Gastrectomia Subtotale Laparoscopica con Linfadenectomia D2

Buonasera, benvenuti al nostro settimo evento webinar del 2024.

Ovviamente ci stiamo preparando, stiamo scaldando i motori per novembre, 28 e 29 novembre.

Ci sarà il nostro 35° congresso di chirurgia dell'apparato digerente,

speriamo di avere qualche novità, tutti gli anni qualcosa di nuovo portiamo

e in questi webinar prendiamo i migliori video fatti in live

dei colleghi che ci hanno soddisfatto

che abbiamo visto che sono stati più seguiti

e questa volta tocca

al professor Massimo Viola

che da Tricase commenterà

il suo

diciamo il suo

intervento

la gastrectomia subtotale con linfadenectomia

D2

è un intervento che ho visto diverse volte

molto bello

schematico e fatto

in modo magistrale

Con noi abbiamo anche la professoressa Angela Pezzolla che ci lega una profonda amicizia da diversi anni, non diciamo quanti anni perché sennò scopriamo l'età mia e non quella della professoressa. Poi c'è Roberto San Pietro e quindi come vedete cerchiamo di tenere tutta l'Italia sotto scarco e cerchiamo di utilizzare le migliori risorse che abbiamo sul campo.

tempo Massimo io ti do la parola

e come al solito tu già sei

abituato ne avevi fatto uno

l'anno scorso sull'uso

dell'elettrochirurgia e quindi ti

do la parola e inizia pure

tranquillamente i tuoi due

commentatori se vedranno delle

domande ti interromperanno per

dirti che cosa eh quali sono gli

argomenti che stanno richiedendo

a te Massimo. E allora buonasera

a tutti un ringraziamento

affettuoso alla stima e all'affetto anche che mi ha sempre mostrato il professor palazzini un

saluto e un abbraccio ai due colleghi che con cui si condivide oltre che una partecipazione tecnica

professionale anche un legame se mi posso permettere anche di amicizia vera e soprattutto

un saluto a chi ha deciso di di passare questi questo pomeriggio diciamo così questo fine

pomeriggio con noi per fare due chiacchiere sulla gastrectomia laparoscopica sul totale è un

intervento che come accennato prima è stato già in qualche modo oggetto di una live proprio

recentissima e che abbiamo voluto mettere appunto in in questo webinar perché è pura così come la

vedete in diretta in uno dei dei incontri del professor pazzi se volete possiamo già partire

così accenniamo un po a una piccola introduzione su quello che era vabbè il caso è un caso

caso di una paziente con un adenocarcinoma dell'antrogastrico, come tutte le volte,

oltre alla gastroscopia con biopsia, eseguiamo una ecoendoscopia, come vedete, un'attack di

stadiazione. Questo è un piccolo particolare per far vedere una IRTOL che troveremo durante

l'intervento è una gastrica una epatica di destra che parte dalla mesenterica superiore che sono le

due caratteristiche un po vascolari che hanno caratterizzato questo questo intervento la

ricostruzione vascolare sia gli interventi diciamo di gastritomia ma un po in tutto il sovramesocolico

che per noi è sempre fondamentale per avere una topografia anche mentale dell'anatomia che ci aspettiamo.

Altri piccoli particolari preparatori sono state appunto un'esplorativa che facciamo a tutti i pazienti

che sono affetti da neoplasia gastrica per escludere che ci possa essere una carcinosi

o un washing positivo che ci cambierebbe un po'.

Le cose, la paziente quindi dalla sua stadiazione è una paziente che ha un adenocarcinoma gastrico di tipo T2 clinico in assenza di sospette linfadenopatie o di secondarismi a distanza.

Questo è l'assetto nutrizionale che valutiamo in tutti i pazienti, sia che trattiamo direttamente, che sono del resto molto pochi, almeno per quanto riguarda i tumori gastrici, perché vanno quasi tutti a neoadjuvante, sia nei pazienti che vengono sottoposti a chemioterapia neoadjuvante prima dell'intervento.

I passaggi che vedremo sono come vedete l'apertura dello scollamento colo-epiploico, partiamo da sinistra con i gastri epiploici di sinistra, andiamo avanti con la linfadenectomia sulla splenica e ci portiamo ai gastri epiploici di destra con successiva sezione dei vasi della gastrica destra e del duodeno

e poi ci spostiamo sull'epatica propria, il peduncolo epatico che viene più o meno dissecato a secondo dello stato di avanzamento della malattia

e poi completiamo il tutto con il tripode, i linfonodi di destra e la sezione.

Ora un piccolo particolare, abbiamo fatto nella nostra esperienza una iniziale esperienza con la mappatura del verde indocianina, un po' per verificare se la nostra dissezione corrispondeva un po' a quello che è.

di endocianina eh quando è

arrivato questo è un video

abbastanza vecchio ormai saranno

cinque anni sei anni che che

data ehm all'inizio facevamo

appunto eh una somministrazione

del verde di endocianina come

avete visto nella sala di

precedente con quattro ponfi

cardinali e poi sulla base di

quello eh ci ehm seguivamo la

nostra eh abituale linfadenectomia

di 2 la paroscopica valutando contestualmente anche quello che erano sostanzialmente i campi

di dissezione prima e dopo la dissezione per verificare se il nostro atteggiamento oncologico

corrispondeva anche quello che abbiamo visto è che grosso modo non ci sono particolari vantaggi

su quello che è il mapping diciamo linfonodale perché corrispondeva grosso modo alla linfadenectomia che eravamo abituati a fare, anzi in qualche modo poteva essere un po' controproducente perché dopo un po' l'internaggio linfatico poteva anche andare nei linfonodi retropancreatici

e quindi spingendo un po' a un overtreatment che in realtà nella linfadenectomia D2 non è necessario.

Come vedete questo è un caso che tra l'altro ha anche quelle caratteristiche vascolari

un po' di cui parleremo oggi e che abbiamo visto alla TAC.

Anche questo paziente, come avete visto, aveva una epatica destra che partiva dalla mesenterica

e questo è un po' tutto il campo operatorio verificato anche prima e dopo dissezione con l'indocianina, questo è il particolare dei gastri piploici di destra, dei seili, il legamento, vedete la via biliare trazionata sulla sinistra,

Questo è il decorso della mesenterica superiore che stacca, come vedete, la epatica di destra che si porta posteriormente alla porta, come abbiamo visto all'attack del caso che presenteremo oggi della paziente di cui andremo a vedere il video.

e il check diciamo che facevamo con il verde endocianina sia in questo che in una serie di

casi che abbiamo eseguito durante la prima esperienza ci faceva vedere che sostanzialmente

potevamo considerare anche nei casi avanzati una linfadenectomia sufficiente quella che conducevamo

Vediamo il caso di cui si parlava. Iniziamo come visto nei piccoli frame iniziali con l'apertura del gastrocolico.

un piccolo accenno a quello che sono la disposizione

normalmente io sto in mezzo alle gambe

il paziente è in decupito con le braccia aperte

i trocar sono messi diciamo a rombo

ma con il trocar ottico che è leggermente spostato sulla sinistra

cioè in pararettale sinistra

non amo mettere il trocar ottico in ombelicale

come fanno molti per la gastrectomia, perché mi trovo molto più comodo nella visione soprattutto della linfadenectomia

con quel trocar spostato leggermente verso sinistra che punta all'oiato.

