SIPAD I TUMORI DELLO STOMACO 1° SESSIONE IL CARCINOMA DELLO STOMACO

è che questa è la prima sessione del nuovo Consiglio Direttivo

e devo fare un applauso e dare un benvenuto al Presidente e al nuovo Consiglio.

Marco Rigamonti, come si dice, and this crew.

In qualità di Past President sono onorato e felicissimo di far parte di questa bellissima, importantissima società

e ruberò soltanto, ma forse due minuti, forse meno, per presentare il tema della giornata.

Nell'ambito di questo meraviglioso congresso che Giorgio Palazzini organizza da ormai quasi 30 anni, essendo Giorgio Palazzini uno dei soci animatori della nostra società,

essendo stato anche vicepresidente, eccetera, eccetera, eccetera, ci ha sempre lasciato uno spazio che noi abbiamo sempre cercato di riempire in maniera adeguata.

Col consiglio direttivo scorso, col segretario generale e con tutti gli altri amici abbiamo identificato la tematica dei tumori gastrici per questa sessione.

Tematica dei tumori gastrici che abbiamo diviso in due sessioni, una mattina e una al pomeriggio. Al mattino parleremo del cancro gastrico, al pomeriggio parleremo dei tumori sottomucosi, cosa sono, come si diagnosticano, eccetera.

Vedrete l'importanza dei relatori e vedremo anche nella prima parte, avremo una lettura del professore Galloro che ci parlerà anche da un punto di vista dell'endoscopista, del gastroenterologo, di quello che è l'atteggiamento da tenere nei tumori iniziali dello stomaco.

Nel tumore sottomocoso che cosa faremo e nell'avanzato, ma non so se c'è il relatore, che cosa faremo.

Dopodiché un argomento che ci preme a tutti che è quella delle dissezioni linfonodali.

Io più volte ho fatto relazioni, in tal senso ancora l'ultima, al congresso regionale SIPAD di 15 giorni fa, in cui si sosteneva e si andava a vedere se la D1 aveva ancora senso e quando, la D1 più la D2, quanti linfonodi vanno tolti, la rescio linfonodale eccetera eccetera.

Di questo ci parlerà Annibale Donini. Dopodiché abbiamo la seconda parte della sessione e mi scuso già in anticipo ma sono venuto in qualità di past president per portare ancora, come si dice, una continuità alla società ma devo ripartire alle 11.30 quindi lascerò la sessione a metà.

La paroscopia verso open, c'è ancora qualcosa, la robotica serve, serve sempre, si sta implementando, che cosa dobbiamo andare a vedere.

Ancora benvenuti a tutti e lascio la parola molto volentieri al moderatore, il professore Testini, presidente eletto della SIPAD. Grazie.

Bene, con vero piacere che vi saluto e consentitemi 30 secondi di ringraziare Ferdinando Cafiero per quello che lui ha fatto in questo biegno, devo dire in modo veramente encomiabile per questa società, facendola anche salire a mio avviso anche come penetranza di livello e come visibilità all'esterno.

Quindi grazie Ferdinando, ma una cosa per cui noi ti ringraziamo per dovere, ma siccome continuerai mi auguro ad essere assiduamente presente in questa società, ovviamente è una rivederci alla prossima volta.

Questa è una sessione molto interessante, molto bella anche perché impreziosita dal livello dei relatori. Uno dei maestri della chirurgia barese della scuola da cui vengo, che era il professor Rubino, molti anni fa, vedo Anni Maridolini che è ovviamente anche lui la memoria storica,

apriva sempre la lezione agli studenti di medicina dicendo che il carcinoma dello stomaco è meglio non averlo.

Questa era la frase di apertura del professor Rubino.

Questo è chiaramente, stiamo parlando di una chirurgia di alcuni decenni fa, in realtà oggi è sempre meglio non averlo, come tutti i tumori,

però sicuramente i risultati nel follow-up a distanza del carcinoma gastrico sono in netto miglioramento.

E la cosa nuova è che anche lo stomaco è stato raggiunto dalle nuove vie di accesso, quindi in particolare della laparoscopia e poi anche della robotica, sempre in seconda fase rispetto ad altri organi come il conorretto, per esempio, perché la diffusione dell'approccio laparoscopico alla gastrectomia e oggi robotica sicuramente è venuta in un secondo momento, un po' come tutto l'alpergeai per quanto riguarda la chirurgia laparoscopica e robotica.

Quindi noi abbiamo una serie di relatori eccellente perché ciascuno nel proprio campo rappresentano insomma in Italia coloro tra i quali hanno più esperienza nella chirurgia gastrica.

Quindi è con vivo piacere che presento la prima lettura dell'amico fraterno di sempre Giuseppe Galloro, nonché mio coetaneo d'orario, perché siamo nati lo stesso giorno, nello stesso anno, quasi alla stessa ora.

Per cui, beppe Galloro, Irligastric Cancer, che è da padri diversi, certo, per cui Irligastric Cancer farà questa lettura, ovviamente, magistrale.

Grazie, signor Presidente, signori moderatori.

La differenza è che io sono nato 12 ore prima, quindi Mario è più ragazzo e porta rispetto.

E grazie ovviamente al Consiglio Direttivo della Sipad per l'invito e a Giorgio Palazzini per l'opportunità di essere qui con voi a parlare di early gastric cancer.

Dunque, quello dei cancri precoci dell'apparato digerente è un argomento sempre molto controverso, molto dibattuto tra posizioni occidentali e orientali, fondamentalmente per problemi di classificazione,

Problemi di differenza di classificazione e di impostazione fra il TNM e la Japanese Society Against Cancer

che si sono sempre mantenuti fino a un certo numero di anni fa a proposito di problemi di inquadramento.

Per quel che riguarda poi nella fattispecie l'early gastric cancer, se guardiamo la classificazione secondo il TNM

l'erlicastric cancer si configura, si classifica come T1, vale a dire qualsiasi adenocarcinoma gastrico

confinato a mucosa e sottomucosa indipendentemente dalla presenza o meno di metastasi linfonodali

per cui se questa è la mucosa con le sue ghiandole, la lamina propria e la muscolaris mucosa

questa è la sottomucosa, questa è la muscolaris propria e la sierosa

definiremo T1, gli early cancer, i T1M, cioè quelli appunto confinati alla mucosa, e i T1SM, confinati invece alla sottomucosa.

Forse se riuscissimo a abbassare un pochino il livello delle luci riusciremo a vedere meglio le slide.

Se invece ci andiamo a vedere quanto codificato dalla Japanese Society Against Cancer, che fondamentalmente, magari proprio il contrario sarebbe meglio perché qui, grazie,

che poi viene ripreso dal simposio di Vienna che nel 98, poi pubblicato nel 99, unifica in maniera condivisa le posizioni occidentali e le posizioni orientali

considerando che questa è come al solito la mucosa e la sottomucosa, la sottomucosa già cominciamo a vedere come venga divisa in due porzioni

SM1 e SM2, la muscolaris propria e la sierosa e allora qui cominciamo a vedere come si affina un poco il livello classificativo.

Gli early gastric cancer sono la high grade dysplasia che con Vienna viene finalmente riconosciuta non come una lesione precancerosa ma come un cancro intradiandolare.

L'early gastric cancer mucoso, quindi confinato alla muscolaris mucosa e l'early gastric cancer SM1, che quindi è un sottomucoso ma è limitato ai primi 500 micron della sottomucosa,

purché V-L- non abbia contratto rapporti di contiguità con strutture vascolari e strutture linfatiche, quindi una maggiore raffinatezza istologica che crea un maggiore impatto sulla scelta delle strategie terapeutiche.

E dunque se li vediamo a confronto per il TNM abbiamo detto il T1M e il T1SM, per la classificazione di Vienna la high grade dysplasia che viene considerato cancro intramucoso M1,

l'M2, cioè l'intramucoso che non intacca la muscolarismucose, l'M3 che arriva a coinvolgere ma non supera la muscolarismucose e l'SM1V-L-

Perché tutto quello che è oltre SM1V-MLE-, vale a dire SM1V+, L+, o ancora di più SM2, è considerato un cancro infiltrante.

Dunque ci si rende conto come l'impatto dell'infiltrazione di SM2 sulla infiltrazione parietale e sulla diffusione a distanza del tumore caratterizzi in particolar modo la classificazione di Vienna perché diventa estremamente importante fare una valutazione dell'invasione linfatica negli early gastric cancer.

Dal momento che i vasi gastrici linfatici sono più densi e frequenti in SM2 sia nel fondo, sia nel corpo e sia nell'antro e considerando che il plesso linfatico sottomucoso gastrico comunica in alto con il plesso sottomucoso esofageo, in basso con il plesso sempre linfatico ovviamente, sottosieroso duodenale e in profondità con il plesso intramuscolare,

Ci si rende conto di quanto sia importante lo studio, così abbiamo detto, più raffinato dell'infiltrazione sottomucosa proprio per questo tipo di problema perché da studi oramai ben acquisiti e codificati

Vediamo come il rischio di metastasi linfonodali sia variabile da 0 a un massimo del 3% per l'early secondo Vienna, diciamo così, con un rischio di infiltrazione linfonodale pari a circa il 2-3% nell'SM1, V-L-

mentre invece schizzi al 25-27% per l'SM2, quindi è determinante la corretta stadiazione differenziale tra SM1 e SM2

ed è questo il punto nodale dello studio degli early gastric cancer, perché l'M1, l'M2, l'M3 e l'SM1 V-L-

meno sono, diciamo così, fit for endoscopic recession. Mentre invece dall'SM2 al muscolare

sono ovviamente chirurgici, dalla sierosa all'infiltrazione degli organi adiacenti sono

casi da trattamento neadiuvante o addirittura palliativo. E allora quali sono i punti nodali

dell'approccio endoscopico all'early gastric cancer. Sono la diagnosi ovviamente che come vedremo è indispensabilmente legata all'utilizzo dell'augmented endoscopy perché ci si permette, che ci permette meglio di ottenere immagini di questo tipo e la stadiazione che fino ad adesso è stata deputata alla stadiazione raffinata all'ecoendoscopia.

E qui ci dobbiamo porre il primo punto di domanda, e cioè è l'ecoendoscopia in grado di fare stadiazione differenziale fra SM1 ed SM2, non tra mucoso e sottomucoso, ma tra SM1 e SM2?

Quindi il ruolo dell'ecoendoscopia nella stadiazione del T vediamo come sia abbastanza accurato nella valutazione differenziale di T1, T2, T3, T4, sia con sonde standard che con altra frequenza.

Ma se ci riponiamo la domanda di poco prima, cioè se l'ecoendoscopia è in grado di differenziare l'SM1 e l'SM2, la risposta è no, non è in grado di fare questo genere di differenziazione.

E quindi se l'ecoendo non riesce a differenziare SM1 da SM2, né può farlo alcun altro tipo di metodica bioptica, come possiamo ottenere una diagnosi certa di infiltrazione parietale tra, abbiamo detto, mucoso SM1 ed SM2?

L'unica possibilità è, nel caso in cui la lesione abbia caratteristiche macroscopiche per essere fit for endoscopic resection, è la resezione endoscopica di tutta la lesione con tutta la mucosa e la sottostante sottomucosa e vediamo in che maniera e con che risultati.

Le tecniche di esezione sono l'EMR, l'Endoscopic Mucosal Resection, con ANSA, che è accettata e codificata solo per lesioni al di sotto del centimetro, o la ISD, l'Endoscopic Submucosal Dissection, con bisturi liberi, con IT knife, flash knife, dual knife, quello che sia, per lesioni anche più grandi di un centimetro.

Ma la cosa importante è che la resezione sia sempre, rigorosamente e assolutamente en bloc.

Cioè non è accettata nello stomaco la resezione PIS-1000.

Perché la resezione chirurgica è ovviamente un trattamento del viscere con gastrectomia e linfadenectomia

in pazienti che abbiano un rischio più o meno elevato di metastasi linfonodali.

Mentre la resezione endoscopica è un trattamento strettamente locale. Quindi IMR o ISD, quello che sia, ma senza linfadenectomia, in pazienti che vengono definiti a rischio trascurabile di metastasi linfonodali, vale a dire che abbiano una percentuale di rischio linfonodale compresa tra l'1 e il 3% dei casi.

ma con necessità di assicurare una prognosi eccellente pari a quella della chirurgia con gastrectomia più linfadenectomia, cioè non è che noi possiamo ovviamente accettare una riduzione della qualità del risultato.

Quindi premessa indispensabile al trattamento endoscopico dell'early gastric cancer è la selezione dei casi a rischio trascurabile e questi parametri codificati un bel po' di tempo fa ma ancora assolutamente accettati e codificati dal National Cancer Hospital di Tokyo individuano queste tre possibilità.

Il primo caso in cui si tratti di un adenocarcinoma ben differenziato senza rapporti per contiguità con strutture vascolari o linfatiche, cioè il V-L- che dicevamo prima, in assenza di morfologia depressa o ulcerata di qualunque diametro purché non superi l'M3, cioè il mucoso puro.

Il caso 2 adenocarcinoma ben differenziato V-L- anche con ulcere ma piuttosto sempre al di sotto dei 3 cm, sempre mucoso puro.

Il caso 3 in cui l'adenocarcinoma ben differenziato V-L- senza morfologia ulcerativa al di sotto dei 3 cm, anche SM1.

Le linee guida inizialmente stilate nel 2000 e poi i criteri estesi del 2008 e del 2011 che sono ancora attuali, cioè sono aggiornati come criteri del 2016 ma rispecchiano quelli del 2011 della Japanese Society of Gastrointestinal Endoscopy e della Japanese Gastric Cancer Association per l'ISD sono questi.

E gli unici casi in cui viene considerata curativa la resezione endoscopica di un neurolegastric cancer sono quelli in azzurro per i criteri iniziali, in giallo per i criteri estesi.

Vale a dire lesioni mucosali senza morfologia ulcerativa anche più grande di 2 cm o con morfologia ulcerativa più piccola di 3 cm di istologia intestinale o SM1 ovviamente V-L- ma comunque al di sotto dei 3 cm.

In tutti gli altri casi, per quanto piccola possa essere la lesione, è sempre solo e soltanto chirurgica.

la recidiva locale a breve intervallo non è una recidiva

è espressione di una resezione incompleta e quindi di una resezione inappropriata

quindi è estremamente importante la valutazione istologica dei margini di resezione

che il patologo ci possa dare la conferma o la mancanza di conferma dell'R0

e quali sono i fattori in grado di inficiare l'R0

fare una piece mill piuttosto che una en bloc, fare una resezione endoscopica indipendentemente da quei limiti di dimensione che abbiamo visto prima, fare una IMR, una ISD, una resezione endoscopica indipendentemente dalle sedi della lesione,

nel senso che ci sono determinate sedi, quelle soprattutto sottocardiali che sono più difficili da approcciare in bloc, non avere almeno 2 mm di tessuto sano per il lesionale o dare al patologo una lesione con bordi di escissione, con danno termico o meccanico che non consenta quindi di valutare l'R0 sui margini.

Questi sono i comportamenti di follow up a seconda delle caratteristiche del margine, cioè viene valutato come A1 il margine che abbia cellule tumorali lungo il suo bordo perimetrico, superficiale,

nel qual caso viene suggerito un trattamento con APC sui margini del vallo della resezione e un follow up a 3 mesi per i primi 12 mesi, il tipo A2 quando ci sono cellule tumorali, quindi non c'è R0 sul bordo profondo, sulla superficie che guarda la muscolare,

nel qual caso revisione endoscopica laddove possibile ma preferibilmente chirurgia, il tipo B cioè quando non ci sono i 2 mm di tessuto sano per il lesionale e allora viene suggerito un follow up a 3, 6, 12 mesi e ogni 12 mesi per i primi 3 anni e vedete come il rischio di recidiva che abbiamo detto in realtà non è una recidiva ma è una resezione incompleta sale quasi al 15%,

Stesso comportamento quando il bordo non è valutabile per danno termico, ovviamente follow-up a 12 mesi per un margine R0 ben definito.

Nel follow-up è sempre più che indicata, direi mandatoria, la valutazione con magnificazione, cromaendoscopia virtuale e biopsia della cicatrice.

Quindi le complicanze possono essere correlate al paziente, alla procedura e all'operatore.

Le complicanze correlate al paziente sono respiratorie fondamentalmente ed emorragiche, correlate alla procedura sono quelle emorragiche e perforative e sono ovviamente più alte in caso di ESD piuttosto che in caso di EMR per la difficoltà tecnica della metodica,

così come quelle correlate all'operatore, che siano emorragiche o perforative, sono inversamente proporzionali all'esperienza dell'operatore stesso, chiaramente.

Come prevenire e trattare le complicanze emorragiche?

Beh, c'è fondamentalmente da fare un'attenta emostasi intraoperatoria, nel senso da andare a fare proprio la vera caccia al globulo,

E c'è letteratura che ci dice che un'attenta emostasi intraoperatoria ovviamente riduce il tasso di sanguinamento a distanza. Ci sono vari tipi di pinze, diciamo alcune mutuate a caldo, quindi con effetto emostatico, alcune mutuate dal campo delle biopsie e altre dedicate.

L'altro aspetto importante è che la sutura del vallo della resezione per prima intenzione con clip riduce il rischio di sanguinamenti a distanza come dimostrano diversi lavori sull'argomento.

E anche l'uso dei PPI in vena, ovviamente questo è abbastanza intuitivo, anche se quest'unico lavoro lascia abbastanza il tempo che trova, sia perché è un po' datato, ma sia perché ha fatto questo unico confronto fra cimetidina, che evidentemente è ancora in utilizzo, o almeno lo era, in Corea e il rabeprazolo.

Il trattamento delle complicanze perforative, suture della breccia con clip. Questo lavoro, che è un po' datato, però è un lavoro molto puntualizzato, puntualizzante e molto citato in letteratura sull'argomento,

sulla bellezza di circa 2500 procedure eseguite endoscopicamente con 121 quindi solo il 5% di perforazione

porta a chirurgia direttamente 4 pazienti, questo si verifica mandatoriamente quando la breccia perforativa è superiore ai 2,5 cm

117 trattate con clip, di cui due fallimenti e trattamento chirurgico e un successo tecnico globale del 98%.

Differenti tipi di clip, anche in questo caso, come era per le pinze, vari clip che sono le triclip,

peraltro adesso neanche più in produzione, rotanti, non rotanti, a vari tipi di branca, ma queste sono tutte clip mutuate dall'uso, come dire, per il controllo emorragico,

e le OTSC del tipo traumatico che sono invece le uniche clip dedicate e che hanno certamente il maggior tasso di successo.

