20211125_simposio_sipad.mp4

Allora, intanto benvenuti a tutti, il Presidente Testini, il Presidente eletto Benevento, il

Segretario Generale De Verra e tutti i colleghi SIPAD, in particolare un grande abbraccio

al carissimo amico Franco Corcione che vedo collegato e che ringrazio ancora per lo splendido

congresso che ha realizzato e a cui ci ha invitato.

lesioni iatrogene delle vie biliane

argomento

mai affrontato

troppo a fondo

se ne abbiamo sempre parlato

ne continueremo sempre a parlare

purtroppo è una

quando uno diceva da ragazzi

ci dicevano quando abbiamo cominciato

a studiare

medicina in particolare chirurgia

ci dicevano

l'addome è la tomba

del chirurgo

beh non è la tomba del chirurgo

Ma comunque le vie biliari sono sicuramente, parliamo di patologie benigne, tra le complicanze più gravi e quelle più, da un punto di vista medico-legale, aggressive, a cui noi come chirurghi andiamo o siamo andati incontro.

La massima attenzione, quindi, perché è difficile giustificare quando, avendo tutte le problematiche che insorgono, tutte le problematiche che possono esserci, spiegare che le complicanze fanno parte del nostro mestiere.

io appena vedo

Mario Testini collegato

che non lo vedo ancora

vi lascio la parola ma anche se non lo vedo

io sono collegato

ci sei Mario?

ci sei

le ultime due parole che voglio dire

veramente un complimento a Carlo De Berra

le vie biliari sono un po' il suo pane

e devo dire che mi ha anche coinvolto in parte

per fare una revisione amichevole, ma di quanto lui aveva già programmato e come sempre siamo andati d'accordo. Quindi benvenuti ancora a tutti, passo la parola al professore Testini, al presidente Sipa.

Buongiorno a tutti, benvenuti in questa sessione, è un grande piacere vedervi tutti, saluto Franco che ho sentito vorrebbe anticipare la relazione, per quanto mi riguarda non c'è alcun problema, come tutti i presidenti faccio un piccolo cappello introduttivo e poi mi cavo davanti, dicono delle parti mini toscane, cioè nel senso che poi se ci sarà qualche spunto magari interverrò nella discussione.

No, sì, fino a un certo punto nel senso che le lesioni delle vie biliari sono un grosso problema perché se voi togliete la elezione dove effettivamente le lesioni delle vie biliari su interventi programmati ha un'incidenza abbastanza bassa e dove si dovrebbe più o meno programmare una colicistectomia difficile per una serie di indizi, nell'urgenza questo non è possibile.

Quindi anche se si tratta di patologie benigne sono spesso patologie venute in urgenza con gravissimi stati patologici dove nel Sion che io raccolto, qui c'è Ilaria che è stata la coordinatrice dello studio e dove ringrazio ancora Franco che ha fatto il revisore delle immagini fotografiche, delle tantissime immagini fotografiche che noi abbiamo mandato.

Vi assicuro che ci sono state lesioni delle vie biliari della porta dell'arteria epatica provocate da un chirurgo di livello assolutamente altissimo, non alto, altissimo.

Vi ricordo e voglio stressare e sottolineare che nell'urgenza soprattutto il trattamento della patologia di piassica biliare può diventare un disastro.

Quindi con questa premessa sono molto contento che se ne parli di questo oggi, dando a questo punto la parola a Carlo Deverra perché credo che Lucradella non ci sia per sopraggiunti impegni.

Quindi Carlo, il management di questa sessione lo gestirei tu, se Ferdinando ed io abbiamo magari qualche sfrutto per intervenire lo facciamo friendly come succede di solito. Prego.

Grazie Mario, grazie Ferdinando e grazie a tutti gli amici che sono intervenuti

e che interverranno in questa sezione sulle lesioni delle vie biliari

come ha detto Ferdinando giustamente non c'è mai limite all'imparare su questa patologia

e su questa complicanza che può diventare di una gravità estrema

fino addirittura ad arrivare al trapianto di fegato

per cui senza perdere altro tempo io darei come ha chiesto anche Franco Corcione

La parola prima a Nunzio Tricarico che farà vedere il suo video e poi successivamente anche al professore Corcione. Prego Nunzio e grazie di essere con noi.

Grazie a voi per l'invito e per la possibilità di farvi vedere ancora una volta questo video che ho realizzato in occasione del congresso di Franco Corcione sui 30 anni di laparoscopia,

di questa rivoluzione che in effetti ci ha visto protagonisti perché noi siamo stati i pionieri

e con soddisfazione possiamo dire che è andato tutto bene, sicuramente è stata una grossa soddisfazione per tutti noi.

Possiamo partire con il video e poi magari se ci sono delle osservazioni le esamineremo.

un'altra diavoleria io sono ancora qua buonasera pubblico porta a porta parleremo stasera di 30

anni più uno di lavaroscopia con i protagonisti che sono in collegamento con noi ma cosa accadde

davvero di così spettacolare tra la fine degli anni 80 e gli albori degli anni 90 vediamolo in

questo servizio filippo muret ebbe l'intuizione per primo di lì a poco il fermento diventò virale

e contagiò tutti i chirurghi e mentre nel mondo si susseguivano eventi straordinari

i contagiati ricordano che era in febbraio del 1990 c'eri anche tu nunzio ricordi io mi

trattenevo sempre da muyel per guardarlo un po il saloperatore a lui era come un libro stampato di

tecnica chirurgica e quel giorno io lessi nel list operatoria con esistetto di parvola peroscopica

Ecco, ma, dissi, vabbè, ci sarà un migliore di battitura.

Lui invece il giorno dopo fece questa colicistectomia per via la parascopica.

Era la prima che faceva, in un modo un po' arrangiato.

Infatti si girò verso di me sorridendo e disse

Miserenda no, sa se bricolage, perché usava tutti strumenti un po' raccoglitici.

Ma rifaccia il piacere!

Come tornare a Napoli? Immediatamente mi detti da fare per trovare lo strumentario e in un mese riuscii ad averlo. Io in questo mese ogni notte mi sognavo quella colicistectomia, quindi io dopo 30 giorni feci questa colicistectomia laparoscopica che mi risultò abbastanza facile perché ne avevo fatte 30 in sogno e così è cominciata la laparoscopia, il lap club eccetera eccetera eccetera, cose che tu ben sai.

Per quel che mi riguarda la prima colecistectomia laparoscopica è stata una sequenza di eventi fortuiti

avvenuti nella fine degli anni 80 quando lavoravo con il Bruce, con il professor Bismuth.

Ad aprile dell'89 il nostro maestro professor Bismuth è rientrato dal congresso della Sages di Nashville

entusiasta per aver visto la presentazione di Jacques Perrissage una colecistectomia laparoscopica.

Unisce tutti i suoi chirurghi per dire che bisogna partire con questa esperienza.

Vengono scelti due peones, io che ero l'unico straniero dell'equipe e Marc Joanne che poi divenne famoso per il nome della pinza.

Pochi mesi dopo mio padre che era il direttore della clinica chirurgica di Torino mi chiese se poteva iniziare questi interventi lì

perché si temeva che i francesi, in particolare Mouret, venissero a fare interventi a Torino.

spostando in qualche maniera la clientela.

Una volta alla settimana prendevo l'aereo, andavo a Torino,

la prima volta non ci riuscimmo e poi a metà di febbraio del 90

riuscimmo a fare i primi interventi.

Per pura combinazione vado a visitare la clinica di Filippo Nuretti.

Nel pomeriggio davanti a noi tre colicistectomi e la paroscopica

che è un appendicectomia, dei quali capì poco e niente, e quindi però da lì è incominciata

la fulgorazione verso la chirurgia minima. E raccontai tutto a mio maestro, il professore

Califamo. Mi chiamava ogni tanto e diceva, Corcio, Corcio, racconta che cosa hai visto

al mio amico professore. E io raccontavo ogni volta che avevo visto A, B e C.

Ma che è successo? Non credo che un nipote che si chiama Geppino.

E il professore, ovviamente, dopo che io avevo raccontato tutto quello che aveva visto, mi diceva

ma che dici? Ma com'è possibile?

A me? Ma parla strunza!

Ho avuto l'idea di andare a trovare i pazienti il giorno dopo in clinica.

Incontrai un avvocato milanese che si era fatto operare la sera prima e il giorno dopo alle 9

me lo ritrovo seduto in poltrona, canalizzato, che beveva un tè e leggeva il quotidiano della sera.

Gli chiedo, avvocato, ma lei come si sente?

Lui mi dice, bene, benissimo.

E quindi pensai, se questo è il risultato del giorno dopo,

il futuro è la chirurgia aminocasiana.

Andiamo bene!

Ammetterete che questi anni 90 hanno davvero un po' rotto le palle?

Guarda che gli anni 90 sono un'epoca

che con pochi mezzi ma tanta fantasia

hanno fatto la storia.

Tu devi tutto questo agli anni 90.

Sentiamo in collegamento gli altri ospiti.

Lavoravo in Francia, una buona esperienza in chirurgia open e una buona esperienza,

e questo forse è stato il là, in chirurgia al microscopio.

Quindi avevo già un'esperienza di qualcosa mediato da un video, forse anche un microscopio.

Uscita dalla paroscopia ci siamo saltati sopra, è stato quasi un passaggio naturale.

E i risultati sorprendenti l'hanno meravigliato?

Ma un po' ce li aspettavamo, un po' vedere che un paziente operato di colecisti da poter alzare il pomeriggio non dovevi drenarlo, aveva molto meno dolore, abbiamo avuto anche i problemi ma gli insufflatori dell'epoca non ti davano il segnale di allarme, l'ottica era poco più che un bianco e nero, qualche paziente ha pagato lo scopo.

La stragrande maggioranza di risultati geniali è stato un bel passo in avanti.

Io ho incontrato la laparoscopia a Toronto nel 1989, eravamo un gruppo folto di italiani

e andammo a sentire il compianto Muret presentare la sua colecisti laparoscopica.

Quando presentò questa cosa ci fu un mormorio in aula.

A me ma parla strunza!

Qualcuno disse UCAF, Unione Complicazioni Affari Semplici.

Torno a Roma e Nicola Basso mi trascinò in questa meravigliosa avventura.

Professore Basso, ci può raccontare che cosa successe quando ne andò a parlare con i cattedratici più anziani?

La prima cosa che mi dissero...

Ma che cazzo dici? Ma che cazzo stai a dire?

Uno che ha la cattedra di chirurgia a Roma si mette a fare questi giochi di ragazzini.

E io dissi che io in questi giochi di ragazzini ci credevo e ci credevo tanto.

La prima volta che mi chiamarono in televisione, primi tempi del 91, ero io ed un importante cattedratico italiano.

L'intervistatrice poi chiese al cattedratico, lei che ne pensa?

Ma dice, penso che è un costume, passeggero, passerà come tutte le vote.

Il mondo tremava per gli attentati.

Esordivano l'euro ed i social.

L'Italia vinceva i mondiali.

Obama, primo presidente di colore.

Scomparivano personaggi amati in tutto il mondo.

illuminato che credeva moltissimo nella tecnologia e nei giovani mi ha teleguidato nelle prime nelle

mie prime mosse mi ha insegnato tutto quello che ho imparato sulla chirurgia dell'esofago

grande maestro che non ha osteggiato come è capitato a molti ma a settembre del 91 su

sui sargi calendoscopi esce l'articolo di Jacobs e Verreca sui primi 25 colon operati

in laparoscopia. Andai dal mio maestro dell'epoca, Eugenio Santoro, e gli dissi guardi, non possiamo

non iniziare. Lo scetticismo fu breve e due anni dopo cominciammo a fare colon laparoscopico

nel 1993. Il primo colon laparoscopico al vecchio istituto Tumori di Roma era del giugno

del 1993. 8 ore di intervento per fare un colon, anestesisti sfiniti, tragedie e poi

invece il futuro, ci ha dato ragione.

Gli avvenimenti nel globo continuavano ad essere straordinari e straordinario fu anche

il procedere rapido dello sviluppo tecnologico, dall'alta definizione alla 3D, al robot e

scuole di formazione per i giovani.

e la chiamano estate

lo scopo è cercare di evolvere, di fare sempre meglio

per cui da una laparoscopia di base si passa alla laparoscopia avanzata

con le difficoltà crescenti

quando sono venuto a conoscenza della robotica

e dopo averla osteggiata sono andato a provarla

ho capito che era una strada nuova

che dava una nuova filosofia di intervento

e la divulgazione in tutti i continenti in diretta

l'idea di fare un collegamento da tutto il mondo

che poi da tre collegamenti siamo passati a 18 collegamenti, è venuto dalla voglia di dare la possibilità a tutti

di vedere che cos'era la nuova chirurgia laparoscopica e di vedere cosa facevano negli altri continenti,

perché non è detto che in Italia facciamo meglio degli Stati Uniti o del Giappone,

e quindi poterci confrontare con altri colleghi in modo contemporaneo, senza far spostare le persone,

ma facendo spostare solamente le persone che vengono a Roma.

si sentirebbe oggi di dire chi l'avrebbe detto ma chi l'avrebbe detto che avrebbe smosso tanti

altri campi della medicina nessun'altra rivoluzione è stata così rivoluzionaria

come la chirurgia laparoscopica si direi che l'avrebbe detto perché la prima volta che ho

ho visto una colicistectomia laparoscopica, proprio ho detto

A me, ma parla strunzà!

E la prima volta che ho provato a farla, ho detto, ma tu guarda, però viene bene.

Non si direbbe.

Il futuro è questo, quello della laparoscopia.

La robotica è un fatto a parte, è un'innovazione tecnica,

non è un cambio di qualità della chirurgia.

E dunque, per concludere...

Da dove vieni?

Dove va la chirurgia?

Dove va?

Dove vai?

tutti gli altri annunziato bellissimo rivederlo è sempre uno spettacolo annunzio complimenti

sempre ovviamente grande da una lettura non c'è commento però si commenta da solo allora

passiamo la parola professore corcione che si farà una relazione sulla storia della

della colecistectomia videolaparoscopica

prego Franco

devo allora dare la possibilità di condividere

grazie

stiamo aspettando la condivisione

ok

avete le immagini?

si abbiamo le immagini

ok

allora intanto grazie

alla SIPA e alla SIC per questo invito

invito che è stato

voluto fortemente dal mio amico

Giorgio Palazzini perché

ha assistito già a una relazione di questo

questo tipo nell'ambito della SICE e l'ha voluta portare qui in questo contesto, anche se fa da introduzione a tutto quello che sarà detto dopo. Io condivido appieno quello che hanno detto sia Ferdica Fiero e sia Mario Testini sul problema delle lesioni delle vie biliari, che come ben sapete con la coestettonia alla paroscopia ha avuto un boom, soprattutto nei primi anni,

e che ancora oggi rappresenta un bel numero di insuccessi.

Io da grande vecchio ormai, non oscurano le immagini, mi sento sempre più coinvolto nel raccontarvi delle storie

come da un po' di tempo faccio con i miei nipotini e inizio questa storia con una frase storica

del professor Ettore Ruggeri, il quale scrisse un libro nel 1960 e in questo libro una delle

frasi che mi colpì moltissimo è questa frase, chirurgia e vedere. Chirurgia e vedere significa

poter capire dove deve andare il chirurgo, significa trasmettere agli altri un tipo di

distezione, un tipo di aggressione chirurgica, un tipo di anastomosi, significa in altre parole

e facilitare il campo chirurgico. Per cui chiaramente fino al 1990 noi giovani eravamo

costretti a sbirciare un po' negli addomi più o meno ampiamente aperti, comprendendo,

vi dico francamente, poco o niente l'arteria mesenterica dove era, l'arteria gassica dove

era, la vena porta dove era, era tutto veramente un cercare di individuare l'anatomia. Poi

Poi nel 1981, dopo la specializzazione, il professore Califano che aveva tra i suoi meriti quello di inviare tutti i suoi collaboratori all'estero per un anno, diceva, perché la sua famosa frase era che in un anno avrebbero imparato tecniche che avrebbero arricchito l'esperienza della chirurgia napoletana, avrebbero imparato bene una lingua e si sarebbero tolti i coglioni per un anno.

Quindi invitava tutti noi ad andare all'estero. Io andai per pura combinazione da questo signore, il professore Jean Libre, con cui intratteni anche rapporti di amicizia filiale come quella di un maestro e di un allievo, con lui ma soprattutto con i suoi allievi.

E questo era Jean-Pierre Pallone, talmente legato a me e io talmente legato a lui, che quando nacque mio figlio e nacque praticamente pochi giorni dopo questo mio anno a Renza, lo chiesi di fare da padrino.

Questo ha fatto da volano a un'amicizia che è andata avanti e va avanti in questi decenni e grazie a lui nel lontano aprile 1989 ebbi la notizia che in Francia c'era un mezzo pazzo che si chiamava Philippe Mouret che cominciava a fare delle coregisti da paroscopio.

