Stefano Olmi Rossetti - Sleeve videolaparoscopica

Buongiorno a tutti, presentiamo un caso di Rossetti Sleeve, la paroscopica.

Il paziente è un uomo di 38 anni, autotrasportatore, con un peso di 145 kg per un'altezza di 180 cm, quindi un BMI di 44,8.

Ha in anamnesi un diabete mellito di tipo 2, delle osas di grado moderato ed è un extabagista.

All'ecografia dell'addome aveva una steatosi epatica severa e alla IGDS che facciamo di routine un esofagite di grado A secondo Los Angeles e un helicobacter pylori negativo alle biopsie.

Ha eseguito una manometria ad alta risoluzione che rivelava la presenza di un'ipotonia dell'ES a 15 mmHg e la visita cardiologica, nutrizionale, psicologica e anestesiologica come da linea guida a SICOB davano il nulla osta all'intervento chirurgico.

questa è la flowchart che utilizziamo per la valutazione dell'indicazione chirurgica all'intervento di rossetti sleeve

come vedete siamo in un caso di esofagite positiva con ipotono dell'est per cui l'indicazione alla rossetti sleeve è corretta

ciao Alfredo tutto bene? buongiorno a tutti

buongiorno a te

innanzitutto per essere qui con noi

grazie a voi per l'invito

Siamo molto interessati anche al tuo intervento perché vogliamo vedere di come tu, come hai già dimostrato da tempo,

cerchi di risolvere il problema del reflusso dopo il tricastrectomy o meglio cerchi di prevenire il reflusso dopo il tricastrectomy.

Quindi siamo molto interessati a questa cosa perché il topic, reflusso dopo il trivigastrectomy, come tu sai, è un topic molto caldo ai giorni d'oggi.

Quindi siamo qui pronti a vedere e discutere con te la procedura.

Perfetto.

Lo studio che avete presentato, il work up che ha presentato adesso uno dei tuoi collaboratori, è il work up che fate in tutti i pazienti o in quei pazienti che all'esame endoscopico presentano una esofagite da reflusso?

Allora, la gastroscopia la facciamo a tutti i pazienti obesi nel prooperatorio, la manometria esofagea la riserviamo a tutti i pazienti che abbiano sintomi o segni da reflusso gastroesofageo.

Anche perché la manometria esofagea ovviamente ci permette, una volta identificato il tono dell'ES, di decidere se eseguire una plastica antireflusso a 360° associata alla sleeve o se fare solamente la sleeve.

Abbiamo preso di solito come cutoff per questo valore i 18 mm di mercurio, cioè di sotto dei 18 mm di mercurio del LES eseguiamo una sleeve modificata.

E' in corso appunto questo studio dove vogliamo vedere se i 18 può andar bene come misura o se è necessario partire da un livello un po' più alto di LES per poter essere sicuri di curare il paziente in assenza del reflusso post operatorio.

Ora io qui ho mobilizzato tutto il fondo.

Bene Stefano, vai avanti che noi ti vediamo.

Perfetto, io adesso preparo l'isolamento dei pilastri e della crussa diaframmatica

e mi preparo a fare il passaggio retroesofageo per poi far girare la nostra valva antireflusso.

Tu in pratica stai preparando l'aggiunzione, l'esofago terminale come lo prepariamo

quando facciamo la plastica antireflusso secondo Nissen, no?

Uguale, nello stesso modo, questo è il nervo vago, il vago anteriore, ovviamente bisogna rispettare le strutture nervose per evitare problemi di gas blot syndrome e adesso ovviamente io qui vedo già, vedete, il mio pilastro di sinistra.

sinistra esatto ok e questo è il passaggio che abbiamo creato il retropassaggio questo è il

mio retropassaggio si vede l'ammalato non ha un'ernia diatale vedete che la

cruscia è ben rappresentata il vago posteriore è questo si vedono bene i due pilastri perfetto

io adesso creo un minimo passaggio di circa un paio di centimetri in modo da far girare

la mia valva ok perfetto e questa è la mia plastica vedete adesso andremo a creare la

plastica a 360 gradi faremo una rossetti cioè non verrà compreso l'esofago tra i punti della

extracorporea facendo un nodo di röder. Sì, e poi scorri giù, no? Sì, e poi con uno

spinginodo lo portiamo giù a stringere. La domanda che ti faccio io adesso Stefano

