Francesco Corcione Emicolectomia destra

Ok, perfetto. Avanti con le slide.

Il primo caso del giorno che mi accingo a presentare interessa un paziente di sesso maschile di età 83 anni con un BMI 22,4 e un ASA 3.

In anamnesi patologica remota possiamo menzionare un'ipertensione arteriosa, BPCO, embolia polmonare, MRG e pregressa pancreatita acuta

e tra i pregressi interventi chirurgici, tonsillectomia nel 1959 e una colicistectomia open con taglio sottocostale destro nel 2015.

Il paziente giunge alla nostra attenzione perché ad agosto 2021, in seguito a comparsa di dolore addominale, infosseria cadestra e riscontro di anemia agli esami ematochimici,

eseguiva conoscopia virtuale, conoscopia e completamento diagnostico taccaddome che confermava presenza di tessuto solido in corrispondenza della flessura epatica colon trasverso.

Avanti, avanti con le slide.

La colonoscopia virtuale effettuata l'11 agosto del 2021 menzionava i segmenti colici in sede di normale lunghezza a livello della flessura epatica a presenza di una salienza parietale a larga base di impianto, circa 3 cm.

Il 28 agosto eseguiva la colonoscopia che evidenziava il trasverso medio neoformazione a scodella con bordi rilevati e destrutturati, area centrale ulcerata della lunghezza di circa 5 cm, occupante circa un terzo del lume.

eseguono biopsie e marcatura conchina prossimamente distalmente

quindi evidenzano una neoformazione del trasverso medio in attesa di istologia

l'esame istologico definitivo decreta frammenti di mucosa colica in serie di pluriferazione adenomatosa

con displasia ghiandolare di alto grado

avanti

all'attack del 6 settembre si evidenzia tessuto solido del diametro massimo di 35 mm circa

in corrispondenza della flessura epatica colon trasverso

avanti

Pertanto la diagnosi è quella di un LST della flessura epatica, per cui eseguiremo un'emicolectomia destra videolaparoscopica.

Grazie.

Caricata, abbassiamo un po' il tavolo, iniziamo, mi sentite?

Nunzio?

Buongiorno a te, intanto grazie a Giorgio per questa ennesima opportunità.

Ormai è un master e quindi abbiamo un ritorno dell'audio, caro regista.

La regia di un ritorno dell'Aulia.

Mi sentite?

Eh, c'ho l'eco.

Ah, non posso...

Non posso parlare.

La sento te.

Sì, ma io mi sento due volte qui.

Sì, stiamo cercando di ridurre il ritorno che ci arriva da Roma.

Stavo duverosamente ringraziando Giorgio sia per l'invito,

ma sia soprattutto per questa attività che ogni anno

lo porta ad essere uno dei punti di riferimento dell'attività congressuale italiana e non solo.

Il metro della popolarità raggiunta dal Parazzini è una telefonata di un chirurgo, di cui non faccio nome,

un chirurgo specialista, quindi non un chirurgo generale, molto famoso, il quale mi ha chiamato per dirmi

sai Franco domani, anzi mi pare venerdì per la prima volta mi esibirò al Palazzini

è una grande emozione, è una grande responsabilità, mi massacreranno

perché sai la live è sempre la live, però sono molto emozionato e contento di questo invito

e quindi Palazzini ha saputo costruire negli anni questa sorta di popolarità

legata all'insegnamento che viene dalla live, che non è banale perché io ho verificato

che quando nei congressi si fa la re-live, che non è altro che una proiezione di un

film non montato, quindi come se fosse una live, non c'è il pathos, non c'è l'interesse

che normalmente un chirurgo ha per la live, perché quando sei in diretta c'è sempre

la possibilità di cadere dalla fune come l'acroba dal circo, ecco adesso non mi sento

più, meno male, però loro mi sentono? Corrado? Ok, ok, quindi posso continuare, e quindi

si aspetta sempre che l'artista cade o commetta qualche errore, quindi ha un sapore diverso

e qui è l'interesse della live. Noi oggi abbiamo voluto focalizzare la nostra attenzione

e quindi vi proponiamo sei interventi di cui quattro colorettali, tutta la gamma colorettale

e due di chirurgia di lato. Domani invece avremo l'upper GI. Quindi la lessione qui

è palpabile addirittura, oltre che marcata, ecco vedete come il colon è duro qui, quindi

quindi non so se poi non c'è già una trasformazione.

Allora, il presidente è stato operato di colistetomia,

c'erano delle aderenze che abbiamo lisato,

quindi il primo step è l'introduzione dei trocar che penso abbiate visto,

sono quattro, è interessante se la regia le sta mostrando,

farvi capire qual è la strategia che ruota intorno a questi trocar,

abbiamo l'ottica al centro, spostata sul lato sinistro,

in modo da avere una visione sugli gliocolici e sulla mesenterica, le mani dell'operatore come per il colon sinistro stanno a destra e a sinistra degli occhi, ma quello che è interessante è questo trocar dell'aiuto che è posto sulla linea che sarà dell'incisione sovrapubblica,

in modo che alla fine dell'intervento il paziente si sveglierà con tre incisioni da trocar

e con una mini laparotomia sovrapubblica.

Quindi non solo questo è interessante, l'altro interesse di questo trocar è legato al fatto

che quando andremo a sezionare con un trasverso la strutturatrice entrerà da questo trocar a 10

perpendicolarmente all'asse del trasverso.

Quindi non dovremmo avere delle alterazioni di angolo verso il diametro trasverso del colon.

Allora, iniziamo con l'adesio d'issi, vieni qua, seguimi, ok.

Allora, l'epiplon lo ribaltiamo un po' in alto, qui ci sono ancora un po' di aderenze,

preferibile risale in modo che abbiamo più mobilità dell'epiplon.

allora il primo step è quello di andare a ritrovare la loro tutta lateralità

verso di me per piacere è un po di trend e ritrovare l'asse dei vasi lateralità

verso di me può dire ok lateralità massima verso di me e massi lateralità

e non si sposta proprio ragazzi sicuro fammi di risale ancora di più questo

C'è ancora l'epiprono incarcerato qui, se non lo andiamo a alisare non ci sarà una buona esposizione del trasverso,

quindi purtroppo questo tempo un po' morto mi serve per salutare Nunzio Tricarico,

che non so dov'è esattamente perché col palazzini web non so come si è disposta la cosa,

però sento la sua voce la riconosco la riconoscere fra mille non si è mai sentito

adesso anche se troppo con un eco è probabile che a roma ci siano dei problemi con l'auto

Ma solo con Roma?

Cioè tu mi senti?

Sì, la sento, la sento.

Sempre qua?

Sempre qua.

Michelina, qua.

Professor Corcione, buongiorno.

Francesco?

Francesco, buongiorno.

Il professor Di Matteo sta per arrivare.

Stiamo vedendo, abbiamo sentito l'annuncio, abbiamo visto te.

e quindi, data l'età di questo paziente, tu non farai una completa mesocolite scission,

farai un intervento standard, penso.

No, allora, mi aspettavo una domanda del genere.

Allora, con un gruppo italiano di chirurghi stiamo facendo uno studio randomizzato,

La mia impressione è che abbiamo fatto come sempre, all'inizio succede quando c'è un'esperienza nuova da verificare, un po' di confusione.

A oggi io mi attesto su questa posizione. L'intervento di escissione dell'ACME, completo mesocoli di escissione, è un intervento molto complesso, pericoloso tra virgolette.

Allora mi date ancora un po' di Trendelenburg, io li sarei ancora questo epipono che non mi viene, qua qua.

E quindi destinato a mio avviso ai tumori con grossi interessamenti linfonodali,

possibilmente localizzati sul colon ascendente o flessura epatica,

già del cieco o qualche perplessità.

