L. NOVELLINO ernia sinistra-destra pantalone bilaterale

Partiamo un attimino in scioltezza anche perché questo è un capitolo a me molto caro che non ha dato i frutti che secondo me doveva dare.

Questo è un malato di 58 anni del peso di 88 chili su un'altezza di 1,80 m che è arrivato da noi semplicemente per due tumefazioni in regione inguinale.

Candidato a una ernioplastica verosimilmente bilaterale, invia la paroscopica, proprio per la bilateralità, ma tutti sanno che io personalmente dico che va fatta anche nella monolaterale.

Siamo appena entrati nell'addome, io non so se tu hai già la visione interna.

Ho splendide visioni, ma fuori.

Fuori. Si può mettere la interna?

È arrivata?

Ecco, sì.

Perfetto, e allora vediamo che in effetti presenta un'ernia sinistra, che è la maggiore, diretta, forse a pantalone c'è un piccolo accenno, mentre sicuramente da questa parte è a pantalone, con un'altra diretta e una fossetta.

poi lo vedremo meglio quando l'abbiamo aperto quindi come posizione dei trocar se si può ma

fare un esterno noi abbiamo messo l'ottica fammi vedere la colecisti perché è stato

colecistectomizzato dieci anni fa sono sempre curioso quando avremo dentro un altro trocar

guardo se ci sono aderenze

mettiamo sempre

il primo trocar

in margine

destro dell'ombelico

e adesso dovrò mantenermi

circa due dita al di sotto

della linea ombelicale per mettere

i rimanenti trocar

si si

dammi che sostituiamo

utilizzeremo

non so se vedi l'esterno

sfilo il trocar a vista

per metterne uno metallico per risparmio ma anche perché avendo l'apertura 90 gradi della valvola

non mi sporcherà l'ottica e riutilizzo il trocar protetto ok poi mi devi lasciare un altro da 10

dopo adesso me lo dai da 5 dopo lo cambieremo adesso me lo dai da 5 ok mettiamo il secondo

trocar tu guardi se vedi l'esterno ecco in modo vedi che abbiamo due trocar per adesso uno da

11 e uno da cinque che sono sulla stessa linea circa due centimetri al di sotto della linea

umbilicale trasversa ok non hai un altro cigno nero che questo è un congresso in cui sono presenti

anche molti giovani chirurghi

che forse non hanno vissuto

l'era d'oro di queste cose

certo, certo, certo

qualche tempo

e poi se

se puoi spiegare

le tecniche che sono state proposte

si

soprattutto dei più giovani

tra l'altro sai in quei primi

anni degli anni 90

con Ravenna

c'era una

frenetica

ecco questo è il sacco ribaltato allora prima di tutto un piccolo riepilogo di anatomia abbiamo

l'anello inguinale interno che è questo accennato io qui non direi proprio un'ernia pantalone questa

la considererei normale abbiamo i vasi spermatici e qui lo vediamo un pezzettino il deferente poi

Poi lo vedremo meglio.

Quindi creiamo questa Y rovesciata deferente, vasi spermatici e vasi epigastrici.

Ovviamente tutto quello che si forma mediamente ai vasi epigastrici fa parte della componente diretta o crurale.

In questo caso è diretta, questo è il residuo della teneo umbilicale.

tutto quello che avviene a livello della fossetta è un'ernia obliqua esterna

per avere l'ernia obliqua interna noi avremo di fatto un'ernia diretta come questa

ma il buco parte mediamente al residuo dell'arteria umbilicale

questa situazione

è esattamente quello che volevo chiederti per stimolarti a raccontare ai più giovani

la stessa cosa noi la vediamo dall'altra parte

Questa parte, questo grasso, dove vedete che abbiamo, qui si vede molto meglio il deferente, eccolo qua, vediamo sempre i vasi spermatici, vediamo anche qui il decorso degli epigastrici che poi qui curvano, perché non vi ho fatto vedere dall'altra parte ma adesso ve la faccio vedere.