Aperto il legamento gastrocolico, come si diceva, iniziamo a incidere il peritoneo che sta sulla margine superiore del pancreas,

Siamo appunto nel lato sinistro, abbiamo detto che preferiamo iniziare con la dissezione da sinistra verso destra, iniziamo a identificare la splenica e quindi conduciamo la linfadenectomia che parte da qui proprio sulla splenica distale.

come vedete la dissezione è una dissezione una tipologia di sezione che preferiamo dopo averne

provate diverse è proprio quella che viene fatta con corrente monopolare e con radiofrequenza

Quello strumento che avete visto e che rivedrete è uno strumento molto efficace per la dissezione e crediamo anche per la riduzione della linfostasi

con anche un'attenzione nello stress termico laterale che ci sembra essere quello un pochettino più sicuro, almeno nella nostra esperienza.

La dissezione come vedete è una dissezione che tende ad essere una dissezione in monoblocco, cioè non eseguiamo la linfadenectomia su quelle che sono le varie stazioni che poi vengono mandate a parte,

bensì se riusciamo il cellulare linfograsso con i vari linfonodi viene in qualche modo sganciato e lasciato in blocco col pezzo,

che poi una volta estratto viene separato per mandare le stazioni linfonodale all'anatomo patologo

in maniera da avere una più corretta stadiazione oltre che linfonodale anche delle varie stazioni isolate.

Qui vedete la parte dell'ilosplenico, continuiamo da sinistra verso destra sempre con il landmark che è appunto il profilo del margine superiore del pancreas e l'arteria splenica che man mano seguiamo

e che ci porterà appunto a quello che è l'origine della sua emergenza sul tripode.

Proseguiamo verso destra, come vedete la corrente monopolare ha in qualche modo la funzione di disegnare quasi la nostra via

e di dissecare quello che sono le linee che ci conducono alla linfadenectomia e proprio alla

diciamo così asportazione i linfatici e linfonodi insieme io non vi vorrei annoiare ma comunque

Comunque questo è, come vedete, una sorta di continuo passaggio attento con la cauta dissezione e cauta soprattutto per evitare lo stress termico che si può eseguire sui vasi.

E come vi dicevo è stato abbastanza lungo il percorso che ci ha portato un po' ad oggi ad eseguire questa dissezione.

Io non so voi come vedete il video, ma come vedete in questo modo è come scoprire posteriormente il mesogastrio da sinistra, producendo sostanzialmente una specie di foglio che contiene tutte le strutture linfovascolari.

Questo ci permette da sinistra, per esempio, oltre che avere una visione continua delle strutture spleniche e pancreatiche, dei vasi splenici e del pancreas.

Vedete lì in fondo a destra si intravede, l'uncino lo sta puntando anche il surrene di sinistra, quindi tutto questo foglio col cellulare lenfograsso man mano viene portato in un unico blocco verso destra.

Adesso c'è questo piccolo particolare, cioè la trazione da parte della Johann del mesocolon trasverso che essendo, come tutti sappiamo, fisso al margine inferiore del pancreas,

produce quella leggera trazione verso il basso del pancreas senza dover stare a eseguire manovre che possono in qualche modo danneggiarlo

e producendo questa controtrazione sul cellulare linfograsso che si trova proprio appunto sulla splenica

anche nei punti un po più diciamo così angusti in quelli in cui la eccessiva trazione lo stress

termico potrebbe far avere delle sorprese post operatorie non proprio piacevoli siamo arrivati

sostanzialmente a metà della dissezione lungo il bordo superiore del panche assestiamo quasi per

giungere appunto alla origine dell'arteria splenica come avete visto nella diciamo nei

momenti iniziali in cui ho fatto vedere i passaggi principali la dissezione si porta a questo punto

sui gastroepiploici di destra e quindi la stazione 6 in realtà in questo caso siamo andati un po

oltre su questa parte della dissezione della sopra mesocolico scusate della della della

splenica e quindi dei vasi che ecco questa è quello che vi dicevo questo è il bordo inferiore

del pancreas proprio in corrispondenza della epatica propria che è una fase che come abbiamo

visto nel nella nelle fasi iniziali facciamo solo dopo aver sezionato il duodeno aver portato sullo

stomaco in questo caso l'abbiamo condotta per una visione perché la visione lo consentiva

l'abbiamo condotta prima di resecare la, ma non è nostra abitudine eseguirla in questa fase, solo quando effettivamente le caratteristiche del paziente, la visione, lo permettono a tal punto da seguire un po' questa parte, diciamo eseguire questa parte con sicurezza.

Vedete questo è sempre il foglietto di cui si parlava che viene dissecato quasi in blocco con i linfatici.

Come vedete questo strumento ci permette con l'aiuto del luncino che gradualmente disegna le parti da asportare, ci permette poi di eseguire anche quelle sintesi dei tessuti anche vicino ai vasi senza la paura di avere particolari stress termici.

come c'è andavo prima massimo a vedere lì il massimo sì ti sento fermo un po se faccio una

domanda si volevo dire solo questo che questo è il famoso triangolo del bucciarelli si inizia

a intravedere la porta perché proprio questo il punto in cui la mese la l'arte l'epatica propria

da come vedete sulla sinistra

l'agastro

duodenale e proprio sotto

quel triangolo

riusciamo a identificare

la porta. Dimmi. No ma non

ti interromperò molto

ma solo ti dico velocemente

usi indipendentemente

lungo lo stesso vaso, la stessa

dissezione sia l'uncino

che lo strumento a radiofrequenza

sì. Qual è per così

io qui accanto a me non

non sembrano, ma c'è un bel po' di persone, di giovani,

mi chiedono qual è la differenza perché usi uno o l'altro

per lo stesso tratto di vaso, diciamo, di linfadenectomia.

Allora, se utilizzassi uno strumento a ultrassioni

sarebbe anche quasi superfluo usare l'uncino

o una bipolare avanzata.

