Francesco CRAFA Splenectomia Laparoscopica

Mi sentite? Mi sentite? Eccoci, eccoci, ora ci sentiamo. Sono Pasquale Misitano, buongiorno a tutti.

Ah, che piacere, buongiorno.

Come state? Mi sembra un po' impelagati.

Abbiamo un po' di problemi, non so se avete... ti puoi avvicinare per cortesia?

Abbiamo visto le immagini, ma non sentivamo bene adesso. Adesso sì, non mi sento più.

Abbiamo un po' di problemi con questo paziente che è stato forse un po' sottostimato perché ha avuto degli episodi di pancreatite.

Anche ora vi presentiamo il caso clinico.

Grazie.

Grazie.

Potete un secondo quando cerco di fare una cosa che mi potrebbe aiutare, sperando che riesca a farla.

Fai, fai, nessun problema.

capito che non è una splenectomia semplice. Questo è chiarissimo. Questo penso che sia

abbastanza chiaro così, no? Sì, ho visto che era molto adeso e poi tutto sulla milza. Ha avuto

degli episodi di pancreatite, ti avvicini poco poco, per cortesia. L'intravede dell'arteria

splenica, ho sbaglio? Sì, quella dovrebbe essere l'arteria splenica, a me basterebbe anche solo

solo metterci un clamp per iniziare a qualcosa di meglio, però ora vediamo un secondo,

che come vedi è un'arteria molto grossa, vedi, guarda.

Sì, ma si vede proprio bene, si intravede.

Devo dire che le immagini sono eccezionali.

Ah, meno male, così mi sono tranquillizzato,

se no mi sarei dovuto incazzare con Sascha che ha fatto sempre dei successi e poi invece,

ora, vieni così, grazie.

invece Francesco ti ho tranquillizzato

hai visto, ora l'intervento è cambiato

no perché poi fare un intervento

senza poter far vedere niente a nessuno

non è che sia una cosa poi tanto bella

no no, si capisce perfettamente

già da subito quali erano i problemi

quindi si vedeva molto bene

allora il caso che stiamo operando

riguarda questo paziente

di 60 anni uomo

con un BMI di 27

e in anamnesi patologica remota presenta ipercolesterolemia e episodi di pancreatite acuta precedenti, l'ultimo tre anni fa.

Come procedure chirurgiche precedenti il paziente era stato sottoposto ad erneoplastica inguinale bilaterale e appendicectomia.

Nel settembre 2025 il paziente si presentava con dolore in ipocondrio sinistro,

agli esami ematochimici Oncomarker nella norma, esami ematochimici nella norma.

Per questo motivo sempre a settembre 2025 ha eseguito una ecografia dell'addome che riportava una lesione di 42 mm di diametro massimo ipoecogena con segnali Doppler intralesionali positivi.

Abbiamo sottoposto il paziente successivamente a un'attacca addome con mezzo di contrasto

che ha mostrato questa lesione, confermando le immagini dell'ecografia

e mostrando una lesione di 82 mm x 78 mm

che prendeva contrasto in modo lento nelle fasi arteriose

e invece prendeva più grosso contrasto nelle fasi più tardive.

Come approfondimento diagnostico abbiamo sottoposto il paziente anche a una risonanza magnetica dell'addome

che ha confermato la lesione dando una grandezza di 78 x 71 mm e in più ha mostrato ulteriori due lesioni

che erano situate alla regione anteriore rispettivamente di 10 e di 5 mm.

Nel preoperatorio il paziente è stato sottoposto a una preabilitazione con fisio-chinesi-terapia,

con preabilitazione nutrizionale e con un washout intestinale

ed è stato sottoposto a profilassi con vaccino anticapsulati.

L'intervento che stiamo facendo è una splenectomia laparoscopica.

Solo una curiosità, sapete a quando risale la pancreatite?

L'ultimo episodio era tre anni fa.

Tre anni fa, grazie.

Prego.

Quindi ho visto che avete un campo...

Avrei qualche serio dubbio sui tre anni fa, però...

Anch'io.

Questo è un paziente che per mia disgrazia ha fatto molte più pancreatitide del dovuto.

Volevo vedere un attimo se riuscivo a...

Perché poi era molto adeso anche direttamente.

All'inizio era proprio lo stomaco adeso, era aumento che era adesso la milza come aderenza.

Perché avevamo visto che aveva già iniziato a lavorare.

Ora guardiamo un attimo se riusciamo a...

Ecco, chiederei la vostra regia. Esatto, grazie.

Questa è l'energia che sto utilizzando, questo è un trisect della erbe, però ora lo sto utilizzando, diciamo, in modalità coagulazione.

Vedi, non chiudo molto le pinze e attivo un puntino.

è un sistema nuovo che io poi ho sperimentato a Francoforte, pensate un po' come sto combinato

a Francoforte che già viene utilizzato diciamo in Germania, non so se è disponibile ora

in Italia, penso di sì, credo di sì, la Herbel avrà sicuramente messo a disposizione

dei colleghi chirurghi, e si associa ovviamente al bisturi elettrico nuovo, al vaio nuovo.

Ok, è efficace comunque come strumento.

Direi proprio di sì, il collega mi sta sentendo bene.

Sì, sì, sentiamo bene, voi mi sentite.

mi chiamate un attimo il caposala

per cortesia

grazie

non ho nessuna pressione ragazzi

è un po' un peccato

Francesco se ti può consolare

questo è il problema di tutte le sale operatori italiane

no ma sono perfettamente

conosco queste realtà

le conosco bene lo so

ci sono dei centri per carità

da dove le persone sono molto serie

sono anche molto strutturate

però questo è sempre

una realtà di provincia

stavi dicendo

nella tua strategia

chirurgica, visto che qui ci sono

molti giovani

per fare capire come comportarsi in una situazione

che è anche ben diversa da quello che uno si attende

la prima cosa sarebbe

se è possibile, visto che c'è

un certo grado di ipertensione portale

sarebbe quella di trovare

il tronco dell'arteria splenica

che è un po' difficile perché come vedi

già ho dovuto sezionare abbastanza cose

io ho un tronco molto grosso di fronte

però ti dico

francamente che poiché la massa è verso l'alto

diciamo

purtroppo

a volte è il ramo polare superiore

che irrora la massa che sta in alto

peraltro non so se riusciamo a vederlo ma questo è un paziente anche abbastanza

strano che guarda la morfologia del fegato qua c'è ovviamente una formazione

angiomatosa o un esito della pancreatite che ha avuto questa qui poi se io vado

qua non so se ci riesco però ti faccio vedere come si fa l'opnemo manuale a

casa mia ecco qua ok questa è un'altra formazione angiomatosa e il fegato

destro ovviamente io non posso andarlo a trovare questo è che posso fare ragazzi

ci avete un opremo qua giovanni caposala ci sta ci dato un'altra colonna non lo

so sì sì e come mai ci avete dato un insufflatore per una diretta che non

funziona e lo so il problema è sempre lo stesso

se non funziona l'insufflatore sono sarò costretto a convertire perché non è che

possa tenere il paziente così addormentato per tanto tempo e mi dispiace ma è così