Lui, questo chirurgo di Rennes, Jean-Pierre Parol, l'aveva conosciuto in una casa di cura di Lione dove lui era andato per un concorso di professore associato. Era stato di una settimana e aveva sentito parlare di questo chirurgo. Era diventato amici e quindi lui mi chiese se volevo andare a vedere.

riguarda dice per me può avere un futuro così mi prese un appuntamento io nel settembre 89

partì alle sei di mattina da napoli con una vecchia astra la vecchia veramente all'epoca

era piuttosto nuova facendo in un giorno napoli rione senza sapere dove andare con delle cartine

perché all'epoca non avevamo cellulare non avevamo tom tom fermandomi ogni 6-8 ore a telefonare a

casa, andando un po' a naso nella Lione stessa a cercare l'albergo che avevo prenotato e nella

stessa Lione il giorno dopo andare dall'albergo alla clinica San Marte dove operava Filippo Moretti.

Lì c'erano due francesi che erano venuti per lo stesso motivo, lui aveva realizzato una specie di

mini corso di quattro interventi, tre colegisti e una felicità. Tornai esausto a luna di notte

perché aveva capito poco e niente, si vedeva addirittura in un'ottica,

c'era un piccolo schermo ma lui lavorava guardando in un'ottica con una sola mano

e l'altra mano la teneva all'aiuto che poi era la sua compagna.

Quindi lavoravano in due, visione pessima, interventi farraginosi, fungo da tutte le parti,

tornai scoraggiato in albergo, il giorno dopo i bilideri andavano a trovare i pazienti operati,

tra cui un avvocato milanese, e lo trovai seduto a sorseggiare un tempo, senza dolori, e rimasi stupefatto dal decorso postoperatorio, per cui dissi questo è il futuro.

Tornai a casa e mi dedicai anima e corpo alla ricerca, come ha detto Franco Rendano, di strumenti per realizzare questa attività e nel frattempo seppi del momento critico che aveva trascorso il buon Philippe Mouret perché volevano radiarlo dall'ordine dei medici di Lione perché parlavano di anessia chirurgica.

Poi grazie a due francesi, professori Dubois e Perissat, da professori universitari, capirono l'importanza e pubblicarono subito i primi tre casi, i primi cinque casi, così fu riabilitato e ha avuto la sua giusta gloria, anche se poi dissesti economici e un brutto tumore gli hanno fatto vivere una bruttissima vecchiaia.

E quindi quando c'è una novità ci sono due atteggiamenti, quelli che girano le spalle e quelli che abbracciano il vento della novità. Mario Moreno è stato il primo e io ero lì quando lui ha realizzato con l'aiuto di Filippo Morella, prima con l'ecistectomia laparoscopica in Italia, anche lì chiaramente fu molto faragginoso, molto lungo l'intervento, però onore a merito, riuscì a portarlo a termine senza grossi problemi.

e da lì c'è stata una vera e propria esplosione italiana che ha visto tanti protagonisti.

Vedete che io in questo congresso del 1990 avevo già invitato Filippo Muret a tenere una relazione

sulla possibilità di trattare l'alcolicisti in guande esageri.

E l'oltre alcolicisti erano previsti dei film sull'occlusione, su aderenze,

la penicettomia, il piosalpincettomia e l'esterectomia

che lui già all'epoca faceva per via la paroscopica.

Filippo Murè non venne perché la sera prima

doveva operare il suo primo collaboratore

di aneurisma dissecante della orta

e all'epoca Murè faceva tutta la chirurgia addominale e toracica

si scusò e in quell'occasione arrivò Franco Rendano

con la sua cassetta del primo intervento

che aveva realizzato due giorni prima

e mi chiede candidamente se la poteva mostrare al posto di morire ovviamente io gli dissi di sì e

così nacque questa storia napoletana io subito dopo cominciai a raggruppare un po di materiale

attentare interventi e di tre conversioni necessarie legate ovviamente all'esperienza

poi finalmente la tecnica tecnica che io ho imparato inizialmente alla francese poi mi

mi sono invece rivolto a quella americana, mi sembrava più congeniale alla mia esigenza,

alla fine un certo Georges Béjar mi illuminò su una posizione ibrida,

e questa è la nostra ormai decennale posizione, che è a metà strada fra quella francese e quella americana,

della quale non so ovviamente indicarvi i pregi e i difetti, però vi dico che da 30 anni è sempre la stessa.

Nella vita si va sempre avanti, come ci ricorda il nostro caro amico Carlo Augusto Sartori che mi regalò questo libro con questa bellissima netica che ho gelosamente conservato e ogni giorno nella nostra quotidianità dobbiamo sempre cercare di elevarci, anche se sappiamo che non possiamo arrivare al cielo, anche se sappiamo che non possiamo arrivare alla perfezione.

Quindi oggi grazie alla standardizzazione che un po' tutti noi abbiamo raggiunto in questa tecnica, possiamo permetterci il lusso di farci seguire dai nostri giovani, insegnare loro come si va sui sci già in età molto infantile, mentre noi pionieri abbiamo visto gli sci a 40 anni, qualcuno anche a 45, quindi capirete senza un maestro, capirete le difficoltà e gli incidenti di percorso tra cui ovviamente le lesioni della via Briani.

E una delle mie più grandi soddisfazioni fu proprio quello che io cercavo di mettere in evidenza

quando capì l'importanza della chirurgia laparoscopica.

Scrisse un'editoriale per serio chirurgico, il giornale di Edmund Sturr,

che era uscito quasi in concomitanza con l'esplosione della chirurgia laparoscopica,

dal titolo un po' provocatorio, perché fino allora uno dei falsi miti della chirurgia open

era che aprendo si vede meglio.

Invece io dichiaravo che la chirurgia laparoscopica ha migliorato invece l'apprendimento della chirurgia omen, proprio perché ha permesso di vedere un'anatomia che per noi era difficile vedere e ricevo i complimenti niente poco di meno che del professore Ernesto Pà, il quale mi scrive, come vedete qui accanto, una bellissima lettera in cui mi definisce un saggio della chirurgia.

Quindi condividendo questa mia idea che poi è stata ovviamente confermata dai fatti. C'è stata l'evoluzione in questi 30 anni anche di device che poi sono stati abbandonati come un po' i monotrogasi, visto che purtroppo non c'erano grossolani vantaggi.

C'è stata l'evoluzione verso la robotica, c'è stato il tentativo di trattare le colicisti attraverso gli orifizi naturali, dopo Mare Scuola sono stati i secondi in Europa e i primi in Italia, cercando alternative e nuove strade.

Però subito dopo, dopo tre interventi, mi sono reso conto che anche intanto non poteva essere applicata agli uomini e che nelle donne anche la minima dispaneuria avrebbe potuto creare dei problemi alla paziente e al chirurgo dal punto di vista medico-legale.

E quindi io stesso sono fermato su questa strada e ritengo che tutto il mondo quasi contemporaneamente si sia arrivato alla stessa conclusione.

E qui ricordo sempre il famoso libro Il medico di corte, ormai l'ho raccontato tante volte, per quei pochi che non lo sanno, nata la storia di questo medico, il quale va alla corte dei tre di Danimarca, questo medico si innamora della principessa, il cui marito purtroppo è malato per una depressione importante,

e da un lato cura il marito, dall'altro corteggia la principessa

e finalmente decidono di uscire insieme e di andare a cavallo

e quando stanno per salire sul cavallo lui mette la mano

sulla mano della principessa e dice

principessa devi sapere che per andare bene a cavallo

bisogna avere due qualità, quali dice la principessa?

Cioè una è la prudenza e l'altra l'autagio

che è esattamente l'opposto della prudenza

Quindi io direi che noi nel nostro campo dobbiamo essere audaci per intraprendere le nostre strade e prudenti nel valutare l'efficacia di queste strade e quindi è un messaggio bellissimo.

L'altro messaggio che do sempre ai giovani è questa famosa frase del professore Califano, che in un congresso, uno dei primi congressi SICI tenutosi a Napoli con la presidenza del professore Viola, in una sessione di Ennea Italia, Calasie e di Apergiari, dove io presentavo una delle prime esperienze personali sul trattamento della varioscopia dell'Ennea Italia, alla fine lui era presidente e comoderatore col professore Ennio De Vicentis,

e quindi fecero un po' le conclusioni finali e il professore Califano disse

Ennio, ma secondo te cosa è cambiato con la chirurgia parascopica?

Il professore di Genesi, Peppino, è cambiato che l'intervento è meno doloroso?

No, no, no, ma dimmi la verità, che è cambiato?

È cambiato che l'intervento è più estetico?

No, ma a parte questo, e la canalizzazione precoce?

No, no, Ennio, te lo dico io che è cambiato, che prima operavo io, adesso opero a porcione.

Allora, se c'è un'innovazione e questa innovazione è valida,

i giovani devono capire che bisogna

dedicarsi perché se non si adeguano

all'evoluzione

tecnologica resteranno

quindi sempre a pavo

e l'ultimo messaggio

è che quello che ho vissuto in questi

trent'anni non mi permette

lontanamente di immaginare

quello che può essere il prossimo futuro

grazie per l'attenzione

grazie Franco, un applauso virtuale

o sostanziale da parte di tutti noi

grazie di essere stato con noi

purtroppo ritorno in sala

grazie ancora

grazie

allora

adesso ci sarebbe stata

la prima VLC di Lorenzo Novellino

che purtroppo mi hanno detto

che non è presente

a questo punto non è stato presente

ah scusami Lorenzo perdonami

ti sto vedendo in questo momento

grazie di essere con noi

grazie assolutamente di essere con noi

ho tribunato un po' e spero che

si senta la voce

perché qui la banda

non è larga ma è molto stretta

qui nella Bergamasca

ti senti bene?

ti do immediatamente la parola

per presentare la tua relazione

allora io andrei veloce

innanzitutto grazie

a voi presidenti

a voi moderatori

e a Giorgio Palazzini

chiedo alla regia

di mandare subito il filmato

che hanno in modo tale che lo

commentiamo un attimino e così ci portiamo avanti se la regia mi fa partire il video un attimo stanno

facendo un cambio di di cucchia da tricarico anche perché devo dire che questo film che adesso

vedrete è un film fatto da me anche l'intervento ai tempi del fate bene fratelli e quindi è una

delle prime dieci con le cistectomie che abbiamo fatto nella primavera del 1990 ed è bello

riproporvelo perché devo dire che ci eravamo approcciati in modo veramente rigoroso e da

quell'intervento ad oggi poche sono le cose cambiate forse solo gli strumenti tecnici che

sono evoluti ma l'impostazione rimasta fortemente simile possiamo avere di lorenzo per cortesia

regia è il film in cat che riporta forse croce prima con le cistectomia fate bene fratelli era

era in mano al professor Palazzini

che ringrazio e saluto

ma eventualmente possiamo andare avanti

e se lo trovano poi io mi collego quando

credete. E lì ci dici qualcosa?

Ci dai qualche notizia?

Dunque, il dato di fatto di questo

film, perché il mio era solo il commento

Lo sentite?

Mi sentite?

Scusate

Allora, professore Novelli, il video

non mi è stato dato, ma lo può attivare lei

dal suo computer se lo ha, altrimenti

No, mi aveva mandato un link sul telefono, Giorgio Palazzini, ed è un film che Giorgio Palazzini ha in suo possesso e che mi aveva detto che era di lavoro.

Allora Carlo, se puoi passare al prossimo relatore, io gli procuro questo film e poi lo metteremo, va bene?

Allora, il prossimo relatore sarebbe stato Marco Rigamonti, il nostro vicepresidente. Poiché non possiamo iniziare praticamente una sessione sulle elezioni di leghi filiali senza un inquadramento nosologico, presenterò io adesso delle diapositive di una relazione che avevo fatto proprio a un congresso di Giorgio Palazzini, per cui praticamente adesso se Eliana mi dà la possibilità…

ce l'hai eh? Devi cliccare in basso

schermo a fianco a fotocamera e

condividere il tuo schermo. Schermo? Sì.

Eh ma qua mi dice apri preferenze di

sistema. Ok devi aprire le preferenze di

sistema di GoToMeeting e dare

l'autorizzazione. E vediamo se me lo fa

fare. Se me lo farà fare ti chiederà la

password dell'ai del del

allora registrazione schermo un attimo

solo è probabile anche che ti faccia

uscire rientrare ma è una cosa di pochi

secondi no no ecco l'ho fatto a esci e

riapri va bene riavvia allora pochi

secondi il professor de verra si

ricollega gli do il ruolo di relatore

ecco adesso puoi condividere lo schermo

carlo condividi perfetto intanto mi

stanno portando il video di novellino

grazie un attimo solo sì ok allora se vedete questa è una relazione che io ho fatto a un

congresso congiunto passato allora fondamentalmente io faccio semplicemente un inquadramento

nosologico molto rapido ci stanno varie classificazioni sicuramente la classificazione

più affidabile dal punto di vista sia dell'inquadramento anatomo patologico sia dal

dal punto di vista delle lezioni patogenesi della lesione

è la classificazione di Strasberg

di cui la meno grave A e B

le più gravi sono ovviamente quelle di tipo E

poi c'è la classificazione delle lesioni biliari secondo Moreau

poi ci sta quella di Hannover e di Neuhaus

che hanno la differenza rispetto a quelle precedenti

di classificare anche quello che è il danno vascolare associato

che però purtroppo sono estremamente complesse

è difficilissima da poter classificare in maniera completa.

E poi c'è quella di BISMIU.

La classificazione delle lesioni biliari secondo BISMIU

fondamentalmente sono le stenosi post-lessione delle vie biliari.

Sono tutte conosciute, il tipo primo, secondo, terzo, quarto e quinto,

dove ovviamente la stenosi è molto più importante e la fa da padrone.

Che cosa ha detto anche il professore Corcione prima

e tutti quanti sono a conoscenza di questo?

visto che le lesioni delle vie biliari dopo l'avvento della colicistectomia laparoscopica

si sono incrementate rispetto alla colicistectomia tradizionale, con un incremento anche della

mortalità. Però i fattori di rischio erano la learning curve, la colistite acuta e cronica,

anatomia incerta, misinterpretazione e colangiografia, le varianti anatomiche,

l'eccessivo sanguinamento. Mentre invece nella colicistectomia laparotomica, naturalmente tutte

Tutte quelle che potete leggere a destra senza naturalmente che io le stia a elencare tutte.

I fattori di rischio possono essere caratterizzati fondamentalmente da una variazione dell'anatomia conosciuta

e i più costituiti praticamente da una colicistite acuta o da una pancretite acuta biliare

che rappresentano più o meno il 15-35% delle cause di lesioni delle vie biliari

con un incremento con una P statisticamente significativa che varia dallo 0,2 al 5,5%.

Tra i fattori di rischio molto importanti ci sono le varianti anatomiche, dott. Cistico breve, le varianti anatomiche sono molteplici. Altri fattori che sono predittivi di BD sono per esempio su un'analisi multivariata di quasi 20.000 agogistectomie il paziente anziano maschio, l'età, la sede dell'intervento, se fatto in un istituto universitario dove lavorano anche gli specializzanti, se la agogistectomie è fatta per litiasi complicate,

Se il chirurgo che esegue l'intervento è in fase di apprendimento, è l'assenza o presenza della planciografia intraoperatoria. E poi quella che è la classic injury, che rappresenta il 67% dei casi di lesioni delle vie biliari maggiori, dove viene scambiato il dotto cistico con la via biliare principale, che viene clippata, trazionata e asportata.

Esiste una variante di tipo primo, variante di tipo viabiliare dottocistico, una variante di tipo secondo, il cosiddetto tenting della viabiliare, oppure una lesione isolata del dottorepatico di destra.

altre tipologie possono essere da cauterizzazione da posizionamento di clip da spandimento biliare

peritoneale per perdere il clip dal montone dal mondo dal moncone cistico però sono fondamentalmente

tutti classificabili nella classificazione di strasberg altre tipologie posizionamento

errato delle clip che possono essere tutte lesioni parziali o totali io sto andando abbastanza

rapidamente semplicemente per fare un inquadramento nosologico la colangiografia intraoperatoria

secondo la scuola francese la colangiografia intraoperatoria va fatta sempre di routine

secondo invece la scuola anglosassone quella che fondamentalmente eseguiamo anche noi va fatta la

demanda quando va fatta quando l'anatomia risulta incerta quando ipotizziamo di essere di fronte a

una variante anatomica per valutare intraoperatoriamente se ci sono state delle lesioni

che noi abbiamo più o meno valutato per valutare il clippaggio oppure per valutare il cosiddetto

tenting della classic injury. La colangiografia può essere fatta con la pinza di Olsen, può

essere fatta con un cateterino semplicissimo, l'importante è ovviamente che questa possa

essere ben interpretata dal chirurgo che esegue la colangiografia. Molto importanti sono le

varianti anatomiche che sono molteplici molto diciamo arriviamo adesso al clou il build up

injury ci sta un erli repair è un delight e repera ma questo ne parleremo praticamente

sicuramente dopo sicuramente ne parlerà chi mi seguirà io ovviamente non ricordo precisamente

tutta la relazione perché l'ho fatta qualche anno fa però vado avanti per vedere se c'è qualcosa da

aggiungere sull'inquadramento nosologico questo sicuramente il 50 per cento dei chirurghi si

si troverà a dover affrontare una BDI, la riparazione immediata intraoperatoria con

conversione è circa il 91% dei successi, oppure se il centro non è specializzato,

drenare e chiudere. Questo è un altro cartine della chirurgia biliale. Se in un centro specializzato

la riparazione precoce e dilazionata dipende dalle condizioni del paziente. La riparazione

immediata dipende dall'esperienza del chirurgo e dal danno che si è ipotizzato, che può essere

la paroscopica quando è generalmente una lesione minore o anche la parotomica. La cosa importante

è utilizzare una tecnica sicura e standardizzata ma qua non ovviamente voglio anticipare quello

che sicuramente diranno i miei colleghi e questo è quello che è lo studio praticamente Sion,

la critical view of safety secondo Strasberg che verosimilmente è la principale metodica

operativa utilizzata dal chirurgo laparoscopista per professionalizzare la corretta anatomia delle

le vie biliari e nei casi dubbi eseguire una galangiografia e convertire perché questa è

una cosa che dico io da sempre la conversione non ha una sconfitta per il chirurgo bensì una

vittoria per il malato o da se fosse di medical nevi sense in many of these cases is the nap

treatment of this injury swans the area e con questo conchiuso l'inquadramento nosologico e

vi ringrazio per l'attenzione allora se volete abbiamo il video del professore novellino

possiamo mandarlo? Sì, possiamo farlo partire, tanto io posso parlare mentre scopri il video.

