MASCHERONI - LA QUADRA By pass gastrico

Vi sentiamo bene?

Oh, perfetto, adesso anch'io.

Ottimo.

Buongiorno a tutti, sono Marco Freschi, benvenuti a Roma.

Vi ringraziamo.

Cosa ci proponete?

Allora, io sono la tuada di Milano Humanità Spio X, l'operatore che è già in attività

il dottor Mascheroni e stiamo proponendo un bypass gastrico funzionale con fundectomia,

la tecnica di lesti classica. La paziente è una donna che ha un body max index di 43,

ha un'età di 50 anni, il motivo per cui abbiamo scelto questa tipologia di intervento

è dato dal fatto che ha una storia di reflusso gastroesofageo abbastanza significativa

con un'endoscopia che dà un quadro di esofagite di tipo B

e il fatto che la valutazione dietistica sconsigliava un restrittivo puro

perché la paziente gestisce un bar con tavola fredda per cui ha un comportamento alimentare

abbastanza tipico del barista che tende a mangiucchiare pizzette tutto il giorno, assume

bevande dolci, quindi il profilo alimentare non era favorevole per un intervento di tipo

puramente restrittivo. Dal punto di vista psicologico la paziente non aveva problematiche

significative, non erano presenti disturbi del comportamento alimentare, diciamo che è una

golosa pura. L'intervento di bypass gastrico secondo l'Estie è quello che noi preferiamo

utilizzare i pazienti obesi perché consente di mantenere l'esplorabilità sia endoscopica sia

radiologica dello stomaco escluso e consente soprattutto in caso di patologia delle vie

biliari l'accesso diretto alla papilla di water per un eventuale esame endoscopico. Adesso stiamo

stiamo facendo la prima parte dell'intervento che è la fundectomia, cioè l'asportazione

della regione del fondo dello stomaco, qui siamo arrivati già a livello della zona dell'angolo

di IS e vedete che in alto è possibile vedere il panicola di poso di Bessei evidente che

ci indica il punto di arrivo della nostra dissezione. La dissezione in questa zona qui

è sempre abbastanza delicata perché facilmente ci sono vasi che danno sanguinamento. Poi

quando abbiamo finito questa parte vi facciamo vedere perché la fundectomia di solito la

la facciamo utilizzando un repere sulla piccola curva a 7 cm da cardias e adesso siamo arrivati

proprio in fondo alla fundectomia e poi vi facciamo vedere la posizione dello stomaco

anteriore. Qui indubbiamente i mezzi di emostasi a disposizione consentono di affrontare questa

questa regione che è un po' sempre pericolosa con un po' più di tranquillità e vedete

che il collega Mascheroni sta scoprendo proprio il pilastro diaframmatico di sinistra e qui

usiamo alcune lacine posteriori per avere lo stomaco ben mobilizzato. Queste lacine

qui creano problemi poi quando si procede alla fundectomia perché creano difficoltà nel passaggio

a livello della parete posteriore dello stomaco per cui è sempre meglio liberarle bene e direi

che adesso sono liberate sufficientemente bene. Ecco questo è l'ultimo tratto che viene sezionato

in modo da ottenere la piena visibilità della regione sottocardiale.

Ecco, ultima sezione.

Ecco, adesso asciughiamo un po' questo sangue che si era accumulato

e vi facciamo vedere bene la parete anteriore dello stomaco.

Allora, nello stomaco è inserita una sonda di calibrazione a 32 French.

La sonda viene utilizzata a 32 French perché in questo modo noi abbiamo la possibilità

di far passare un endoscopio normale, quindi non serve neanche un endoscopio pediatrico,

ma un normale endoscopio che consente sia diagnostica di tipo endoscopico tradizionale

sia eventuali biopsie e tutto quello che possa servire.

