.

Sì, esatto, ho capito, va bene.

Ci troviamo sempre bene, un'unità funzionale.

No, per me è curioso e mi piace vederlo perché io sono abituato a fare la solita resezione gastrica, anche altissima.

Sono rimasto molto sorpreso da un incontro con Tanikawa che ha presentato la sua esperienza di 600 gastrettomie laparoscopiche. Intanto sorpreso perché la qualità delle immagini che ha mostrato è veramente scadente, devo dire.

Quindi piacevolmente sorpreso per noi professore, per la scuola italiana, ma fa la BIROT1, la BIROT1 nella buona parte dei casi, però poi ha mostrato la BIROT1, allora dico la BIROT1 per il cancro significa che reseghi poco e niente, lui diceva che resegava quasi tutto lo stomaco,

quando ha fatto vedere quell'unico filmato

in effetti era un'antrectomia

per cui sono rimasto molto perplesso

un'antrectomia in cui tu fai l'anastomosi

con la parte dello stomaco

che è verso la grande curvatura

perché è più lungo

io ho fatto qualche birotuno

poi l'ho smessa

comunque secondo me non sono indicato

in caso di malignità

sono rimasto molto sorpreso

allora la grande curva l'abbiamo approcciata

bene. Tu stai verso il fondo? Dove stai? Sulla grande curva. Eh, verso il fondo vai. Vado verso

il fondo, sì. Sì, sì, ho capito. Si vede anche un po' di milza in fondo. Esatto, un po' di milza.

Dicevo stamattina che i pazienti di ieri, grazie a Dio, stanno tutti bene, compresa la ragazza

della colectomia. Perfetto. Potete aspirare il sondino, lo vedo un po'. Ecco qua, noi qua siamo,

Allora il gist, lascia un po' adesso, ecco qui, questo è tutto il gist, enorme, eccolo qua, qui però siamo su uno stomaco buono quindi io non andrei oltre.

Ma poi il gist non c'è bisogno di andare molto lontano.

No, no, infatti vado qui a sezionare.

Io andrei abbastanza lontano, quindi anche tu, però non è un grande problema.

No, no, è inutile.

no no è inutile

dicono perché è un'esperienza

diciamo così da punto di vista

clinico biologico

e dicono che anche se cadi

se c'è qualche cellula del gist

sul moncone non succede niente

dice

in genere dicono 2 cm sono sufficienti

io ero partito onestamente

per una wedge resection

cosa che si può fare spesso in questi casi

ma è grosso

ma appunto le dimensioni sono tali

No, no, quando è grosso non si può fare la wedge.

Un'astenosi del...

Io per quanto riguarda la distanza da arrivare sul tessuto sano mi sono sempre attenuto considerando che è un tumore, quindi me ne vado a 5 cm se posso.

Perché poi sulla grande curvatura 5 cm non dicono niente, il problema è sulla piccola curvatura.

non so neanche se verrà bene qui

e vediamo un po' di andare

sul tripode

a sezionare la gastrica

dipende un po' dall'altezza che daremo

a questa gastricomia

pronto?

pronto?

chi è?

non si sente più

un momento che c'è il prete che ti deve domandare

qualche cosa

ah Fernando, ciao Fernando

non si sentiva

è proprio dietro di me, adesso te lo passo

lì ho occupato un momento, te lo passo subito

ah va bene, va bene

pronto?

Fernando?

sì

ciao

mi senti?

ciao, ti sento bene adesso, sì

ti volevo chiedere, grande maestro laparoscopico

perché non una resezione mediogastrica?

mediogastrica, cioè?

cioè di lasciare in pratica il piloro

e poi ricostruisco?

con una latero laterale o una

è un'anastomosi gastro-gastrica

dici?

onestamente non mi piacciono

non ti piacciono?

non mi piacciono perché danno tensione

qui la resezione non è enorme

però facciamo vedere bene

non l'ho mai fatta

per cui se la metto a famo' al palazzini

però accetto sempre i suggerimenti

allora questa è la massa

tutta questa si vede proprio enorme

io dovrei scendere qui

e anastomizzare

Questo qui con questa parte di stomaco che deve scendere da qui e allora capirete la tensione che si determina fra, fai vedere giù, eccolo qua, questa è la parte di stomaco buona e questa è la parte di stomaco buona. Perché devo fare questo? Devo tirare di qua e di là? Fernando parla però.

Ho perso l'auricolare, scusa non ho sentito quello che dicevi.

Ho fatto vedere la tensione che darei a quella anastomosi. Hai visto che ho messo in trazione i due monconi sani, diciamo, dello stomaco?

Tu non avresti difficoltà, ti fanno le birre a uno con il duodeno, figuriamoci. No, il problema è che se non è mai capitato, però per il GIST c'è un'indicazione per salvare il piloro, si dovrebbe salvare il letargè.

Per salvare il piloro e fare una resezione gastrica.

Tipo le pancrasettomie del Longmire?

Una resezione gastrica sopra e sotto, salvare due centimetri di antrogastri.

Sì, vabbè, nell'ottica di fare...

Quello che è possibile fare.

Ma nell'ottica di fare l'anastomosi o indipendentemente dall'anastomosi?

Un'anastomosi, no, no, un'anastomosi e un gastrogastri.