Benissimo. Caro Carlo, la tua presentazione fatta prima è giunta un po' a fagiolo,

perché nel film che si vede, e mi scuso un po' delle foto, ma dall'autenticità di questo filmato,

che è datato giugno o luglio del 1990. Si vede una colecisti, dura una ventina di minuti il film

ed è stato tagliato di pochissimo e dobbiamo immaginare questo film tornando indietro di 30

anni. Tutto quello che tu hai detto sulla lesione delle vie biliari erano quel patrimonio anatomico

chirurgico che noi avevamo e che tutto sommato ci spaventava anche e iniziare questo tipo di

chirurgia laddove anche franco nella sua relazione diceva che si vedeva meglio che dicevano che si

vedeva meglio che non era corretta l'approccio eccetera ci fa dire come già allora escludendo

magari alcuni discorsi tecnici, ad esempio la visione, perché avevamo neanche l'HD, avevamo

un tubo catodico normale di un televisore normale a quei tempi e anche le ottiche non erano così

raffinate, però da subito ci si accorgeva e chi frequentava la nostra sala operatoria al Fatebene

Fratelli si accorgeva che la tecnica era veramente fattibile. Guardate in queste prime immagini la

precisione nel fare il campo operatorio allora non c'era teleria monouso che è arrivata dopo

perché si è adeguata a questo operare a gambe divaricate col chirurgo in mezzo alle gambe

quindi era solo era teleria vera i fermateli che bisognava porre attenzione a non prendere la cute

Perché al risveglio facevano più male le pinzate che l'intervento stesso. In questa immagine vediamo anche l'attenzione nel disporre la tubulatura. Perché? Perché si doveva lavorare possibilmente con il campo addominale libero da imbrogli di tubi.

Quindi vedete l'aiuto chirurgo che ha passato i tubi per l'irrigazione e aspirazione e che devono cadere alla sinistra del malato perché sarà l'aiuto chirurgo che ne farà utilizzo.

vedete l'introduzione dei gli allora aspiratori di tipo metallico dove si doveva porre l'attenzione

a mettere nell'angolo questo che abbiamo messo il tubo di irrigazione e l'aspirazione doveva

essere retta sul tubo altrimenti finiva ad incepparsi tutti particolari che ci hanno

permesso veramente di accorciare da subito e rendere facile questo intervento ma anche perché

io venivo da un'esperienza di laparoscopie diagnostiche che datava dieci anni prima dal

79 all 89 90 erano dieci undici anni prima e quindi quello che spaventava i chirurghi cioè

cioè la gestione del REC con le telecamere, l'insufflatore e tutto quanto, per me era una cosa acquisita perché da dieci anni facevo attività laparoscopica diagnostica.

Questa impostazione preoperatoria di campo, di mantenere la sterilità, si aveva anche paura chirurgicamente di strumenti che entravano nell'addome

che non erano a pancia aperta, ci imponeva veramente nei primi interventi, perché questa impostazione è proprio immagini da primi interventi, ma ci faceva rendere facile l'intervento.

Non c'erano imbrogli di mano, di cavi, di apparecchiature e tutto era al suo posto. La sorgente luminosa veniva sul lato destro, il rigatore ispiratore veniva sul lato sinistro del paziente, il tubo per insufflare veniva a diritto dal processo xifoideo e qui si fa vedere la sede dei punti, le sedi dei trocar.

Noi da subito abbiamo adottato il modello europeo, diciamo quello americano di quello francese. Quello americano prevedeva la posizione da un lato, mentre poi è stato modificato ponendoci nel centro tra le gambe.

e anche i trocar che venivano posizionati molto in alto

si è arrivati a posizionarli

vedete il primo trocar e l'insufflazione avveniva

come oggi tuttora tanti fanno

io ho sempre fatto in questo modo con ago di Verres

ma ricordo i dieci anni di laparoscopia diagnostica alle spalle

con la laparoscopia diagnostica non esistevano né trocar monouso

né aghi particolari. C'era l'ago di ferro e c'erano i trocar di ferro e niente più. I trocar

monouso, qui ne vedete il primo tipo, quello che aveva la lama che scattava al superamento del

peritoneo proteggendo lo strumento, ma anche questa era una protezione effimera in quanto

dipendeva da quanto l'addome era gonfio, da quanto era attento l'operatore, sempre io dicevo non fidandosi dell'introdurre a forza perché l'introduzione a forza se il viscere è un po' gonfio d'aria e batte contro la parete rischiava di bucarsi o ancor peggio si arrivava sui piani vascolari retroperitoneali e quindi saltavano fuori i veri disastri.

Vi faccio vedere come scattava la lama nel momento in cui superava la forza della parete e tirava indietro la protezione di plastica.

Usciva la lama che tagliava la parete e successivamente, superato il peritoneo, la lama riveniva coperta dal nottolino di plastica.

Io vorrei ricordare che il gruppo di Croce, perché adesso nel parlarvi un po' mi emoziono e torno indietro di 31 anni,

e quindi la mia è stata una collaborazione diretta e strettissima col professor Croce.

La vera testa che ha affrontato questi problemi è stata proprio in Enrico, la sua volontà di rimanere ai tempi ci permise di essere uno dei tre gruppi in Italia a fare per prima nella primavera del 90 questo tipo di intervento.

Ma il grande merito del gruppo è stato quello, proprio davanti a tutte le paure, come tu Carlo hai poi citato, per le lesioni, per le anomalie di percorso delle vie vigliare, dei vasi, era quello effettivamente.

Io quando vidi per la prima volta Perissat e Muret, dentro di me mi dissi sì, ricordando le colecisti che si affrontavano, forse il 10% si potranno fare in chirurgia laparoscopica.

Bene, ecco qui siamo nel campo operatorio, vedete pure immagine con strumenti di 30 anni fa ancora ottime, mi sono meravigliato rivedendo queste immagini. Vediamo un'aderenza in sede appendicolare, l'esplorazione di tutto il cavo.

Stavo dicendo che il merito del gruppo, del professor Croce, è stato che noi abbiamo fatto 100 colecisti di fila senza nessuna selezione dalla primavera del 90 al 17 febbraio del 91.

Lorenzo non ti sentiamo più, Lorenzo non ti sentiamo.

Professore, purtroppo non lo sentiamo, è probabile che sia caduta la sua linea.

Lorenzo prova a spiegare. Adesso sì, però non vediamo il video. Perché non si sentiva? Adesso si sente? Sì, tutto bene.

un attimo rimetto il video perché quello che adesso e poi ecco benissimo è quello proprio

per quello che dicevi tu carlo vedere l'atteggiamento sul peduncolo perché è lì

sui quali chirurghi si sono scontrati ci sono io non vedo il video eccolo qua vedete come il

crochet pian pianino riesce a isolare il cistico che è il primo elemento che si incontra, subito

dopo si vede pulsare non è l'arteria cistica ma è il ramo epatico, lo vedete che pulsa perché in

in questo caso l'arteria cistica era molto corta e allora la nostra attenzione fu da subito quella

di mettere in pratica le paure che c'erano, che si conoscevano, che bisognava porre attenzione e

quindi rimanere aperti il foglietto peritoneale, rimanere proprio in vicinanza dell'infundibolo

della colecisti, perché uno dei primi problemi, quello che proprio tu Carlo hai ricordato, era

quello della trazione della colecisti, tanto da angolare il dotto coledoco e il dotto epatico e

confondere poi il coledoco come cistico e questo succede quando le colecisti, sono colecisti

quasi senza problemi infiammatori nei quali il dotto biliare può essere veramente molto sottile

principale e queste sono le lesioni peggiori perché poi ci si accorge quando si va a sezionare

un altro condotto che è il dotto epatico e quindi si rischia di portar via una parte se come in

questo film vedete si riesce ad isolare bene il cistico o comunque il primo elemento che si trova

sul davanti con attenzione si valuta col crochet la dimensione del cistico perché mi è capitato di

vedere film dove la clip non riesce a prendere il cistico totalmente già quello prima di tagliare

dovrebbe dare dei dubbi ecco il discorso che nel momento in cui il cistico viene sezionato

allora ci troviamo un'apertura e a questo punto sì che ci sembra di intravedere nell'immediatezza

l'arteria epatica che resta molto in alto molto vicino alla all'infundibile della cole cisti

potendola così sezionare in tutta sicurezza l'impostazione e questa è un'altra cosa che

ci tengo a dire cioè quella che quando si lavora laparoscopicamente si ottengono i migliori

risultati quando l'ottica è la bisettrice di un angolo formato dai due trocar dai due strumenti

che entrano a destra e a sinistra perché allora si è nella posizione corretta e vedete che pur

essendo una colecisti che aveva avuto i suoi problemi infiammatori e che ha una quasi assenza

di meso e quindi sono le colecisti che si rischiano di bucare a metà strada eccetera ed è ampio il

punto di attacco al fegato permette però con una dissezione attenta una buona trazione con la mano

sinistra di procedere via via liberandola dal letto della colecisti senza fare sanguinare

nulla allora vedere questa colecisti oggi vabbè credo che tanti chirurghi al momento attuali che

hanno finito stanno finendo la specialità non erano ancora nati nel 1990 quindi per loro è

è un atteggiamento ormai ordinario, ma visto da chi ha sofferto in quegli anni, come un po' tutti

abbiamo sofferto, e vedere un intervento che effettivamente ha alle spalle 31 anni, e direi

che il film si è mantenuto veramente bene, fa dire come è fondamentale l'approccio che da

chirurghi avevamo di conoscere l'anatomia conoscere i rischi ed è giusto fare sezioni

come questa ed è giusto inquadrare il problema come hai fatto tu carlo prima perché perché oggi

con i mezzi che abbiamo con le telecamere in 4k con il televisore in 4k le telecamere spa

meravigliose eccetera eccetera la visione è veramente magnificata lo stiamo vedendo in

questi giorni col congresso e quindi l'intervento per noi poteva essere difficile per mancata

correttezza dei mezzi che avevamo a disposizione ma poi per un'altra cosa che noi dovevamo imparare

l'arte di fare le laparoscopie che oggi fa parte del cammino ordinario di chi affronta

la chirurgia e vi ringrazio spero che mi abbiate sentito e quindi direi che il film lo possiamo

cosa perché poi l'estrazione un momento secondario ma il messaggio che voglio dire è questo i

I risultati si ottengono e si ottengono bene quando nella testa abbiamo in modo preciso la conoscenza

e l'eseguire l'atto cercando di sistematizzare i passaggi rendendoli il più facile possibile.

Spero che mi abbiate sentito perché so che il collegamento non è dei migliori.

L'abbiamo sentito benissimo e abbiamo apprezzato moltissimo questa colecisti che ci ha riportato a 31 anni fa. La tecnica e la metodologia fondamentalmente non è cambiata, è cambiata la nostra conoscenza che è sicuramente migliorata, è cambiata il materiale e la tecnologia a nostra disposizione che dovrebbe con una metodologia chirurgica ben precisa e standardizzata portare sempre di meno alle lesioni delle vie biliari.

E adesso, per parlare sulle lesioni delle vie biliari, e in particolare all'inquadramento endoscopico, prego Giuseppe Galloro di fare questo inquadramento nosografico e classificazione delle lesioni endoscopiche delle vie biliari. Prego Giuseppe. E grazie ancora a Lorenzo della tua partecipazione.

Salute a tutti voi.

grazie carlo ai signori presidenti al moderatore e grazie per l'invito per quello che una sessione

come quella di oggi ci sta insegnando e anche grazie per averci da almeno avermi dato la

possibilità di rincontrare ancorché a distanza lorenzo novellino e non incontrava da tantissimo

tempo e del quale con il quale ricordo tanti corsi e organizzazioni che per con il periodo

dei giovani chirurghi, dei due leone con Mauro Longone, con Marco Vitellaro. A me il compito

di parlare dell'inquadramento delle classificazioni delle lesioni endoscopiche, perché è chiaro

che le lesioni di atrogene nelle vie biliari possono arrivare sia in fase chirurgica che

in fase endoscopica. La CPRE con spinterotomia è una metodica comunemente molto usata nel

trattamento di diverse affezioni biliopancreatiche e è una procedura oggigiorno assolutamente

efficace e sicura, con complicanze che però in mani soprattutto meno esperte possono raggiungere

dei livelli di percentuale abbastanza alte, circa il 10%,

tra le varie complicanze la perforazione è quella sulla quale oggi ci dedichiamo con più attenzione

e nonostante la percentuale di queste complicanze perforative sia decisamente contenuta tra lo 0,1% e lo 1,5% o 1,6%,

E' una complicanza molto temibile perché è correlata ad una mortalità decisamente alta che può arrivare fino a circa il 30% nelle casistiche dei centri meno esperti e dedicati.

Le classificazioni delle perforazioni iatrogene endoscopiche sono fondamentalmente tre, la classificazione di Howard che è la più datata, la prima, la classificazione di Mariah Stafford che è quella più utilizzata e la classificazione di Kim che è la più giovane, la più recente e come vedremo non è tanto importante solo per l'inquadramento del tipo di lesione,

ma anche per la capacità, diciamo così, più che la capacità, l'utilità di inquadrare tali perforazioni anche in ordine al successivo approccio terapeutico e al discorso anche di tipo prognostico, come vedremo.

La classificazione di Howard è la più datata e prevede tre tipi di perforazione, quello di primo tipo perforazioni eseguite sulle vie biliari dal filo guida o comunque da un device endobiliare, la perforazione tipo 2 che è la perforazione tipica periampollare eseguita in corso di sfinterotomia

e la perforazione di tipo 3 è una perforazione invece di tipo duodenale, parietale, lontano dalla papilla

e questa è una piccola rappresentazione grafica dei tipi di perforazione.

Il razionale della perforazione di Howard, come dicevo prima, è quello di distinguere le diverse cause

in ordine al diverso tipo di approccio che le tre diversi tipi di lesioni richiedono,

con particolare riferimento al timing della diagnosi, al rischio della contaminazione batterica che ciascuno dei tre tipi di perforazione può determinare e vediamo come la perforazione di tipo 1 di Howard da filo guida prevede la possibilità di essere diagnosticata già intra proceduralmente con la visione di uno stravaso in mezzo di contrasto dalla via biliare.

e prevede anche un trattamento endoscopico contestuale con posizionamento di stent biliare o di sondini nasobiliari.

Quella di tipo 2 per i ampullare, che come abbiamo detto si verifica durante l'esecuzione della sfinterotomia, è importante che venga riconosciuta da un punto di vista diagnostico intra proceduralmente con stravaso di mezzo di contrasto e aria retroperitoneale.

Anche questa può fruire di un trattamento contestuale endoscopico in mani esperte con posizionamento di stent biliari e antibiotico terapia ad ampio spettro.

Mentre la perforazione di tipo 3, duodenale, lontana dalla papilla, da parte dello strumento dell'endoscopio, sarà riconosciuta intraproceduralmente se di grandi dimensioni, potendosi verificare a livello antrale, a livello del secondo, del terzo e del quarto duodeno, meno plausibilmente se di piccole dimensioni verrà misconosciuta.

Anche in questo caso il trattamento endoscopico contestuale è possibile in mani molto esperte con posizionamento di self-expanding metal stands o di clip del tipo TSC, le over the scope clips,

Ancora che non sia codificata un tipo di trattamento in maniera assolutamente riconosciuta, ci sono diversi case report e se ne inizia a parlare anche a livello di linee guida della European Society of Gastrointestinal Endoscopy,

tipicamente più come dire più frequentemente saranno come dire affidate ad un trattamento

chirurgico la classificazione staffer di mariah staffer invece è quella più utilizzata riconosce

quattro tipi di perforazione la tipo 1 perforazione duodenale della parete laterale nel bulbo della

la parete mediale di D2 eseguita causata dallo strumento, quindi dalla punta del duodenoscopio.