Per cui in conclusione che cosa possiamo dire? Certamente l'early gastric cancer essendo una lesione mucosa o al massimo SM1V-L- essendo una lesione superficiale è certamente di spettanza endoscopica.

Non è un campo più insidioso di quello che noi affrontiamo a proposito degli early cancer del colon, che lasciano più possibilità, più margine di errore al chirurgo endoscopista.

Il management clinico-endoscopico del gastric cancer parte dallo studio con augmentation e studio bioptico, studio bioptico che va sempre ridotto al minimo per evitare le aderenze sottomucosomuscolari che le biopsie possono creare,

anzi creano, inducendo un possibile no lifting sign, cioè non lasciando scollare poi bene la lesione alla infiltrazione, e ecoendoscopia, che non potendo stadiare l'SM1 dall'SM2, ci deve dire solo se si tratta di un T1.

A questo punto se la lesione è una lesione morfologicamente per dimensioni ma soprattutto per rispondenza, per positività al lifting sign, quindi se si scolla, IMR o ISD sempre en bloc e quindi valutazione istologica.

Se si tratta di un erlicastric cancer differenziato M1, M2, M3, SM1, V-L-, sia che sia più piccolo o più grande di 2 cm, con o senza morfologia ulcerativa,

purché V-L- e allora la resezione sarà considerata curativa e il paziente andrà in follow up secondo i criteri che abbiamo visto prima.

Se invece anche più piccolo di 2 cm, con o senza morfologia ulcerativa, ma V più L più, è allora direttamente resezione chirurgica.

Se si tratta di un ellica striccansere invece non differenziato, M1, M2, M3 più piccolo di 2 cm con o senza morfologia ulcerativa, V-L- e allora di nuovo la resezione sarà considerata curativa e il paziente andrà in follow up.

Ma se il paziente con cancro indifferenziato, ancorché M1, M2, M3, più grandi di 2 cm o con morfologia ulcerativa o VPUL+, cioè basta che ci sia un unico di questi parametri positivi, dovremo considerare la lesione soltanto diagnostica.

Se si tratta di un SM1 direttamente chirurgia, così come se si tratta di un cancro avanzato, differenziato o indifferenziato, ma SM2, indipendentemente dalle dimensioni e dalle caratteristiche che abbiamo detto prima, resezione solo diagnostica e chirurgia.

Quindi chiudiamo dicendo che la diagnosi dell'oreligastric cancer richiede una raffinatezza diagnostica particolare perché l'endoscopista deve essere un endoscopista esperto nell'utilizzo dell'augmento di endoscopi, l'ecoendoscopia che sia con sonde standard o in alta frequenza non differenze SM1 e SM2,

Se T1 sempre resezione endoscopica, M-block sempre, solo e soltanto, il patologo ci dirà se la resezione è stata curativa o è stata solo diagnostica, per cui nonostante l'elevato profilo chirurgico delle IMR e delle ISD, queste sono comunque da considerarsi delle tecniche di macrosampling, le uniche che consentono al patologo di avere il pezzo intero nella sua estensione superficiale,

e nella sua estensione in profondità.

Per la loro difficoltà queste metodiche vanno concentrate sempre in centri di riferimento.

Grazie.

Bene, grazie a Giuseppe Galloro che come al solito è stato molto puntuale

e ha riassunto con estrema efficacia quelle che sono le indicazioni

al trattamento anche endoscopico dell'Irligastric Cancer.

Prego gli altri, abbiamo fatto una piccola eccezione per Beppe perché portava una lettura,

prego gli altri relatori di rimanere nei tempi

perché io ho una conduzione

un po' anglosassone in questo

delle moderazioni

quindi chiedo anzitutto

se ci sono, così poi lasciamo alla fine

la discussione a Camerini e

Conso per il closing remarks

però chiedo se ci sono interventi

su questa lettura

ma diciamo teoricamente

dovrebbe non essere

a discussione però

se Quarzale, Pellegrino,

Ramuscello o Radella

vogliono fare un intervento o una domanda

Sì, Peppino

una sola cosa, ti chiedevo se tu

utilizzi la colorazione

MBA al termine

della procedura

Allora

come dire

detto che l'MBA è un

trademark, cioè la croma endoscopia virtuale

di Olympus, come FICE

e quella di Fujinon

come l'iSCAN

è quella di

di Pentax, l'utilizzo della cromoendoscopia tradizionale ha un unico razionale nello studio

dei tumori precoci, definirne bene i margini, i bordi e nel colon e nell'esofago fare lo studio

dei pit pattern alla magnificazione, nello stomaco no perché lo studio del pit pattern

nella magnificazione dello stomaco non è stato come dire validato. Quindi cromoendoscopia

virtuale solo per definire bene i profili e i margini della lesione e definirla secondo

Parigi, 2A, 2B o 2C. Cromoendoscopia virtuale sempre per lo studio della trama vascolare

La classificazione di Amsterdam, la classificazione della trama vascolare sottomucosa secondo Amsterdam, sullo stomaco individua due pattern, un pattern non a rischio e un pattern a rischio che è un pattern dove tu con cromendoscopia virtuale e magnificazione ti vai a valutare la tipologia degli sfioccamenti terminali di cromendoscopia.

Rigid, arrotolati, attorcigliati, anarchici e assenti. Gli ultimi due sono quelli più frequentemente associati a una infiltrazione profonda, quindi dell'SM2 in poi.

Il Riget secondo Amsterdam invece è più frequentemente associato all'MOSM1. Quindi sì per forza perché quando parliamo di augmente di endoscopi sullo stomaco parliamo essenzialmente, anzi esclusivamente di cromoendoscopia virtuale.

Ci sono altre domande dalla platea oltre che dai discussant?

Sì, Rodella, ciao, Peppe, complimenti.

Niente, noi nel PDTA che abbiamo fatto nella Regione Veneto, le indicazioni allargate le trattiamo chirurgicamente, però ho visto che nelle ultime linee guida della ESG, la europea, si comincia a dare l'ok sotto determinate condizioni anche a trattare questi pazienti dal punto di vista endoscopico.

Qual è lo stato delle arte? Cosa ne pensi?

La slide con le indicazioni iniziali e poi le indicazioni allargate è quella a cui tu ti riferisci.

fa riferimento alla metodologia codificata al National Cancer Hospital di Tokyo, poi acquisita dalla Japanese Society of Gastrointestinal Endoscopy e anche acquisita successivamente dalla ASGE.

L'ESGE non è da tanto poco poco, perché sono credo 2014-2015 la condivisione delle indicazioni allargate.

Il discorso è che quelle sono le linee guida delle due società più evolute da un punto di vista endoscopico, ma anche ovviamente degli endoscopisti più fortemente dedicati e più manualmente capaci.

Se siamo in grado di avere, oltre all'endoscopista bravo, necessariamente il patologo orientato e dedicato, secondo me sono da seguire.

Ultimamente sembra più difficile trovare il patologo dedicato piuttosto che l'endoscopista bravo.

Forse perché l'attitudine alla endoscopia nippo-coreana si è diffusa molto in Occidente. La metodologia di studio con sezioni ogni 2 mm di patologi non è così frequente al di fuori dei centri.

Beppe, un po' più di sintesi nella risposta perché sennò c'erano altri due interventi che avevano chiesto, però prego la sintesi sia nella domanda che nella risposta, altrimenti quella relazione che probabilmente salta la sforiamo con la discussione.

Ciao, sono Lungaroni, io lavoro a Foligno. Ti volevo chiedere una domanda sintetica, molto sintetica, più come endoscopista che come chiugo, che può anche un corollario a quella del collega precedente.

nella tua esperienza

quante volte

il tuo nato patologo ti ha detto

pur avendo fatto una resezione

sottomucosa, mucosa

corretta, con rispetto di margi

2 mm, orientata bene

sul supporto

e tutto, si è con certezza

o ci ha avuto dei dubbi

se si trattasse di un SM1 o un SM2

Allora

relativamente da poco

diciamo da un paio d'anni

Forse qualche cosina in più. Abbiamo un giovane collega che è stato per quattro anni al National Cancer Hospital. Quindi da quando questo collega è rientrato al lavoro abbiamo questa tipologia di risposte.

siccome il presidente, il moderatore se no mi mena

ti posso dire che l'attitudine alla quale vivo io

non ha questa grande diffusione di early cancer

per cui negli ultimi 4 anni sarà capitato meno del 20% dei casi

c'era un altro collega che voleva dire

Asportazione radicale endoscopica, di lesione differenziata, di lesione indifferenziata, mantieni lo stesso follow up?

No, l'asportazione di lesioni indifferenziate, purché M1, M2, M3 con R0 più piccolo di 3 cm va a follow up a 3 mesi per il primo anno e annuale per i successivi 3.

Bene, invito con ancora...

Dato che c'è uno sviluppo abbastanza importante degli studi di genetiche, sulle mutazioni genetiche,

la mia domanda era se prima di decidere su un follow-up e su un chirurgia, pur su queste regioni iniziali,

non fosse utile sottoporre prima, dopo l'esame istologico, anche a quello genetico,

per sapere quelli che sono i casi che probabilmente sono peggiori o andranno male.

Una domanda bella, interessante, non ti so rispondere perché non c'è letteratura su questo argomento, anzi per la verità c'è molta letteratura che sull'erlega se cancer ti dice che la genetica interferisce per non oltre il 20% dei casi, insomma, se Mario consente.

Bene, grazie Beppe, è un vero piacere che presento...

Volevo rispondere un attimo al collega sul discorso della genetica, abbiamo abbastanza lavorato, in realtà la domanda che tu fai è molto appropriata, però una risposta non c'è.

perché ha già la distribuzione dei criteri clinici dei casi che potenzialmente potrebbero essere ereditari

quindi essere un ereditari diffuso gastric cancer sono pochissimi conosciuti in Italia

cioè proprio pochissimo, sono credo meno del 10% dei colleghi conosce questa patologia e quindi si pone il problema

poi di questi casi che hanno i criteri clinici forti solo il 10% hanno la mutazione positiva per la caterina

E di solito vengono da zone a bassa incidenza.

Bene, adesso presento, rimani lì Franco, e con vero piacere che presento il professor Roviello che è il professor ordinario a Siena, della scuola del mio amico professor Pinto e soprattutto è uno dei centri di riferimento per la chirurgia gastrica a livello italiano. Ci parlerà del carcinoma sottomucoso e quale comportamento.

Grazie Mario dell'introduzione, grazie alla SIVAD per l'invito.

In realtà si può concludere con la prima diapositiva, cioè il cancro sottomucoso ovviamente va operato, va operato bene con una linfadenectomia estesa.

Però ovviamente è compito che fa seguito alla presentazione di Galloro con tutto l'aspetto endoscopico e con tutti i criteri per selezionare questi pazienti.

Come diceva Giuseppe sono pochissimi, in realtà sì, nel sud sono ancora di meno, nelle zone ad alta sensibilità, quale è la nostra zona o l'Aretino oppure l'area di Forlì, arriviamo a 10% di Erligastric Cancer.

Quindi i numeri sono bassissimi.

In questi numeri così bassi tentare di fare poi una distinzione comportamentale tra le forme mucose e sottomucose è ancora più complesso.

Vediamo un attimo se possiamo costruire un ragionamento e fare delle differenze e capire perché è necessario poi operare in maniera più aggressiva questi pazienti che hanno delle lesioni molto molto piccole.

L'epidemiologia e l'incidenza dell'infezione da Helicobacter seguono comunque un percorso, questo vale soprattutto per le forme A, istotipo intestinale.

Il primo punto da capire è quali sono le differenze tra noi e quegli altri, nel senso Giappone e Corea hanno uno screening ormai da tempo, le lesioni early, ma lesioni diciamo più che early, le lesioni piccole che loro riescono ad identificare con lo screening endoscopico superano il 50%.

E ovviamente questo ha permesso la costruzione di tutto un percorso che va dall'affinamento tecnico dell'endoscopista con la mucosectomia, con l'ASD, con la creazione di un gruppo di patologi ad hoc e con un team di collaborazione tra endoscopisti e chirurghi.

Per cui i pazienti fanno un percorso completamente diverso. Noi non ci possiamo chiaramente confrontare. Le nostre forme sono meno frequenti, i numeri non ci consentono di raggiungere uno skill endoscopico di un certo livello.

In più noi abbiamo avuto e stiamo avendo un altro fenomeno che è quello del cambiamento dell'epidemiologia e dell'istologia della malattia. La malattia sta diventando più cattiva. Quando parliamo di cancro gastrico in realtà e quando ci confrontiamo poi con gli autori orientali parliamo soprattutto delle forme distali.

In realtà in Europa e anche in Italia quando si parla di cancro gastrico si include tutto, anche la forma prossimale, quindi il cardias, quella che è l'epidemiologia nord europea e del nord Italia come le regioni appunto settentrionali hanno più forme prossimali, le regioni o le zone ad alta incidenza hanno più forme distali.

La malattia prossimale è più cattiva, il cancro sta migrando verso l'alto, quindi diventa una malattia più aggressiva, sta cambiando anche l'istotipo, l'istotipo diffuso tende a prevalere nei nostri pazienti ed è anche questa una malattia con un'aggressività diversa.

L'elligastric cancer è stato ben definito da Giuseppe, non aggiungiamo nulla, sappiamo solo che man mano che la lesione si approfondisce all'interno della parete gastrica aumenta la possibilità di sviluppare delle metastasi linfonodali.

Quindi diciamo che siamo intorno al 3-5% per le lesioni infiltranti la mucosa tra il 20 e il 30% per le lesioni che penetrono nella sottomucosa a seconda delle varie casistiche.

L'aspetto macroscopico della lesione è ben noto, ovviamente queste sono indagini che vengono dagli screening giapponesi, diapositive di Cotota, colorazione vitale, esame che dura 20 minuti a tutti i pazienti dai 40 anni in su.

Quindi discutiamo di un problema completamente diverso rispetto a quello con cui abbiamo a che fare noi tutti i giorni.

La classificazione macroscopica dell'erli è ben chiara, le forme ulcerate tendenzialmente tendono ad essere più profonde e quindi diciamo meno interessanti per il trattamento endoscopico.

queste possono essere appunto delle forme macroscopiche di Erli

quindi una forma che tende ad ulcerare tende ad essere ad approfondirsi

quindi ad infiltrare soprattutto la sottomucosa

per cui la tendenza all'ulcerazione di solito è un criterio che allarma un po' l'endoscopista

Che fanno i giapponesi? Se consideriamo l'algoritmo giapponese che non può essere applicato, anzi molte volte viene fatto anche da colleghi,

io mi ispiro alle linee guida giapponese, le linee guida giapponese vanno bene in Giappone perché hanno un inquadramento completamente diverso della malattia,

Ma le linee guida giapponesi che rimangono comunque per noi un riferimento a cui tendere, cosa impossibile, includono ovviamente il patto della resezione endoscopica e poi il gruppo di pazienti che vanno o direttamente a chirurgia o a quelli che passano a chirurgia dopo la resezione endoscopica.

Quindi il paziente ha una diagnosi chiara da un punto di vista anatopopatologico di quello che viene asportato dall'endoscopista, quindi si sa esattamente tipo di cancro, altezza, grandezza e quant'altro.

I criteri li abbiamo visti, c'è stata un'espansione appunto rivista nel 2016 per cercare di aggredire anche le forme un po' più profonde.

Quindi si inizia a trattare anche le lesioni sottomucose per via endoscopica.

Queste linee guide e questo approccio però viene da autori che fanno a tutti i pazienti una mucosectomia e che nella stessa sede decidono se trasformare la mucosectomia in resezione endoscopica più profonda o se fare quindi una SD.

Per cui sono punti di riferimento che vedono tantissimi casi e di fatto questi sono i criteri che sono stati rivisti due anni fa ma grossomodo sono gli stessi in cui si inizia a fare una differenza tra la forma mucosa e sottomucosa.

Ma ce n'ha già parlato Giuseppe, così come questo tipo di lesioni devono essere effettuate in centri di riferimento.

Centri di riferimento per noi, se consideriamo tutti i lavori che vengono pubblicati in Occidente, ad esempio in Italia, queste sono le serie che sono state pubblicate di trattamenti in ESD.

anche con il gruppo di ricerca il carcinoma gastrico insieme con i colleghi di Verona, di Roma, di Forlì e quant'altro

abbiamo raccolto 100 casi o poco più ma è una fatica enorme perché anche i centri ad alto volume in realtà trattano pochissimi di questi pazienti

quindi è una cosa che in teoria sulla carta è molto interessante e in pratica è un po' più complesso.

quindi in realtà in quelle che erano poi le linee guida che sono state presentate nel 2015 abbiamo chiaramente rispettato quelli che sono i criteri presentati dai colleghi giapponesi

ma ovviamente i centri che possono effettivamente eseguire queste regole sono comunque un numero abbastanza limitato

Quindi qual è poi l'approccio di tipo chirurgico?

L'approccio chirurgico ruota intorno al problema che è sempre lo stesso nel cancro gastrico

cioè l'importanza e la qualità della linfadenectomia

perché soltanto l'asportazione dello stomaco di per sé non cure il paziente

anzi si rischia di togliere lo stomaco e di fare una cattiva linfadenectomia

per cui è meglio non farlo, nel senso che vanno rimossi i linfonodi

di sapere quale linfonode rimuovere, quali sono le percentuali di metastatizzazione in quelle stazioni

e tutto ciò sono delle chance che noi siamo responsabili, sono chance che vengono date in più al paziente.

Quindi i pazienti che escono al di fuori di un trattamento endoscopico vanno chiaramente a chirurgia.

La chirurgia può anche essere mininvasiva, diciamo che nei paesi orientali in questo momento è soprattutto mininvasiva ma perché il loro percorso per arrivare a selezionare i pazienti è un percorso chiaro, quindi loro sanno esattamente quali sono i pazienti a cui va fatta una gastrectomia laparoscopica o robotica dopo che ha già fatto un SD o dopo che ha avuto un follow up e fa una piccola recidiva locale.

Cioè la maggior parte dei pazienti operati in Giappone e Corea in laparoscopia sono pazienti sani, sono stomaci sani dove per identificare la zona della mucosectomia devono mettere l'inchiostro, usare artifici che noi purtroppo usiamo pochissime volte, vero Annibale perché ci sono grosse grane per identificare, per cercare questi pazienti.

Quindi questi pochi che noi abbiamo li dobbiamo trattare veramente bene perché sono pazienti che devono guarire. Quindi in particolare nelle forme sottomucose sono quelle che hanno un rischio maggiore di metastasi linfonodale. L'obiettivo della chirurgia appunto deve essere quello di garantire la resegabilità, l'asportazione delle stazioni linfonodali e quindi garantire che la malattia o che il paziente guarisca con l'intervento chirurgico.