Questa è l'arteria iliaca e appena sotto c'è la vena, ecco perché poi noi dividevamo il campo in due triangoli, questo tra deferente e vasi spermatici, battezzato credo da voi come triangolo delle disgrazie perché sotto ci sono i grossi vasi,

Questo che va dai vasi a quella che è la proiezione del legamento inguinale che passa circa qui, cioè questa che è quella del dolore in quanto qui sotto passano i nervi.

Ormai queste sono cose risapute, anche questa è un'ernia molto voluminosa, io faccio sempre la prova se si ritira, se si rientra, perché questo darà facilità negli interventi, infatti anche questo è un sacco come sono tutti quelli diretti.

Vediamo l'arteria, si pulisce?

Per tornare al triangolo, doveva essere una nostra traduzione di quello che dicevano gli autori anglosassoni, che parlavano del triangolo della maledizione, del disgrazio, l'altro era il triangolo pain of cause.

Sì, devo dire però che è vero che noi tendiamo sempre a dire che gli altri, però credo che negli anni 91-92 si era creato un bel gruppo tra i quali forse il portabandiera era proprio il professor Stancanelli che di questa attività ne hanno fatto veramente e credo che tanti passaggi migliorativi sono stati dati dai gruppi italiani.

Questo ormai sono passati 23 anni e la cosa che a me sono rimasto perplesso è sapere che esistono i centri cosiddetti di erniologia che poi non la sanno fare,

qui parliamo di un'ernia bilaterale ma pensate a un'ernia che possa avere 3-4 recidive, mi dai le forbici cara?

Adesso io cosa faccio? Vado ad aprire, poi dirò qual è la tecnica mia che non ho mai cambiato in 22 anni, andrò ad aprire a questo livello senza mai superare la proiezione del residuo arterioso.

Vedete, apro. E credo anche che questo sia l'intervento come didattica, come acquisire manualità in questa chirurgia, probabilmente il più bello in assoluto.

Sì, anche perché in questo caso specifico abbiamo il vantaggio che si tratta di due emi piuttosto grosse, ma comunque dirette, per cui la dissezione del sacco dovrebbe normalmente essere tranquilla.

infatti io sono già

proiettato, vedete che io sto scoprendo

qui si vede già il deferente

e qui ci sono i vasi

poi li vedremo meglio

ma mi concentro, questo è l'epigastrici

vedete la vene epigastrica

vedete che forse c'hai ragione

tu, qui ho l'impressione

di un certo cedimento

ma poi vedremo

questa durezza

in questo momento abbiamo un problema video

nel senso che il digitale fa

e tutti i quadratini

quindi probabilmente è un momento

di minor segnale

adesso vedo se riesco a risolverlo

se è roba nostra oppure vostra

non lo so

chiedo ai tecnici

so che noi abbiamo

anche un collegamento

io non so se in questo momento va via

in che modo?

normale?

allora

non è l'LTE?

mi allontano

vado in regia

se c'è qualcuno

Uno in sala che tanto è segnato, io continuo a andare, questo è il sacco, ah già, che vedono i quadratini,

la trasversalis che si è aperta, vedi, perché è questa, questa bianca, che devo, è un po' che ha queste ernie stasura.

Lorenzo, mi dicono dalla regia, ovviamente, che è il segnale che sta arrivando così, quindi abbiamo iniziato con immagini veramente in alta definizione, adesso invece...

Sono in bassissima definizione, pixelizzate, ormai fa moda, io non so se vedi, ho abbassato, è un'ernia che c'è sicuramente da un po' di tempo perché faccio fatica a mandare giù la transversalis, fatica.

Vuoi tagliare? Sì, siamo arrivati. Per un attimo è saltata la connessione ed è ritornata magnifica. Perfetto, perfetto. Adesso è veramente splendida l'immagine.