nel caso in cui uso come in questo caso uno strumento che è una radiofrequenza il disegnare

l'apertura del peritoneo con con l'uncine quindi con la corrente monopolare molto più precisa come

come se disegnassi la strada poi da seguire e sfruttando così l'effetto dello scollamento dell'opneumo

che con dei piccoli scollamenti permette di identificare le strutture e i piani più facilmente

sicuramente eh mi permette poi di completare con la sintesi di eventuali vasi linfatici eh con la invece con la radiofrequenza quello che sono un po' ormai le eh grosse strutture linfatiche che vado a a sezionare in modo tale da ridurre

no era quello che ti volevo dire

che ai giovani

quell'uso tuo dell'uncino

così bello pratico eccetera

bisogna dire che tu lo usi

trazionandolo l'uncino

perché quel dorso dell'uncino

è corrente elettrica

quindi è delicatissimo

non ha un dorso protetto

per cui proprio quel concetto

che dicevi tu

di trasmissione di corrente elettrica

di danno termico

bisogna stare attenti

e notavamo proprio l'uso tuo

trazionando

anche questa trazione tu credo che ai 5 trocar qui quindi due che ti trazioni in alto e poi le

due i tuoi due strumenti e l'ottica quindi ai 5 trocar 4 troca ma non ce ne sono due che

trazionano sopra uno solo o uno solo sopra perfetto grazie che chi trazione è talmente

bravo che sembra che ne abbia due perché hai visto che bello massimo io ti volevo fare una

domanda l'approccio sull'arteria splenica da sinistra verso destra poi andando verso il

tripodo è sicuramente non usuale non tutti lo fanno e mi chiedevo guardando questo video se

con pazienti di dmi importante tu riesci comunque a seguire questo approccio oppure

ti tocca modificarlo

la mia tendenza

per esempio è quella che trovo per me

molto più facile

e sicuramente

forse più semplice

tecnicamente che andare

come parti te dall'arteria splenica

diciamo medio distale

è

come sempre come tutti noi andiamo sul

margine superiore del pancreas

a livello dell'epatica comune

da lì hai sempre quasi sempre la distinzione

quel fogliettino tra il gruppo di linfonodi dell'arteria, lo scolli magari con l'uncino che come dici te ti crea quella vaporizzazione dei tessuti, poi da lì ti porti sul tripode ed è molto più intuitivo trovare la splenica per poi fare la linfadenectomia.

Ecco ti volevo chiedere se nei pazienti appunto con BMI elevato il tuo approccio lo trovi comunque sempre fattibile oppure hai delle necessità differenti?

Guarda, diciamo che come a tutti noi è capitato e come del resto è abbastanza intuitivo, la splenica non ha purtroppo un decorso costante e una direzione lineare.

A volte ci sono anche delle spleniche molto convolute, molto rischiose da dissecare, per cui mi sono accorto che identificare la splenica nel punto più semplice, più visibile, a volte poi ti crea la possibilità di essere.

Siccome tendenzialmente quando si parla di pazienti con BMI elevato

naturalmente può cambiare anche l'approccio perché può diventare anche molto difficile

anche riuscire a intuire qual è il bordo superiore del pancreas

che è ricoperto da un spessore di grasso che quasi quasi diventa un tutt'uno

con il cellulare l'infograsso in quel caso naturalmente ci sono i classici re per i di

cui parlavi che sono molto più semplici da seguire perfetto perfetto andiamo avanti qui

siamo sempre come se stessimo guardando il tripode celiaco da sinistra vedete il pilastro

diaframmatico di sinistra, sappiamo che il tripode viene fuori dai due pilastri, addirittura

c'è il legamento arcuato in alcuni pazienti che a questo punto si può identificare. La

dissezione continua asportando il cellulare linfograsso di questa zona, come giustamente

diceva la professoressa pezzolla come vedete l'uncino e come quasi quando si lavora con la

dissezione l'isolamento durante una policistectomia stiamo sempre molto attenti a dirigere la la punta

dell'uncino verso strutture che possono essere nel frattempo qui vedete la castica di sinistra emerge

dal tripode la vena gastrica che in questo caso non è una vera e propria vena gastrica sinistra

ma è una vena gastrica destra perché se vedete passa dietro la mesenterica dietro la epatica

comune e si dirige esattamente sulla porta cioè viene proprio dalla porta ecco questo passaggio

lo fa venire lo fa intuire meglio questa è l'origine della vena gastrica che per me una

vena gastrica destra che normalmente molto più piccolina perché naturalmente la vena gastrica

Sinistra è la più, che in questo caso non è presente, che viene isolata e sezionata appunto a questo livello. La pinza sta attrazionando il cellulare linfograsso che ricopre la epatica propria, quindi siamo appunto all'interno di quel famoso triangolo di cui si parlava prima.

La porta sta sotto, il bordo inferiore del pancreas è la base del triangolo e i due lati sono appunto l'epatica propria e la gastrodenale che sta in questo momento alla sinistra della nostra pinza.

Il cellulare linfograsso così continua a essere asportato, come vedete, in blocco. La dissezione del cellulare linfograsso in corrispondenza dell'arteria gastrica sinistra in questo caso si prolunga, perché come avevamo detto durante la presentazione,

Abbiamo visto l'attack iniziale, il paziente ha un irtol, quindi ha un'epatica di sinistra che in realtà non è particolarmente dominante ma che abbiamo provato a salvaguardare che parte appunto dalla gastrica di sinistra.

Quindi non la isoliamo e campiamo a questo punto che potrebbe anche essere molto più comodo per tanti motivi, tentandone appunto la sua dissezione sperando di poter mantenere successivamente il ramo epatico di sinistra.

Quindi separiamo il cellulare linfograsso che la riveste destra e sinistra in modo tale da poter poi asportarlo circonferenzialmente.

questa come vedete è ancora una fase che con lo stomaco sezionato avrebbe dato un po' più di agio

però abbiamo continuato a condurla più che altro perché in questo momento la visione permette di identificare

all'origine della gastrica di sinistra

e sostanzialmente potevamo decidere

se durante la preparazione

l'avessimo comunque danneggiata

di chiuderla direttamente

e non andare avanti

diciamo con questa dissezione fine

Massimo qui parte un altro messaggio forte

che è quello che il paziente

va studiato bene prima

ma questo perché di cui aveva detto ai giovani

i pazienti vanno studiati prima

tu conosci bene da dove parte la gastrica, l'epatica

l'hai studiato bene per cui hai potuto trattare bene il paziente

un messaggio forte questo che dobbiamo dare

a questo punto non vedo più

questo punto grosso modo l'origine la abbiamo più o meno

isolato per un tratto diciamo che siamo anche soddisfatti del fatto che non ecco li vedete

in alto il pilastro diaframmatico di destra stavolta le tre fibre del muscolo che si

si intuiscono dietro la dissezione che stiamo eseguendo

e questo ci fa capire sostanzialmente che siamo un po' arrivati.

Ecco, quella è la cava, il lobo caudato e questo è il grasso,

l'infograsso che è adeso al pilastro diaframmatico di destra.

Come vedete in alto a sinistra è il caudato. Ecco questo ci ha più o meno fatto intendere che la gassa di sinistra almeno per il momento è preservata e a questo punto continuiamo la dissezione, vedete l'endemar fondamentale, la gassa ododenale che vedete esattamente lì al centro dell'immagine che proviene dalla epatica comune

e l'asportazione del cellulare linfograsso ci porta sostanzialmente fino ai gastroepiploici di destra,

come vedete in basso, sempre orizzontale sarà il nostro landmark che è il profilo del pancreas

e la trazione dello stomaco verso l'alto ci, come vedremo, permette di vedere un po' l'origine dei nostri vasi che andremo a cercare.

In basso la gravità, perché il paziente è in antitrend, porta giù il mesocolon trasverso, l'ENL ci fa arrivare addirittura alla mesenterica superiore che come vedete in quel punto passa sotto l'istomo pancreatico,

Quindi questa sarà la colica media e la dissezione del cellulare linfograsso che sta su ci permette di essere abbastanza sicuri nell'asportare completamente il cellulare linfograsso che fa parte appunto dei linfonodi della gastroepiploica di destra.

