Nicola Di Bartolomeo Resezione Anteriore del Retto

Noi siamo quasi pronti per partire, ma adesso il caso vi verrà presentato in maniera, diciamo,

con veda dal dottor Magagnano, che è il mio giovane collaboratore.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno.

Ci sentite bene?

Sì, sì.

Sì, sono io.

Chi parla?

Buongiorno.

è una resezione anteriore del retto

adesso il dottor Magagnano vi presenterà il caso clinico

sentiamo bene però ogni tanto un po' di confusione

altre voci

no ma finiti con la flacca là sotto

qui farei il bianco

raga il bianco

il bianco?

vai

buongiorno a tutti

noi stiamo iniziando l'intervento

quindi segniamo con una dermografica la posizione in cui andremo a posizionare i trocar

divaricatori, forbici, bisturi

l'accesso umbilicale sarà quello da cui introdurremo il trocar ottico

l'accesso spesso lo facciamo open

per noi è una pratica rapida e sicura

adesso accendiamo i gas

e induciamo l'opneumo

l'intervento è una resezione anteriore del retto

la paroscopica

la donna è una signora di 59 anni

45 kg di peso

preso per 155 centimetri. La signora è stata sottoposta per screening al sangue occulto fecale,

risultato positivo, motivo per cui poi è stata sottoposta a una retto colon sigmoscopia e quindi

è stata evidenziata la neoformazione polipoide sessile di circa 3 centimetri a 10 centimetri

al margine anocutaneo. Il pit pattern era destrutturato quindi tipo 5N e il risultato

dell'esame istologico è risultato un adenocarcinoma, motivo per cui è stata sottoposta sia ad

ecografia transanale, risonanza magnetica e TAC. La TAC non ha evidenziato ripetizioni

a distanza quindi un quadro di M0 e invece l'ecografia endorettale e la risonanza magnetica

hanno concordato per un quadro di N0 quindi non hanno evidenziato ripetizioni linfonodali

a livello locale e estensione della neoformazione solo fino alla muscolare.

A questo punto siamo dentro, andiamo ad individuare quella che è la lamina traslucida del boucher, iniziamo sempre l'allegamento gastrocolico.

Perdonami, perdonami Domenico, facciamo scollamento colepiproico, la lamina traslucida del busse si trova non qua, facciamo semplicemente, non funziona perché?

Devo attivare?

I discassanti ci sono, noi non li sentiamo.

Quello sale 9 e mezza sicuro.

sì la sento bene c'è anche la voce del dottor magagnano che sta qui con me e che sì sì ti

sento è però non dipende da noi allora da qua da da città sant'angelo parla anche il dottor

Allora finché non si capisce bene sull'audio noi continuiamo a lavorare. Noi continuiamo

l'intervento, scogliamo il colon trasverso in direzione medio laterale verso la milza.

Siamo già entrati nella retrocavità degli Epiplon.

un po di anti trend ellenburg un altro po a questo punto cambiamo la posizione del

paziente con anti trend ellenburg modico leggermente inclinato verso destra e

andiamo ad individuare il traiz e quindi la vena vesenterica inferiore

solleviamo il tessuto adiposo limitrofo alla vena apriamo il peritoneo i

i discussant mi comunicano che non riescono a sentirci più adeguatamente

e noi continuiamo a non sentire loro.

Professore, adesso mi sente?

Sì, ti sento.

Ah, adesso la sento anch'io.

Allora, prima provavo a parlare il dottor Magagnano che voleva descrivere il caso clinico.

Mi sentite da questo microfono?