Ah, gastrogastri, certo.

Certo, ti ripeto però è molto, cioè non mi sento tranquillo, molto intenzione.

Era giusto così per parlare, perché esiste un'indicazione obiettiva, ma ovviamente a casi evidentemente più...

Sì, ma fosse stato più piccolo e quindi una resezione probabilmente sarebbe stata anche interessante.

Poi con le suturatrici oggi non è che hai grosse difficoltà a farlo, ma a me piacciono le anastomosi morbide, quelle che non è che mi fanno stare sveglio la notte.

Possiamo aspirare un po' il sondino perché ho la sensazione che si avvena.

Ok, si? Hai perso la manina?

Qua, qua, qua, ok. Stringi, esilia e solleva, solleva piano piano, ok.

Ok, allora andiamo anteriormente a cercare i nostri gastroepiproici, un po' di linfonudi eccoli là.

Fernando tu sei un altro stacanovista, questo è l'epiprono che avviluppava un po' il tumore, noi siamo andati sul legamento gastroecolico.

Io ho ripreso il microfono di Matteo.

Eccomi, eccomi professor.

Adesso che stai facendo? Stai sul gastroecolico?

Allora io adesso ho aperto il gastrocolico, ho mobilizzato, il pancreas è qui, eccolo qui, adesso sto sollevando lo stomaco alla ricerca dei gastroepiproici di destra, che chiaramente andranno sezionati per la nostra preparazione del duodeno.

Poi non danno metastasi linfonodalici, quindi non c'è neanche impegnato nell'infectomia.

infatti non faremo nessuna l'infectomia

mi date un po' di bipolare

anche nei maligni non è indicata

l'infectomia

casomai l'imbatinib

infatti è il motivo per cui non so neanche

se non essendoci un'indicazione

andrò o meno a sezionare

la gastrica di sinistra al tripode

valuteremo dopo

allora questo è interessante dal punto di vista

diciamo didattico

per quei giovani che sono ancora in sala

sono molti

finora sono molti, dipende da te

puliamo un attimo perché così

la ricerca dei vasi gastroepipologici

di destra

può essere fatta in vari modi

il migliore è quello di andare

posteriormente

al duodeno

sul bordo pancreatico

cercare, eccola qui

la gastro duodenale

diamo una garzina, puliamo un po'

seguendo la gastro duodenale

e qui ci troviamo l'arteria gastroepiproica

e la leghiamo qui

un po' più su

l'avevamo già vista prima

c'è la vena che chiaramente

ha un decorso completamente diverso

mi dispiace che non so se il ruotolo

sta ancora lì

ruotolo?

ecco si lui ci dirà l'anatomia

che gli piace dire

lui purtroppo non ce lo dirà perché non c'è

in questo momento

ah non c'è va bene

ma noi andiamo avanti

lo stesso

io dicevo

perché a lui piace

parlare

è brevissimo

però insomma

qui abbiamo

fatto recentemente

una pubblicazione, un lavoro insieme

sulla neuroanatomia della pelvi

e ti devo dire che mi è stato

di grande aiuto

è un grande

perché mi sono accorto finalmente che i chirurghi hanno una conoscenza ai più bravi

naturalmente un po' ancora grossolana nella neurodominia della pelvi

loro ce l'hanno di più

io veramente mi sono reso conto frequentando il nostro ruotolo

con cui non possiamo congratularci perché non c'è

mi date una bipolare

che mi ha insegnato tante cose

come l'ha insegnato a tutti i chirurghi italiani

Non c'è dubbio.

Che sembra, dice vabbè, ma io, Stafredi, Stabouché e quant'altro, sono cose che sistematizzate bene dal punto di vista anatomico servono a capire come andare avanti.

Anche perché la labbroscopia ha riscoperto l'anatomia, parliamoci chiaro.

È quello che dicevamo ieri, professor.

Sì, sì, appunto.

E pensa che il barriere ruoto...

Eccola qui.

Il barriere ruoto...

Eccola qui.

Era un mio insegnante.

da studente perché lui era aiuto del titolare di anatomia umana normale, il padre di Ruotolo.

Il papà. Il papà, come no. Incredibile. Allora dimmi. No, no, dicevo, seguendo, questa è la

cassa duodenale, siamo posteriormente al duodeno sul bordo pancreatico, chiaramente la cassa duodenale,

Sì, sì, la vedo bene.

Eccola qui.

Sì.

E seguendo la gastro-tudenale, per non sbagliarsi, ci si ritrova sulla nostra gastro-epiprolega di destra.

Ci si ritrova su che cosa?

La gastro-epiprolega di destra.

Sì, sì, sì.

Arteria, chiaramente.

Sì, sì, no, io dicevo la gastro-tudenale all'origine parte dall'epatica comunque.

Che qui non riesco a trovare agevolmente, vabbè.

Tu vai sempre così all'origine della gastroepiprovia di destra?