La tipo 2 è una perforazione periampolare che riconosce la maggior frequenza di realizzazione,

circa il 45%, e quella meno frequente, con il 22% di realizzazione, è la perforazione

della via biliare distale ad opera del device endobiliare. Il quarto tipo di perforazione secondo Stapfer in realtà non è una vera e propria perforazione, si può riscontrare aria retroperitoneale ma è aria retroperitoneale da filtrazione transviscerale

e quindi può dare evidenza di aria retroperitoneale ma in assenza di una vera e propria perforazione.

Ma in realtà Ferri conosce nel suo lavoro, nei suoi lavori, alcuni fattori di rischio

per la realizzazione di queste tre tipi di perforazione

sono l'esecuzione del pre-cut da parte dell'endoscopista

che è una procedura ad alto rischio

la presenza di diverticoli perivateriani

e in questi primi due fattori di rischio

si riferiscono soprattutto al tipo 2 di perforazione per iampollare

nel corso dell'esecuzione della sfinterotomia

la anatomia post ricostruzione secondo B2 che come sappiamo impone all'endoscopista un campo operatorio completamente sovvertito con una papilla posta anziché a ore 12 dell'ottica endoscopica in alto sulla sinistra con la papilla rivolta verso il basso,

verme della papilla rivolta verso il basso, l'iniezione di mezzo di contrasto intraparietale

cioè la formazione di una falsa strada durante la incannulazione e l'iniezione del mezzo di

contrasto o la preesistenza di disfunzioni dello spintere di oddi, disfunzioni ovviamente di tipo

motorio dello spintere di oddi. La diagnosi precoce intraprocedurale è essenziale per un

un corretto trattamento e quindi per la miglior prognosi. Nel tipo 1 la perforazione duodenale

il più delle volte da parte dello strumento si evidenzia già per la visione della cavità

peritoneale della finestra retroperitoneale in casi dubbi qualora ci sia emorragia abbondante

molto utile l'ausilio del fluoroscopio come in questo caso in cui vediamo molto chiaramente

L'apertura della finestra peritoneale e anche in quest'altro l'immagine fluoroscopica con evidenza della falce d'aria sovraepatica che identifica chiaramente una perforazione.

Nel tipo 2, la perforazione periampolare effettuata durante la spinterotomia, che riconosciamo perché il limite alto della spinterotomia supera di molto quello della plica trasversalis, con diagnosi fluoroscopica di aria retroperitoneale e evidenza del profilo del rene destro.

In questa immagine vediamo la corda di taglio di uno spinterotomo che si ferma più o meno lì dove c'era la plica trasversalis e al contrario l'apertura è molto più alta di almeno un centimetro e mezzo se non di più rispetto al limite della plica trasversali.

Qui abbiamo l'evidenza di aria retroperitoneale, qui la profilatura del rene destro e qui lo spandimento di mezzo di contrasto nello spazio retroperitoneale, situazioni che sono abbastanza scolastiche nella evidenziazione di questo tipo di perforazione.

La perforazione tipo 3, la perforazione della via biliare, il più delle volte a livello distale da parte di un device intrabiliare che può essere un filo guida, soprattutto se di tipo stiff o di un dormia,

che si evidenzia per la presenza per la posizione così anomala insolita del filo guida o del device

che si porta all'esterno del profilo della della via biliare stessa si diagnostica abbastanza

agevolmente per lo stravaso di mezzo di contrasto dalla via biliare ed è essenziale riconoscere

questo tipo di perforazione che non è semplicissimo da riconoscere perché proseguendo prosegue proseguendo

nello svolgimento della procedura è molto plausibile diciamo che la perforazione dal

tipo 3 possa estendersi verso il basso e diventare una perforazione mist anche di tipo 2 e infine la

classificazione di kim che prevede tre tipi di perforazione in base a che cosa le determina

che ha come particolarità rispetto a quella di Stakfer l'addentellato al discorso di contaminazione che una perforazione può determinare, chiaramente nell'ottica del discorso prognostico-terapeutico.

la perforazione di tipo 1 secondo Kim

perforazione causata dall'endoscopio

molto ampia e con grosso rischio di contaminazione

quella di tipo 2 perforata causata dal tagliente

quindi dallo spinterotono o dal precat

di piccole dimensioni con rischio intermedio di contaminazione

e quella di tipo 3 con minimo rischio di contaminazione

causata dal filo guido e dal dormia di tipo intraviliare e in questa immagine presa dal lavoro di Kim si evidenzia appunto la causa, l'elemento che può determinare la perforazione del tipo 1, 2 o 3 a seconda che sia causata appunto dall'endoscopio,

dal tagliente oppure dal filo guida.

Quindi, vista quelle che sono gli inquadramenti e le classificazioni in uso nella letteratura attuale,

ancorché, come dicevamo, è la più frequentemente utilizzata quella di Mariah Stafford,

chiudiamo ricordando che le perforazioni del CPR sono delle complicanze serie,

con una mortalità che, come dicevamo, soprattutto nei centri meno accorsati e in mani non particolarmente esperte, possono raggiungere tassi percentuali estremamente alti.

Per evitarle va sempre valutato l'insieme dei fattori di rischio e del paziente e della procedura, ricordando quello che abbiamo detto a proposito dell'insieme dei fattori di rischio, ma soprattutto delle varie fasi metodologiche delle procedure che ci troviamo di fronte ad affrontare.

E soprattutto ricordare, per quanto possa sembrare banale, non lo è, eseguire le procedure di endoscopia biliare interventistica con cautela, eseguendo sempre controlli fluoroscopici sia per quel che riguarda l'evidenza, o meglio l'assenza si spera, di spandimenti d'aria intro-retro peritoneali sia quelli di mezzo di contrasto intro-retro peritoneali.

Due elementi, questi ultimi, che vanno sempre riportati anche a scopo di protezione medico-legale dell'operatore al termine della refertazione della procedura. Grazie.

grazie giuseppe una disamina come al solito sempre estremamente precisa dettagliata curata

e con grande conoscenza della letteratura ovviamente questo ci riporta al fatto che

qualche volta diciamo la cura potrebbe essere peggiore del danno che abbiamo provocato per

cui è importante conoscere queste cose e adesso passerei la parola a gianfranco gualdi il nostro

carissimo amico radiologo di Roma che ci farà invece un escursus su quello che è l'approccio

radiologico alle lesioni delle vie biliari. Grazie Gianfranco e grazie di essere qui con noi.

Sono io che ringrazio voi ovviamente perché questo mi fa molto piacere oltre che è un grande onore

per me partecipare per l'ennesima volta alla società italiana di patologia dell'apparato

allora il compito che mi è stato assegnato è quello della diagnostica e del trattamento radiologico

bene, vediamo subito, questo è l'impatto delle complicanze di Iari

ma io non mi soffermo su questo perché ovviamente ne è già stato parlato

in maniera anche eccellente, sulle complicanze a breve termine e a lungo termine

vediamo quello che può dare la diagnostica per immagini

intanto quali sono gli strumenti diagnostici e terapevrici che sono a disposizione per Iari

Sicuramente gli ultrasuoni per la definizione dello spazio peri e sottoepatico e per poter valutare la dilatazione della tomografia computerizzata per la conferma e la definizione dell'estensione dei reperti ultrasuoni per valutare il sanguinamento attivo.

limiti ovviamente da parte della TAC nella caratterizzazione delle raccolte

perché la TAC ha molto bene l'estensione e lo sviluppo della raccolta

ma non può ad esempio differenziare un seroma da un biloma

questo è sicuramente un problema

e poi la colangio-pancretografia risonanza magnetica

tecnica indispensabile per la valutazione del link biliare

e per la valutazione del livello

della lacerazione

o la transizione del DOR

la CPR che

è anche terapeutica

per la spinta rotundina

e le opzioni terapeutiche che ha a disposizione

il radiologo

grazie alla colangio percusanea

drenaggio di gare transepare

drenaggio percutario

delle raccolte dominarie

allora abbiamo detto

Gianfranco non va avanti

clicco al centro della diapositiva

e ora proviamo ad andare avanti

eccolo, perfetto

allora abbiamo detto gli ultrasuoni

gli ultrasuoni per le raccolte

per la dilatazione degli endigliari

abbiamo parlato della TAC

e delle sue possibilità nella valutazione delle raccolte

del sanguinamento attivo

e questo è un punto a favore

nella valutazione delle lesioni

vascolari

nelle lesioni intestinali

e nella valutazione delle complicanze quali la pancreatite

e la risonanza per il liquidiare, l'ostruzione duttale e la plasi presi.

Ecco degli esempi di ecotomografia che dimostrano

che la dilatazione delle vie biliari intraepatiche

è una raccolta periepatica,

le vedete molto bene nelle istanzioni di questo tomogramma.

E la TAC, che è utile per gli ascessi,

vedete raccolte con le bolle gassose,

Ci sono equivalenti tra suoni e TAC, ma sicuramente la TAC si può dare più informazioni grazie al rilievo delle bolle gassose nelle lume della raccolta o nella dimostrazione delle pareti iperbrascolarizzate della raccolta che devono sicuramente più per un ascesso che per un seroma.

Vedete degli esempi, raccolte accessuali in sede sottoepatica, vedete anche qui come le bolle gassose sono quelle che ci permettono di caratterizzare la raccolta, raccolte che in questo caso sono intraepatiche e qui invece vedete una raccolta sottoepatica.

Ora il biloma, anche se è difficile caratterizzarlo e differenziarlo da un seroma, è un luminoso biloma sottoepatico e dei dotti biliari delle adiacenze che possono essere ben valutati.

E' chiaro che poi la colangio percutanea in questo caso ci permette di caratterizzare ulteriormente questa scolta fluida con bolle gassose della raccolta colangio percutanea, questo spandimento per un tempo, vedete che sembra di fronte ad un biloma.

Ma il ruolo più importante sicuramente è quello della colangiografia. È chiaro che l'esplorazione delle vie biliari operale deve essere fatta prima mediante un imaging non invasivo, preservando le metodiche più invasive.

i vantaggi della colangiografia risonanza magnetica

che sappiamo sono quelli che non ci sono complicanze

non c'è morbidità

nemmeno morbidità

anche se la CPR ormai ha morbidità e mortalità

che sono influenti

la possibilità della visualizzazione dei tessuti extraduttati

la valutazione anche dei dotti

dei campi di applicazione

prima di tutto l'anatomia biliare

qui vedete un esempio di rinforcazione biliare

le informazioni utili per il chirurgo

se deve apprestare a una

colestomia, la possibilità

di valutare il liquidiare, le stenosi

guttali, tutti esclusi

a calcolosi, residui

vedo due esempi, qui un liquidiare

con lo spandimento

del

liquidiare

di coledocici

e qui una stenosi biliare

del coledo terminale

un esempio di liquidiare

In questo paziente vedete una brusca riduzione di calibro del dolce epatico comune senza dilatazione delle vie biliari intrepati, una dimostrazione ottimale del liquido di questo stravaso materiale comuniale.

e queste sono informazioni che possono essere ottenute molto bene con la risonanza magnetica

così come possono essere ben valutate le stenosi biliari

guardate qui un dotto epatico destro avverrante

vedete che è dilatato e ostruito

una dilatazione delle vie biliari intreepatiche con uno spazio a livello carico

ma sicuramente quello che ha dato una spinta innovativa

delle grosse possibilità di risoluzione dei problemi

nella risonanza magnezica con il mezzo di contrasto epato-specifico, questo perché questo mezzo di contrasto viene captato selettivamente agli epatociti e viene escreto con la bile, quindi acquisizioni tardive a 20 minuti e se necessarie anche a 30 minuti ci permettono molto bene lo studio anatomico delle vie biliari, come vedete in questo caso, gli uti epatici, la confluenza, l'epatico comune e quindi ci permettono di valutare l'ostruzione biliare,

il leak biliare, le stenosi duttali, la valutazione della anastomosi bilioenterica e soprattutto la differenziazione dal biloma, dalle altre raccolte, cosa che le altre tecniche immaginano.

Quindi ottimale capacità di rilevare sede ed entità dello stravaso biliare e migliore valutazione di difetti di impimento.

Ecco vi faccio vedere un esempio di immagini in sequenza ottenute a 20 minuti dalla somministrazione dell'epatospecifica, vedete come può delineare molto bene le vie biliari a livello del carrefour, l'epatico comune ma soprattutto quello che si chiama l'epatico biliare.

ancora guardate in quest'altro caso come è dimostrato molto bene un risultato epatico destro aberrante ma oltre a questo chiaramente il leak biliare lo possiamo riconoscere e questo è un altro esempio per farvi vedere come a 20 minuti dalla somministrazione in mezzo di contrasto noi possiamo valutare molto bene la via biliare ma soprattutto possiamo molto bene valutare il leak

In questo caso l'importanza delle scansioni tardive, questa a 20 minuti, il leak si comincia a intravedere, ma 10 minuti dopo guardate il leak evidente.

Bene, abbiamo detto di parlare anche del ruolo delle lesioni della radiologia, del ruolo della radiologia per risolvere problemi. Va bene, i pro della colangio percutanea, confermare la diagnosi, una ottima visualizzazione sia dell'ICH che dell'estenosi, maggiore panoramicità rispetto alla CTRE,

in quanto permette di opacizzare tutto l'albero biliare rendendo visualizzabili anche la transizione di un dotto e poi il ruolo operativo per il drenaggio biliare, la bioclassica, il posizionamento.

I contro, e non sono pochi, sono le complicanze legate alla puntura percutanea del fegato e dei dotti biliari, quindi l'emobilia, puntura percutanea che peraltro spesso è resa difficoltosa dal fatto che i biliari di tre patiche non sono dilatati in questo speciale momento.

invece, per esempio, giusto per dimostrare l'utilità di questa tecnica

che ecco qui, una fuoriuscita di 800 millilitri

vedete il drenaggio chirurgico dopo l'infettomia

vedete la raccolta di bile anche in corrispondenza dello stamo pelvico

qui nel buclas, qual è il ruolo operativo?

l'apertura dei dotti biliari non dilatati

il posizionamento di un drenaggio di uno stento

a seconda della portata del ricchecio.

Ecco, questi sono i vari tentativi

che tra l'altro danno uno stravaso di mezzo di contrasto

se non che finalmente riusciamo a incannulare

questi prodotti non dilatati

ma si verifica un'emorragia

dovuta proprio alla puntura percutanea

quindi i petti di riempimento

nel lume, vedete, dovuti a coaguli

e il leakage non è visualizzabile in quanto probabilmente è coperto.

Allora lavaggio, posizionamento di impiaggio interno ed esterno,

al controllo dopo una settimana però il leakage diviene visualizzabile

a ridosso della via biliare principale, queste invece le giri.

Dopo un'ulteriore settimana il leak, come vedete, è risolto,

ma persistono difetti di riempimento dovuti ai coaguli.

il controllo finale dopo 20 giorni

il litchage appare definitivamente risolto

probabilmente grazie all'effetto

dei coaguli e macchi

si rileva tuttavia

guardate queste immagini sono molto carine

guardate il calcolo

si rileva tuttavia l'ipia si residua

non diagnosticata

prima dell'intervento

vedete il calcolo è riuscito

questo è un altro esempio

di litchage biliare

post metastasettomia

puntura dei dotti biliari

i posizionamenti di due drenaggi, interno e esterno, a destra e a sinistra, il mezzo di contrasto

iniettato dai drenaggi fuoriesce e viene a sua volta drenato dal drenaggio chirurgico.

Come vedete, dopo una settimana il drenaggio chirurgico continua a drenare e bile e la

colangiografia dimostra il leakage ancora evidente. Allora viene eseguito il posizionamento

rimovibili

in questa tecnica

così come nell'esteno sibiliare

in caso di un trattamento percutaneo

non si è indicato

si procede digitalmente con una bioplasse

in questo caso non si poteva eseguire

la CDRE

e allora è stata eseguita

la colangiografia percutanea

in assenza di un adeguato registino

del calibro della riga biliare

si può procedere al posizionamento di stento

Vedete la bilioplastica, il posizionamento degli stent, la forza radiale dello stent garantisce la verità del dotto biliare, gli stent rimovibili, come sappiamo, possono migrare o decubitare, rendendo difficoltosa la rimozione endoscopia.