Adesso sta eliminando un pochino il grasso di Bersai per accedere bene alla zona dell'angolo di Is, adesso vi facciamo vedere dove è il sondone.

allora

Orlandina puoi mandare giù un po' il sondone

vedete che abbiamo già segnato

qui a 7 cm d'arcadias

con un po' di glutimetilene

il punto in cui

dobbiamo procedere

al posizionamento

della venderella

che viene utilizzata

ecco, adesso vedete

che c'è il sondone

nella cavità gastrica

lungo la piccola curvatura

e noi andremo a

a sezionare lo stomaco in questa direzione per ottenere la fundectomia classica secondo

l'Esti. Se volete vi possiamo mandare un'immagine schematica del tipo di intervento, vedete

che c'è la piccola porzione di stomaco sottocardiale, in questo disegno la fundectomia

non è molto estesa

abbiamo preso l'abitudine

si si lo vediamo molto chiaramente

lo vedete

noi utilizziamo

un'assa biliare

cioè quell'assa che va dal traiz

allo stomaco

stiamo per andare

a sezionare lo stomaco

Stiamo andando a sezionare lo stomaco per ottenere la fundectomia che vedete è abbastanza abbondante adesso.

Sì vediamo molto chiaramente e la tipologia di intervento che state facendo vedere dimostra come questa chirurgia deve essere cucita addosso al paziente perché c'è una variabilità in questa tipologia di pazienti molto importante.

Sì, quello sicuramente. Stavo dicendo, noi facciamo l'ansa d'altraezza di 100 cm e poi l'ansa alimentare di 150 cm.

Ecco vedete che siamo proprio rasi al sondone di calibrazione e adesso completiamo la vesezione gastrica in modo da avere poi un tubolo gastrico alto calibrato sulla sonda da 32 French.

Adesso diamo sempre qualche clip di emostasi a livello della rima di sezione dello stomaco che sono sanguinamenti modesti ma fastidiosi se non vengono subito controllati, soprattutto sul versante che rimarrà dello stomaco.

Stomaco. Adesso si procede alla sezione dello stomaco verticale, si crea una sorta di piccola

sleeve gastrectomy, la strutturatrice è indirizzata verso la regione del grasso di base che è

molto visibile. Di solito servono due cariche di endogia 60 per ottenere la sezione completa

Si verifica sempre di togliere bene la regione fundica per non lasciare un fondo eccessivo, perché altrimenti se si realizza una tasca gastrica un po' troppo abbondante c'è il rischio che poi il paziente non ottenga un calo ponderale ottimale,

perché la componente restrittiva del bypass sarebbe modesta

ed il bypass gastrico conta molto sulla restrizione alimentare

più che sul malassorbimento.

Adesso vediamo se è stata sufficiente questa seconda straplerata

ma di solito ai congressi ce ne vuole sempre una terza

e difatti dobbiamo fare...

È il bello della diretta.

È il bello della diretta.

Adesso facciamo l'ultima straplerata e poi, ricordandoci che questi sono in 7 cm da Cardias,

dovremo andare in questa zona per preparare la zona dove fare l'anastomosi gastro-digionale

e soprattutto lì dovremo inserire la venderella di Goretex che serve per calibrare l'outlet della bypass.

passi, lo stomaco è completamente preparato, puliamo un attimo la camera che si è sporcata,

quando abbiamo fatto il collegamento noi avevamo già iniziato l'intervento, noi di solito

utilizziamo 5 trocar per fare l'intervento, 3 trocar da 10 e 2 da 5 mm, il trocar da 5

5 mm è quello alto epigastico sotto il sifoideo e il trocar posizionato a livello dell'ipocondrio

destro del paziente. Trocar centrale è sovrombilicale e poi ci sono due trocar in emi addome di

destra che vengono posizionati uno a livello dell'emiclaveare anteriore e uno un pochino

più laterale. Adesso dobbiamo andare a liberare un pochino la vista più lontana dallo stomaco.

il passaggio per la benderella. Giri il capellotto verso di me e guardi. Ti fio il capellotto.