Quando faccio la gastroentomia per cancro sì, qui la volevo solo mostrare da un punto di vista didattico

Ah ecco perché qui non c'è bisogno

Qui non c'è bisogno perché possiamo prepararci bene il duodeno qui sotto sotto

Sì quello si prepara il duodeno quindi anche perché si può sezionare ormai a un centimetro perché è un gisto quindi non c'è problema

Questo è tutto pancreas, dobbiamo andare un po' più sopra

ok allora

qua siamo già passati dall'altro lato

circondiamo il duodeno

ci laviamo pure

così abbiamo delle immagini migliori

Corcione

si professore

di Passo Modica

Francesco soltanto per complimentarmi con te

e salutare

grazie ci vediamo più presto

ciao grazie a te

bella e pivola c'è la signora

intanto dobbiamo preparare il duodeno

se no non possiamo mettere la nostra seduratrice

abbiamo stabilito che non sono patologici

professore Di Matteo

sì, dimmi

una domanda la posso fare io

dall'alto della sua esperienza

come si comportava lei per la gastectomia

riguardo alla colicistectomia

durante la gastectomia

seguivano una colicistectomia

cosiddetta profilattica

sì, non la facevo

No, facevo salvo che quando, ancora diciamo così, in un'epoca in cui non era ancora precisata la gastritomia totale nei suoi passaggi tecnici, ho fatto anche qualche esofago duodenostomia.

e allora in quel caso

siccome si inginocchiava

tutto per quanto riguardava

gli elementi del penunculo epatico

allora si levava la colecisti

così, un po' per

scaramanzia, un po' per

immaginando che si potesse

verificare una stasi

biliare e quindi una litogenesi

ma per il resto no

ti dico la verità, non l'ho mai levata

salvo che non fosse al tempo

stesso patologica

Ah beh certo, io dicevo profilattica. No, no, no, no, perché allora lì entrano in gioco dei fattori chimici. Io comunque non l'ho fatta e ti dico la verità, non mi è sembrato che nella casistica mia avessi avuto torto prendendo questa decisione rinunciativa, ma sono passati anni.

lateralizzati un po'. No, dobbiamo solo preparare qui, uscire dall'altro lato. Che dicevi tu? Adesso abbassa un po', qui, ok.

Prepariamo una sudoratrice bianca. Mi indichi il piloro per favore? Sì, sì. Perché dovrebbe essere già libero parte del duodo, no?

devi ruotare

eccolo qua

lo vedo perfettamente

siamo abbastanza giù

voglio prepararmi

all'altro lato

e poi posizioneremo

la nostra suturatrice

pare che sia completa

ecco qua

adesso così

questo lo sezioniamo

per l'epiprono che era agganciato

possiamo sezionare anche qua

dicono che Parazzini ha organizzato anche lo sciopero

per evitare che la gente andasse via

sì sicuramente

ma siccome a Roma non è riuscito

Parazzini non gliela ha fatta

abbiamo un'aula

praticamente piena

il che è originale per un congresso

che finirà fra poche ore

eh sì 18

allora

adesso abbassa un po' verso il basso

perfetto

prepariamoci questa seduratrice

non vado sulla

Sulla pylorica all'origine ovviamente perché non c'è motivo.

No, non c'è motivo assolutamente.

Devo solo aprire qui.

Perché poi l'ilia pylorica soprattutto serve per poter fare un'infectomia sopra pylorica.

In questo caso non serve.

Abbiamo aperto il piccolo mento.

E qui c'è la garzina che appare.

segno che possiamo mettere adesso

la calzina

segno che la suturatrice è qui

questo è il piloro

si vede bene

un centimetro

dammi la GIA

un aspetto tecnico

credo da non trascurare

che in questa chirurgia

due precauzioni a questo momento

c'è quella di partire contro cala da 10

già per la mia mano

sinistra

perché la suturatrice entra da sinistra

in quanto

con la mia mano sinistra

io sono perpendicolare al piloro

prima cercavamo da destra

ecco qua, io sono perpendicolare al piloro

adesso lo chiudiamo

ma prima di sparare

seconda precauzione, dobbiamo

attenzione dottoressa

bisogna

chiedere all'anestetista di rimuovere completamente

il sondino

io l'ho preso un paio di volte

si si

questo ci fa piacere

toglie

dammi un po' di bipolare

abbiamo tolto il sondino

quindi sono tranquillo

allora spediamo qui

fai

ok la garzina

come sempre fa da guida

eccola qui

adesso pancreas è pulito

saliamo

tu lasci così la sutura meccanica

e non affondi, vero?

Sì, no, no, no, soprattutto queste qua più

innovative

non le affondo perché

riaffondarle

significa ischemizzarle

ho cercato all'inizio nel tentativo

di dare il meglio ma secondo me è peggio

come giustamente sta dicendo

è peggio perché ischemizza

e poi può dare

ematomi

ma per carità, no, no, assolutamente no

io non affondo neanche quelli del tubulo

gastrico

invece quelli che fanno la sleeve gastrectomy

e che qui fanno quelle resezioni

piuttosto stesse

molte volte lo formano

bisogna essere assolutisti

nella struttura meccanica

o ci credi o non ci credi

io ci credo

andiamo verso il tribo

e qui bisogna resegare l'arteria

sezionare l'arteria

quando spari più volte con la struttura di cellulineare

Conviene mettere un punto nel punto in cui si incrociano le suture, quello sì, perché è un punto debole, però per il resto non c'è bisogno.

Che stavi dicendo, scusa?

Dicevo che qui siamo sul tripode, arteria splenica, epatica e la gastrica la troviamo qui.

Ci sono parecchi linfonodi qui sul tripode, ecco lì qua.