tanto giovanni celale cioè come si chiama no come si chiama sasha ciala no no sai le

telecamere per esterno vero e abbiamo stiamo solo e non lo so guardate un secondo se rilassate lo

bene bene ragazzi mettete un attimo la lavate l'ottica no e se acqua calda ragazzi quello lo

dovete mettere a 50 per cortesia e vedere qua grazie ovviamente questo sarebbe stato molto

bello farlo in robotica però purtroppo mi dai una pinza grazie nella pizza per lavorare in

scusate per questi inconvenienti

ma insomma così

nessun problema

tu mi devi aiutare

sennò diventa

un casino meglio industriale

sorry sorry

just a moment

one moment

we try to put this in this

situation

ok non vi ho presentato le mie vittime

qui con

in sala operatoria

ho la dottoressa Silvia Tripepi, è un collega, però non mi ricordo il nome perché si è nascosto.

Poi al tavolo operatorio abbiamo Pagliarulo, Francesca, come al solito,

no scherzo abbiamo Raffaele Nigro che è un altro degli anziani che mi sopporta,

che avvicina un po' e mi fa vedere se c'è qualche basellino, insomma.

E poi c'è il dottor Alfonso Amendola che è giovane, beato lui, che cercherà di farvi vedere in maniera magistrale, nonostante le mie invettive.

E poi abbiamo con noi Joao, che viene dal Portogallo, che è un resident dell'ospedale di Braga, che sta con noi e fa un observership di tre mesi. Sono circondato da giovani, l'unico vecchio sono io.

E vabbè, sono contento che ci siano dei giovani che hanno ancora voglia di imparare a fare il chirurgo.

Sì, devo dire che i chirurghi italiani hanno qualche difetto di vocazione in questo momento, capisco bene anche per le difficoltà che hanno, per carità, non è che comprende una vita di sacrifici, non è una vita così.

Quindi c'è un po' di carenza vocazionale che si riflette sulle scuole di specializzazione anche, una carenza di iscrizione o con persone molto demotivate che non vogliono fare una chirurgia sostanzialmente.

Non so voi come siete messi in campagna ma noi in Lombardia iniziamo a sentire la carenza, a parte Milano che rimane sempre Milano però...

Nelle grosse città più o meno ci stanno persone che vengono nei centri di periferia, un po' di meno ovviamente perché è una garzina piccola così facciamo un po' di bianco.

Sulla TAC non so se avete visto, avvicinati un po' per cortesia, avvicinati, avvicinati, avvicinati, c'erano delle zone di kinking molto importanti, si si vedevano,

però

abbassa un po' l'ottica grazie

vediamo se riusciamo a

guadagnare un altro po' qui

ovviamente capisco che

ci può essere un

è un passafilo grazie

però ogni singolo gesto qui

deve essere un attimo ponderato bene

perché se c'è un'emorragia

qui non è che riusciamo poi

a recuperarla tanto facilmente

quindi penso che

a te di mettere un po' di glissando

su questo strumento

sorry sorry sorry

you have to do this

in this way ok

try not too much but just a little bit

of slightly elevation

of the short gastric

perfetto

mettetelo assì

si

è una specie di bu

una pratica del set

si penso che siamo collegati

Per cui io parlo come se mi sentiate per dare delle spiegazioni. Per rappresentare il caso aspettiamo di essere con un moderatore. Comunque è un enorme negatale, come vedete dalle immagini, con la migrazione di tutto lo stomaco in torace. Vedete là su lo stomaco forse anche twistato. Questo è tutto l'aumento che è tutto su.

c'è una bella berenzina facciamo assaltare si sa mai per il futuro

il contenuto erniario con le pinze normali e poi cercare di mettere una fettuccia su cui

trazionare meglio perché con le pinze laparoscopiche il rischio è di ledere per

fortuna lo stomaco è un organo resistente la malattia è in anti trendelenburg sondino

No, presumibilmente non è arrivato.

No, no, ma sicuro.

Sì, ma non c'è bisogno.

Tanto lo stomaco è tolto e sgonfio.

Guarda che si è già rovinato, benché io abbia tirato piano.

Cercare di evertere il sacco per mettere la fettuccia il più in alto possibile.

Se non si riesce in questa prima fase, si può anche fare in due tempi.

Mettere prima una fettuccia più bassa e poi una seconda.

Qui sembra tenere.

Ah no, scusa, pensavo di avere l'altra, pensavo di avere l'altra mano.

Devo dire che devo ringraziare un po' la Herbe che mi ha dato questo strumentino perché sennò veramente sarebbe stato un po' problematica con la faccenda.

Anche una epatica destra, vedete com'è alta, vuol dire che non abbiamo per nulla ancora ridotto come vorremmo,

però credo che si debba iniziare

una prima

dissezione, non credo che riesco a divertere

tutto il sacco

ok

della

e muovere tutte quante

è un passafilo

grazie per cortesia

ti prepari una suturatrice

una 45 con una ricarica

vascolare sperando che non faccia

danni che cerchiamo di velocizzare un po con delle strutturatrici vascolari però

non è sempre detto che sia una buona soluzione ovviamente raffaele detto

che scusate per le immagini ma purtroppo che dobbiamo fare è così

Sì, due secondi.

Vediamo molto bene qui dentro.

In sala si vede molto bene.

Questa c'è una bella...

Vieni indietro per cortesia Alfonso.

Scusami Santa Fon.

Mi dai un aspiratore?

Un secondo, grazie.

Ti puoi avvicinare un poco Alfonso?

Scusami, solo per...

capire dove devo andare.

Quello è fino alla stella giusto?