L'ha sentito, professore?

presso c'è qualche problema di audio secondo me qualche problema grosso

perché dopo pochi secondi la mia voce si ripete di nuovo

però il problema credo che sia proprio dalla regia

io onestamente non so come risolvere

qua Pasquale il nostro tecnico inviato dal professor Palazzini si sta prodigando

a questo punto le chiamo lavena mesenterica

in cui la lega e la seziona poi successivamente? A volte anche successivamente, però in questo

caso siccome c'è una discreta distensione delle ansie intestinali, mi conviene legarla subito

per poter esporre meglio lo spazio tra told e gerota, perché questa paziente è magra,

meglio laterale, abbiamo già lasciato una garzina sullo scollamento superiore, abbiamo

andiamo a cercare l'arteria mesenterica inferiore, ci manteniamo a una distanza di almeno di

pulire Pasquale ma mi sapresti dire perché ci sono tutti questi problemi ma non si può dire

descritto il caso clinico inizialmente non sono sicuro che si sia sentito bravo ripetiamo che

che si tratta di una donna di 59 anni, 45 kg di peso, per un'altezza di 155 cm.

Per screening era stata sottoposta al sangue occulto fecale, che è risultato positivo.

Il motivo per cui è stata sottoposta ad una colonoscopia,

che ha evidenziato una neoformazione a 10 cm dal margine aneocutaneo di circa 3 cm.

L'esame istologico della biopsia è risultato quindi un adenocarcinoma, è stata sottoposta a ecografia indorettale, risonanza magnetica e TAC, la TAC non ha evidenziato ripetizioni secondarie, la risonanza magnetica e l'ecografia indorettale non hanno evidenziato ripetizioni linfonodali,

e hanno evidenziato questa neoformazione che giunge fino alla muscolare.

L'intervento programmato quindi è una resezione anteriore del retto laparoscopica.

Abbiamo scollato inizialmente il colon trasverso,

adesso abbiamo già isolato e sezionato la vena mesenterica inferiore,

abbiamo isolato e sezionato l'arteria mesenterica inferiore

e adesso andiamo verso il basso in direzione del sigma e del retto questo che vediamo in

nero verosimilmente un linfonodo che ha captato il tracciante del tatuaggio è stata eseguita una

dottor magagnano è certo sì ma si sentiva onestamente con un minimo di difficoltà però

diciamo bene assolutamente no ma forse perché è molto corta siccome molto corto un pochino sì ma

ma non più di tanto, diciamo che solo il colon è un po' meteorico.

Dopo il dottor Rosafio, che è il nostro anestesista, è stato pure attento nell'assisterla all'inizio dell'intervento

a non distendere troppo le ansie del tenue, c'è uno che fa sempre molta attenzione.

Anzi, se voi volete vi faccio sentire pure le problematiche anestesiologiche della paziente.

Il dottor Rosafio si è allontanato un attimo, appena rientra gli diamo la parola.

A tagli e vieni qui sotto abbiamo il pangrass e diciamo che abbiamo abbattuto...

Adesso ci metto una garza lì sotto, quella la togliamo, questa la mettiamo qua.

Questa andrà pure a proteggere la coda del pangrass dalle mie armi letali.

Certi che questi strumenti che abbiamo noi a disposizione sono veramente utili,

però se uno non... possono tagliare tutto però, non hanno pietà di niente e quindi

dobbiamo essere molto cauti e precisi. La visione è a 8-10 centimetri.

Allora ho esplorato... un attimo che è uscito un troger, lo riposizioniamo.

Ho esplorato la signora, si riesce ad apprezzare con la punta del dito, il

Il margine inferiore, sì. Quindi abbiamo tessuto a sufficienza per poter fare un'anastomosi in grossa tranquillità.

Medialmente ho finito.

Sì, sì. La signora, non so se è stato percepito, ha una malattia di Reglinghausen.

Ci sono dei noduli intraperitoneali dell'intestino che noi abbiamo interpretato come espressione della malattia.

Lei era stata già operata nell'infanzia per questo motivo.

li andremo a seguire nel tempo chiaramente

fabrizio

non si sente

mi riferiscono che ci sentono ma noi non sentiamo loro

possiamo da qui no

no sono

magagnano domenico dalla sala operatoria

sì no mi ha comunicato

mi ha comunicato che ci sente ma noi dalla sala operatoria non lo sentiamo

abbiamo un aspiratore per cortesia

Sì, sì, la prima cosa, sì, sono entrato nella retrocavità, quindi mi mancano pochi centimetri e sarà completata pure la liberazione della fessura.

