Splenectomia Parziale Robotica per Cisti Gigante della Milza D. Cavaliere, F. D'Acapito, M. Framari

Allora, passiamo a splenectomia parziale e robotica per cisti gigante della Milza. Cavaliere da capito Framarini Solfrini, presenta.

Dottor Cavaliere, mi presento, buongiorno a tutti, io lavoro a Forlì, ringrazio il Presidente ovviamente per l'invito, i Presidenti e lo sponsor per l'accoglienza.

Presento un caso un po' particolare, una cisti gigante, potete vedere la milza completamente occupata da questa enorme caverna che occupa, esposta tutto il parenchima in una ragazza giovane di 17 anni, tra l'altro figlia di un collega e quindi è il babbo stesso che fece la risonanza.

La posizione del paziente è un semidecubito laterale destro con una spezzatura.

Con una spezzatura lombare possiamo andare avanti. La posizione dei trocar, sono tre trocar appena più avanti, grazie. Non importa, faccia andare pure a velocità normale.

La posizione dei trocar, vediamo un trocar ombelicale da 5 mm, abbiamo scelto questa opzione proprio perché la ragazza essendo giovanissima avevamo anche ragioni estetiche da dover soddisfare, due trocar operativi sottocostali per il robot e un trocar nel mezzo ovviamente per l'ottica.

Andiamo pur avanti, adesso possiamo procedere alla prima parte dell'intervento in laparoscopia tradizionale con un'ottica da 5 mm a livello umbilicale, verifichiamo effettivamente la fattibilità dell'intervento con questo tipo di approccio e nonostante che la sferologia per l'echinococco fosse stata eseguita in negativa abbiamo comunque utilizzato tutte le accortezze del caso per evitare lo spillage di liquido all'interno della cavità addominale.

La cisti viene decongestionata in maniera tale da permettere di avere una visione dell'ipocondrio che se no era completamente occupata dalla massa. A questo punto viene montato il robot e vengono visualizzati e selezionati i vasi da legare.

Lavoriamo molto vicino all'ilosplenico, ovviamente qui l'effetto 3D manca però è uno dei dati che nelle dissezioni vascolari specie se nelle legature super selettive dei vasi può dare quel beneficio senz'altro in più rispetto alla laparoscopia

oltre a una visione assolutamente stabile, un campo stabile e i movimenti su tutti i gradi di libertà degli strumenti.

Prepariamo a questo punto i vasi molto vicino all'ilo, iniziamo con l'arteria, la prepariamo e vedete come siamo a ridosso dell'ilo splenico

Abbiamo già visualizzato qualche altro vaso per il polo inferiore che vorremmo cercare di non sacrificare, quindi di eseguire, essendo di giovanità la paziente, una chirurgia conservativa della milza.

Anche in caso di piccole complicanze il robot ovviamente dà quella destrezza necessaria per affrontare anche i sanguinamenti in maniera assolutamente tranquilla.

Qui siamo ancora in una fase preliminare dell'intervento dove ancora non abbiamo deciso se fare una splenectomia parziale o una totale, prepariamo comunque i vasi, l'arteria ovviamente è la prima che andiamo a scheletrizzare, a isolare,

La sottopassiamo con questa fettuccia e in questa fase qui ancora non avendo verificato la fattibilità di una resezione parziale preferiamo fare un clampaggio momentaneo e a questo punto dedicarci alla vena.

Quindi l'arteria risulta legata anche se in maniera al momento solo transitoria, andiamo quindi sull'avena che è sempre posteriore al margine del pancheas, la carichiamo su fettuccia senza stringerla ovviamente per concedere il tempo alla milza di decongestionarsi e dopodiché cominciamo ad isolare i vasi minori,

quelli che senz'altro, qualunque sia la scelta del momento, verranno sacrificati per la resezione di Milza.

Vedete che l'intervento prosegue, qui invece isoliamo i vasi del polo inferiore

e li isoliamo solo per ragioni di sicurezza in maniera tale da avere, se nel caso di necessità,

la velocità per poterli legare e già lì vedete la linea di demarcazione del parenchima sano vascolarizzato

che vorremmo mantenere rispetto al parenchima invece già legato dall'arteria in maniera anche se transitoria.