Eh, Santa Patronina però eh.

difficile

se tu l'hai intravista

noi non

riusciamo a capire

dove sia

ma non lo so, ti ripeto

purtroppo non è che si riesce a comprendere bene

ma questo probabilmente è un kinking

in ogni caso

anche se io lo volessi

diciamo crampare sarebbe una cosa buona

ecco, questo è

però si vede che

probabilmente gira così

poi la sopra non te lo so dire però io ho capito ma dovete voi regolare questa cosa

io già faccio difficoltà a vedere ci sta qualche cosa che non funziona

dinamicamente, perché sennò mi crei problemi, sorry, this way, ok, per te mi dai un attimo

un disettorino, vieni indietro al foco, cerca di capire quello che cazzo devo fare, in maniera

tale quando mi allontano almeno portiamo gli strumenti che si aprono la milza e diventa

problematica avvicinati ora gentilmente dove se dietro c'è la vena hai capito che a volte

il per cortesia il clamp vascolare voglio vedere se per caso si schemizza anche semplicemente

mettendo un campo vediamo come fare ora per così perché è dato già da morire

mettere un altro questi qua sono tutti strumenti che devono essere morbidi e

dovete lavare il una curiosità il verde indocianina in questa circostanza ti

potrebbe aiutare molto poco secondo me ora vediamo nel senso abbiamo il verde

dell'indocianina, però non è detto che se si avvicina un attimo il collega, fai vedere

bene a tutti quanti, quello che voglio far comprendere è questo, nel senso che prima

del verde io metto questo dietro, ovviamente non spingo come posso dire, viene indietro

per cortesia, è una cosa terribile, cerco di angolare un po' il cramp e chiudo, ovviamente

mi hanno dato uno strumento che non è stato lubrificato e quindi diventa difficile fare

queste manovre qua però sicuramente ho clampato un po di arteria certo ora andiamo a vedere quello

che succede e non è molto secondo me però gli diamo un attimo di tempo va bene ok mi dai una

pinza qua ora se vogliamo che farlo anche se voglio una pinza per per togliere queste due

garzine per cortesia e fare una cosa un poco più orientata ora ovviamente vi farò vedere che

modificando anche la posizione dell'ottica

certe volte è possibile

diciamo fare delle

dissezioni un po' più così

comunque l'arteria là dovrebbe

essere clampata sicuramente

sperando

e possiamo, però vedi che ci sono

i polari inferiori

che invece stanno ancora là

dove devono stare

si vedono che battono

qui, vediamo

eh, vedi

si vedono benissimo

questi sono i polari inferiori

questi invece diciamo

ha smesso di vivere

ok? allora facciamo una cosa

cerchiamo di avere un approccio

un po' più tranquillo

vi spiego

vediamo un attimo se abbiamo una visione

vediamo un po' di

welcome on the other side

release this

avendo messo tre trocar da 10

uno è questo, uno è questo

e un altro è questo

e un trocar da 5

io posso giocare e questo è il vantaggio della chirurgia laparoscopica rispetto alla robotica

nel senso che io cambio molto rapidamente la posizione dell'ottica

per cercare di avere una visione che sia congrua

vedi ho cambiato questo perché

tu cada quest'altro lato devi stare

scusatemi un secondo

è che ne so

fanno delle cose strane

mi dai un attimo una pinza da presa grazie

la pinza attraverso la quale

diciamo si eseguiva

la trazione

si capisce bene che per il processo

pancreatico è bloccato

qui lo stomaco

lì in alto sono delle aderenze

molto lasse ma qui sopra

no

ok quindi ora abbiamo

grazie

ora il Alfonso

il dottor Amendola che lavora con le mani

morbide come vedete guardate

che cosa vi fa vedere

guardate come è bravo, Showao invece fa una trazione verso il basso e tutti e due lavorano

vedete di concerto vedete come sono bravi gli ho insegnato come fare guarda si fa così si

esplora la regione dove dobbiamo andarla noi a dissecare e ci si rende conto di come dobbiamo

dissecare avete visto che gesti morbidi bravo Alfonso va vi date la pizza per cortesia ora io

devo fare molta attenzione con il mio strumento però confido mi dai una pinza bipolare fermati

Alfonso confido un attimo e avendo capito che qui ci sono delle aderenze un po' più lasse se

mi dai una pinza bipolare al mio diciamo posteriore ovviamente non abbiamo una decolorazione completa

della milza perché abbiamo ancora bella geografia ancora qualche vaso classico breve su in alto

sicuramente quello che è molto difficile purtroppo ma oggi va bene ci sono anche delle ottiche delle

telecamere che sono molto valide diciamo e comprendere che fra il blu che si identifica

non è il pedale e diciamo un piccolo velo di peritoneo non c'è tanta differenza quindi io

sono sempre in dubbio su che cosa sto effettivamente distecando perché poi la

visione dovrebbe distinguere queste due cose ma non è sempre così ok però sopra si è si è

consentirmi di avvicinarmi un po di più con il trisect della erbe perché il

danno termico laterale è minore qua è la massa che come voi vedete

ovviamente il dottor Amentola deve fare un attimo una visione diversa morbido come

gli ho detto prima così eccoci qua e vediamo se riusciamo piano

secondo me devi portare in questa maniera qua devi portare questa

questa luce fredda, sennò non riesco a chiudere lo strumento, ah Raffaele, andiamo, mi fai

vedere un po' con la grazia, scusami, ti puoi avvicinare e puoi far vedere bene questa

dissezione, senti mi dai un altro, non riesco a guidare Alfonso in questa cosa, io lo spiego

che metto qua

vedo molto bene la parte dell'ischemia della milza

adesso ora con

non so se è una mia impressione

ma metà proprio sembra

metà milza si è ischemizzata

vi spiego anche perché

tu sai che noi abbiamo pubblicato

diversi casi di emisplenectomia

va bene quindi c'è

è una pratica

fermati con quella pinza che se mi rompi la milza

facciamo la splenectomia totale emorragica

però in questo caso

purtroppo oltre questa lesione qua che è molto evidente ora facciamo una si vede anche la

lesione si vede la lesione si vede bene qua si si si è chiaro la zona va bene e non fa niente

vi lavorare bene perché lì c'è tanti vasi che sono guarda ci sta tutta una diciamo come ti

posso dire, un'ipertensione portale

distrettuale, cosiddetta

che va nel retroperitoneo

non va solo nei vasi gastrici brevi

capito? Quindi non so

come farti comprendere che dobbiamo

vedere bene là, perché non esiste

solo l'emorragia arteriosa

anzi, molto più grave

è l'emorragia venosa

ok? Vedi come

anche questo è

sono diaframmatiche ipertese, sembrano quasi

hanno un'ipertensione

volevo semplicemente dire

a dire ai giovani sempre, quelli che hanno un futuro, di comprendere che a volte la minza

può essere anche una cosa molto difficile da fare, ma non perché quella ha un'arteria

o qualche cosa, però per i pregressi del malato, quindi direi di fare tanta tanta attenzione

a non sottostimare queste cose qua, a mettere l'immagine sempre al centro dello schermo

per esempio questa è un'altra cosa che il mio maestro anche una cosa che

stresso molto questo ma perché è importante di lui per esempio la non va

non segue l'intervento perché la mano bloccata perché fanno avanti indietro ma

non riescono a avere una cosa normale no come però la mano la deve tenere così

guarda in questa maniera qua così devi lavorare non puoi lavorare così c'è la

mano non la devi tenere a culla sull'ottica perché sennò c'è difficoltà e io con te andiamo laggiù

grazie scusami no devi andare alla giunta sia devo capire bene dove mettere questa cosa perché

ok vedi che se lui si sta fermo due secondi costo ottica ti faccio vedere qual è il problema qui

c'è un vaso polare lo vedi la si vede benissimo ok e quello quello che voglio vedere io allora

Allora, ora, poiché la visione deve essere una visione dinamica, le mani non devono essere fucilate, le devi mettere qua morbide e devi agire costantemente con l'ottica e con la cosa, vedi?

