Evoluzione della Chirurgia del cancro del retto F. Cafiero (GE)

Allora iniziamo con Ferdinando Coffiero, Presidente SIPAD, che farà una relazione magica sull'evoluzione della chirurgia del cancro del re.

Grazie. Ho detto in anticipo, in accordo con il Segretario Generale, di portare innanzitutto il ringraziamento e i saluti della SIPAD,

di cui sono l'attuale presidente e succedo a personaggi e personalità così importanti come il carissimo amico

professore Gaspari Gulotta, ma mi fa molto piacere in qualità di presidente ringraziare Palazzini per l'ospitalità

che ci ha data. Quando abbiamo deciso con il segretario generale, la vera anima della SIPAD, questa tavola rotonda,

a questo simposio, abbiamo detto parliamo solo dei tumori del retto e della terapia chirurgica dei tumori del retto

in una società, una tra le poche, che è multidisciplinare, in cui comunque il ruolo dell'oncologo, del radiologo,

del gastroenterologo viene sempre esaltato in tutte le nostre sessioni.

cercherò veramente di essere conciso e di parlare velocissimo di quello che non è importante

ma cercando di focalizzare quei due aspetti di questa evoluzione che c'è stata

però partendo dal passato perché è bello anche andare a vedere chi è che ha cominciato

come hanno cominciato e perché hanno cominciato

non so se vi giro da questa parte per andare avanti

Sì, esatto. Tutti pensano che sia stato l'ISFRANC nel 1826, in realtà già nel 1739 un altro francese portò via la parte terminale dell'intestino, lasciando una cloaca e venne male descritta e poco descritta perché il paziente non sopravvisse che 48 ore, però giustamente va riportato.

L'ISFRANC ha eseguito degli interventi per via perineale con dei risultati che hanno portato quantomeno alla dimissione del paziente, ma hanno aperto questa via per dire bene, il tumore, la neoplasia del retto può essere operata.

Dopo la via perineale, hanno sempre pensato, insomma, è retto qualcosa di basso, proviamo a toglierlo dal basso e Koch, quello delle pinze, che fanno male quando qualcuno vi ci prende, terribile, per primo ha fatto una restrizione diretta con anastomosi diretta dopo aver rimosso il coccige a parte del sacro.

Nella descrizione dei pochi interventi che ha fatto c'era la problematica enorme, oltre che della sopravvivenza, oltre che della radicalità chirurgica, ma del fatto delle complicanze gravissime, infezioni, sepsi e l'impossibilità praticamente del paziente a sedersi dopo.

dopo Kocker-Kraske che ha fatto una modifica facendola per via sulla parete laterale del sacro portando sempre via il coccige

per arrivare nel 1970 quando Mason fece una via transfinterica posteriore portando via il retto e facendola in numerosi casi

il grosso problema di questa chirurgia che abbiamo visto dagli albori e andando avanti è quella che c'era un alto tasso di incontinenza

Un alto tasso di mortalità prima ma soprattutto non c'era radicalità. Noi tutti la chiamiamo amputazione secondo Miles, facciamo una Miles al nostro paziente così ancora più semplicemente e dobbiamo ricordare che nell'84 Cerny fu per primo quello che passò sulla via anteriore per togliere un retto perché non ci riusciva da sotto.

Un mezzo disastro però è giusto citarlo. Miles ebbe un'intuizione e disse no, il tumore del retto ha una diffusione a cilindro e dobbiamo togliere i linfonodi, i linfonodi che togliamo devono essere quelli prossimali, che sono quelli praticamente delle sigmoidee, quelli laterali, che sono quelli delle ali del retto,

e quelli inferiori, cioè quelli del grasso perirettale e dell'acute perianale.

Quest'ultimo dato era sbagliato, perché nel grasso non c'era niente, se non nelle forme particolarmente avanzate,

e ebbe l'intuizione di fare l'asportazione dei tumori per una doppia via, portando via dal sigma,

che veniva, diciamo, il discendente veniva praticata una colostomia definitiva e l'asportazione poi del retto dopo averlo preparato dall'alto, quello che praticamente si fa adesso attraverso la via perineale.