Massimo, magari ricordiamo a chi è meno avvezzo a questo tipo di chirurgia

o comunque specializzandi

che questa è una zona da trattare con molto rispetto

perché la fragilità del tronco di Henle può dare veramente dei dispiaceri importanti

Ecco, giusto che stiamo dando dei messaggi, dei take home messages, magari ogni tanto vale la pena ricordarlo che danzare intorno a queste strutture necessita una prudenza e anche quando usi l'uncino come spesso fai, come si diceva, è un qualcosa che si guadagna con tanta tanta pratica e con tanta tanta esperienza.

Guarda, io riflettevo tempo fa proprio su questo, avendo i famosi ricordi in cui in Open, sia nella

preparazione durante l'adudinocefalo, che durante la gastrectomia, che durante comunque anche quelle

colectomie destre per malattia avanzata, si esponeva il troncodiel, diciamo che era

era estremamente frequente che si

mettesse a sanguinare. La cosa su cui

riflettevo era proprio questa, che una

trazione gentile dello stomaco verso

l'alto e l'effetto dell'opneumo, se

diciamo guidato dall'apertura degli

spazi corretti, riduce al massimo il

traumatismo che è un'idea mia, è un'impressione.

Riduce al massimo il traumatismo e naturalmente la visione che ormai con le nuove tecnologie abbiamo, con il 4K o con anche la visione tridimensionale che può essere sia la paroscopica che robotica,

permette di veramente stare anche in quelle zone con una relativa diciamo dico semplicità nel senso

che io vedo meglio per cui vedendo meglio probabilmente anche le trazioni sono più

gentili si riesce a dominare meglio quelli che sono come dicevi tu dei siti chirurgici molto

complessi si è anche a volte veramente aspettare un istante per farsi aiutare dal dice vede lo

primo peritoneo così qui come in tanti altri distretti veramente ti dà ti aiuta tanto è vero

quindi effettivamente sono delle zone dove la fretta spesso non paga ecco sono d'accordo quindi

Quindi il motto è piano ma veloce.

Quindi continua la dissezione, come vedete queste strutture linfatiche di maggior calibro vengono sintetizzate con la radiofrequenza.

Vedete sulla sinistra questo ramo colico arterioso che continua a essere, diciamo, denudato da questo gruppo di linfonodi e di tessuto linfatico, in modo tale da arrivare sostanzialmente a quel punto in cui il foglietto del mesocolon trasverso si fonde con appunto quello del mesocolon.

del gruppo dei vasi gastroepiploici di destra.

A questo punto identifichiamo anche il punto in cui la flessura colica sinistra

si accolla virtualmente al duodeno e una volta sganciato quello

e eseguita la clippatura, legatura e sezione dei vasi gastroepiploici di destra,

siamo diciamo pronti almeno nel versante inferiore a poter condurre la nostra sezione del duodeno

che poi come vedremo sarà completata anche con la sezione dei vasi gastrici di destra e delle piloniche

come vedete si intuisce come stiamo rasi al pancreas

Altra cosa che oltre alla fragilità del tronco di Henle secondo me è fondamentale riuscire a evitare la discontinuazione della sua capsula oppure il suo traumatismo perché nel posto operatorio ci possono sempre essere delle microfistoline pancreatiche facendo una chirurgia abbastanza estrema su queste stazioni

che potrebbe esporre poi a qualche dispiacere post-operatorio che appunto è di difficile anche origine, cioè della cui origine a volte potrebbe sembrare anche difficile da interpretare.

In realtà io credo che l'insorgenza di pseudoneurismi o di sanguinamenti tardivi che possono accadere appunto dalla quarta, quinta giornata in poi in questi pazienti

può appunto essere dato oltre che da microtraumi o stress termico che ne può condizionare l'insorgenza

da non dimenticare anche quello che potrebbero essere delle microfistoline pancreatiche

proprio dovute alla linfadenectomia che si porta troppo vicino alla capsula.

Come vedete abbiamo già sezionato la vena gastroepiploica destra con l'ausilio delle radiofrequenze, adesso isoliamo e sezioneremo stavolta tra clip l'arteria gastroepiploica destra,

che vedete è la continuazione appunto della gastroduodenale che in fondo abbiamo identificato all'inizio

che ci dà sostanzialmente il limite di arrivo dove condurre poi la legatura e la sezione.

Questo è un altro di quei posti in cui l'isolamento può dare un po' di gemizio,

come avete visto, di qualche vasellino che interviene nel dare fastidio come al solito

e naturalmente l'utilizzo di queste clip non è assolutamente obbligatorio, vanno benissimo

anche le clip in titanio diciamo per noi è un po' un uso ormai quotidiano che però senza

particolari controindicazioni all'utilizzo di altre di altri clip. Sì c'è da dire che queste

Queste danno sempre una grande sensazione di sicurezza rispetto alle metalliche nelle stesse sedi, l'evoluzione c'è sicuramente, poi i costi sono differenti per cui effettivamente uno valuta,

però obiettivamente ci sono dei punti dove non ti dispiace avere qualche cosa che tiene in modo più sicuro.

A questo punto, completato un po' l'isolamento della sezione dei vasi grassi di destra,

vedete lì il duodeno che ci prepariamo nel suo versante inferiore per successivamente eseguire la sezione,

Questo grasso viene spostato verso sinistra e a questo punto, prima della sezione duodenale, completiamo anche, come vedete, la legatura e la sezione dell'arteria gastrica di destra.

Lo stomaco quindi viene portato verso il basso, qui avevamo già isolato e identificato l'arteria epatica comune, viene quindi molto più semplice intuire quali sono i passaggi successivi.

Questo è il cellulare linfograsso che ricopre l'arteria gastrica di sinistra che, come dicevamo, avevamo intenzione di preservare per mantenere quella epatica di sinistra che serviva sostanzialmente il secondo segmento.

e completata questa fase, normalmente in questi casi ci sono vari piccoli rami

che vanno verso la piccola curva, che devono essere sezionati,

alcuni un po' più grossetti, sezionati magari fra clip.

