M. MORINO Pancreasectomia distale laparoscopica

Un commento perché non so se qualcuno mi sta sentendo.

Sì, mi sentite?

Buongiorno, la sentiamo benissimo, è un'ottima immagine.

Buongiorno.

Sono Marco Freschi.

Ah, buongiorno.

Allora, noi stiamo per fare una paziente che ha una lesione del pancreas.

In pratica questo è un paziente che ha scoperto per caso una lesione della coda del pancreas

in totale asintomaticità a una cinquantina d'anni.

dopo di che ha fatto un'ecografia, poi li hanno trovato anche due o tre mesi dopo, perché non ha fatto niente per qualche mese, due o tre mesi dopo gli hanno trovato delle metastasi epatiche, che vedete qua, che normalmente quindi controintegrirebbero qualunque intervento, se non che ha fatto una biopsia del fegato e si tratta di una lesione neuroendocrina.

Dopo aver discusso con gli oncologi delle diverse opzioni, trattandosi della coda del pancreas, gli oncologi ci hanno invitato a fare una resezione del primitivo prima di fare una chemioterapia,

visto che il neuroendocrine era una buona risposta alla chemioterapia e quindi c'è ancora qualche margine di curabilità, visto che è una persona molto giovane.

Quindi dovrebbe essere una resezione laparoscopica della coda del pancas, vedremo se cono senza milza. Però forse il dottor Giraudo vi può mandare in onda il caso clinico dettagliato anche con le diapositive così vedete bene le immagini.

Beppe se puoi andare

avete l'immagine esterna

finchè non parte il cancro

sono più o meno 4 trocar

in linea

2 dita trasverse sopra l'ombelico

e poi ci sarà un quinto trocar

per tenere aperto lo spazio

della cavità rete pluriploica

quando possono partire

con il caso clinico da Torino

si tratta di un paziente

di sesso maschile

di 63 anni

come storia clinica affetto da ipertrofia statica benigna, ipertensione arteriosa,

sottoposto a tossectomia, appendicectomia e a colecistectomia laparoscopica 5 anni fa.

A seguito di questo intervento un riscontro ecografico occasionale di multiple lesioni focali epatiche nel giugno dello scorso anno,

Per cui il paziente è stato subito sottoposto a un'attacca dell'addome che come vedete evidenzia un'attenua immagine udulare del lobo epatico di sinistro e una lesione produttiva di circa 4x4 cm a carico della coda pancreatica.

Posta indicazione chirurgica di resezione della coda pancreatica, il paziente aveva rifiutato l'intervento proposto optando per cure omeopatiche.

Nell'ottobre 2019 è stato sottoposto a un nuovo controllo con risonanza magnetica che confermava il quadro addominale.

Ribadita l'indicazione chirurgica, ha proseguito nuovamente il paziente di sua espressa volontà con le cure omeopatiche

fin quando nel febbraio 2010 è stato sottoposto a una nuova risonanza magnetica.

Nel frattempo i controlli ematochimici, il CEA-399 e la cromogranina risultavano negativi di norma.

La risonanza magnetica invece evocava la conferma della presenza della formazione espansiva della coda pancreatica, invariata rispetto ai controlli precedenti,

ma come vedete nelle immagini proposte la comparsa di multiple metastasi epatiche,

le quali sono state sottoposte a biopsia epatica percutanea con il riscontro istologico definitivo di cellule di carcinoma a differenzazione neuroendocrina.

Pertanto il paziente è stato convinto e quindi si è lui stesso convinto di un intervento chirurgico proposto di pancretomia distale alla paroscopica.

Perfetto, grazie, molto chiaro, chiarissima anche l'immagine esterna della disposizione di Trocker.

Allora intanto noi abbiamo aperto la retrocavità e andiamo un attimo a vedere la lesione per decidere la strategia.

Ovviamente è un'indicazione un po' atipica come spesso lo sono le resezioni della coda del pancreas in laparoscopia, qui l'indicazione è legata al tipo istologico, alla volontà del paziente fortemente chirurgica e anche al punto di vista dell'oncologo.

Un primo dubbio sarà se coinvolgere o meno la milza nella resezione o fare una splint preserving. Non secondario il fatto che questo paziente è un fervente testimone di Geova e quindi non vuole assolutamente sentire parlare di trasfusioni.

Oltre all'omeopatia c'è altro? Può accontentarsi il professore?

