M. MORINO Surrenalectomia destra laparoscopica per S. di Cushing sostenuta da adenoma surrenalico

Come nel caso che avete visto prima di surrene sinistro, questo è un destro, mi ricorrego che prima avevo sbagliato, ci sono due troccara ai due lati dell'ottica,

che sono uno da 5 per la mano sinistra e uno da 10-12 per la mano destra dell'operatore, una Joan, lì probabilmente con l'ago di Verres ho appunto un pochino il fegato,

vedete che sanguina un pochino, magari se mi dai un aspiratore tolgo qualche goccia di sangue in giro, c'ha delle strane, segnalate delle cisti, vedete qui c'è una strana incisura, un ex cisti da chinococco, comunque credo niente da toccare, la malata molto fragile, ha un osas severo, ha un osas, ha problemi maggiori di ogni genere, in parte legati all'obesità, in parte al severo cushing,

A destra, a differenza della sinistra, ci vuole sempre il quarto trocar, in quanto bisogna sollevare bene il fegato, che tra l'altro in questa malattia è mostruoso, quindi sto cercando un po' di capire dove è meglio metterlo.

Allora, solitamente finisce quasi sulla linea mediana, attraversa il legamento falciforme e spunta, come vedete in questo momento, spunta nell'ipocondrio di destra, dopodiché da qui si usa una manina, speriamo sia sufficiente, perché il fegato è veramente gigante in questa malattia, e tra l'altro anche molto fragile, che è una delle cose per cui dobbiamo fare molta attenzione.

Vedete alcune delle cisti che venivano descritte, qui ci sono delle piccole lesioni cistiche.

Dobbiamo piano piano sollevare il fegato, liberarlo dalle aderenze e dal legamento epatorenale in modo da accedere prima alla cava e poi al surrene.

Piano piano lo sollevi.

Mi dai il crochet?

Ecco, se cerchi di metterla a fuoco, Gisella.

Perfetto.

Allora incisione qui, queste sono alcune aderenze, i primi due obiettivi sono mobilizzare bene il lobo destro del fegato e accedere alla vena cava, essenzialmente al lato destro della vena cava, vediamo se la si intravede, non tanto perché è molto grassa, andiamo lassù, vediamo dove è attaccata, vieni un pochino più qua così, perfetto.

Queste aderenze qua devono farle partire, questa è la colecisti, forse lì si vede un po' di vena cava.

Professor Morino, volevo confermare che in onda si sta vedendo.

Ah, perfetto, benissimo.

Quindi è un surrene destro in un cushing obeso.

È un Cushing, è la malata 33 di BMI, ha dei problemi di osas, è diabetica.

Allora adesso stiamo, come dicevo, cercando di trovare nascosta nel grasso la cava, potrebbe essere lì, vedo qualcosa.

Siamo a differenza del troca del surene di sinistra che abbiamo fatto vedere prima con quattro troca.

qui bisogna infilarsi sotto al fegato e quindi il quarto trocar è indispensabile per sollevare il fegato

vedete che ha qualche cisti

ecco, forse questa parte di inizio di legamento triangolare di destra è meglio che lo facciamo saltare

una delle problematiche della sua anectomia destra è proprio il fegato voluminoso

e fare attenzione a trovare una giusta via di mezzo tra l'esposizione e il rischio di entrare nel fegato con i vari tipi di varicatore, noi usiamo questa banale cosiddetta manina multiuso.

Credo che sia utile se ci diamo un po' di movimento verso l'alto al fegato, quindi sezionando il triangolare destro e qui sotto il legamento epatorenale.

La lesione è che dimensioni?

Adesso, un po' in analogia al surrene di sinistra, dobbiamo trovare i diversi reperi per fare non tanto l'escissione del surrene ma lo svuotamento della loggia surrenalica.

Quindi, il primo reppere, che è quello mediale, è la vena cava, che è qua. Mi dai magari la bipolare perché c'è un po' di sanguinamento. La malata ovviamente è in posizione in decubito laterale sinistro, con una spezzatura sotto a livello del torace.

dammi un attimo l'aspiratore

che non so come mai li sanguina

pronto?

i cushing sono a mio avviso i più delicati

dei surreni

sono malati che hanno una

forte fragilità vascolare

sono spesso molto dismorfici

mi sta sanguinando qualcosa

c'è una piccola vena

vicino alla cava

l'ho presa o la sto soltanto

non l'ho ancora presa del tutto

se mi pulisci un attimo la bipolare

aspetta concentriamoci qua

Perchè non vorrei avere inadvertitamente, che sia già lì la, che sia finito col primo colpo direttamente sulla vena, spero di no.