scegliamo un po' che c'è un po' di sangue e anche di qua, fai vedere di qua, li togliamo e adesso

inseriamo la benderella che verrà poi posizionata intorno allo stomaco e la benderella verrà poi

fissata sul calibro di 32 French utilizzando un punto non riassorbibile. Fammi vedere come sono

adesso chiudendo il nodo se ci riusciamo dovremo avere una

calibrazione proprio sul sondone da 32 French se come in questo caso si vede

che è persino un po' largo poi dopo possiamo ripassare un secondo nodo che

stringa un po' di più la calibrazione del bendaggio

Ecco, possiamo togliere il sondone adesso e guadagniamo ancora quei 2 mm di chiusura

della venderella in modo tale da ottenere una calibrazione ottimale.

Avete visto che l'anestesista ha rimosso il sondone di calibrazione e noi andiamo a passare

un altro nodo finale di consolidamento, dopodiché taglieremo l'eccesso della

si era accumulato prima e andiamo a controllare la sezione della parete dello

lo stomaco se per caso ci sono degli insanguinamenti significativi e una clip nemostatica, ecco

li vedrete bene, fortunatamente c'è solo qualche sanguinamento parcellare, nulla di

significativo e la preparazione dello stomaco del tubulo gastrico è ultimata.

scusami, solo una mia

personalissima curiosità

la bandarella non viene rivestita in nessun modo

perché io pensavo

ai tempi del vendaggio

quando c'era lo state page

qui non c'è possibilità che si verifichi

una cosa del genere

no, la banderella

è una banderella semplice di Gore-Tex

non può essere regolata

noi abbiamo

utilizzato il Gore-Tex

perché l'unico

vero rischio di questa benderella come qualsiasi corpo estraneo è che possa determinare un

decubito endogastico. A noi sono capitati fino ad ora tre casi di decubito su circa

600 pazienti, quindi l'incidenza è veramente contenuta. Il decubito endogastico della benderella

si manifesta con un recupero ponderale del paziente e la venderella decubitata nello stomaco

si può rimuoverla abbastanza facilmente per via endoscopica e se il paziente che nel frattempo

ha già avuto un discreto calo ponderale riesce a stare un pochino attento all'alimentazione

e si evita anche di doverla riposizionare. Noi in un caso l'abbiamo dovuta riposizionare

perché tendeva a recuperare peso, negli altri due casi si era abbastanza stabilizzata il

calipro dello stomaco e non abbiamo avuto necessità di fare reintervento. Adesso il

dottor Mascheroni stava preparando quella porzione di stomaco sopra la venderella che

che dobbiamo utilizzare per l'anastomosi gastro digiunale,

in modo da eliminare il grasso che a volte non consente di federe bene le pareti dello stomaco.

Vedete che adesso è ben visibile lo stomaco,

adesso facciamo una piccola emostasi,

però vedete che qui c'è una porzione sufficientemente ampia di stomaco

per poter fare l'anastomosi con il digiuno.

L'anastomosi la facciamo con il sistema semi meccanico utilizzando un'endogia da 30 mm e qui abbiamo sufficiente spazio per farlo.

Adesso dobbiamo fare sdraiare la paziente togliendo la posizione di Trendelenburg e dobbiamo andare a prendere il Traiz per ottenere i primi 100 cm di digiuno a partire dal Traiz.

Qui c'è sempre il rischio di avere qualche difficoltà, però abbiamo visto che se si riesce a vedere il colon e si riesce a sollevare il meso del colon, di solito il traiz è lì.

Sarà l'ansia successiva o questa? No, deve essere questa.

