Cytoreductive surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) in the treat- ment of m

Chirurgia acitoriduttiva e ipertermia per trattamento del mesotelioma multicistico-peritoneale.

Salve a tutti, vi presento un caso di mesotelioma multicistico-peritoneale trattato mediante chirurgia acitoriduttiva ed AIPEC presso l'ospedale San Raffaele di Milano.

Il mesotelioma multicistico peritoneale è una patologia del peritoneo molto rara, in genere diagnosticata incidentalmente e da un comportamento oncologico piuttosto particolare, nel senso che è rarissima la trasformazione maligna ma ha un discreto notevole tasso di recidiva dopo chirurgia.

L'introduzione dell'IPEC pare migliorare la prognosi in maniera significativa.

Il caso in oggetto riguarda una donna di 53 anni, nota per endometriosi, motivo per il quale era stata sottoposta a distranessiectomia nel 2004

e che eseguiva un follow-up ecografico per cisti renali.

Durante uno di questi controlli si è avuto un riscontro di formazione cistica a livello del peritoneo pelvico

che sono quindi state indagate mediante l'esecuzione di una risonanza dell'addome di un ATC total body

che hanno mostrato la presenza, come vedremo dalle immagini, di molteplici formazioni cistiche a contenuto liquido, quello che potete vedere in bianco, a livello del peritoneo pelvico.

per l'appunto. Dato tale riscontro si è deciso di eseguire una laparoscopia diagnostica che ha

effettivamente confermato la presenza di molteplici cisti a carico di aumento peritoneo pelvico,

peritoneo viscerale del colon di sinistra e del meso del piccolo intestino. È stato eseguito un

lavaggio peritoneale il cui esito è stato negativo per cellule tumorali maligne, mentre le biopsie

peritoneali hanno dato

resito di mesotelioma

multicistico

questo caso è stato discusso

a lungo collegialmente tra oncologi

e chirurghi e si è

deciso anche vedendo la letteratura

di candidare la paziente a chirurgia

citoriduttiva, nel caso

specifico peritonectomia

omentectomia, appendicectomia

e colecistectomia come vedremo

ed AIPEC, chemioipertermia

intraoperatoria con

con doxorubicine cisplatino. Come state vedendo, prima di accedere al cavolo peritoneale, dopo

l'esecuzione di un'incisione xifopubica, si esegue la dissezione del peritoneo parietale

dalla fascia muscolare della parete anteriore dell'addome. Si procede quindi in questa fase

lateralmente, andando a dissegare il peritoneo diaframmatico sia a destra che a sinistra.

Questa è la fine della fase extra-addominale, dopodiché si va appunto nella cavità addominale dove si esegue la dissezione del peritoneo dal meso del colon di sinistra e del sigma e la dissezione del peritoneo pelvico che alle sedie vanno visto prevalentemente colpiti dalle formazioni cistiche.

Vengono isolati entrambi gli ureteri ai quali erano piuttosto vicine alcune formazioni cistiche e si isolano per maggiore sicurezza. La vescica viene riempita con soluzione fisiologica in modo da poter dissecare il peritoneo sovravescicale con maggiore sicurezza possibile.

Proseguiamo poi nello scavo pelvico a destra, anche qui l'isolamento del luaretere. Come vedrete alcune formazioni cistiche sono a livello della sierosa dei visceri, in particolare del colon di sinistra, arrivando fino al retto prossimale, dai quali sono state asportate fortunatamente senza avere la necessità di dover eseguire resezioni intestinali e né anastomosi intestinali.

Questo ovviamente ci ha permesso un miglior outcome post-operatorio.

Stiamo concludendo la parte di dissezione del peritoneo pelvico.

Ecco qua quelle che vi dicevo, le cisti a livello del retto che vengono asportate senza ledere la parete.

Questo è il pezzo operatorio di peritoneo pelvico con le formazioni cistiche del mesotelioma.

Passiamo poi ad asportare le ciste a livello del ceco e della base dell'appendice e si ritiene opportuno in questa fase eseguire un'appendicectomia profilattica.