Inizia quindi proprio a quel livello la transizione parenchimale, iniziamo con la corrente monopolare e bipolare

e come si fa in chirurgia epatica si va avanti proprio seguendo la zona di demarcazione vascolare.

Fondamentale è anche l'assistenza da parte dell'aiuto.

A questo punto diciamo che la neoformazione non viene mai aperta,

viene fatta proprio una resezione su parenchima sano in maniera tale da avere il minimo rischio di recidiva di questo tipo di problematica.

Insieme al robot a questo punto utilizziamo anche il disettore ad ultrasuoni che senz'altro facilita e riduce i tempi di dissezione parenchimale, i vasi principali della zona da mantenere vengono identificati e quindi conservati

E a questo punto, visto che effettivamente ci sentiamo in grado di fare una resezione parziale, quindi di conservare quantomeno il polo inferiore e parte del corpo della milza, decidiamo di andare a legare definitivamente l'arteria là dove l'avevamo già isolata in precedenza.

Quindi utilizziamo sempre e solo una tecnica di legatura con clip ultra selettiva, non utilizziamo praticamente mai strutturatrici meccaniche né sulla vena né sull'arteria.

Il robot permette di fare anche delle clippature in zone molto difficili, con angolature anche non sempre congeniali nella paroscopia

e quindi una volta legati i vasi principali continuiamo la nostra dissezione andando a questo punto a tranciare, come si fa assolutamente nella chirurgia anche degli altri parenchimi,

tranciare l'organo e isolando e via via dissecando e clippando i vasi da sacrificare

mantenendo ovviamente tutto quello che invece è sufficiente e necessario per la vascularizzazione del parenchima rimanente.

La transizione va avanti sempre mediante un uso alternativo, alternante tra il bisturi a radiofrequenza, la monopolare e la bipolare, fino ad ottenere completamente la liberazione di ciò che noi andiamo a salvare rispetto a quello che rimane attaccato alla sua cisti.

Queste sono le fasi finali della transizione, gli ultimi vasi e a questo punto non rimangono ancora qualche pertinenza da parte di una polare che viene anche questa isolata e sezionata in maniera sempre tutto selettivo, quindi andiamo sotto visione diretta a isolare e dissecare tutto quello che ci interessa fare.

Poi si liberano i sistemi di fissità della milza in maniera tale da completare la fase di dissezione e quindi a questo punto liberato il pezzo lo si introduce in un sacchetto plastico per poi estrarlo dal troca di maggiori dimensioni.

Siccome l'emoragia è la prima causa di conversione dell'intervento di splenectomia, in particolare di quella parziale, l'utilizzo del robot ci ha aiutato nella fase intraoperatoria

e l'utilizzo del Tacosil, essendo il sanguinamento anche la prima causa di reintervento per questo tipo di procedura,

ci ha dato qualche garanzia in più sul contenimento del possibile sanguinamento anche post-operatorio.

In questa fase qui abbiamo abbassato al minimo lo pneumo in maniera tale da non avere anche l'effetto pneumatico di emostasi

Abbiamo adagiato i vari pezzetti di Tacosil, è una falda grande che abbiamo preferito per ragioni di praticità suddividere in vari francobolli e andare ad adagiare con cautela su tutta la trancia.

Al termine di questa operazione, ripeto, il babbo della paziente essendo in sala insieme a me abbiamo preferito stare dalla parte dei bottoni e quindi oltre alla falda di Tacosil, anche per quello che diceva il professore prima,

Prima essendo la spugna avendo un effetto antiderenziale abbiamo applicato questo dispositivo che è una rete riassorbibile, anche questa è mostatica

e che ci è servita principalmente un po' per comprimere la milza su se stessa e anche per poter incollare tra virgolette l'omento

in maniera tale che rimanesse adagiato sulla trancia e facesse anche lui un effetto tampone sull'eventuale sanguinamento post-operatorio.