Io credo che riusciamo meglio a sollevare, se tu mi tieni su di qua lo stomaco, allora solleviamo lo stomaco dal trocar in sede sotto xifoidea, un'altra Joanne qua, ecco il tumore inizia lì, quindi è piuttosto distale, come si vedeva anche dalla TAC.

Di solito in queste resezioni corpo-coda si parte, almeno noi partiamo, se si fa la spleen preserving da un distacco della pancreas dalle vene e dopo mantenendo in continuità lo si distacca e si prosegue nella dissezione dalle vene.

Adesso volevo valutare se non sia da portare via insieme la milza, essendo una malattia già avanzata si potrebbe forse fare qualcosa di limitato se il tumore si ferma prima dell'ilosplenico, andiamo magari a esplorare la coda del pancreas per vedere un po' i rapporti che prende con la milza.

Credo che non ci sia una verità se sia meglio asportare anche la milza o no in questo caso, normalmente ovviamente asportando la milza siamo più radicali, ma avendo lui già delle metastasi la radicalità locale credo che sia abbastanza secondaria, dobbiamo dopo affidarci alla terapia adiuvante se vogliamo sperare di ottenere un risultato favorevole in questo malato.

Però non so se per il sanguinamento sia più delicata la conservazione o il sacrificio della milza, non credo che entrambe le cose siano possibili.

L'importante è vedere se si distacca bene o no dai vasi, possiamo dare un'occhiata, direi qua sotto, sembra finire qua, quindi molto prima dell'ilo splenico, io credo che possiamo guardare se si distacca bene dai vasi, possiamo fare una splint preserving e se no passiamo nel piano profondo.

Questa si vede bene l'arteria splenica qua, possiamo forse cominciare intanto visto che la vediamo così bene.

Ecco, voi avete esperienza e fate una valutazione ecografica, laparoscopica o non ritiene che sia utile?

No, sicuramente ero concentrato sul fare o no, ma siamo qui con l'ecografo pronto.

E' tanto più importante quanto più la lesione è piccola e quanto più bisogna decidere una strategia, per esempio insulinomi o altre lesioni di questo genere, quando dobbiamo decidere ovviamente una strategia resettiva eccetera, che qui è abbastanza chiara, ma ovviamente avevamo in mente, mi ero lasciato distrarre, concentrato qua, grazie anche della domanda, ma siamo qui pronti con l'ecoendoscopia, la faccio subito.

ero curioso di vedere se questo era un linfonodo

lo mando magari per il congelatore

non che cambi molto perché intanto

ha già le metastasi

quindi è solo per decidere localmente

quanto estendersi

infatti in un certo senso

con riferimento a questo caso specifico

la domanda era un po' aleatoria

solo per inquadrare visto che c'è

una presenza di infermieri

e un corso per giovani chirurghi

concordo in pieno

infatti la facciamo magari vedere

più a scopo dimostrativo

che non perché avrà delle implicazioni nella strategia terapeutica, lo stesso vale nello

specifico per l'eventuale presenza di linfonodi che sono predittivi del rischio di metastasi,

nel caso specifico lui poveretto le metastasi le ha già e quindi l'ecografia intraoperatoria

laparoscopica e anche chirurgica mantiene un'ottima indicazione nella coda del panca

perché è un settore in cui l'ecoendoscopia è poco efficace e quindi non si riesce tanto

Sento che spesso non si hanno dei dati di precisione della lesione in preoperatorio.

Quando ce l'hai me lo dici, eh? Vai un bricciolino più vicino, Fabrizio.

Bipolare. No, però devi stare qua, eh? Non puoi andare. No, Fabrizio.

Siamo un po' scuretti, forse un po' più di luce non farebbe male.

Abbiamo l'ecografia, così la facciamo vedere un attimo.

Dammi un attimo ancora la bipolare qua.

Ancora bipolare.

Allora, anche per vedere se qui, ma sembrerebbe di sì, ma se siamo in tessuto sano, se mi date l'ecografo. Ci vuole un po' di Luan per farlo entrare. Ok, questa è la sonda, quindi la faccio vedere anche un po' per gli infermieri e i somnettisti in sala.