In genere faccio sempre così, però non ho inventato niente, cerco di copiare chi ha standardizzato prima di me.

È chiaro che bisogna essere pure un po' polivalenti perché esistono dei casi difficili dove non si può sempre utilizzare la stessa strategia, no?

forse dipende anche forse dipende anche dalla lunghezza del sigma e quindi dalla possibilità

di ottenere una stomosi senza tensione che in alcune circostanze quindi la liberazione della

flessura può essere necessaria per quello sì però chiaramente la liberazione della flessura

non la faccio in quei rari casi in cui devo fare un amputazione addominal perineale la sicuramente

non è necessario quindi adesso potete vedere che la flessura è tutta liberata ci manca grazie un

abbraccio a selene serene è una dottoressa che ha frequentato un po con me qualche anno fa quanto

stava in specializzazione perché noi siamo convenzionati con la scuola di specializzazione

di Chieti e quindi gli specializzanti vengono a stare sei mesi con noi che diciamo facciamo

un'attività laparoscopica abbastanza significativa e quindi diciamo che hanno la possibilità

di partecipare ai nostri interventi chirurgici, di fatto vengono quasi sempre in sala operatori,

non fanno quasi nient'altro

adesso abbiamo qua

non so se avete avuto modo di vederla

una fanciulla che si chiama

Nicole Canale

che al primo anno è già molto brava

soprattutto

animata da grande entusiasmo

per me

è un piacere

avere la possibilità

di stare con questi giovani

questa ragazza potrebbe essere

mia figlia

perché riesce ad apprezzare la voglia che hanno di imparare, la curiosità che hanno e dopo bisogna

dare qualcosa a qualcuno perché potremmo avere anche noi bisogno fra un po'. Io sono stato da

giovane molto fortunato che avevo uno zio chirurgo che mi ha messo il bisturi in mano proprio da

ragazzo e mi ricordo la gioia che provare perché provavo nel muovere i miei primi passi no grazie

forse no allora io il primo l'ho visto nel 1993 da uscita un congresso a bologna organizzata

professor raccompiando professor gozzetti ho visto il primo colon quindi è rinata nel 93

tre aveva tre anni se possiamo dare un no io credo che adesso sia obbligatorio saperla fare abbiamo

anche un fibroma uterino allora dovremmo per favore pulire l'ottica e dare del trendere

prima di fare tutto ciò togliamo la pezza che sta c'è ancora una vero quando io mi è capitato

di avere un incidente nell'estrazione della pezza

perché facendo così

l'intestino può essere attratto

nel trocar e quindi

può essere lesione

e quindi adesso, io questo dico

per i giovani che stanno a guardare

è più importante forse spiegare

questo che come si fa l'intervento

io metto sempre una giovanna

al di sotto della pezza per evitare che

possa attrarre nel lume del trocar

un ansio intestinale

e quindi che possa essere lesionata. Chiaramente se si riesce a fare questa manovra sotto visione

è meglio, a volte però l'aiuto non riesce a seguirti e quindi il primo operatore può da solo

già difendersi da questa possibile complicanza. Possiamo per cortesia togliere un po' di lateralità

e dare del tenderemburghi spinto? Ancora di più se è possibile. La signora è piccola piccola ma

c'è proprio un addome poco capiente possiamo aspirare grazie allora per

rendere tutto più semplice potremmo con un agoretto fissare l'utero alla parete

come puoi dare allora qua c'è il dottor rosafio Tiziano ci vuoi dire il nostro

anestesista se ci vuoi dire qualcosa sulle problematiche anestesiologiche

della signora e ci avrai tanto da parlare perché la signora ha tante

patologie buongiorno professore buongiorno a tutti

allora io oggi sono arrivato in clinica molto contento perché ho detto palazzini

caso selezionato quindi bene credo di trovare tutte le condizioni ideali per

lavorare mi ritrovo con una signora di 40 kg con una rotoscoliosi corretta in

In questo ha fatto una stabilizzazione del rachide da C2 a L1, quindi con la testa non mobile, con il capo non mobile, quindi non estensibile.