Allora, dicevamo, il cellulare linfograsso, come vedete,

già precedentemente sezionato ci viene ribaltato verso l'alto e ci fa intuire appunto l'epatica

propria e l'emergenza della gastrica destra che con la pinza che vedete in corrispondenza in alto

a sinistra nel video viene trazionata e isolata questo caso per questioni di spazio mettiamo una

piccola clip e metalli e proseguiamo naturalmente anche qui con la separazione naturalmente a questo

livello del cellulare linfograsso che poi verrà trazionato verso sinistra nella seconda fase

la linfadenectomia identifichiamo l'arteria epatica di sinistra che continua a salire e che altro

piccolo particolare se vi può interessare viene enfatizzata dalla trazione di del fegato del

lombo epatico di sinistra verso l'alto questo non fa altro che produrre una sorta di trazione

dell'epatica di sinistra che quindi è sempre sotto visione come vedete si dirige verso il

fegato, qui coaguliamo l'arteria gastrica destra che avevamo clippato e ci portiamo lungo il bordo

superiore della gastroduodenale fino ad arrivare appunto al duodeno in corrispondenza appunto del

bordo superiore che isoleremo prima della sezione del duodeno stesso sono gli ultimi rametti

pylorici per avere un viscere adeguatamente preparato e a questo punto sezioniamo piccoli

ritocchi prima di sezionare ci puoi far vedere una visione dell'insieme di tutto una panoramica

e il video è già vero che è stupida scusa ma comunque poi dopo si si vedrà ero convinta di

stare al palazzini e sta a come in diretta hai fatto questo video così bello che l'ho convinta

quasi stare in diretta con te ma ho cercato di non tagliare quasi nulla per cui ho tolto

Ho tolto le pulizie dell'ottica e basta.

Vuoi spiegare che strutturatrice, cariche, tutto, qui ci sono i giovani.

E soprattutto ho tolto l'audio perché l'audio del palazzino è sempre un audio un po' particolare.

Massimo, ascolta, il controllo del moncone duodenale col verde d'indocianina lo fai di solito?

No.

No, perché ti devo dire che noi siamo in un ospedale ecclesiastico e siamo pieni di madonne, per cui non abbiamo mai avuto, credo perché sono protettori del duodeno, mai avuto problemi duodenali nelle gastrectomie.

per cui non ne ho mai sentito la necessità poi di solito utilizzando la carica blu che è una

carica che è abbastanza emostatica ma diciamo non come la vascolare vedo sempre il bordo del

panca che mezzo alle clip come avevate visto prima da quel minimo gemizio che in qualche

perché in modo quasi pensare che è un po' superfluo dover fare anche una prova con.

Però ti ripeto, io poi sono convinto del fatto che la stragrande maggioranza delle aperture duodenali tardive

relative sono dovute a una difficoltà di canalizzazione del piede d'anza,

se uno fa la ruo, oppure di un...

Cioè sono convinto che è una questione pressoria,

una sessione pressoria.

Per cui facendo delle anastomosi sempre a piede d'anza,

O con una 60 o facendo la B2 che vedrete in questo intervento perché a secondo dell'età e dello stato di malattia avanzata, come se volete potremmo discutere dopo, grosso modo io mi oriento più su una D2 o su una RU.

sono sempre

anastomosi molto ampie

che non hanno mai

determinato

delle difficoltà di

scarico per cui

io non so perché ma sono convinto

che

la buona riuscita probabilmente

è dovuta a quello

però

a memoria

e ancora non è che proprio

l'ho persa del tutto

se ti devo dire tra le complicanze più temibili dopo una gastrectomia anche con linfadenectomia estesa come può essere questa o comunque quelle che normalmente come diciamo che sono più o meno uguali, tra le complicanze più temibili non metto quella duodenale.

senti non ho notato

quella blu era

tre linee di sutura

ecco forse anche

quella effettivamente se ti ricordi

cioè di fistole duodenali

se ne vedevano

se ne vedevano molte di più

se ne vedevano cioè io credo che effettivamente

l'introduzione della

tristabler la differenza

l'abbia fatta

sono d'accordo

prima due linee

di sutura, qualcuno si affondava

si è affondato per tantissimo

tempo, però comunque le magagne

ce le avevi, invece

devo dire che effettivamente

quasi indipendentemente

dai

dalla marca

sicuramente la Tristabler

un vantaggio

l'ha portato

anche in termini di tenuta

che sia un problema vascolare o che sia

un problema come dici te

di pressione, comunque queste

Queste tre file tengono molto, molto, molto.

Ma questo condivido anch'io, questo in tutte le anastomose, non solo per il moncone duodenale, ma in tutte le tre file ormai ci aiutano, ci danno dei risultati.

Come vedete questo è il foglio che continua a essere portato con una trazione leggera verso la sinistra del paziente e non fa altro che darci la possibilità di asportare anche i 12p che vengono leggermente rotolati verso l'esterno da questa trazione.

A questo punto stiamo e in questa paziente particolarmente attenti perché abbiamo verificato che dalla TAC preoperatoria ha un'epatica che passa dietro la porta,

per cui andremo un po' più cauti del solito a dissecare questo cellulare proprio per, oltre a stare cauti per l'arteria epatica destra che viene dalla mesenterica,

In questo caso questo tipo di trazione può a volte essere pericoloso anche perché tende a far rotolare la via biliare verso il lato sinistro del peduncolo.

Per cui anche questo è un momento in cui questo tipo di tecnica potrebbe creare delle lesioni della via biliare.

Quindi trazioniamo leggermente verso destra questo gruppo linfonodale e verso sinistra e verso l'alto in questo caso per staccarci.

Questo è sempre un piccolo agglomerato di linfograsso che sta appunto sopra il ganglio nervoso che sta proprio alla destra del tripode celiaco e della mesenterica superiore che viene asportato.

Dove purtroppo a volte nei pazienti operati durante il follow up si nota appunto la recidiva, per cui nelle gastrectomie subtotali, anche delle lesioni distali,

In questa stazione, che poi si continua sostanzialmente con il mesopancreas per intenderci, questa è l'arteria epatica destra, come vedete, che ha il suo gruppo linfonodale che si vede in basso a sinistra, vicino all'aspiratore.

lo vedete l'uncino e fa vedere il decorso eccola lì e finiamo quindi completiamo la dissezione con

ecco questo il passaggio lì c'è la mente diciamo la salienza della mesenterica superiore che stacca

la l'epatica destra che si dirige posteriormente alla porta e poi entra nell'ilo epatico cambiamo

la trazione perché così abbiamo non ci allontaniamo sempre di più dalle strutture vascolari ultimiamo

questa secondo me è la stazione più difficile la paroscopia e il punto per la disposizione dei

trocar per la per le strutture che vi decorrono attorno maggior ragione se poi c'è un'anomalia

e la stazione che secondo me è più complessa da da bonificare sotto vedete la cava quindi non c'è

più tessuto linfograsso peraltro massimo si vede molto bene perché tu sei stato paramediano sinistra

con l'ottica se no non la vedi non riesce a vederla o fai una trazione molto forte oppure

non la vedi così bene infatti quello è il motivo per cui da sempre non potendo dominare così bene

quella parte io sto paramediano sinistro a questo punto spostiamo vabbè in questo caso portando la

la gastrica di sinistra verso, abbiamo l'ultimo tratto di questo foglio che comprende tutti i linfonodi M-block

e lo deconnettiamo appunto dal tessuto lasso retroportale e in questo caso che sta vicino all'arteria epatica di destra

che appunto ha decorso variante e completiamo questa parte di dissezione dal peduncolo scrociamo

l'infograsso lo portiamo lateralmente qui eravamo già stati posteriormente avevamo intuito il pilasto

destra che adesso viene definitivamente esposto a questo punto ci sono come dicevamo i paracardiali

di destra che è l'ultima fase prima della sezione nella gastrectomia sul totale una gentile trazione

sullo stomaco la mano sinistra dell'operatore traziona il cellulare linfograsso e anche qui

Qui si fa entrare un po' di gas, si individua la parete del cardias sostanzialmente perché lì siamo in corrispondenza del cardias,

si sezionano il cellulare linfograsso paracardiale di destra e una volta sezionato a questo livello e isolato un po' l'esofago distale,

come vedete, siamo sicuri di poter condurre una sezione poi della trancia gastrica in

corrispondenza di una dissezione del viscere soddisfacente. Quanto scendi normalmente per

per la preparazione nel portarti giù il tessuto linfatico, linfograsso della piccola curva?