una sonda che muove in questa direzione

aspetta però me l'hai messa un po' male

no, l'hai riempita di gel però non vedo, ok, così, perfetto

ok, ecco, avete lì l'immagine endoscopica

devi semplicemente però de-zoomarmela un pochino

devi schiacciare uno di quelli, sì, vai, no, l'altro allora

così va, no, era meglio prima, così, ok, perfetto

porta sulla stessa linea quei, esatto, quelli lì

No, guarda quello che ti fa vedere Fabrizio, quelli, scusate stiamo settando solo la macchina, no verso l'avanti, va bene, quelli sotto, mettili sulla stessa linea, bravissima, perfetto, ok, ok, benissimo, ok, allora si vedeva prima la lesione, eccola qua, pancreas normale, qui inizia la lesione,

schiaccia quella R al contrario

perché stiamo andando al contrario

contro la tua pancia

quello, bravissima

ok, perfetto

e lì sotto si vede

purtroppo è un sistema che non posso comandare io

i comandi

e quelli lì spingili un po' indietro

no, solo quelli sotto, i 3 o 4 sotto

vai, vai, vai

ok, va bene

comunque l'immagine grafica è molto eloquente

sì, stavo cercando di vedere

se riuscivo a capire

Ecco, purtroppo si vede come se fosse piena di contenuto l'avena, spero che non sia trombosata, stavo cercando di capire i rapporti, vedete lì sotto c'è la lesione, c'è l'avena, la lesione appoggia e quelle due strisce iper-ecogene, che non capisco però perché non appare priva di echi, ma appare comunque qualcosa.

Ah, eccola lì, eccola lì, ok, ok, eccoli lì i vasi, vedete lassù la vena, adesso andiamo a vedere verso, e la lesione è lì, mi sa che la lesione è, oh, e probabilmente si è sviluppata sotto la vena, perché vedete che la vena che scorre lì è integra, non c'è nulla, e invece poi verso di me, tac, c'è la lesione.

Quindi probabilmente si è sviluppata, che bella grossa, davanti all'avena. Vediamo un attimo se la possiamo distaccare, se no portiamo via l'avena insieme con la milza. Si può anche eventualmente legare, come ben sapete, i vasi e contare sui vasi gastrici brevi per mantenere una vascolarizzazione della milza.

ma adesso valutiamo un attimo

ok, allora dove stavamo dissecando?

qua, ok

così, mi dai da aspirare

forse è meglio che apra ancora un pochino

perché sono un pochino a sinistra

della linea mediana e quindi sono

leggermente tangenziale

nel mio arrivo con l'ottica sul pancreas

apro ancora un attimo il gastrocolico

se riesco ad avere una visione

migliore qua

dai così, guarda, questo è molto meglio

perfetto, ultra-cision

cerco di migliorare cercando di avere una buona esposizione perché sono

leggermente a sinistra e quindi arriva un po' di taglio con l'ottica in parte

questo aspiratore, qua non so se è un linfonodo o cos'è, qua non è la vena splenica, ma

è una piccola, piccola, una grossa vena che va nel pancreas, probabilmente sotto c'è

per vedere dove va a finire questa grossa vena, com'è la situazione rispetto bipolare,

sembra finire qua, quindi forse qua dietro ci sono poi i vasi.

Sì, certamente il dovere dell'emostasi è un concetto basilare di tutta la chirurgia

mininvasiva, in questo tipo di chirurgia impone un controllo perfetto e quindi l'utilizzo

anche di diversi, come vedo sta facendo, diversi strumenti.

Sì, esatto, io uso molto la bipolare che da un punto di vista di emostasi mi pare lo

lo strumento più sicuro ha il difetto che non taglia e quindi eccola lì adesso sì ecco questa

qua è la vena questa le dimensioni giuste per essere una vena sprenica ok quindi questo come

sembrava è un ramo che possiamo un ramo accessorio che possiamo far partire probabilmente con l'uso

di una clip vediamo un po io voglio appena detto che la bipolare fa l'emostosi e questa invece di

fare le mostre di far sanguinare come sta storia come siamo messi con l'elettro

siamo messi giusti o c'è qualcosa che non va forse è la pinza che non chiude tanto

ah no no chiude chiude sono io che non chiudevo io qui volevo metterci una clip

ma si è messa a sanguinare prima aspiratore è più vicino di pochissimo

ecco così agizza giusto allora dammi i passafili che gli mettiamo una clip tettina