Pronto? Professor Morino mi sente? Pronto?

Tirare leggermente più su per favore, fegato piano, tiralo un po' più su, ok bravissimo.

Professor Morino?

Faccio l'emostasi ma...

Pronto? Giraudo?

Quando vado via riparto.

Giraudo? Giraudo? Torino?

eccolo qua, lo vedo bene

Torino

piccolissima cosa

sei proprio sulla cava

eh, spiegami un po'

ho bisogno di una

aspetta, dammi un attimo, un batuffo

ho bisogno di una bipolare bella pulita

che mi faccia subito

una piccolissima vena

che si è

scanciata, temo dalla cava

devi averla bipolare bella pulita

mi fido tanto a mettere una clip lì

perché non ho chiarissimo, ma credo che sia l'unica

soluzione in questo momento

e non riesco a coagulare

con la bipolare

mettiamo una clipettina lì

è possibile che non riusciamo a coagulare?

pronto?

gli devo dare un punto, ma non è tanto facile

prendi un portaglio e un ago

dammi un kelly

siamo partiti, avete visto, con una piccolissima

bruciatura e

abbiamo un sanguinamento

no, no, passatino non mi serve niente

pronto?

Siamo pronti? Abbiamo perso l'audio, anzi è meglio, avete perso l'audio per un attimo, abbiamo visto il sanguinamento.

Molto piccolo, mi chiedo se non sia meglio non accanirmi e lasciar perdere, perché essendo un sanguinamento venoso probabilmente smette, o forse è fin sbagliato a mettere quella qui.

Dammi un batuffolo che secondo me se lo comprimiamo piano smette.

Andiamo un attimo da un'altra parte.

1, 2, 3, professore?

Sì?

Ah, sì, ci sente, perfetto, grazie.

Leva un po' di più?

Lo seguo, però non ci ho perso niente.

Provo a lasciare un attimo stare a vedere se smette spontaneamente, perché non vorrei peggio la situazione.

Poi se no provo a dargli un punto.

Crochet, è un sanguinamento abbastanza ridotto.

Quanto abbiamo aspirato per adesso?

Abbiamo aspirato circa 100cc, quindi credo che possiamo concederci di lasciarlo lì un attimo tranquillo.

La lesione che dimensione ha?

ho sentito poco

dicevo la lesione che dimensione ha

ho problemi credo di

pronto

si adesso sento

ecco dicevo la lesione che dimensione ha

possiamo forse mandare il caso

così

avete tutti i dati

Beppe puoi? ci stanno sentendo

i nostri

ecco mandalo tu così gli dai bene i dati precisi

tanto mi sento qui

buona stella per un attimo

Si tratta di una donna di 65 anni con un body mass index di 33

che è una patologica remota molto ricca dal punto di vista endocrinologico

è una paziente con ipopituitarismo anteriore globale cronico

dopo un'exeresi di un macroadenoma ipofisario prolattino-segernente nel 1997

In terapia affetta da ipertensione arteriosa, diabete mellito secondario e obesità, osteoporosi con fratture multiple, pregressi episodi di trombosi venosa profonda, omerale ed ascellare, una bronchitica cronica che necessita di cicli di C-PAP notturna, affetti inoltre da un'ernia iattale da scivolamento e cisti epatiche multiple e colo apecografico.

Proprio queste cisti epatiche multiple nel loro follow up hanno portato alla luce il riscontro di questo incidente a loma surrenalico destro nel luglio del 2007.

E' sempre rimasto stabile di dimensioni sui 2 cm come vedete da questa ricerca fatta a ottobre dell'anno scorso che evidenzia l'interchiato questa formazione ovalare di 23x28 mm a carico di retta laterale del surreno di destra.

È stata quindi sottoposta a uno studio endocrinologico che ha confermato una soppressione della CTH, un incremento del cortisolo urinario, una normalità dei 17 idrossi progesterone e del testosterone e al test di Nugent una mancata inibizione.