Si passa poi al tempo dell'omentectomia che nella chirurgia, rispettando le regole della chirurgia del peritoneo, è stata il più radicale e completa possibile. Cerchiamo di stare vicini alla sierosa del colon trasverso e poi vedrete, proseguiremo con la scheletrizzazione della grande curvatura gastrica.

Dopo l'omentectomia torniamo all'ipocondrio di destra a completare la peritonectomia diaframmatica con l'asportazione del legamento falciforme del fegato e di seguito del legamento rotondo.

A seguire la colecistectomia, che è una sede ad alto rischio di problematico postoperatorio e soprattutto di eventuali localizzazioni di malattia peritoneale.

Dopo la colecistectomia si procede con l'asportazione del piccolo mento, che era sede di formazioni cistiche.

Questo tempo permette inoltre poi il passaggio del chemioterapico nella retrocavità degli epiplon.

Eccoci qui alla fase dell'IPEC, vengono posizionati 4 drenaggi, 2 per l'ingresso del farmaco e 2 per il suo drenaggio e 2 sonde termiche per monitorare la temperatura corporea.

Abbiamo infuso ad addome chiuso il farmaco, come dicevo doxorubicina e cisplatino a 42°C per 90 minuti.

Al termine della procedura è stato eseguito il lavaggio della cavità peritoneale e la sintesi a strati della parete.

L'esame istologico ha confermato l'esito di mesotelioma multicistico e la paziente ad un anno dall'intervento è in ottime condizioni generali e libera da malattia.

Grazie signor Moderatore, grazie a tutti per l'ascolto.

Prego

Allora, complimenti per la

tecnica mostrata

e si tratta insomma di due

condizioni patologiche

diciamo

di un'aggressività

intermedia rispetto insomma al

carcinio speditoneale da ovaio

lo sapete, le vostre indicazioni

attuali per l'IPEC, per quanto riguarda la patologia

realmente maligna, quali sono

e se condividete anche questo

lieve passo indietro che ha fatto Sugarbaker che dice alla luce di quelle che sono i risultati delle terapie

soprattutto sul colon biologico, forse un ragionamento in più prima di intraprendere una procedura ricca di complicanze

qual è l'IPEC, la peritonettomia, però parliamo delle maniglie, vado fuori tema, però è interessantissimo lo spunto

perché la dimostrazione tecnica da voi mostrata ci fa porre dei punti che è una tecnica possibile,

Non è una tecnica soltanto per pochi centri di eccellenza, il problema è per noi avere la macchina in affitto.

L'argomento è sicuramente ampio e complesso. Per quanto riguarda la nostra esperienza, dal punto di vista dei carcinomi gastrici diciamo che ci mettiamo in ambito sperimentale.

Da questo punto di vista non c'è sicuramente un'indicazione certa all'utilità dell'IPEC nel trattamento della carcinosi da carcinoma gastrico.

In questi casi quando abbiamo sottotipi di tipo intestinale non diffusi con un PCI non elevato in genere abbiamo o il CTM positivo o poche localizzazioni, in nostri pochi casi hanno un PCI minore di 6 per intenderci che quindi ci permette una peritonectomia radicale raggiungendo il CC0 con prima ovviamente trattamenti chemioterapici o neurodiuvanti o adiuvanti in caso si tratti di postoperatoria,

possiamo protocollare i pazienti con carcinoma gastrico a questo tipo di trattamento.

Per quanto invece riguarda le neoplasie ad origine ginecologica o colorettale

siamo un po' più fiduciosi nel contributo che ci può dare a questo tipo di cura.

Ovviamente i casi vengono sempre discursi uno ad uno.

Il criterio fondamentale è che sia raggiungibile un CC0, si valuta anche il peso dell'intervento, lo si rapporta al paziente, ovvio che se si hanno delle localizzazioni che ti richiedono la resezione di ampie porzioni di intestino diventa più discutibile l'indicazione.

E anche qui si valuta il sottotipo tumorale, quando si ha da affrontare dei mucinosi si sa che si hanno poche chance anche col trattamento addominale, interdominale di risolvere la problematica.

Questo è stato chiaro.

Altre domande? Grazie.