Ecco, questa è l'ansia Detroit. Adesso noi ci siamo fatti un pochino l'occhio e l'abitudine sulla conta in centimetri del digiuno e quel passaggio equivale a 5 centimetri del digiuno, quindi contiamo 100 centimetri di ansa biliare, non alimentare.

ecco, io lascio andare

Gatti viene un pochino più distante

devi girarlo però

ma devi girarlo

per vedere

Gatti entra dentro un bit di più

diciamo

ecco, qui dove c'è la pinza

la pinza di sinistra

sono i 100 cm

per non avere

veri problemi nella manipolazione del digiuno, noi utilizziamo una benderella in materiale

la mobilizzazione del digiuno, soprattutto nei pazienti fortemente obesi che hanno i

i mesi corti

e tanto adipe

cioè verticale

in antitrend

in questo modo

sul digiuno si riesce

a lavorare

molto meglio

senza il rischio di provocare

delle

adesso dobbiamo infilare un pochino

mettiamo due clip

come riferimento del segmento distale del digiuno, quello che dallo stomaco sarà a

valle dell'anastomosi. Portiamo verso l'alto, vedete che si riesce ad accostare abbastanza

bene l'ansia digiunale allo stomaco in modo tale da poter realizzare poi l'anastomosi

senza eccessive tensioni, e quindi il tubulo gastrico e stomaco sono ben visibili, è ben

visibile anche la linea di sutura per evitare di incrociare la linea di sutura della parete

gastrica con l'anastomosi. Adesso facciamo uscire un po' di gas, adesso con la disect

nel sistema usuale si crea la piccola finestra per inserire la branca della endogia, a volte

esce un po' di materiale biliare che provvederemo ad aspirare e poi con la dissect si fa l'opercolo

a livello della parete dello stomaco dove avremmo già meglio coagulare un pochino perché

perché è una zona che sanguina molto facilmente, quello che vedete è un po' di disinfettante

che lo strumentista ha opportunamente messo e adesso vediamo se riusciamo ad aprire lo stomaco,

si vede la mucosa, adesso possiamo andare dentro con un aspiratore per avere la conferma

di essere entrati nella parete gastrica e di essere in lume gastrico.

Vedete che i due forami di servizio sono abbastanza bene allineati,

la benderella elastica consente di spostare il digiuno in modo poco traumatico.

Adesso cerchiamo di appaiare in modo ottimale le due strutture viscerali,

da una parte lo stomaco e di là il digiuno,

e guardiamo dentro che non ci siano dei sanguinamenti, a volte ci sono dei sanguinamenti importanti.

Adesso noi diamo sempre un punto di ancoraggio del punto di scarico della parete digiunale

rispetto alla zona affundica dello stomaco in modo tale che non si esercitino frazioni

eccessive sulla anastomosi appena fatta. È un punto che noi usiamo in materiale riassorbibile

usate per la strutturatrice lineare utilizziamo sempre del materiale riassorbibile e lo facciamo

con due piccole continuette doppio strato, si possono utilizzare anche sistemi più sofisticati

con fili autobloccanti, però questo non è sempre possibile per ragioni di sostenibilità

anche. Diamo sempre un punto a livello del margine inferiore dell'anastomosi in modo

da accostare, vedete che l'anastomosi dista circa 7-8 mm dalla rima della resezione dello

lo stomaco, adesso chiudiamo subito questo e preferiamo questo sistema per avere la piena

visualizzazione del versante posteriore dell'anastomosi, in modo poi da fare un passaggio con un'altra

continua a livello della parete anteriore e avere la sicurezza di una chiusura ottimale.

Adesso questo filo lo deponiamo qui lungo l'immagine inferiore dello stomaco, aspiriamo un pochino per vedere bene che non ci siano dei sanguinamenti a livello della mucosa dello stomaco e diamo il punto per chiudere la breccia di servizio dall'alto.

Voi non usate il filo?

No, abbiamo provato a utilizzare ma preferiamo fare questa anastomosi con un filo standard perché se utilizzi fili tipo il V-Lock o lo Stratafix ti abitui troppo bene e quando ci sono i periodi in cui non arriva il materiale, periodi di magra ecco.

e in questo momento la sostenibilità economica di un intervento diventa un fattore non secondario.

Poi possiamo dire che con questi fili che c'è il filo della sopravvivenza normale

il gesto chirurgico è più raffinato, è più complicato e quindi l'operatore è più bravo.