è la seguente

uno dei motivi

per cui

la tecnica

della

dimmi se posso parlare in questo momento

sì sì no assolutamente

dimmi pure

uno dei motivi per cui

si leva completamente il fondo gastrico

nella slive diciamo classica

è che c'è tutto il discorso

ormonale

della grelina

cioè cercare di ridurre al massimo

la secrezione di grelina

che viene prevalentemente

per ridurre il senso di sazietà

esattamente

perché è un ormone oresizzante

mantenendo

questa parte del fondo che tu devi

mantenere perché ti serve per fare la plastica

i livelli di grelina

voi li avete studiati per sapere

se cambiano o non cambiano

purtroppo non siamo riusciti

a studiarli

i pazienti

hanno esattamente lo stesso senso di sazietà che hanno con la sleeve, anzi avendo una plastica

antireflusso a livello del cardias, questi pazienti sono obbligati a rispettare il fatto

di dover fare piccoli bocconi ben masticati immediatamente nelle prime settimane del post

operatorio nessuno dei pazienti ha avuto mai problemi di disfagia e come ti dicevo il non

avendo mai misurato la grelina cosa che avremo prima o poi intenzione di di fare però i pazienti

assolutamente hanno esattamente lo stesso senso di sazietà come con la slive ok questa è la

Questa è la plastica, nel fare la plastica Stefano, perdonami, non hai messo dentro nell'esofago una sonda?

Sì, la sonda c'è, è una sonda da 38 frecce, vedete, questa è la sonda, io utilizzo la sonda anche per isolare l'esofago,

perché mi permette di aprire tranquillamente la Bertelli mettendo l'esofago in trazione e non

lesionando le strutture vagali. A questo punto introduciamo il sondone all'interno dello stomaco,

pinza, mi mandate giù il sondone per favore, vai giù piano piano, vai piano, tienilo giù così,

mi dai il meri un attimo ok mi andavi giù il sondore un pochino perfetto adesso facciamo la

prima straplerata che sarà una nera utilizziamo la signia tristaple e vedete che noi siamo

praticamente a 3 centimetri dal piloro dal piloro sono 3 centimetri questa pinza ha un'apertura di

un centimetro e mezzo vedete che sono tre centimetri dal piloro separa la bipo un attimo

questa è una cartuccia nera dicevi? questa è una carica nera sì perché ovviamente l'altro è

grande curva qui c'è il nostro sondone si si si vede si vede viola benissimo quindi giù a vedere

come ok perfetto adesso ovviamente riducendosi lo spessore del del corpo del corpo gastrico

passeremo ad una carica viola vedo che vai a cercare la sonda e ti poggi accanto io mi

poggio accanto, metto leggermente in trazione, poi lascio morbido il tessuto e taglio i cucci.

Adesso arriveremo con la strutturatrice fino all'interno della nostra plastica per poi,

un'altra viola, per poi ovviamente resecare l'eccesso di fondo e l'eccesso della valva di

di sinistra questo è questo adesso noi siamo molto interessati a vedere questa cosa qua

tri flusso adesso usiamo una nera perché ovviamente i tessuti qua da chiudere sono

doppi ecco fatti e per questo usiamo una carica nera che comunque ha uno ovviamente in questa

zona i tessuti hanno uno spessore estremamente ridotto a quello che si penserebbe nel senso

che lo spessore del tessuto è molto inferiore a quello che troveremmo che troviamo nell'altro

Io metto in trazione la mia, questa è la valva, la metto un po' in trazione.

Quindi tu lì stai prendendo praticamente i quattro strati.

I quattro strati, però la sotturatrice fa molto meno fatica che a livello dell'antro.

Sì, certo, perché qui lo spessore della parte muscolare è più...

È molto molto più sottile.

Certo.

Una domanda che ti voglio fare Stefano, tu hai mai avuto preoccupazioni per questa valva che rimane lì del fondo, dopo che è stata preparata come l'hai preparata tu per fare appunto questa torsione a 360 gradi, hai mai avuto preoccupazioni per l'irrorazione di questa parte che rimane lì?

Allora, non abbiamo mai avuto problemi di irrorazione della valva e ovviamente su tutti questi interventi facciamo anche il green in diocianina usando la rubina in modo da essere sicuri di avere sempre una valva estremamente vascolarizzata.

Abbiamo avuto dei problemi, non abbiamo mai avuto nessun leakage vero proprio né della valva né della sleeve, l'unica cosa che abbiamo avuto alcuni casi di perforazione o dell'emivalva destra o dell'emivalva di sinistra,

Perché questa è una valva funzionale, come ovviamente nelle plastiche antireflusso, questa si gonfia, va in pressione e se c'è una minima lesione causata da un pinzamento un po' troppo eccessivo abbiamo avuto delle perforazioni.