Allora, io probabilmente devo ora cambiare la mia posizione, mi devi dare una clip sulla mano sinistra, così che sia, diciamo, fra virgolette, faccio cambio questa trazione, vedi? In questa maniera qua.

Lui cerca di fare questo gesto, Raffaele mi deve dare la clip orientata in maniera normale,

perché il problema ora qua non è che quella è un'emorragia, vieni indietro, è un'emorragia

mortale, però se ti si sporca il campo tu non vedi più nulla e questa non è una di

quelle milze dove te la puoi cavare mettendoci una suturatrice e facendo una splenopancasettomia

di stale non so se riesco a essere chiaro chiarissimo anche perché il pancreas perché

non si vede in questo caso è se si fa una cosa di quelle rischi di avere un emorragia massiva

che tu hai visto il calibro dell'arteria splenica quindi o chiudi l'arteria splenica o chiudi la

vena la vena c'è un ipertensione viene indietro per cortesia affonso ed è un attimo grazie qua

E quindi ci affidiamo un'altra volta al trisect, mi dai una pinza qualsiasi là? Perché tanto quello che resta ora è lì, vedi? Bene. Ci ha mollato lì, ok? Ora io cerco di guadagnare quel minimo di spazio, vieni indietro, scusami Alfonso, per capire dove sta la mia, mi fai vedere un attimo, scusa per contesere.

Ora facciamo così, fermo un attimo con le manine morbide, mi dai da bipolare, mi dai un'altra garzina da mettere qui un secondo e ci rendiamo conto un attimo qui che cosa c'è, ok?

Mi fai vedere lì, grazie, mi fai vedere qui per cortesia, gira l'ottica così e vai avanti, mi fai vedere qui un attimo che cosa c'è, che mi sembra che c'è una milza accessoria,

fai vedere bene ok io penso che questa sia una milza accessorio ora abbiamo due soluzioni non

essendo questa una milza fra virgolette questa piccola mizzarella qua io farei una cosa che mira

per quello che è possibile a conservargliela ok se fossimo in un campo di un linfoma o di

una patologia certa allora io la mi comporterei un po diversamente perché per esempio mi è

capitato personalmente vedere bene qua perché qua ci può essere anche il colon che risale

molto in alto non so se riesco però a conservarla per svariati motivi di ordine tecnico prima perché

Quello è il colon sotto?

Sì, quella è la flessura.

Ok, io questo l'ho fatto solo per avere un minimo di motilità in più.

Bravo, questo è un bel gesto.

Non devi girare così.

Allora, guarda come si è stesa l'ischemia.

In effetti è quasi la totalità, quindi quello che vuol dire, tranne che è tutta quanta la milza,

Io potrei anche fare una cosa un po' più... però non mi va di farla, diciamo, perché non credo che ci sia nessun vantaggio nel fare qui una conservativa di milza.

Quanti anni ha il paziente? 65, giusto?

È abbastanza grosso. Guarda questa milza, guarda che tipo di cordoni varicosi ha.

Anche perché probabilmente complica un po' l'intervento e il beneficio poi alla fine probabilmente non è quello...

Penso che hai centrato perfettamente la soluzione, nel senso che proprio è il vantaggio che non c'è.

Esatto.

Nel caso di una parziale, che strumento usi per l'attrezzazione del parenchima?

In genere le parziali io tendo a farle sempre con una bipolare oppure con, scusami un secondo perché purtroppo non riesco a far passare il messaggio.

nella parziale utilizzo o una bipolare e ultrasonico il trisect quando ce l'ho a

disposizione anche il il cusa ok che è un buono diciamo strumento secondo me

ora ciò, ora dobbiamo fare qualcosa, dobbiamo rilasciare questo, perché non abbiamo niente, e dobbiamo andare qui, molto gentile, perché a destra, Alfonso, dov'è la bicolare, sale, sale, sale, no, no, no, molto gentile, ok, mi dai una trippettina piccola qua, grazie,

ovviamente il problema della minza la conosciamo tutti quanti che ha un rapporto con il pancreas

e tu mi devi far vedere bene non ti devi distrarre per cortesia mi dai una clip ok leva questo

perché ci stanno tanti modi così come le varianti dell'arteria splenica sono tante

no della vascolarizzazione sia arteriosa che venosa e poi diciamo che ci sono state tante

consenso sulle semili di tiristo troga raffaele rimanere la imbapocchiato come un anziano è tirato

completamente fuori spingilo poco poco dentro fate attenzione perché non vorrei romperla la

E ho capito, ma quello dipende da come... fa poca salita e traccia. Così anche il rapporto della coda pancreatica è molto variabile. Voi vi ricordate Stancanelli che ha fatto delle lezioni magistrali su come si tiene sull'anatomia della milza?

Io purtroppo no.

Eppure ci stanno negli atti della SIC, ragazzi potete stare zitti per cortesia, ci stanno negli atti della SIC, ci sono delle cose molto belle, dove c'è tutta l'anatomia della chirurgia della Misa, è stata messa a punto da Stancanelli, io me lo ricordo bene, c'era una bellissima sua presentazione.

e dove descriveva ovviamente fra l'altro tutti quanti i rapporti che c'erano fra il corpo coda pancreas e la minza, poi questo è un concetto che è stato rivisitato anche molto recentemente, però mi dai un passafilo grazie, avvicinati un po', anche perché le pancreatite del moncone, poi post sprenectomia sono cose che possono dare esito a fistole pancreatiche che durano per tanto tempo,

lato mi dai un attimo una e non ti preoccupare la mettiamo da dove vuoi tu dove lo mettiamo così lo

mettiamo fai vedere un po dove il buco non deve entrare vieni qua ti avvicini per quanto sia giri

in ottica come ti ho detto prima

ok, vai, è un altro clip

ora mano a mano vediamo

se si discolora su cosa

questo polo, perché secondo me è un poco

più in alto

ok, tieni qua, dammi

allora continuiamo a vedervi in sala

interrompiamo solo per una ventina di minuti

il collegamento audio

però continuiamo a vedervi

grazie, va bene, grazie a voi

Mi sembra che qua c'è un po' di disilanzio, qua sento un po' di casino in regia, magari tra parolacce e cose.