è una vena minima eh non so perché non mi va dalla bipolare facciamo ancora un tentativo me la

la pulisci bene sta piccola

quindi stai concentrato bene sul tenere bene

al centro dello schermo

ok

qui è andata molto meglio

aspiratore

un colpo su

devi stare diverso

Fabrizio sei troppo lontano

più o meno sta smettendo adesso

forse è meglio che la lasci stare perché

sta più o meno smettendo

mi spiace solo che

rende l'antomia leggermente meno chiara

aspettiamo un attimo che smetta, mi porto magari un attimo sopra, quindi qui abbiamo il piano con la vena, devo poi tagliare questa vena qua ma aspetto un attimo che smetta di sanguinare e a questo punto mi incido qua il piano superiore perché il mio obiettivo nella prima fase, no non ho detto niente, crochet, nella prima fase il mio obiettivo è quello di mettere il pancreas su una fettuccia e a questo punto tirandolo in alto lo allontano dalle vene, dai vasi e diventa molto più facile.

più, forse era più in là. Aspiratore, devo bloccarlo perché se no non riesco ad andare

dissezione. Ci siamo arrivati. Aspiratore, puoi vedere, lì vai vicino che non vedo qua

Qua è l'arteria, eccola lì, l'arteria splenica, mi dai un batuffolo, un attimo il crochet,

sì ho l'ottica un po' sporca, adesso la pulisco, voglio solo vedere un attimo se riusciamo a metterci

del solito il passaggio posteriore

dico bene perché

qua non è la

è solo un accessorio, però è bella grossa

adesso lì sono uscito, provo a ridarmi i passafili

a passare dietro, non capisco

cos'è che sto sbagliando

vai a vedere dietro per favore, dai

forse sono là, ok

oh, finalmente

allora, mi dai sta fettuccia, non sono sicuro se non ho preso

qualcosa in più, ma poi lo vediamo

magari da... lo vediamo dopo

panca è piuttosto grosso

Posso darmi una fettuccia?

Mettiamo un etibinder per tenerla chiusa magari

L'acqua calda

Corbice

Ok, laviamo l'ottica

Ok, questa è la prima tappa

È stata un po' più laboriosa

Adesso però è più facile

Di stendere la ghiandola

Non c'è più la pinza qua che mi

Mi spone, perfetto

andiamo a vedere solo se il piano è quello giusto

e dobbiamo far partire

quella vena che sanguinava

che ho coagulato, clippato, le ho fatto un po' di tutto

ma non l'ho sezionata

bipolare

questa sia una piccola arteria

che nulla c'entra con

la splenica

però il primo punto era questa vena qua

che abbiamo legato

e qua sotto c'è la vena splenica

quindi io metterei una clip ancora qua

e poi taglierei qua in mezzo

mamma mia è tutto molto sanguinolento

probabilmente la massa

crea un po' di percorsione sulle vene

provo a darmi i passafili

ma non lo so, non vedo bene

anche il pianotoro posteriore mi sembra un po'

generalmente più facilmente

clivabile, infatti c'è qualcosa di non giusto

esatto, questo è il piano giusto

poi c'è la vena, questa arteria non capisco

cosa sia, generalmente il piano è molto più

semplice, non capisco

ma potrebbe anche solo essere, io credo che

questa qua me la posso portare via

però è indispensabile capire dove va a finire. Bipolare, sicuramente far saltare questa venuzza

qua. Un batuffolo, vediamo se riusciamo a chiarirci con un batuffolo. Non vedo più dove ho messo la clip.

Avvicinati più. Non la vedo per niente. Dammi due clip, magari le rimettiamo altre due e tagliamo questa

per favore, segui la orbice

dammi una clip

ma no, bipolare dai, va bene

funzionando come al solito

mi sembra che sia tutto qui tranquillo

vorrei sapere cosa fare di quell'arteria lì

ma vado ancora un attimo avanti qua, poi vediamo

croce così, poi trovo meglio

da sopra la splenica

e decidiamo cosa fare

puliamo un attimo, aspetta, dammi un colpetto di bipolare

e poi laviamo l'ottica

aspiratore

non emorragico è un termine forte, ma tende un pochino a avere questo

micro sanguinamento più del solito che mi rende un po' difficile procedere.

Avevo un batuffolo, probabilmente legato al fatto che è un tumore grosso, ma non è

enorme ma guardano se comunque mi sembrava una formazione comunque di tre centimetri quasi di

coda coda piena un po di stasi un po di pertenzione probabilmente la genera è sicuro esatto è un po

quello infatti che da queste piccolissime cose che in laparoscopia sono noiosissime dipolare

comunque qui il piano con la vena è buono ok devo un po completarlo da sopra perché in realtà

così poi capisco bene come muovermi rispetto all'arteria. Federico se mi

tiri tu giù così. Aspiratore un attimo, andiamo a vedere qui sopra, facciamo la linea qua sopra.