In conclusione, queste sono le ultime due tabelle, volevo riassumere dicendo qual è il ruolo degli ultrasuoni, la possibilità di rilevare le raccolte, la dilatazione delle vie biliari imprepariche, la TAC, le raccolte, il sanguinamento attivo,

che è sicuramente la tecnica più valida, le lesioni vascolari, le lesioni intestinali, le complicanze della pancreatina, la risonanza, il liquido biliare, l'ostruzione duttale e come abbiamo visto la liposidilis.

e nel trattamento

delle lesioni di atrogene

il ruolo degli ultrasuoni

per la puntura percutanea

ecoguidata dei dotti biliari

non dilatati nei LIC

il drenaggio percutaneo

sotto guida degli ultrasuoni di loma

e ancora per la radiologia interventistica

il drenaggio biliare lo stende

gli obiettivi

dilatare le stenosi

divergere il flusso di bile dai LIC

favorire la guarigione della lesione parietale

drenare e raccogliti e grazie ancora dell'invito che mi ha onorato. Grazie a te Gianfranco oltre

naturalmente alla tua precisione tecnica le immagini che ci fai vedere sono sempre veramente

eccellenti grazie sempre di essere con noi rimani con noi perché ci saranno degli esperti dopo che

potranno fare delle domande e quindi io passerei la parola a Raffaele Manta altro nostro grande

grande amico che ci parlerà della diagnostica e trattamento endoscopico delle lesioni delle

diepidiali. Prego Raffaele. Buonasera a tutti, grazie, mi associo anch'io a ringraziamenti,

in particolar modo a te Carlo che sei il regista della nostra CIPAD, questo gradito invito anche

se mi è giunto a ridosso di un altro congresso della società di gastroenterologia ed endoscopia

digestiva che mi vede un voto anche come relatore condividono schermo vero lo sto facendo spero di

di sì eccolo qui può aprire la sua presentazione se riusciamo eccola qua mette la modalità

comandarla tutto schermo non riesco a farlo perché la diapositiva e chiude i

comandi di meeting se le danno

fastidio me li può chiudere li

deve chiudere lei riduca icona il

programma lasci solo il

powerpoint clicchi su powerpoint

così viene in primo piano in

basso sulla barra dello start

clicchi sul powerpoint in basso

eccolo là guardi c'era andato

sopra prima in basso sì ma non

ho la possibilità c'è lo schermo

delle immagini ha scelto il ruolo

da relatore ora mette il powerpoint in

primo piano le vedete adesso no non

vediamo niente professore mette il

powerpoint in primo piano adesso è il

relatore ricondivida lo schermo

perfetto adesso le vediamo le mandi in

esecuzione può premere il tasto f5

della tastiera vedo ragazzi io non le

vedo adesso le vedete dottore noi le

vediamo però le deve vedere anche lei

quindi clicchi sul powerpoint sul menu

vediamo benissimo il compito di questo pomeriggio che mi è stato assegnato è quello in sovrimpressione

c'è parlare delle lesioni iatrogene delle vie miliare nel trattamento conservativo in endoscopia

digestiva quindi parleremo naturalmente di ercp interventistica questa è una diapositiva che ho

voluto spiaccicare così nuda e cruda perché possiamo riflettere onestamente sono rimasto

un po' colpito perché pensavo che i numeri fossero un po' più dalla nostra parte o comunque dalla parte di chi fa la videolaparoscopia, la fa anche da anni, credo che questi dati sono ancora un po' alti, io spero che con la learning curve soprattutto dei giovani laparoscopisti questi numeri possano rientrare e quindi non parlare di circa 3.000 danni all'anno sulle vie bilopancreatiche

perché mi sembra francamente un po' troppo. Ad ogni modo il problema c'è, lo avete visto, spero che nel futuro ci sarà sempre di meno, ma oggi dobbiamo parlare di questo e dobbiamo affrontarlo in maniera molto oggettiva e dal punto di vista terapeutico molto coscienziosa.

Ci sono molte classificazioni così come sono state già proiettate in altri ambiti precedentemente e quelle più utilizzate sono la classificazione di Bismuth che si occupa soprattutto di classificare le lesioni di iatrogeno di tipo stenotico, di iatrogeno della via biliare, di Stransberg che fa un po' la summa tra lesioni di iatrogeno stenotiche e di LIC,

l'Amsterdam che è quella che noi

utilizziamo come endoscopisti

e poi questa nuova classificazione

nuova tra virgolette

questa peculiare classificazione di Stuart

che prende in considerazione

le lesioni della via biliale però dal punto di vista

ischemico

che rappresentano secondo me

forse il punto più ostico

il punto più

i quadri

da trattare molto più difficili

rispetto a quelli

elencati nelle varie classificazioni una rapidissima carrellata di quello che di quello

che noi oggi abbiamo abbiamo di cui disponiamo quindi la business l'abbiamo detto la strada

soprattutto l'amsterdam divisa in quattro tipi di dimensioni che andremo a elencare per trattare

velocemente o singolarmente abbiamo il danno cosiddetto danno del link dal dottor cistico

il famoso dottogistico da questo dotto aberrante del letto epatico della collecisti, nel caso A, nel caso B abbiamo una lesione LIC produttiva a carico della via biliare che quando questa riguarda la via biliare principale extraepatica è un conto,

ma quando poi il LIC in qualche modo si sviluppa o coinvolge l'ilepatico diventa sempre più difficile e diventa veramente anche, insomma, ho visto veramente trasformarsi colici brutti, esiti di colici, esiti dei brutti LIC all'ilo diventare poi un vero e proprio dramma per il paziente stesso.

la classificazione il tipo c e il tipo d non sono altro che una stenosi della via biliare

principale con un lume che più o meno attraversabile per lo meno da un filo guida

che ci consente poi di andare a dilatarlo ea lavorarci sopra ad una netta precisione della

del totale della via biliare che non consente, come vedete, neanche l'opacitazione a monte, neanche il passaggio del mezzo di contrasto a monte e quindi l'opacitazione dell'albero biliare a monte, quindi una netta separazione.

Qual è il ruolo in questo ambito della nostra specialità?

e allora dal punto di vista intraoperatorio beh questo è un po più appannaggio del chirurgo

chirurgo se se ne accorge che ha fatto un danno deve essere bravo a ripararlo e questi so quei

il famoso insegnamento che voi chirurghi attivi insegnate che bisogna prima saper cucire di

tagliare e in questo caso se io taglio il poi non so cucire ripeto è veramente un problema perché

perché se non lo riconosco, ok, ci penserà l'endoscopista,

ma se lo riconosco, deve essere il chirurgo, dovrebbe essere il chirurgo a ripararlo,

e quindi ne va di mezzo, dipende, il buon o il cattivo esito dipende dall'esperienza del chirurgo, ovviamente.

Nel post-operatorio, quello che vi dicevo, quando si ha il danno, bisogna valutare che tipo di danno c'è stato,

se c'è una stenosi, se è esitata una fistola, se ci sono entrambi.

Allora subito con la RCP terapeutica, durante la RCP si può fare una semplice splinterotomia, uno standing, una strazione di calco, una pulizia del dottor Biliare, se questo va a buon fine abbiamo risolto, abbiamo fatto il nostro e abbiamo dato la nostra contributa alla risoluzione del problema,

se questo invece non in qualche modo fallisce è logico che il primo grado la prima la prima

rescue therapy è rappresentata dalla chirurgia quindi dall'intervento così come se io una steno

se questa steno sia una stenosi serrata che coinvolge l'ilepatico soprattutto in qualche

modo non riesco per niente a superarlo come non riesco a trattarlo è logico che la chirurgia come

un'epatectomia comunque minimo deve intervenire per poter aiutare per poter mettere risolvere

i problemi e comunque aiutare anche diciamo eventualmente l'endoscopista che non è riuscito

nessuno i limiti come tutte le metodiche anche noi abbiamo dei limiti questo viene cerchiato

il rosso e quello classico in cui ci abbiamo questa berrante dotto di destra che uno dei

dotti di destra che si inserisce sul dottocistico se io creo un danno clip poi il dottocistico quel

dotto non è più accessibile endoscopicamente in questo caso la chirurgia è l'unico modo per poter

ovviare a questa complicanza importante ancora i limiti sono rappresentati appunto dal tipo dal

dal tipo di stenosi o comunque dalla grandezza della pistola dal danno vascolare ecco questo

questo è quello che vi dicevo prima, quando dobbiamo trattare delle stenosi benigne su base ischemica

è veramente un dramma, perché credo che sia la metodica più difficile che un endoscopista operativo

debba saper affrontare, o comunque ci deve inventare, ed è veramente difficile per chi lavora

Chi vede questi quadri come me è veramente un dramma a volte perché dall'inizio si capisce subito se noi possiamo aiutare il paziente o se dobbiamo addirittura desistere per evitare di fare altri danni.

E poi il timing, come detto, è sempre importante perché una cosa è presentare una fistola fresca, un'altra cosa è pensare di trattare magari una fistola che è rimasta lì aperta per più di un mese e che ha dato magari già dei danni importanti non soltanto alla via biliare ma in realtà poi a tutto il quadro clinico generale.

Le linee guida sul trattamento endoscopico danno poche ma chiare raccomandazioni, anche se come vedete la prima ha una qualità di evidenza moderata, quindi non è strong, cioè nei momenti in cui noi dobbiamo andare a trattare delle fistole dell'albero biliare,

extraepatico naturalmente

è logico che dobbiamo utilizzare

siamo più, è raccomandato

utilizzare degli stand di plastica perché

è molto più facile, perché è alla portata

di tutti, perché comunque

sono legati a

percentuali di complicanza

inferiori e è la

self expandable metal stand

quindi stand metallico, non espandibile, invece deve

essere usato soltanto come restituterapia

è valutato nel momento in cui

il trattamento con le protezioni plastiche

non ha dato i risultati

i risultati sperati. L'intendo del nostro intervento qual è? Lo vedete nel grafico, una semplice sfinterodomia non fa altro che abbattere il grande antipressorio che si crea tra la via biliare e il dudeno, favorendo la fuoriuscita di bile dalla via naturale piuttosto che dal tramite fistoloso e di conseguenza se noi teniamo pulita il tramite fistoloso dalla bile che prende un'altra strada,

evidentemente lasciamo a quella fistola, a quelli che la possibilità di non essere bagnato, passatemi questo termine tecnico che voi conoscete molto meglio di me, per poter guadagnare in pace e anche in tempi brevi.

rapidamente diciamo subito

che sul tipo B

soprattutto quando riguarda la via di aria extrepatica

e non tanto la complessità dell'ilo

l'endoscopia ha un buon successo

nella maggior parte dei casi

l'unica variabile

come diciamo prima

può essere l'estensione dell'IC

quindi la sua grandezza

Come vi dicevo nel tipo A è la stessa cosa perché spesso e volentieri dal dotto cistico sono comunque delle fistole a portata inferiore rispetto a quello che potrebbe essere un danno sulla via biliare e quindi c'è una risoluzione molto alta.

Io ho scritto 100%, ma il range per la verità è dal 98% al 100%, ma comunque nella maggior parte, nella totalità dei casi riusciamo ad essere risolutivi in questi due casi clinici.

tecnicamente

possiamo fare una semplice

spinterotomia oppure possiamo

fare la spinterotomia con lo standing

in una divisione

in più lavori che

paragonano questi due interventi

vedete come due

sono meglio che uno

è abbastanza intuibile

che uno standing

più la spinterotomia

genera una percentuale

di risoluzione dei casi

maggiore come vedete statisticamente significativa rispetto alla semplice spinta erotomia comunque va

detto che se la pistola e bassa portata cioè inferiore a 300 ml o addirittura bassissima

portata intorno ai 100 150 giorno veramente la spinta erotomia basta una piccola spinta

intero comia se ripeto anche quei 100 100 100 cc addorno sono resistenti e quindi non va le

pazienti non va al miglioramento il drenaggio ancora come dire butta una semplice spinta

erotonia poco può bastare nel ristente è molto più sensato come vedete indicato mettere stente

di calibro maggiore rispetto ai 7 french quindi 10 french e meglio che 7 french l'utilizzo di

protesi metalliche che come abbiamo come abbiamo detto prima vengono devono essere utilizzate

soltanto come secondo step comunque quando lo stand di plastica singolo o in molti in più

stand non funzionano vedete che l'utilizzo di queste protesi con l'utilizzo delle full

ricoverate paragonate comunque all'utilizzo di più stand di plastica possono addirittura

raddoppiare, come vedete, la percentuale del successo clinico.

Pertanto, più andiamo avanti con lo sviluppo e con i casi che troveremo in letteratura,

più l'atteggiamento terapeutico si stabilizzerà su una pratica clinica

che sarà più diciamo praticata da tutti nel momento in cui una protesi di plastica risolve

il problema una protesi plastica che costa molto meno della prossima età risolve il problema noi

abbiamo risolto abbiamo ottenuto il massimo con il minimo nel momento in cui la protesi di plastica

non funziona o non da subito quel quegli essi disperati è giusto e lecito ricorrere alle

protesi di metallo che sia chiaro c'è gente che ancora adesso già adesso pensa di utilizzare

subito e lo fa delle protesi di metallo per risolvere il problema ma questo non è non

giustifica l'atteggiamento non giustifica i costi il tipo di e il tipo ci sono invece

invece nei casi di stenosi, come abbiamo detto, sia nel primo che soprattutto nel tipo C, cioè lì dove possiamo passare almeno con un filo guida, vedete il single stand versus il multi stand,

c'è un vantaggio schiacciante dell'utilizzo della tecnica del multistand

verso l'utilizzo di una singola protesi

e questo praticamente devo attaccare il computer

scattate alla presa perché sta andando via la batteria

continuate a sentirmi?

Sì, certo, ti sentiamo Raffaele, ti sentiamo

Stiamo arrivando alla fine naturalmente. Come vedete abbiamo questo atteggiamento di multistand versus singolo stand, schiacciante il successo del percentuale di successo clinico con la tecnica del multistand, molto cara al gruppo del Preservo Stamani, che è stato uno dei tre gruppi al mondo che ha prodotto e pubblicato in questo senso.

e come vedete il periodo libero da malattia presenta percentuali molto alte non solo a 3 anni di follow up

ma come vedete anche a 13 anni di follow up perché avere un paziente asintomatico nell'80% di casi

questi pazienti trattati 13 anni prima con i molti stenti, trovarli ancora asintomatici

è una bella sorpresa in senso di cura, di qualità della cura.

La tecnica la conoscete tutti, si tratta di inserire due protesi,

una o due protesi, di cambiare le protesi di plus ogni tre mesi

fino a un massimo di sei protesi che corrisponde a un periodo di trattamento pari a un altro.

Anche in questo caso oggi abbiamo la possibilità di utilizzare come vedete delle protesi di metallo, in questo caso parliamo di protesi di stenosi venine, parleremo di protesi di metallo coperto o parzialmente coperto perché a differenza delle full recovery possono attaccarsi meglio alla parete della via biliare principale

quindi abbattere una delle complicanze maggiori delle protesi coperte, cioè la migrazione, e come vedete a parità di periodo di trattamento, vedete che queste parziali coperte possono addirittura presentare una percentuale, sebbene non significativa,

statisticamente significativa, ma al pari delle protesi usate nella tecnica del multi-stenting.

E su questo, per esempio, io credo che sarà il futuro perché non tutti, è difficile mettere comunque più stent in maniera qualsiasi da via filiare, l'endoscopista medio, dopo che ne ha messo tre, è difficile che ne riesca a mettere quattro, una quinta, una sesta addirittura.

necessita un numero inevitabilmente più alto di RCP,

si parla di 5-4 RCP in un anno e quindi significa aumento dei costi

e una gestione particolare del paziente che deve ricoverarsi

e poi deve stare anche un giorno in ospedale per sottoporsi a questo tipo di trattamento.

Di contro abbiamo queste protesi parziali cover che una volta posizionate lì

possono stare addirittura, possono essere, diciamo, possono rimanere in sede senza presentare malfunctions

anche fino a nove mesi, sei-nove mesi e al massimo richiedono due sedute di RCP rispetto alle tre dei quattro del multistage.

Per ultima diapositiva, nel momento in cui dobbiamo invece affrontare una chiusura totale della via biliare,

quindi una funzione totale della via vitale, come vedete nel quadro qui a destra, nella figura a destra.

In questo caso c'è chi si inventa delle cose che poi possono dare dei frutti, ma che sono più frutto della propria esperienza, ma la tecnica sancita, riconoscita e fortemente giustificata è sicuramente la tecnica del rendezvous,

in cui l'endoscopista dal bodeno e il radiologo interventista con l'approccio percutaneo

a volte si divertono oppure si rompono il capo per cercare di incontrarsi

e quindi di ristabilire la proprietà della via biliare

e quindi poi trattarli con posizionamento di protesi di plastica come vedete

o magari in futuro

direttamente di protesi di metallo

con questo vi saluto

questo è un omaggio a Napoli

al suo primo attore

al forse napoletano più famoso del mondo

e questo è per voi

vi saluto e vi ringrazio affettuosamente

di questo invito

grazie Raffaele

molto molto bene

veramente hai soddisfatto tutte le richieste

e adesso passiamo invece a quello che è il trattamento chirurgico

trattamento chirurgico tradizionale

che verrà fatto dal nostro presidente eletto Angelo Benevento e purtroppo mancherà Borghi per il trattamento mini-invasivo, però sicuramente tra Angelo Benevento e qualcuno degli esperti invitati alla discussione riusciranno a dire qualcosa. Grazie Angelo, prego a te.

Sì, devi attivare il microfono, devi attivare il microfono Angelo.

Adesso? Mi sentite?

Perfettamente professore, grazie.

Grazie, scusatemi. Stavo ringraziando i due presidenti e il moderatore per l'invito e Giorgio Palazzini per averci dato questo spazio all'interno del suo congresso.