E quindi inizio a immaginare le difficoltà di intubazione.

Infatti la signora mi dice, guardi, dottore, a Roma, in un ospedale, quando sono stato intubato per fare un intervento sul polmone,

e mi sono saltati due denti e vabbè comunque poi effettivamente non ho avuto grosse difficoltà

l'abbiamo risolta. Questa paziente è una paziente abbastanza complessa

io credo che anche per questo il dottor Di Bartolomeo ha detto che c'è poco spazio nell'addome

Perché penso che sia la sua problematica, perché bisogna vederla pure la paziente come è strutturalmente.

Dal punto di vista respiratorio ha delle difficoltà, dal punto di vista cardiaco ha delle problematiche,

quindi ho dovuto indurla come induco i bambini praticamente,

con un'anestesia generale prevalentemente inalatoria,

sia per proteggere il cuore

sia per proteggere l'omeostasi della paziente

io non lo so, quello che è importante

quello che facciamo noi in questi tipi di interventi

più che la tecnica anestesiologica

è la condotta anestesiologica

ed è il monitoraggio

noi monitorizziamo sia la profondità dell'anestesia

con il bispectral index

perché è molto importante

la profondità dell'anestesia

in quanto un'anestesia

troppo profonda può dare

delle ipotensioni che magari vengono corrette

con i liquidi o peggio ancora

con i vasocostrittori

e invece è solo una questione

di un'anestesia troppo profonda

che agisce sui centri vasomotori

e quindi basta abbassare

il piano dell'anestesia

quindi è importantissimo

poi normopolemia

correggendo solo le perdite intraoperatorie, poi monitoraggio della placca neuromuscolare perché è importantissimo, sapete benissimo, per me anestesista ho questa cultura di aiutare sempre il chirurgo a operare nelle migliori condizioni.

Quindi, curarizzazione, normotermia, usiamo un presidio ad aria calda per mantenere la temperatura costante, l'ipotermia porta a maggiori sanguinamenti eccetera eccetera.

La pressione, cerchiamo di non farla variare rispetto ai valori di base, magari più o meno il 20%, non di più.

E niente, questo è il nostro atteggiamento. Poi usiamo una ventilazione protettiva. La ventilazione protettiva è importante specialmente in questa paziente che ha dei grossi problemi, infatti l'ho trovata un po' poliponoica e in aria ambiente prima di indurre l'anestesia saturava il 91%, una saturazione di ossigeno.

Quindi niente, la nostra attenzione è poi il trattamento del dolore. Io sono per fare le anestesie semplici e quindi è un'anestesia generale.

Non usiamo l'aperiturale perché hanno poco dolore nel postoperatorio, usiamo gli opioidi ma per brevissimo tempo, l'opioide viene fatto in sala operatoria e poi nel postoperatorio non viene più fatto, a bassi dosaggi e poi questo è il nostro modo di condurre l'anestesia.

Non so, mi fermo qua perché non voglio annoiarvi con problematiche anestesiologiche.

Scusi professore, non ho sentito.

Certo, guardi, allora, in questo modo si parla tanto di ventilazione protettiva.

Allora, la ventilazione protettiva è fattibilissima in posizione supina.

In posizioni estreme come queste di Trendelenburg spinto ovviamente si superano quei valori di driving pressure che è la differenza tra la pressione ispiratoria e la PEP, la driving pressure che nei soggetti di normo peso deve essere 14, magari può diventare 15, può diventare 16.

perché effettivamente dobbiamo cercare di vincere un po' quell'aumento della pressione intradominale

che si riflette poi sulla pressione intraduracica e quindi siamo costretti ad aumentare un po' le pressioni.