ecco qui il piano è giusto

precision

provo a tirare leggermente di più sul tuo

ecco bravo

con la poi ricompare l'arteria

compare o compare

perché forse quella che abbiamo visto prima non era lei

volare

non credo sia

oppure è lei che è qua dentro

andiamo un attimo

aspiratore

dobbiamo forse pulire

volare

aspirare

poi diamo una lavata all'ottica

dobbiamo vedere perché probabilmente è qua dentro quello che ho preso

laviamo un attimo l'ottica

respiratore

dai, bipolare è una cosa incredibile

all'interno è molto

adesalpanche, quindi l'ho presa

probabilmente la mia presa precedente, l'ho presa insieme

bipolare

ah, e non so se è un ramo o se è

lo posso legare

no, no, sembra proprio lei

è proprio lei che prosegue qua quindi io mi posso mettere una fettuccia qua a valle così la libero

la lascio andare via, fammi vedere dove è il tumore un attimo, il tumore è più in là quindi se io mi preparo

poi per sezionare il pancreas a questo livello dovrebbe andare bene spostando la fettuccia da

che ho visto qui la partenza della splenica

anche noi siamo imbarazzati a commentare

se no poi si sangue e ci dà la colpa

non sono abituato a questo aspiratore

ogni tanto schiaccio il pulsante sbagliato

non so perché me l'hai cambiato senza chiedermi

questa qua è l'arteria splenica

che poi dava quei rami vari

dammi ancora un attimo il bipolare

che faccio un po' di emostasi lì

io credo che se mi rimetto una fettuccia

un po' a valle di quella

ho una trazione più selettiva

il pancas finisce molto più su di dove sono

da queste parti, mi dai il passafili?

ma qui non stavo neanche toccando

ah è ripartita questa

dammi di nuovo la bipolare

l'arteria laggiù, ecco io volevo passare

qua, per prepararmi il pancas qua

mi dai il passafili un attimo?

se riesco a mettermi la fettuccia lì

di uscire bene dall'altra parte

e questa è la causa

di tutta questa situazione

un po' pasticciata, a sto punto cerco di liberarmi meglio

questa arteria qua di qua, che almeno qua siamo sicuri

anche se non abbiamo la trazione tipica, dammi la Joan

tira giù questo e vediamo se riusciamo di qua a liberare la situazione

tira giù così, io ho solo bisogno di una fettuccia qua, non capisco perché

non riesco a passarla, qua, stai un attimo così

passafile, è stranissima, come vedete l'arteria rientra, probabilmente sono

dei giri, questo probabilmente non è niente

perché mi rassegna di assicurare

tutta l'arteria, liberarla tutta

perché questo è il problema che ho, ho l'arteria che

va e viene attorno e quindi

non ho il piano giusto, ho un piano

completamente parziale

e si sembra proprio che segua il margine

con un decorso tortuoso

esatto, questo mi

comporta l'assenza di un piano

preciso e quindi

continuo a

default tortuoso addirittura

esatto

probabilmente c'è un piccolo ramo che poi si può probabilmente sacrificare

ma non ho un'uscita buona dall'altra parte

clip, tanto volevo legarla, dammi la clip

penso che quei due rami siano due rami pancreatici

che posso far partire, questi qua che stanno sanguinando adesso

aspirare

e il tronco viene di qua

quindi adesso dovrei riuscire a raggiungere un punto in cui

poi riesco, io voglio solamente una fettuccia a valle dell'arteria

da lì in poi dovremmo essere a posto

dammi le forbici, aspirare, no l'avena non credo, l'avena l'abbiamo staccata bene,

