F. PIROZZI proctocolectomia totale

la voce è qui

la telecamera è in 3D

andiamoci? Roma?

pronto Roma? Roma pronto

ma loro ci vedono

quindi ci vedono

ma anche per capire

se posso parlare

se mi ascoltano in modo che

descrivo

quindi posso parlare?

Mi vedono? Ok, perfetto.

Che canale siamo?

11, ok, perfetto.

Allora, se qualcuno ci ascolta,

allora,

perciò volevo far presentare anche il caso clinico,

poi dopo lo giuriamo, perché se ci ascoltano,

poi lo ripeto io. Raffaele, vai con il

caso clinico, nel frattempo.

Raffaele? Posso?

Allora, il caso clinico che vi

presentiamo è quello di una donna

di 41 anni,

con un indice di massa corporea di 30 kg

per metro quadro,

e un'asa 2, non fumatrice.

Nulla di rilievo all'anamnesi patologica remota, se non un'ulcera peptica trattata per via endoscopica,

mentre all'anamnesi familiare la donna risultava positiva per carcinoma del colon retto,

con il padre deciduto a 37 anni per lo stesso.

La sua storia iniziava con dolore addominale e anemia severa,

con l'ultimo valore di hemoglobina di 9,3 g per decilitro che la portava ad approfondire con ulteriori indagini.

Una pancoloscopia identificava una massa non ostruttiva del colon ascendente e centinaia di polipi lungo tutta la cornice colica fino al retto medio.

La piopsia sulla massa del colono ascendente identificava un adenocarcinoma di grado 2. Il completamento delle indagini preoperatorie veniva effettuato con una scansione TAC del torace dell'addome che evidenziava l'espessimento al colono ascendente con un diametro cranio-graduale di 32 mm e l'espessimento del grasso pericolico e alcuni linfonudi a livello iliocecale, non presenti metastasi a distanza.

Ok, grazie. Allora, come avete sentito, il caso è di una donna di 41 anni, K colonna scendente più FAP, un programma che ho fatto tatuare nella speranza che fosse solo sul colon, in modo da lasciare più retto.

gli ultimi polipi

sono situati a 7 cm

per cui il programma è quello di una proctocolectomia

totale

ovviamente trattando

a destra

come per qualsiasi tumore isolato

del colon destro

quindi ho repertato la corda dei vasi leucolici

la disposizione

se facciamo vedere le immagini esterne

la disposizione a setrocar

4 da 10-12

2 da 5 mm

millimetri disposti quello per l'ottica in sede sopra ombelicale quindi centrale

poi 2 da 5 2 da 10 12 fianco quindi ipocondrio fossiliaca a destra e ipocondrio fossiliaca a

sinistra e poi c'è un altro trocar da 10 12 in sede sovra pubica che l'abbiamo già inserita

ma che ci servirà poi soprattutto per il tempo rettale il primo step è stato quello di preparare

Quindi partiamo da destra, anche perché qui c'è la neoplasia, quindi corda dei vasi ileocolici preparati, scollamento della fascia di Gerota in senso meteolaterale, abbiamo esposto il duodeno, i vasi gonadici, ovviamente vena mesenterica superiore, esposta, vasi ileocolici.

qui ci troviamo l'arteria mesenterica superiore

in modo da fare una legatura

dei vasi all'origine

e fare una linfadenectomia completa

facendo una legatura all'origine dei vasi

allora ci prepariamo bene i vasi

cerchiamo di scheletrizzarli

nel migliore dei modi

ok, devo un po' epipolare per fuori

e poi mi dai il passafilo

pronti a lavarci?

aspetta un attimo

ok, laviamoci un secondo

perché abbiamo l'ottica sporca

lavati

proviamo il troker vicino di un attimo vediamo di pulire un poco meglio

l'arteria ovviamente l'arteria è dove il tessuto linfograsso si presenta e

quindi è qui che dobbiamo pulire di più bipolare e passafilo se un'altra volta

sporco non ti sei mai pulito dammi il passafilo un secondo pronti a lavarci

clip delle Emolock per garantirci secondo me una migliore tenuta della chiusura, un

attimo, abbiamo un attimo un problema sulla clippatrice, eccoci qua, la vena la chiudiamo

Proseguiamo, metti la testa dritta Nicola. Tutto il contrario, tutto il contrario.