Ecco che abbiamo, ok, la trasversalis è caduta al suo posto, qui c'era stata una piccola breccia sulla trasversalis, vedete, adesso l'altro passaggio è l'identificazione della branca orizzontale del pube che la sento qua,

qua in modo da poter individuare, vedete che è un'ernia che c'è da un po' di tempo perché

apre e mette, non facciamo niente alla vescica, non è cateterizzato, questi sono i vasi epigastri,

ci voglio cercare di staccare bene la vescica, qui dietro c'è la vescica, vedete questa

durezza di questi tessuti dove eccolo qua vedete che il buco ormai è solo questo è il sacco che ci

servirà poi per copertura ecco una cosa che io consiglio sempre è sempre liberare bene perché

la rete deve appoggiare su tessuti sani e non su questi agganci di aprirlo mi fai più vicino

Perché non va?

Eccolo, vedete che molla perché la rete deve appoggiare su questo tessuto,

non sul grasso che scivola all'interno della porta erniaria.

Ok, vediamo se riusciamo a vedere.

Ci sono, sì, ci sono vasi.

Vasi venosi da evitare.

Sì, anche se questi erano i vasi che forse ci spaventavano.

eccolo qua ci spaventavano quando si si va dal davanti ovviamente qui sono facilmente ok adesso

liberiamo il peritoneo dal funicolo stesso problema video di prima è probabilmente siamo

Adesso è bello. Quale sarà il tuo componente nei confronti degli elementi funicolari?

Li porto al davanti della rete. Io ricostruisco sempre l'anello inguinale interno. Sono 22 anni che nessuno mi ha mai convinto, ma probabilmente anche per i risultati che abbiamo, a parietalizzare il funicolo.

Devo dire che quest'anno scompariranno le EMS, che sono quelle graffette a parentesi quadra, scompariranno.

Questo imporrà, se si vuole mantenere questa tecnica, il fissaggio sull'osso, sul periosteo, sul legamento di Cooper, con un punto in filo.

ovviamente la chiusura del peritoneo in filo

e le braghe che adesso poi andremo a vedere

della rete

fissate anch'esse con un punto in filo

toglierà le clip

che sapete che per qualcuno

quando fanno i controlli

noi abbiamo avuto due o tre casi

ma anche in colecisti

dove il radiologo dice che c'è stata la dimenticanza

di corpi metallici in addome

Come? Vada subito dal suo chirurgo. Vada subito perché questo può essere pericoloso. Possono camminare, andare nel cervello. Eccolo qua. Ecco, è chiaro che se io faccio una tecnica di parietalizzazione degli elementi devo scollare questo molto di più.

Se invece faccio un discorso di passaggio al di sotto, questo non serve perché lo spazio che si deve creare è al di sotto degli elementi, infatti adesso sono molto distanti, vedete, è proprio una bella Y che si forma, li dovrò congiungere a livello del legamento.

Eccolo qua, questo sarà l'appunto che apriremo.

Divertente, anatomica, pulita.

Sì, sì, questa non taglia niente queste forbici.

Dammi pure lei.

Non tagliano.

Vedete come si riesce, vediamo se sotto individuiamo i vasi.

Volevo vedere anche un pochettino questo...

Non taglia niente, dai, dammi l'altra.

Dammi quella blu.

Ecco, vedete che adesso il funicolo è separato.

Vedete che se io qui davanti non sono sceso molto, però di fatto il problema della mia rete si sistemerà in questo alloggiamento.

Eccolo qua, e qui sono sceso molto, ecco l'arteria.

Ok, vediamo se...

Dammi la rete, se guardiamo l'esterno adesso vi faccio vedere.

Mi devi dare un telo verde. Ah ma con quella è l'esterno? Allora mettiamolo qua. Questa è la rete, è una rete in polipropilene da 10x15. Non so se vedete l'immagine.

Allora, la rete che serve in laparoscopia deve avere queste caratteristiche, prima di tutto molto trasparente, quindi la trama deve essere larga, perché noi abbiamo sempre bisogno di tenere controllate le strutture sottostanti quando metteremo l'eclipo o altri punti di ancoraggio.