Abbiamo i due problemi importanti, uno di questi sono i margini di resezione, di fatto i giapponesi identificano fra i 3 e i 5 cm a seconda delle lesioni i margini di resezione,

mentre nelle linee guide che noi abbiamo proposto

cerchiamo di fare anche una differenza

oltre che tra forma early e tra forma advanced

anche tra forme tra estro tipo intestinale e estro tipo diffuso

mantenendo di solito la resezione fra i 3 e i 5 cm

cioè questo è mandatorio ed è quello che emerge dalla letteratura

estensione della linfadenectomia

anche qui partiamo dalle linee guide giapponesi

sì, è vero, loro ci hanno insegnato come classificare i linfonodi

Ma nella versione del 2014, proprio perché la cultura giapponese è cresciuta intorno allo screening, è comparsa una chiara spinta a fare una chirurgia più limitata perché loro di fatto spingono tutti i pazienti verso la laparoscopia perché sono tutte forme molto molto precoci.

Quindi questo è uno schema che nella nostra interpretazione personalmente penso che è sempre un po' pericoloso, quindi quando qualcuno mi fa vedere questo e dice sì io tanto seguo le linee guida giapponesi e poi si opera in laparoscopia tumori grossi come carciofi, semmai con metastasi linfonotali al tripode che vengono tolti in maniera brillantissima, onestamente non è che proprio il massimo.

C'è chiaramente poi i lavori più interessanti sulle forme più piccole, ovviamente vengono da giapponesi e coreani, questo è il gruppo di Yang che ha analizzato qual è la percentuale di metastatizzazione nelle lesioni al terzo distale, diciamo analizzate e stratificate in base alla penetrazione nella parete.

Questo è il gruppo dei sottomucosi, quindi il nostro gruppo di studio in questa presentazione e si vede che di fatto una delle grane più importanti ce l'abbiamo nella stazione sottopilorica dove c'è un 9,3% di metastatizzazione.

Poi tutte le altre stazioni riportate in maniera distinta e separata, così come viene fatta direttamente al tavolo operatorio, ci dicono quali sono le possibilità di migrazione delle cellule tumorali nelle varie stazioni linfonodali.

Questo è un punto importante perché di solito rischia di essere una grana anche per i nostri pazienti, infatti analizzando quello che è il nostro database in cui tutti i colleghi mettono i dati,

C'è Annibel, il gruppo di Perugia, il gruppo di Verona, quindi noi abbiamo questo database comune in cui vediamo che anche nei nostri casi di infiltrazione di sottomucosa vedete che in alcune stazioni abbiamo delle percentuali interessanti di metastatizzazione.

Quindi questo è un gruppo di pazienti che va trattato con grandissima attenzione perché se qui lasciamo i linfonodi non rimossi siamo colpevoli di una recidiva di malattia in un paziente con un early gastric cancer.

quindi un punto che è fondamentale sia in open in laparoscopica soprattutto in questi cancri molto piccoli di forma antrale

quindi rimane tutta l'area intorno al tronco di L che è un'area anche un po' piantagrane da un punto di vista tecnico chirurgico

su cui ci vuole una particolare attenzione e quindi fare una pulizia dettagliata e accurata della zona

rimuovendo e legando in maniera separata vena e arteria, legando il tronco, identificando il tronco di L e pulendo l'origine della vena mesenterica dovrebbe essere una buona linfotenectomia di quest'area che è tanto più importante quanto più piccolo è il tumore.

Nella rivalutazione dei dati multicentrici che abbiamo pubblicato da questo database abbiamo visto un particolare interesse non solo al tipo che infiltra la sottomucosa ma anche alla classificazione di Kodama.

Classificazione di Kodama è una classificazione particolare mista che associa di fatto il tipo estologico con la profondità nella parete gastrica e in questi casi si vede qual è il numero di metastasi linfonodali che abbiamo visto stazione per stazione nel nostro sottogruppo.

Quindi un SM è rappresentato con una percentuale più elevata, vedete il tipo PEN-A di Kodama, tipo macroscopico, insomma non c'è una grossissima differenza così come anche con il tipo di Loren, la differenza va vista tra l'intestinale e quegli altri.

Perché la differenza tra diffusi e misti è ovviamente come se fossero tutti diffusi, quindi l'istotipo diffuso tende a migrare di più.

Ma perché è importante la chirurgia?

In realtà in questo studio che abbiamo fatto abbiamo visto che man mano che aumenta il numero delle stazioni linfonodali rimosse,

quindi aumenta la qualità della chirurgia e diminuisce il numero di pazienti che vengono sottotrattati.

Quindi più linfonodi si tolgono e più chance diamo ai nostri pazienti.

anche con i cancri piccoli. La linfadenectomia D2 deve comunque avere una bassa morbid mortalità

e chiaramente la percentuale di metastasi nelle stazioni che abbiamo visto e considerato

non è da regare anche nelle forme sottomucose. Quindi asportazione radicale dei linfonodi

oltre che dello stomaco. Per cui la linfadenectomia standard che deve essere effettuata

Nei cancri piccoli perché come abbiamo visto abbiamo delle strissime difficoltà a capire se è una lesione mucosa o sottomucosa ma sono ancora più gravi le difficoltà che abbiamo nel distinguere una lesione tra sottomucosa e muscolare dell'organo perché a quel punto si passa da T1 a T2 e la percentuale di metastatizzazione è molto più alta.

Quindi se generalmente parliamo di cancro piccolo clinico, cancro piccolo clinico preoperatorio, endoscopico, intraoperatorio, diamo una migliore garanzia. In questi casi va effettuata una linfadenectomia di due.

questi sono i risultati a decenni sempre del nostro database

un risultato globale, una sopravvivenza globale del 90%

dove si vede che tende a salire tra le forme mucose e sottomucose

questi dati sono di fatto sovrapponibili a quelli degli orientali

quindi non è solo una differenza genetica o di diagnostico o quant'altro

perché ovviamente questi sono i nostri dati post esame anatomopatologico

Così come si vede l'importanza dei linfonodi dove il rischio di mortalità per i pazienti sale fino al 25%, quindi è una variabile estremamente importante.

In più in questo studio noi avevamo visto che l'herlicastric cancer, quindi sia mucoso che sottomucoso, ovviamente quasi tutti sono sottomucosi, che hanno un numero di metastasi ai linfonodi che è superiore tra i 4 e 6, al di sopra dei 4 e 6 si comportano come un cancro avanzato.

che il rischio di ripresa di malattia è molto elevato quando i linfonodi positivi sono più di 6

pur essendo un early gastric cancer e di fatto una differenza anche questa abbastanza importante

in base al numero dei linfonodi rimossi, in base all'ultimo TNM che a breve dovrebbe uscire

insomma anche la parte modificata, così come il rischio di recidiva tende a diminuire con la rimozione dei nostri linfonodi, questo si vede in tutti i casi che abbiamo analizzato, più linfonodi togliamo è minore il rischio di recidiva per questo sottogruppo di pazienti, così come, quindi questo si riflette anche nella sopravvivenza.

E questo di fatto è uno dei pochi lavori occidentali che dimostra che più linfonuti si tolgono e questo ha impatto in termini di sopravvivenza e in termini di ripresa di malattia nel nostro trattamento chirurgico.

Ci sono delle problematiche, che facciamo ai pazienti ad alto rischio? Molti dei nostri pazienti sono anziani o superanziani, che facciamo? Gli facciamo la linfadenectomia superestesa, la standard dell'AD2 però probabilmente possiamo essere un po' più attenti e quindi limitare un attimo quello che è il nostro approccio con un AD1+, quindi eseguendo un intervento un po' più cauto, quindi sia open che laparoscopico.

Quindi perché pazienti ad elevata morbilità. Un altro problema è quello opposto, cioè se ho un paziente più giovane che ha un piccolo cancro dell'antro, dove io non sono sicuro se è un T1 o T2, intraoperatoriamente e endoscopicamente so che è un cancro piccolo, che faccio?

E' un istotipo diffuso. Gli vado a fare o no una linfadenectomia dei paraortici? Questo è il nuovo argomento di discussione su cui da circa un mese abbiamo finalmente messo in moto il nostro trial, abbiamo reclutato il secondo paziente, ieri è stato operato e quindi speriamo di poter dare una risposta sull'importanza di questo approccio chirurgico.

che in realtà la quota a parte di pazienti di lesioni piccole, già T1 ma anche T2,

che possono avere metastasi nelle infonoti paraortici e nelle infonoti posteriori è abbastanza limitata.

Quindi prima di approcciare questo tipo di chirurgia teniamo conto di alcune cose.

Qui di fatto non c'è nessuna randomizzazione, non c'è nessun dato che ci dica se si fa bene o se si fa male.

Ma chi è appassionato di linfadenectomia con un po' di buonsenso, se ha una persona giovane, 50 anni, con un estripo diffuso, una forma distale o prossimale alta, io gli faccio l'AD3.

poi si vedrà. Alcune forme degli ericastricans l'abbiamo detto quindi in base alla classificazione di CODAMA

è il forma penetrante proprio recentemente abbiamo iniziato uno studio appunto proprio per capire

e per definire una caratterizzazione molecolare di questo tipo di lesione sempre erica.

L'introduzione della laparoscopia è una grande innovazione, assolutamente praticabile nello stomaco, ma bisogna rispettare comunque i criteri di radicalità oncologica.

È ovvio che cercheremo di operare le forme early in laparoscopia, però cerchiamo di farlo bene e di fare una linfadenectomia corretta, così come in open.

Il futuro avviene dalla biologia molecolare, un nuovo modello di tipizzazione cancrocastrico ma è stato fatto anche nell'esofago, nell'ovaio, nella mammella in cui si propone una classificazione di sottotipi non in base all'istologia ma in base alle caratteristiche molecolari.

A questo proposito stiamo pensando di mettere su, appunto è già partito di fatto questo studio all'interno del nostro gruppo per tipizzare proprio gli erlicastric cancer e avere anche nei nostri casi di pazienti occidentali una risposta o un patto emolecolare per guidare le nostre decisioni, soprattutto chirurgiche.

Conclusioni.

C'è indicazione in centri specializzati, purtroppo sono pochissimi i colleghi che hanno a disposizione sia la tecnologia come ha fatto vedere Galloro ma anche le capacità e dei volumi adeguati per poter fare questo tipo di trattamento.

L'incidenza delle metastasi linfonotali nei pazienti occidentali è un po' più alta rispetto ai pazienti orientali e questo può influenzare ovviamente la prognosi.

È importante la rimozione come minimo di 15 linfonodi, la linfadenectomia standard di 2 è il minimo garantito, un maggior numero di linfonodi si tolgono e più c'è impatto anche in queste lesioni piccole sia per la recidiva di malattia e quindi per la sopravvivenza a distanza.

Per le forme distali è inutile fare la gastrectomia totale, anche questo è acclarato in letteratura, quindi per favore non facciamola se proprio la lesione non è al terzo superiore.

Può essere fatta in mini-invasiva, laparoscopica o robotica, chi c'ha il robot sa che lo stomaco è un intervento anche divertente, insomma ora poi con l'utilizzo anche della visualizzazione con il verde indioceanico, ci sono tutta una serie di cose in più.

Ecco, però rispettiamo le regole che la letteratura e che l'oncologia ci impone, soprattutto in questi pazienti con le lesioni piccole, dove non possiamo assolutamente sbagliare. Grazie.

Bene, chiaramente anche questa è una relazione veramente saustiva. Lui ha gettato, parlando spessissimo della linfodonectomia e dell'importanza della linfodonectomia.

Negli scorsi decenni sappiamo molto bene come si sia passato dalla D2 alla D3, si sia tornato indietro la D2, differenti pareri di scuole orientali rispetto a quelle occidentali, quindi tutto un bridge, tu Donini, che ci parlerà poi della linfadenectomia.

Prima di passare al professor Tonini ci sono domande per il professor Roghello. Prego, due interventi. Vi prego della sintesi perché dobbiamo chiudere in regola in orario per le 11.

Molto sintetico. Il margine di 5 cm vale anche in quelle recidive da paziente trattato con l'ISD o per queste recidive bisogna fare altri tipi di ragionamenti?

riguardo il tipo di intervento?

Penserei allo stesso modo

io onestamente non mi è mai

capitato di operarne nessuno

quindi anche se il mio endoscopista

ne fa, di solito quando c'è l'incertezza

poi viene diciamo

operato

però se c'è una recidiva

dove è stata fatta un ESD

presuppongo di sì

insomma ecco quindi

se anche lo considero un nuovo cancro

a parte se è diffuso non lo puoi fare

ma se è un intestinale, un nuovo cancro

Sul margine di resezione se è una forma distale con i 5 cm si garantisce.

Grazie per la tua relazione. Per quel che riguarda gli early gastric con le metastasi linfonodali, ovviamente quelli del gruppo con poche metastasi, hai fatto vedere che gli altri si comportano come dei T2.

Tu come ti comporti con l'adiuvante? Cosa pensi tu e cosa pensano gli oncologi? Secondo te, vista la buona prognosi, c'è un guadagno?

Questo è impossibile da rispondere, però le mie guida e il comportamento degli oncologi è quello di fare l'adiuvante, perché ovviamente l'adiuvante viene modulata dallo stato linfonodale.

Puoi sapere se c'è un sottogruppo di Erli che beneficia di più. L'impatto dell'adiuvante già nel cancro gastrico, anche nell'avanzato, non ci dice nulla.

Quindi negli early è ancora più scadente come cosa. Non sono sicuro che la prognosi sia fatta effettivamente dall'adjuvante perché su pazienti dove le sopravvivenze sono molto alte, gli eventi fortunatamente sono limitati quindi anche misurare nel tempo qual è l'impatto di un protocollo su quel sottogruppo di pazienti mi sembra un po' complesso.

Purtuttavia, purtuttavia, NCCN ci dice delle cose non proprio così.

Cioè uno va, si apre e vede che, ti dice che la dissezione D2 non ha dimostrato vantaggi rispetto all'altre, se non nei pazienti del terzo stadio quando hanno eccetera eccetera eccetera.

Allora, e l'altro problema era, togliamo 15 linfonodi, noi, i giapponesi dicono togliamo 16 linfonodi, io dico che avendo fatto nel passato di sezioni in open di vario tipo, io non mi ricordo di aver tolto mai meno di 25-30 linfonodi in un cancro gastro.

Il problema, credo che sia questo, siano di due ordini. Il primo, quali linfonodi vai a elevare? Tu hai molto acutamente parlato del problema della stazione 6, il primo punto. E il secondo punto, che cosa ne pensi del concetto della ratio linfonodale che oggi sta prendendo molto piede sul retto più che sull'altro?

Allora la prima, l'NSHC, cioè il National Cancer Comprehensive eccetera eccetera, sono americani quindi non sono fessi per carità, sono americani quindi loro di fatto scrivono delle cose che sono compatibili con quello che pensa il resto del mondo.

Perché l'effetto della linfadenectomia D2 effettivamente se andiamo ad analizzare i sottogruppi è soprattutto nello stadio fra 2 e 3 perché sull'erli è troppo, nell'avanzato non serve a niente.

Il problema è che noi non sappiamo a priori chi sia T1 e T2 e probabilmente manco T3, quindi siamo costretti da un punto di vista pratico, se uno dei miei ragazzi mi chiede quando faccia l'infotectomia la deve fare e non si discute, poi a posteriori ci facciamo delle ripercussioni mentali.

Bene, grazie.

fatto loro. Il numero dei linfonodi

TNM

quando hanno fatto la revisione hanno stabilito

15. In realtà

io penso che dovrebbe essere anche un po' di più

personalmente. La razio

va a compensare una linfadenectomia

fatta male. Perché la razio

ti dà una risposta che è

attendibile ma vale soprattutto

per quei pazienti

in cui viene fatta una linfadenectomia

insufficiente. E ce ne sono

tanti. Grazie.

Grazie a te. Ora

Mi confermate che Giovanni De Manzoni non c'è, vero? Nessun suo sostituto. Invito Annibale Donini alla successiva relazione, è veramente relazione su un punto cruciale di cui si discute da decenni oramai, le dissezioni linfonodali, dubbi e in realtà certezze.

Sì, dubbi e certezze ce ne sono.

Chi mi ha preceduto ha fatto due bellissime letture e una relazione che secondo me hanno sforato comprensibilmente e giustamente sull'argomento che poi dovrei trattare io, cioè quello della linfadenectomia.

Perché come giustamente si diceva parlare di tumore allo stomaco non può avvenire senza parlare di linfadenectomia.

Perché riteniamo quindi cruciale la linfadenectomia del cancro gastrico?

Mi sembrava giusto ricordarlo perché è fondamentale per fare lo staging corretto della malattia perché aumenta, togliere i linfonodi vuol dire togliere malattia metastatica e quindi determinare una radicalità chirurgica e quindi impattare sulla sopravvivenza del paziente.

E questo è un pochino quello che mi sembra forse c'entra con quello che chiedevi anche prima tu, cioè questi sono dati secondo me fondamentali, cioè il rischio di fare una D0, cioè di non arrivare a stadiare, a curare, a portare il malato, il paziente verso la guarigione in una D1 è del 60%.

E questa è la verità. Mentre invece esiste questo rischio anche nella D2 ma è molto molto molto più basso.

Secondo me detto questo io potrei finire. Signori ho già detto tutto, basta, fine.

Non solo, però sappiamo anche che al crescere del T, cioè nel T1 forse togliere più linfonodi,

Non cambia il numero di linfonodi metastatici perché sappiamo che nel T1 comunque sono, o almeno la speranza è che siano bassi, ma invece quando parliamo di T2, T3 e T4 all'aumentare del numero di linfonodi che noi togliamo aumentano il numero dei linfonodi metastatici e quindi con un sperabile e auspicabile impatto sulla sopravvivenza dei pazienti.

collega chirurgo di Perugia

che mi ha preceduto nella mia attività

ma perché

parliamo di D1 e D2

fondamentalmente diciamo che per il cancro gastrico

si deve fare una D2

rispondere a Caffiero

beh il Dutch Trial ha dato

una risposta perché dice

a 15 anni c'è una differenza

di sopravvivenza tra la D1 e la D2

sembra

non poco

soprattutto se la guardate qui

cioè a 5 anni ma non è così

così tutto. Questa è la disease free, le curve di disease free e di recidiva, recurrence di malattia, ma se noi andiamo a vedere le cause di morte legate alla malattia cancro gastrico, non le cause di morte totali, vedete che le due curve divergono notevolmente tra la D1 e la D2, cioè facendo la D2 la probabilità di morire di malattia cancro gastrico diminuisce.