Dai un attimo un passafilo, si deve avvicinare perché io non riesco a vedere, questo non è proprio semplice semplice.

vorrei anche farli in maniera separata però vorrei diciamo vedere bene se poi ci metto

una strutturatrice unica e non è che detto che riesca a fare una cosa buona un passapilo

mi dai un attimo mi vuoi far lavorare così mi serve un passapilo un secondo avvicinati

un secondo vedi perché sennò io non riesco a vedere vedi che là dietro ce ne sta un altro

di vasetto vedi comprendi vorrei evitare di avere la coda del pancreas ok vieni indietro

ma io ho una cosa proprio sconvolgente questo ragazzo mi dai un attimo il passafilo grazie

Vieni indietro ragazzi, ti devi rimettere un attimo, così meno strumenti ci usano meno si scende in questa casa, ti prepari una, scusami, la cosa più rapida, se mi dai anche semplicemente due clip io potrei anche metterci due clip, guarda, ok?

Vaffanculo, dammi due clip, vai. Ho paura che la sotturatrice vascolare non regga.

Mi pigerà l'ottica dall'altro lato, dall'altro lato!

Una cosa terribile questo fagliolo.

Scusami, ma se mi fai vedere dove esce la punta, non è meglio?

Guarda, vedi? È più semplice.

ora ti devi rimettere

devi smettere di bloccarti mentalmente

e devi seguire piano piano tutti i gesti

in maniera tale che andiamo sotto il vaso

vediamo dove esce

l'emuloc così che non facciamo

nessuna lesione

no? vieni indietro

Raffaele porca di una miseria

dai un'altra pinza

dai una pinza grazie

dico ma perché

no?

mi dai un'altra pinza

mi dai un'altra clip grazie

vediamo se si sta scolorendo anche questa

penso di si

ti puoi avvicinare grazie

ok e queste sono le due

ora dobbiamo vedere se qua sotto non c'è un altro vaso polare

adesso si vede molto bene

adesso ci vediamo tutti

dove tu puoi vedere tutto quello che ti pare

puoi girare l'ottica da una parte o dall'altra

ti ho detto sempre, lavora con due mani

cerchiamo di andare ad esplorare il campo di dissezione

vedi, mi fai vedere dov'è

vedi che la ci sta una piccola arteria, così mi fai rendere conto come siamo combinati

Tu devi andare subito a vedere dove sta, ok?

Because otherwise we will have a bleeding.

Non è una pinza sola?

Direi che sta usando anche questa sicura pinza in maniera perfetta.

È la manovra più bella dell'intervento.

Così, grazie.

Ti puoi avvicinare per cortesia?

Confermo anch'io, bravo Roberto.

Ti puoi avvicinare gentilmente?

Siamo tutti con te.

questo è tutto pancreas pancreatitico e qua grazie ecco perché è molto difficile

Sì, una volta che è chiuso devi riattivare l'elettricità.

Posso stare in questa posizione?

Dalla pinza ragazzi.

Lo facciamo in questa altra posizione.

Abbiamo ancora un supporto vascolare della spina, ok?

Qui abbiamo un pedicore spagnolo inferiore, ok?

Le arterie e le vene, che non erano disegnate...

non esagerare

questo non diventa troppo morbido

devi lavorare morbido

ancora

ci vediamo presto

e specialmente complimenti al tuo collaboratore

ma non per quello che fa

ma perché ti impini e impini

non capisci, è una cosa terribile

non ci fai di comprendere come devi lavorare

e io ti voglio un sacco di meno

ciao Maurizio

ciao

ma che cazzo di difficile

ma questi saranno quelli che ti toglieranno la mezza a te

e a tuo figlio

e allora devono imparare

ad acquisire il rigore

ma te la toglieranno lo stesso

cioè questo è il problema

tutti quanti questi

non pensate che loro sono il futuro

e quindi il futuro è come lo si costruisce

vogliamo pulire un cazzo

ma no

ma io sto solamente facendo la mia bipolarata

se mi fai vedere là

mi eviti di andare a coagulare

invece cose importanti che mi sarebbero molto terribilmente diciamo emorragiche

no no quello dell'anno scorso non era particolarmente così mi dai un attimo grazie

non avete capito bisogna acquisire un metodo di lavoro come posso dire

vedi lui rimane fisso su un'immagine ma non si è reso conto che per dissegare un vaso

lo devi vedere anteriore a volte lo vedi posteriore

e a volte modifichi il fuoco

per vederlo completamente

no?

in questo esempio io ora dissego là

ma lui non capisce che deve girare

l'ottica verso di sé così io vado

al di sotto dei vasi

e cerco di evitarmi

vieni un po' indietro perché ho un solo strumento

dissettivo

ora si dovrebbe avvicinare poco poco

vedi?

mi fai vedere un po'

qua così, ne un attimo un progar da 10 pure qua, per cortesia, ok così facciamo la cosa

un poco più, quello scende verso il basso, la sopra e quindi probabilmente si ritrova

aspetta così mi dai un attimo metti di qua fammi pulire l'ottica penso che i signori siano andati

a mangiare tutti quanti penso che pure è giusto perché è ora di pranzo così mi dai un attimo un

un passafilo, uno di quelli da 10 che così vediamo se riusciamo a... vai Alfonso, vai

la vediamo un po' bene, scusami un secondo, solo per capire dove siamo, perché... ok,

questo qui è così, ok, fermo così, grazie, e un attimo il... grazie, facciamo così che

la lasciamo là così, fermo un secondo, like this, you have to understand that I have to

devi un attimo pulire meglio per cortesia, al foco così non mi fai vedere niente, è pericoloso pure perché fa andare dritto per dritto in qualche vaso che io vorrei risparmiare

esci un attimo fuori con l'ottica, puliscila bene per cortesia, vediamo dove dobbiamo mettere questa suturatrice

Lavora con due mani per cortesia.

Ragazzi dovreste dare un po' di acqua calda.

Proprio fibrosi, molto forte là.

Guarda, va.

Mi dai un attimo, scusa.

Vedo che non capite.

Sali il canio.

Puoi andare là con la pinza.