Durante l'approfondimento diagnostico in ambiente endocrinologico il cortisolo salivare notturno è risultato essere nettamente elevato.

Per tale motivo la diagnosi dataci dagli endocrinologi è quella di una sindrome di Cushing sostenuta da un adenoma surrenalico slatentizzatosi a destra e l'intervento chirurgico proposto che state adesso vedendo è una sonetomia destra per via laparoscopica.

Allora vedete io ho lasciato stare un attimo lì e ho cercato un altro repere che è il polo superiore del rene e adesso mi preparo un attimo quello e cambio un attimo i tempi dell'intervento lasciando stare per ora il lato destro della cava che in realtà normalmente è il mio primo obiettivo.

Allora, questo è il lato destro della cava, qui c'è il mio problemino, aspettiamo ancora un attimo ad addentrarci lì, possiamo fare questa parte qua.

Qui sembra esserci l'arteria renale, vedete qui c'è una grossa arteria, dalla quale si dipartono le piccolissime surrenali, qui la renale è particolarmente circonvoluta, comunque dalla renale si dipartono le piccole surrenali che di solito è sufficiente gestire o con gli ultrasuoni o con la bipolare.

È un po' inusuale vedere l'arenale così nel campo dove uno si aspetterebbe il surrene, adesso vediamo un attimo di dissecare un po' la zona e di chiarirci l'anatomia.

là dietro vedete c'è l'opsoas che è l'altro repere, quindi ho tre reperi, qui è un po' sporco a causa di quel piccolo sanguinamento,

comunque ho la cava qua, in realtà l'arteria non è un repere, il repere è l'opsoas, il rene, qua sotto dovrei trovare la vena renale,

grossa arteria, quindi può anche darsi che, anzi sicuramente scivoleremo piuttosto qua

che non andare necessariamente a cercare la vena renale, vedete c'è una grossa arteria

renale qua in mezzo, adesso aspiriamo per cercare di pulire, il surrene è piccolo in

questo caso, era la domanda di prima, io non ho sentito la presentazione, è 2 cm, se non

mi sbaglio è 2 cm, ma non ci interessa poi tanto il surrene quanto appunto svuotare la

loggia e il contrattempo del sanguinamento rende un po' meno chiaro l'accesso qua, però

mi sembra che sia stata una buona scelta non fare niente, adesso piano piano lo mobilizziamo

lungo quest'asse, questa qua è la vena, quel piccolo sanguinamento ha reso un po' meno

chiaro, la bipolare, un po' meno chiaro del solito l'accesso, usciamo un po' indietro

Sto seguendo una strategia un po' atipica perché sto ritardando al massimo la ricerca della sovraepatica per cercare di riportarmi in quella zona quando c'è una buona emostasi e quindi quando poi è indispensabile rimuovere il coagulo, spero non rinneschi un po' di sanguinamento.

Ultra-cision. Potrebbe fin essere che questa qua è la renale in realtà, quella che io vi sto descrivendo come cava è probabilmente la renale e quindi purtroppo sono le dimensioni del fegato e dovrò salire ancora parecchio per avvicinarmi alla sovraepatica e il vantaggio è che mi allontano da quella zona dove ho quel piccolo sanguinamento.

adesso proviamo a sollevare un po' di più il fegato

e ad andare lì sopra a vedere cosa c'è che non va

aspiratore

e poi magari prepara un batuffolo

bipolare subito prima che si rifaccia un po' di gocciolamento

aspiratore

c'è un'altra robetta là che sanguina

un po' di sorrene

vediamo se riusciamo a fare un po' di mostosi lì

attenzione che qua probabilmente ci sono ancora dei pezzettini del sorrene

ed è per questo che sanguina

perché nella fase iniziale della dissezione

qui sono un po' andato a disturbare il surrene

la cava è molto nascosta

probabilmente

in parte dallo spighe

e in parte dalle dimensioni del fegato destro

dammi un batuffolo

forse far partire sta robetta qua

il fegato si allontana un pochino

no, monopolare volevo dire

l'aspiratore di qua

non è il massimo

dobbiamo cercare di avere

un'esposizione più selettiva

va qua, così, perfetto, ok, perfetto, e dobbiamo girare più su per allontanare la ghiandola,

è ghiandola, che è completamente indovata, probabilmente l'epatomegalia si è torcigliata

sul fegato, ma questa è ghiandola, completamente indovata, molto difficile, bipolare, tutto