Drenaggio e l'intervento è finito. La paziente ha avuto un decorso assolutamente regolare con una dimissione in quinta giornata senza problematiche, il babbo gli ha fatto anche l'ecodoppler post-operatorio e effettivamente c'era un'ottima vascularizzazione

Quindi siamo riusciti con questo tipo di approccio a fare un intervento sia conservativo sulla parete che sulla funzione dell'organo bersaglio. Grazie.

Un intervento molto bello, complimenti. Io penso che senza l'ausilio del robot sia difficile portare a termine questo tipo di intervento con la resezione parziale.

Tutto il resto magari si può fare, ma la resezione parziale con un'individuazione accurata dei vasi, ho visto che avete isolato alla fine quei vasi polari che non sarebbe stato facile isolare in altro modo.

Certo, un margine di rischio di emorragia c'è in questo tipo di intervento. Secondo te con il robot noi diminuiamo il margine di rischio, la percentuale di rischio di emorragia di una trancia splenica?

Allora, noi siamo arrivati a questo tipo di intervento dopo diverse splenectomie totali. Questo era il primo intervento di splenectomia parziale fatta con il robot. Esistono credo tre casi in letteratura che io abbia trovato di questo tipo di intervento fatto con la robotica.

Quello che posso dire è che la nostra esperienza nelle totali è senz'altro che riduce un filo il rischio di emorragia intraoperatoria ma riduce soprattutto il rischio di conversione dovuto ad emorragia, nel senso che col robot nonostante si procuri comunque una lesione vascolare è più semplice la gestione dell'emorragia e riparare seduta stante senza necessità di conversione.

Sul discorso dell'emorragia post-operatoria, tutti i casi che abbiamo trattato, sia quelli di splenectomia totale, sia questo di splenectomia parziale, non abbiamo avuto necessità di reinterventi.

Vero è che la nostra esperienza riguarda solo e unicamente splenectomie fatte in condizioni tecnicamente assolutamente disagevoli, nel senso che noi la splenectomia totale per patologia benigna o comunque per milzi di normali dimensioni non le affrontiamo in robotica.

Quindi senz'altro l'utilizzo del robot lo prendiamo in considerazione laddove il rischio emoragico intra e post operatorio è maggiore e soprattutto il rischio di conversione o di reintervento lo è ancora di più.

Di che materiale era la rete che avete messo sul taco?

Era il Tabotamp classico.

Una sola domanda, ho visto che avete utilizzato gli ultrasuoni, hai utilizzato un accesso in più o hai dovuto mettere un trocar in più o hai utilizzato il trocar lungo l'angolo costale verso il basso?

No, si può mettere la diapo del campo operatorio, comunque i trocari io avevo a disposizione due trocari robotici per l'operativo e un trocari ottico, tutti in sottocostale sulla stessa linea e avevo utilizzato per ragioni estetiche un trocari da 5 mm a livello ombelicale.

Il robot mi è servito anche per trovare l'angolatura giusta e nel video vedete che espongo la milze e la lusso in maniera tale che dall'ombelico attraverso il troca da 5 mm chi mi aiutava riuscisse ad avere l'angolatura giusta per fare la transizione.

Non abbiamo utilizzato gli ultrasuoni robotici anche perché non essendo articolati poi il vantaggio che uno ne ha rispetto all'ultracision laparoscopico non c'è, non lo vediamo e quindi giusto l'esposizione e il troca che già avevo messo per la fase preliminare per operatori e poi per l'assistenza del mio aiuto mi ha permesso di fare comunque la transizione con un ferro che avremmo utilizzato comunque in laparoscopia.

Quindi non un costo aggiunto né come troca né come strumento.

Ho capito. Secondo te, la tua esperienza per questo tipo di interventi, ma diciamo un po' sui parenchimi ma anche su basi tipo la vena splenica, l'utilizzo della radiofrequenza.

Ti dico questo perché io utilizzo moltissimo la radiofrequenza, non uso più fili di suture, l'ultracision va bene per la fine dissezione quando invece per esempio sui parenchimi la radiofrequenza forse mi dà una sicurezza maggiore e coagula forse meglio da meno foci poi di sanguinamento.