Sì, dà più soddisfazione.

È questo il vero motivo.

È questo il concetto.

Ma c'era un nostro vecchio farmacista ospedaliero che diceva, ma dai usate questi che così vi mantenete sempre in forma, e quindi faceva di necessità virtù.

Sì, avverso il basso la pennellina bianca che ti rompe un po' i coglioni.

Beh, essere sincero, anch'io non lo uso mai sulle anastomosi, ma lo uso solo per chiudere il peritoneo, le ernie inguinali, la paroscopica, perché lì ti cambia la vita.

beh sì, lì è molto molto più comodo

tanto non ne facciamo tantissime

quindi spendiamo poco

adesso siamo quasi arrivati

all'altezza del filo

del primo accostamento

dell'anastomosi

magari asciughiamo un pochino per vedere meglio

però si vede abbastanza bene

quindi penso che questo potrebbe essere anche l'ultimo punto che passiamo adesso lo annodiamo

della parete anteriore il filo della parete posteriore si è messo di mezzo un po di grasso

è che il digiuno rimane accollato allo stomaco senza alcuna tendenza a fare trazione sulla

ferita, sulla anastomosi fino a quando avremo finito e questo è un grosso vantaggio perché

perché spesso quando si fanno le anastomosi tra digiuno e stomaco, nebepas gastrici,

si ha la necessità di forzare la posizione del digiuno spingendolo verso l'alto

e qualche volta si hanno delle lacerazioni del digiuno,

sono capitate a tutti quelli che fanno chirurgia bariatrica,

sono lacerazioni spesso minime, misconosciute durante l'intervento

che si manifestano dopo poche ore con un quadro acuto di tipo peritonitico

e andare a fare una revisione di un Bepas gastrico appena operato

non è effettivamente la cosa più semplice.

Per cui questo sistema nella nostra esperienza ci ha consentito di ottenere sempre

una buona mobilità del digiuno senza rischiare di avere delle lesioni accidentali da trazione.

Adesso siamo quasi ritornati verso l'alto alla posizione del primo punto della breccia di

servizio che è qua, adesso passiamo ancora una volta e poi il dottor Neschieroni fa il nodo

che il risultato finale è buono. Ecco, lì c'è il moncone del fondo gastrico che poi

toglieremo alla fine. Adesso dobbiamo riposizionare la paziente in posizione supina, non di antitrendelle

Lemberg, poi giriamo un po' la paziente verso la sua destra, se vuoi abbassarla appena

appena, adesso è venuta persino alta, ecco vedete che ci sono le clip che avevamo posizionato

per segnare la direzione del digiuno e quindi noi andiamo avanti a contare il digiuno da

qua e cerchiamo di mandare il digiuno nell'emicampo addominale di destra del paziente in modo

tale che non ci intralci nella misurazione e facciamo passaggi di 10 cm, che ormai ci

siamo un po' calibrati l'occhio, all'inizio lo misuravamo proprio con le sonde centimetrate,

solo che c'è il rischio di concentrarsi di più sulla pinza centimetrata

e magari di lesionare con una pinzata in avvertita il digiuno, il piccolo intestino.

Bene, è certo.

Non c'è tanto da tirare su.

Siamo un po' più piccoli.

Senti, è un po' tirato.

E se no andiamo indietro e lo facciamo qualche più molle.

Stiamo scegliendo il punto migliore per fare poi l'anastomosi dove l'intestino è meglio mobilizzabile.

Adesso come prima facciamo un opercolo, voi vi sarete chiesti perché avevamo lasciato questo qui, lo abbiamo lasciato perché adesso lo utilizziamo per mobilizzare il teneo edistale.

Ecco io vado da su, no? Cosa succede Galli? Un attimo pulisci la camera, si era sporcata la camera.

No vado sopra, no no così così. Adesso vedete c'è l'ansa che porta più in piedi.