è un piano migliore, ricordarsi che non c'è mai grasso sul fegato e che quindi bisogna

proprio stare contro il fegato, sempre quando si disseca bisogna stare completamente contro

la glissoniana e questo è il nodulo che si è completamente, proviamo ad andare un po'

più avanti con questo se riusciamo, bravissimo, potrebbe essere utile far saltare qua ma non

proviamo adesso a salire lungo

il margine della vena

e poi della cava

crocceggia dentro

bipolare

una joanne

vedete che qui c'è ancora surrene

si vede

c'è del giallo del surrene

che si infila lì dietro

purtroppo è un intervento

come spesso nei cushing

è meno pulito che in altre situazioni

ma nel caso specifico c'è proprio la ghiandola completamente incastrata qua, avanzo pianissimo per cercare di ottenere un gioco sufficiente, soprattutto quando poi arriviamo, temo ancora parecchio più in su, tempo più vicino alla vena surrenalica.

forbice, polare, a questo punto cerco di, siccome non riesco a mobilizzare tanto la ghiandola dall'alto e dal lato,

cerco di mobilizzarla dal basso, vedete qui si vede bene il limite della ghiandola,

sono gocce che sanguinano, è tipico quando il surene parte un po' non perfettamente asciutto,

non c'è quasi niente perché siamo in uno spazio di 2 cm ma è quel tanto che rende molto indaginosa

avere uno spazio pulito ok allora adesso andiamo un po' a vedere dobbiamo però allontanare la

ghiandola da qua e quindi in qualche maniera ancora qua che è tutto piano difficilissimo andiamo con

molta calma dammi prima la bipolare e purtroppo lavorando vicinissimi con l'ottica non tanto il

fumo, quanto la differenza di temperatura

dà molto fastidio, croce

uno dei più difficili che ho fatto

ecco lì la cava

il surrene, anziché andare dietro alla cava

è andato sopra

vedete, cava, surrene

bipolare

no, resta quella a distanza lì di dentro

ecco, fermo, non fare avanti e indietro ci arrivo io

croce

l'ho mai visto lì, è tra cava

e fegato, in senso di

di intrappolarsi tra i due, di solito si piazza o dietro o di fianco, il problema è che la

ghiandola se la tocchi, forse ce la facciamo, bipolare, è proprio la denoma questa, si

ciò lo sto facendo per cercare di allontanare il surrene quel tanto da mettere in evidenza

la vena surrenalica dalla cava, che sarà poi qua sotto, ho creato una nicchia, eccola

lì, ho scappato ma si è visto per un attimo la vena surrenalica, un po' più su, credo

che abbiamo ancora due porcherie e poi lassù c'è la surrenalica. Crochet, aspiratore,

di usare l'aspiratore per spostare, così mantenevo un po' di aspirazione, ma non ho

la stessa stabilità

che con la Joanne

quindi torniamo alla Joanne

e mi dai di qua l'aspiratore

ho fatto niente

bipolare, incredibile

aspirare, incredibile

ma i brutti cushing sono così

non ha roba

una lunghezza tale da consentirmi

con prudenza di passarle dietro

clipparle eccetera

cercare di disseccarla

ci sono questi micro sanguinamenti

che sono

potrei provare a metterla bipolare di qua

prova a metterla bipolare di qua

la microchè un attimo

devi stare più vicino Gisela, sei troppo lontana

una via di mezzo, ecco così

voglio far partire quella robetta lì sopra

crochet

dell'aspiratore di là

che spererei mi desse più

forse adesso la prendo

e non ho soprattutto

vabbè adesso forse si

dovremmo avere qua

la sovraepatica, non sono sicuro

che le clip la prendano

tutta, ma penso di si

avere due clip che restano

John, che restano

dalla parte della cava, vediamo un attimo, mi sembra molto ben chiuda, dammi le forbici, dobbiamo fidarci per forza di una clip sola, proviamo ad avere solo l'aspiratore di qua, andando bene, non faremo alcambi, stiamo andando bene, ok adesso dobbiamo fare un'attenzione estrema a non ripassare da lì per nulla al mondo, però direi che ultraseason, grazie, il più è fatto, era veramente molto delicato, questa è una join, quello tutto il resto era già più o meno fatto,

Dobbiamo solo completare, a parte nel caso specifico, bastava togliere quella pallina lì, però manteniamo il principio della pulizia.