In quest'altro lavoro, sempre gli stessi autori del lavoro di prima dell'ANSET, del Dutch Traveler, sono andati a scremare e a togliere linfadenettomie fatte male o con linfonodi, per esempio il tessuto adiposo, eccetera, eccetera.

Vedete che questa era la curva di prima, in realtà andando a togliere, considerando le vere di 1 e le vere di 2, vedete come la curva si allarga ancora di più.

Quindi questo fondamentalmente è il motivo perché nelle linee guida noi troviamo che la D2 è la linfa di anectomia che va fatta nelle neoplasie gastriche, con un grado di evidenza 1 e raccomandazione.

Quindi, questo è quello che è avvenuto nel mondo, cioè nel mondo la differenza est e ovest. Nel ovest vedete come nel 91 si parlava di D2, nelle linee guida c'è entrata molto prima, da noi è entrata con un pochino di ritardo forse il concetto di linfadenectomia D2.

Le incertezze sono già state affrontate, mi sembra, molto bene da chi mi ha preceduto.

Nell'Est, fondamentalmente, quando parliamo di cancro gastrico early, si fa una D1 o una D1+,

nell'Ovest, quando parliamo di early gastric cancer, ne ha parlato Franco prima di me,

Vedete c'è spazio per la D2, quindi ci sono differenze tra Est e Ovest? Sì ci sono differenze.

Un'altra cosa enfatizzata e che secondo me va ricordata con attenzione sempre autore Roviello

è che perché parliamo di pazienti che fanno gli interventi in tecnica mini-invasiva nella stragrande maggioranza dei casi

E' tecnica che è entrata anche nella pratica nel mondo occidentale, però si è visto che nella positività della stazione 6 in realtà la probabilità di avere una positività del linfonodo 14 va considerata e quindi probabilmente davanti ai linfonodi macroscopicamente patologici bisognerebbe togliere anche la stazione 14.

Per il cancro gastrico avanzato la D2 dà dei risultati migliori rispetto alla D1 e questo è un fattore prognostico indipendente sia negli N1 patologici che negli N3 patologici.

In tutti gli stadi la D2 è un fattore prognostico indipendente e quindi va fatta la D2.

In certezze D2 verso D3, cioè sembrerebbe con questo dire no, assolutamente non si fa la D3, facciamo solo la D2, è così, è vero così? Probabilmente no, non è vero, cioè c'è uno spazio anche per la D3.

Lo spazio per la D3, secondo questi autori, cioè chi mi ha preceduto, e io condivido pienamente, cioè nei tumori prossimali, tipo diffuso, probabilmente la possibilità di avere metastasi nelle stazioni paraortiche sappiamo che è relativamente concreta e quindi bisogna estendere la linfadenectomia.

E questo è il ragionamento in base al T, questa differenza tra T2 e T3 e T4, nell'N0 non c'è differenza tra la D1 e la D2, nell'N1 patologico non c'è differenza, ma nell'N2 e nell'N3 c'è differenza.

Quindi nel T, quando abbiamo a che fare con un T avanzato un paziente metastatico, estendere la linfadenectomia, fare una D3, probabilmente non otteniamo vantaggi per il paziente.

In quest'altro lavoro, sempre il gruppo di Siena ci segnala che nel paziente con T3 e T4, sia nella localizzazione upper che nella localizzazione middle per il T4, la positività dei linfonodi della stazione 16 è un realtà.

E quindi bisognerebbe estendere la linfadenectomia a questa stazione linfonodale con risultati che vanno a ripercuotersi sulle recidive locoregionali e sulle recidive peritoneali, in modo particolare per l'istotipo diffuso.

Quindi nell'istotipo diffuso prossimale e middle probabilmente la D3 andrebbe riconsiderata.

Nei pazienti che fanno neadiuvante, realtà con cui ci stiamo confrontando tutti da diversi anni, visto che nelle linee guida è entrata in tutte le linee guida il fatto che i pazienti con una malattia avanzata fanno neadiuvante,

in questo tipo di pazienti l'AD2 ha impatto in maniera positiva con estensione anche linfonodi nella sopravvivenza e disease free survival di questi ammalati.

Dato che abbiamo visto anche nella casistica, non solo nel neoadjuvanti, intesa come trattamento di malati con malattia locoregionale avanzata, ma nei pazienti metastatici.

Parliamo di conversion surgery, questi sono i dati del gruppo GIRC e vedete come il fare la D2 e la D3 aumenta la sopravvivenza di pazienti considerati non guaribili fino a poco tempo fa.

Quanto costa fare questo tipo di linfadenectomie, cioè la D2 o linfadenectomie più estese?

Vedete che non c'è differenza fondamentalmente tra fare una D2 in centri con elevata esperienza.

Questa è la realtà italiana e vedete che in termini di mortalità e morbilità

sembrerebbe non esserci differenza statisticamente significativa

Tra il gruppo che fa solo la D2 o che fa l'infadenectomia più estesa. È vero, ma ci sono però una tipologia di pazienti, che sono i pazienti anziani, i pazienti che hanno livelli di albumina più bassi, i pazienti che hanno una comorbidità elevata, nei quali la D2 o la D3 andrebbero considerate con grande attenzione.

Questo per dire esattamente che nel paziente anziano l'incidenza di complicanze con comorbidità è decisamente elevata e quindi questo è un aspetto che va considerato.

Soprattutto per il fatto che non determina grandi differenze, cioè non ci sono differenze in questa tipologia di pazienti, cioè nell'anziano, tra la D1 e la D2 in termini di sopravvivenza e di disease free survival.

Che dire poi dell'asportazione, quando si parlava di D2 o D3 si ragionava di splenectomia sì, splenectomia no, ebbene sembrerebbe che la splenectomia, questo è un lavoro che considera pazienti che non avevano malattia della grande curva, non c'è differenza.

cioè l'asportazione della minza, non apporta alcun beneficio, quindi non va fatta.

Confermato anche da questo lavoro che ci dice che togliere la minza anche nei pazienti che hanno malattie sulla grande curva

è un fattore negativo addirittura di sopravvivenza, quindi non va tolta la minza.

La bursectomia che una volta rientrava nella definizione di D2 non va fatta perché non apporta nessun beneficio nella sopravvivenza dei pazienti.

E quindi quando fare, come fare, l'ha già detto, ha già stressato mi sembra l'argomento franco, nell'early gastric cancer sicuramente la D2 è una tecnica che è fattibile nell'early gastric cancer, in laparoscopia, nel avanzato stiamo a vedere che cosa ci diranno gli studi clinici che attualmente sono in corso, fondamentalmente nell'avanzato non andrebbe fatta ad oggi.

Cosa che credo che nel nostro paese non avvenga.

E questa è l'esperienza a proposito di linfadenectomie del nostro centro di Perugia.

Questa è la nostra sopravvivenza globale e la disease free survival.

Se li andiamo a dividere per tipo di linfadenectomia, vedete queste tre curve.

Di 1, di 2 e di 3.

Nel terzo stadio, come si diceva prima, perché nel primo stadio è difficile ottenere differenze,

è difficile anche fare una D3, però vedete come nel terzo stadio la linfadenectomia

impatta sulla sopravvivenza dei nostri pazienti, così come in base all'N patologico,

nell'N1 ma soprattutto nell'N2 e nell'N3.

Cioè estendere la linfadenettomia comporta un impatto positivo per i pazienti.

Questi sono N patologici, quindi lo sappiamo dopo che li abbiamo tolti per tornare al discorso che si era fatto prima.

Questa è la differenza di sopravvivenza in base alla nostra mediana, sono 27 linfonodi tra D1 e D3.

Vedete che se ne togliamo più di 27 la sopravvivenza e se ne togliamo meno di 27 la sopravvivenza.

E così nel terzo stadio e nel quarto stadio. Che cosa ci è costato? Togliere l'infonodi, vedete come addirittura noi abbiamo avuto un maggior tasso di mortalità nelle D1 rispetto alle D2 e alle D3.

Cioè probabilmente perché abbiamo un elevato numero di pazienti anziani a cui abbiamo fatto solo la D1 e questi sono malati molto più delicati, almeno abbiamo interpretato così questi dati.

Concludo con questa diapositiva che è già stata usata, che sicuramente impatterà sul tipo di linfadenectomia, perché ad oggi abbiamo parlato di D1, D2, D3 in base all'istotipo e non D più o al T.

In futuro sicuramente, un futuro che probabilmente è già presente perché vedete incominciano a comparire lavori che segnalano come in pazienti con una instabilità dei microsatelliti piuttosto che Epstein-Barr virus o le altre forme di instabilità genomica, probabilmente in un futuro dovremo fare una linfadenectomia cucita su questo tipo di informazione. Grazie.

Bene, complimenti ad Annibale Donini che ha sicuramente messo a punto una esaustiva risposta a quella che era la domanda iniziale, perché questo è stato oramai il trend degli ultimi decenni, si andava avanti, si andava indietro.

Quindi riassumendo quello che ha detto il take on message è di uno se possibile evitarla o in pazienti molto selezionati anziani gold standard persiste l'AD2, casi ulteriormente selezionati l'AD3.

Diciamo che lui addirittura ha fatto vedere una cosa un po' controtendenza, ma che poi controtendenza non è, cioè il fatto che nella casistica selezionata di Perugia ci siano effettivamente meno morti nel gruppo della D3 rispetto al gruppo della D1, ma questo probabilmente è legato al paziente che in questa è stata fatta la D1 in quanto era un paziente anziano o con grosse comorbidità.

Però la morbilità forse almeno in quello che è la letteratura attuale continua a essere un po' maggiore nell'ambito della D3 rispetto alla D2 quindi i casi della D3 devono essere casi selezionati perché come riscontro poi hanno un possibile allungamento della sopravvivenza ma sicuramente c'è un aumento della morbilità e comunque dell'adeggenza post operatoria.

Quindi in questo tipo di indicazione devono rientrare anche queste considerazioni. Bene, ci sono interventi dalla platea? Benissimo.

Sì, allora, moltissimi studi, sia orientali che occidentali, hanno praticamente visto che non c'è grande differenza nell'approccio open o laparoscopico per quanto riguarda il numero dei linfonodi, quindi come outcome a breve scadenza.

In realtà io volevo sapere appunto qual è il tuo pensiero da questo punto di vista e soprattutto se l'altro aspetto che è quello dell'emorragia nella preparazione soprattutto delle stazioni numero 11, quelle perispleniche, nella tua esperienza quanti casi hanno dovuto poi essere convertiti dalla paroscopia in chirurgia open?

Allora, noi a Perugia approcciamo in laparoscopia pochissimi casi, noi approcciamo solo gli early, non gli avanzati o se no il paziente che va verso un trattamento quasi pagliativo,

L'anziano è un pochino quello che accennava prima Franco Roviello, quindi non abbiamo una grande esperienza. Mi sembra che sia il 10-15% nel nostro volume di attività, la quota laparoscopica.

si sente che nel paziente

una chance terapeutica

noi crediamo che la linfa

tendiamo a spingere verso

linfa d'anectomia estese che al momento

ci sembra che non siano fattibili

né in laparoscopia

quindi la laparoscopia

con grande cautela

la D2

giapponese che però

oggettivamente

secondo noi ha indicazioni

limitate

altri interventi

scusa, essendo il presidente della sessione

allora, premesso una cosa

io ho finito una relazione

dicendo

nel cancro gastrico più linfonodi

togli e meglio è

e questo è un dato

assodato

è necessario che io legga

una frase, parliamo di

linee guida, cioè io quando

Quando dico alle persone tu devi fare una cosa perché va meglio, siamo d'accordo, più linfonodi togli meglio sta il paziente. Le linee guida, perché poi ci sono i problemi di ordine medico-legale a cui noi dobbiamo sottostare.

Perché la linea guida, se tu fai una cosa e segui la linea guida, non puoi, con la legge Geli, con qualsiasi, allora, la gastritomia con T2, con l'infonodale, discezione dell'infonodale, è il trattamento standard nell'Asia.

In western countries, extended dissection, eccetera, eccetera, eccetera, sono risultati ancora non chiari e non è stata data ancora, ve la leggo tutta, una sicurezza sul fatto che la D2 sia meglio della D1, fatto salvo che...

Quindi, il mio pensiero è, lo ribadisco, più linfonodi togli nel cancro gastrico e meglio è.

Ma la linea guida non ti impone ancora la D2.

Però io non sono, no, no, non è così.

Cioè se tu leggi le linee guida...

La linea guida del CCN è...

Ah ecco, che è nordamericana però quella.

Sì, anche la cosa.

Le linee guida della società italiana di chirurgia...

Aspetta, aspetta, ancora una.

Italiana.

l'IOM, l'associazione italiana di oncologi e medici uguali

parla di 2

no no, se vuoi te la tiro fuori

l'ho pubblicata

credo che l'IOM dell'ultima

2018 parla di 2

settimana scorsa

la 18 non ti dice ancora

ti dice più di 15

le linee guida della società italiana di chirurgia

ti dicono di 2

giustamente, secondo me giustamente

non le ho viste però

il discorso dell'NCCN

nasce credo da quello studio

che ha fatto più danni

che vantaggi della radioterapia

per cui il McDonald's

che ha fatto danni

parliamo di avanzato

ma ci mancherebbe che

un 1N più

nel terzo stadio non fai la decisione di 2

avanzato è il P3

dal P2 in avanti

nell'avanzato in questo paese

è di 2

certo

Franco io vedo

il 10%

Ferdi vedo il 10-15%

di early gastric cancer

tutto il resto non è avanzato

era giusto

sottolineare

una linea guida internazionale

Perugia viaggia intorno a

45-50 casi l'anno

quindi vuol dire che noi vediamo 5 pazienti early

e 40-45

avanzati

Grazie. Ci sono altre domande?

di dubbio

ma siamo d'accordo

ma non ci siamo

capiti

ma certo

Erli gastric cancer

pen A

maggiore di 2 cm

ulcerato

diffuso, non avrei dubbi

farei una di due

ma

a Neva va sempre

tutto bene

Bene, cioè io ho fatto una doverosa premessa, nel campo gastrico più linfonodi togli meglio è, però ti ho letto delle linee guida che non mi sono inventato io, io la ragiono come te, è un modo per stimolare una discussione, figurati un pochettino se io dico faccio o non faccio mi limito, aspetta ne levo, levo quelli lì intorno e me ne vado via.

Poi se uno mi chiede se ho mai tolto i linfonodi dell'illosplenico, mi nascondo sotto e dico non li ho mai tolti. Va bene, però è un outing. Però sicuramente sì, io mi sono limitato per, come dire, spirito di dire, signori guardate che c'è anche chi dice delle cose diverse da quello che noi sosteniamo, non io, noi sosteniamo.

Scusa un secondo, a proposito dell'ilosplenico, lui ha sottolineato una cosa molto importante che è la recente letteratura, sono studi che lo hanno dimostrato, non c'è più necessità di fare la splenectomia, dovrebbe essere assolutamente controindicata la splenectomia per una serie di motivi, soprattutto nei pazienti più giovani,

Ma, a meno che non ci sia una necessità di fare la sprenectomia, è un altro discorso. Ma questo torna ovviamente al discorso che la chirurgia deve essere selezionata in particolare sull'estensione linfonodale.

Ecco perché io ho fatto un piccolo cappello alla relazione di Donini che mi è molto piaciuta dicendo che sicuramente in questo momento storico il gold standard è la D2. Esistono poi condizioni in cui in alcune case si scende fra virgolette alla D1 o si sale alla D3.

Ma il gold standard in questo momento, a parte che quelle erano credo delle linee guida americane, quelle che hai fatto riferimento tu, quindi poi sappiamo, voi sapete meglio di me, che ogni zona geografica epidemiologicamente ha delle sue condizioni differenti.

Noi non possiamo paragonare l'Italia ovviamente al Giappone o altri paesi orientali nel management di questi pazienti. Ecco perché bisogna fare questa distinzione.

Volevo aggiungere soltanto una cosa, tutti questi ragionamenti che noi facciamo e che emergono anche dalla letteratura sono ragionamenti a posteriori, io opero il paziente, ho l'esame istologico,

Dopodiché noi ci facciamo tutta una serie di magie cerebrali a capire qual è il...

Allora io voglio capire, nell'aula...

Magie le chiamo.

Ho detto magie.

Educativo, per educazione.

Dicevo, nell'aula ci sono tanti colleghi ottimi chirurghi e tanti colleghi ottimi endoscopisti.

Io voglio capire chi di voi, prima di operare un paziente con un cancro gastrico,

sa se è un diffuso, se è un sottomucoso o se è un infiltrante lamuscolare.

battaglie grossissime su argomenti

molto più basilari

l'argomento basilare è di due sì o no

se noi non sappiamo a priori

quello che c'è il paziente è di due sempre

e su questo non si discute anche negli early

anche negli early

ma anche perché scusa se supporto

quello che dici

l'A di 1 è una schifezza

cioè nel senso

che l'A di 1 si fa

nel paziente che respira male

che l'anestesista ti dice

c'ha 84 anni

chiudi l'intervento in due ore perché ho difficoltà a rispondere, ma la D1 è una schifezza, cioè nel senso chi fa la D1 di principio nel cancro gastrico facesse un'altra chirurgia, questa è una mia opinione.

Guarda, non ha diritto ad avere una perizia medico-legale a favore.

Siamo perfettamente d'accordo.

E su questa cosa qua secondo me non c'è da discutere.

Ma anche perché il passaggio fra D1 e D2 è un passaggio fisiologico.

Il passaggio fra D2 e D3, anche come expertise chirurgico, è ben diverso.

Quindi la perizia chirurgica, scusi professor Testini,

Ma lei che ha fatto della sua vita tre canche gastrici, perché si è avventurato a fare la linfadenectomia tra ortocavare e cetade? Chi gliel'ha detto? Se lei finiva la D2, quel paziente probabilmente sarebbe andato bene.

Ci sono altri interventi perché poi se no volevo invitare a un saluto il Presidente in carica attuale Marco Rigamonti prima di fare la pausa caffè che vi prego di ridurre alle 11 e un quarto perché così di un quarto d'ora in modo tale che poi di interessantissimi nuovi accessi potranno essere discussi e magari finiamo un po' prima consentendo di fare il direttivo perché molti devono poi ripartire in aereo.

Bene, la vivacità della discussione dimostra come si affresca la società e le riunioni che organizza.

Intanto tutti buongiorno, non voglio perdere tempo o farvi perdere tempo.

Buongiorno a tutti, ringrazio in maniera ufficiale Giorgio Palazzini che da qualche anno ci consente di avere uno spazio a nostra disposizione nel suo congresso molto importante.