Il tempo addominale lo sappiamo, era quello che permette una dissezione radicale dei linfonodi

prossima dall'alto verso il basso e si può meglio valutare lo solito della malattia

Pensate che Miles disse noi non operiamo quando troviamo dei linfonodi positivi a livello del sigma

e quindi lasciava stare lì e facevano solo una colostomia

La prima pubblicazione fu del 1908, grande, anche qui aveva una mortalità e si poteva immaginare abbastanza elevata, ma anche un grande numero di recidive e all'inizio non fu quella standardizzata.

Soltanto per dirvi altri due dati, meglio quello della Mayo Clinic nel 1912 fa prima la parte addominale, chiude con la colostomia e poi fa la parte perineale e quest'altro Mohinian è il primo a inventare la legatura dell'arteria mesenterica all'origine dicendo partendo da lì e scendendo verso il basso siamo radicali.

Altre modifiche, un'altra di Devine interessante, il poggiagambe, perché se no si operava sempre

i denti e venivano tenuti su i pazienti da infermieri.

E Eloy Davis che fece la prima amputazione sincrona.

Questo intervento, tuttora valido, 1908, ci permette poche complicanze, poca mortalità

e una vera radicalità oncologica.

e ancora oggi il trattamento di scelta quando non è possibile ottenere dei margini negativi con l'esfinter saving.

L'intervento secondo Hartmann, che anche questo è un intervento praticato non certo per un tumore del retto

se non in condizioni particolari, ma è uno degli interventi di scelta nella diverticolite complicata

ecco perché uno è sempre meglio che si faccia operare nel tempo giusto di malattia diverticolare

non aspetti troppo, se no si trova una colostomia. E c'è anche in questo intervento, c'è una riduzione di complicanze, una riduzione di mortalità, però non c'è una radicalità oncologica.

Fatta tutta questa storia, andiamo a vedere qualcuno che dice, ma che cosa dobbiamo levare, come dobbiamo farla questa chirurgia?

Bene, ce l'ha pensato questo signore, che è cooler, nel 1932, che ha diviso in A, B e C una cosa molto semplice,

e C se c'erano i linfonodi interessati, e quando c'erano i linfonodi interessati la prognosi era sempre più buona.

Dopodiché c'è stato Denois, nel 1946, che propose quella cosiddetta classificazione TNM,

che è del 1946, che vale per tutti i tumori, ma nel retto, chissà perché,

perché c'era la JAS, c'era l'Aster Cooler, non veniva accettata.

La classificazione TNM del retto viene accettata a partire dei secondi anni Ottanta,

pensate un pochettino, perché prima veniva sempre impiugata l'Aster Cooler.

Arriviamo al primo dopoguerra, quando questo chirurgo, Dixon,

che è quella che spesso ancora oggi viene fatta, e poi vi spiegherò, avendo ancora qualche minuto, perché viene ancora fatta la Dixon, questo pensò che bisognava legare non l'arteria mesenterica inferiore all'origine, poi ci sono dei problemi tecnici legati alla chirurgia laparoscopica, alla chirurgia robotica, ma questo ne parleranno altri,

ma si diceva che basta legare la reptale superiore e fare una resezione del ventaglio del sigma fino al retto e fare un'anastomosi diretta e lui faceva sempre l'anastomosi di protezione.

Parliamo della fine degli anni 40, aveva quasi due terzi di pazienti vivi, quelli che riusciva a operare ovviamente.

Totalmente. Si sa che viene considerata una resezione non curativa e che l'indicazione è per interventi pazienti non fitte o pazienti metastatici.

A questo punto uno dice che la Dixon non è sufficiente, la Miles è fortemente mutilante. Allora è venuto fuori negli anni 50, pensate a Golliger, io l'ho conosciuto, J. Charles Golliger, e nel 1980 ha scritto uno dei testi più importanti sulla chirurgia colorettale.

E diceva che il margine di resezione distale erano 5 cm e siamo andati avanti per anni per 5,5 cm. Questi 5 cm hanno portato i nostri maestri, i miei maestri soprattutto, a fare delle miles perché diceva che avevi un tumore a 7 cm, 8 cm, non ce la fai a fare un'anastomosi così, quindi dovevi fare per forza una mile.

Nel Anker, se vedete, dice che era quello Anker e Oyo che facevano le dissezioni molto ampie, portavano via i linfonodi lì e ci serviva niente, avevano un aggravamento della morbilità, non miglioravano la sopravvivenza.

e siamo arrivati al fatto che le local recurrence non erano dovute a un ampliamento dei margini circonferenziali, bensì dall'aggressività del tumore.