Andiamo nella nostra direzione che è quella del mesocolon, al fine di preparare tutti

i vasi che vanno al colon di destra. Pronti a lavarci ancora perché siamo

laviamoci un attimo, questi che stiamo affrontando sono i vasi colici di destra, dai passafilo,

vediamo un attimo, un secondo, prendi un attimo un ferro, tagliami un attimo questa cosa da

Questo è il pancreas, quindi abbassiamo la cosiddetta C duodenale.

Vedete, man mano che abbassiamo si delinea sempre meglio il blocco duodeno pancreatico.

Continuiamo in questa nostra manovra di spatolamento

al fine di liberare completamente il duodeno

e quindi continuare in questo nostro scollamento fra i TOD e il gerota.

ok allora lascia un attimo qua per favore afferra qua per favore tieni il

tratto su su verso di qua ok vedete come qui si vede bene il colon

praticamente siamo già dal basso nella retrocavità

calzina, a questo punto poniamo la calzina sul duodeno, lascia un attimo qua, laviamoci

allora a questo punto passiamo dall'alto, l'obiettivo è quello di fare a destra una

limpectomia completa, quindi indipendentemente da quello che è il nostro obiettivo che poi

poi sarà quella della proctocolectomia totale,

ma da questo lato abbiamo una neoplasia

e quindi mi comporto allo stesso modo

dal punto di vista dell'aninfectomia

come avrei fatto per un tumore del colon ascendente singolo.

Quindi vado nell'ambito dell'arcata dei gastri duodenali,

gastro-viproici voglio dire,

vedete qui c'è un linfonodo,

in modo da asportare,

vedete qui si vede la calzina,

ci avviamo al completamento della liberazione del colon di destra da tutte le sue connessioni

dice per fuori, cominciamo già a sezionare l'ultima anzileale, pronti a rilavarci, pronti

per rilavarci ancora, rilavati, ovviamente restiamo in attesa sempre di avere un interlocutore

in modo da confrontarci un po' su quelle che possono essere le tematiche, le domande che

la sala potrebbe fare a riguardo di questo intervento

noi nel frattempo proseguiamo perché sappiamo che ci state comunque vedendo

sullo schermo allora descrivendo quello che è il ca allora afferra un attimo

qua Gianluca ok afferra sospendi per favore ok grazie quindi completiamo

sezionata l'ultima ansa utilizzando una carica bianca abbiamo usato una 45 45

perché ci servirà anche per il retto, altrimenti avrei utilizzato una 60 perché avremmo fatto poi

un'anastomosi intracorporea e quindi avrei utilizzato una 60 sia per la sezione che poi

l'avrei utilizzata anche per la sezione del colon trasverso e poi anche per l'anastomosi,

in modo da fare un'anastomosi un po' più ampia rispetto a quello che possiamo ottenere

con una carica 45 controlliamo i nostri reperi ok perfetto allora questa è la lanza sezionata

ricontrolliamo vediamo la linea di sutura ok perfetto vediamo qui tutto a posto ok lascia

controlliamo se abbiamo staccato il tutto penso di sì ok allora rimettiamo il colon nella sua

posizione tiriamo fuori la calzina cantina fuori andiamo sempre dall'alto continuiamo nella nostra

apertura usando via questo qui c'è questo linfa modo lo portiamo via quindi ci manteniamo

all'interno nella corda dei vasi i due pollici volevo dire casseri blog scusatemi mi date una

dammi quella johnson va bene dammi un'altra dammi un'altra questa va bene dai dammi un'altra

clipatrice questa qua ok grazie piccolo problemino tecnico sulla sottreatrice abbiamo cambiata come

va bene a vedere pronti a lavarci non puoi più volare prima ti devi fare indietro quando

è inutile che ti attacchi così vicino

e poi dopo alla fine ti sporchi

facciamo uscire il fumo

perfetto

lavati, dammi una calzina

si, si, si, vi sentiamo

salve dottore, che operazione svolge?

buonasera, allora stiamo facendo

il programma è quello di una procto-colectomia totale

abbiamo iniziato

già con il colon destro

ci stiamo adesso

ok, le vaste tecniche

quindi le faccio subito un moderatore

Sì, sì, grazie.