vabbè sì, un rametto dell'avena forse, però se quello è un rametto dell'avena,

noi allora possiamo stare più alti, andiamo un po' da un'altra parte,

se riusciamo adesso a farci questo passaggio, sempre aspiratore,

quella è la clip che ho messo adesso, quindi qua dovrei passare adesso,

se riusciamo a metterci asciutti adesso

dovremmo essere abbastanza bene

wow, finalmente

ma proviamo a dare una fettuccia lì

se ci riesce

ok, dammi una fettuccia

stesso sistema di prima

lasciala tua

stavolta speriamo di esserci

tanto è più che sufficiente se tranciamo qua

anzi è meglio perché fin troppo non tra

è una joan di qua, teniamo su di lì

adesso vediamo se riusciamo finalmente a partire bene

si direi che anche l'immagine

mi sembra rispondere a una sospensione

più efficace

si si si

hai ragione

rimaneva attaccato

all'arteria

che non allontanava neanche

la vena

forse adesso

ecco una sola notazione ho visto

che prediligi la bipolare

anche quei piccoli ramoetti

non hai usato l'ultracision

ma ho un po' paura della parte attiva

dell'ultra season vicino a una vena

devi darmi un'immagine

in modo che ci sia colore

e si preferisco abbastanza la bipolare

si si perché anche io l'amo

specialmente questa con le branche

così molto delicata e molto precisa

ed è un ferro che dura

anche perché non è poi

così sottoposto

esatto

mentre quelle bipolare infatti

proprio a disettore che sono molto belle

ci sono anche delle storce sono molto delicate

nella manutenzione

L'ultra-cision funziona bene appena sei sicuro del piano, qui non sono stato completamente sicuro del piano, forse l'ultra-cision andrebbe bene,

tu trazionalo così purtroppo a causa di questo sanguinamento è tutto un po' scuro sì ma credo

che tutti in sala si rendano conto della difficoltà di un caso che appunto non è altro che agevere

perché il piano 18 posteriore

non dico che venga lì

forse se all'inizio lo trovi subito

lì probabilmente

dipende un po' da che piano trovi all'inizio

ecco io ho trovato un piano che non era il migliore

quindi poi mi sono

qui adesso mi sembra, come hai detto bene tu

che abbiamo una trazione più giusta

e quindi si allontana meglio anche

qui sembra terminare

tiralo un po' più su che chiuda un po' di meno

ecco perfetto

ripolare magari qua

andiamo bene anche col crochet

non vi puoi cambiare

ovviamente dobbiamo proseguire

la dissezione all'arteria, aspiratore

che poi ritorna lì

qui posso andare ultra season

ogni tanto questo aspiratore qua

fa degli sbuffi

ok

ecco è solo una notazione per gli infermieri

questi interventi qua

che hanno questi tempi di dissezione

delicata, magari un po' lunga

una cosa importante che io spesso chiedo è alla strumentista specialmente di controllarmi

che tutti gli strumenti, l'ultracision, l'aspiratore non si ingarbuglino

quindi non c'è mai in realtà un tempo di attesa anche per loro

perché certe volte noi muovendoci e essendo concentrati creiamo dei grovigli che ci ostacolano

Verissimo, quindi infatti una delle problematiche è quella

ognuno di questi qua ha un filo

che talvolta va in due direzioni diverse

bipolare

e anche trovare un'ergonomia della sala

la migliore possibile

proprio per questi diversi fili

da quel punto di vista le sale

con le cose al soffitto per esempio aiutano molto

non è purtroppo il caso

della nostra

purtroppo anche la nostra per questo io sto cercando

di standardizzare anche un po'

i propri passaggi

di dove passare e cosa deve passare

come cavi

No, siamo in un ramo che va alla milza, vediamo se il tronco principale va da un'altra parte, è una lotta essenzialmente con questa arteria, di solito è con la vena, invece qui lo è di più con l'arteria, piccola robetta potrei anche farla partire o no?

sì, mi sembra un piccolo ramo

dammi da aspirare un attimo

mi sembra, quindi questo lo posso far partire

un passafili

due clip

tu riesci Federico a fare questo lavoro qua

la bipolare laggiù

torniamo da sotto

e ripuliamo

attenzione perché hai agganciato di tutto

ok

Ok, allora puliamo un attimo, mi sembra che stiamo arrivando quasi alla fine.

probabilmente per il carattere, l'altro è più di un anno che ha questa lesione,

quindi forse un carattere infiammatorio anche tra le due cose.