Sì, vedo, vedo. Si vedono anche dall'esterno, bene.

Adesso incontri la vena.

Quindi incontro l'avena, questa dissezione con i linfonuti, però devo purtroppo...

Incontrata l'avena risale un po' su con la dissezione e l'arteria se la vuoi legare.

Credo che dovrò legarla qui perché devo salire un po' con la resezione.

Io penso che la puoi tranquillamente legare. Va legata perché se no ti senti legato, fa un gioco di parole dal fatto che non puoi resecare abbastanza.

Infatti, ecco la nostra vena.

E' dietro un po' spostato sulla destra, rispetto a chi guarda c'è l'arteria.

Intanto sezioniamo questa, mi date un cistico.

Invece nel cancro bisogna andare più in basso, verso proprio dove confluisce la vena gastrica

e porta via quelli infonodini che stanno proprio lì.

Ebbè, quelli li avrei dovuto togliere, sì, infatti.

Ecco, esatto. In questo caso non c'è bisogno.

Rendono solo un po' più difficile questa dissezione.

Ecco, adesso si dovrebbe scoprire l'arteria.

Ecco, proprio lì dietro dovrebbe stare.

E lei, quella che si vede?

Non ancora, ancora tessuto per i arteriosi.

Adesso incomincia a intravedere.

C'è un po' di fibrificazione e anche un po' di nervi.

Un po' di ervetti, sì.

Ecco, esatto, quella lì.

Dietro un po' l'esterno di chi guarda.

alla destra

laviamoci

eccola lì

legato a questo poi saliamo rapidamente

sulla piccola curva e possiamo decidere

della nostra sezione

per chi inizia la chirurgia gastrica

per via della paroscopia

questo sia un bel allenamento

iniziare con il gist

c'è un minore coinvolgimento emotivo

minore responsabilità oncologiche

minore demoluzione

c'è comunque la dissezione

c'è comunque la legatura dei vasi importanti quindi sì però non c'era una di due magari con

l'aggiunta dei paraortici che può essere un po' complessa. Esatto. I vasi gastrosperici tu

non li hai toccati? Sì i primi, i primi, i più bassi che servono per ruotare il moncone. All'inizio

Quelli bisogna tagliarli perché sennò il moncone non ruota in senso orario e quindi rimane un po' troppo su.

Tutto questo tessuto linfatico ovviamente va rimosso.

Sì, quello linfatico è anche nervoso, c'è un piccolo plesso lì.

Pronti?

Lavate un po'?

E' importante questa, sembra voler cercare il pelo nell'uovo, invece è importante questa accurata preparazione dell'arteria per chi vuole utilizzare le clip, perché altrimenti avrei dovuto utilizzare una suturatrice, che ripeto a me non è che piaccia molto, perché se io metto la clip a questo livello, in questo momento, con questo vaso circondato da questo tessuto,

rischio di farla glissare

e quindi ritrovarmi

nel posto operatorio con

una crippa in addome insieme

a tanto sangue

e allora

questo succede anche per quanto si mettevano

le legature

i lacci

deve essere isolata completamente

chiarissimo

se mi date adesso il disettore

si vede l'origine anche del tripode

e siamo qui

si vede l'origine dell'epatica

siamo comunque sporchetti

e abbaglia un po'

hai fatto molto bene

perché ho visto che hai denudato

fino alla ventizia arteriosa

in qualche punto è venuto via

tu molto giustamente hai messo le clip

più centralmente

in modo da prendere

anche la ventizia e essere più tranquillo

dico bene?

esatto prof

L'occhio chirurgico, anche in laparoscopia.

Ancora non mi sfugge niente poi?

Assolutamente, non avevo dubbi.

Vediamo un attimino le cose nostre, cioè questo stomaco portandolo giù, ecco la grossa massa, eccola qui che si delinea.

Mi fai vedere il confine prossimale del tumore?

Sì, ecco, dunque, io lo palpo fin qua, eccolo qua, questo è.

Cioè fin qua in che senso?

C'è un po'?

A monte o a valle?

Questo è il tumore, ecco qua, a valle, a valle, questo è tutto tumore.

Ho capito, grosso, eh?

Questo è tutto tumore, tutto tumore, sì è grosso, questo è tutto tumore, qui è tessuto normale, si vede lo scalino, professore.

Ho capito, ho capito.

Per cui io vorrei andare qui a sezionare così lo stomaco.

Eh sì, a un 3-4 centimetri.

Infatti io qui già mi sono preparato la trancia qui sulla grande curva, metto così la sudoratrice,

devo solo prepararmi sulla piccola curva tutto questo tessuto qui linfatico, ma che avendo legato adesso l'arteria gastrica risulta ben emorragico.

Ecco qua, questa piccola curva la devo preparare, sono le branche della gastrica di sinistra.

Questa è l'ascendente?

Esatto.

acqua bollente a lui e prepariamoci la gold perfetto

ok

Ok, dacci...

Ecco, no, no, i problemi sono nostri, ci siamo seguiti sempre, vediamo che adesso è un punto in alto, ci sembra.

Stiamo sullo stomaco, sì.

Pronto? Melotti? Pronto?

Sono Corcione, professore.

Ah, scusa, perché...