Primo dato è questo. Secondo dato è quello che la rete deve tornare, quando si manipola, deve immediatamente scattare e rimettersi in posizione, altrimenti vi troverete con una rete morbida che passerete i minuti, anche tanti, a cercare di spianarla.

la riduco questa rete tagliando gli angoli grosso modo abbiamo visto che queste 13 adesso la

ridurremo anche un pochettino in lunghezza vedrete che sarà comunque grande 15 andremo ad avere una

rete grosso modo di 9 centimetri per 12 13 cm poi decido voi siete al contrario mi dai una

È una dermografica? Non so se volevo fargli un disegno qua sulla carta, così cerchiamo di capirci.

Quando voi siete dentro avete l'idea del forame, lo vedete il disegno?

Sì, sì, ci vedo.

Il forame inguinale interno. Da questo abbiamo detto che parte il deferente, che va mediamente, e i vasi spermatici che vengono diretti.

e con questa curva i vasi epigastrici la nostra ernia è qui è una diretta allora io dovrò mettere

la rete in modo tale che il taglio che noi andremo a fare adesso sulla rete la rete sarà messa in

questo modo e il taglio è a questo livello in modo che faremo passare questa parte al di sotto

del funicolo e riposizioneremo il resto al di sopra. Quindi per fare ciò io ho bisogno di fare

un taglio grosso modo di 2-3 centimetri, faccio l'apertura del funicolo spermatico, perciò voi

la vedrete in questo modo. Adesso quando passerà sotto e io fisserò la rete vedete che forma una

una specie di scodella che prenderà, si sagomerà sul basso, sulla concavità della parete dello scavo pelvico.

Metto due puntini, uno sulla branca inferiore della rete tagliata, e poi vedrete il perché,

Ed uno che direi che possiamo, è giusto sì, potremmo chiamarlo questo il punto del palazzini, perché? Perché vent'anni fa fu lui un giorno a dirmi ma Lorenzo perché non blocchi l'orecchio in modo tale che quando entri questo non ti rompe le palle?

Sono arrivato a casa, ho provato a utilizzarlo e devo dire che ormai sono 20 anni che questi due punti e vedrete adesso la comodità di esercizio.

Mi dai una papera? Ho preso la rete, sei già passato all'interno in un determinato modo che adesso vedremo.

Eccola qua, vedete? Vedete come arriva?

Il punto, questo, che è messo nell'angolo superiore della braga inferiore della rete che ho tagliato.

Questo lo devola e così lascio la rete.

Vedete che questo orecchio, se non ci fosse questo punto, si aprirebbe su questa regione, impedendomi di lavorare.

Grazie Giorgio se mi senti, perché questo era stato un intuito.

Prendo il mio passo al di sotto, vedete, a prendere il punto e riportandolo, senza poi curarlo troppo.

perché adesso cosa devo fare

eliminare questo

che è un punto che sembra

ma cosa l'hanno messo a fare

visto che lo tolgono subito

e invece la sua funzione

la svolta egregiamente

lo tolgo

prendo il corpo della rete

e così come viene

la mando nell'alloggiamento

a questo punto posso dedicarmi

vedete che grande la rete

non sembrava

ma è grande, ma ormai poi l'occhio

il lusello viene un po' indietro

devo creare un pochettino di spazio

credo che dovremo poi usare gli strumenti

ok

questa adesso si adagia sul sistema

viene indietro

e questa deve

vedete che è grande la rete

quella qua

vedete che sormonta e sarà bloccata insieme

e adesso andremo a posizionare la nostra rete, eccola qua, il buco è questo e questa rete ci copre totalmente il forame che è qui obliquo esterno,

cioè il forame interno del canale, ci copre totalmente la diretta e ci copre la crurale.

Trasmetterò i tuoi ringraziamenti a Giorgio che sta rimbalzando in regia ovunque

e quello che volevo dire e sottolineare è che come tu sovrapponi le tue branche

effettivamente la protesi assume una conformazione concava che noi stiamo vedendo ovviamente dall'interno

che si adatta perfettamente al forame mio pedinio completamente

L'altra cosa adesso io alzo, devo andare a vedere, vedete, alzo le due reti perché questi punti che fra poco li dovremo fare, uno non aveva preso, ovviamente mi tiene in modo indissolubile assolutamente le due braghe perché sono punti metallici,

cioè se metto un prolene, punti metallici, su una rete che non verrà riassorbita.