Certo dobbiamo permettere una CO2 un po' più bassa per proteggere il polmone.

Se vogliamo una CO2, un'entrata del CO2, invece nella norma, allora dobbiamo usare delle pressioni più alte, ma con questo andremo a fare dei grossi problemi.

Certo, certo. Noi siamo amici, professore, lei ha detto bene. Noi siamo amici, abbiamo grande rispetto ognuno del lavoro dell'altro e la passione che ci spinge a questo.

Il professore è tifoso pure della mia stessa squadra, quindi...

Vabbè, lasciamo perdere la squadra.

No, la squadra non la diciamo però.

quello che volevo dire

professore perché

poi la qualità che si raggiunge

nell'intro operatorio

la qualità anestesiologica

la qualità chirurgica

si riflette

sempre in modo

eccezionale nel post operatorio

quindi

non ho capito

quello che hai detto tu Tiziano

subito al risveglio

si si subito al risveglio

si riflette in tutto

la peroscopia è tutta la luce del sole non è che volessimo nascondere però sì

aveva un intervento bisognava spostarsi, viaggiare, alzarsi la mattina, chiedere al collega di essere

ospitati. Adesso uno apre il computer, va su YouTube, trova tutto. Paolo vogliamo pulire un

dissezione del retto prima in senso posterolaterale simmetricamente a destra ea sinistra e adesso ci

nel piano giusto si riesce a trovare si riesce a scorrere facilmente il retto chiaramente nelle

Nelle donne è più facile, il tatuaggio si vede qua che sta bene al di sotto della lesione,

già salva, non ci scendono più le alze, può essere definita questa la parte dell'iraresezione

del retto più difficile? Non ho capito. Può essere definito questo momento quello più difficile di

questo intervento? Io penso che tutti i tempi possono essere sia facili che difficili, innanzitutto

bisogna avere idee chiare, però per esempio ci sono a volte la costituzione del paziente che può

rendere l'intervento più facile o più difficile, perché vedete qua questa parte mi sembra abbastanza

agevole d'aria cioè non è complicato fare questa mobilizzazione forse era più impegnativo in questo

paziente in questa paziente trovare la vena mesenterica inferiore oggi però capitano dei

casi in cui può essere veramente difficile mobilizzare la flessura splenica nei maschi

in quegli omoni grossi che hanno il bacino stretto, forse questo può essere il tempo più difficile.

E dopo diventa ancora più difficile se la lesione dovesse essere in un omone grasso, bacino stretto,

lesione molto bassa. Allora forse bisogna possedere anche l'approccio per via transanale.

E in quale tempo dell'intervento quindi ci sono maggiori insidie?

In quale tempo c'è maggior rischio di fare complicanze?

Guarda le complicanze io le ho viste in tutti i tempi

Le complicanze possono stare sempre

Come ho fatto vedere prima pure tirando fuori una garza

Sicuramente sì

Allora qua siamo al di sotto del tatuaggio, vedete?

E il tatuaggio è stato fatto al di sotto della visione

Quindi qua posso tranquillamente

Sì

allora l'uretere

per me non è mai stato un problema

tranne in un caso

però di malattia di verticolare severa

ah no, era un grosso tumore

del sigma

che infiltrava l'uretere di sinistra

di destra

però là

dipende pure

dalla malattia

infatti forse l'emicolectomia sinistra

per diverticoliti recidivanti

forse è un po' più difficile

rispetto al colon destro? A volte ci sono quei tumori infiammatori che rendono l'intervento

penso. Ok andiamo, il dottore lascia pure. Dobbiamo usare la suturatrice, carica verde.

ci vediamo ok un altro colpo il tatuaggio avete visto sta tutto al di sopra puoi tirare indietro

lasciamo lì e la togliamo dopo la nastroni perché finora ci è stata utile. Quindi non dobbiamo fare nient'altro, via.