Adesso devo dire una cosa, scusatemi, sentendo le prime relazioni, perché sono andato indietro nel tempo quando ero registrato presso l'Università di Dandì dal professor Sir Alfred Cascieri ed ero proprio lì nell'89 quando lui iniziò a fare le prime colecistetomie laparoscopiche.

E tornato in Italia, il mio maestro era il professor Renzo Dionigi, lo convinsi nel dicembre del 90 a fare la prima colecistetomia laparoscopica all'ospedale di Varese ed ero assistito da Riccardo Rosati, che mi diede un importante aiuto, soprattutto psicologico.

Detto questo, sono 30 anni di chirurgia laparoscopica e di colecistetomia laparoscopica e quindi di lesioni delle vie biliari ne abbiamo viste, soprattutto da altri reparti, da altri ospedali.

Quindi venendo al topic della relazione che mi è stata data, abbiamo già detto della percentuale di queste colecistettomie, aggiungo che circa lo 0,8% di queste lesioni vanno incontro a un trapianto di fegato e che la riparazione primaria definitiva preva una corretta analisi,

scusate, non riesco a vedere una parte dello schermo, previa una corretta analisi del danno.

Diciamo subito che già nei centri ad alto volume il tasso di restenosi può raggiungere il 10-20%

e nel 70% dei casi la diagnosi è eseguita da chirurghi che non appartengono a uno di questi centri di riferimento.

La classificazione è già stata detta e è quella che seguirò, quella di Strasberg nella mia relazione. Ci sono dei fattori di rischio e vediamo come solo il 22-23% dei casi vengono diagnosticati durante l'intervento.

raggiungiamo il 60-65% nel periodo post-operatorio

ma c'è una grossa percentuale di casi in cui la diagnosi viene fatta a distanza

Liana scusi non so come fare per togliere perché non vedo tutta la diapositiva

professore guardi clicchi sul powerpoint in basso così le viene in primo piano

però non lo vedo

dovrebbe vedere la barra del menu di avvio

aspetti, le tolgo la condivisione e gliela ridò

condivida dopo

tutta la finestra, non condivida

soltanto la finestra attiva

allora le ridò la condivisione

aspetti

aspetti, ecco

vedi che in basso le può fare clic

su condividi schermo

e in basso al suo powerpoint

clicchi sul powerpoint affinché il powerpoint

sia in primo piano, perfetto

vedi tutto adesso?

no, come prima, comunque vado avanti

Non voglio far perdere tempo. Nella diagnosi post-operatoria c'è la parte clinica, la parte strumentale, l'abbiamo già detto, ma i due fattori prognostici positivi principali per quanto riguarda l'outcome sono il riconoscimento precoce e la sua caratterizzazione anatomica.

Qual è il ruolo del chirurgo in quali lesioni? Quando c'è un fallimento nell'approccio endoscopico radiologico per le classi da A a D di Strasberg e naturalmente in tutte le lesioni gravi, cioè nelle classi E.

Quindi i modificatori del successo definitivo sono l'accurato studio preoperatorio come abbiamo visto dalle relazioni precedenti, chiaramente la scelta chirurgica più appropriata è la tecnica chirurgica corretta.

nella ricostruzione chirurgica oltre al tipo di lesione soprattutto nelle lesioni che vengono

diagnosticate a distanza come vedremo bisogna valutare il grado di danno epatico le condizioni

generali del paziente perché questi sono pazienti se la lesione non viene riconosciuta precocemente

che vanno incontro a stati settici molto gravi soprattutto se è già stata tentata magari una

una ricostruzione chirurgica e per quanto riguarda il discorso dell'ernastomosi sono

i criteri generali che sappiamo bene, tessuto sano e cioè che non sia ischemico, che non

sia infiammato, adesso ne parliamo, e che non ci sia una fibrosi e quindi l'importanza

del timing corretto in cui attuare la riparazione. Questo è uno studio di Cameron, quindi John

John Hopkins, in cui essendo un centro di riferimento il 75% delle lesioni erano riconosciute

intraoperatoriamente e vediamo che nel 77% dei casi, quindi nella maggior parte dei casi,

la riparazione è stata eseguita con una coledico di giunostomia su Ansar Larou. Solo il 22%

dei casi sono stati trattati con una termino terminale sulla via biliare quindi di questo

io speravo di avere supporto di borghi quindi non entro nei dettagli tecnici della ricostruzione

chirurgica perché speravo lo facesse lui se volete poi ne possiamo parlare la parte più importante è

è il timing appropriato per la riparazione chirurgica,

perché lo stato infiammatorio che si viene a creare se la lesione non viene riconosciuta subito

è una delle maggiori determinanti del risultato nella riparazione definitiva.

E quanto si vede, quindi qual è il timing corretto per una riparazione efficace?

Naturalmente il riconoscimento intraoperatorio o comunque entro dieci giorni possibilmente dalla

lesione. La finestra da evitare è una finestra tra le due e le quattro settimane perché è il

momento in cui lo stato infiammatorio è quello più importante, quindi è preferibile rimandare

una lesione non riconosciuta precocemente, dopo almeno 4-6 settimane, tempo in cui naturalmente si è cercato di ridurre e di avere una risoluzione della sepsi, contemporaneamente a un miglioramento e una certezza del quadro diagnostico.

Un altro aspetto importante è riferire questi pazienti, è già stato detto, a un centro chirurgico esperto, perché il ritardo nel trasferimento è un fattore prognostico altamente negativo.

Quindi se non si riesce o non si ha in sede un chirurgo epatobiliare esperto, meglio riferire rapidamente a un centro.

Ora tutto quello che vi ho detto è stato poi confermato, adesso non voglio discutere tutta questa flow chart perché è un po' complessa, in questo lavoro che è uscito ad aprile della società World Society of Emergency Surgery che ha espresso delle linee guida che sono quelle che ho detto fino adesso e che ripeto per quanto riguarda la parte chirurgica.

Quindi distinguiamo due fasi, riconoscimento intraoperatorio e riconoscimento postoperatorio.

E che cosa fare?

Allora, quello che va fatto dipende da vari fattori.

Innanzitutto dalla sede della lesione.

Distinguiamo essenzialmente due sedi per quanto riguarda la via biliare principale,

una distale e una prossimale cioè vicino alla congiunzione dei due dotti epatici se il timing

di riconoscimento e quello intra operatorio si deve procedere a una riparazione se il chirurgo

in grado di farlo e quindi se il tentativo se la lesione non è completa o se i due margini sono

vicini è quello di procedere a una riparazione diretta con una coledoco coledoco termino

terminale naturalmente inserendo all'interno un tubo di kerla perché quello che fa la differenza

è anche la dimensione della via biliare ora trattandosi di colecistettomie la paroscopica

di solito non c'è una grossa dilatazione via biliare quindi consiglio sempre di mettere un

un drenaggio di chera all'interno oppure nei centri dove ci sia l'expertise endoscopico

farsi aiutare dai colleghi con l'inserimento di una protesi all'interno della riabilità.

Se i due monconi sono distanti o comunque la lesione è più grave, si ricorre alla coledoco digiuno anastomosi.

Se invece la diagnosi, questo vale in tutti e due i casi, sia per una lesione prossimale che distale,

avviene in ritardo, bisogna intervenire con delle interventi successivi.

Il primo intervento naturalmente ha l'indicazione di derivare l'eventuale succo pancreatico o biliare all'esterno,

quindi di portare fuori i fluidi che non aggravino lo stadio settico e quindi una volta risolto,

dopo quell'intervallo che avevamo detto all'inizio di circa 4-5 settimane, procedere a una coledoco di giuno all'anastomosi.

Lo stesso vale anche per delle lesioni a livello dei due dotti epatici principali, destro e sinistro.

Praticamente è lo stesso tipo di atteggiamento che ho appena detto.

Concludo dicendo due cose che comunque dalla letteratura si evince che il trattamento chirurgico, non me ne vogliano i colleghi endoscopisti e radiologi,

è quello che ha un migliore outcome sia da un punto di vista delle prime classi di lesioni ma anche su quelle più avanzate,

sempre che naturalmente venga fatto da mani esperte.

Le due diapositive conclusive sono che naturalmente sempre la stessa società di chirurgia d'urgenza internazionale ha espresso delle valutazioni sul grado di evidenza nel trattamento e nel riconoscimento delle lesioni delle vie biliari.

Io volevo solo sottolineare, che naturalmente la miglior cura è la prevenzione, lo sappiamo tutti, il ruolo del verde d'indocianina perché la nostra scuola se ne è occupata molto.

Volevo solo farvi vedere se ho la fortuna che il filmato parta, non mi sembra, questa recente tecnologia in cui riusciamo a operare in real time con il verde d'indulcenina presente.

Questo naturalmente, mi spiace che il filmato sia così a scatti, e c'è anche un lavoro recente, quindi questa è una metodica che noi applichiamo dall'ultimo anno, appena uscita, abbiamo acquistato nell'ultimo anno,

e che applichiamo regolarmente in tutte le colecistectomie, ma soprattutto naturalmente nelle colecistite acute, dove il quadro infiammatorio è più importante.

C'è questo lavoro, in effetti, in cui, anche questo vedete recentissimo di quest'anno, in cui si incomincia a dire che il verde indocenina potrebbe prevenire le lesioni delle vie biliari.

Questo ha un'importanza anche da un punto di vista medico-legale.

La conclusione è quindi che la tempestività diagnostica e la corretta classificazione del danno cambiano notevolmente l'evoluzione della lesione della via biliare, della riparazione della lesione della via biliare.

I chirurghi sono chiamati in campo quando negli primi stadi da A a D gli endoscopisti e i radiologi non riescono a risolverlo e nelle lesioni gravi.

Il timing appropriato è assolutamente fondamentale, quindi si cercano di evitare le 2-4 settimane dell'intervento come periodo in fausto per intervenire.

È raccomandata la gestione da parte di chirurghi o centri che si occupino di chirurgia epatobiliare e alla fine della fiera la tecnica che viene più utilizzata in circa l'80% dei casi è l'anastomosi epatotico digiunale.

Grazie a te Angelo per la precisa disamina della possibilità chirurgica allorquando le terapie di tipo non aggressivo come la chirurgia ma sempre invasive come l'endoscopia e la radiologia non riescono ovviamente a risolvere il problema.

E adesso fondamentalmente lo studio SIPAD proposto dal professore Testini e portato avanti da Ilaria Sgaramella su quello che è l'impiego della critical view of safety in corso di colistectomia, nel senso praticamente che questa verosimilmente potrebbe essere la strategia per poter prevenire la maggior parte delle lesioni. Prego Ilaria.

Buongiorno a tutti, ringrazio gli organizzatori per l'invito, sono particolarmente contenta di presentare questo studio alla CIFAD che è la società dove è nato questo studio e che ha consentito di portarlo avanti e volevo soprattutto ringraziare il professor Testini che mi ha permesso di portare avanti questo progetto.

vi riassumo in realtà quello che è il lavoro che è stato pubblicato

è stato recentemente pubblicato presso il Surgical Endoscopy nel 2020

mi soffermo soltanto brevemente su quelli che sono i fattori di rischio

non tanto per ripetere quello che è stato detto da sicuramente relatori più esperti di me

quanto per contestualizzare il background nel quale è stato concepito questo lavoro

loro. In realtà parliamo della colecistectomia laparoscopica ovviamente come procedura rutinaria

con una serie di vantaggi tra cui la riduzione dei tempi di degenza, riduzione del dolore

postoperatorio e dei costi per il sistema sanitario nazionale, riduzione dei tempi di

ripresa delle normali attività quotidiane con tuttavia una serie di svantaggi che sono

stati già citati, sicuramente l'incidenza maggiore rispetto alla colecistectomia laparotomica

delle lesioni di atrogene della via biliare riportata in letteratura tra lo 0,27 e lo 0,74%,

con una incidenza maggiore di lesione per sezione parziale o completa del coledoco.

L'aumento delle lesioni di atrogene sicuramente ha una ripercussione sul sistema sanitario nazionale

con un aumento dei costi, una ripercussione medico-legale per il chirurgo operatore

e sulla gestione della complicanza del paziente.

Tutto questo ha consentito, ha indotto sul panorama internazionale la concezione di una safe col ecistectomy, quindi di adottare tutte quelle procedure e quelle metodiche atte a ridurre al minimo il rischio di una lesione di iatrogena della via biliare.

Se parliamo di fattori di rischio, sicuramente parliamo di fattori di rischio operatori dipendenti e dipendenti dalle caratteristiche stesse del paziente. Fattori di rischio relativi al paziente si riassumono in fattori di rischio legati a varianti anatomiche del tratto biliare, obesità grave, precedenti interventi chirurgici e episodi di colecissite acute.

Tra l'alterazione anatomica del distretto epatobiliare sicuramente possono essere legate a episodi recidivanti di coliche biliari, colecistite acute in atto, polangiti, sindrome di mirizio, mirizio-like syndrome che comunque alterano l'anatomia del triangolo di calore rendendo difficile l'approccio al lilo della colecisti.

O fattori operatori dipendenti tra cui il training laparoscopico e i limiti della tecnica in siti della laparoscopia, quindi la visione 2D, l'aiuto e i materiali utilizzati e gli errori della tecnica.

training laparoscopico

uno dei primi lavori che citava

il training laparoscopico

in relazione ai fattori

di rischio di lesioni di atrogene

delle vie biliari

citava per l'appunto un rischio relativo

superiore di lesioni di atrogene

della via biliare entro i primi 30

casi di colecistectomia laparoscopica

con una riduzione graduale

dopo 50 casi

ad uno 0,17%

salvo poi far fronte ad altri

studi che hanno evidenziato come in realtà il rischio di lesioni di atrogena non si ridurrebbe

dopo i 200 casi di colecistectomia ma sarebbe piuttosto correlato ad un errore di interpretazione

dell'immagine laparoscopica piuttosto che ad un errore nell'expertise del chirurgo stesso.

Sul panorama internazionale quindi si è sviluppata sempre più la concezione di questa

contesto di questa colecistectomia da eseguire in sicurezza promulgando e promuovendo sia l'approccio

alla critical view of safety sia altre strategie atte a ridurre il rischio di lesioni di atrogene

tra cui lo spingere verso una colecistectomia subtotale nei casi di impossibilità di accesso

all'ilo della colecisti, una colecistostomia, la conversione in chirurgia open o l'interruzione

dell'intervento chirurgico nei casi in cui non fosse possibile continuare l'intervento da parte

dell'operatore con una ridotta magari esperienza sui casi più complessi in cui necessitano di un

intervento chirurgico di una conversione di un intervento chirurgico in open per cui rimandare

l'intervento chirurgico nelle mani di un chirurgo con comprovata esperienza epatobiliare dal 95

Sicuramente la Critical View ha raccolto sempre più consensi, tuttavia il nostro studio si inseriva in un panorama scientifico in cui non vi era ancora un livello di evidenza scientifica tale da sostenere la Critical View importante per prevenire le lesioni di atrogeni delle vie biliari.

Riassumendo brevemente, parliamo delle tre fasi.

Nella prima fase con liberazione e dissezione del triangolo del caro da tessuto fibroso e adiposo circostante.

La seconda fase, la mobilizzazione della parete inferiore della colecisti, sia anteriormente che posteriormente,

fino alla visualizzazione del solco di Rubier attraverso il triangolo che si viene così ad identificare

e poi la visualizzazione di soli due elementi che entrano all'interno della colecisti.

In letteratura sono altresì presenti dei lavori che ci dicono come in realtà nonostante si parli della critical view come uno strumento importante per ridurre le lesioni di atrogeno, in realtà non vi sia una larga applicazione della critical view of safety rutinariamente da parte dei chirurghi che hanno confidenza con altre tecniche, tra cui ad esempio l'infundibular technique,

e che ugualmente vi sia una scarsa conoscenza e una scarsa stretta aderenza ai tre criteri precedentemente citati.

Su questo panorama di letteratura internazionale in realtà ci interrogavamo su quello che potesse essere la possibilità di confrontare il trattamento laparoscopico con completamento della colecistectomia,

previo riconoscimento degli elementi con la critical view e il trattamento laparoscopico condotto in condizioni di sicurezza per il paziente

in cui però il riconoscimento degli elementi nella colecisti non veniva condotto con una critical view of safety correttamente o completamente eseguita.

Abbiamo perciò coinvolto una serie di centri dislocati in tutta Italia, in realtà grazie proprio al sito della SIPAD e alle reti SIPAD

e da marzo 2017 a marzo 2019 abbiamo sottoposto a tutti i centri aderenti un questionario online con circa 6 schede e 23 domande

finalizzato ad interrogare i chirurghi sul work up preoperatorio prevalentemente, sul training operatorio del chirurgo primo operatore,

sulla gestione intraoperatoria del paziente, la fase postoperatoria, il riferimento di eventuali lesioni di atrogene delle vie biliari

o ad eventuali sanguinamenti per gli operatori.

Tutti i centri coinvolti sono centri che avevano una comprovata esperienza nel campo laparoscopico

con circa più di mille colecistectomie laparoscopiche eseguite per anno

e non avendo potuto eseguire una randomizzazione per motivi etici

abbiamo comunque adottato un approccio prospettico

richiedendo l'inserimento dei pazienti sul database nazionale

al termine del percorso diagnostico-terapeutico del singolo paziente

in maniera tale da non influire e da non influenzare

sul work-up diagnostico-terapeutico del paziente durante l'adeggenza stessa.