Quanto scendi al di sotto del cardias?

Ma libero completamente il cardias.

Ora vi faccio vedere anche più o meno, perché ci possono essere anche, capisco,

delle difficoltà anche quasi interpretative di quello che è.

Ecco, la sezione è in pratica i quasi quattro quinti.

e una volta, vedete, l'esofago è dissecato superiormente.

A questo punto facciamo, è una piccola, secondo me, una cosa interessante,

facciamo una sezione, per stare quanto più rasi, ma senza danneggiare appunto il cardias,

posizioniamo facciamo mandiamo giù un sondone nell'esofago chiudiamo sostanzialmente la

strutturatrice lì dove vogliamo stare rasi al al cardias poter portando così via completamente

tutta la piccola curva e poi portiamo giù un sondone che in qualche modo ci dà la certezza

la tranquillità di non avere creato delle di non creare con questa ulteriore suturata delle

difficoltà di di transito sostanzialmente perché come vedete la piccola come completamente asportata

rasa lungo il cardias e questa è un po' la fase finale, come vedete questo è la mesenterica superiore che passa sotto l'istomo pancreatico con l'Henle che, quindi i vasi colici che si innestano, ormai la gastroepioploica destra è stata sezionata, la sezione duodenale a sinistra, come vedete la gastro duodenale, questa è la sezione duodenale,

Lo vedi come sanguina tutto il bordino con la cosa che dicevamo prima? Gastrica destra con la clippettina metallica, la gastrodenale che si dirige naturalmente verso la struttura pancreatica perché sta esattamente parallela a essa, epatica destra.

In realtà questa è l'epatica sinistra che si divide precocemente in due rami, uno per il quarto e uno per il terzo, e sotto l'epatica propria vediamo appunto la porta e quello che abbiamo visto a lungo durante la dissezione di questa fase,

e poi è stata la più difficile di tutte la il decorso dell'epatica destra che da emergenza

mesenterica si porta posteriormente alla porta verso l'ilo epatico eccola di questo piccolo

particolare ripeto della irtol che si dirige come vedete verso il lobo invece se il secondo

Il secondo segmento, la cava, il loboepatico caudato, il caudato che viene sollevato per far vedere che lì sotto più o meno la linfadenectomia ha esposto il pilastro, i paracardiali, la sezione lungo il cardias, la splenica, l'ilosplenico fino a dove abbiamo dissecato, il surrene sotto come vedete.

E a questo punto ci prepariamo a eseguire quello che è sostanzialmente una B2 che è quella che ci piace fare, non tanto perché è semplice, non tanto perché B2 è una sola anastomosi,

così non tanto per una questione di... ma semplicemente perché ci dà delle soddisfazioni funzionali

che ce la fanno preferire soprattutto nei pazienti anziani e i pazienti che comunque hanno delle malattie localmente avanzate

dove verosimilmente non ci aspettiamo prognosi particolarmente favorevoli.

e tiriamo sul colon, esattamente lì dove cade il moncone gastrico,

apriamo il mesocolon a quel punto, identifichiamo, come vedete.

Vuoi dare qualche suggerimento per l'apertura del mesocolon trasverso senza fare disastri?

Quando è magro è facile.

No, qualche volta ho quella, diciamo che o mettere una garzina, se volete si può anche dare un check col verde di endocianina per identificare se ci sono dei grossi vasi colici che passano in mezzo per non, diciamo, perché la transilluminazione in laparoscopia non si può fare naturalmente.

e anche la sensazione tattile non c'è, diciamo che ci sono alcuni mezzi che si possono utilizzare soprattutto nei pazienti obesi che hanno uno spessore a questo livello così rappresentato da non fare intuire qual è il passaggio, si possono usare questi piccoli artifici.

Come vedete la trancia gastrica la portiamo attraverso la breccia mesocolica in quello che è un'area sottomesocolica e diamo una emicontinua di filo barbato tra i due visceri, emicontinua di circa due centimetri.

Massimo, la trasposizione sottomesocolica che l'hai sempre fatta?

Sì, perché io non so quali siano tra tutte le cose che faccio quando faccio questa ricostruzione quelle che mi danno questo beneficio funzionale già dalla prima giornata postoperatoria dei pazienti.

Per cui non volendo iniziare a cambiare qualcosa per capire cos'è che effettivamente è più vantaggioso, faccio tutto quello che un po' ho sempre fatto e quindi lo lascio giù.

questo del sondone

è una cosa nuova che secondo me

è utile

più che altro per i denti

per poter fare una mini breccia

ma non è una cosa che facevamo

mentre tutto il resto

è qualcosa

il punto

in cui la facciamo

cioè abbastanza

vicino al traiz

cioè una decina di centimetri al traiz

il fatto perché

Perché in qualche modo ci garantisce anche un'eventuale possibilità di procedura endoscopica per la viabiliare qualora dovessero esserci problemi a distanza, insomma calcolosi del coledoco o altre problematiche.

per cui già abbiamo visto che con gli endoscopisti questa fase, dopo questa ricostruzione, loro sono assolutamente in condizione di giungere alla papilla senza particolari problemi.

A questo punto confezioniamo una banalissimo latero-latero, la emicontinuetta che abbiamo dato sta sotto le due brecce, quindi introduciamo la suturatrice vascolare,

perché per le anastomosi tra iliocoliche, colocoliche, tranne casi eccezionali, gastrodigionali, anche sofagogastriche preferisco la carica vascolare,

Perché ci dà una garanzia di sanguinamento anastomosico intraviscerale endoluminale che è secondo me superiore a qualsiasi altra altezza di punto e non ha mai dato problematiche relative a diciamo la ermeticità della sutura.

A questo punto prendiamo il filo di quell'emicontinuetta e chiudiamo la nostra breccia.

Massimo, quindi tu anche in Open facevi questa sottomesocolica?

Sì.

Sempre? Non hai mai avuto problemi?

No, no.

Penso che ti trovi bene.

La transmesocolica mi ha sempre dato, non so, negli obesi facciamo naturalmente la sovramesocolica, anche se non la fai in tutti, negli obesi non la fai.

Nel bypass no, perché è sempre molto più complesso, si rischia secondo me di più per tanti motivi, ma anche nella gastectomia totale la lanza la faccio sempre passare transmesocorica.

Ok, c'è una domanda di una specializzanda, mi dice quando all'inizio...

Basta che non mi metti in difficoltà, per favore.

Vabbè, hai già detto, forse devi solo un po' spiegare meglio.