Passiamo alla mini laparotomia. Possiamo togliere un po' di Trendelenburg e ruotare la paziente

verso la sua sinistra? Allora io l'incisione la faccio in fossa iliaca destra dove andrò a

a confezionare l'ideostomia in questo caso, è chiaro che l'inecolettomia sinistra no

eh si lei non la fa? io sono abituato a farla, bisturi elettrico

che ho avuto cioè se mi devo ricordare i problemi anastomotici li ho avuti solo

con un'anastomosi così bassa, quasi esclusivamente, non voglio dire solo, cioè in genere in microlittomia

sinistra, possiamo, ti sia credo che sia, che si sia decuralizzato, non penso, è sicuro,

dobbiamo aspettare un attimo che il curare è finito, allora possiamo, posso avere, ok

Basta così, un divaricatore, così, viene fuori, puoi togliere il divaricatore, grazie.

nei corpi, coagula qua, coagula, basta.

posso avere il rastrello una poker vediamo sentiamo la neoplasia e ben al di sopra sì

forbici ok di raggi coperti trocar accendiamo i gas e mettiamo per favore e la paziente in

bene facciamo vedere allora guardiamo un attimo la pezza di una considerazione ok guardiamo un

attimo il colon sta qua grazie dottore vediamo se riesco a fare il miracolo ok andiamo a vedere il

moncone rettale in basso ho sentito lo scatto paolo allora il dottor raymond è riuscito ha

introdotto la suturatrice attraverso l'ano dottore dovresti inquadrare dal basso avvicinati avvicinati

no no no no no no no no

ecco così

tieni questo

così mi sembra che vada benissimo

allora vieni fuori piano piano

io preferisco che la punta

non esca proprio al centro

perché se no a volte fa fatica

si

invece

leggermente

la punta è leggermente

decentrata rispetto al mongone rettale

ok ci siamo

si

Sì, adesso recuperiamo il moncone prossimale.

Adesso abbiamo la dottoressa all'ottica che già, cioè sono solo pochi giorni che sta qui con me.

Un po' indietro.

È già diventata bravissima.

Sì, sì.

Cioè, presso la vista che immagini mi fa vedere.

E dopo è pure gradevole, che la cosa non guasta.

Non so se la regia ha provveduto ad inquadrarla.

Andiamo un po' indietro.

no morbido soprattutto le anze non stanno al di sotto del colon non so se ne è mai capitato di

avere delle occlusioni da ernia interna al di a me si due volte torniamo verso anastomosi avvicinati

pure se scattato perfetto aspettare aspettiamo qualche secondo e dopodiché possiamo va benissimo

così crede che tu possa sparare vai pure l'abbiamo fatto con un po di sconto pressore noi facciamo la

prova col blu di metilene si si aspetti che estraiamo inquadra per cortesia e anastomosi

vai in paolo tira fuori perfetto adesso mi deve inquadrare a me adesso il dottor raimondi introduce

trocar, mentre il dottor Raimondi mette il blu di metilene io ne approfitto per mettere

il drenaggio, sono troppo fiducioso, ok puoi tirar fuori il blu, vediamo la pezza com'è,

controlla, non c'è blu, dottore avvicinati sotto, avvicinati e gira un po' intorno,

sembra che vada bene ok tiriamo fuori l'altra pezza che adesso facciamo l'iliostomia ok

questo è l'ultima ansa ok chiudiamo tutto togliamo un po di trend edenburg grazie

beh pulito non troppo però quasi pulito un punto possiamo alzare il letto e ruotare verso

ad altro lato e si facciamo vedere domenico e se vuoi far vedere il pezzo se vedi se il

Io adesso avrei fra mezz'ora una calcolosi del coledoco in una paziente colicistectomizzata

e gastroesecata, quindi una coledocolitotomia laparoscopica con coledocoscopia.

grazie se c'è il tempo di svegliare la signora di addormentare la prossima dirò al dottor a

dirò al dottor rosati o di correre adesso mi devi dare due ma farà best bravissimo

reggere invertisci le mani lascia lascia reggi tu