Ne ringrazio anche voi della vostra presenza e porto i saluti ufficiali a voi e a tutti della SIPAT, che è una società relativamente giovane, deve avere poco più di 40 anni praticamente, però è giovane, molto attiva e ha nel suo genoma, nel suo DNA la multidisciplinarietà.

e quindi cerca di gestire e di studiare le varie patologie in maniera multimodale così come ormai non è possibile fare a meno.

Non aggiungo assolutamente nient'altro, ci rivediamo dopo coffee break per una parte della sessione altrettanto importante come questa mattina.

Allora l'appuntamento per le due sessioni finali che sono interessantissime perché sono due sessioni che comportano i nuovi accessi a questo tipo di chirurgia e per le 11.15. Grazie.

La prima sessione della giornata odierna sul carcinoma dello stomaco che sarà prevalentemente incentrata sulle nuove vie di accesso alla chirurgia gastrica oltre quella open tradizionale e quindi sia la laparoscopia e sia ovviamente la chirurgia robotica.

Per cui la prima relazione a questo proposito è l'aparoscopia versus l'aparotomia. C'è Borghi? Eh, forse è fuori.

Allora vogliamo invertire.

Graziano Ceccarelli

che viene ovviamente dalla

scuola di Spoleto

e quindi

è una delle prime scuole italiane

ad aver fatto chirurgia robotica

in modo molto importante

prego Graziano

grazie, intanto grazie dell'invito

credo anche

forse eccessivo in una sessione

con grandi esperti

io non mi ritengo uno dei grandi esperti

della chirurgia gastrica però

Però da molti anni mi occupo di questo approccio anche di chirurgia gastrica e la robotica.

Ho avuto l'opportunità di poterlo usare da oltre 15 anni, quindi qualcosina di esperienza maturata che vi potrò dire.

Allora, molte cose sono state dette. Intanto stiamo parlando in questa sessione, Borghi poi ce lo dirà meglio dopo,

un pochino all'inverso di quello che è il trend dell'approccio mini-invasivo.

È stato detto questa mattina, la chirurgia rimane, almeno nelle forme early e avanzate, curabili,

il trattamento principale con la D2 che è lo standard, non rientriamo su argomenti già detti.

Però ci sono degli aspetti abbastanza nuovi negli ultimi anni, ci sono sicuramente l'approccio dell'adjuvante,

Abbiamo detto la D3, che abbiamo una popolazione sempre più anziana, lo è stato detto, e l'approccio mini-invasivo che è in incremento, difficile dirlo, perché per il colon ci sono voluti anni per poter portare a un aumento del trend dell'approccio mini-invasivo.

Per lo stomaco, proprio perché è dedicato in centri più ristretti e la patologia è sicuramente meno diffusa, sicuramente ci vorranno molti altri anni per poterlo dire.

I maggiori studi riguardano fondamentalmente, vengono dai paesi orientali anche per l'approccio mini-invasivo, uno di questi è quello coreano e in questo lavoro abbastanza recente pubblicato in una rivista italiana fondamentalmente si dicono un po' le cose essenziali che l'approccio mini-invasivo è sicuramente consolidato per le forme early.

Tuttavia, gli ultimi risultati sono interessanti anche per le forme avanzate, lo dicono soprattutto gli studi orientali, e che la robotica sostanzialmente non dovrebbe al momento aggiungere niente, almeno se non altro da un punto di vista di studi.

Questo non vuol dire che, come in tutte le cose, non ci siano delle situazioni che vadano valutate un pochino oltre.

Questo valeva anche per la laparoscopia, ve lo ricordate, per il colon un po' di anni fa.

Fondamentalmente, se noi compariamo una procedura mini-invasiva laparoscopica con una procedura mini-invasiva robotica,

sono, diciamo, quelli che rappresentano un po' ormai il trend attuale di confronto,

fermo restando che la robotica ha una disponibilità sicuramente inferiore rispetto alla laparoscopia,

questo come diffusione anche di apparecchiatura e poi successivamente di esperienza e di, diciamo, patologia dedicata.

Ma tutti gli studi degli ultimi anni sostanzialmente troverete o ci dicono che siano questi dei lavori comparativi prospettici, retrospettivi, ma anche dei tentativi di trial randomizzati, fondamentalmente ci dicono che la chirurgia, la gassetomia robotica non è superiore alla chirurgia mininvasiva laparoscopica.

E con questo potremmo citarne diversi, quindi gli outcome sono simili, sostanzialmente questo è un long term outcomes coreano, potenzialmente superiorità della robotica, però fondamentalmente, è un'alternativa sicuramente alla proscopia, ma tutti sostanzialmente concludono che non ci sia una superiorità dimostrata.

Potremmo aprire grossi parentesi su quello che è l'utilizzo degli studi, anche statistici, per poter dimostrare la superiorità o meno di una procedura rispetto ad altre.

Perché quando poi ci accorgiamo che una tecnica sia ritenuta interessante e superiore, sono passati talmente tanti anni che fondamentalmente quello studio non ha più nessun senso e abbiamo già perso molti anni.

Ma questo vale per molte, esistono dei lavori che hanno pubblicati qualche anno fa sull'Anset che proprio dicevano queste cose.

Fondamentalmente la cosa interessante che viene fuori dagli studi probabilmente in questo lavoro è sintetizzata in questi tre aspetti.

Sostanzialmente l'approccio robotico sembra avere dei vantaggi soprattutto per quanto riguardano le perdite tematiche.

Una chirurgia ancora con minori perdite tematiche rispetto a una chirurgia che già lo dimostra rispetto alla chirurgia open

ha un probabilmente, ma è tutto da dimostrare anche questo, almeno non significativo, ma molti lavori già lo dimostrano, un numero di asportazioni di linfonodi superiore, anche se non significativo, però dimostrato, e ha una curva di apprendimento più breve.

Ora, questi tre aspetti sono un punto già che riguarda un po' la conclusione, se vogliamo, di questa presentazione. Contro, ovviamente, abbiamo i costi elevati della chirurgia che vanno addirittura a incidere quasi per il doppio o in alcuni casi per meno per un terzo rispetto alla chirurgia laparoscopica.

i costi non hanno mai fermato niente, ma vanno tenuti presenti, quindi non si possono ignorare.

E poi c'è l'aspetto dei tempi operatori, cioè l'esecuzione complessiva dell'intervento che,

come è noto rispetto alla chirurgia laparoscopica, questo vale un po' per tutta la chirurgia

un'invasiva, sono superiori dovuti a tanti punti che possono essere sicuramente migliorati,

ma hanno questo svantaggio. Quindi, detto fondamentalmente quelli che sono, quello che la letteratura ci dà come punto fondamentale, qualche altra situazione interessante può essere data da alcuni lavori che si focalizzano su due punti particolari.

Per esempio sembra esserci nella chirurgia robotica rispetto alla chirurgia laparoscopica una riduzione delle complicanze pancreatiche che sono dovute spesso a una linfadenetomia abbastanza estesa e questo credo che possa essere anche facilmente intuibile.

Fare una linfectomia di due, come giustamente è stato detto, seguendo certe regole in dei distretti ben precisi, con un approccio laparoscopico, con strumenti non adeguati rispetto agli strumenti articolati a robotica, credo che qualche rischio in più lo possa dare.

Io effettivamente devo dire che di chirurgia proscopica gastrica non ne ho quasi esperienza, ma c'è un motivo perché avendo a disposizione, e ho avuto per fortuna a disposizione, questa tecnologia negli ultimi ormai 15 anni,

e utilizzo quella che mi sembra la più efficace al paziente a cui voglio dare un qualcosa che deve essere sostanzialmente riproducibile rispetto alla chirurgia open, cioè preferisco farlo open, cioè l'alternativa mia è tra la chirurgia robotica, mini-invasiva e la chirurgia open, oppure convertire se in corso d'opera ritengo che non sia soddisfatto di quello che sto facendo.

Quindi questo è il mio concetto finale, tanto per dire. Però capisco anche che molti, non avendo a disposizione questa tecnologia, devono utilizzare un'altra via, che può essere benissimo quella laparoscopica, ma non ho maturato un'esperienza laparoscopica sufficiente per poter dire garantisco in laparoscopia lo stesso standard.

Credo di poterlo fare invece in robotica. Sembra che questo impatti, dicevo, le due tecnologie proprio sulle complicanze, e questo è stato anche ribadito da quest'altro studio, questa meta-analisi.

La curva di apprendimento, se poi si va a comparare le varie tecniche, ha una sua importanza, certo, ha importanza per la diffusione della tecnica.

Nel colon si è visto quanto è stata lunga la curva di apprendimento in alcuni centri e la diffusione è stata lenta poi dell'utilizzo.

Oggi la chirurgia colica laparoscopica è uno standard certificato anche dagli outcome a livello ministeriale per cui poi in un certo qual modo alcune cose diventano dei meccanismi ma non c'è stato poi a monte un percorso di formazione sufficiente.

Sembra che la robotica questo lo possa sicuramente migliorare, addirittura secondo alcuni lavori anche in chirurghi che non avevano assolutamente esperienza alla paroscopica.

Questo si è visto nell'urologia ma è dimostrato anche nella chirurgia gastrica. Quindi anche in alcune esperienze, soprattutto orientali, viene portato avanti, si è detto non è lo standard, ma io su questo credo molto e forse il futuro dovrà dimostrarlo, ovviamente è un qualcosa su cui si lavora, anche nella forme avanzate, cosa che riguarda ovviamente più la nostra esperienza e le nostre casistiche,

perché gli early gastric, è stato detto, sono veramente una percentuale piccolissima nelle nostre esperienze, quasi tutti abbiamo a che fare con forme avanzate.

Alcuni aspetti tecnici per parlare di qualcosa di concreto.

Esperienza iniziata, dicevo, qualche anno fa con alcune pubblicazioni, incrementata nella esperienza toscana di Arezzo,

dove, come è stato detto, è uno dei posti dove c'è una incidenza sicuramente importante di questa patologia rispetto ad altre aree geografiche, in un utilizzo della tecnologia, questo lo ribadisco perché quando si parla di tecnologia oggi bisogna anche un pochino capire come ottimizzare l'utilizzo di qualcosa che costa,

annualmente in un utilizzo multidisciplinare che riguardava otorini, addirittura, urologi, ginecologi, eccetera,

oltre 400 interventi erano lo standard di cui la chirurgia generale e la mia esperienza

era fondamentalmente in queste tre tipologie.

Gran parte la faceva la colorettale, parlo di robotica ovviamente,

l'APERGI con un interessamento della chirurgia gastrica un pochino inferiore, però sempre sostanziosa.

Chirurgia gastrica ha significato anche patologie non necessariamente un po' particolari, tipo tumori del giste e altre forme che hanno tutt'altro discorso, ma che comunque rappresentano tecnicamente.

Vedete, fondamentalmente gran parte delle patologie non era erligastrica, che io ho trattato in robotica. Quindi questo per dire che io ritenevo in quei pazienti di poter garantire, poter dare gli stessi standard che avrei dato in chirurgia open, altrimenti non l'avrei fatto.

Questo è stato ultimamente il mio trend, altrimenti faccio una chirurgia open standard e soprattutto nei pazienti anziani che credo ormai un po' in tutte le casistiche l'esperienza comune della fascia di età dei pazienti interessati a questa patologia.

Ma questi pazienti, soprattutto nella fascia 65-80 anni e che erano quasi il 50%, parlo sempre della fetta, diciamo, di pazienti trattati con tecnica robotica e addirittura un 17% over 80 non hanno rappresentato una controindicazione a un approccio mini-invasivo robotico che sicuramente aveva dei tempi di intraoperatori superiori a quelli di una chirurgia open.

Quindi, diciamo che fondamentalmente è un'operazione che si può gestire anche in pazienti in questo modo. Non ci sono grosse differenze tra le varie fasce di età, intesa come outcome a breve. Qualche linfonodo in meno negli over 80, penso perché anche in open ci comportiamo un po' tutti così, credo per motivi anche di buonsenso, oltre che di tempistiche operatorie.

Questo è lo standard. Io fino a pochi mesi fa ho utilizzato l'SI, non l'XI, quindi disposizione di trocare strumenti tecnici che chi usa il robot un po' lo conosce, ma anche chi non lo usa, tipo l'air seal, sistemi di gestione di pressione adeguati, interventi che comunque vanno tra i 4 e i 5 ore, incluse ovviamente di gestioni anche un po' particolari, ricostruttive.

a seconda che uno le vuole fare completamente intracorpore o video assistite, chiamiamole così, come un po' nel colon.

La linfectomia credo che sia uno dei punti più interessanti della chirurgia robotica, su quello che tecnicamente ci può offrire.

In questo studio ormai datato, nel 2014, si enfatizzava il concetto che la stazione 10 è sicuramente uno dei punti in modo molto anche corretto.

e tutti, molti chirurghi che hanno esperienze in open

dicono ma è stazione 10

non l'ho fatto, non la facevo

alla laparoscopia spesso si è chiesto

parlo di laparoscopia non robotica

più di quello che si faceva in chirurgia open

questo vale per il colon e per altre cose

allora abbiamo dovuto comunque tutti

credo nel tempo imparare a gestire meglio

e dare

diciamo efficacia

di quello che veniva fatto

se passiamo all'altro video

ecco questo qui se passiamo

Qualche piccolo clip, no, questo qui non parte, quello dopo, guardi. Questo, se riesci a farlo partire. Sono mini clip di un minuto o due minuti dove si va un pochino a enfatizzare alcuni punti fondamentali.

Sono casi molto diversi tra loro. La gestione della stazione 8 dell'arteria epatica comune può essere fatta con o meno, è stato anche criticato un po' il discorso di mettere fettuccia, di trazionare sul vaso.

Diciamo che il modo migliore sicuramente per gestire poi, nonostante gli strumenti articolati della robotica, in modo più efficace l'asportazione delle stazioni, come avete visto, non solo la stazione 8 anteriore e posteriore, ma la stazione 12A.

poi qui si va verso, mi ricordo se era una gassettomia totale, mi sembra, comunque si va verso la stazione 1, la pericardiale destra, qui è una situazione sicuramente, il paziente aveva fatto una neodiuvante precedente, ci sono anche dei segni di un po' di edema tessutale, la zona periaortica,

per quanto l'efficacia della neodiuvante, però anche la gestione post-operatoria di questi pazienti non risulta sicuramente poi agevolissima.

però l'infectomia lungo tutta l'arteria splenica, sia prossima a 11P che distale e in alcuni casi anche la stazione 10, almeno inteso come sampling linfonodale della porzione dell'ilo splenico, è sicuramente, possiamo partire anche questo, questo è un altro caso un pochino più recente con l'XI.

Se ce la fa farlo partire, dove si mette un pochino, mi spiace che si vede tutto un po' con dei scatti, dove si riesce a spegnere le luci si vede un pochino meglio forse, dove lì lo splenico piano piano si riesce a gestire, è un po' una chirurgia che comporta qualche minuto in più di tempo,

Però si riesce a gestire con una sicurezza, secondo me, molto superiore che se lo facessimo, almeno io avrei difficoltà a farlo in laparoscopia, sia perché abbiamo gli strumenti, ripeto, articolati, la bipolare è veramente uno strumento eccezionale nella gestione della sicurezza, anche intraoperatoria, sia per la presa, per la dissezione che permette di fare, che per la emostasi efficace,

ma non eccessivamente, diciamo, traumatica. Molti, come Giuliano Otti, criticano l'utilizzo della forbice, ma io perlomeno sempre il crochet è uno strumento sicuramente per iniziare, è sicuro,

ma la forbice dà una gestione molto più efficace dal punto di vista della possibilità anche di utilizzarla come dissettore e altrettanto sicura dopo un po' di tempo che la si può andare avanti.

Allora, giusto perché con la robotica poi si è fatto un pochino di tutto, questo è un articolo che solo per introdurre se fa partire qualche secondo di questo intervento.

Allora quando ti capitano nelle situazioni, anche delle casi particolari come la neoplasia sul moncone gastrico, aspetto molto particolare, ne ho fatti un paio, vi dico sinceramente, tornando indietro non li rifarei per tanti motivi.

Quindi sono pazienti che hanno spesso una forma avanzata, prognosi non è eccezionale, questo era un caso datato ormai di qualche anno, dove addirittura poi intraoperatoriamente si evidenzia un piccolo nodulo metastatico del primo segmento che l'attacca non aveva evidenziato.

Sono interventi che comportano poi, comunque la tecnica della dissezione era sempre la stessa, anche qui la vena porta, la stazione per i portali 12A, se si vuole si può anche benissimo andare posteriormente, l'epatica comune leggermente trazionata,

di identificazione poi, questo è un paziente

che aveva avuto un intervento chirurgico

quindi gran parte del tempo

gran parte, una parte del tempo iniziale

poi si è trattato di una lisi di aderenze

per fare poi la sezione

della B2, una pregressa

B2 di ulcera

ma insomma, alla fine

una volta che ha dimostrato che si può fare

sicuramente non gli ho aggiunto niente

di utile a questo paziente

perché sono, ripeto, pazienti la cui prognosi

non è sicura, ecco questa è un piccolo

metastasi incidentale che la

La tacca aveva totalmente ignorato, forse anche scambiandolo con l'infonodo, è stata asportata ed era una metastasi.

Però è dimostrato anche che l'utilizzo della chirurgia mini-invasiva, anche nella forma metastatica, in casi particolari, si tratta ovviamente di situazioni molto particolari che vanno gestite di volta in volta.

Nella gastritomia totale, giusto per un aspetto tecnico, io faccio quello che farei in chirurgia open, utilizzo la circolare.

Solo un paio di volte ho usato la tecnica di Oringer con la lineare sicuramente più rapida ma dal punto di vista tecnico fondamentalmente il robot permette di riprodurre o quasi in modo abbastanza agevole quello che farei in chirurgia open per un esofago digiuno anastomosi.

La ritengo la anastomosi un pochino più sicura, però chi utilizza la lineare fondamentalmente mi dice che i risultati sono ottimi, per cui non ho motivo di pensare che quella sia una tecnica un pochino più rapida.

Mi convince poco l'idea di dover isolare molto l'esofago per infilarci la stapler, però probabilmente questo è poi dopo la RU completamento.

Casi particolari, sempre giusto per dare qualche indicazione, mi sono anche dilettato sulla B-Rot1, tecnica vecchia, effettivamente ormai una tecnica che quasi tutti hanno abbandonato ma che i coreani in realtà portano nelle loro casistiche con incidenze altissime.

Io non so bene come riescono a fare dell'infettomia di 2 con una B1, secondo me è quasi impossibile perché veramente manca la stoffa per fare.