E qua ci sono le due anse affiancate, quella che proviene dal traiz che è quella superiore

e l'altra che è misurata a 150 cm dall'anastomosi gastro-digionale che è quella inferiore.

Per essere sicuri possiamo fare così e vedete che ci sono le due graffettine che avevamo utilizzato per il repere.

E adesso possiamo fare l'anastomosi.

Possiamo farlo entrare qua in mezzo?

Che cosa?

Ah, sì, guarda, dammi da pulire.

Scusate, stiamo pulendo bene la camera perché così abbiamo una visione ottimale.

No, ancora sporco.

Omer mi dai il pulisci tubo?

ecco

c'era bisogno di un po' di liquido caldo

per pulire bene

si si

mi potete portare avanti il ricambio

del gas?

puoi mettere il paziente un po' in assenato

si lo porti avanti

adesso

portiamo un po' il paziente in posizione

di anti trend

facciamo uscire un po' di gas

e facciamo l'altro

altro opercolo sul tenue. Adesso qui spesso esce bile perché è l'ansa che proprio viene

dal duodeno, ma però per questa volta siamo graziati. Vedete la differenza di calibro

che c'è fra un'ansa del digiuno e un'ansa invece dell'ilio, che sono ben diverse. Adesso

per la nastromosi utilizziamo una carica gialla da 45 mm, sembrerebbe che le due ansie si

accostino abbastanza bene, devo dire che pur essendo una donna ha il meso abbastanza corto

perché la nastromosi, l'ansa del tenue distale fa un po' fatica a salire e anche in questo

In questo caso la benderella elastica arancione è di grandissimo aiuto.

Adesso è accostato bene, facciamo la sezione, guardiamo quando esce con la sta perché non ci siano dei sanguinamenti imprevisti perché anche qui a livello del digiuno a volte i sanguinamenti dei margini mucosi sono abbondanti

e facciamo esattamente come con l'intervento precedente

cioè diamo un punto di scarico dell'anastomosi qui

in modo tale che si eliminano trazioni meccaniche importanti

e poi dopo provvediamo a chiudere i tramiti della sotturatrice

con una doppia continuetta in Valkyrie

L'intervento poi si conclude con la sezione del tenue tali due anastomosi, quindi questa

è la tecnica classica, la dual loop, che consente il grossissimo vantaggio di fare

la maggior parte dell'intervento lavorando nella stessa posizione, quindi non c'è necessità

di cambiare la posizione del chirurgo o della videocamera, semplifica molto. L'altro grosso

vantaggio è che non andando a sezionare i mesi non si ha interruzione dei mesi, quindi

si riduce a zero quasi il rischio di erni interne, perché la mancata apertura dei mesi

non crea il presupposto per i formassi di arniazioni abnormi.

Possono capitare come in tutta la chirurgia dei fatti subocclusivi o occlusivi da abriglia,

però sono veramente eventi rarissimi, mentre nei beppas gastrici con ansa la ruclassica

il rischio di avere delle arniazioni interne è abbastanza elevato.

Guarda che c'è la cosa sporca lì, puliamo un attimo la camera così si vede bene, il

letto, può abbassarlo il letto? Ecco adesso partiamo con la continuità superiore, vedete

che fortunatamente si è riusciti ad ottenere un tramite di accesso della strutturatrice

meccanica lineare abbastanza piccolo in modo che si possa chiudere il tramite

sanguinamenti endoluminali questo è sempre una cosa molto buona perché a

margini in modo che non ci sia esubero di mucosa del tenue, ci stiamo riuscendo bene,

ecco l'ultimo passaggio prima di annodarsi con il filo già posizionato, sempre per affrontare

le duranze del tene si sono affrontate bene, non ci sono esuberanze di tessuto mucoso.