Vediamo se riusciamo a farlo step by step.

la suturatrice non è una buona soluzione

una clip grazie

io sempre tutte le volte che ho messo una suturatrice

sempre sanguinamente

vedete poi l'ho messa al centro

la cosa

non è che l'ho messa in altra sede

dai il trisecto grazie

almeno

mi rendo conto dove devo andare

quindi fermo questo qua

pulisce un po' l'ottica

fammi prima mettere questa qua

così

ok

eh si va

ok

ricordate che abbiamo comunque

un trampettino

è tutto sporco

l'ottica

tu devi lavare meglio

non lui

ci vuole una casa

verifica che è pulita

l'ottica

se no facciamo entra e esce

una continuazione

La sopra va bene, va pure, mi dai un attimo, ti avvicini un attimo.

Io è una cosa proprio sconvolgente a fare, io non so naturalmente come lavora, però lavora male, mangia male.

Tutto Panthers, eh.

Ti faccio vedere un po' di avvicinamento.

se tu ti avvicini mi fai vedere molto meglio

vedi che io evito di fare una grossa lesione vascolare

vedi

perché io più o meno riesco a sapere dove devo andare

io avrei bisogno di comprare

vedi là sopra ci stanno i vasi

spleci là sopra

è più una grossa vena che sta lì

no?

vieni indietro

io devo comprendere se io posso andare

così vedi

Ma sai come è il tuo maneggio?

Se tu prendi a punto 40, tu senti il stracchetto permettendo

di entrare tra le 7 ore e mezza e le 8 ore.

Ma io non ci stai quando ci stai aspettando aereoporti e aeroporti dai pensioni.

Ah, per questo poi alla fine devi arrivare prima in aeroporto,

non ti puoi portare tutto quello che vuoi,

se ti porti vuoi così il bubba che hai da imbarcare.

Se io me ne vado in centro e trovo un bus che mi piace,

se prendono la macchina

sono dire come

perché

non so come ci vado

no

ti puoi avvicinare là sopra

grazie

insomma io sono piccolo

e ho comprato un tic per due

per nuova

io penso che c'era proprio

una regia

non abbiamo neanche

ti puoi avvicinare Alfonso per cortesia?

Per cortesia, mi dai un disettorino, un passafilo?

si si ma basta che lui

cerca di farmi vedere

perché sta proprio storto

fra ottica e cose

non so come devo combinare con Alfonso

cioè diventa una cosa proprio che non

quello che è un bel intervento

poi diventa solo una tragedia

da vedere

adesso passa Filo per cortesia

no e lui deve andare un pochino indietro

ok

Raffaele ora mi devi fare la gentilezza

prima di mettere questa strutturatrice

che è sempre

la quale deve essere l'ucca

dammela un allaccio vai per cortesia

così almeno ce l'ho, eh sì, andiamo a farlo ancora più corto questo laccio, andiamo a farlo,

secondo me la clip non la riusciamo a mettere

se mi dai un passafilo

un portagli forse

riesco anche a fare

questa cosa qua

grazie

meglio con due portachi

vabbè non fa niente

Grazie mille.

In questa azienda è grossissima, il paladio è tanto indossato, che non è un'ambesanza, è un'attività completa.

Grazie.

carriero di vento, che è visto lì, ma che è arrivato lì, che è venuto, che è venuto, che è venuto, che è venuto, che è venuto, che è venuto.

Grazie a tutti.

Grazie.

Grazie a tutti.

in un momento

non di difficoltà però

in un momento difficile da fare

perché purtroppo c'è stato un sanguinamento la che però controllato

alla meno peggio eccoci qua ok ora se il proteamendolino qua fa questa cosa qua

scusatemi non rimanete fermi quando però secondo me se io vi facessi vedere solo

cose belle buone brave secondo me non sarebbe reale la cosa no e soprattutto

se non capiste come in situazioni emergenziali è importante aver fatto esperienza perché sennò

diventa molto complesso anche io gli ho praticamente legato e lasciato clampato

l'arteria ovviamente qui abbiamo avuto un problema sulla vena ora vediamo se riusciamo

a andare un pochettino avanti ma io penso proprio di sì perché oramai quella è la parte della massa

però se quella è la parte della massa ora vi pulisco il campo e vi faccio comprendere cosa

è successo scusate vi pulisco un attimo il campo così levo le gaze sporche perché ho dovuto

comprimere l'ilo della misa e poi però per fortuna le arterie erano già fatte ovviamente come vedete

quanto è importante avere un'equipe ben allenata mi dai l'altro devo andare a cenerne un'altra

ancora là sopra mi sembra grazie e dietro ok mi dai un attimo di cortesia una bipolare qua raffaele

e una ok vediamo come funziona qua allora qua abbiamo sempre il problema della mi dai un attimo

gentilmente questa cosa qui scusami un secondo ok questa è la parte che mi ha rotto le scatole

dall'inizio però il mio problema non è se mi ha rotto le scatole quella sorry can you stay in

in this position, mi dai un attimo il passafilino scusami, Alfo devi andare a vedere là, non

ti devi allontanare e andare in paradiso proprio perché diventa difficile per me, vedi lui

dovrebbe aspirare un po' là perché non è che granché, allora vediamo come possiamo

fare, possiamo fare così, ok, can you stay here in this way, mi dai un attimo in là,

ok devi aspirare can you aspire thank you very much ciao ciao here with the suction ok thank you very much

alfonso vai un poco più avanti là mi dai un passafilino grazie gentilmente una certa rapidità

dallo girato dall'altro lato anche perché gli strumenti non sono non sono oleati quindi non

riescono a muoversi come uno vorrebbe ok io devo capire come devo mettere quest'altra strutturatrice

mi dai un attimo la clip large

da mettere così mi

grazie

puoi farmi andare a vedere

laggiù Alfonso grazie

non si riesce a giustificare

aspiro un attimo

c'è già l'intervento complesso

fermati un secondo

ok, mi dai un attimo il... e magari si è tolto, lo so, una pinza, perché basta fare due gesti piccoli piccoli, se mi fai vedere bene, appunto,

this moment here, ok, mi dai una clip, grazie, sempre lo stesso discorso, così, guarda che è rimasta solo quella di cosa, non è che dobbiamo fare altro,

Ma è una piccola parte della vena quella che è rimasta, dove stavi cercando?

Eh sì, volevo solo provare a... però loro non mi fanno vedere bene,

allora vado un poco con un poco di calma e un po' di pazienza, posso dire.

Ecco, veramente Sant'Alfonso dei Liguri sta storto con tutta la telecamera,

quindi non mi riesce a far comprendere dove devo andare a mettere questa cosa qua, che poi è solo l'ultima parte, perché vedi qua?

Sì, è solo un pezzettino di vena.