In tutti i pazienti, tutti, indipendentemente dallo stadio e dal tipo del paziente, fate un'esplorativa con lavaggio percitologico?

Non facciamo l'esplorativa con lavaggio vescitologico solamente quando all'ecoendo siamo davanti a un Erli. In quel caso l'esplorativa è quella in occasione dell'intervento.

Quando dobbiamo stadiare un paziente cosa facciamo in realtà? L'equendoscopia che facciamo in narcosi a questo punto diventa un esame che viene eseguito in narcosi e contestualmente finita l'equendoscopia si mette dentro un'ottica,

si fa esplorativa

e lavaggio peritoneale

a quel punto

il paziente aspetta

non solo

perché a volte non abbiamo ancora

diciamo una definizione

non avendo la definizione della stadiazione clinica

non sappiamo se fare

una

una neativante o meno

quindi

tranne che ci sono delle condizioni

diciamo

Una diagnostica radiologica TAC che ci fa vedere che la lesione è talmente avanzata. Comunque facciamo in quel caso la paroscopia esplorativa ma non facciamo l'equendoscopia.

Nei casi in cui c'è una lesione gastrica voluminosa con delle linfadenopatie chiaramente patologiche, a quel punto il paziente non fa l'equendoscopia perché va a neadiuvante, fa solo la paroscopia per dare all'oncologo sostanzialmente un'idea della situazione peritoneale in modo tale che può decidere se fare un flotto e quindi una neadiuvante o direttamente orientarsi verso una prima linea.

Non è infrequente in quei pazienti trovare una carcinosi che non si può vedere a un attacco, neanche consegni indiretti come un po' di versamento o altro.

Ci sono a volte oligocarcinosi o comunque delle carcinosi che ritroviamo solamente all'esplorativa, di cui ci accorgeremo solamente dopo la neadiuvante, quando li andiamo a esplorare per fare l'intervento.

Per cui fondamentalmente ci siamo dati come obbligo, diciamo, stadiativo, oltre l'equendoscopia, anche la paroscopia esplorativa che mette al sicuro da sorprese future e da una stadiazione più corretta a un paziente che già ha una malattia di un certo tipo.

Io purtroppo non sono riuscito a caricare in questo video il transito post-operatorio proprio di questo paziente.

Transito che noi facciamo non tanto per escludere problematiche di leak

perché sappiamo benissimo che non è il transito con il gastografin

che ci fa vedere se ci sono dei leak oppure dei difetti

perché può essere tranquillamente un falso negativo

ma più che altro per vedere proprio la riuscita idraulica di quell'anastomosi

che a tutti gli effetti deve essere orientata in perpendicolare,

che non deve avere particolari ostacoli e quindi in prima giornata facciamo sempre il transito

e i pazienti iniziano a mangiare.

Massimo, scusami, mi chiedono, loro leggono e sono descritti con questo tipo di anastomosi alcuni casi di sindrome dell'ansia afferente. Tanto sapevi già questa domanda. Vuoi dirmi qualcosa? L'ansomosi e la RU non la fai mai?

Ti dico, come dicevo prima, la RU la facciamo a tutti i pazienti che sostanzialmente stanno grosso modo sotto i 75 anni e che non hanno malattie avanzate. Per quanto riguarda la sindrome dell'ansia afferente, ripeto, sempre per quel fatto che siamo in un ospedale ecclesiastico, quando me ne capita una ve la comunicherò.

o cambio

va bene

c'è una domanda

da Simona Mangioni

la rialimentazione è precoce

in che giornata

Massimo Bia

ha già risposto

dicendo che il giorno dopo li fa mangiare

dopo

in prima giornata con questa ricostruzione

loro iniziano già con una morbida

prendono lo yogurt

il formaggio fresco

il succo di frutta

se vogliono il succo di frutta

iniziano con una dieta morbida

chi vuole la pastina

chi vuole il semolino

ok invece Giancarlo Ionta

chiede l'ampiezza dell'anastomosi

è regolata

dall'ume dell'anza efferente?

l'ampiezza dell'anastomosi

normalmente è

sempre regolata a grosso modo

da una ricarica

60 vascolare

in questo tipo di anastomosi

ma anche nelle rue

perché in quel caso avremmo visto l'ansa che andava posteriormente saliva su e con la stessa tecnica avremmo fatto una anastomosi col moncone gastrico quindi l'ampiezza è quella di una 60

sì che poi chiudendo le brecce diventa triangolare per cui diventa ancora più ampia

ci sono altre domande

c'è una mano alzata

ma qui è Rita Laforgia un mio aiuto

non so che cosa vuole chiedere

perché le domande non ci sono

professoressa io ho chiesto

la volevo fare

una domanda al dottor Viola

ovvero

lei ha descritto l'anastomosi

verticale

ampia proprio per una ripresa funzionale

immediata per evitare

sicuramente la ricostruzione

secondo lui l'è mai capitato in qualche caso di dover poi necessariamente intervenire e dover

fare una luna un secondo momento e capitano dell'ansia afferente o comunque per altre

problematiche funzionali sulla nostra non è non è capitato per sindrome di ansia afferente è

capitato in una paziente alla quale avevamo confezionato sempre con la stessa tecnica

un'anastomosi gastroentero robotica manuale che faceva fatica a scaricare nonostante avesse un

transito tutto sommato regolare abbiamo aspettato in realtà era successo che ecco perché come avete

visto nel video, fisso anche il moncone gastrico sottomesocolico. Era scivolato nella loggia

sovramesocolica e avendo un meso spesso, perché era un'obesa, era rimasta un po' costretta da

questa breccia che la teneva quasi una sorta di ernia interna. Da quel momento comunque sto

Sto molto più attento a fissarle, a farle stare sotto mesocoliche,

perché poi aveva anche un, per il Soma, la paziente aveva un moncone gastrico

che arrivava proprio al limite, al limite.

E in quel caso l'abbiamo riconfezionata trasformandola in una RU.

Quindi abbiamo chiuso.

In un caso solo.

In un caso, sì.

Grazie.

La devi considerare un mio errore tecnico non avendo calcolato bene il fatto che in quel paziente particolarmente obeso avrei dovuto già confezionare una RU perché dal punto di vista ricostruttivo era molto più funzionale, quindi è un mio errore puro.

Ok, grazie. L'ultima domanda riguarda invece la calcolosi residua eventuale coledocica post. Ci sono capitati molti casi ed è stato agevole poi transanastomatico arrivare per via retrograda sulla papilla?

Ci sono capitati casi di calcolosi colecistocoledocica o semplicemente coledocica in pazienti colecistectomizzati a distanza di 3-4 anni, sia in pazienti in cui avevamo eseguito una RU, sia in pazienti in cui avevamo eseguito questo tipo di tecnica.

e in entrambi naturalmente la necessità di dover andare a bonificare la via biliare

si è messo davanti in questo caso a una procedura puramente endoscopica

con un tipo di spinterotomo che si chiama B2

cioè che è al contrario, che gli endoscopisti usano appunto quando devono fare una spinterotomia al contrario

e non hanno avuto nessun problema a bonificarla di abbigliare,

mentre invece con la ricostruzione secondo Roux, per farla nei casi di microcalcolosi,

Così abbiamo isolato l'ansa in laparoscopia, cioè recuperato l'ansa in laparoscopia, estratta da un mini accesso e abbiamo fatto entrare l'endoscopio come se avesse una B2 sostanzialmente,

perché recuperando l'anza che viene dal duodeno, loro entrano con il duodenoscopio e con la stessa tecnica di cui ti ho parlato prima, sempre con uno spinterotomo che ha sostanzialmente una punta inversa, riescono a fare una paroscopia.