Però io credo che la vera verità l'avremo con questo studio randomizzato, però ripeto, fare per un LSD come in questo caso, fare un intervento maggiore che comporta rischi maggiori senza una certezza di eventuali benefici credo che non convenga né al chirurgo né al paziente.

Quindi io sono per una modularità dell'indicazione, nel senso che interventi stream in casi stream,

mazza come è grosso sto signore no no dobbiamo ecco qua dobbiamo far saltare ancora queste

pipole qua ok maschio latino ok mettiamole in alto vedete molto più centrale rispetto a quello

che pensavo non è proprio flessura ecco qua e al centro poi vedete il trasverso anche se io palpo

molto più là allora una volta esposto il campo quindi in corso d'opera ritorniamo su questo

argomento francia che molto ovviamente un argomento del giorno come si parte con il

microlittomia destra abbiamo esposto il campo chirurgico io vado sull'ultima ansa che questa

vado a stirarmi qui adesso piglia questo qui a stirarmi il meso dell'ultima ansa qui ok stringi

bene e lateralizzati no non in alto in basso scusa come ho fatto io così così ok questa

è la corda datemi una calzina anche se non eseguiamo una cme noi dobbiamo comunque andare

a preparare i vasi igliocolici arteria vena per i quali ci sono nella mia esperienza molte

variabili che bisogna tenere presente ma soprattutto scoprire la vena mesenterica

quindi per fare questo io delineo questa corda all'estremità mediale della corda

vediamo se qui si vede il duodeno che è un altro landmark questo paziente maschio

si è appena appena intravito alla finestra duodenale qui quindi io vado alla

radice di questa corda e vado a scoprirmi i vasi gliocolici partendo dal

al basso verso l'alto. Uno dei meriti del palazzini è quello di permettere ai chirurghi

di seguire step by step tutte le fasi di un intervento e capire i vari passaggi, le varie

difficoltà, poterseli rivedere, è l'insegnamento più importante. Chiaramente bisogna nel grasso

fare attenzione, adesso non lo posso dire per scaravanzia perché sono napoletano, però

dopo vi dico una cosa

si intravede qualcosa, vediamo che cos'è

entra, entra, entra

sicuramente è una struttura vascolare

non mi sembra

né la mesenterica

né l'idiocodica, c'è un degosto strano

e qui allora accendo

la lampadina di Francesco Ruotolo

che improvvisamente

esitisce quando ci sono difficoltà

invece deve parlare

adesso non lo posso dire

sicuro che sia un'altra stessa

non si sente niente

purtroppo si sentono solo rumori

come?

ma a Roma sempre il problema

a Roma dice che è Napoli

mettetevi d'accordo

ok facciamo uscire un po' di fumo

vai giù

non sente l'unico

dritta la testa

ok

beh c'è un problema

no no non si sente niente

questo è pane per ruotolo ragazzi

Mamma mia, mamma mia, chiamatemi Ruotolo subito, questo è il pane per i denti di Ruotolo, questa anomalia è palazziniana, mi chiamate Ruotolo per piacere, entra.

Pronto?

Annunzio, annunzio, annunzio.

Eh ma l'audio non si sente, io non so perché.

Franco, il professor Corcione?

Io ho il pane per Ruotolo.

Il professor Corcione?

Visto che qui la cosa è un po' ingarbugliata, dobbiamo vedere al meglio la vena mesenterica

superiore, perché qui siamo su rami, andiamo su una mesenterica superiore che ha un ricorso

diverso, noi dobbiamo vedere la vena mesenterica superiore Franco, l'unica cosa.

Appunto, io sono il mediale qua, allora vedi che c'è tutta una serie di, sto scoprendo, allora la finestra duodenale è questa, tanto per farti capire dove stiamo, qua è la finestra duodenale, questo qui che si intravede qui è il duodeno, lo vedi?

Quindi io sto andando medialmente alla corda e mi trovo questo groviglio di vasi, eccolo qua, ecco il bello della diretta, che sto cercando di scoprire nel tentativo di dare un nome e cognome.

Ma siccome sono ignorante aspetto che mi ridia Ruotolo il nome e cognome, perché è come se avessi due piccole mesenteriche qua, vedi Francesco? Una e due. Ti trovi? Che peccato. Francesco Ruotolo in diretta.

gira gira gira ancora sono due arterie e due vene professore ruotolo dammi nome e cognome di

questi casi guarda che dissezione che stiamo facendo qui inutilmente questo si chiama mesenterica

ecco qua questo si chiama mesenterica francesco questo si chiama mesenterica qua è strana la cosa

però a questo punto questo si chiama idiocollica e questo si chiama idiocollica questa qui potrebbe

essere mesenterica arteria eccola qua e questa idiocollica e qui c'è un'altra idiocollica queste

due sono le idiocolliche allora eccole qua e questa qui però ha una connessione con la mesenterica

un'anomalia che chiaramente va quindi noi potremmo staccarla qui ed eliminare questo passaggio allora

Allora, questa è l'anatomia che dobbiamo cercare. Francesco, ci sei? Che peccato, che peccato.

Hai a questo punto, Franco?

Sì, sì.

Madonna, è possibile che non si senta?

Sate, mi dispiace, ma da Roma ci ritorna l'audio, non è proprio la nostra, da Roma ci ritorna, quindi se alziamo c'è ecco.

Quindi io sto cercando di farvi parlare, però uno alla volta, coltivate, non vi sovrapponete.

Sì, provo a parlare io adesso, vediamo se mi sento.

Sì, sì, la sentiamo.

Franco, è certo che è un'anatomia un poco strana,

ma a questo punto, vista l'età del paziente,

prima di decidere di interrompere qualsiasi vaso,

non potremmo continuare l'intervento e poi alla fine staccare

No, Nunzio, nella mia esperienza io cerco di seguire sempre gli stessi passi

se non supero qui non accedo a duodeno, se non accedo a duodeno non accedo alla dissezione

per cui questo è un problema che comunque mi rimane alla fine o all'inizio

io comunque credo di aver interpretato l'anatomia adesso

questi sono gli gliocolici veri questi due questa è la mesenterica che sale

vedete questa è la e l'arteria mesenterica che sta qua dietro questa

questa è una invece un'anomalia però è una maniera che non ci interessa molto

che una volta staccato gli gliocolici qua è staccata questa vena qui io mi

ritrovo sulla mia anatomia senza problemi

Professor Colcione, siccome la cosa non è chiara, se continui a preparare, anche verso il basso, perché questo...

Ora è chiaro, questa è la mesenterica, questa è la mesenterica che va verso il pancreas qui, l'iliocorica vena va ad angolo con la mesenterica, l'iliocorica arteria va nella mesenterica arteria, c'è questa connessione qui tra quest'altro vaso, vedi questa specie di U, io la faccio saltare qui, quindi rimane quest'arco vascolare venoso che continua a drenare nella mesenterica,

questo lo stacco e ritorno sulla mia anatomia ti trovi sì soltanto ti chiedevo se puoi preparare

la vena mesenterica in basso un po più per avere proprio la contezza di dove arriva e quel vaso

una preparazione a tutto tono un pochino un pochino al passo che succede allora si dà un

guarda c'è questo questo groviglio a me verso il basso non è che che mi interessa più di tanto

c'è questa specie di circolo vedi che continua giù è come se la mesenterica facesse una sorta

di arco io piuttosto volevo volevo vedere verso l'alto non verso il basso noi abbiamo un film su

non so se mi sento su web sarge in cui facciamo eccola qua vedete la mesenteria che sale o questo

è il tronco principale questa è la dimostrazione francese poi sotto si bifurca come vuole ma questa

è la mesenterica ti trovi non mi sentono vabbè com'è che ci sentiamo questa è la mesenteria

Aspetta, aspetta, dammi un'altra griglia.