Il concetto fondamentale che si porta viene fuori nel 2001 e poi consolidato da Leo,

l'Istituto Tumori di Milano nel 2009, che dopo 2001 non c'era ancora, c'era già la neoadjuvante

e hanno dimostrato che un centimetro di clearing era sufficiente.

Leo ha dimostrato addirittura che le local recurrence e l'overall survival erano assolutamente indifferenti se il margine era inferiore o superiore a un centimetro.

Che cosa voleva dire? Che tu dovevi asportare il tumore con un margine inferiore pulito, ma l'importanza quindi non era il margine distale, bensì l'importanza, e quindi viene fuori nella seconda metà degli anni Ottanta, il margine circonferenziale.

Si inizia a parlare con Adam, soprattutto, scusate, non Adam francese, quello del fegato, ma Adam, e ci dice che noi se non togliamo in maniera circonferenziale il retto abbiamo un aumento significativo di local recurrence.

E allora sono stati fatti degli studi e soprattutto Battersby con il Mercury 2 ha dimostrato che il margine circonferenziale inferiore a un millimetro aumentava le local recurrences, diminuiva il primo che l'ha detto la disease free survival e soprattutto l'overall survival.

Andiamo avanti, due ricordi, le stapler, le stapler le ha portate per prima questo signore che noi dovremmo rimanere perplessi assoluti perché questo Ravitch è andato in Russia, ha visto che i russi usavano queste stapler primordiali per il torace, per il polmone, le ha portate negli Stati Uniti,

Si è rivolto a una major, attualmente, che ha cambiato nome recentemente, non dico il nome, dico il cognome, cioè la Medetronic, quindi si era rivolto a quei tempi, era l'auto su tour ancora, e gli disse ciò questo, ciò quest'altro, e portò questa innovazione gratis, perché è ben scritto, quindi lo hanno ringraziato con targa, tutto non si fece pagare.

Questa idea incredibile delle stapler. Fein ha inventato le stapler circolari, qui parliamo di tagliacucci, fino ad arrivare a Neil Griffin, double stapling.

Quindi, dibattito sulla legatura, che cosa si deve legare da un punto di vista oncologico, signori, parliamo, si deve legare la mesenterica inferiore all'origine o basta legare la rettale superiore?

Se si fa un intervento da un punto di vista oncologico, i francesi, la scuola francese 2013, ultimi dati, ci dicono che nel cancro del retto la legatura della rettale superiore non ha nessuna superiorità prognostica rispetto a quella alla legatura più alta.

Ma certamente che da un punto di vista tecnico la legatura della mesenterica, perché scusate i linfonodi, parliamo dei circonferenziali, quando io mi trovo un tumore del retto che uno mi dice ho tolto 50 linfonodi, devi andare a vedere che linfonodi ha tolto, sia ha tolto i linfonodi delle sigmoidee o del colon discendente, ci importa poco, ci importa che abbia tolto i linfonodi del retto e che siano superiori a 12 in pazienti che mi ho radiotrattati.

Certamente che una sutura, che un abbassamento della flessura rende l'intervento più facile,

che va fatto come primo atto in genere, perché poi sei stanco, non hai più voglia di farlo,

dici, beh, non mi sembra che tiri, eccetera, eccetera, ci sono quasi pochi minuti.

Se volete però lo fermo, perché c'era la parte finale che era un pochettino più interessante.

E tutto questo non andava bene.

Altre novità, dopo il discorso della circonferenzialità è venuto fuori che la radiochemioterapia rendeva più operabili pazienti che non erano prima operabili.

Quindi la radioterapia nei tumori del terzo medio inferiore, qui ho messo un punto interrogativo perché l'ultima diapositiva dice questo, nei T3, nei T4 e adesso sembra anche nei T2 e vi dirò perché.

Diminuiscono le local recurrence, aumenta il downstaging, aumenta la ressecabilità e diminuisce anche la sintomatologia del paziente prima che sia operato.

Non è ancora chiaro se l'impiego di radiochemioterapia aumenta l'over survival di questi pazienti né tantomeno oggi gli americani sono più portati a fare la short course perché costa di meno, quindi costando di meno e avendo più o meno le stesse indicazioni dicono fate questo.