In caso di dichiarata critical view of safety

veniva pertanto chiesto al chirurgo operatore

al momento dell'inserimento dei dati sul database nazionale

di revisionare gli elementi che aveva in suo possesso

e quindi anche di revisionare quelle che erano le immagini che erano state scattate durante l'intervento chirurgico

al fine di stabilire se effettivamente si era adottata la critical view correttamente eseguita

e si è chiesto al chirurgo stesso di inviare una documentazione iconografica che potesse essere visionata da un revisore esterno.

In fase di compilazione infatti veniva inviato il materiale iconografico foto o video ad un indirizzo criptografato e poi registrato su un database elettronico del data manager della SIPAD e poi un chirurgo esperto ha revisionato tutte quante le immagini che erano state fornite in maniera tale da verificare l'aderenza tra quello che era la dichiarazione o comunque quello che il chirurgo dichiarava e l'immagine iconografica.

che veniva poi inviata nel data manager. I criteri di inclusione sono sicuramente stati la

colecistectomia laparoscopica inseguita in corso d'urgenza o in chirurgia d'elezione e la VLC

eseguita anche in corso di interventi di chirurgia maggiore condotti per via laparoscopica. Criteri

di esclusione sono stati una conversione in chirurgia open oppure una colecistectomia

eseguita da MLE per via laparosomica o interventi eseguiti di colecistectomia per patologia maligna

della colecisti. Abbiamo pertanto raccolto i dati relativi a 712 colecistectomie inserite

su un database, di questo tuttavia abbiamo dovuto escludere circa 108 colecistectomie,

9 per mancata corrispondenza tra quella che era la dichiarazione del chirurgo sulla critical view

e il parere del revisore esterno, 64 da colecistectomie per dati incompleti inseriti sul database

e 35 per una conversione in chirurgia alla parotomica.

Di queste 604 colecistectomie analizzate, 274 erano soggetti di sesso maschile

e 330 soggetti di sesso femminile, analizzando poi le variabili, nello specifico le variabili dipendenti dal paziente

e risultato come l'indicazione principale all'intervento chirurgico fosse sicuramente la litiasi della colecissi nell'81,9% dei casi, mentre la colecissità acuta ha rappresentato una ragione di intervento chirurgico soltanto nel 18,1% dei casi, cosa che poi in realtà si ritrova analizzando il regime in cui è stato condotto l'intervento chirurgico.

in urgenza nell'8,1% dei casi entro 24 ore dal ricovero del paziente

in elezione nella maggioranza dei casi, nel 91,9% dei casi.

Una circonferenza addominale si riscontra in circa 163 pazienti

con un'obesità patologica in realtà in una minoranza di casi

e un intervento chirurgico è stato condotto in pazienti

che avevano un pregresso intervento chirurgico sul distretto sottomesocolico nel 29,3% dei casi,

sul distretto sovramesocolico nel 2,8% dei casi e su entrambi i distretti soltanto nello 0,2% dei casi.

Significative comorbidità erano evidenti in circa l'8,3% della casistica analizzata.

Andando poi a concentrarci su quelle che erano le variabili dipendenti dall'operatore,

Analizzando il training laparoscopico, il 4,6% dei casi è stato condotto da chirurghi che avevano un training laparoscopico inferiore alle 30 con le cistectomie, nel 5,8% tra le 30 e le 50 con le cistectomie laparoscopiche,

ma nella maggioranza dei casi in realtà il chirurgo che inseriva i dati, che era il primo operatore dei casi analizzati,

era un chirurgo con comprovata esperienza, con un'esperienza quantomeno superiore alle 50 con le cistectomie.

La durata dell'intervento chirurgico era superiore ai 60 minuti nel 51,5% dei casi,

ma il valore realmente importante in questo caso in realtà era legato all'esecuzione della critical view of safety

dichiarata nel 73,7% dei casi, quindi in 445 pazienti, mentre si completava la colecistectomia in assenza di ricorso ad una completa critical view of safety in circa il 26,3% dei casi.

La popolazione, quindi la coorte di pazienti, è stata divisa in due gruppi. Un gruppo A con evidenza di complicanze operatorie sia legate sia a sanguinamento operatorio che a lesioni iatrogene della via biliare e un gruppo B in realtà alla maggioranza dei casi in assenza di lesioni iatrogene e o di sanguinamenti per i operatori.

Il mancato utilizzo della Critical View è stato riportato nel 54,6% delle procedure del gruppo A, ma in realtà analizzando come questa tabella riporta un gruppo che riporti soltanto pazienti con complicanze per i operatori, quindi sanguinamenti o lesioni di atrogene della via biliare,

possiamo vedere nello specifico come i pazienti che avevano dichiarato la critical view of safety

nel gruppo di pazienti con dichiarata l'esecuzione della critical view of safety

in realtà si riscontra soltanto un caso di lesione di atrogenia della via biliare

tra l'altro una fistola a bassa portata di tipo A con una lesione risolta e trattata conservativamente

con una spinterotomia e una RCP diagnostica e terapeutica

Mentre nel gruppo di assenza di utilizzo della Critical View of Safety o mancata completa aderenza e i tre criteri della Critical View, parliamo di due lesioni trattate conservativamente con pistole a bassa portata, ma di due lesioni maggiori, quindi con una pistola di tipo E, con lesioni localizzate a più di due centimetri dalla confluenza biliare, risolte con un reintervento chirurgico in entrambi i casi,

con un intervento e un'anastomosi termino-terminale e l'utilizzo di un ostente intracoledocico o un epatico di giunanastomosi con un posizionamento anche in questo caso di un ostente anastomotico.

In questo caso si registrava anche una lesione vascolare associata con interruzione del dotto epatico di destra vicariato tuttavia dal flusso arterioso per cui non è stato poi necessario utilizzare o ricorrere ad altro tipo di procedure diagnostico-terapeutiche.

Analizzando in analisi univariata le varie variabili in realtà si evidenzia come i valori significativi che assumono una significatività statistica

siano sia la circonferenza addominale, la presenza di comorbidità preoperatorie e l'esecuzione della Strasberg

che assume tra l'altro un fattore protettivo nei confronti di lesioni, sia di lesioni di atrogene che di sanguinamenti per i operatori.

Le comorbidità in realtà probabilmente individuano una corte di pazienti, una fetta di popolazione particolarmente fragile nei confronti della chirurgia o comunque che ha risentito maggiormente della chirurgia laparoscopica

La circonferenza addominale paradossalmente assumeva un fattore protettivo nei confronti delle lesioni perioperatorie, siano esse sanguinamenti o lesioni iatrogene, probabilmente da interpretare alla luce della maggiore attenzione del chirurgo nei confronti di interventi chirurgici potenzialmente più pericolosi o nel quale doveva mettere un attimo più di attenzione per un paziente potenzialmente più complesso.

Analizzando poi nello specifico in multivariata in realtà fattori come la circonferenza addominale

perdono di significato ma mantengono una significatività statistica sia la presenza

di comorbidità che la presenza della strasberg correttamente eseguita nel gruppo di pazienti con

comorbidità o meglio con lesioni sia lesioni iatrogeni della via biliare che consanguinamenti

perioperatori perché se andiamo ad analizzare in multivariata in realtà le analisi in univariata

sul gruppo con complicanze perioperatorie gli stessi parametri perdono di significato nel

caso in cui consideriamo le lesioni soltanto nel gruppo delle lesioni di atrogeni della via biliare

o singolarmente dei sanguinamenti perioperatori. Volendo quindi concludere questo studio pubblicato

quindi su sargi calendoscopi ci ha permesso di dimostrare o quantomeno di affermare come la

critica al più quando correttamente applicata sia importante nel riconoscimento degli elementi del

triangolo di calo e d'impatto significativo nella prevenzione sia delle complicanze per

gli operatori intese come lesioni iatrogene e come cosanguinamenti intraoperatori sulla base

dei risultati di questo studio prospettico sarebbe auspicabile un'applicazione rutinare

e corretta della critical view in corso intraoperatorio di colicistectomia laparoscopica

e ovviamente programmi e sistemi di controllo della critical view correttamente eseguita

sarebbero sicuramente auspicabili e da introdurre nella pratica clinica.

Grazie per l'attenzione.

Grazie, grazie. Chiedo scusa Carlo, prendo la parola un attimo, come sapete chiedo scusa

Scusa Presidente Testini e a tutti i colleghi, come ho anticipato a loro prima, devo andare perché devo presiedere una riunione esattamente alle 18, non ho potuto andarmene prima di aver sentito terminare la dottoressa Sgaramella, qui faccio i complimenti per la chiarezza, come a tutti gli altri colleghi, ovviamente ma gli altri sono anziani e quindi non hanno bisogno dei miei complimenti, mentre lei veramente ha esposto in maniera molto chiara questo studio a cui ho avuto il piacere di partecipare.

sapientemente guidato da Mario Testini, come sta sapientemente guidando Sipad e un ringraziamento particolare per la puntualità e il modo con cui ha condotto come sempre da buon svizzero il nostro segretario generale Carlo De Verra.

il ringraziamento finale ancora

al nostro carissimo

socio e

già vicepresidente eccetera eccetera

Giorgio Palazzini

che ogni anno ci ospita

così gradevolmente. Grazie a tutti

buona serata. Grazie

arrivederci professore. Grazie

grazie Ferdinando e adesso

apriamo le danze

ci sono gli esperti invitati

alla discussione Pietro Cumbo

Giovanni Conso

massimo pellegrino eugenio de leo che ovviamente possono o devono intervenire sia stimolando la

discussione e sia magari per quelli che possono essere i loro punti di vista riportando la loro

esperienza in merito a qualcosa che non è stato detto oppure che non è stato puntualizzato allora

vediamo chi vuole intervenire. Salve Carlo, sono Massimo Pellegrino posso parlare? Certo,

assolutamente. Allora io vorrei chiedere a Giuseppe Galloro che ha parlato esclusivamente

di perforazione. Nella mia esperienza ci sono un paio di casi di importante emorragia da papillostiteratomia,

che comunque è una complicazione di tipo endoscopico. Volevo sapere da lui come l'aveva trattata e che cosa aveva messo in campo.

L'altro collega endoscopista è Raffaele, chiedo se lui ritiene utile nelle fistole a bassa portata, oltre alla papilosfiterotomia, il posizionamento non di uno step che comporterebbe comunque un'altra RCP, ma di un sondino nasodiliare a bassa e media portata. Se secondo lui c'è spazio per una manovra. Grazie.

massimo io io non ti ho sentito perché ti ho perduto mentre facevi la domanda allora hai

parlato di perforazioni io ho avuto qualche caso di emorragia da papillo sfintelotomia diciamo anche

particolarmente seccante dal punto di vista dinamico ecco la soluzione che tu hai votato

Allora non ne ho parlato perché il tema che mi è stato dato era la classificazione delle lesioni endoscopiche della via biliare quindi l'emorragia non è una di queste.

Comunque emorragie in corso di CPRE sono di due ordini di tipo, ho l'emorragia dal labbro della spinterotomia e sono emorragie che si risolvono in maniera molto semplice,

O con un clipping in estrema razio, o con un, come si dice, io uso spessissimo la pinza bipolare per diatermocoagulazione in corso di procedure dissettive e anche in questo caso.

Oppure sono emorragie molto più importanti, per fortuna meno frequentemente, da interruzione, da dissezione della plica longitudinale all'interno della quale decorre l'arteria trasversale,

e quindi praticamente emorragie in questo caso molto molto più importanti.

Se non hai aperto la finestra retroduodenale, cosa che se succede diventa un po' più problematico gestire l'emorragia in questo caso

ed è soltanto un problema di emorragia, in questo caso molto bene, ma Raffaele l'ha anche accennata nella sua relazione,

Funziona il posizionamento di una protesi parzialmente ricoperta.

Parzialmente perché, come ha già detto Raffaele, la campana interna non ricoperta

ti evita il problema della complicanza di durazione che potrebbe ridurre,

farebbe cadere la validità del posizionamento della protesi.

In ogni caso io trovo estremamente valido l'uso di una pinza diatermica prima del posizionamento poi della protesi, che funziona con un reazionale compressivo, banalmente compressivo.

Grazie, la risposta è bella, vuoi aggiungere qualcosa?

cosa? No, no, Giuseppe ha detto tutto in maniera molto molto chiara. Scusate, un attimo solo,

chi non parla spegnete i microfoni altrimenti c'è il rimbombo. La domanda che il collega mi ha

riposto e lo ringrazio perché mi dà l'occasione per fare un'ulteriore presentazione è quella

della utilità di utilizzare un sogno non assobbiare anziché venerdì storia basta portata in teoria più

sondi non ha più soldi non assobbiare piuttosto che è scritto domina e protesi allora la mia

scuola che quella del professor costa magna in questo all'inizio si comportava così nel viso

la bassa portata si faceva una spinta rodinia e poi se si faceva qualcos'altro si faceva un

sullino per 48 72 ore e poi finiva lì adesso ritengo la pratica ugualmente valida e se lo

era tanti anni fa o alcuni anni fa è valida anche adesso è più a più che altro una praticità stupida

cioè fine a se stessa più che subita io metto una protesi e poi lascia il paziente andare in

giro dove vuole comportarsi fare una vita normale e non star via gestirsi questa proposta che può

ostacolare la i suoi movimenti si può strappare eccetera eccetera che poi alla fine l'altra cosa

poco pratica che il controllo la colangiografia transondino spesso e volentieri poi alla fine per

motivi organizzativi puramente organizzative molto facile o può essere che lo possa fare

un radiologo che non ha fatto la procedura che non è che possa dirci più o meno se c'è da fare

una diagnosi molto di finezza diciamo del dettaglio del dettaglio clinico radiologico

magari non la sa fare quindi è una metodica una procedura validissima che io utilizzo in pochi

casi proprio come ti dicevo per pigrizia per te per per evitare che questo paziente possa andare

in giro con un soldino che riesce dal naso anche perché poi le fiste la bassa portata si è visto

che nel 89 facendo dei casi bastano 72 con soli però la risposta è questa più che altro è andato

nel dimenticatorio, nel disuso dovuto ad un modus di operare molto più easy per noi e per i pazienti.

Grazie Raffaele della risposta, adesso Gianandrea Baldazzi non c'è perché ha detto che non poteva partecipare in quanto faceva la diretta, Giovanni Conso, Pietro Cumbo e Nicola Solari se avete domande per i nostri relatori, prego, chi vuole parlare? Pietro Cumbo, prego Pietro.

Hai dato un saluto a tutti, mi associo ai complimenti di Ferdi per questa magnifica sessione, esaustiva, interessante, completa, complimenti anche a Mario Testini per questo studio che ha portato a termine con i suoi collaboratori, l'area Sgaramella, completa, veramente esaustiva.

Io da vecchio chirurgo però ho sentito parlare di timing con cui fare la diagnosi di una lesione iatrogena e del timing con cui intervenire. Ne hanno parlato diversi colleghi e mi ha colpito quello che ha detto Raffaele Manta sui numeri ancora delle lesioni iatrogeni dopo colecistectomia.

In effetti sono ancora tante. Allora io pongo due domande molto molto semplici in epoca di mini invasività e mini disturbo per il paziente. La domanda una è questa, tutti hanno abbandonato il drenaggio sottopatico in colecistectomia da tenere, non dico tanto, 24 ore, che ti aiutano a diagnosticare in tempi molto rapidi un eventuale fistola biliare di qualsiasi genere.

altrettanto banale è se tutti in epoca così tecnologica fanno una registrazione dell'intervento

chirurgico anche qui da mantenere 48 ore che può essere utile per una revisione dell'intervento

chirurgico ad un terzo occhio che può essere sicuramente molto più diciamo super partes nel

giudicare le manovre del chirurgo. Grazie. Grazie Pietro. Chi risponde a questa domanda

chi vuole rispondere a questa domanda? Posso intervenire? Certo Mario, assolutamente. Pietro,

due osservazioni direi perfette. Primo, chi ti ha detto che tutti tolgono, non mettono proprio

il drenato? Qua c'è Ilaria Sgaramella che fa rutinariamente la colecistectomia laparoscopica,

perché se la corecistectomia non ha, la corecistectomia peroscopica è stata una corecistectomia complessa

con momenti di difficoltà, facendo noi 20 urgenze al mese del Policlinico di Bari,

puoi capire che cosa arriva qui.

Bene, io gli strappo i capelli e gli rompo gli occhiali, cioè nel senso che è un giochino

che sta con me nel quarto anno di medicina

e che adesso faccio al bambino

che è bello come lei

quindi io personalmente

quando c'è dei dubbi

un relangio continuo a metterlo

assolutamente

e sacro santo

quello che tu hai detto

dovrebbe essere rutinaria

la registrazione per problemi

medico-legali

della procedura

poi se la colicistectomia è andata bene

Se il paziente se ne va come nel nostro progetto obiettivo dell'azienda avviene entro le 48 ore, se al primo controllo che fa è tutto a posto, la bilirubina è normale, compagnia cantata, a quel punto è chiaro che questo video se non è spettacolare da un punto di vista di immagine lo puoi pure cancellare.