Però in casi selezionati, 5 casi, rifacendo una tecnica simile a quella che era dell'esofago digiuno, fai una duodeno gastroanastomosi.

Insomma, sono solo dei piccoli dettagli di tecnica che permettono anche questa, sicuramente con un piccolo taglietto.

Se non si trattava di GIST della zona antropilorica o di neuroendocrini di dimensioni molto limitate della prima porzione duodenale, in quei pochi casi che sono stati fatti e gestiti in questo modo.

Qualche volta un sampling linfonodale più che una vera linfectomia, altrimenti avremmo fatto un intervento diverso, però più o meno vedete sempre lo standard, quello che ormai messo a punto.

La fluorescenza, un pochino per concludere gli aspetti di tecnica, è stato accennato, sicuramente potrebbe dare dei dati interessanti di impiego.

Non ho molta esperienza come altri colleghi italiani o esteri che lo hanno utilizzato perché richiede l'iniezione del colorante il giorno precedente o alcune ore.

Ecco la stazione 6 che prima è stata giustamente enfatizzata, questo era un paziente anche favorevole direi abbastanza magro perché poi non tutti i pazienti sono, però usando sia l'ampliamento della visione, il miglioramento della visione, l'ingrandimento della tecnica robotica, la tridimensionalità associata anche al verde in docianina,

Io credo che raggiungiamo delle visioni da microchirurgia quasi, nel senso che è sicuramente un ausilio interessante.

Questi sono alcuni linfonodi che avremmo comunque esportati indipendentemente dal fatto di vedere. È più una curiosità ancora secondo me e ha degli aspetti interessanti di studio, ma diventare uno standard è un messaggio che è sicuramente un po' lontano dal divenire.

di varianti, incluso questa grossa epatica accessoria che se si fa un peeling della stessa

si può risparmiare, togliendo ovviamente tutto il tessuto linfatico fino a dissociarlo

in modo adeguato. Non entro su aspetti che sono proprio anche fuori dall'argomento perché

Perché poi il cardias è tutt'altro argomento, ma soltanto per far vedere le potenzialità.

E credo che qui la robotica qualche vantaggio ce lo dà nella gestione.

Effettivamente, questa è una tecnica in un paziente, in pochissimi casi, in un paziente anziano,

perché l'Evor Lewis ovviamente è lo standard, ma il rischio di torocotomia è importante.

fatta un'adeguata linfadenectomia a paziente in cui selezionato per motivi anche anestesiologici, si riesce a gestire un approccio che prevede poi, criticabile quanto possa essere,

insomma comunque l'approccio trans-eiatale dove con la robotica si riesce ad arrivare veramente in posizioni intramediastiniche particolarmente estese, ovviamente non oncologicamente paragonabili all'approccio standard da riservare,

credo veramente a casi molto selezionati, dove però si riesce a fare veramente un'anastomosi intratoracica, intramediastinica, sfruttando proprio queste caratteristiche, solo per dare un messaggio più che altro tecnico, non tanto oncologico in questo senso.

Quello che fondamentalmente si conclude sono quegli aspetti che abbiamo detto, costi e tempi operatori che rappresentano e rappresenteranno ancora un problema per la robotica e la disponibilità ovviamente dell'apparecchio.

i costi sono stati stimati a essere particolarmente elevati, come poter fare a risolverli, ci sono ovviamente, fondamentalmente dovremmo abbattere i costi della strumentazione per quanto poi si utilizzino sistemi ERAS o altri aspetti, la curva di apprendimento però per laddove noi riteniamo che la mini-invasiva abbia un senso o gli vogliamo dare un senso,

sia esso l'erligastric come standard o anche forme in futuro probabilmente avanzate, probabilmente la robotica ha qualcosa in più, credo che lo possa aggiungere, reclutando fondamentalmente un numero maggiore di pazienti che possono andare a questo approccio mini-invasivo, ripeto, laddove riteniamo che correttamente sia indicato. Grazie.

Grazie.

Abbiamo cominciato a fare, scarsi risultati per me ovviamente, comunque abbiamo cominciato a fare questo tipo di chirurgia da quasi tre anni e vi devo dire abbiamo un po' più di esperienza nella chirurgia colorettale ma anche sullo stomaco.

Sullo stomaco io di chirurgia laparoscopica, infatti siamo tutti curiosi di sentire Borghi più tardi e non ho esperienza, noi siamo passati direttamente dalla open alla robotica, mentre ho un po' più di esperienza nel paragone colorettale fra laparoscopia e robotica.

Ecco, io questo ai forse più giovani che vedo nelle retrolinee, il mio messaggio è questo, il paziente operato in chirurgia robotica sembra non operato il giorno dopo l'intervento, anche rispetto all'approccio laparoscopico.

Questo perché, non lo so, probabilmente perché le tre caratteristiche della robotica, togliamo la tridimensionalità, ma il fatto di non avere il tremore trasmesso che c'è in laparoscopia e probabilmente anche, anzi direi sicuramente anche la possibilità di movimenti rotatori a 360 gradi che in laparoscopia non ci sono, consentono una maggiore precisione e un minor trauma sui tessuti.

ma la cosa sensazionale è che il paziente operato magari di gastrectomia totale o di colectomia

sembra operato di cisti sebacea il giorno dopo.

Questa è la prima cosa.

È chiaro che, come ha detto giustamente Graziano, sul peso della bilancia ci sono tre cose.

Il costo, e quindi il robot deve essere ovviamente assolutamente ripagato da un punto di vista di DRG e di risultati.

Secondo il training che è lento, soprattutto quando ci sono degli urologi invasivi che occupano il robot molto più che i chirurghi generali, ovviamente perché c'è l'indicazione della prostata e naturalmente anche l'altra cosa molto importante sono i tempi operatori.

Perché quello stesso intervento, almeno io parlo per me, fatto in chirurgia robotica, io ci metto il doppio, se non più del doppio, perché farlo per via laparoscopica e soprattutto in open. Però ripeto, questi sono dei limiti personali miei, ma chi invece ha una grossa esperienza riduce addirittura un quarto d'ora, dieci minuti i tempi del docking e fondamentalmente questi tempi li sta del tutto ammortizzando.

Io però posso, a conclusione di questo discorso, fare una mia valutazione di qualche anno nella chirurgia gastrica in particolare. Io non sono così entusiasta della chirurgia gastrica, se non è bello le immagini che noi abbiamo, bello che lo facciamo, però attenzione, è una chirurgia impegnativa per il tempo che impiega nell'esecuzione.

ridurla e comprimerla a tempi molto più ristretti è difficilissimo

l'equipe deve essere molto affiatata

i rischi, le insidie sono su ogni fronte

in realtà non è tutto così automatico

le mie complicanze ce le ho avute e anche importanti

fondamentalmente le complicanze, devo dire, pochissime

ho quasi nessuna fistula esofagea

se non esofagectomia ma altro tipo di chirurgia

invece fistola duodenale da moncone che comunque qualcosa non è andato

forse ematomi, vuol dire è la complicanza della chirurgia gastrica

cioè non è che è vero che la precisione probabilmente ci aiuta

ci permette di gestire meglio però le insidie sono tante

anche dalle lesioni fuori campo che possono avvenire per uno strumento

che magari viene gestito male quindi è sempre una chirurgia molto impegnativa

Grazie.

corrente ci possono stare, insomma non è proprio esente da ogni problema, se non mandiamo anche un messaggio che forse diventa anche un po' troppo eccessivamente ottimistico, volevo dire.

Non mi sono spiegato, io non dicevo che si riducono le complicazioni, attenzione, io ho detto un altro concetto, io ho detto che il post-operatorio, il comfort del paziente nel post-operatorio, in prima giornata e in seconda giornata è ben diverso, non mi sognerei mai di dire che la chirurgia, ma è stare in folle se dicessi che la chirurgia robotica riduce le complicazioni.

Sul fatto che le riduca probabilmente le può ridurre, penso, però il paziente che va bene effettivamente ha una qualità di vita, ha un post-operatorio, è vero, ma non è che c'è meno complicazioni perché è stato operato in robotica, anche poi la cosa che hai detto tu sull'anastomone, esofago di giuno, termino laterale con la stapper circolare o la lineare,

Io credo che queste sono, io non ho mai fatto una lineare sull'esofago di giuno sinceramente, ho sempre messo la testina e fatto l'ansia defunzionalizzata secondo RU. Quindi quello è anche tailoring di quello che sai fare, cioè la tecnica migliore è quella con cui ti trovi più a tuo agio. Per cui ripeto, questo è un altro concetto importante. Ci sono interventi dalla sala, dei discussant o di qualcuno che vuole fare una domanda? Perfetto.

Allora, io ritorno sul concetto dell'infettomia delle stazioni peripancreatiche.

Quanti casi hai avuto nella tua esperienza di reperimento di gastrica posteriore?

Quel ramo che ogni tanto spunta dalla...

Gastrica posteriore quasi sempre.

Sempre?

E' una diciamo anatomicamente fa parte della quante volte la devi resecare nella gastritomia totale non sempre necessariamente spesso però quando fai nella totale sempre perché quel ramo che sia più o meno piccolo che va sulla rio branco insomma gastrica posteriore che nasce dalla splenica e quando fai una linfectomia

La stazione 11

La stazione 11, che poi un po' spartiacque fra prossimale e distale, spesso la devi sezionare. Se fai la totale è automatica, se fai la subtotale qualche volta forse la lasci anche, ma è un dettaglio che non ci crea grossi problemi.

Complimenti per la presentazione. Volevo chiedere, visto l'importante esperienza, se avevi mai provato a fare una stomasi manuale all'esofago di giuno, perché proprio la chirurgia è robotica.

Ho le stesse perplessità sulla lineare perché ci impone di isolare molto più l'esofago. Secondo, spesso e volte, a me purtroppo è successo, più di una volta, portando su l'ansa si rischia di bucare la lansa digiunale facendo forte in punta e anche facendo bleu non è così evidente che esca subito e può venire fuori in seconda o terza giornata.

E' un po' forse, a me non convince tanto quella con la circolare per tutto un insieme di motivi su cui non mi soffermo, mentre quella manuale è eccezionale, noi veniamo dal mondo della bariatrica, c'è quella anastomosi di Higgs che prende in doppio strato e prende nel primo più posteriore la linea di struttura, è veramente un'anastomosi che è fatta, adesso esagero un po', nata per essere fatta con la robotica.

È interessante, tecnicamente non avendo avuto esperienza, la sto facendo adesso con il nuovo gruppo che si occupa di chirurgia bariatrica, abbiamo fatto diversi casi soprattutto di chirurgia redobariatrica dove trasformi una bending in mini bypass, gastri bypass e quindi vai a fare un monconcino.

Quello però è un'anastomosi gastro digiunale, che è più semplice, e l'ho fatta manuale, devo dire che sono entusiasta anche il collega che ha molta più esperienza di me in bariatrica.

Sull'esofago io in OPE non l'ho mai fatto, vi dico la verità, o meglio non mi è capitato perché ho sempre fatto la circolare.

Mettermi a farla manuale, ho visto colleghi, ci sono colleghi molto bravi in Umbria, cioè Parisi per esempio, che se non sbaglio la fa manuale.

E' interessante, Coratti stesso mi sembra, ultimamente la fanno manuale, interessante ma non ne ho avuto la sensazione di avere la necessità di farla usando questa tecnica, però probabilmente è più semplice.

Prego.

Pronto, ecco, è migliore e direi di nuovo dall'esperienza bariatrica che l'attrazione è quella che spesse volte causa delle deiscenze, soprattutto negli obesi, d'accordo, ma in tutti i pazienti.

allora il bello dell'anastomosi di IGA

è che distribuisce le tensioni

sul primo e quarto strato

che sono molto lunghi

e non su quello che di fatto è quello anastomotico

che sono il secondo e il terzo

mentre le tensioni sulla circolare

si distribuiscono direttamente sulle graffette

a meno che d'accordo non si appenda

poi l'ansa digionale è un pilastro

quindi un'anastomosi che in teoria

IGA ha fatto 1041 casi

e non ha avuto una deficienza

Sul bypass gastrico due centimetri più in giù e devo dire che anche noi da quando sul bypass gastrico e sull'esofago di giù non facciamo quella non abbiamo per ora fortunatamente avuto dei problemi. Quindi una buona anastoma. IGA è un chirurgo della bariatrica americana.

Altre interventi, domande? Prego.

Io cambio versante, l'anastomosi al piede della RU, in mininvasiva generalmente viene considerato uno dei punti noiosi, il robot ci aiuta anche in questo?

No, complica. L'anastomosi al piede della RU è la parte ultima, mediamente, e peggiore, perché è quella dove l'anastomosi te la trovi praticamente in una posizione più scomoda.

però fatta con una

stapper

va portata

in una disposizione tale

che si riesce a manovrare

la strumentazione

l'articolazione robotica che te la trovi

veramente troppo vicina

però qualche volta si fa anche

qualcuno la fa con una mini incisione dove togli lo stomaco

fa anche quella, lì c'è il rischio che a volte

si può torcere

è la parte diciamo meno complessa

arriva per ultima però è anche

anche quella un po' più fastidiosa, ma insomma una stapler è come si fa nel colon e poi sutura in doppio strato.

Anche perché è quello che uno di solito fa più rilassato, dopo una gastrectomia totale con D2 di solito per via robotica,

insomma con lo stress e poi alla fine magari ti infastidisce, ecco è un fattore di rischio l'infastidimento del chirurgo

perché magari si aspetta che come l'anastomosi e la RU, in open, al piede della RU sia banale, in realtà lì diventa un po' più complessa, forse è un fatto tecnico.

Altri interventi per la discussione?

Sì, volevo dire una cosa a proposito appunto dell'anastomosi alla base della RU.

Io utilizzo un sistema che mi sembrava abbastanza razionale, con un punto di trazione prendo le due ansie da anastomizzare, le porto in trasmisocolica, le porto sopra il mesocolon e faccio l'anastomosi lì e poi le riabbasso.

Può essere una cosa simpatica, proprio perché allontani l'anastomosi dai punti dei trocar ed è molto comodo.

Allora invitiamo l'ultimo relatore che appunto ci riassumerà un po' gli altri due aspetti importanti delle vie di accesso della chirurgia al cancro gastrico, quindi Borghi, la paroscopia versus la parotomia. Grazie.

Bene, grazie per l'invito, grazie moderatore. Io mi inserisco un po' tra le due relazioni di prima e quella di Graziano Ceccarelli per parlare un po' del confronto con la chirurgia open rispetto alla chirurgia laparoscopica mini-invasiva.

Questo è uno schema che vi fa vedere come ci sono circa 10 anni tra la laparoscopica e la robotica, prima è stato detto addirittura 91, io ho trovato 94, comunque diciamo che sono circa 10 anni di differenza.

Noi stiamo 25 anni dopo, la laparoscopica, vedete stiamo ancora discutendo su come andare, se effettivamente c'è ancora un ruolo della Open, abbiamo sentito prima, c'è sicuramente.

Quindi questo per far capire quali sono i tempi tra il momento in cui tecnicamente si riesce a sviluppare un qualcosa e poi invece quando questo deve essere poi convalidato dagli studi in letteratura.

Questi sono i parametri per i quali noi possiamo confrontare due approcci che sono sicuramente quello più grossolano della mortalità ma anche le complicanze, l'outcome chirurgico, la qualità di vita, è stato detto prima, la qualità di vita della robotica da parte del moderatore, vedremo se la laparoscopia ha qualche effetto sulla qualità di vita e anche poi quello che invece era argomento dei discorsi di prima, l'outcome oncologico che non dobbiamo ovviamente dimenticare.

Questo quindi nel momento in cui la laparoscopia è arrivata nel campo del cancro gastrico sicuramente uno dei primi problemi è stata la sicurezza, quindi essendo utilizzando strumenti diversi, device, energia, tipi di dissezione in un approccio che è una chirurgia laparoscopica sicuramente avanzata, quella del cancro gastrico, si deve vedere che questo ha non peggiori ovviamente l'outcome a livello di sicurezza.

E poi ci sono questi punti che io ho sottolineato, i principali punti di difficoltà oncologica della laparoscopia che sono, come diceva prima il collega, sicuramente i linfonodi sovrapancreatici, sicuramente che in laparoscopia è difficile approcciare analogamente come si può fare invece in chirurgia open.

L'omentettomia che non si dice ma nei casi in cui va fatta in tecnica mini-invasiva sia laparoscopica che robotica è un tempo veramente esasperante che può portare via un sacco di tempo e il chirurgo poi quando deve cominciare il tempo importante che è il tempo dell'infadenetomia è già stanco.

Quindi diciamo che quello è un tempo che sappiamo che la lometetomia va fatta in casi ovviamente selezionati, però poiché appunto in alcuni casi occidentali si opera l'avanzato, questo va fatto ovviamente obbligatoriamente, anche il rischio di lesioni che si fanno nel fare lometetomia.

Quindi diciamo che tutto questo è un problema e poi una cosa che devo dire, adesso si è parlato prima dell'anastomosi robotica della totale, sicuramente in la paroscopia la tecnica di anastomosi, avete sentito prima le varie discussioni, non è ancora standardizzata.

Quindi quello è un problema tecnico, non è un problema oncologico, non è un problema di tipo più di outcome sia a breve che a lungo termine, però sicuramente queste discussioni fanno capire che ancora una anastomosi standardizzata nella totale non c'è.

Quindi questi sono i punti in cui sicuramente la paroscopia deve dimostrare un qualcosa.

Questa è una Cochrane del 2016 in cui vedete che è molto semplice la conclusione, non differenze tra open e la paroscopica, ma quello che però mette, questo sembrerebbe molto semplicistico, questo per la pratica non ci sono differenze, quindi questo sembrerebbe chiudere il discorso, ma vedete che c'è una bassissima qualità di evidenza, bassa e addirittura molto bassa.

Quindi non sono studi che ci possano dire con certezza questo tipo di impostazione.

Parto da questa meta-analisi, ovviamente di vecchi studi, però una meta-analisi del 2012, perché questa meta-analisi analizza sostanzialmente quasi sempre stadio 1, però anche a qualche stadio oltre lo stadio 1,

e sulla comparazione sulla gastrettomia distale, quindi sulla gastrettomia suttotale.

e vedete come allora, quindi nel 2012, con gli studi precedenti, che sono quasi tutti anche qui orientali,

vedete c'è anche uno studio di Usher, però citato, quindi uno studio diciamo italiano,

non vi erano sicuramente già allora differenze nella mortalità, nella mortalità post-operatoria,

non vi erano differenze, diciamo, nelle complicanze, come è stato detto prima, non differenze nelle complicanze maggiori,

Quindi questo è assodato, però differenze a favore della laparoscopia sulle complicanze mediche, che ovviamente è intuitivo, e anche sulle complicanze minori, diciamo chirurgiche, ovviamente le complicanze di parete, questo è molto intuibile.