Si arriva a HILD che ci dice la total mesorectal exciso, la lascio perdere, il Dutch trial del 2001 ha confermato che radioterapia neadjuvante più total mesorectal exciso migliora la diminuzione delle local recurrences e lo sappiamo tutti.

E soltanto un breve accenno, perché non ne parla, altri non credono, non so se ne parla, è la transendoscopia microsargeri, un altro pioniere della chirurgia rettale, BUS, che ha detto che si possono levare i tumori benigni con una tecnica transanale e anche i tumori maligni iniziali.

E nasce, e qui è un gancio per la lettura dopo, un'alternativa alla mucosectomia o alla submucosectomia per via endoscopica.

Ma dopo questo è venuta fuori anche la TAMIS che è stata un'alternativa all'intervento di PARCS che faceva l'asportazione transanale. Invece la TAMIS è una vera video per via transanale e si possono fare interventi più o meno estesi anche con questa tecnica.

soltanto un ricordo che la Total Mesorectal Decision

fatta per via la paroscopica

il primo che l'ha fatta è stato Jack

a proporle, è stato Jack nel 91

e nel 2013 è uscito lo studio Color 2

che ci ha dimostrato che la video

rispetto alla Open hanno uguale

morbilità, mortalità, sopravvivenza

e local recurrence

le novità nell'evoluzione

la paroscopia 4K

L'abbiamo provata, è veramente una meraviglia. E la 3D ci sarebbe da discutere se serve, se non serve così tanto, se ci aiuta questa 3D. L'evoluzione ulteriore forse sarà vincente.

Una parola soltanto sulla robotica. Il maestro, chiamiamolo di Silvio Testa, è stato uno di quelli con Giulianotti, Spinoglio eccetera che tra 2001 e 2004 hanno portato un'evoluzione positiva della chirurgia robotica.

La total mesorectal excision con la partenza trasanale, ne parleranno altri, i vantaggi e gli svantaggi, mi si è consentito un minuto soltanto per dire questo.

Evoluzione della chirurgia del retto, ma non è che cominciamo a pensare e a dire che la chirurgia del retto in un domani, una parte sostanziale della chirurgia del retto non sarà più nostra, cioè di noi chirurghi, forse sarà un bene per i malati, forse no.

L'Angelita Abragama nel 2003 pubblica, nel 2004 pubblica il primo studio, 265 pazienti, studio con pazienti non omogenei, però viene a dirci che i pazienti che non hanno fatto niente, 71 pazienti, il 26% che avevano avuto una completa risposta clinica,

avevano soltanto a 57 mesi

il 7% di recidive

e a 5 anni avevano un numero

del 100%

bisogna prendere quello che uno dice

e andarlo a vedere

nel 2013 fa rivedere

un'alta casistica di 70 pazienti

trattati con radiochemioterapia nerviovante

e del 68%

dei pazienti hanno avuto

una risposta completa

nel 15-17%

dei pazienti si è avuta

una local recurrence immediata, nel 10% si è avuta una local recurrence tardiva, ma nel 50% dei pazienti che hanno avuto una risposta clinica completa non c'è stato bisogno di fare un altro intervento chirurgico.

Poi portano degli altri dati dicendo che l'intervento chirurgico se fatto dopo la recidiva non cambia la prognosi e l'hanno portato in molti uno di questi, scusate, che ci parla della differenza tra la risposta clinica completa e la risposta patologica completa, non mi addentro in tutto questo perché non è il caso.

Ma l'ultimo dato su che cosa fare, l'ultima diapositiva è questa, riprendo una diapositiva che ha portato Paolo De Paulis sabato scorso a Torino, uno studio di Hallam che su 177 pazienti trattati con radiochemioterapia T2, T3, T4 ha avuto nei pazienti YT0, cioè quelli che hanno risposto,

il 4% di local recurrence e come si dice con wait and see, asportazione del cosiddetto SCAR,

cioè l'asportazione locale di quella che era il residuo della malattia, poi bisogna dire quanto deve essere ampia,

come deve essere ampia eccetera. Bene, credo vi scuso se mi sono rubato qualche minuto di più

e con questa diapositiva non edificante ma divertente vi ringrazio per l'attenzione.

Fernando, grazie per non aver parlato 45 minuti, però hai fatto una bellissima lezione storica che mi ha insegnato tante cose.