Che cosa fare? Di solito vengono in prima e seconda giornata proprio perché la valva va in pressione. Sganciamo ovviamente, tagliamo i due punti che abbiamo dato, si svolge la plastica antireflusso e la trasformiamo in una sleeve.

in fondo è tutto via quello che ci rimane semplicemente la nostra plastica se fate il

verde vi faccio vedere col green in diocianina la vascolarizzazione buona di tutta la nostra

di tutta la nostra valva mi fate il verde per favore ok dimmi queste perforazioni che avete

avuto su che base sono e sono su basi schematica da ma da per da traumatismo della pinza è successo

soltanto all'inizio dell'esperienza

perché negli ultimi

nell'ultimo anno e mezzo non abbiamo mai avuto problemi

e sono proprio legati alla curva di esperienza

magari non molto pratici

nel maneggiare la valva

e si danno delle

pinzate un po' troppo energiche

la valva va in pressione

e con quella soluzione di continuo ovviamente

si perfora

ho capito

adesso proviamo a fare il verde

abbiamo fatto, aspettiamo, vai vicino

ok, vedete

come è bella, è vicino Ricchi, che è bella tutta vascolarizzata?

Vascolarizzata, sì.

Anche posteriormente, vieni dietro, vedete la parte della valva posteriore che è tutta vascolarizzata?

Per cui il problema di vascolarizzazione, lo stomaco fortunatamente è un viscere estremamente vascolarizzato

e non abbiamo mai avuto ovviamente nessun problema di vascolarizzazione.

Ok, domanda, quando avete cominciato a fare questo intervento Stefano?

Abbiamo iniziato nel 2015, ormai abbiamo fatto quasi 450 pazienti o poco più.

Mi togliete il sondone, per favore.

Quindi avete fatto controlli anche, oltre che clinici, sintomatologici, anche controlli endoscopici a 5 anni?

A 5 anni non ancora, lo studio che vorremmo fare adesso è recuperare tutti i pazienti a 5 anni

per vedere a 5 anni, per cui un follow-up medio-lungo per vedere come questi pazienti si comportano.

Abbiamo fatto in uno studio osservazionale randomizzato, abbiamo visto pazienti a 2 anni

con praticamente assenza e guarigione anche di casi di esofagite C.

Questi sono pazienti quindi che non prendono PPI dopo, nel lungo periodo?

Assolutamente, noi diamo a questi pazienti i PPI per 40 giorni, 2 mesi, dopo una settimana sospensione progressiva e non prendono più nulla, restano completamente asintomatici, non hanno più sintomi da riflusso ma soprattutto non hanno più segni endoscopici di esofagite.

domanda, quella plastica che sta lì

in questo modo, noi con il professor Bast

ne abbiamo fatti diverse

di plastica antireflusso

molti anni fa

quando ancora i PPI si usavano poco

i pazienti nel primo periodo post operatori

i primi mesi hanno un po' di disfagia?

guarda, questa è la cosa

interessante e strana

nel senso che il paziente obeso

ha un notevole

e importante cinetica del corpo esofageo e questi pazienti nonostante si usi una sonda

da 38 French, che non useremmo mai in un paziente reflussore vero, non hanno assolutamente disfagia

né nell'immediato post-operatorio né a distanza, mentre quando usiamo ad esempio nei pazienti

reflussori usiamo sempre una sonda da 50 French e a volte nell'immediato post-operatorio

o anche fino a un mese dall'intervento hanno un po' di disfagia.

Questi pazienti, si vede benissimo anche alla manometria, hanno una cinetica del corpo esofageo

che è un tritatuto, hanno notevoli pressioni, per cui non sentono assolutamente l'ostacolo

legato a questa plastica antireflusso.

Mi dai una pinza e il paletto?

Oltretutto la plastica è una plastica floppy, come ovviamente viene spesso descritta.

Per cui vedete che tra la plastica e l'esofago, perché c'è il cardias, perché la plastica deve cadere perfettamente sul cardias, ci passa tranquillamente un dito, per cui un centimetro.

In questo caso abbiamo fatto iato plastica perché? Perché ovviamente lo iato è piccolo, se ci associassimo anche una iato plastica molto probabilmente il paziente sarebbe disfagico.

Però se c'è un ernie iatale la chiudiamo sempre, aspiratore.

La chiudete mettendoci due punti?

facciamo un agliato plastica posteriore

sempre a punti staccati

bene

perfetto

ottimo

grazie

Stefano grazie a voi

complimenti per la chiarezza

e complimenti per l'efficacia

speriamo in un prossimo futuro

di poterci rivedere

e poter discutere meglio

di questi interventi così innovativi

e così interessanti

assolutamente

sarà un piacere

grazie

grazie a tutti

Grazie a tutti, grazie anche a tutta la mia

equipe che mi sopporta e mi

sopporta ogni giorno.

Era quello che stavo per dire,

grazie a te, grazie alla tua equipe.

Un saluto a tutti. Grazie, ciao,

ciao, ciao. Grazie a voi,

grazie a voi.