Veramente se mi permette i miei complimenti per la loggia sull'analica.

Si è ricavato uno spazio sotto il fegato, uno spazio così ristretto, tattico operatorio, veramente vincente.

E adesso che è un po' più tranquillo, posso fare una domanda?

Pronto?

Professor Morino?

mi sento adesso?

forse non ho capito

devo dire alla regia di Roma che io non sto sentendo

il ritorno, credo

non sento purtroppo il ritorno

le immagini le hanno?

sì

ok, io purtroppo non sento il ritorno

comunque abbiamo completato

una sua anectomia destra veramente molto difficile

aspiriamo

dovuto alla sede in cui si era

sviluppato

vedete che aveva creato una vera e propria nicchia

ok

Si era creata una vera e propria nicchia, mentre di solito si sviluppa qua spingendo questo in là, è leggermente inusuale e soprattutto molto adeso.

Spicolare, direi che la cosa interessante di questo intervento è stato intanto il messaggio nella prima parte di non accanirsi, quando ci sono dei sanguinamenti venosi, di non accanirsi a tutti i costi a fare l'emostasi, se è un sanguinamento venoso di media portata, se lo lasciate stare, lì a un certo punto avevo voglia di dare un punto, ma ho fatto bene a non farlo, mi sarei incasinato da matti.

Grazie, aspiratore, vedete era qua, è completamente asciutto, non è successo assolutamente niente, boh, credo che siamo a posto, se mi dai il sacchetto, mi metto un po' distante da lì perché non vorrei che il sacchetto...

Sì, ho sentito per un attimo, adesso sento benissimo.

Mi dispiace per un po', un po' l'abbiamo lasciata tranquilla, un po' e poi non si arriva più, complimenti, veramente un caso emblematico, spazio distretto, surenalica corta, questa nicchia sotto il fegato, veramente complimenti.

E volevo fare solo una domanda al termine, visto che adesso siamo tranquilli, che limite date all'asportazione di un incidente a Loma?

Il principio è che se non c'è un segno di malignità evidente, se non c'è invasione della cava, noi ci proviamo in laparoscopia andando piano piano a dissecare e cercando di convertire e fermarci appena vediamo che non riusciamo a stare in un tessuto sano.

No, no, scusi, intendevo come indicazione la sua renelectomia, sì, prima.

Stavo per dire che a destra al massimo è stato di 18 cm come dimensione.

E inferiore?

Ah, inferiore, perché me l'han chiesto prima, è vero, me l'han chiesto prima, è inferiore, diciamo che sotto i 3 cm non li togliamo mai, sopra i 4 più o meno sempre, e in mezzo dipende un pochino.

Dall'età?

Anche dall'accrescimento, ultimamente ne abbiamo tolto uno che era di 3 qualcosa ma che due mesi prima era di 2 cm, allora se c'è veramente un accrescimento qualche volta anche cose che non arrivano a fare, però credo che in letteratura ci sia un accordo sui 4 cm, ma può qualche volta capitare di fare qualcosa di più piccolo.

noi qui abbiamo finito

adesso estrago il pezzo

magari se vogliamo dare l'immagine esterna un attimo

togliamo soprattutto questo

vi faccio vedere il pezzo

appena riesco a togliere

mi dai magari un bisturi

che apriamo un pochettino

tieni in tensione

mi dai qualcosa da mettere qua sotto

così non ci bruciamo

il parabuff

non mette la gamba

perfetto

ok

Se abbiamo prima una forbice e poi un telino, facciamo solo vedere il pezzo.

Voilà, ecco, il pezzo è bello duro, era proprio un adenoma che si infilava lì sotto,

il resto è tutto grasso, di surrene ne resta pochissimo in periferia.

Non sempre è la dimensione a rendere difficile con l'intervento, dipende un pochino dalla situazione anatomica.

Avete esperienze di surrenelectomie parziali?

no, l'abbiamo fatta una volta

in un caso

più per sbaglio che volendolo

veramente fare

qualche raro spazio potrebbe esserci

devo dire che finora non abbiamo

no ma la risposta in realtà è no

ok grazie

complimenti veramente per l'intervento

grazie mille e a presto