Non lo voglio transizionare con una cosa, avrei voluto mettere una clip, ma il problema è che devono lavorare un po' in squadra,

che sennò io da solo non riesco a mettere questa clip

si potrebbe anche provare

anche perché poi il problema mio più grosso

qua è che qui

ovviamente siamo vicini al pilastro

che sembra una stupidaggine

ma non è una stupidaggine

anche perché non so se riesci a passare

con la strutturatrice lì

no no no non ci riesco

perché

questa è una viola

è una viola si

non riesce proprio

Ora forse è chiuso.

mi dai una pinza che devo portare dentro un'altra garzina pulita aspetta fammi così

fammi togliere quella per cortesia così almeno vieni qua dammi una garza pulita qua tieni

fermo se trovi alfò potresti far vedere un attimo meglio perché sai così ci sembra

Sai perché vado piano? Perché qui, come al solito, c'è la contiguità della mizza,

soprattutto in un soggetto macro, con il pilasso diaframmatico, avvicinate con questa cazzo

di ottica, per cui a volte sono stati descritti in letterature, anche sulle cronache diciamo

giudiziarie, delle morti per lesioni aortiche oppure per lesioni dell'arteria mesenterica,

se uno schiaffa sotturatrici a diciamo ad capo occhiano, quindi in memoria dei risultati

precedenti, io cerco di allontanarmi dal pilastro diaframmatico dove c'è l'aorta sempre.

Tu puoi andare a farmi vedere questa cosa che vedi?

Sì, anche lì è proprio la zona della lesione, si vede, sembra quasi una capsula, anche se sembra morbida.

No, è duro invece qua.

È duro? Ok.

Vedi, è depressibile perché ovviamente si è sconfiata di un po' di cose.

Però quello che ho detto è vero, nel senso che purtroppo sono casi documentati, perché poi nella fretta di voler completare un'emostasi si peggiora la cosa, come per le lesioni delle vie biliari.

Devo dire che hai avuto molta pazienza, non tutti avrebbero portato avanti gli interventi e la paroscopia.

Non lo so, ma soprattutto se Alfonso aspira un po', mi fai vedere un po'?

In this way, sorry, take this, so I just want to show you how I aspire, take a look, in this way, ok, you see?

Alfonso, andiamo avanti per cortesia, no, solo per l'ottica, solo per farmi vedere quel grosso vaso che parte da là, you see?

si è già spostata santa Alfonso de Liguori

io levo questo

sorry Joao, you have to stay a little bit here

this way, ok, no, this

come in, stay here Joao

vedi come vediamo la massa normale

orizzontale

per bene

là è il clampaggio dell'arteria splenica

qua stiamo facendo l'ultima parte

fra il pancreas, pilastro reaframmatico

di sinistra e sul rene

non abbiamo più niente da fare

abbiamo finito per fortuna

e la ringraziando

al nostro signore

vedi, ok

questa era la parte dove si annuinava

Ok, dammi il trisect, poi ti preparerò un attimo un po' di quell'emostatico in spraeb,

da qua si, aspetta un attesio, grazie, tu si, non si, a poi puoi venire avanti con la

luce, cosa voglio fare?

voglio semplicemente scappottarlo perché la massa è un po' grossa

ma puoi andare avanti con questa cazzo di ottica

scusa perché stai indisposibile

ok, per perpesia

devi andare dentro tu con l'ottica

vedi, là non ci sta molto da fare, è finita la cosa

cioè che impressione vi ha dato questo sistema di coagulazione e sezione

però a me mi ha aiutato in questo caso

ma sembra molto efficace

soprattutto in una situazione non standard come questa

dove l'emostasi non era così semplice da gestire

mi sembra che abbia fatto un eccellente lavoro

ma sai perché?

perché questo co unisce in due momenti

vieni indietro per contesia

unisce in due momenti separati

da un lato la coagulazione e sezione

che comunque è una cosa un po' difficile da ottenere.

Poi c'è la coagulazione pura, che viene ottenuta a branche...

Allora, fai queste cose qua, perché se no...

Vedi, io per esempio ora faccio una coagulazione pura,

e faccio quello che farei con un altro strumento,

però insomma vedi questo qua il danno termico laterale è molto minore e poi è molto veloce

nella sezione coagulazione poi c'è un altro vantaggio è che è unito al bisturi della erbe

quindi praticamente tutti poi faccio un esempio io ora per esempio voglio utilizzare che ne so

l'argon della erbe per fare questa bellissima coagulazione qua attacco il biclant perché

non sono soddisfatto delle mosse c'è un po' multifunzionale per esempio tu prima mi hai

chiesto ma nel caso di una sprelectomia parziale come facciamo io utilizzo molto spesso anche

Anche l'idrodissettore per esempio. L'idrodissettore è molto buono come prodotto.

Comunque Francesco, indipendentemente dal prodotto, avete fatto un intervento veramente bello, difficilissimo.

Ho capito se ci sta un po' di... Guarda, io faccio chirurgia robotica, ovviamente non mi considero uno specialista né di chirurgia laparoscopica né di chirurgia robotica, eccetera, eccetera.

però la robotica è molto bella come chirurgia e ti dà dei vantaggi soprattutto sulle dissezioni molto fini.

L'anno scorso abbiamo fatto una cosa veramente di un pregio enorme, però la versatilità che ti dà la laparoscopia, la robotica non ce l'ha e non c'è niente da fare.

Questa è proprio una dimostrazione. Io ora per esempio ho messo il trocar nel campo sub... cioè nel campo del trocar sifoideo, ma questo gesto io l'ho fatto molto rapidamente, cioè non ho avuto grossi problemi.

Sì, diciamo che la robotica su un intervento come questo, che non è un intervento standard di una splenectomia e dove hai un rischio di sanguinamento di per sé a prescindere per l'intervento,

ma poi aumentato dalla pancreatite che c'era stato e quello che c'era stato, il fatto anche banalmente di dover tirare fuori un ferro,

rimetterlo o riposizionare un braccio o sistemare, durante un sanguinamento esci e rientri che è il campo che è inondato.

E quindi questo sicuramente sulla paroscopia, su questo, in un intervento magari non standard, ripeto, ancora mantiene il suo vantaggio.

Poi è anche vero che i sistemi robotici cercano di migliorare sicuramente anche la possibilità di spostare l'ottico

perché ormai se parliamo di DaVinci X, hai tu l'ottica, la puoi posizionare in qualsiasi trocar

quindi da quel punto di vista gli stanno cercando di arrivare a qualcosa che la paroscopia aveva già di suo

Ma ci arriveranno, io penso di sì, però secondo me non è questo il momento

Penso che ancora ci metteranno devo, però ciò non toglie che per esempio se io faccio una dissezione di un peduncolo epatico, ma ti dico pure anche la colecistectomia, fra virgolette, è molto difficile, con la robotica io mi sento più tranquillo.