Ah, no, no, perché io sono collegato di...

c'ha troppi microfoni

allora via con la seduratrice

il sonnino l'abbiamo rimosso

l'abbiamo lasciato fuori

via

mi senti?

io la sento professore

ecco, me lo sento

bene, anche io ti sto sentendo finalmente

volevo domandarti una cosa

tu la ernioplastica la cominci sempre dal basso

e la conchiudi in alto

eventualmente mettendo un punto come stai mettendo di sicurezza e di

rinforzo avanti vero perché sì esatto e io sono d'accordissimo con te

volevo domandarti questo siccome la parte bassa e chiamiamola bassa perché dobbiamo

vedere il nostro sguardo. In basso i due pinastri sono più deboli, i margini mediali dei due

pinastri sono più deboli. Ecco, sono più deboli e lasciano più spazio. Alcuni fanno

il contrario, cioè chiudono la parte alta e lasciano libero posteriormente, cioè in

in basso il passaggio dell'esofago. Tu vedo però che preferisci questo, però questo qui io sempre...

Una calzina. Ecco, prego. Una calzina, ma dacci una calzina, scusa. Dove sta la calzina?

E dai una calzina in mano così è meglio, no? Dove sta la calzina? Ecco, benissimo, quello che penso io.

ma altro che 5 centimetri

questo è 88 centimetri

è tutto un gist

ma non la tenevi aperta però

Corcione

professore

mi sente?

mi sente professore Di Matteo?

grazie grazie

mi sente professore?

professore Di Matteo?

vabbè un altro

pronto?

professore mi sente?

Ti sento interrotto un attimo perché volevo fare una domanda a Melotti che sta facendo un'enorme ernia diaframmatica paraisofagea.

Allora noi siamo partiti per la nostra sezione, abbiamo preparato la piccola curva qui, abbiamo già inserito un colpo di endogia, adesso metteremo il secondo, forse un terzo e poi passeremo all'atto ricostruttivo.

Facendo una termina laterale totale o no?

Facendo una, diciamo, in effetti è una latero laterale, perché l'anastomosi lanza andrà posteriore a mezzo la parete.

Mi sono sbagliato io, una latero laterale completa.

Sì.

Completa, esatto.

Aspetta, ecco qua, finora due colpi di Gia, puoi andare?

Sì, sì.

Poi vediamo se è il caso di mettere un terzo, ma senza Simgard in quel caso.

Quella G è lunga, quanti centimetri è quella G?

Sì, 60, l'Echelon 60, gold, carica gold, rinforzata da questo materiale che agisce non tanto sulla prevenzione delle scienze quanto sull'emostasi.

Infatti prima dell'impiego di questo Simgard avevamo sempre piccole perdite matiche dalla linea di struttura, sia interne che esterne.

Con queste succede veramente molto molto raramente.

Ho capito.

In quelle meccaniche ho avuto spesso un sanguinamento post-operatorio non grave ma che è durato due o tre giorni.

Infatti, non lo voglio dire, però la trancia è perfettamente sangue.

Un'altra blee normale, sì sì, la trancia è perfettamente sangue.

Invece con le vecchie faceva sempre sangue, allora bisognava fare una mossa sia curata, puntiforme sui due versantini delle pareti che erano imprigionate nell'apparecchio.

Infatti, ecco qua. Adesso, dammi un po' la bipolare per piacere e una garzina.

Bipolare, una bipolare prima, poi mi dai una calzina, ok, una calzina a me, si, conviene mettere questa qui, ok, questa così si va, guarda solo, lascia tutto, lascia tutto, mettiamo lo stomaco sulla grande ala epatica,

eccolo qua così non ci disturba bello grosso e prof ok adesso togliamo questa

gazzina che avevo messo prima abbiamo una gazzina dentro e adesso ci laviamo un attimo

e poi andiamo a ricercare nello spazio sotto mesocolico il nostro da lavare un attimo nostro

Traiz. Dopo di questo, per onorare il Palazzini che mi ha chiesto di continuare eventualmente

fino a che i miei infermieri non cadano stremati e quindi siccome sono resistenti, resistono

ancora, abbiamo ancora un altro intervento che farà lo specialist che è Diego Cucurullo,

un laparocele

quindi poi

mi farà piacere farlo andare in diretta

laparocele laparoscopico

ovviamente

ma quelli che aiutano si stancano sempre di più di chi opera

eh sì

ma gli infermieri no, sono contenti

no io parlo dei medici

allora adesso prendiamo il

mesocolon

colon trasverso

dai, ribaltiamo tutto in alto

anche l'epipron

Allora, eccoci qua, questo prendi tu, faremo una trasmesso colica, questo è il traiz, eccolo qua, l'anostanza fissa.

Lo so che tu sei amante trasmesso colica, vedo che hai misurato accuratamente la distanza.

Più o meno mi cerco di andare, se possibile, sulla terza arcata.

Sì, la terza arcata ha un passaggio fra la seconda e la terza, insomma, questo non vuol dire.

Lo dico sempre quando facciamo in diretta uno stomaco, lo dico sempre anche quando siamo tra di noi, uno dei limiti di questa chirurgia è proprio questo momento perché ci manca la transilluminazione.

Ecco, quello che stavo per dire, com'è?