Nei casi di macrocalcolosi invece abbiamo fatto una bonifica della via biliare, la paroscopica con la coledocolitotomia.

allora grazie grazie della domanda

eh Simona Mangioni dice ma vediamo se

eh ti facciamo riposare un po' rispondo

io la videolapora esplorativa con

citologico quanto tempo prima viene

seguita ed è rutinaria? Credo che tu a

questo hai già risposto dicendo che

è rutinaria che la fai in

corrispondenza dell'ecoendoscopia

dopo la sedazione la fai subito dopo e

poi aspetti distologici o i citologici

invece c'è una domanda

di un altro specializzando

prego dica

dai

che domanda

allora dai

forza

se per la sutura dei sei

prendendo tutti i sei centimetri per la sutura

della gastroentero

se prendendo tutti e sei

se non è il rischio

magari di una dumping

ecco questo nella

in questo tipo di gastroentero è quello che quando ho iniziato a farle credevo si potesse

verificare in realtà oltre che in qualche caso di ruo all'inizio non c'è più capitato in questo

tipo di ricostruzioni mai allora marta saverino dice come si comporta nel caso di recidiva

sull'anastomosi nel caso in cui il

moncone sia trasposto per via

transmesocolica? È possibile che si debba

sacrificare una porzione colica per una

scelta tecnica? Allora la risposta è

sostanzialmente questa. Non mi è capitato

su pazienti operati da noi con questo

tipo di tecnica ma mi è capitato come a

molti di voi è capitato di dover

per eseguire una totalizzazione di gastrectomia per magari un paziente operato vent'anni fa per ulcera gastrica

con una B2 molto corta.

In un caso ho dovuto fare anche una resezione colica ma semplicemente perché infiltrava il colon

Ed era un'antecolica, non una trasmesecolica, quindi non cambia il rischio di infiltrazione.

Si apre il peritoneo a quell'altezza longitudinalmente e vediamo, possibilmente questa anastomosi va fatta alla destra del decorso dei vasi mesenterisi superiori e diventa sostanzialmente un duodeno-digiuno.

Si apre il peritoneo a quell'altezza longitudinalmente e vediamo, possibilmente questa anastomosi va fatta alla destra del decorso dei vasi mesenterisi superiori e diventa sostanzialmente un adodeno digiuno.

Però si riesce a fare e non dà nessun problema di tipo né nel confezionamento né nella funzionalità della ricostruzione.

Ancora un'altra domanda.

Salve a tutti noi, ormai da anni facciamo la double loop, volevo sapere se aveva esperienza in tal senso.

esclusivamente nei pazienti bariatrici

perché quando facciamo il bypass facciamo la double loop

e in quei pazienti devo dire che non ho avuto mai nessun problema

per cui sono convinto che è una soluzione valida

senti Massimo una domanda te la faccio io

Ti è mai capitato di avere problemi di congestione venosa del moncone del gastrico nelle subtotali?

No.

No.

Congestione venosa? No.

Nella gastricotosia subtotale? No.

In qualche duodenocefalo è capitato quando andava via la gastrica di sinistra e il moncone era un po' più lungo.

Ok.

Quindi sostanzialmente in quelle dove si risparmia il piloro.

Motivo per cui in quei casi non faccio mai il risparmio del piloro.

In realtà non lo faccio più il risparmio del piloro perché va benissimo sempre.

È vero.

C'è ancora un'altra domanda.

La scelta di confezionare la tasca gastrica tangenzialmente alla piccola curvatura

Hai il razionale di ridurre l'incidenza del reflusso biliare nel B2?

No, in realtà è solo oncologico.

Per me la malattia della piccola curva dell'anto,

comunque di tutto quello che è distale,

mentre sulla grande curva naturalmente la distanza dalla neoplasia

è sufficiente quasi sempre.

lungo la piccola curva per un motivo oncologico devi arrivare necessariamente ad asportare tutto

la parete gastrica e il cellulare linfograsso che arriva fino al cardias o diciamo di di

conseguenza è anche un vantaggio perché è come una sorta di scivolo verso l'anastomosi ma è

è secondario al fatto che oncologicamente

deve essere eseguita così ecco forse

bisogna anche ricordare che bisogna

pensare anche come poi si dispone la

trancia di sezione che tu esegui perché

tu quando la fai vedere sembra quasi

orizzontale ma poi si ritrae si

verticalizza parecchio ecco questa è una

cosa che magari non è intuitiva per

tutti va bene c'è il professor

professor Palazzini è contento, è soddisfatto.

Dica qualcosa lì, professora.

Ecco, allora io direi che è andato bene come al solito,

conoscendo il personaggio non avevamo dubbi.

Conoscendo poi i due moderatori, cosa vogliamo di più?

Indubbiamente ha interessato molte persone,

perché gli iscritti erano 210 e si sono collegati in realtà 165 persone.

Quindi direi, considerando che c'è il famoso aperitivo

che gira, probabilmente

hanno preferito alcuni di loro

per l'aperitivo

però dobbiamo essere soddisfatti

di come sono andate le cose

e indubbiamente

avremo l'opportunità magari di rifare

un seminario su qualche altro argomento

e immagino che

oltre a chi specializzando ho visto che c'erano anche

molti primari collegati, questo

mi ha fatto molto piacere perché significa

che questi webinar non sono

seguiti solamente dai giovani

ma anche dai meno giovani e anche

che ha responsabili di strutture

complesse e anche con me ci sono

degli strutturati non solo

specializzanti qui è meglio che

non giro il monitor se lo vedi

quanta gente sta beh questo è

senz'altro interessante no così

l'invitiamo a venire a novembre

ventotto e ventinove novembre io

mi ripeto sempre in continuazione

sperando che qualcuno quest'anno

venga che non ci sia ti prego

ti prego poi li voglio venire

tutti quindi vi aspetto a tutti

tutti viola massimo o come preferisci essere chiamato complimenti come al solito sei stato

brillante hai dimostrato una chirurgia attuale semplice fatta con le tue mani non sempre così

facile come sembra però invoglia le persone a seguirti e a ripetere quello che hanno visto

Ringrazio sia la Pezzolla che San Pietro perché sono stati con noi, ti hanno stimolato e hanno reso vivo questo webinar che indubbiamente ne aveva anche bisogno, no? Considerando che è l'ultimo della fase inverno-primavera. Poi riprenderemo in autunno, così gli aperitivi non verranno interrotti da quel famoso rompiscatole del Palazzini.

Grazie a tutti.

Grazie mille.

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Grazie.

alla prossima

ciao