Quando metto i punti sulla struttura ossea, eccoli qua, ne basta uno e questa rete non si muove.

Poi, quando chiudo il peritoneo, per evitare il ribaltamento della rete,

io continuo a mettere due punti agli angoli, alti, molto alti, e la rete è posizionata.

Che cosa succederà senza la EMS? Che è l'unica applicatore di clip su strutture ossee, perché se voi prendete quelle a vite, quelle riassorbibili eccetera, sull'osso non attaccano.

senza questo bisognerà dare un punto qui, un punto qui, sull'osso, basta, e poi la chiusura a venire in filo, che va benissimo anche perché adesso con quei fili,

Però vi devo dire una cosa, che in tutte le ernie che in 22 anni abbiamo rivisto, per altri motivi, una aveva l'ernia bilaterale all'inizio, ne facevamo una per andare a rivedere sei mesi dopo cosa era successo,

o quello che viene operato di colecisti a distanza di anni, non abbiamo mai trovato su punti metallici aderenze, cosa che invece si trova sul filo.

però se in America hanno deciso che la EMS non si deve più fare

sapete che gli americani la usavano per inchiodare le toupées

ecco questa è la prima ernia risolta

adesso visto che non cambiamo spazio

io sono aiutato dalla dottoressa Spinelli

che farà l'altra

spero di tenere bene la telecamera

e cambieremo i trocar

perché a questo punto

se c'è un'immagine esterna

Sì? Teoricamente si potrebbe anche passare, tentare di aprire con questo, però intanto puoi dissociarlo così con questo, poi vediamo come si mette.

Ti parlo io o vuoi parlare tu?

Lorenzo ricordo due casi di occlusione intestinale per un'ansia ileale che con un effetto shutter-like,

che come se fosse un diaframma si era inserita fra due clip

quindi un'ansa praticamente incarcerata fra due clip

al di là del piano peritoneale

che ha provocato un'occlusione intestinale risolta in un attimo

con una laparoscopia e con la posizione di un altro punto

sul peritoneo che era un po' aperto

Sì, io personalmente ne ho una

che era un'ernia bilaterale

che avevano mollato due clip e quindi Lanza era scesa sul pavimento, poi si era attaccata ed è avvenuta un po' più tardivamente, non nell'immediatezza ma qualche giorno dopo e anche lì è bastata in laparoscopia tirarla dentro.

L'attenzione però è che io ho visto quadri occludenti da plug messo per via esterna, col plug in peritoneo e lanza attaccata che fa da cingolo alle anze che poi ci sono rotolate sopra.

personalmente

credo che se è dato

adesso la dottoressa Spinelli

sta facendo

non abbiamo spostato il microfono per parlare con lei

ma al limite gli mettono

quello a gelato

il cono gelato

se volete fare a lei delle

ecco portalo

la dottoressa ha voglia di parlare

ascoltiamo volentieri

è timida

In effetti hanno una tendenza maledetta a migrare a volte.

quindi parietalizzata, abbiamo assistito alla rotazione della rete sui punti dati a livello del Cooper,

che quelli se sono dati bene non si spostano, ma la spinta laterale lungo il decorso dei vasi spermatici

aveva portato a distanza di qualche mese alla rotazione verso l'alto della rete.

Allora mi sono detto, ma se io utilizzo il funicolo,

tanto che noi stiamo molto attenti al risparmio anche del legamento rotondo nella donna,

che lo isoliamo e lo utilizziamo come se fosse il funicolo maschile,

questo rotolamento non ci può essere perché i punti che tengono sono il funicolo stesso

ed è il i punti dati sul cooper d'altra parte la trasversalis lascia libero il funicolo è

anatomicamente in cavo addominale e pena sotto peritoneale cos'è questo grosso vaso ecco vedete

la dottoressa sta cercando c'è penso che c'è un cedimento anche lì vedi è come se la fascia è

dove c'era quella prova a tirare quel cicciolo che avevo vedete vedete che se era inficcato tra

le fasce guardate qui troveremo vedete esatto esatto questa secondo me mi puoi lasciare lascia

cadere sicuramente guardate questa è un caso direi unico perché noi avevamo questo che io

Io ero andato a toccarlo per cercare di capire che cos'era.