Quindi diciamo che c'è un dato, in questo caso già nel 2012, a favore sulle complicanze, ovviamente non quelle chirurgiche maggiori, che comprendono le complicanze che ci preoccupano di più.

Per quel che riguarda il tempo, ovviamente la laparoscopia è maggiore anche rispetto alla open, ma la perdita di sangue è inferiore.

Voi sapete che una perdita di sangue sopra un certo cut-off può anche influenzare la prognosi successivamente del paziente.

Per quel che riguarda invece il numero di linfonodi, vi ho segnato qua su perché lo vediate meglio, c'era una differenza significativa allora in quella meta-analisi sui linfonodi asportati in laparoscopia,

nel senso che in laparoscopia si asportavano circa 4 linfonodi in meno e la differenza era significativa.

Tenete a mente questo dato perché anche adesso, negli ultimi lavori del 2018, qualche problema sulla linfadenetamia vedremo c'è in laparoscopia che può appunto creare qualche problema.

Per quel che riguarda invece l'ospitalizzazione era sicuramente inferiore a carico della laparoscopia.

Vedete che in questa meta-analisi non si parlava di risultati a distanza, che sono quelli che ci preoccupano.

In questo lavoro invece successivo si parla sicuramente della sopravvivenza disease free a 5 anni e vedete come le linee sono decisamente sovrapponibili, quindi questo però è un lavoro ovviamente un trial randomizzato ma monocentrico, quindi è un danno che noi possiamo cominciare a prendere come dato a favore dell'equivalenza delle tecniche ma non può essere ovviamente considerato definitivo.

Invece per quel che riguarda la qualità di vita è stato detto prima, il noteratore ha dato per scontato che la robotica migliori sicuramente la qualità di vita del paziente dal punto di vista proprio soggettivo, di percezione di come è stato operato.

Vedete che nella paroscopia in questo lavoro in cui sono state considerate tantissime cose da emozionali, funzionali, cognitive, fatica, dolore, appetito eccetera eccetera, le curve tra open e la paroscopia sono tutte sovrapponibili.

Questo è un dato un pochettino in controtendenza rispetto all'immaginario, in cui sicuramente in una grossa chirurgia probabilmente non è l'approccio che da solo può modificare la percezione del paziente, mentre su interventi ovviamente più semplici questo può cambiare.

Se una cosa è chirurgia, la laparoscopia non ha modificato in maniera significativa la qualità di vita dei pazienti.

Vedete come in realtà abbiamo parlato adesso degli early, quegli studi precedenti.

Adesso sicuramente sull'advanced è stato dimostrato anche prima da chi mi ha preceduto che la D2 è lo standard.

Quindi dobbiamo concentrarci su fare la D2 in mini-invasiva.

Questo direi che lo dobbiamo dare per scontato.

Abbiamo visto prima anche negli early. Quindi fare di due vuol dire ovviamente parlare di stazioni difficili, non mi soffermo, anche quelle dell'irosplenico, la milza, sovrapancreatica, retropancreatica eccetera.

Si è parlato, è stato detto prima, giustamente, che nessuno ha dimostrato che la borsettomia o comunque la mesogastrettomia abbia migliorato, ma adesso c'è un trend nuovo, un po' sulla scia della CME, del colon, ormai sono queste mode che vanno.

Abbiamo appena detto una cosa ma adesso ovviamente si parla anche di CME e c'è un trial in corso, vedete CME a livello gas e quindi di nuovo asportazione di tutto l'apparato embriologico della borsa mentale e quindi però di conseguenza difficoltà in laparoscopia per seguire questi piani e rischio soprattutto di danni e di complicanze che ovviamente in chirurgia aperta sono più facilmente dominabili.

Quindi cosa dicono i dei lavori? Questo non è un lavoro ovviamente randomizzato, è un lavoro con una propensity score analysis.

Sulla gastretomia totale abbiamo visto prima che la gastretomia totale è un po' una preoccupazione, è venuta dopo e non è un intervento ancora standardizzato completamente.

Bene, dal punto di vista delle infezioni che contano, scusate, delle complicanze che ci interessano, cioè le complicanze importanti, vedete, non c'è nessuna differenza tra la gastrottomia totale open e la gastrottomia totale laparoscopica.

Vi sono delle differenze a favore della laparoscopia in questo lavoro per quel che riguarda tutti i classici parametri della laparoscopia che sono la ripresa dell'alimentazione, la canalizzazione e la degenza post-operatore.

Quindi diciamo che questo lavoro, che però ripeto non è randomizzato, è un lavoro semplicemente così, ci dà dei risultati a favore della laparoscopia per quello che la laparoscopia ci dà ovviamente come mini-invasività.

Questo lavoro che analizza anche le curve di sopravvivenza non darebbe differenza sui pazienti sia per quel che riguarda le curve totali sia per quel che riguarda la differenza per stadi.

Quindi in questo studio, anche sulla sopravvivenza a lungo termine, non ci sarebbero differenze, anche divise per stadi, quindi anche in stadi più avanzati, che è la nostra preoccupazione maggiore, tra laparoscopia e laparotomia.

Quindi noi abbiamo visto che successivamente a questo ci sono stati anche altri studi randomizzati che hanno dimostrato la non inferiorità rispetto alle complicanze, la mortalità della laparoscopia rispetto alla chirurgia aperta, ma sicuramente quello che a noi interessa sono i trial multicentri randomizzati che sono quelli che ci danno poi dei risultati più definitivi.

Quindi qui noi possiamo solo appellarci ai trial orientali, che però sono un problema, perché è stato detto prima che comunque abbiamo problematiche diverse, tumori un po' diversi, popolazioni diverse, quindi questi sono i trial che vedete, sono tutti cinesi, coreane e giapponesi, di cui i risultati alcuni sono stati già pubblicati, altri sono in corso, soprattutto quelli sulla sopravvivenza a lungo termine.

Hanno considerato sia gli early gastric ma anche gli advanced, sia la gastrettomia distale e anche però la gastrettomia totale, sempre considerando tutti questi parametri che abbiamo visto prima e soprattutto valutando gli outcome a lungo termine, quelli di sopravvivenza.

Questo è il lavoro che ha mostrato anche prima Graziano Ceccarelli, un lavoro italiano che riassume un po' cosa possiamo imparare dall'est.

Vedete che sono citati tutti questi lavori, i cui però alcuni risultati non sono stati ancora pubblicati.

Vedete che sono tutti studi coreani, vedete che però hanno come endpoint primario gli effetti a lungo termine.

Quindi stiamo un po' uscendo dalla parte di complicanze, sicurezza, morbilità a breve termine, che mi pare di poter dire sono state abbastanza avvalorate come uguali alla chirurgia open, ma la preoccupazione nostra è l'outcome oncologico a lungo termine.

Vedete, in questo caso sono i risultati di uno dei trial coreani, in cui sicuramente la parte a breve termine rimane a favore della paroscopia, anche la mortalità è sovrapponibile, vedete, tra la paroscopia e la parotomia.

e i risultati a lungo termine che sono ancora diciamo in corso, vedete, sono apparentemente, però qui si parlava ancora di early gastric,

simili in entrambi i gruppi, quindi già a 5 anni e le complicanze inferiori addirittura, il tasso totale, quindi quelle riferibili alle complicanze generali, inferiore in laparoscopia.

Quindi vedete come in questa gastrottomia totale, nella gastrottomia distale, nello stadio 1, sembrerebbe che anche i risultati oncologici siano sovrapponibili, quindi siamo autorizzati l'utilizzo della peroscopia.

Per il che riguarda lo studio giapponese, vedete che conferma anche questa la sicurezza della D2 anche nell'avanzato, sicurezza però non con dati sulla sopravvivenza e questi sono invece dati anche qui di mortalità e morbilità della gastrottomia sempre per l'advanced, vedete come la mortalità sia sovrapponibile in tutti i casi.

Quindi anche i giapponesi concludono come bisogna continuare ad aspettare i lusuntati oncologici a lungo termine che non ci sono ancora. Questo è lo studio successivo su morbilità dopo D2 sempre nell'advanced e anche in questo caso la morbilità è inferiore rispetto alla gastretomia.

Gli endpoint finali sono ancora a tre anni, quelli che diciamo come endpoint primario non sono ancora presenti, quindi ci manca ancora la sicurezza di avere dei dati anche a lungo termine sovrapponibili.

Quello che vi porto come ultima considerazione è proprio questo, che è un lavoro del 2018, è un trial randomizzato del gruppo Coactive e questo ci fa vedere come, è quello che si diceva un po' prima, negli stadi avanzati la compliance a una linfadenettomia corretta si perde un po' in laparoscopia nello stadio 3.

E questo è un dato secondo me che ci fa un po' capire come, mentre vedete le differenze sono poco significative nello stadio 1 e nello stadio 2, vedete come c'è una grossa differenza, c'è i casi operati in laparoscopia, addirittura il 50% non è compliante.

Non compliante vuol dire che non ha rispettato l'asportazione di tutte le stazioni che sono previste dagli schemi giapponesi.

Quindi questo vuol dire che c'è qualche difficoltà in effetti e nello stadio 3 questo ci preoccupa perché questo può influenzare la prognosi.

La prognosi che vedete in questo momento a tre anni non è ancora influenzata, però vedete come nello stadio 3, mentre le altre curve sono più o meno sovrapponibili, si vede una forbice che non è ancora significativa, però una forbice c'è e quindi questo può far pensare che successivamente ai cinque anni ci possa essere una significata statistica.

Questa era un po' la sensazione dei nostri colleghi prima che hanno una grossa esperienza e che quindi pensano che in certi casi la laparoscopia possa essere ovviamente poco adeguata.

Quindi diciamo che stiamo aspettando i risultati a 5 anni di questo studio, soprattutto preoccupati degli stadi avanzati, stadio 3.

Quindi in conclusione io vi dico che appunto avete visto come i studi multicentri hanno dimostrato sicuramente che ci sono dei benefici della chirurgia meno invasiva, non possiamo negarli, ma per ora quelli totali sia sugli outcome a breve termine e a lungo termine ci sono solo sui tumori early.

Gli altri studi sono sull'avanzato, stanno considerando a darci dei buoni risultati, ma l'efficacia non è ancora chiara.

Quello che io vorrei che emergesse, magari i nostri colleghi più esperti possano commentare, effettivamente che noi all'Ovest, a parte popolazioni diverse, tumori diversi, è stato detto, più diffusi, più problemi, più avanzati, ma il problema è anche, per esempio, come consideriamo l'impatto della neoadjuvante, per esempio, nella poi esecuzione di un intervento mini-invasivo.

Voi sapete che gli orientali non parlano di neoadjuvante, non la considerano assolutamente, quindi quegli studi in cui stiamo aspettando ancora i risultati non sappiamo come la neoadjuvante possa influire o a favore della chirurgia meno invasiva o a sfavore, perché avete visto prima Graziano ha fatto vedere la difficoltà, anche tecnica, a eseguire una linfadenettomia corretta dopo neoadjuvante.

Può esserci sia il caso favorevole che no, posso dire, però sicuramente questo è un ulteriore problema che ci dobbiamo porre e quindi non possiamo attingere completamente dagli studi orientali. Mi ringrazio.

Bene, complimenti per questa relazione. Prima di dare la parola ai closing remarks, quindi a Giovanni Camerini e Giovanni Conso, chiedo in aula se c'è qualche discussant o qualcuno che voglia chiedere all'ultimo relatore qualcosa. Prego.

Devo fare due brevi domande, però prima per mettere una premessa vorrei complimentarmi col direttivo Sipad perché questa non è sembrata una sessione da congresso ma sono state tutte lezioni magistrali, spero che ci sia stata una ripresa televisiva di tutto l'evento perché veramente è una cosa molto importante e di questa vi ringraziamo.

Le due domande sono queste. Noi attenderemo serenamente ovviamente l'esito di questi studi per vedere gli outcome, però forse magari qualcosa di immediato vorremmo saperlo.

Ad esempio il fatto di utilizzare la chirurgia laparoscopica sullo stomaco ha cambiato anche l'atteggiamento nei controlli postoperatori, cioè la tenuta del sondino, i drenaggi, cambia anche questo atteggiamento rispetto all'open o no?

E poi volevo che ritornassi un attimo su quella diapositiva che forse è passata un po' troppo velocemente, in cui hai parlato degli effetti sulla qualità di vita del paziente che sembrano essere sovrappositi.

Ecco, lì mi è un po' sfuggito perché stavo rispondendo al telefono e vorrei risentire. Grazie.

Due cose. Uno, io per esempio sono molto legato all'eras colorettale, quindi quello sappiamo che lo applichiamo in maniera completa e questo ha cambiato veramente i nostri atteggiamenti.

Noi abbiamo anche applicato l'eras a livello, e questo è venuto insieme alla chirurgia diciamo così mini-invasiva perché la stiamo man mano spostando,

però facciamo ancora molta chirurgia open nella chirurgia del cancro gastrico e devo dire che è l'applicazione dell'ERAS indipendente quindi di questi principi, cioè probabilmente ci ha familiarizzato un po' di più la mini-invasiva nel farlo, però se voi applicate gli stessi principi di ERAS nella chirurgia open con un buon catetere peridurale e quindi una buona, diciamo, vedete dei decorsi, se il malato non ha complicanze, dei decorsi molto molto sovrapponibili,

Quindi io quello che dico è che sicuramente stiamo imparando a applicare, però noi l'ERAS non riusciamo ancora nella chirurgia gastrica a applicarlo pienamente, non so cosa ne pensano i nostri colleghi più esperti, ma c'è sempre quel limite un pochettino, ad esempio nella gastritomia totale io faccio l'anastomosi manuale robotica, non mettiamo il sondino, però facciamo prima un transito.

Nella subtotale io il sondino lo lascio 24 ore, vedo se suota, se non suota, perché qualche problema c'è,

poi ovviamente c'è sempre un po' di comportamento, non so come dire, è un po' difficile essere radicali

e forse un drenaggio in una linfedonetomia è difficile non metterlo, ma non per il sanguinamento,

perché comunque alla fine vediamo che possono esserci fistole pancreatiche che magari vengono fuori più tardi,

che se non dreni poi ti danno dei sintomi, magari drenate rapidamente si risolvono,

Quindi io credo che non bisogna essere nella chirurgia dell'aper-GI così talebani, ma sicuramente spostarsi man mano verso questo proposito.

A questo proposito vorrei fare un'osservazione, ma fermo restando che la fisiopatologia della guarigione dell'anastomosi non mi sembra sia influenzata nel suo outcome dalla chirurgia robotica o dalla chirurgia laparoscopica o dalla chirurgia open.

Quindi se un anastomo si guarisce in un tot numero di giorni, perché il collagene deve deporsi e quindi deve obiettivamente dare una sicurezza nella ripresa, questa furia iconoclastica, a mio modesto avviso, della ripresa Eras, soprattutto su anastomosi estremamente dedicate,

perché se molla una colorettale, una anastomosi colica, beh vabbè, pazienza, il paziente si riporta in sala, si fa un artman e poi si va.

Ma se molla un esofago digiuno, non mi fate usare un'espressione poco garbata, ma sono problemi, diciamo, nel senso che quel paziente può anche morire.

Quindi perché non mettere il sondino, perché non tenere un drenaggio vicino all'esofago digiuno, perché non aspettare qualche giorno in più a farlo riprendere.

Il paziente non è stato operato di una plastica estetica per il naso, è stato operato per un cancro gastrico ed ha una gastrectomia totale con un esofago digiuno.

Che cominci a mangiare dopo 5-6 giorni non è una tragedia, questo è un mio, con tutto il rispetto per il benessere e la ripresa immediata del paziente dopo l'intervento chirurgico, cioè l'ERAS.

Grazie.

Quindi il sondino è opinabile, sicuramente invece tutto il resto, l'alimentazione, che secondo me va orientata in base al decorso clinico del paziente, cioè il paziente in base a come ha il decorso tu capisci se sta avendo, perché io sono convinto che spesso la decenza inizi precocemente, il malato dà già dei segni precoci, la decenza tardiva è un pochino più difficile che ci sia, a meno che non ci siano problemi ischemici che poi a un certo punto esitino, però tu capisci come va il malato.

Quindi sono d'accordo a non seguire protocolli, ma vedere il decorso e man mano adattarlo in base al tipo di malato.

Noi non riusciamo ad applicarlo in maniera standard, come invece nella colica.

Prima la qualità di vita, sì che mi dicevi tu, lì è un lavoro ovviamente statistico,

che ha analizzato e visto tantissimi campi, non è stata dimostrata una significatività statistica tra open e la paroscopia.

Questo per dire che la percezione del malato, che è il malato ovviamente che compila, quando viene operato di un tumore e hai un buon decorso sia in open che non avendo il termine di confronto probabilmente non è in grado il malato di, dovrebbe essere operato in entrambi lo stesso per poter dire.

Io spesso quando il malato mi dice che ha tre buchi ma me ne ha fatti quattro anziché tre, allora io mi innervosisco e gli dico che dovrebbe provare cos'era non i quattro buchi ma l'altra cosa.

Ma non lo sanno, quindi al fine il malato è stato bene, mangia, gli hai tolto il tumore e probabilmente poi nella compilazione del questionario non riesce a differenziare tra i due approcci.

Non so se concordate con questo tipo di...

sì, allora

intanto concordo assolutamente

con quello che ha detto Mario

nel senso che è il buon senso

che ogni mattina quando facciamo il giro

ci deve dare

la strada sul tirar via

il drenaggio o non tirar via il drenaggio

sul sondino e quant'altro

e credo che in questo non c'entri

la chirurgia open o la lapalo

o la robotica, non c'entra proprio nulla

è un fatto di atteggiamento

poi per rifarvi a quello che ha detto Mario

a proposito della learning curve

con Graziano Ceccarelli

per quanto riguarda la robotica

ho letto un lavoro

di un autore credo coreano

il cui nome mi sfugge in questo momento

che diceva che

in realtà la learning curve

della robotica è assolutamente

inferiore alla learning curve

per quanto riguarda lo stomaco

della palla paroscopica

è un lavoro che parla di 20

robotica verso 50 la paroscopica

però per questo

vorrei capire se effettivamente

questo qui...

il moderatore come gli urologi ha detto

sono passato direttamente dall'open

alla robotica

quindi questo sicuramente

io dico sempre se tu prendi uno specializzando

perché noi vediamo sempre dei chirurghi laparoscopisti

che poi passano la robotica

sullo stomaco

però se tu prendi invece

d'amblè qualcuno che non ha mai fatto

è chiaro che si sente di riprodurre

forse meglio come l'open

Io stesso non l'ho detto, ho fatto la paroscopia dello stomaco ma da quando ho avuto il robot anch'io sono transitato perché come diceva Graziano mi sembra di più di riprodurre quello che facevo in open e quindi avendolo ovviamente lo stomaco è un target ottimo per questo tipo di chirurgia.