Perfetto, buon lavoro.

Grazie.

Prepariamo solo un altro poco.

Allora, con chi siamo in linea?

Eccoci.

Umberto Grandi, Ravenna.

Sì, grazie.

Siamo stati con Giorgio Palazzini una volta all'anno, almeno, per questa splendida occasione.

È giunta ormai la trentesima edizione.

Quindi mi hanno detto che...

Ciao.

Allora, il programma è quello di una proctocolectomia totale.

per una paziente di 41 anni che è affetta da una neoplasia dell'ascendente, del colon ascendente, più una poliposi familiare,

che arrivano purtroppo, questi poliposi arrivano fino al retto medio, quindi il programma è quello di fare una proctocolectomia totale, come dicevo.

Abbiamo già iniziato con la parte destra, visto che stavamo sugli schermi, quindi abbiamo iniziato,

visto la lunghezza dell'intervento in sé, con la parte destra abbiamo fatto ovviamente

la legatura, adesso vi faccio vedere, facciamo una ricognizione perché non penso che stavi

seguendo il nostro intervento, facciamo un attimo controllare tutto, eccoci qua, abbiamo

fatto la corda del vaso ileocolice, abbiamo già sezionato l'ultima ansia ileale, abbiamo

Abbiamo fatto la legatura, questo è il blocco dodeno-pancreatico,

fa vedere dritto, vedi la linea mesenterica?

No, sì, sì, questi sono gli ileocolici, colica destra,

questa è la mesenterica superiore, bene, ok?

Abbiamo legato all'origine i vasi ileocolici e poi anche la colica di destra.

Dobbiamo fare ancora i rami della colica media

che faremo poi quando staccheremo completamente il trasverso,

che faccio in un secondo momento.

Adesso mi stavo approvinguando e stavo anche nell'attesa che ci venisse assegnato un moderatore, quindi ti ringrazio di essere adesso qui presente con noi, in modo che avremo anche la maggiore possibilità di confrontarci con te e quindi chiarire alcuni concetti.

Ok, abbiamo tolto anche i gas riproci, alcuni ninfonodi, piccoli ninfonodi a questo livello, quindi li abbiamo asportati e adesso dopo aver fatto il colon di destra, almeno nella mia abitudine, fuori la garzina, l'equip cambia posizione per quanto riguarda l'aiuto telecamerista e l'operatore,

quindi dalla sinistra del paziente si passa alla destra del paziente, rotazione del tavolo verso di me, lateralità verso di me, il paziente ovviamente come dicevo prima ha 6 trocar, di cui il trocar ottico è sopra ombelicale, quindi al centro dovendo fare sia una parte destra che una parte sinistra e poi anche il retto,

ci sono 4 trocar da 10-12 e 2 da 5 mm, disposti 2 ipocondrio sinistro e fossili a destra e 2 ipocondrio destro e fossili a destra,

uno sopra pubbico che ci è servito sia per il colon destro ma soprattutto per il retto e poi abbiamo quello sopra umbilicale per l'ottica.

prima stavamo in un decubito laterale sinistro

adesso passiamo in un decubito laterale

destro

in pratica

trocker da 10 mm per la mano sinistra

del primo operatore, trocker da 10 mm

per la mano destra, sia da un lato

che da quell'altro, più trocker

per

mano destra 10 mm, 12 mm

mano sinistra da 5 mm

trocker ombelicale

per l'ottica e più un trocker sovrapubico

sovrapubico

che ci è servito sia per le trazioni per il colon di destra, quindi della corda dei vasi rocolici,

e ci servirà poi soprattutto per il retto.