Poi ho detto, vabbè, lo vedremo dopo.

Avevamo la nostro a bozzo, e adesso che si pulisce vedrete che qui c'è l'ernia, c'è un cedimento,

c'è la diretta, questo non è altro che il segno peritoneale di questo grasso che è impigliato.

Vedete, fate finta che questo non ci sia e che questo sia molto più grande.

per me è una diretta una volta aperto il peritoneo ma di fatto nasce leggermente più mediale ma nasce all'interno del peritoneo mediale rispetto al residuo dell'ombelicale e questo vedete che quando è fuori vedete che sta battendo la trasversale noi avremo due buchi

Eccola lì, l'ipoma, eccolo qua. Vedete le due ernie?

scusate c'è qualcuno che può farmi una foto di questa immagine perché è la prima volta è

che io vedo una situazione anatomica così precisa delle due ernie per potere ecco il

nostro struttura ossea la dottoressa adesso ha detto che gli basta adesso andiamo a no

No, vuole fare la foto, scusami, tu me li togli, prendi il pericolo, ok, no no, via, via, via, così, adesso fai pure il giochetto che facevi con le forbici per farlo vedere meglio, scusate, ok, guardate che, dai, no no, quello lì era bellissimo, brava, ok, andiamo.

Io sulla chirurgia mininvasiva arrivata ormai alla fine di carriera, oggi vedremo anche interventi che abbiamo messo dentro perché tanto è la vita del chirurgo, è inutile far vedere cose belle, vedrete che ce ne avremo uno che non so neanche cosa sarà, cosa faremo, vedremo un po' di tutto.

Però questa è la chirurgia alla quale si è data poca importanza, tranne i gruppi che ci hanno creduto e che volete per i costi relativi, volete perché i chirurghi hanno detto ma no si fa un taglietto in anestesia locale eccetera, tutto quello che volete, hanno lasciato un capitolo che sono le plurirecidive.

per pluridecidive intendo quelle che sono state operate 4-5 volte e che diventano dei problemi veri, di patologia vera.

Noi abbiamo il record, e lo dico sempre, di uno con 9 interventi comprensivo di asportazione di testicolo.

Dall'interno noi ricostruiamo la parete, eppure non si vogliono affrontare.

quindi io quando uno mi dice

vorrei venire a vedere le ernie

sono molto felice di dedicare

ancora molto tempo

se uno mi dice voglio venire a vedere un colon

dico ce ne sono tanti che li fanno

vedete che la dottoressa sta preparando

poi quando si considera

soddisfatta

credo che già si considera

soddisfatta

quindi come riassunto

avete utilizzato una tecnica

transaddominale

preperitoneale come posizionamento

ovviamente della protesi con ricostruzione dell'anello con

ricostruzione dell'anello che vuole dire non parietalizzando non parietalizzando

gli elementi con due protesi separate sì nella bilaterale sì ormai questa no non

farei più niente allarga devi staccare se no non ce la fai cosa ti ricordi tempi

in cui sulla spinta di McKernan ero il sostenitore delle preperitoneali,

però la preperitoneale di per sé non ci risolve i problemi delle ernie incasinate.

Cioè la nonna recidiva non si riesce a mantenere un preperitoneale puro senza stracciare il peritoneo

e di conseguenza questo, poi che uno voglia parietalizzare, voglia usare la colla,

sono tutte varianti

che è giusto

forse devi staccare un po' questa roba qui

c'è un vaso sotto

attenzione al vaso

no, più in qua, dove c'è la trasparenza

ricordo sempre divertito

che la tecnica proposta

da Barry McKernan

fu casuale

nel senso che un suo giovane collaboratore

entrando con il trocker si fermò

prima del piano peritoneale

e insufflandolo

ah no no, certo

distacco dai piani

adesso la dottoressa

sta preparando

devi farla tagliandola di lì

hai parlato di colle Lorenzo

si

dicci qualcosa di più

secondo me i risultati

che oggi sono stati descritti

sono più che validi

poi sapete

l'ernia non è un problema

sul quale si bleffa

se le reti si spostano e cosa

Ci sarà quello che ha tante reti che si spostano e quello che ne ha poche. Purtroppo è che la mancata diffusione di questo intervento, io lo accettai perché quando intorno al 90 nacque la smagna di mettere reti, io dissi vabbè se devo mettere una rete la metto dove credo che sia concettualmente più corretta, cioè all'interno.