Io sto andando controcorrente invece, ho il robot, ho la 3D e devo dire che mi trovo più confidente negli ultimi mesi con la paroscopia 3D, io sto facendo un percorso, però mi trovo meglio.

Non so se chi fa robotiche, siccome è Graziano, alla fine io con la 3D mi trovo bene sinceramente, recupero nei tempi, soprattutto nel gestire le anse a differenza dell'attrice del retto che lavori come l'urologo in un buco dove il robot è decisamente superiore.

Ma lavorando sullo stomaco e soprattutto sulla resezione gastrica, io con la 3D mi trovo molto bene e quindi non insisto per fare la robotica, noi facciamo robotica una volta alla settimana, se non è quel giorno lì me la faccio la paroscopica 3D e devo essere sincero mi trovo bene.

Come alternativa e come approccio all'aparoscopico è eccezionale nel colon soprattutto e veramente velocizza perché poi l'aparoscopia è molto più rapida anche come organizzazione e gestione dell'intervento robotico.

Ecco, alcune manovre però ovviamente la 3D non te le permette perché rimane sempre una chirurgia con strumenti non perfettamente adeguati ad alcune procedure.

Ecco, l'infectomia è una di queste, inclusa poi anche l'anastomosi in distretti particolarmente complessi.

Un'anastomosi 3D rispetto alla paroscopica è veramente molto efficace.

Anch'io devo dire che è uno strumento che sostituirà quasi completamente nella chirurgia avanzata la paroscopia convenzionale.

Carlo voleva intervenire.

Per chi si fosse perso qualche diapositivo, qualche intervento o qualcosa, tutto sarà consultabile sul sito della Sipad per i soci in regola, tutte le relazioni di tutti i nostri congressi.

Quindi consultabile ovviamente, nel senso che non può essere asportabile per diritti di immagine.

Bene, ci sono altri interventi, altrimenti io ringraziarvi per la partecipazione e la competenza.

Vi saluto lasciando la parola a Giovanni Conso insieme a Giovanni Camerini per le conclusioni dei com-message.

Vuoi venire Giovanni?

Grazie.

Grazie innanzitutto al Consiglio Direttivo, ai soci e ai presidenti per l'elezione nel Consiglio Direttivo della Sibadi di cui sono veramente felice.

Sono ancora più felice per questa giornata, appena l'aula è stata molto interessante per tutti.

Tardi non tedio nessuno, voglio soltanto complimentarmi con quelli che hanno parlato,

che sono personaggi di grandissimo spessore e di grandissime esperienze.

E sono d'accordo con quello che ha detto Maria Tristini.

L'infectomia oggi di scelta, indipendentemente da grandi linee guida, è la D2,

più piccola per casi selezionati, maggiore in alcuni ancora. A Franco Roviello, che è una persona di grandissima esperienza, lo provochiamo piuttosto che fare dei commenti filosofici su alcune cose.

In assenza di una statiazione o della possibilità di una statiazione in alcuni centri noi facciamo l'AD2 a tutti. Io non sono d'accordo con il messaggio, sono d'accordo sull'AD2 ma non può essere questa un'argomentazione.

Perché preferisci la distale, al di là di quelle che sono le indicazioni poi, diciamo, formali?

C'è un motivo funzionale, c'è una scelta, vanno meglio le anastomosi, stanno meglio i pazienti.

Questo accende ancora discussione.

E poi volevo chiederti ancora, indifendibile una persona che fa una D1, non siamo d'accordo,

però se noi ci incattiviamo nell'ambito della nostra professione poi diventa tutto più complesso, quindi io ti critico così accendiamo un po' la discussione.

E poi sull'ERAS sicuramente, come ha detto giustamente Borghi, l'ERAS si applica anche all'Open, benissimo, e sul sondino nasogastrico.

Per anni abbiamo ottenuto il sondino nasogastrico, però secondo me non serve a niente, non lo so, a che ci serve, cosa ha dato questo sondino in giornata 1, 2, 3, 4, 5, mai niente, questi poveri malati con questo coso appeso non avevano grandi benefici.

Sul drenaggio e sull'alimentazione che forse liquida i primi giorni può fare effettivamente l'esofago digiuno, mettere a rischio la tenuta dell'anastomosi, sono assolutamente d'accordo con Mario.

Mi hai detto troppe cose, quindi me le devi dire una alla volta.

Allora, l'assente sadiazione strumentale ci spinge a fare la D2.

È giusto la D2 perché siamo tutti d'accordo, però non è un'argomentazione, no?

No, il problema è che noi abbiamo discusso per anni sull'importanza e sulla necessità di fare la linfadenectomia.

Siamo arrivati dopo più o meno 20 anni di lavori fatti soprattutto dagli olandesi e dagli inglesi che sono stati più capaci di noi di fare il trial a dimostrare che l'AD2 ha un effetto e un impatto sul trattamento chirurgico del tumore gastrico.

E quindi questo è una cosa assodata. Dopodiché è iniziata a comparire tutta una serie di letteratura tra linfonovo di sentinella, linfotectomie più limitate eccetera eccetera che di fatto sono lavori che vengono dai paesi orientali dove loro hanno una stadiazione anatomopatologica preoperatoria che è di gran lunga superiore a noi.

Perché il messaggio che cerchiamo di dare è quello stiamo attenti con i cancri piccoli perché non vanno trattati meno? Perché sono pochissimi i casi che vediamo e sono gli unici pazienti che devono guarire per forza perché comunque il tumore gastrico rimane una malattia mortale dove il valore della chirurgia è veramente minimale,

dove la chemioterapia e la radioterapia non hanno nessun effetto

quindi se il paziente ha la fortuna di avere una diagnosi di una lesione piccola

che probabilmente è un early

non c'è nessun motivo per dargli una linfadenectomia inferiore

perché rischio poi se ho una risposta istologica dopo di un SM oppure di un T2

va bene, rientro in quel gruppo di 25-30% di possibilità di fare delle metastasi a distanza

In stazioni che rischio di non togliere. Non so se riesco a far passare il messaggio.

Quindi è un messaggio che nasce ovviamente da una serie di ragionamenti che facciamo da anni,

quindi cercando di spiegare più o meno a chi si trova a che fare con il cancro gastrico che è una malattia letale.

L'80% dei 7500 pazienti operati in Italia distribuiti su 850 unità operative complesse di chirurgia sono stati operati in ospedali dove ne operano meno di 5 all'anno.

Cioè, questa è una cosa pericolosissima per i nostri pazienti, perché un chirurgo che non è abituato a trattare quel tipo di malattia dove l'atto chirurgico fondamentale per il paziente rimane ancora la resezione gastrica, se la faccio tutto o se no, l'anastomosi se la faccio meccanica o la faccio col 2-0 come mi ha insegnato il maestro, è uno che non offre niente a quel paziente.

Perché il problema fondamentale è la linfadenectomia, non l'anastomosi. Poi le anastomosi, oggi sicuramente la chirurgia bariatrica ha aperto un mondo incredibile. Mi ricordo tempo fa eravamo a un convegno in Inghilterra dove c'era questo collega canadese, chi fa bariatrica sicuramente lo conosce, questo Granchov, che è un collega dell'Est che vive in Canada, il quale si vantava del fatto che lui faceva una buona chirurgia del cancro gastrico perché aveva fatto tanta chirurgia bariatrica.

E ci fu una discussione ferocissima con questo edicuato, ma tu non ti devi proprio permettere di queste cose perché queste sono cose sbagliatissime. Il fatto che chi esce dalla bariatrica guadagni per l'anastomosi e abbia dei guadagni tecnici, questo è grandioso, ovvio, però non è abbastanza.

Vi inviterei a vedere un video di un collega cileno che si chiama Riccardo Funche che è un collega abbastanza giovane che ha fatto più di mille interventi chirurgia bariatrica, un chirurgo stratosferico il quale è stato sei mesi in Giappone e ha ammazzato i giapponesi perché lui faceva le gastrectomie totali con anastomosi a doppio strato manuale con i due portaghi in 25 minuti.

Io non ho mai visto nessuno migliore di questo, una persona stratosferica, il quale però oltre ad avere la grande manualità del bariatrico ha acquisito dai giapponesi lo skill e la cultura della linfadenectomia e per me è uno dei migliori che c'è in giro.

L'ultima cosa che volevo chiedere è l'indifendibilità, perché purtroppo mi sono trovato a dover risolvere grane per i colleghi e voglio dire che la letteratura che si trova in giro è un certo tipo di letteratura,

Per cui se c'è un CTU del tribunale o qualcuno che riesce a leggere e a scrivere e non sono più i vecchi medici legali che fanno relazioni di 40 pagine per non dire nulla,

se si trova un medico legale moderno o un collega chirurgo che sa leggere la letteratura e la mette sulla carta diventa complicato.

Però tu difendili sempre.

Io difendo sempre, certo. Però è una grana.

No, sono d'accordo su questo, ma poi scusami Mario, ma le evidenze in letteratura stabiliscono chiaramente quando va fatta una subtotale e quando va fatta una totale.

No vabbè ma era al di là di quelle che sono indicazioni canone.

Però noi non siamo un paese di medici che basano la loro attività sull'evidenza, lo stiamo diventando e questo richiede ovviamente un grandissimo sforzo soprattutto da parte della nuova generazione perché ci sono tante memorie ancora presenti e attive di colleghi che fanno una cosa perché il loro maestro gli ha insegnato a fare così.

Eh beh Mario, ma mica bisogna andare a 50 anni fa.

Va bene, dunque, allora faccio due commenti, facendo i complimenti innanzitutto davvero, ma veramente a tutti gli oratori, che sono stati molto brillanti.

E in effetti ho addirittura cambiato idea nel corso tra una presentazione e l'altra, perché quando ha parlato il professor Galloro,

a cui faccio i complimenti per la completezza, per la chiarezza estrema della presentazione, mi stavo domandando nella mia testa se ci potesse essere spazio per quelle chirurgie un pochino più minori che stanno lanciando molto in Giappone,

che sono le pylorus preserving, la wedge, la proximal gastrectomy, ovviamente associate alla lymphatic basin dissection, ed è un argomento molto in voga in letteratura,

E mi domandavo se ci potesse essere una maggior cooperazione tra i gastroenterologi nel fare dissezioni sottomucose, addirittura le full thickness che ora stanno facendo, con dei risvolti tecnici interessantissimi per noi.

E poi queste, diciamo, linfodeletomie settoriali. Ho cambiato, diciamo, abbastanza idea nel corso della presentazione del professor Roviello perché in effetti forse le nostre latitudini con le casistiche che abbiamo noi, con la diagnostica che abbiamo noi, forse ancora non possiamo permetterci di andare in quella direzione, anche se devo dire che è estremamente interessante perché noi continuiamo a parlare di chirurgia mini-invasiva,

ma è dimostrato che a un anno di distanza la qualità di vita di un paziente operato in laparoscopia è uguale a un paziente operato in open.

Quindi dobbiamo cercare di minimizzare non solo l'approccio chirurgico ma anche ciò che noi facciamo dentro il paziente se possibile

e rispettando i criteri oncologici che Rovielo ci ha spiegato molto bene.

Poi avevo un'obiezione da fargli ma non gliela faccio perché se no parla sempre lui.

No, no, no, la faccio alla fine semmai perché era di nuovo sull'info, no, se no non se ne può più. E quindi passerei, scusate il disordine, ecco, professor Adonini perfetto, condivido tutto quello che ha detto, no, e poi mi è piaciuto lo spazio, l'apertura che ci ha dato verso la PAND, la dissezione delle stazioni 16A2B1 che siano.

Questo perché erano tutti molto trattenuti inizialmente dal famoso triste lavoro di Sasako del 2008 in cui lui dimostrava che non c'era differenza, se ricordate, era un lavoro pubblicato bene su New England, però la differenza, per chi non ha il lavoro in mente come me fino a poco tempo fa, era che i linfonodi positivi che aveva trovato lui erano solo l'8.5%,

Per questo non ha trovato, non si sono aperte le curve, era troppo bassa l'incidenza dell'infiltrazione in fonodali di quelle stazioni, probabilmente aveva operato dei tumori in fase molto precoce, mentre secondo me non vi è dubbio che nei tumori balki nelle stazioni 2 e nei diffusi o poorly cohesive o quelli ad anello con castone, secondo me dobbiamo cominciare a intravederla nel nostro bagaglio, nel nostro armamentario con la difficoltà che ci sarà a farlo in la peroscopia.

In robotica forse no, ma in laparoscopia sì. Ci sono dei risultati brillantissimi di sopravvivenze a 5 anni del 53%, inserita la PAND ovviamente in un contesto di terapia multimodale, preceduta da chemio, seguita da reso e quant'altro.

Due. Ceccarelli, complimenti per le immagini. Eccolo. Molto bravo, mi è piaciuta molto la presentazione. In effetti tutti gli studi per ora, Kim, Zhang, Obama e tutti gli altri, non dimostrano la superiorità della robotica.

A mio giudizio, adesso qui non vorrei suscitare un vespaio, però a mio giudizio, io ho tante esperienze in chirurgia minivasiva, sono uno di quei bariatrici ignoranti che si vantava di saper fare le anastomosi,

però sono un bel supporto, perché così, voglio dire, quando si arriva alla parte forse più delicata,

io lì veramente mi rilasso, perché è quella che so fare meglio, e mi concentro di più sulla parte della linfodermectomia,

che è quella ovviamente più importante della cura del paziente, anche se la seconda non è da meno.

Però, quindi da più di dieci anni che faccio interventi in mini-invasiva di gastrectomia,

ma io vedo restringersi molto lo spazio della chirurgia laparoscopica di fronte a noi.

Non ne ho fatti tanti in robotica. La sensazione mia fortissima è che l'intervento sia, malgrado la letteratura ancora non ce lo dica, sia migliore di quello in laparoscopia.

Ho parlato recentissimamente, due giorni fa, con uno di questi famosissimi cinesi che fanno migliaia di casi e dice che non ci penserebbe neanche più, lui ne ha fatti migliaia sia in laparoscopia che in robotica, a farne uno in laparoscopia.

Non ci penserebbe più a tornare indietro, mi spiace perché un collega ha recentemente detto il contrario, ma in effetti non c'è partita, io ne ho fatti pochi, solo da un anno che l'abbiamo, ma la precisione del gesto, il relax del chirurgo, non c'è perdone.

C'è il problema del costo, ma il problema del costo secondo me andrà a risolversi nel giro di non molto, perché stanno scadendo i brevetti, cerchiamo di guardare avanti più di quanto, stanno scadendo i brevetti, ci sarà più competizione tra le dite.

cominceranno a produrre questi benedetti strumenti in Cina o in Corea o in Giappone

dove hanno anche un'altra incidenza di questi tumori

andranno a costare meno secondo me

quindi secondo me se si deve fare il mini-invasiva

in un futuro non molto lontano si farà in robotica

questo è un parere mio ma sono ovviamente disposto ad accettare tutte le critiche possibili

dunque per quanto riguarda invece la presentazione di Borghi

Complimenti anche a lui. Volevo dire dunque che la laparoscopia in effetti a oggi cosa ha dimostrato? Beh, di avere un po' meno complicazioni forse, questo possiamo dirlo, lo dimostra Kim nel class 1, anche se è l'unico studio randomizzato importante su migliaia di casi in cui si dimostra che la linfodirectomia è meno buona.

Poi segnalo il lavoro di par che ha citato Borghi, che è molto bello, che è l'unico che è puntato sulla compliance come endpoint primario e c'è una cosa strana, perché la compliance è sovrapponibile, 47-43%, open e video, quindi sovrapponibili, ma attenzione, negli stadi 3 è molto minore la compliance della video, quindi bisogna stare attenti agli stadi avanzati, molto attenti.

E poi cosa dire ancora? Che se facciamo un overview di tutti i trials comunque dobbiamo dire questo, che sono tanti ormai perché ci si è lavorato tanto su questo argomento da tanto tempo, però quasi tutti considerano solo tumori distali e sono un'altra cosa, anche biologicamente ma tecnicamente.

troppi considerano solo gli early

perché i giapponesi, i cinesi, i coreani

sono molto seri, hanno cominciato solo lì

contrariamente a noi che siamo un po'

più birichini, siamo partiti un po' da tutte le parti

e non era

richiesta lì, scusa

Franco, una di due formale

quindi questi risultati ancora non sono

così evidenti e poi soprattutto

nessuno includeva

la neoadjuvante

che accidenti

se ci complica la vita poi

Nel fare l'intervento in mini-invasiva. Quindi davvero dobbiamo ancora aspettare un pochino. E poi volevo dire una cosa, ma non me l'ha lasciata dire prima, il gentile, no, ha detto di là dopo, giustamente.

C'è un trucco bellissimo dei bariatrici ignorantoni per non mettersi nella situazione in cui l'entero-entero ti casca giù, che è la tecnica del dual loop, cioè che fai l'anastomosi, poi fai l'entero-entero e sezioni dopo, così te le trovi tutte e due lì e devi anche i kinking, quindi dai che i bariatrici qualcosa hanno portato.

Grazie per l'attenzione.

Dunque, Ferdinando Caffiero, Presidente, questa sessione è dovuta allontanarsi per problemi personali e quindi tocca a me, anzi con grande piacere,

devo portare i saluti di Ferdinando Caffiero e chiudere questa prima sessione. Io da questa prima sessione credo di aver imparato qualcosa,

Comunque volevo sottolineare due cose. La prima è l'altissimo, credo, livello scientifico dei relatori che ha dimostrato quanto siano avanti con lo studio e le ricerche in questo campo.

La seconda cosa che voglio sottolineare è la qualità anche della discussione che è stata estremamente viva, che ha dimostrato in buona sostanza come tutti i relatori e tutti quelli che hanno discusso siano riusciti, riescano a portare le evidenze scientifiche nel loro lavoro quotidiano.

E questo credo sia una cosa importante, anzi fondamentale e che è estremamente sentita nella nostra società. Quindi ringrazio tutti, soprattutto i relatori e chi abbia avuto la cortesia di ascoltare tutti quanti e vi aspetto nella sessione del pomeriggio alle due e mezzo. Grazie a tutti.

Per chi è interessato adesso c'è il consiglio direttivo della Sipad, proprio qui.