Lo posiziono sempre all'inizio perché penso sia giusto fare così per evitare che poi i decubiti,

soprattutto quando si passa un trendellenburg, ci possa poi avere uno sposizionamento del catetere vescicale,

così che possa terminare un gonfiore della vescica

perché è capitata nella mia esperienza di vedere il trocarbo e il sovrapubblico

posizionato quando si arriva al tempo rettale

per forare da parte a parte la vescica

e poi l'esperienza è quella che ti induce a fare anche delle scelte

diciamo così in senso temporale su alcuni utilizzi

ancora lateralità, un po' sollevato il tavolo

ovviamente io abitualmente faccio uno scollamento

quando si fa a sinistra

uno scollamento colipiploico

e poi accedo

alla retrocavità, in questo caso

tolgo anche

l'epiprono perché passa attraverso

il legamento gastrocolico

ok?

allora, vai Gianluca

entra qua dentro, afferra qua per fuori

non entrare da qui, entra dall'altro lato

afferra un attimo qua per fuori

se è troppo mediale vai laterale

vai laterale, tira in basso non in alto, ok troppo, cedi un po', cedi un po', troppo hai tirato,

facciamo uscire bene i fumi, ovviamente come strumento di sintesi utilizzo l'HDi 1000 perché

vedete nonostante tutto c'è abbastanza fumo e questo strumento è uno strumento che per le sue

caratteristiche produce meno fumo si sporca poco non ha effetto a sala quindi diciamo evita tutte

quelle perdite di tempo legata alla pulizia dello strumento permette per la lunghezza della sua lama

per la sua sottigliezza di avere una dissezione più rapida quindi più veloce più lunga e

e ovviamente permette di avere anche una dissezione più accurata.

Che sembra assolutamente efficace.

Sì, sì, sì.

E veloce.

Ovviamente per questi tipi di interventi eseguiti in minima invasività

sono indispensabili questi presidi, questi device,

sia essi ovviamente ad energia di ultrasonoro come questa qua,

oppure, devi prendere qua Gianluca,

Ci laviamo un attimo perché siamo sporchi, se sollevate un po' il tavolo per favore, usiamo una tecnologia 3D per cui al di là di dare delle immagini ottimali per voi, va bene così, con altezza.

Ovviamente è anche per avere la visione 3D se non è estremamente pulita, lascio un secondo per favore, se non abbiamo una visione ottimale, poi dà molto fastidio perché si sporca e a differenza della 3D ogni minima alterazione, ogni minima macchia che sta su uno dei due occhi della telecamera sono estremamente fastidiosi.

continuiamo in questa nostra dissezione vediamo da lontano la nostra milza ovviamente a certo

punto incomincieremo ad andare verso il basso in modo da circumnavigare la milza stessa evitandola

ovviamente e ci fermiamo a questo punto si potrebbe fare anche una preparazione un abbassamento

dell'angolo splenico dall'alto, però nelle mie abitudini non è così, ma una volta preparato

il tutto passo alla... vado in sede sotto mesocolica, fai vedere un attimo Nicola, vediamo di continuare

a prepararci un attimo qui, altrimenti ci toccherà farlo dopo, per ricongiungerci alla

la nostra preparazione che abbiamo fatto

all'inizio

ma l'emicolectomia destra

si si quella già l'abbiamo fatta

come?

certo che si state quindi

rientrando verso

verso destra

si si si solo per la preparazione

del legamento

gastrocolico

ok

quindi è rimasto giusto

questa parte qui che possiamo fare anche dopo

ok lascia un attimo

sei sempre sporco

lavati lavati lavati adesso cambiamo la posizione di chi tiene l'ottica passa dalla mia destra alla

mia sinistra e rimarrà in questa posizione diciamo a vedere un attimo ok perfetto ok

allora siamo rientrati a questo punto l'aiuto al campo ci tiene il meso colon afferra qua

per favore, hai preso anche il viscere, qua devi prendere, ok, dai da campo, ok, e quindi

andiamo al trite, andiamo a ripeterci il nostro punto di reperi fisso, che è la vena, ovviamente.