Per cui io personalmente ti rispondo con quella che è la nostra esperienza e del nostro gruppo, per cui io non mi vergogno a dire che metto tranquillamente il drenaggio quando le corecistectomie sono state difficili sia da un punto di vista dell'ilo epatico, ma anche perché magari sono state delle corecisti che hanno un po' sanguinato, un letto epatico, un letto della corecisti difficile con sospetti di rusca,

con flogos e quindi emorragia, che ha la colicistectomia semplice, che dura 20 minuti, in cui è soggetto a un agro,

teoricamente il drenaggio si può anche non mettere. Questa è la mia opinione personale.

Grazie Mario, perché in effetti è la mia stessa opinione, cioè da quando si mettevano sempre i drenaggi,

la tendenza è stata quella di non metterli più perché ovviamente dava fastidio al paziente,

eccetera io personalmente sono passato a questa tua stessa testimonianza cioè faccio metto il

drenaggio quando non sono convinto non sono sicuro che tutto possa andare per il meglio

dietro il drenaggio all'inizio dell'esperienza dava più fastidio quando si usava metterlo sopra

sopra il fegato d'accordo e lì effettivamente dava più fastidio ma se tu lo metti nel

tranquillamente nella loggia sollevata appoggi e lo legge lo levi prima seconda giornata non

da nessun fastidio voglio dire allora se posso intervenire un attimo io sono assolutamente

d'accordo come al solito in media sat virtus nel senso c'è il drenaggio alla demanda se il

chirurgo ritiene che la colicistectomia sia stata difficile gli scollamenti sanguinolenti un dubbio

qualsiasi un drenaggio 24 ore non comporta assolutamente niente la registrazione assolutamente

d'accordo e io visto che la faccio io in prima persona in prima giornata quindi il giorno dopo

l'intervento è finita alle 3 o è finita alle 10 è finita alle 5 io faccio personalmente un'ecografia

e vado a vedere i recessi per vedere se ci stanno raccolto e mi vado a vedere la via biliare la

faccio io quindi per questo lo faccio se la dovessi chiedere al radiologo probabilmente non la farei

anche per la chirurgia maggiore sono un po all'antica nel senso io ho preso questo mastodonte

di unità operativa complessa che c'è che dirigo e in cui molti va bene erano cresciuti come alcuni

bravissimi più acquisiti loro avevano una mentalità molto moderna diciamo che spesso e volentieri al

calcolon al pancreas non mettevano in

drenaggio questa mentalità moderna ce

la siamo tutti tolti perché io

personalmente penso che il drenaggio

soprattutto una chirurgia maggiore abbia

una sua funzione ma questa ripeto è una

mia è una mia d'accordo altri interventi

da parte di Nicola Solari oppure di

Giovanni Conso volete aggiungere qualcosa

sì buonasera buonasera buonasera a

complimenti, sessione veramente

molto interessante

bellissime anche le prime

relazioni, quelle sulla storia

delle prime colicistectomie

io personalmente non avevo mai

visto una colicista del 1990

complimenti

veramente al dottor Novellino

perché sembrava non la prima ma

la cinquantesima colicistectomia

il conoscere è proprio

veramente bello

sono d'accordo con quello che avete

Anche noi facciamo come avete detto, nel senso che il drenaggio ha la demanda, ossia se la colicisti è semplice non si mette drenaggio, il paziente va a casa in giornata 1 dopo aver fatto gli esami post-operatori, se la colicisti è minimamente complicata, banalmente un po' di gemizio, lasciamo un drenaggio, piccolo drenaggio del 15, non dà fastidio come diceva il professor Testini, si toglie appena diventa sieroso prima giornata e non ci sono problemi per il paziente.

e se invece non ci sono problemi non si mette, non è un disagio eccessivo per il paziente.

Mi ha colpito una cosa che è stata detta sulla percentuale di complicanze che non è variata

né con l'incremento dell'expertise del chirurgo né con l'implemento della tecnologia.

Mi sembra che sia stato detto, anche sempre dal professor Testini,

che ha visto chirurghi molto esperti fare complicanze sui ribiliari

ed è stato detto poi che nel 2020 in pratica la tecnologia non ci ha permesso di ridurre questa complicanza.

Secondo me un minimo di incremento tecnologico potrebbe essere dato dalla Verde di Nidocianina,

mi sembra che ne abbia parlato il professor Benevento,

e in effetti potrebbe essere quello che potrebbe aggiungere qualcosa

cosa, insieme ovviamente alla perfetta esecuzione dell'intervento secondo quello che ci ha

insegnato Strasberg, perché in effetti quello che il verde ci fa vedere in diretta non è

male e anche noi lo usiamo da poco, abbiamo una colonna Olympus che ci permette di usarlo,

si fa mezz'oretta prima dell'intervento un ml della fialetta di verde portata a 10 e

E in effetti la via biliare viene ben vista.

Quello che chiedo al professor Benevento è se glielo permettono sempre,

perché in effetti il costo non è proprio irrisorio della fiala,

e in realtà con una fiala se ne potrebbero fare 10 di interventi,

perché noi ne usiamo solamente un mL in realtà.

E quindi lo usiamo quando programmiamo 3-4 interventi per sedute in modo tale da non sprecare la fiala.

E questo in effetti potrebbe essere quella cosa che aiuta il chirurgo a vedere un po' meglio

nelle situazioni difficili e quindi magari potrebbe essere questo che in futuro potrebbe ridurre. La cronangiografia in effetti costa molto meno, ma non sempre si può fare, non in tutte le nostre sale possiamo farlo. Quindi questa era la mia domanda per il professor Benimento.

Sì, ho acceso tutto, sì. Sì, grazie Nicola. Sull'onda dell'entusiasmo iniziale in effetti eravamo partiti quando è arrivato lo strumentario a farle a tutti, anche per acquisire esperienza sui tempi.

in effetti

da quando il verde

l'indocianina che era un

colorante è diventato un

farmaco

e con l'utilizzo

allargato

sui colon

sugli ureteri

sui linfonodi sentinella

queste ditte hanno aumentato notevolmente

il costo quindi

la mia indicazione è sicuramente

a farla in tutte le colecisti operate d'urgenza o naturalmente quelle che hanno un addome non

tranquillo quindi non nelle colecistetomie diciamo di routine ordinarie c'è il problema che poi

scappano con questo tipo di atteggiamento quelle colecistite croniche o sclerotrofiche che arrivano

in ordinaria e poi sono peggio di quelle in acuzie e quindi l'ideale sarebbe trovare il

modo per farla sempre anche perché questa tecnologia pensando a quella precedente è

notevolmente più importante perché non solo non ti disturba durante l'intervento perché

che non devi passare dal nero e poi ritornare al colore, ma sicuramente dovrebbe essere,

io credo perché poi ho avuto anche denunce da parte di, in casi di complicanze sul colon

soprattutto, in cui i medici legali cominciano a chiedere come mai non era stato fatto il

il verde in docenina, visto anche quei recenti lavori in cui sembrerebbe comunque ridurre

le complicanze anche sulle vie biliari. La colangiografia intraoperatoria era un qualcosa

che in effetti io riservo sempre quando ho dei dubbi, perché è una metodica più complessa,

a chiamare il tecnico, a portare lo strumento

si perde parecchio tempo

questo lo sanno tutti

è esperienza comune

grazie Angelo, Giovanni vuoi aggiungere qualcosa?

Giovanni

ti vediamo ma

è un'immagine fissa

allora io vorrei dire

un paio di parole soltanto su quello che

è stato un argomento purtroppo

non trattato per l'assenza di Felice Borghi

il trattamento mininvasivo

dopo l'essione della via Biliare

Fermo restando che ciò che ha detto Angelo Benevento quindi la rapidità della diagnosi nei limiti del possibile se intraoperatoria o postoperatoria e sulla definizione di quella che è la lesione che può essere con colangio risonanza con mezzo epato specifico oppure con le RCP oppure diciamo in una maniera intraoperatoria

diciamo che il trattamento laparoscopico

può essere indicato in via di massima

in tutte quelle che sono le lesioni

Strasberg A

C barra D

perché se il dotto aberrante è stato

legato generalmente si vengono a

creare naturalmente delle anassomosi

tra il fegato

diciamo con approccio

biliare e quello che ha

invece un drenaggio biliare soddisfacente

la caduta praticamente

della clip Strasberg A

o le lesioni praticamente di lusca possono essere trattate per via laparoscopica

e comunque un grosso aiuto ci viene anche dalla mini-invasività dell'approccio endoscopico.

Per quelle che sono invece le strasberghe di tipo E,

che sono le transezioni, l'asportazione di parte della via biliare principale

oppure praticamente le lesioni più gravi e complicate dove c'è anche una componente vascolare,

sicuramente l'approccio praticamente laparoscopico è un po' più difficile

se non limitato a centri di

eccellenza mondiali per quanto

riguarda la eh diciamo la

chirurgia miniinvasiva perché

sicuramente sono state fatte

anastomosi biodigestive e in

questo frangente verosimilmente

per chi ha esperienza può essere

molto molto più utile l'approccio

robotico che sicuramente dà una

maggiore possibilità di

effettuare delle anastomosi con

materiali quattro zeri o cinque

zeri su via biliaria che qualche

volta non sono neppure dilatate.

La ricostruzione end-to-end naturalmente va fatta sempre su drenaggio di Kerr, perché naturalmente il Kerr, la branca lunga che non deve mai scendere nel transfapillare, è un tipo di stenting che viene fatto anche nell'anastomosi end-to-end quando si fa il trapianto di fegato.

Poi se c'è qualcuno che vuole aggiungere qualcosa, altrimenti passiamo la parola al Presidente per la conclusione.

Prego.

C'è più nessun altro?

raffaele dici allora ho ascoltato le vostre osservazioni e io ho preso prendo nota perché

da voi posso solo che imparare io quello che voglio dire se avete naturalmente dei vostri

centri poi dipende un po dalla distribuzione a qualche più fatta ora di questa questo partito

in italia e oggi non è il momento in cui c'è una logistica e brutta logistica diciamo che

venosa o comunque un paziente che riportare in sala prima di raffreddarlo non è proprio il massimo

e per tanti motivi lo dovete portare. Io vi consiglio, la letteratura sta a una letteratura

che sta arrivando e che arriverà, lo dirà sempre più forte e più convintamente, ecco che ci può

essere addirittura un primo approccio endoscopico, quindi fare uno svuotamento, letteralmente

tecnicamente parlando, fare uno svuotamento

della glicistica attraverso

per via equendo, bucando la parete

dello stomaco o la parete del biodeno

entrando in glicisti per

drenarla e quindi favorire

il raffreddamento e favorire

il trattamento

poi con il successivo

con gli antibiotici

e poi sfiammare il tutto

e portare un paziente in sala che sicuramente

non sarà

tecnicamente incasinato

come quello che magari voi siete per qualche motivo di vita o di morte diciamo così magari

dovete portare al tavolo operatorio quindi un altro espediente che sta arrivando sempre di più

a vostro vantaggio e quindi a vantaggio dei pazienti a battere quindi la percentuale di

quelle complicanze durante la colicistectomia laparoscopica che sono curate è proprio l'avvalersi

di un drenaggio un pre drenaggio per via ecoendo che in molti casi ricordatevi potrebbe essere anche

definitivo perché nel provare l'ultranovantenne una volta che lo svuoto svuoto lago registro

nella via nello stomaco nel modello potete assi anche se il trattamento definitivo e su questo

so che magari posso essere entrato a più di uniti per utilizzare un termine calcistico ma in

in letteratura sta arrivando e si sta

affermando sempre di più. Grazie Raffaele

perché questa tua puntualizzazione che

aggiunge un'ulteriore arma ribadisco il

concetto da quello che è emerso che

almeno un 70% delle lesioni delle vie

biliari post-colicistectomia possono

essere trattate in maniera tra virgolette

non chirurgica quindi per via

endoscopica o radiologica come ci ha

detto anche Gianfranco Qualdi. Io

Io personalmente ringrazio tutti della disponibilità, della partecipazione, della competenza, precisione e professionalità

e passerei la parola al professore Tessini per le conclusioni.

Io vi rubo solo cinque minuti, cercherò di essere il più sintetico possibile.

Anzitutto devo fare, ma non per forma, i miei complimenti a livello scientifico dei relatori

e a livello alto, secondo me, di questa sessione.

Quindi sei stato bravo Carlo, come al solito, del resto a coordinarla. Abbiamo avuto una prima parte di questa sessione che era una specie di amarcord bellissimo dove abbiamo naturalmente sentito Tricarico e Corcione con dei video quasi commoventi, direi che hanno avuto il culmine in quella presentazione di Novellino con questa colicistectomia fatta nel 1990, quindi parliamo di 31 anni.

anni fa e in questo mi associo a quello che è stato detto poco anzi cioè sembrava che fosse

al culmine di una grande di una sua grande esperienza poi c'è stata una parte più classificativa

e tecnica con sia Beppe e con la solita competenza che Carlo hanno inquadrato il problema si è passate

alla diagnostica e infine al trattamento chirurgico purtroppo mini invasivo concordo un po' con quello

Se era possibile, per concludere, vorrei condividere se mi dà una mano la ottima Eliana Rispoli, che consentitemi in dulcis in fundo di ringraziare per la efficienza, la bravura e la professionalità con cui da tanti tanti anni, consentitemi di usare questa parola, guida la SIPAD,

perché i presidenti cambiano

e trapassano come in sottoscritto

fra un anno ma lei rimane

quindi un motivo per questo

probabilmente ci sarà

quindi

Mario scusa mi dispiace ma

ti interrompo ma trapassano è brutto

passano

trapassano significa un'altra cosa

trapassano è un modo giocoso per dire che

passano a diciamo ad altro ruolo

che io uso sempre divertendomi

e allungandomi la vita da solo

Professore Destini, passo a fianco al microfono e alla telecamera anche la visualizzazione dello schermo. Faccia clic su schermo e si attiverà la condivisione del suo monitor.

C'è scritto condividi, faccio? Perfetto sì. Bene, che faccio adesso? Apra il documento che vuoi far vedere agli altri, stiamo già vedendo il suo monitor, lo metti a tutto schermo? Sì, lo metti a tutto schermo un po' più grande.

Vi voglio soltanto far vedere queste due diapositività, quindi non vi rubo molto tempo. Un problema di cui abbiamo parlato molto tangenzialmente, questi sono quattro lavori della serie di lavori di chirurgia epatobiliare e pancreatica che noi abbiamo fatto nel nostro gruppo negli anni.

quindi due lavori che parlano della sindrome di mirizi in elezione e in urgenza e questo è un

grosso problema perché la sindrome di mirizi viene quasi sempre affrontata per via laparoscopica a

volte anche conclusa per via laparoscopica ma le mirizi più avanzate rappresentano un problema

serissimo che può evolvere come tutti voi sapete meglio di me anche nel trapianto di fegato e la

La seconda è quella che ha già presentato il professor Benevento, con cui mi complimento perché è stato, come al solito, esaustivo e completo, di cui il nostro gruppo ha fatto parte.

E torniamo un po' indietro, visto che stiamo facendo una specie di AmarCorp, questo è un lavoro di 15 anni fa e questo è l'highlight finale.

Noi abbiamo parlato di lezione delle vie biliari post-collecistettonica.

Non dimentichiamoci che noi abbiamo anche avuto l'avventura di trattare un certo numero di lesioni sotto papillari del duodeno in corso di colecistectomia, che se trattate tardivamente o con lacerazioni importanti portano a una duodeno digiuno su ansa laruda e funzionalizzato o più spesso a una duodeno cefale.

Nella nostra casistica questa ha rappresentato veramente un intervento che ha comportato mesi di rianimazione e tutto il resto perché si parlava di pazienti con lesioni del duodeno inferiore, con peritonite inveterata da giorni, ovviamente per fortuna afferiti da ospedale esterno.

Quindi vi voglio dire che la chirurgia della colecisti per via laparoscopica è una chirurgia che come tutte le chirurgie merita rispetto, ma nel momento in cui ci sono dei dubbi, ci sono delle angosce, piuttosto che non dormire la notte come tutti i professionisti coscienti chirurghi fanno, forse è meglio in certe circostanze o chiamare qualche chirurgo più esperto che possa affrontare quel discorso.

oppure forse se non ci sia questa possibilità

ancora oggi convertire

senza fare esercizi

ginnico-sportivi di abilità

che possono tradursi in una tragedia

questo almeno nel nostro gruppo

non succede quasi più oramai

commenteremo forse una o due

collegisti all'anno ma

questo è il messaggio che io

anziano presidente mi sento di

dare al termine di questa bellissima

sessione per cui

ringrazio tutti voi

spero di rivederci presto

e vi auguro a tutti

buon lavoro e buona vita

Carlo possiamo chiudere?

lo decidi tu, sei tu il presidente

tu sei l'anima di questa

tu e Ana siete l'anima di questa società

grazie

grazie

saluti a tutti

ciao

complimenti

grazie e saluti

in perfetto orario anche

sono le 18

sei svi...