Non faccio sempre il paragone di una diga che ha un buco, se ci metto una pezza ho due sistemi, o l'attacco fuori o scarico la diga, metto la pezza e ricarico la diga.

Ed è ovvio che le pressioni che si creano vanno a schiacciare questa rete, come avete visto, contro strutture sane, quindi irrobustendo il sistema.

tema, mentre anteriormente sono reti quasi standard, indipendentemente dalla dimensione

del paziente, coprono mai, coprono la crurale e così via. La colla, da quello che io leggo

e da quello che mi dicono i carissimi amici che sono passati alla colla, sembra che Diano

mi pulisci, dei buoni, ottimi risultati. Le EMS io le ho considerate, ma anche perché

perché vi dico che ho circa un centinaio di ernie riviste in laparoscopia, no, è sporco, si può spegnere la luce, adesso dobbiamo cambiare il trocar,

dai cambiamolo, mi dai un trocar qui da 10, adesso perché così entriamo giusti, perché se no rischiamo di creare confusione,

sostituisco il trocar di destra con un altro metallico, la dottoressa toglie il trocar da 5 mm, mette quello da 10 mm, quello operativo.

L'azione di Lorenzo potrebbe essere di passare la suturatrice dal centro umbilicale, dalla tua parte, ottica dalla tua parte.

Sì, io ho però un convincimento che bisogna comunque l'ottica averla sempre come bisettrice di un angolo modello di 90 gradi.

poi andiamo dai 45 ai 90

se no

se arrivano gli strumenti

da un lato

se arrivano gli strumenti da un lato

tutti e due da un lato

se uno non è

diciamo esperto va in confusione

aspetta

ma la vostra equip è tale e tanta che poteva

si no d'accordo

questo è un uomo che ho detto che

è superiore a 1 metro e 80

non va bene

ma dagli l'altro

Ok, vedete stessa cosa, spingila più dentro e vai a prendere, ecco brava, ecco brava, sei anche tu ceccata dell'altro ferro, vedete il filo ci deve indicare che dovrà andare verso l'alto, adesso l'ha solo messa lì provvisoriamente,

mente, adesso elimina questo, butterà dentro il corpo e poi sistemerà la sovrapposizione

delle due braghe. Cambia, dai, daglielo, daglielo un altro, dai, dagli quello, su. Abituato

cambi, prendi bene i due così, vedete l'essenziale è quello di prenderli tutti e due ed alzarli

in modo, perché qui siamo sul triangolo del dolore, quindi le due reti devono essere staccate

dal piano sottostante, si è stata un po' larghezza, il grosso vaso, vedete come quello che vi dicevo

la maglia larga ok basta una un'altra anche lì sopra in modo che la piega scompaia perfetto

ovviamente sulle dirette non c'è mai problema di tessuti e di peritoneo

Ok. No, no, tira quell'altro, tira l'altro. Ok, guarda che il sacco è il migliore per andare a coprire. Ce la fai con una?

Poi voglio vedere sotto la colecisti quanto si è attaccato, visto che una volta io nasco con le scuole che si riperitonealizzava avvicinando il fegato.

Sto parlando della colecistia e allora ogni qualvolta si fanno interventi dove un paziente è stato... ok fammi vedere un attimo, succede esattamente quello che esisteva anche in chirurgia aperta.

Benissimo, noi abbiamo chiuso. Controlliamo sempre, vi ricordo che quando si tratta nella spazi inferiori dell'addome, sotto ombelicale, i vasi epigastrici possono essere delle brutte bestie.