Come è brutto non sentire.

Allora adesso, per chi mi sta ascoltando, apro, vedete, vedete il stato renale.

E quindi vado a prepararmi quello che sarà poi il punto chiave di questa dissezione,

come per tutta la chirurgia del colon, la ricerca del piano di privaggio told Gerota.

Apro al libro, vedete, ecco perché dicevo, annuncio io se non vado avanti,

qui si trova un po' il pancreas, sollevo.

C'è un po' di sanguetto che viene da qua, fammi vedere da dove. Bipolare, un po' di... meglio, meglio. Le immagini come se un annunzio, se mi senti.

Sono buone, sono buone, mi senti?

Sei anche bene.

No, meno male.

Dicevo, tu dove sei fisicamente adesso?

esiste adesso fisicamente a roma all'auditorium del massimo però in una sala più piccola e

giorgio allestito per noi moderatori allora vedete la finestra che mi sono aperto e grazie a questa

finestra che non avrei potuto aprire se non avessi legati quasi vado a trovarmi il gelo nota eccolo

qua, sollevando al libro, ecco qua che si abbassa la gerota, mi sollevo con la mia manina

in modo da dare maggiore consistenza a questa dissezione, sempre per via smussa, qua sopra,

sempre per via smussa, poche manovre, trazione e contrattrazione, non coagulo e vedete come

la mia gerota man mano scende e come vado in pochi secondi a delimitare tutto lo spazio

retrocolico qui, ecco qua sto dietro al colon, adesso salgo verso il ginocchio duodenale,

esci, esci, ci laviamo perché c'è una macchiettina che dà fastidio, adrizza la testa, ok lavati

e a questo punto ci siamo preparati un po' il piano posteriore e continuiamo con la dissezione

verso il trasverso. Abbiamo due monitor se possiamo metterli in condizioni in modo tale

da, ecco perché uno sta là in alto che non serve a niente, uno sta in basso un po' più

vicino a me adesso perfetto sani prendi qua lasciamo quella presa dell'iocolica andiamo

qua il posto della mia ok individuiamo il punto di arrivo perché si divide in due rami una sale

verso l'iocolica e l'altro che va verso l'ultima ileale a volte può succedere appunto che se non

non vedi bene quest'area e puoi interrompere anche rami importanti per la circolazione collaterale.

Quindi è proprio una regola, mi porto un centimetro e mezzo sotto gli ocolici per vedere come stanno le cose.

Hai visto, sono comparse delle anomalie qui, come le anomalie sono frequenti, è un gesto di prudenza alla luce di alcuni.

Io mi ricordo il professore Danibale che ebbe un caso del genere e non si è mai pentito di aver seguito la vena in basso

perché altrimenti avrebbe interrotto il ramo testo della mesenterica superiore.

Però hai visto, Francesco?

Non l'ho mai fatto.

Francesco, mi senti?

Ti sentiamo.

Hai visto quando ho preparato la mesenterica verso l'alto?

Sì.

E quella è la dimostrazione che stavo sulla mesenterica.

cioè andare in bassa a vedere sfioccare la mesenterica

correndo dei rischi

quando c'era l'anatomia lì a portata di mano

mi sembrava inutile

oltre che pericoloso, non so se è chiaro

voi esperti di la paroscopia

tanto come te e come Nunzio

che in passato quando facevate

questi interventi

vi portavate sui neocolici

e danno una sbirciatina

ai vasi mesenterici superiori

adesso è tutti quanti

che si faccia un intervento di completa mesocolo

che scesso è un intervento standard o più ragionevole, la vena mesenterica viene sempre

individuata, è un landmark fondamentale, mi ricordo Sartori ad esempio c'era un caso

di trombosi della vena mesenterica superiore per uso, lui diceva forse di una incauta azione

termica, quindi invece adesso la mesenterica superiore vena è un landmark fondamentale,

Lo vedo in tutti voi, non solo in me, ma in tutti gli altri voi che siete all'avanguardia.

In questo senso, devi essere sicuro che stai sulla mesenterica e io dopo la distezione che ho fatto in alto non avevo dubbi, però non devi neanche giocare con la mesenterica, perché io ricordo a me stesso, ricordo a chi c'era,

che durante un corso organizzato sul Met Channel sono entrato nella mesenterica,

nel senso che ho fatto una vera e propria lesione con sanguinamento importante

e con conversioni immediate e ricostruzione della mesenterica.

Allora in quel caso, è stata un errore ovviamente legato alla dissezione,

Però questa era necessaria perché dovevo vedere la mesenterica. Una volta che l'hai vista, giocarci vicino e correre i rischi di lederla, e quando hai letto la mesenterica non è un giocattolino facile da riparare, soprattutto è pericoloso da riparare perché l'esperienza di Santoro non è unica, quella di avere complicanze dopo, onestamente io credo che prima dobbiamo portare a casa il risultato e poi vincere 10 a 0.

Qua è la lesione, la sento, quindi è molto più mediale rispetto a quello che avevano

descritto.

Mi hai sentito quello che ho detto?

No, perché tu hai detto che non bisogna giocarsi, è pericoloso.

Dico, non a caso sono di genere femminile, la vena e l'arteria.

E' fatto, è fatto.

saliamo qua solleva così fermo fermo adesso vado a disegnarmi un percorso vai giù ecco

che vedi la meseniteca me la ritrovo qua io eccola adizio alla testa eccola qua la vedi

sì sì buongiorno angela angela angela ecco subito svelato il segreto dalla voce

Bene, bene, siamo qui accanto al dottor Tricarico con delle postazioni, qui ci hanno messo a lavorare Giorgio, ognuno di noi c'è una postazione, non ci si può muovere.

Immagino, conoscendo Giorgio, ok, questo è il passaggio.

adesso lascia un po'

apriamoci dall'alto la retrogravità

così stacchiamo ancora le pipole

perché è bello grassoso

il sovrasiente

allora piglia sempre qua

io per tranquillità devo andare comunque

anche se sento la massa

la sento, la sento qua

qui vedete è bello morbido

però qui c'è un tatuaggio

e qui c'è la massa

come a dire mai fidarsi dei turchi e degli endoscopisti

no fammi staccare l'epiprono, c'è un epiprono enorme

meglio staccarlo, lascia tutto

lascia tutto, stacchiamocelo un attimo

ah ecco questo è il tatuaggio giusto, vedi?

dove sento il tumore

facciamo la nostra cosa

Franco, Franco mi senti?

eh ma mi sento prima lontano

adesso mi sento lontanissimo

via qua

lontanissimo

adesso bene adesso bene dunque è venuta qui vicino a me Angela Pezzolla ma che

c'era un'altra postazione immagino aveva un'altra postazione e io ero felice poi è venuto il tecnico

e ha fatto affrontare dicendo che poteva collegarsi dalla sua postazione con te.

E adesso è andata via.

Non me la mettiamo.

No, non la sento.

Nunzio, mi dispiace.

Abbiamo ripristinato l'audio con Roma, adesso vorrebbe andare bene.

Nunzio, mi senti?

Sì, io ti sento. Tu?

No, ti sentivo con un rimbombo notevole.

Adesso va bene?

Adesso va benissimo.

Adesso va benissimo, grazie.

grazie ai nostri tecnici grazie senti allora adesso stai terminando la preparazione del

bravo del lo scollamento colo epiploico avete visto sono entrato nella retrogravità dal basso

e quindi c'ho un landmark importante eccolo qua e però voglio entrare anche dall'alto e quindi

mi sto facendo quello che facciamo normalmente per la chirurgia del colon sinistro scollamento

con l'epiproico che automaticamente poi mi porta nella retro carità con la

domanda

in modo da mobilizzare il conigli di portar via puri vasi gas tipi blogi cioè

come si fa nella emicolettomia di tipo di voce è quella che vai a legare

Sì

No io perciò lo sto mobilizzando

per capire

non ho legato ancora niente

se devo legare

il ramo destro della collega media sicuramente

sicuramente

il sinistro

spero di conservarmelo

perché non vorrei

dipendere

se leghi la collega media

Se leghi la colica media, poi l'anastomia sul trasverso ti può venire male.