non è assolutamente quello che di solito

chiedo se non si

qua deve essere la vena

qui negli ultimi centimetri è difficile

staccare la vena

di nuovo

funzionare qua la vena

e contare sulla poi

solo una cosa lì che sangue

un po' di ghiandola che sangue

provami di qui la bipolare

aspettiamo un attimo

completiamo, vediamo di qua

aspiratore, ultra season

è più vicino

bipolare

è una cosa, non c'è un punto in cui

non abbia sanguinare

quanto partiva di ammogovina

precision

qui siamo arrivati al fondo della lesione

non ho capito se quella vena che va poi dentro

è proprio la splenica o è un vaso

troppo avendo un piano sozzo

molto coagulato e molto sporco

poco chiaro tutto ciò

infatti osservavo adesso quei colleghi

che ormai

ormai su questo lato il piano sembrava ottimo

e comunque anche se sei praticamente al vertice della coda pancreatica

ormai sei quasi alla fine di qua

eppure continua a sanguinare

di solito lì i giochi sono quasi fatti

ma quello che non mi è chiaro è

se c'è qualcosa che gli va dentro qua

se lo posso far partire

secondo me sì perché è strettamente sua

qui non c'è più niente

stiamo a vedere comunque c'è quasi più niente

il problema è qua

mandargli dentro, il polare, puliamo un attimo, eccola lì, è la vena che continua, devo sganciarla da lì, ok, ma va bene, laviamo e siamo a posto, già che l'abbiamo risparmiata, risparmiamo la fine in fondo, allora andiamo piano con, farla vedere bene, forse col crochet, forbice,

sono andato un pochino troppo su bipolare

e dal su che sangue

adesso direi che lì lo posso staccare

è un pochino grande

l'ultra season per usarlo lì

quindi non sono sicuro di potermi

concedere però qua sono sicuro

dammi le forbice

visione migliore perché se no

non voglio aprire la vena proprio adesso

dentro la vena

sembrava che andasse via

bipolare

Allora, è stato un po' più duro del previsto, comunque adesso il problema classico è la gestione della trancia pancreatica, io l'ho provato un po' tutto, sia in laparoscopia che da mappiato, in laparoscopia, forbici per favore, all'inizio ho usato la sotturatrice, poi sono passato a una sezione con il ligature,

con l'ultra season e ha una

sutura selettiva

del virsung

poi sono passato a dei punti

a U, poi sono ritornato alla sutura

credo che più o meno in tutte le

situazioni anche da quel che dice la letteratura

c'è un 20% di fistole che per fortuna

essendo fistole distali

si risolvono con un drenaggio

prolungato, ultimamente

sono tornato alla

suturatrice che è tutto sommato

il sistema più semplice

e quindi credo che qui possiamo usare la sotturatrice che uso con carica verde ovviamente perché tende a frantumare il parenchima

piuttosto grande questo punkers quindi può anche darsi che ci voglia una seconda carica

stiamo un po' indietro, vedete tende un po' a frantumare il parenchima in questa fase

l'importante è che io non prenda il filo, l'ho preso, no, ok

Ci vuole ancora una carica e ci vuole un po' di bipolare perché sanguina, oh che bel sanguinamento, ci vuole sanguinare da tutte le parti questo malattico.

Per favore segui perché è da due ore che sai che se non mi drizzi quel filo non coagula.

No si non concede proprio nulla.

No, no, purtroppo la carica verde ovviamente è meno emostatica.

e pensavo proprio adesso

magari, non hai mai provato

le nuove cariche d'oro?

no, quelle gold

è vero, potrebbe essere una via di mezzo

allora lanciamoci

un po' di emostasi, comunque diciamo

che puliamo un attimo

e adesso verifichiamo un po' l'emostasi

è stato molto più sanguinolento

di quello che mi avrebbe fatto piacere

ma è così

e comunque complimenti perché

sono quegli interventi che mettono a dura prova anche la pazienza

esatto

grazie anche per la vostra pazienza

dal nostro punto di vista

sono poi quegli interventi

che in un contesto come

questo evento sono quelli che servono

perché almeno si rende conto

delle problematiche

dei problemi che possono nascere

se mi concedi una battuta

questa situazione forse sarà colpa anche dell'omeopatia

sarà colpa anche del fatto che lui non vuole

essere trasfuso

Scusami, è la religione, però cerchiamo di fare il possibile per evitare.

Ecco, scusami, una domanda che non è strettamente correlata all'intervento, ma magari può interessare specialmente al corso degli infermieri.

L'eventuale conversione, voi vi comportate preparate, fate preparare sempre comunque il tavolo con tutta la strumentazione per un'eventuale conversione o solo il minimo indispensabile?

Faccio rispondere a Lidia che è la nostra esperienza.

Guarda, non sentiamo bene però.

Eh vabbè, allora ripeto io. Dice che sempre preparano un secondo allievo per la conversione un po' di base, con dei ferri poi imbustati a parte a seconda del tipo di intervento che aprono sul momento. Sempre anche per le cose che non convertiamo così mai, tipo obesico. Dice sempre sempre.