Ci manca la transimilazione che rappresenta qualcosa di penibile perché il chirurgo con la transimilazione va rapidamente e sicuramente non si esclude la possibilità di riresegare l'anza per problemi schemici.

Quando nella sezione di questo meso ovviamente non riusciamo a essere precisi e quindi nei soggetti magri si arriva qualche volta a intravedere ma qui siamo talmente transilluminati con la luce dell'ottica che non si può transilluminare dall'altro lato.

Ecco perché abbiamo questa handicap, handicap tra virgolette, perché alla fine al massimo può comportare una riresezione parziale.

La verità è che avevo preso mano e quindi non ci ricorrevo sempre, però quando era possibile guardavo bene, insomma, perché...

Sì, sì. No, a me piace sempre perché mi dà sicurezza, mi dà... poi è rapida, quindi...

Sì, è una sciocchezza. Prima quando io ti ho detto erroneamente, ti ho detto termino laterale, è perché poi in open, io in aperto, facevo termino laterale, tu invece adesso la fai latero-laterale, cioè sulla parete posteriore dello stomaco.

Sulla parete posteriore, sì.

Ecco, invece, facendola secondo la tradizione, perlomeno quella vigente, orale totale e termino laterale.

Qualcuno la faceva anche orale parziale, però la squadra romana faceva sempre totale.

Però alcuni la facevano con ansa afferente sulla grande curva, altri con ansa afferente sulla piccola curva.

io sono quello della piccola curva

ma poi alla fine si è dimostrato

che è indifferente

io sono pur io fautore della

grande curva perché mi dà l'idea che

possa scaricare meglio

da un punto di vista fisiopatologico

Franco

sono Guido

Guido

a questo proposito

forse te l'ho già raccontato ma

ho un aneddoto

personale ormai tanti anni fa

la mia prima

resezione gastrica io mi resi conto ad addome chiuso oppure la cute di aver montato la afferente

sulla grande curva e l'efferente sulla piccola. E come ad addome chiuso? E me ne sono accorto

alla fine. Cioè rivedendo il filmato dell'intervento. Per cui fui preso dal panico, dico che succederà?

Poi in realtà il mio primario dell'ora mi disse guarda probabilmente non succede niente e così è stato, paziente che andò benissimo senza una linea di febbre, senza un disturbo di nessun genere.

Poi la realtà romana è quella che raccontava il professor Di Matteo, probabilmente non succede niente anche se uno fa il contrario.

ci hanno insegnato a fare così

poi io ho fatto esattamente il contrario

quella prima volta

con la RU non corriamo questo rischio

nel senso che è un'anza che sale

certo con la RU no

ma con l'anza

per noi peraltro sempre antecolica

e devo dire che io con la trasmesso colica

ho avuto due o tre dispiacere

con la tranza?

con la tranza, sì

ho avuto qualche dispiacere

il professor Di Matteo mi sta

annuendo evidentemente anche lui

però quando è possibile

non abbiamo sempre fatto

antacolica

ok ti ripasso al professor Dino Sero che affigge

si grazie

io ho avuto due strangolamenti

retronastomotici

siccome facendo la trasmesso colica

la soluzione di continuo

posteriore è stretta

e allora se si infila

un'anza

evidentemente c'è pericolo di questo strangolamento

Certo. E tiro una volta, sono reintervenuto, era tutto in necrosi e l'ammalato purtroppo non si è salvato.

La seconda volta sono arrivato in tempo e ho ritirato il tenue che si era erniato dietro l'anastomosi.

E allora a un momento ho seguitato a fare, cioè ho continuato a fare sempre l'antecolica senza avere particolari rifiuti.

No, a me l'antecolica non è che dispiace, però come scarico indubbiamente la via migliore è quella trans-mesocolica perché chiaramente c'è un passaggio quasi diretto per gravità.

Tira un po' verso di te.

Sì, ho capito.

No, no, verso l'altra.

Io l'ho fatta anche in malati grassi che io pensavo che potessero avere qualche difficoltà. È andata bene.

Lascia, lascia.

Non si può dire, insomma, l'una equivale all'altra. Con l'antecolica si risparmia un passaggio.

Sì, vedo che comunque è ben vascolarizzato quest'anza che abbiamo preparato.

Franco, aggiungevo, quando si deve demolire ci sono meno problemi.

Però io aggiungo, mi permetto di aggiungere, che noi come scuola torinese abbiamo sempre fatto la transmesocolica.

la trance

quella che piace

senza grandi problemi

è proprio così

impostazione di scuola dagli occhi

questa è quella che sale

e questa è quella che rimane

però voglio verificarla

vediamo se ci porta al trance questa

è bene verificare perché come dice

finisce l'intervento e ti viene il dubbio

sempre sempre

verificare sempre tutto

perché

io ho rioperato

una gastroiliostomia questa è l'ansia eccola qui quindi questa è quella che sale mi dai una clip

l'identifichiamo con una clip così anche se ruota qualcosa poi la recuperiamo adesso ultracision

tra poco tra poco appena fatta l'anastomosi diamo a lui l'ultima l'ultima palla stiamo

Siamo sul pancreas, quindi non ci sta bene, no non ci piace, non ci piace, perché non ci piace?