E però, Franco, nell'infettomia di questi pazienti, se muore francamente nel trasverso destro,

la classe mitoica al punto di sanguetri contro delle classi mitoiche potrebbe essere legata e staccata dallo stomaco.

Noi vediamo.

Non ti sento male. Che hai detto? Il caso?

No, Franco, io so che i schemi che voi seguite per i tumori del trasverso tengono conto di un fatto che i vasi gastroepiproici, la sezione 6 sottopilorica, in quei casi lì potrebbero essere coinvolti dal tumore, allora si porta via pure la gastroepiproica per avere un'infettività più appropriata.

Come vedete io vado avanti con questa preparazione dell'epipolo e trovo il colon iniettato da tutte le parti, addirittura anche qui è iniettato, vedete?

invece io sento fortunatamente sento la massa qui non sento niente solo un tatuaggio

mi date una clip così la delimitiamo e sappiamo dove andare sì questo è il segno

è stata tatuata a monte e a valle

per cui

ecco perché io la sento al centro

comunque questo è il mio limite di dissezione

allora

se è stabilito questo

ritorniamo sui nostri passi

mi fai prendere la calzina

adesso ci aspettiamo i vasi gas

ok vieni qua

di destra

vediamo se ci sono

mettiti a piatto

è abbastanza grassottello questo signore

si si ma soprattutto c'è un addome poco compliante

guarda qua sotto

c'è un addome poco compliante perché sono quelle persone anziane che si muovono poco addome tesso

Allora il mio obiettivo adesso è quello di congiungere i due piani, quello della mesenterica con questo qui.

Ma posteriormente tu hai completato lo scollamento?

Lo scollamento con l'epiclorico si.

L'hai completato?

Si si si si.

Non l'avevo visto.

Almeno grossolanamente sì.

Quasi sui vasi...

Corcioni, corcioni, corcioni, corcioni.

Questo che appare?

Chiedilo a Ruotolo.

Il ramo destro?

Chiedilo a Ruotolo.

Veramente noi stiamo... stiamo usando il passaggio di Matteo in questo momento.

Sì, però Francesco, dicci che cos'è questo ramo che ha clippato il professor...

Il ramo del lago di Como. Una volta con Francesco arriviamo a una conclusione, che tutto quello che va al colon va tolto, tutto quello che rimane va... ecco, vedete, io disinserire adesso...

Professore Tricarico, il concetto fondamentale è questo, mi ascolti?

Sì.

Noi sappiamo che i casi mesenterici superiori, li vediamo bene bene o sappiamo dove sono, tutto ciò che è sul bordo destro, l'adeno mesenterico superiore, il tratto, il sessoedio, il segmento di Gillot, tutto ciò che incontriamo deve essere stizionato, siano esse arterie o vene, per salire fino a quello che è il punto di sfida che sarebbe il margine inferiore del pancreas.

Quindi, tutto ciò che Fra incontra nella sua ascesa, lungo il bordo di questa vena mesenterica superiore, a partire dalle varie cose, e anche il soldo, come ho detto prima, non lo dico io, ma lo dicono gli esperti, è di salire rigorosamente sull'alto, canali basi, e fare un'eristica, quella era la qualità media, quella era la qualità media nel ramo destro,

quindi in questo modo

così è semplificato il lavoro

buongiorno Porcione

maestro buongiorno come sta?

eeeh apparentemente bene

dalla voce benissimo

dalla voce benissimo prof

ah si?

bene

dunque

è un medico di comune

ecco benissimo

adesso che stai facendo?

ecco la calzina

allora ho preparato il piano di scolamento

tolto il gerota qui per questa micolettomia destra adesso vado a prepararmi da lavare

il duodeno e il pancreas è un tumore del colon trasverso quindi una pressura epatica è più

più centrale di quello che pensavamo

allora vieni qua

la qualità media quando c'è

e qui siamo

siamo sul

ronco di L

l'altra parte

attenendosi alla sezione

di tutti i pasti che vanno

da parte opposta

verso l'estero

e là si incontra quello che si incontra

legittimo

Franco

questa frase

questa è l'area sotto

mesocolica di fredde

vedi la c2 denare

eccola qui la c2 denare

allora io

per dire che il ruotolo

ha una memoria ancora migliore

della mia

non può essere

per intenderci

questo qui

è il legamento

legamento

non è un legamento vero e proprio

ma è una membrana pre-pancreatica, ecco, che è pancreatica ed è sottomesocotica perché poi nello spazio supramesocolico ci sono altre protezioni fasciali.

Lui ha già sezionato prima perché ha preparato lo spazio seccoepatico.

Ecco qua, questo vedete è sul pancreas, è imbarazzante questo pezzino con questo grasso che c'ha.

Una cosa che sta facendo il professor Corcione molto utile è che quando lui tira su il mesocolo verso l'alto, la colica media si sgancia ancora di più, e non è più possibile rispondere l'una con l'altra, perché lui l'ha disarticato.

beh poi c'è

anche l'incalibro

si va

giù

ancora un po'

ok allora

l'acidio tenale è questa

il concetto è

qui abbiamo il colon che abbiamo preparato già

dobbiamo staccare

il mesocolon dal pancreas

ok qui si vede bene adesso

abbiamo una finestra qui e una finestra qui

dobbiamo congiungere queste due finestre per fare questa andiamo a prepararci vasi che

di cui vedo l'amicistico? Questa è la colica media. Il ramo destro, credo. La colica media, Franco, si condivide in questo modo.

Questo è il ramo, questo è il clip. Vedete come sono fragili questi vasi? Sì, sono quelle vene che il professor

sono fragilissimi questi vasi

vedete eccoli qua

arterie e vena

non è collega media

Francesco

ecco

ci sono tre possibilità

della collega media

o che si diventa subito

in veranda

alla fine del suo percorso in due rami

eppure uno è piccolo nel grande

vedendo uno

di scorta

a partenza sai tante cose

il fatto che io credo le realizzi quando ho

materialmente

vedete sono quasi

sono entrato all'altro spazio

devo continuare e completare

questa dissezione

lui sta sezionando

queste strutture

che sono quelle che ancora vincolano

il column

sotto quella clip

c'è la storia

di quello che sta giù

adesso lascio tutto

vediamo dall'altro lato

adesso vediamo dall'altro lato

ti dico che ti vado qua

si incontrano il meso colon

il meso gastro

il meso duodeno

e poi questi basi che sono importantissimi

Franco a proposito della

colicistectomia

si in open nel 2015 ti rendi conto 2015 in open eh mi rendo conto ma non mi meraviglio

no vabbè qui meriterebbe un discorso a parte vedete qui è tutta aperta la finestra qui

io mi vado a congiungere meriterebbe un discorso a parte direi quasi un congresso a parte questo

che stai pensando tu e che non sono bastati 30 ed è davvero più unico

francesco su a ridosso della grande curvatura dello stomaco e praticamente

stai portando quindi la cassa epiproica l'ho portata via

bravissimi bravissimi si chiama lo spazio in corso con lo spazio che c'è

il sanguetto a quattro feriti no

legato dietro ritrovo la mia calcina si vede bene adesso anche questa di genere

femminile e se l'unica cosa maschile il colon la bella classificazione non la possiamo dire

il congresso di palazzini

che fastidio questa razza

è un'impresa

ogni tanto abbiamo dei problemi di audio

sentiamo a tratti

io sto parlando pochissimo

Io qui sto prendendo lezioni dal professor Di Matteo, lui dice un sacco di cose, voi non sentite ma io sento.