Volevo sapere la tua impressione.

Allora, senz'altro in robotica utilizzare la radiofrequenza è più difficile nel senso che per la chirurgia dei parenchimi la radiofrequenza va utilizzata col pedale in maniera tale da riuscire a fare attivare la pinza nel momento stesso in cui si chiude anche solo che parzialmente la pinza stessa.

Il più delle volte i dispositivi invece con il comando manuale hanno la possibilità di chiudere e poi di attivarlo.

Quindi nella chirurgia dei parenchimi in robotica dove già la pedaliera è occupata completamente dall'utilizzo della monopolare, bipolare, telecamera e via dicendo mettere un pedale in più per poter fare quella transizione con lo strumento che dice lei è francamente difficile.

Dovrebbe utilizzarlo o l'aiuto, anche perché in robotica devono uscire strumenti di questo tipo articolati, utilizzarlo quindi l'aiuto e di nuovo l'operatore diventa solo l'espositore del campo chirurgico.

Sono d'accordo con lei che l'ultracision è uno strumento bellissimo per tutto quello che riguarda la dissezione, su quello che invece le mostasi disettori a radiofrequenza sono assolutamente migliori dal punto di vista della tenuta emostatica.

Ciò nonostante non mi sentirei di fare il controllo vascolare solo con il disettore che sia a radiofrequenza o ad ultrasuoni soprattutto. Quindi preferiamo sempre utilizzare clip, isolare, scheletrizzare bene il vaso e quindi sezionarlo dopo averlo controllato con le clip.

C'è una domanda?

L'estetica che ha consentito l'aimostasi. La domanda di cronaca è questa, avete calcolato quando sangue ha perso?

Il sanguinamento è stato assolutamente trascurabile nel senso che non ha avuto necessità di nessun tipo di trasfusione, ovviamente ha perso un paio di punti di emoglobina per cui ha fatto terapia marziale dopo, però in termini di quantità di sangue siamo sotto ai 500 ml di sangue.

E poi un altro dettaglio di tecnica, io mi ricordo che all'università si tentava di fare le resezioni di milza perché vi era la possibilità di isolare i vasi all'ilo, che credo sia stato seguito anche qui e che comunque era una grande fatica farlo all'epoca in open.

Nella paroscopia c'è il difetto dello strumento rigido e il difetto della mancanza della profondità.

Per cui effettivamente nelle dissezioni vascolari, specie nel paziente obeso, nella coda pancreatica balki, nelle adenomegalie che infiltrano l'ilosplenico,

Ecco, in tutte queste condizioni in cui il campo operatorio è assolutamente rattrapito, ci sono rischi emorragici e di dissezione particolare, noi preferiamo utilizzare il robot.

Dica.

Complimenti, volevo sapere, nella vostra esperienza sicuramente, bellissimo intervento, se poteva avere senso, visto la finezza della dissezione robotica,

clampare anche con un bulldog

mutuando un po' quella che è la tecnica

che usano gli urologi per le resezioni parziali

renali, cioè l'arteria

renale prima di iniziare

la transizione parenchima della polpa

cioè nel senso per cercare di

minimizzare, di tenere più pulito il campo

quello che è stato fatto non col bulldog

con quella fettuccia che avete visto

senza doppio giro

era la polare

quella lì era l'arteria principale

era la principale però

già a valle

della diramazione polare inferiore

quindi diciamo che raccoglieva

il bacino del corpo

del corpo e del polo superiore

c'era qualche polare superiore

nel senso che ho molta esperienza

volevo sapere se appunto

il bulldog vero e proprio no

utilizziamo questi lacci che clampiamo

con la clip

la diagnosi finale

era poi alla fine

la diagnosi ovviamente di questi tumori

è sempre post operatoria

Era un tumore epiteliale, assolutamente benigno, una cisti epiteliale, quindi l'intervento è stato definitivo, non ha avuto bisogno di altro tipo di trattamento.