Ah perché dobbiamo andare qui, ecco qui perché non ci piace, avevo sbagliato, avevo sbagliato, avevo intravisto questo passaggio vascolare che è intravisto sempre sopra il pancreas,

invece ho sbagliato e sono andato sotto al pancreas, però subito mi sono reso conto dell'errore, ecco qui il passaggio.

Tieni un attimo in piedi questo stomaco, così, sollevato, tirato un po' verso di te, abbossa un po' il tracisio, eccola qui.

Del PDS per la ricostruzione e un Vicryl, un Vicryl pure, un Vicryl, tiro verso di te e poi anche un PDS.

Il resto? Il primo Vicryl e poi il PDS?

Dico sempre, se mi sentite lo sentite, che quando vogliamo bucare un viscere non ci riusciamo,

quando non lo vogliamo bucare ci riusciamo facilmente.

Sì, però mi sono fatto prima l'apertura.

Prima l'apertura bene con questa e poi invece la facciamo con questa.

Iniziamo con i sondini. Vai qui, vai qui.

Sì.

Guarda il distruttore.

Tira verso di te, facilita il mio compito, grazie.

Prepariamo il sondino, ma non è ancora presto, un attimo solo.

ok

un altro all'altro lato

Francesco scusami

si

no no no

only vikril

si si only vikril

grazie

qui in famiglia siamo

scusa

entrare da sotto

no no ancora presto

che è caduto

no niente

sembrava che si fosse spezzato

ma è il tempo

chiaramente più importante

sotto certi aspetti

allora adesso facciamo venire

dalla dottoressa Ersilia questo filo

questo lo cacciamo fuori

ci dai questo

PDS così

leggero leggero, ad aspirare un attimo

ancora, possiamo introdurre

il sondino se volete

si, si è addormentato ormai

è crollato, è l'ultimo intervento

non ti preoccupare

gli occhiali

non ti puoi mettere gli occhiali

la vecchiaia

l'ho detto

ah vabbè

gli occhiali

non si può fare gli occhiali maschili

mi piace

ok

Quanto è lungo questo?

Questa è una continua e mezza.

Allora comunicazioni di servizio, se questa fase che è un po' monotona, di là vedo che sono pronti per la parocele, se volete regia, palazzini, potremmo switchare sulla parocele.

Ah già è partito Diego? Ah bene, ma quindi noi non siamo più collegati? Ah teniamo due schermi, mamma mia che?

Perché? Se qualcuno mi sta ascoltando, vi voglio raccontare quello che è successo adesso.

Ho detto, ma Diego è in diretta perché sento che parla dall'altra sala.

Dicono, sì, sì. Dico, ma come? Teniamo due schermi sul palazzino.

E il mio strumentista, capo di tutti gli strumentisti del mondo, ha detto, ma perché siamo rimasti solo noi?

No, probabilmente non ci sto manco più.

E abbiamo ammazzato.

Ma sei entrato a Crena?

La regia che mi dice, siamo sempre collegati?

Ormai siamo abbandonati a noi stessi.

Che cosa? Che è successo? Dimmi. Non siete abbandonati, che io rispondo anche sugli altri canali, capito?

No, no, ma perché c'è l'altra sala collegata con Diego Cucurullo che ha iniziato il laparoscene.

No, no, c'è Modica che ha preso Cucurullo sotto le sue ali.

Infatti, allora io ho detto, accidenti, ma come è possibile? Teniamo due schermi a palazzini in contemporanea.

solo per te questo si fa

è la prima volta che lo vedo

infatti è la prima volta che lo vedo e che lo sento

e ha risposto uno dei miei

infermieri

ma perché siamo rimasti solo noi

no no no

c'è qualcun altro che è rimasto

anzi

c'è un collega che è cominciato

proprio da poco

sono in azione

lo dico subito

1 2 3 4 5 6

schermi funzionanti 6 7 8 schermi funzionanti beh insomma è qualcosa è sì ma noi abbiamo

praticamente finito professore perché adesso completata questa sutura faremo la prova

idropneumatica e poi fai successivamente come la fai un po di blu di medilene e dell'aria dal

Al tubetto? Dal sondino, sì. Ma è necessaria? Mi pare che l'hai fatta talmente stagna, ma è comunque.

A noi è capitato di dover raggiungere qualche puntino qualche volta, quindi mi sento più tranquillo.

Sì, sì, l'importante è dormire la notte.

Ma poi soprattutto, e questo è qualcosa che voglio dire come outcome, come messaggio,

In effetti il vantaggio di questa chirurgia è che effettivamente il paziente se sta bene, sta bene veramente subito, facciamo un controllo gastrocafi in terza, quarta giornata, va a casa in sesta, settima, cioè cose che prima era inimmaginabile anche per noi quando abbiamo iniziato la chirurgia laparoscopica.