Beh, facci sentire pure a noi.

Vedete il tatuaggio ha creato delle lesioni un po' in tutto il peritoneo.

Dicendo il ruotolo che è la tasca di Morrison, è la prima che si incontra e che regolamenta in qualche modo l'accesso al suo veneressimo.

Tatuaggio è arrivato anche qua.

Vedete, a giudicare il tatuaggio avrebbe dovuto togliere forse solo il cieco oppure tutto il colon.

Arriva fin qua, vedete.

Che cosa hanno utilizzato per tatuare?

Ma non lo so, non è stato fatto da noi.

Il presidente è stato tatuato più di un mese fa quando hanno fatto la coloscopia.

Vista la dimensione del tumore, mi chiedo qual è stata la necessità di tatuarlo.

Perché è grosso, io lo palpo, però loro hanno tatuato...

Allora, in genere si va a tatuare il tumore e invece loro hanno tatuato la parte prossimale distale.

Allora, prossimale e distale è inutile perché la parte prossimale noi comunque dobbiamo togliere, il colon destro lo togli, quindi al massimo la distale.

Ma la cosa migliore è tatuare il tumore.

Ok, enorme.

Allora, ritorniamo sui nostri passi, vediamo un attimino dove siamo arrivati.

Tu non utilizzi il verde di indocianina?

Come no? Ma per il colon sinistro.

Colon destro onestamente non mi aggiunge niente.

ma poi ho sentito un po' l'esperienza anche di altri

e effettivamente il collo indestro

diciamo c'è poco vantaggio, poca utilità

perché la vascularizzazione non è di tipo terminale come a sinistra

e quindi, allora, rivediamo un attimo il nostro ilio

fa vedere qua che cosa ci manca ancora

solleva, solleva

e questo è il nostro passaggio

sull'ilio

c'è Francesco?

mi sente Francesco?

allora Francesco

la vascolarizzazione dell'ilio

terminale

necessita di una

landmark di vascolari

oppure io posso sezionarmelo dove voglio

senza pericoli di necrosi

perché io l'ilio colica l'ho sezionata

come avete visto

però

però

studiavo io che sono molto più grande di voi

di età anche se non conto niente

c'era scritto che la zona

iliocecale

con l'area vascolare di Treves

è un punto delicato

in effetti ci insegnavano

sull'ultima

di Anna Storchi

capo a capo

e non andava nulla

no ma non si sente niente

che peccato

scusa Francesco

Franco

quello che ti ho detto prima

vedere bene ciò che c'era

sulla vena mesentere inferiore

nel tratto di stale

era un puro riferimento

a quella che è la situazione dell'ultima ansi reale

quello che vorrei sapere

Nunzio

presenza di quell'anomalia venosa

andare a vedere bene

come stavano le cose

per non compromettere

il deranaggio venoso

dell'ultimanza

e per questo si fece uno scrupolo

questi produttori

ma poi ti sei convinto che quella era la mese intera

non mi lasci dire

no no no

guarda

l'immagine più bella

sono state due

una

non si sente Francesco scusami

le immagini

la cosa migliore è stata quando ci hai fatto vedere

Todd Gerota e quando ci hai fatto

Quindi vuol dire che le altre cose non ti sono piaciute?

No, non è che sono piaciute, tutto bene, tutto bene.

Io ti capisco, mi devi dire, ti è piaciuta la mesenterica che ti ho fatto vedere in alto e se la mesenterica è in alto vuol dire che è pure in basso se io seguo quel tronco, capisci che voglio dire?

questo è per togliere un appendice

tutto sto

sembra tanto per togliere un appendice

Franco sai che c'è

un consiglio che si può fare

se uno ha un tumore

del ceco che si estrinseca

verso i piani posteriori

e praticamente sotto ci basta

l'uretere, l'ereliaca

a quel punto

il liberale

l'ultima ansa

all'inizio dell'intervento

è una preclosione non da poco

non era il caso tuo

perché il tumore era di trasverso

ma se era del centro

e se era portato tra gli altri posti

la prima cosa da fare

è vedere le due terre in fase di ocoli

le vasi di esito

e le bisogna

legare la branca

di destra della colica media

o poi si porterà sul tronco

no, è fatto già sul tronco

è fatto sul tronco

la colica media

ma io so

che il ramo destro

è la colica media

ah poi l'ho ricercato su

la suturatrice

e selezioniamo l'ileo

è sparita a freddo

a quanti centimetri

da la palvola ti tieni?

a quanti?

a quanti centimetri di ileo lasco

quindi

La mia domanda era finalizzata a questa a te, da un punto di vista vascolare, se io ero costretto a seguire una linea, in genere quando il tumore è del cieco vado perlomeno a 10 centimetri, quando il tumore è dell'ascendente, trasverso, mi bastano pochi centimetri.

E' vero Franco, però siccome l'arteria è affreddata, il collo è cieco appendicolare,

se tieni 10-15 centimetri non succede niente.

Ecco di fatto, 10-15, non vedi perché poi comunque non succede niente, è scopertino.

Ricorda che si, i signori di Roma se possono parlare molto bene, mi c'è un microfono,

infatti infatti non ma lo correggiamo nel corso della giornata corrate hai sentito

che ha detto il signore i signori di roma i signori di roma si è una volta c'erano i

I senatori a Roma, i patrizi, voi stanno i signori.

Ho invitato i senatori.

I senatori, eh.

Allora, il colon di destra.

Togli, togli, Sanino, togli.

Ok, qui è tutto morbido, è tutto libero.

La calzina la togliamo e ci prepariamo a...

Ok, le calzine fuori.

mandina qua adesso

no no no

noi una la mettiamo dentro e una la togliamo

sempre

allora

lateralizzati

lateralizzati e solleva

allora io ho marcato con le clip

che non vedo più dove stanno

eccole qua

quello che deve essere il nostro

margine di sezione

senza la testa, solleva la tua manina

ecco più che altro

Il verde di Indocianina, proprio per questi casi in cui sul trasverso si può essere più sicuri.

Vedi qua? Della vascolarizzazione, dici?

Sì.

Non ci mettiamo niente a fare, eh?

No, vabbè, non voglio mettere un po' di pensiero.

Questo è il nostro passaggio.

Questo è il nostro passaggio.

No, no, ce l'abbiamo, ce l'abbiamo l'Indocianina.

Ce l'abbiamo, ce l'abbiamo.

Dopo dobbiamo solo cambiare ottico

Perché stiamo lavorando con ottico

A proposito le immagini come sono?

Sono buone

Quando eri al Monaldi erano superiori

Sei proprio maligno eh

Sei proprio maligno Trigarico

Che cose erano migliori?

Le immagini

Allora ok

Adesso lo stomaco è staccato

Andiamo a vedere da sotto

Questa è la nostra sezione, prendila sotto, qua, scusa, qua, e solleva il laterale, gira l'ottica per piacere, famiglia sotto, abbassa la manina, abbassa la manina, ecco il passaggio, ecco il passaggio, ok.

Il colon destro è molto più difficile del sinistro, il colon trasverso è veramente una sfida chirurgica.

Sì, vero.