Sì, penso anche io che ormai il tempo dei grandi tavoloni pieni deve essere un po' un ricordo, una cosa anti-economica e poi in realtà l'emergenza è un evento rarissimo, sostanzialmente per una regione vascolare, per il resto si ha sempre un po' di tempo per prepararsi e per convertire.

e questo è perché

io continuo a lottare

con certe volte mi trovo i tavoloni

pieni di roba

e mi dispiace

di fatto dover sterilizzare

strumenti che stanno lì a prendere aria

e basta

mi sembra un'ottima osservazione

in contesto anche di presenza di strumentisti

eccetera

io credo che qui va abbastanza bene

scusa stavi dicendo?

no perché è un lavoro

Poi appunto non è il costo della sterilizzazione, ma noi dobbiamo ragionare in termini di carichi di lavoro, di costi, di personale, visto che ormai siamo sempre di meno oltretutto.

Lascia andare che intanto la fettuccia finisce col pezzo.

Metterei il pezzo nel sacchetto, lo lascio un attimo dentro e mi do un po' un'occhiata di emostasi, ma mi sembra che siamo in un momento abbastanza buono.

taglia qua, guardiamo un po' qua

un attimo, naturalmente poi ci vuole

un drenaggio, aspiratore

ho pensato che potevo mettere

anche la garza nel sacchetto

bipolare

ecco scusami non per fare la figura di quello un po' giunco

ma qui della trancia viene abbandonata così

non ritieni che

colle di fibrina o altre presidie

abbiano un senso?

le ho provate un po' tutte, secondo me per carità

un pochino aiutano

credo che la percentuale sia difficile

definizione assoluta, sì per carità

un po' di colla di fibrina può aiutare, insomma ultimamente

tendo ad abbandonarla così e non

ho avuto risultati peggiori

che non, parlo anche

dell'addome aperto perché intanto non cambiano le due cose

sono comunque interventi

infrequenti quindi grossi numeri non li so dire

ma all'incirca

ho l'impressione che un caso

su tre perde

qualunque sia il sistema

ho provato a dar punti eccetera

quello che non era male

a un certo punto usavamo anche

abbiamo usato anche l'istocril

che è una colla micidiale

solo che in laparoscopia si coagula tutto il tubicino

le colle così

quelle più soft

non lo so se funzionino

però insomma non ho una grossissima esperienza

per carità se uno le mette male non fa

io credo che un buon drenaggio

è comunque indispensabile

in questo caso comunque lo abbandonerei così

non vedo

non l'abbiamo neanche preparata

quindi non potrei neanche

allora io lascerei un attimo lì così

Così tirerei fuori il pezzo e poi andiamo a ricontrollare dopo così gli lasciamo il tempo di farsi un po' la sua emostasi e togliamo poi dopo questa garza, c'è ancora una garza dentro e dobbiamo mettere un drenaggio, tiriamo un attimo fuori il pezzo così, ce la facciamo poi a mettere il drenaggio?

si abbiamo tre quattro pezzi ok va bene alloghiamo un po qua no ma va bene va

bene lascia pure lascia pure fai vedere metti due paraboli e mi dai una cosa da

lesione proprio della coda quindi siamo molto lontani localmente sicuramente

radicale, ovviamente il caso è un po' particolare, è un'indicazione proprio legata al tipo

istologico, come ripeto è una discussione con gli oncologi. Diamo ancora un'occhiata

dentro e poi credo che possiamo, sì sì la vedo bene, mi sembra che sia a posto come

mostasi, diamo l'immagine interna, una piccola aspirazione, mi sembra che sia a posto, mettiamo

un punto fondamentale che non scappi, se possibile lo vorrei così, ecco così non è male, mi

piaceva che gli girasse tanto, poi questa la tiriamo fuori dal buco, no poi la tiro

Io credo che lasciamo il drenaggio qua e lasciamo andare lo stomaco sopra, la garza adesso verrà fuori dal buco grosso, mettilo in tensione un attimo dalla tua, ok, io mi fermerei qua, adesso tiro fuori la garza, dammi da qua qualcosa, e sgonfiamo.

Un ringraziamento, complimenti vivissimi per l'intervento, non solo per dimostrazione dell'esperienza, ma anche da grande flemme e tranquillità.

Grazie per la moderazione e per la cortesia e colgo l'occasione per ringraziare Palazzini e tutti voi e tutti quelli in sala che ci hanno aiutati, la trasmissione, Carmen, Aurelio, l'anestesista, Daniela e tutti.

Un ringraziamento anche da parte nostra a tutti i tuoi collaboratori, è sempre un gran piacere poter partecipare all'evento e a moderare le tue sessioni, grazie.

Grazie, a presto, arrivederci, ciao.