Ti ho parlato di una colecistectomia, non ti ho detto una viabiliare o una pancreasectomia totale con resezione portale?

Sì, sì, certo.

Certo, perché l'ottica è fissa, l'aspiratore è buono, insomma ci sono dei vantaggi, per esempio tutto su un baradano di giramento di ottica, in robotica non c'è stato, perché l'ottica è molto più, diciamo così...

Certo, è fissa e la gestisci tu.

concetto molto interessante sì anche se io sinceramente che insomma sono cresciuto con

la chirurgia robotica avendo lavorato a grosseto a me non piace per niente come concetto perché

l'assistenza al tavolo cioè non si può io vedo molto adesso questa voglia di sedersi alla console

fare l'intervento si va bene però io ho fatto un percorso dove prima ho dovuto conoscere la

macchina al tavolo e se non conosce la macchina al tavolo se non

sai aiutare bene se non sai quali sono le situazioni che si possono creare al

tavolo operatorio mentre c'è un altro chirurgo alla console

lì sei solo ma se stai aiutando da solo ed è diverso quindi questa cosa mi

lascia sempre scettica poi si passa il messaggio che una chirurgia che ho visto

Ho visto anche fare delle cose anche in centri lombardi grossi, importanti, dove si è approcciata la chirurgia robotica non mettendo nemmeno il trocar accessorio per la chirurgia colica.

L'aiuto non aveva nemmeno questa possibilità. A me sembra un'estremizzazione su un intervento chirurgico, ma non è una cosa sicura. Bisogna sempre badare che noi utilizziamo delle macchine e sotto quelle macchine ci sono dei pazienti.

quindi basta pensare al fatto che il robot non ha un feedback sulla trazione, quindi sulle forze che noi facciamo.

No, ma quello è sicuro, io penso che, io credo questo, che ho fatto esperienza perché ho presentato anche in Giappone a Osaka, ho presentato la solo sargeri per quanto riguarda la chirurgia colorectale,

Abbiamo fatto resezioni interspintetiche, TME, insomma tutte queste cose molto belle.

Però ecco, abbiamo risolto il problema, poi dopo faremo le mostre,

però la splenectomia è finalmente finita.

È possibile un po' lo stesso concetto di quando tu fai la chirurgia con quattro persone al tavolo

che poi non si capisce che cosa devono fare e che le fai con i divaricatori autostatici.

diverso è il problema delle situazioni

emergenziali

però insomma

che ci possa essere un ruolo

sicuramente sì

sì, vorrei che fosse

un ruolo dettato anche dal fatto che

come diciamo all'inizio, la carenza di chirurghi

la carenza di passione per questo lavoro

ci costringe poi

anche

a finire a fare

un certo tipo di chirurgia

e chiamiamola solo sargeri che è poi dettata anche

da quelle che sono le necessità, ma necessità che magari noi vedevamo soprattutto in paesi, non so, tu hai lavorato in Francia, se non sbaglio hai fatto tanti anni lì, il fatto che il chirurgo si formava prima, ma perché si nasceva anche da un'esigenza, perché non c'erano chirurghi, quindi dovevano formare i professionisti.

No ma lì è ancora peggio, lì però quando poi finivano il percorso formativo e non sceglievano una carriera universitaria oppure non la potevano fare perché non erano stati scelti perché pure là esistono delle lobby, non è che non esistono in Francia.

quindi per sostanzialmente diciamo andavano a fare gli interventi e clinica privata ma con

la strumentista cioè avrebbero fatto da soli per un problema veramente economico in quel

caso come al solito ci sono sempre tante sfumature di grigio nessuno di cui nessuno

tiene presente però diamo un attimo se non si apre l'arteria splenica ragazzi mi dovreste

dare per cortesia una... guarda qua che casino che sta cosa ti avvicina... Raffaei io poi ho bisogno

della forbicina perché ovviamente considera che questi sono dei buoni clamp devo dire la verità

però i clamp migliori per la robotica sono non sono questi questi vanno molto bene per

la laparoscopia ok vogliamo fare una cosa se mi dai un attimo visto che oramai

lui tiene l'ottica così almeno faccio sta cosa qua dovresti dare un attimo

ma non deve scendere perché se tu accendi saliti che qua già non ci vediamo proprio

poi a proposito poi dopo quando abbiamo tolto tutto mi dovete dare un attimo ovviamente lavaggio

è probabile che io ti metta anche una piccola

calzina

qua mi dai una pizza grazie

questa è stata veramente

un bel gesto bravo Crafa

abbiamo finito di

soffrire per questa pizza

complimenti

no no nel senso

che normalmente questa è una tragedia

proprio esistenziale mettere sta cosa qua

invece

questa volta mi dai una coca

entra dentro, non fagli vedere solo

questo qui, grazie

dobbiamo fare non solo una bella lavata

ma togliere un attimo

questa altra, dammi una pinza

devo togliere quell'altra garza, tu devi fare

una contagarza, dobbiamo vedere quanto

ci è stato

io vi ringrazio anche per la pazienza che avete avuto

la pazienza è la vostra

perché ne avete avuta

molto più di noi, noi siamo qui comoditamente

seduti

vi salutiamo, vi ringraziamo

grazie a voi aspetta voglio farvi vedere una cosa sola si è un aspiratore grazie

ok ragazzi mi date un attimo il prodotto così un attimo l'ottica così ed è un'altra pinza che

devo togliere il no possiamo mettere però il ok vedi

ok mi dai un attimo il caro mi dai un attimo questa cosa qua di riconnetterlo

Oreste, metti questo qua, bene, no perché, devi stare fermo, no come fai tu non lo fai

fai la gentilezza, come ti pare a te, basta, vai, vai, vai, vai, no ma da lontano facciamo

fare una rosolizzazione, qua, qua, qua, qua, sulle parti qua, qua sopra, e ho fatto, questa

il drenaggio me lo puoi far mettere

perché non è che

succede niente

ecco qua

che tipo di emostatica è questo caro?

così abbiamo fatto il controllo delle mostre

di l'arancia ragazzi

sì sì no dico che

ora fate i bravi ragazzi due minuti di pazienza mettiamo bene sta cosa qua e questo deve andare

qua dentro è un punto devi andare a vedere il trocar se non lo vediamo è molto grande la milza

comunque le immagini sono arrivate belle vero penso sì sì si vede molto bene ok vabbè io vi

ringrazio ancora grazie a te la frammentazione della milza non credo che sia un tempo interessante

interessante, quindi grazie per l'attenzione. Grazie a te Francesco, hai ancora interventi da

fare? Un colo destro dopo una pressura epatica, credo di sì. La trasmetterai? Va bene, grazie

assai. Grazie a voi, grazie a tutti voi e grazie alla tua equip.