Contraria di quello che succede

No, trasverso non è più facile

È più facile

Vedete

Trasverso è sempre pronto

Ok

Oh ma stai vivendo, è incredibile

Mamma mia

Io perciò non ho mai voluto fare l'obesità

Ma io ho visto una cosa

A proposito dell'obesità

Che tutto sommato

I chirurghi dell'obesità lavorano su campi così ristretti

E poi il vero grasso non lo vedono

Quello che stiamo vedendo noi adesso

Allora solleva

Prepariamoci

Vediamo come esce di qua

Prepariamoci la suturatrice

E dopo

Mi piace questa idea di mettere la suturatrice

Dal trocar

Stora pubblico

E' una bella cosa perché vedi

Entra perpendicolarmente

Mai come in questo caso

Entra perpendicolarmente

Qua sotto

Eccola lì ok

ok vedi orientata perpendicolare poco poco verso di me ok perfetto vai si apri questa che cos'è una 60 o una 9 60 vai chiudi chiudi così questa è carica gialla il vantaggio di questa super radice è che è poliuso quindi ti costa poco soprattutto quando devi usare molte cariche e poi c'è una qualità

un altro un'altra un'altra perché non è completa e poi è capito che noi abbiamo fatto qualcosa di

un po diverso proprio data la difficoltà del caso perché ho preferito sezionarmi prima i

due estremi e poi completare la dissezione cosa che invece non faccio quasi mai cerco

di andare sempre tutto per via posteriore poi sezionare alla fine ma qui oggettivamente ma

così ti dai anche un po di tempo per vedere l'erogazione di un po sì anche il verde

ok ok ok puoi sparare noi siamo al di là del trasverso vedete metà trasverso vedete

e appunto

hai portato via pure i clastri

che oggi ci restano

prima l'abbiamo visto bene come fa

quindi

ho fatto una cortina di tipo

ecco qua

e adesso mi si semplifica il compito

perché?

certo, un altro punto di trazione

esattamente

e c'ho come finire il mio intervento

attenzione qui, qui stiamo sul tronco di L

si alleva

ecco qua il mio passaggio

dai molto preciso no no spinge un po spinge un po spinge un po ok no ma fammi vedere come

stava prima questo di qua verso di qua dove stavi prima ok qui è tutto scollato

fa vedere eh si questo qui è il duodeno questo è il duodeno quindi vado a raso qui e questa è una

manovra che vi facilita un po la vita no devi tirare un po scusa se ne lasciandolo

diritto. Diritto? Grazie, così. Questa è una manovra che facilita la vita nei casi

questa variante. Tu utilizzi sempre gli stessi o vari pure? Oppure ti affigli a diversi device?

No, diversi device. Dipende dal tipo di intervento. Io credo che il chirurgo deve poter scegliere

quello che vuole, cosa che in Italia diventa sempre più difficile, se mi dare un bag per

piacere, noi siamo arrivati, lo dico veramente senza, ma lo dico per protestare con un sistema,

ad avere una gara, ovviamente non faccio nome, una gara per materiale di sezione e sindesi

la paroscopia che era stata esaurita, la nuova gara non era neanche iniziata, o perlomeno

era iniziata, ma insomma stava ancora lontano, e noi eravamo rimasti praticamente senza gli

strumenti che volevamo, la risposta dell'amministrazione è stata, va bene ma potete prendere quest'altra

cosa, più o meno serve alla stessa cosa, mi sono fatto afferrare per pazzo, è vero

che poi alla fine tu dici ma tu che devi

come?

tu utilizzi il sacchetto

ma si potrebbe anche estrarre il pezzo

come si fa per il colon

inizio no?

no no ma noi usiamo il sacchetto

come si fa

il sacchetto più la

la paratomia perché preferisco

il sacchetto per il colon destro

per un semplice motivo

che in genere

è molto più voluminoso

il sacchetto

ti permette di esteriorizzarlo come vuoi tu e nello stesso tempo, mamma mia questo non c'entra neanche nel sacchetto

perciò dicevo con il lap disk che si usa anche per il colon sinistro

e poi questo mi permette, siccome questo è voluminoso, darmi una giovane che tiene per piacere

di venirlo lontano dal campo, lo metto sul fegato adesso, invece quello mi cadeva continuamente

centrato ok dammi un'altra ragione questo mettiamo sul cerchiamo di metterlo sul fegato di destra ok

dammi la visione giù dammi la visione giù questa è l'anza sezionata vedete com'è bella vascolarizzata

la calzina la calzina dov'è non ci sono calzine l'hai tolta ah ok non l'abbiamo rimessa e qui

qui dobbiamo sotto questo grasso cercarci il colon rimasto, fai vedere, mamma mia sei vivo, interventi non selezionati Nunzio, andieni qua qua, è scappato il colon, è fisso, è fisso, con delle aderenze laggiù che non riesco a lisare, fammi dire un po', fammi dire un po' qua, fammi dire un po' qua, se non riesco a lisare le aderenze non ce ne andiamo,

No, no, aspetta, aspetta, aspetta, fammi vedere dove è attaccato. Questo mi fa vedere qua. Oh, santo Dio, è sparito il colore. Allora, fammi vedere qua. La difficoltà è che questo epipron, non per l'intervento che ha avuto, metti l'artica qua sopra, è tutto adeso alla doccia per...

Ma tu adesso sei in Trendelenburg o in posizione normale?

No, no, un po' di Trendelenburg, è lateralità a destra, però il problema, adesso vi faccio vedere, è che l'epiplon è tutto adeso alla doccia periodocolica sinistra.

Forse in anti-Trendelenburg ti può essere utile?

No, noi abbiamo cambiato l'ottica, l'abbiamo messa, no, l'abbiamo messa qui, vedi qua c'è tutto, no, c'è tutto l'epiplon che è adeso qui.

Vediamo un po' se riusciamo a liberarlo.

Dico, se metti il paziente in antitrendelemburghi non è meglio?

No, semmai lateralità.

No, qua ce l'abbiamo proprio sotto occhio.

Vedi le pipole dove ce l'ho io?

Eccolo qua.

Questo mi blocca.

Allora, fammi dire una cosa.

Non ti muovi?

Ecco qua, dammi un tracisio.

Vedi, casco io col mio trogar mediano, casco su queste aderenze epiproiche

che sono al centro dell'addome, quindi non credo in relazione all'intervento che ho.

e se non sgancio questo epipro non vedo il colon

e probabilmente queste aderenze dalla pregressa

no perché stanno a sinistra

no

ah no no

no no sono legato proprio alla tipologia di paziente

vedi sto lavorando contro mano

ogni tanto si sente qualcosa e non si capisce

io vado avanti

forse Franco un distacco colo epiproico anche a sinistra

in previsione del fatto che ti sei portato abbastanza a sinistra

non si sapevano l'epipron

è tutto fissato qui, è tutto a sinistra che è bloccato, è tutto a metà addome proprio,

io sto lavorando con il mio strumento nel trocar dell'ottica, sto cercando di mobilizzare

il più possibile in modo da sollevare, lavati e rimettiti al centro, vediamo se è sufficiente,

Un poco adesso di... togliamo la lateralità, mettiamola a piatto, vediamo se va, dammi una giovane, entra, non devi prendere, qua sotto, no è fisso, è fisso, qua è fisso, sì, ancora, vediamo se riusciamo a recuperarlo, solleva, eccolo qua.

E' coperto proprio da questa epipola, mamma mia!

Maledetto bravo!

No, dobbiamo vedere la nostra funzione perché sennò questa ci...

Ah aspetta, vediamo di così, fammi vedere di così.

Non riusciamo a perdere.

Qua, qua, qua, qua.

Ma scusa, se sollevi lo stomaco e vedi di acchiapparlo attraverso il legamento gastrocolico?

Sollevare lo stomaco? Eh ma ho provato, hai visto prima?

perché mi rimane poi sempre appiccicato al colon che devo anastomizzare, quindi questo deve per forza salire.

L'unica cosa che posso fare è abbandonare quell'epipron lì e sezionarmelo qui,

in modo da... non riesco ad evidenziarlo.

Eccolo là, questo che tieni, no?