perché ero sempre dell'idea di far restare

canonici 7-8-10 giorni

minimo poi fare

semmai un gastrocafin

in settima giornata

insomma

invece abbiamo accelerato di molto

e da quando faccio questa prova

mi sento più tranquillo

però lo stomaco in genere regge bene

regge bene, si è un signore

anche perché giustamente

tu fai dei grandi punti

in parte emostatici eccetera

io ho l'impressione che sarà negativa la prova

comunque per carità

sempre avere la prudenza

si tratta della vita degli altri

noi vorremmo che lo facessero anche noi

la prova idro aerea

idro prematica

io non la faccio neanche nel resto

perché se è una

bassa, quelle che dicono molto bassa

non significa niente

sul piano degli elevatori

ebbè lì anche se viene fuori qualche cosa

tu non sai dove mettere il punto

non c'è più spazio, non c'è più

accessibilità, non c'è più agibilità

e allora forse

quella serve nel caso per fare

una derivazione

derivativa

o una derivazione a monte

ebbè certo, abbiamo discusso ieri

sono dello stesso avviso

ieri l'abbiamo fatta

perché era comunque

una anastomosi bassa

e nel caso avrei fatto

comunque una ileostomia

nel caso di una decenza

adesso a proposito

sta tornando di moda la colostomia

che io ho sempre fatto

per la verità

perché pare

che l'ileostomia per alcuni chirurghi

sia difficile chiudere

non ho capito bene

Per la verità ho letto delle tassistiche in cui c'è mortalità, una delle ragioni principali per cui hanno abbandonato la costumia.

Eccolo qua il soldino, fermo, adesso se butti un po' di blu, adesso deve ancora iniettare, io vado a chiudere il lanza giù, dammi una Giovanna qui, un po' di blu e un po' di aria per piacere, una Giovanna qui per chiudere.

Ecco qua, stai iniettando, professore, si vede che hai iniettato lo stomaco?

Sì, ma io non vedo niente.

Ma è ancora aria? Ecco qua, questo è tutto iniettato, vedi?

Sì, sì, beh, è teso.

Ecco qua, tutto iniettato.

Anche troppo, anche troppo.

E adesso vediamo se, via ancora, ancora, vediamo se c'è qualche piccolo,

eh, vedi, è tutto iniettato, prof, puoi aspirare, grazie.

No, no, no.

Allora, l'intervento qui praticamente è concluso, perché parte il lavaggio e il drenaggio,

ma noi approfittiamo dell'incisione per l'estrazione del grosso pezzo per effettuare l'anastomosi a piede d'anza che è sotto mesocolica, quindi adesso si mette un punto qui di ancoraggio e l'aspetto laparoscopia, la fase laparoscopia praticamente finisce qui perché approfitteremo dell'incisione per l'estrazione del pezzo per tirare fuori le due anze da anastomizzare a piede d'anza.

Ah, ho capito.

Quindi, mi date un po' un puntino?

Lo fai esternamente, insomma, sì.

Esattamente, con sulla mini la parodina, perché noi diciamo, cerchiamo di ottimizzare i tempi chirurgici.

Fare un'anastomosi sottomesocorica a piedanza è possibile, ma si lavora praticamente contro mano,

perché le anze sono sottomesocoriche, per cui con i trocar che abbiamo in alto,

una posizione sovramesocorica, abbiamo difficoltà.

Non dico che non si può fare, ma abbiamo difficoltà.

Ho capito, effettivamente.

e quindi dovendo comunque fare

un'incisione a quel livello

troviamo razionale fare

l'anastomosi out

la fai a mano o la fai

abbiamo sempre

quella Echelon che abbiamo usato

quella suturatrice che abbiamo usato

per la sezione

una carica costa poco e niente

una latero laterale

meccanica e un altro vantaggio

di questa anastomosi

è che la fa ovviamente l'aiuto

perché così io

a quest'ora

dopo tutte queste dimostrazioni

è fondamentale

un'equipe che è in grado di fare

anche quello che ho fatto io

quindi siamo molto contenti

capisco la tua

gentilezza

adesso stavi fissando Lanza

al passaggio mesocolico

e a questo punto

teoricamente

per i vecchi maestri ottocenteschi

bisognava sudurare lo stomaco al mesocolono però loro lo facevano perché levavano poco stomaco

detto questo quindi io chiuderei questa nostra trasmissione da Napoli per quello che mi riguarda

c'è l'altro c'è Diego Crulo che continua l'altro intervento sull'altro schermo

ringraziando ancora in primis il di Matteo

no il di Palazzini

che ha pensato per prima

a questo mega congresso

che è eccitante

affascinante

e che richiama sempre tanta gente

poi ovviamente Giorgio

per avermi dato veramente

uno spazio

devo dire più unico che raro

nella storia del Palazzini stesso

se tu sei d'accordo la prossima volta

potremo invitare qualcun altro

oltre te, va bene?

beh non esageriamo

e poi ovviamente ringrazio

tutto il mio gruppo perché ripeto

siamo stati a lavorare

in due giorni incessantemente

e veramente con un'organizzazione

avete fatto bellissimi interventi

e mi rallegro molto anche io

ci avete veramente nobilitato la manifestazione

professore grazie

grazie per le parole e a ben rivederci

spetta di basso

Stan Canelli

Franco ancora complimenti per quello che ci ha fatto vedere

Presidente grazie

rallegramenti vivissimi

ovviamente estensibili

a tutto il tuo gruppo

presidente sei sempre affettuoso

è un onore lavorare davanti ai tuoi occhi

è un piacere vedere quello che fai

mi hai insegnato tante cose

mi hai fatto iniziare bene

questo percorso e ti sono sempre grato

sarà per me un motivo d'orgoglio

ricordare quello che abbiamo fatto insieme

grazie

quindi rimarrà Diego

sull'altro schermo

grazie ancora