Vedete l'anastoma si va più o meno da qui a qui ed è ben affrontata. Adesso recuperiamo

l'ago del punto che avevamo dato inizialmente e facciamo un ritorno in modo tale da imbricare

tenue-tenue sono tutte e due completate, adesso quando ho finito di annodare lasciamo andare

dare le anse e vedete che si dispongono già nel modo migliore per poter fare la sezione

si vedono i reperi dell'inizio dell'ansa e qui dovremmo trovare il pertugio che avevamo

fatto per portare in alto il digiuno. A questo punto se non ci sono colpi di sfortuna particolari

si può infilare la stapler e sezionare lo stomaco, cioè sezionare il digiuno più possibile

vicino alla anastomosi tra stomaco e digiuno, per non avere altrimenti un cul di sacco molto

importante che non aiuta nel meccanismo di restrizione alimentare del bepa sgastico.

Adesso mettiamo qualche clip di emostasi perché il digiuno è sempre balordo, a noi è capitato

più di una volta di avere dei sanguinamenti dalla sezione del digiuno e quindi preferiamo

sempre mettere una buona clip emostatica. Come postoperatorio seguono delle particolari

indicazioni? Ormai da due anni non mettiamo più il sondino nasogastico, il paziente fa

fa in prima giornata, cioè domani, un controllo radiologico con merci di contrasto, se non

ci sono problemi, domani pomeriggio inizia a bere, noi diciamo sempre ai pazienti di

bere all'inizio con il cucchiaino e non in modo esagerato e manteniamo i pazienti ad

ad una dieta liquido-semi-liquida nelle prime due settimane dopo l'intervento.

Se non ci sono problemi, a volte può capitare la febbrettina post-operatoria

da disventilazione polmonare, il paziente viene dimesso in terza giornata.

Devo dire che io che sono vecchio all'inizio su questa dimissione in terza giornata

ero un po' preoccupato ma ho visto che effettivamente il paziente accetta ben volentieri di andare a casa in terza giornata

perché dopo la prima giornata praticamente è in ospedale ma non fa più nulla dal punto di vista sanitario

e quindi la sua dimissione è ben accetta al paziente.

Adesso togliamo il pezzo, abbiamo visto che alla fine è molto più semplice la rimozione

del pezzo senza l'utilizzo di sacchetti che a volte creavano più difficoltà nella

rimozione che un vero aiuto, lo stomaco a meno che non venga massacrato durante l'intervento

non si rompe mai, non si spacca mai, abbiamo mantenuto l'abitudine di posizionare un drenaggio

a fine intervento che adesso vi facciamo vedere come mettiamo, adesso aspiriamo anche se c'è

un po' di sangue o altro. Il drenaggio quindi lo mettiamo esattamente dietro l'anastomosi

in modo che anche dal punto di vista funzionale non abbia tendenza a creare problemi meccanici

e sia efficace nel segnalare eventuali problemi.

Ormai il collega Marinari mi ha convinto anche lui che non conviene fare il blu di vetilene

perché c'è un lavoro in letteratura che dice che il testa blu di vetilene è correlato ad una maggiore...

ad una maggiore incidenza di complicanze

si è sporcata la camera un attimo solo

quindi non facciamo più il test al blu di metilene

facciamo scorrere il drenaggio

dietro lo stomaco

e lo lasciamo dietro l'anastomosi

in modo tale che sia dietro l'anastomosi

e risalga verso l'alto

dove c'era la regione della fundectomia

che è l'unica zona in cui si possono eventualmente avere dei fenomeni emoragici.

Il sondino lo appoggiamo lì con il suo grasso che lo copre e praticamente l'intervento è finito,

perché tolto il pezzo e posizionato il drenaggio, poi rimuoviamo i troccardi accesso in visione.

E quindi non possiamo altro che ringraziare tutti voi, farvi tutti i nostri complimenti, ringraziare anche per la partecipazione. Ci rivedremo in questi due giorni ancora?

noi non siamo

non veniamo a Roma

perché siamo un po' presi qua

quindi

auguri per un ottimo congresso

e ci vedremo

grazie mille a tutti

arrivederci

complimenti grazie