Eccolo qua, aspetta, aspetta.

ok, lascia un po', e qua dobbiamo sezionarci un po', solleva, qua ce lo dobbiamo preparare, questo passaggio qua, vedi così me lo, dai l'ultracisano, ecco qua, guarda, è tutto fuso nell'epima, perciò non riuscivamo,

Qualcuno che mi segue ogni tanto sente che io dico dammi l'ultracision, il nome per dire dammi lo strumento di dissezione, io dico sempre ultracision perché, non perché sono affezionato a questo strumento che è stato il primo che ho apprezzato e quindi qualunque cosa mi viene in mano io lo chiamo ultracision, anche se l'ultracision lo uso raramente adesso con tutte queste nuove tecnologie.

Io lo chiamo Ultra Kaiser.

Ultra?

Kaiser.

Questo va da sopra, forse.

Per chi si dice così, il suo incontrone sta cercando di liberare il colon dell'Epipron

e di crearsi un pune da la società.

Sai, ogni tanto gli interventi di Francesco Ruotolo mi ricordano quelle trasmissioni la domenica mattina

quando c'è la celebrazione della messa del Santo Padre.

la voce fuori campo che ogni tanto

spiega che cosa sta facendo

il Santo Padre

no no

questo ce lo registriamo

il professor Colcione

non sa che cosa sta facendo

staccando

l'idipron

colontoni

finalmente ecco il colon

abbiamo colon

la terza domenica di avvento

allora prendiamo l'ultima ansa

ma vedi bene la rima di sezione

del colon

eccola qua

questa è la rima di sezione nostra

vedi

e queste sono le tene

vai vai

di nuovo il trendelenbugo

per piacere

fai un commento adesso

ecco lui

vediamo l'ansa

è molto riguardo per il mesocolon che si attacca sulla segna mesocolon, con delicatissimità.

Prendiamo l'ansa, andiamo qua giù, sale bene, sì, ok, ultracision, lateralizzate, no no no, vai bene così, vai bene così, ultracision, come cambiano i tempi Nunzio?

Credo che non più di 5 anni fa a questo punto si sarebbe scatenata la diatriba anastomosi in o out, oggi non si discute più.

A questo proposito che ne pensi tu dell'utilizzo del robot in questo tipo di intervento, proprio per l'anastomosi intracorporea?

Dovrei usarlo a questo punto solo per l'anastomosi perché finora non mi avrebbe dato grossi vantaggi e ti dico che sono stato all'inaugurazione della nuova piastra robotica a Strasburgo

e devo dire sono stato uno dei tre chirurghi europei

ad avere l'onore di fare un discorsetto all'inaugurazione

su che cos'è l'ISCAD, che cos'è la tecnologia, che cos'è il robot, a che serve eccetera

diciamo no, il nostro era solo un discorso

lascia un po', abbassa un po' la manina

bravo, abbassa un po' la manina

lascia la mano

e dov'è la blasfemia?

aspetta, aspetta, fammi fare prima questa cosa

Fai qua, fai prima a scuola

Se no Ruotolo ti riprende

Sì benissimo

Francesco ci sei? Francesco Ruotolo?

Sì signore

Sì signore

Non raccoglie la provocazione

Ti vedi? Ok

Lascia, allora

Ok

Lo scivolavo, ecco qua

No, l'hai scivolato pure qua

Allora apriamo

e rimettiamolo dentro

ok

finito

queste cucitrici sicuramente hanno migliorato

la

esecuzione dell'anastoma

allora

prima parliamo della blasfemia

perché è una cosa simpatica

quindi il contesto era questo

la sera a cena

ovviamente ci sono tutti i chirurghi

che si occupano di chirurgia robotica

conosco uno

uno molto bene, un amico molto caro, ovviamente non faccio nomi e cognomi, a tavola si lascia

andare a questa affermazione. Io poi quando ho visto il robot e ho incominciato a lavorare

con il robot, mi sono reso conto che essendo io un chirurgo modesto, con il robot avrei

potuto fare cose che la paroscopia non avrei fatto. Dicendolo seriamente. Allora, dicevo

prima invece quello che riguarda l'anastomosi, avremmo detto ma perché fare l'anastomosi

si intracorpore, perdere tempo, dannarsi l'anima, quando comunque si necessita di una mini laparotomia

per l'estrazione del pezzo, bla bla bla. Allora, io ero convinto assertore di questa

affermazione, perché perdere tempo quando c'è una mini laparotomia da fare, invece

di farla sovrapubblica la facciamo perionbelicale, piccola, allora piccola non lo è mai, dove

Dove andate a finire? Perfilo? No, mannaggia. Dove l'hai fatta? No, ma questa è dentro.

Questa è dentro? Questa è dentro? Fammi vedere. Ah, se ne è uscita. Se ne è uscita. Mannaggia.

Vabbè, perdiamo più tempo. Lascia un po', lo rimettiamo. Lo rimettiamo.

Allora, io ero un assertore di questa affermazione e lo dicevo ogni qualvolta, anche in diretta,

facevo una emicolettomia destra

e poi mi sono reso conto che

il decosso del colon destro

non era sovrapponibile a quello del colon sinistro

il dolore era maggiore

la canalizzazione molto più tardiva

il benessere del paziente quasi quasi veniva a mancare

e quindi ho trovato nella mancata realizzazione

dell'anastomosi intracorporea

la ragione di quello che sto dicendo

per cui, come si dice a Napoli, con una santa pazienza mi sono messo a fare l'anastomosi intracorporea.

È cambiato il decorso dei pazienti alla minilaparotomia periombelicale, perché non era mai mini,

perché per farla diventare mini facevamo delle trazioni enormi sulla parete addominale,

perché per farla mini avevamo una trazione eccessiva dei mesi

e quindi perdevamo il beneficio della laparoscopia.

Allora, la nostra anastomosi, avete visto la fase della strutturatrice,

adesso vi faccio vedere quella della...

anche qui ha subito delle evoluzioni

che hanno permesso oggi di standardizzarla in questo modo.

in questo modo, cioè prima un punto posteriore che ha una sua finalità, una duplice finalità

cioè quella di trazionare la linea di sutura e soprattutto quella di andare a chiudere la parte più buia di questa anastomosi

cioè la parte posteriore, lo lascio un po' lungo

e quindi il primo punto è sempre dell'angolo inferiore

L'immagine non è bellissima, l'utilizzazione del filo autoreggente.

Esatto, adesso partiamo con il V-lock che usiamo, e anzi siamo stati tra i primi a usarli,

perché inizialmente ricordate che non era autorizzato per i visceri, solo per la parete addominale,

e quindi per paura che le piccole alette potessero perforare l'intestino

il buloc anche prevede un piccolo accorgimento

quello di incominciare l'anastomosi un po' più in alto della rima di sutura

la trazione in questo caso l'aiuto te la fa su quel punto che hai messo posteriore?

no no no, adesso ti faccio vedere

questo vedi, sono lontano dalla rimetisezione

perché? perché

questo artificio creato

onestamente, a mio avviso inutilmente

cioè di

del cappio attraverso cui

passa l'ago

nel senso che ogni chirurgo può fare un nodo

a questo punto

però è nata così sta cosa, non ho capito perché

e vedete

non stringe mai bene

allora precauzione vuole che noi questo

primo passaggio lo facciamo lontano dalla rima

dopodiché scendiamo secondo passaggio sempre su rima integra a questo punto subentra l'aiuto

che ti viene il filo questo qui in trazione se l'aiuto è sannino arriva dopo due ore ecco è

arrivato sannino dopo le due ore previste e lo deve prendere come lo dico sempre vicino e non

lontano perché così io c'ho più spazio per manovrare la mia il mio ago sannino lo sa ma

non lo fa ma non è a braccia si è parente perciò lo è uno scognito sì sì ma non capisce sanino

no michelina e di allora questo punto qua invece serve a me perché così io vengo in

in trazione e vado ad orientarlo come voglio. Perfetto, i nostri amici d'oltrappe direbbero

bo gesto. Come direbbero? Bo gesto, bel gesto, bel gesto. Bo gesto, vai, niente guarda lui

prende sempre al centro e vabbè. E perché la colpa è tua, tu gli hai dato una joanne

che non glielo fa prendere più giù. No, no, la colpa non posso dire di che, io prendo

vedete poca serosa, poca mucosa, molta serosa, una sorta di quasi, guarda ti prendi in punto,

ma non capisci, cioè la quarta volta glielo stanno dicendo tutti quanti, come fosse l'extra

mucosa, ha capito? Come dici in francese? Molta serosa e poca mucosa, quindi si chiama

extra mucosa, extra mucosa è quando la mucosa non la prendi proprio, voglio dire tra piccoli

Stavolta ti ho fregato, semanticamente ti ho fregato.

No, lui ha detto come fosse, ha detto come fosse, sono io testimone.

Avevo l'inflessione per parlare.

Ah, ti sei salvato d'angolo.

No, no, non si capisce, capisce.

Ma perché non vedi? Giù, giù, giù, giù.

Oh, mamma mia, Sannino, ma chi lo vuole comprare?

Lo do gratis, lo do gratis.

anzi ti porto pure un appannaggio mensile

a chi lo se lo piglia

il mercato apre a gennaio

mamma mia

si è bloccato Sanì

mamma mia

ho detto il mercato apre a gennaio

non possiamo fare un prestito

senza

vedi come è utile questo filo mio

che mi trae il seno

si allora

quindi stavo dicendo adesso

veramente nessuno mette più in discussione

la Nostromo Centrale Corporea

tra l'altro questa tecnica e questa tecnica di anastomosi

come vi dirò fra un secondo abbiamo ridotto a meno del 2%

la possibilità di una complicanza post-operatoria o l'IC o emorragie

mentre prima con l'anastomosi open io avevo il 7% di complicanze

legate soprattutto al fatto che eseguivamo una struttura latero-laterale aniso per asfalto

con due colpi di GIA che sembrava la soluzione.

I due colpi di GIA sono fantastici, senza punti, senza niente.

Il colon era esteriorizzato male per cui conveniva fare un tipo di anastomosi

diciamo meccanica, completamente meccanica.

e lì nella inserzione delle due linee di agraf abbiamo avuto spesso delle emorragie anche importanti,

una volta è dovuto intervenire l'endoscopista per effettuare un'emostasi di salvataggio

e una volta abbiamo dovuto rioperare il paziente, quindi anche da un punto di vista di complicanze

c'è stato un numero maggiore.

Sì, allora come diceva, lascia un po', Bosco, l'intervento non è finito qui, è un pochettino corto il filo, no no lascia, questo punto finale serve anche poi ad ancorare il blocco che nel frattempo ovviamente è diventato corto.

esatto

quindi terza finalità di quel punto

è questa

questa è diventata proprio cortissima

non so se ci riuscirò

se no posso fare un'altra cosa

dammi l'ultracisio

sai quelle cose che ti vengono come sfizio proprio

l'ultracisio

e poi faccio un altro nudo

dall'altro lato

vado fuori, ancora Portaghi, eccolo qua, piccolo piccolo, guardate come si è retratto, si è retratto, dove è andato a finire non ci so, questo qua è, e questo qua è, ok, non si era retratto, no no, prendo io qua, che non si vede la differenza fra almeno un secondo passaggio, anche se la casa madre dice che è autofissante,

Adesso un lavoro pubblicato quando ero al Monalli sul double layer versus monolayer ha dimostrato che bisogna fare un secondo piano di sutura

e questa è stata l'altra chiave di questa anastomosi perché associata al tempo laparoscopico ci ha permesso di ridurre di peto le complicanze dal 7 al neanche 2%.

E poi, ok, il filo, come diceva Bosco, la partita finisce quando l'arbitro fischia, l'intervento non è finito perché mentre Bracale si fa questo sovraggitto, Umberto, please, io vado a cambiarmi e a prepararmi per il secondo intervento, se voi siete d'accordo, Nunzio, ti invoio.

certo

allora Umberto fa il secondo sovraggitto

chiude il meso

ed estrae il pezzo attraverso la mini laparotomia

e nel frattempo

tra dieci minuti

è pronta la diverticolite complicata

benissimo

grazie complimenti come sempre

grazie a voi

ma cinque minuti e ci risentiamo

il tempo che finisce

Umberto è il docente

è un onore, è un onore, grazie

grazie professore

i complimenti ormai sono duraturi

attraverso

un po' che

vuoi non essere

ammirato

anche perché sto spesso

aver scelto dei mezzi

definitivi

grazie, grazie, è un onore ricevere

questi complimenti, ci vediamo

fra pochissimo

io vado a fare una cosa in sala

e torno

professor Bracale

Francesco

poi la breccia

che si chiama

la Giulia

Francesco

la breccia poi la Giulia o no?

Sì, sì, la breccia va chiusa sempre, grazie per la domanda, va chiusa bene, altrimenti c'è qualche chirurgo che dice anche meglio non chiuderla se la devi chiudere male, non va lasciata la breccia.

Io sono passato attraverso epoche differenti, in un primo tempo l'ho sempre chiusa, poi ho cominciato a non chiuderla quando il campo era particolarmente adiposo e rassoso,

Perché allora a questo punto le due sezioni mesenterico e mesocoliche si affattano, per così dire, contro la parete postulare dell'addome e non succede niente.

Però devo dire la verità che come condotta prudenziale sarebbe meglio con un massimo di scuola, più facendo attenzione a non scegliere i passi mesocodici.

Certo.

Anche così, lo hai e grigi.

Non ti ho sentito bene Francesco.

Sì, va bene.

No, che il professore si accorda con te, il professore Di Matteo è la forza diizione.

Ci sentiamo a tratti Francesco, forse perché, non so, sembra il microfono, non mollare.

Il Bracale, il Bracale, è il professore Bracale che intona con chi orgo, capito?

Sarà lui, capito?

Sì, penso, ho capito, capito.

Ok, molla, e prendi qua.

Grazie, allora indietro, ok, Thunderbit, ok adesso chiudiamo il meso con un punto, a volte ho due punti staccati oppure una piccola continua, dammi una pinza che devo vedere dove dobbiamo prendere, seguiamo il meso ilio, tra qui e adesso dobbiamo andare alla radice del mesocoloni,

qui sotto per piacere, no qui sotto, qui, ecco vedi, qui, quindi questa è quello che avevo preso prima,

fermo Sannino

devi prendere in punta Sannino

ecco bravo

grazie

non ti muovere

lascia a me

sfilati

indietro

ok

thunderbit

ok

pinza pinza

leviamo la garza

pinza

la pinza Sannino

La garza è fuori, ci sono altre garze? No. Ok, questo è aumento che va a coprire l'anastomosi,

dov'è? Qui, qui. Ok, vediamo qui, il filo, indietro, indietro, qui. Sannino qui devi

prendere questo. Prendi grosso adesso e non tendere in punta. Ok, chiudi la cremagliera.

Ok, gli isturi, le immagini fuori così facciamo vedere la mini laparotomia per restare il

Un po' con la scialitica per piacere.

Adesso abbiamo la telecamera di lascia d'incendio.

Sì, bisturi elettrico.

Divaricatori.

Desuffliamo per piacere.

Qui, qui, qui, entra dentro.

Mi ascolti?

Mi sentite?

Mi sentite?

Cosa?

No, adesso se mandiamo Bracale in cartuccio e gli togliamo l'audio e noi facciamo, anzi possiamo collegarci noi direttamente.