Avete lateralità destra in questo momento, è un paziente abbastanza pari per il resto

a parte la lateralità? No, no, solo la lateralità, poi non ha Trendelenburg, non ha niente,

il trendellenburg lo utilizzo soltanto quando passeremo verso il retto ovviamente è l'unica

fase quando andremo verso il basso metti la testa dritta nicole c'è qui un po di

fusione del meso vediamo quindi andiamo sotto dove dove la vena e quindi vedi

stai utilizzando la tecnica

che ho imparato da Porcione

cioè di non utilizzare il bisturi

ma soltanto a strappo in questa prima fase

per individuare correttamente

il piano fra tolta e gerolta

allora, per forza

devo usare la stessa tecnica

visto che sono cresciuto con lui

certo che si

ma qui non c'è necessità

di dover utilizzare

taglienti ma basta soltanto manovre

di distezione perché se prendi

giusto piano è praticamente sangue, sono giusto qualche piccolo sanguinamento, dammi

sinistra e strumento di sintesi nella mano destra perché penso sia più utile in questa

fase un bipolare che non uno strumento di sintesi, perché appunto come dicevi anche

tu ci sono solo manovre di scollamento quindi piuttosto che di dissezione

all'interno dei mesi dove appunto l'utilità dello strumento di sintesi si

vede in tutta la sua bontà. Ovviamente questi piccoli

sanguinamenti li si possono dominare con un po' di pipolare. Bene, allora

l'altro punto direi perché ne abbiamo è l'iliaca, eccola qua. Quello che tu vedi

Ogni tanto queste macchie nere sono legate al tatuaggio, che però non è un tatuaggio per una malattia neoplastica, ma era il tatuaggio per vedere il punto più basso dei polipi, che sono risultati, si effettuate degli adenomi e quindi anche per questo, considerando anche la familiarità della paziente,

ci hanno poi indotto

a proporre

dal solo colon destro

alla proctoeclectomia totale

posso farti una domanda?

sì, anche due

purtroppo sono arrivato a sentire

quando avevi già detto

qualcosa in più sulla parte dei polipi

quindi in realtà

un neoplasia del colon destro

ho sentito in poliposi familiare

sì, perfetto

C'è un paziente con storia familiare?

Sì, sì, con storia familiare, sì.

Il padre è morto a 36 anni.

E quanti anni ha?

41.

E c'ha tanti polipi anche nel retto?

Sì, arriva praticamente, i polipi più bassi sono a 7 centimetri dal retto,

ma c'ha centinaia di polipi nell'ambito del colon.

Il colon è anche retto, io speravo che ce l'avesse solo nel colon,

perché volevo cercare ovviamente di risparmiare quando più è possibile

ovviamente lascerò una piccola parte di retto

perché penso che dal punto di vista funzionale è sicuramente migliore

non faccio un ilioano ma farò un ilio retto

ovviamente in basso quindi a 4-5 cm dal margine anale

ovviamente come tutti i vasi anche questa

Questa è circondata da tessuto linfograsso, che fa un po' di spessore, che fa un po' di problemi.

Ok, bene.

Allora sezioniamo l'arteria mesenterica inferiore.

Dici?

Perché qua diciamo che c'era qualche domanda sulla storia familiare, nel senso che ci chiedevamo con i colleghi che erano qua,

vi stai considerando che c'è una storia con un padre già deceduto per neoplasia in poliposi?

come è che è arrivata a 40 anni

prima di farsi operare

questo non lo devi chiedere a me

è arrivata qui perché

ha una neoplasia del colon

seguita da gastroenterologi

che poi me l'hanno affidata

cioè la paziente

c'era anche la volontà della paziente

perché la paziente nel momento in cui

poi ha scoperto di avere anche una neoplasia

allora

si è decisa anche a farsi operare

continuiamo in questa

nostra opera di scollamento

dopo aver sezionato ovviamente l'arteria diventa più semplice alcune manovre e quindi continuiamo

in questa nostra opera di scollamento a questo punto mi dai una cartina per favore perché non

teniamo altre cartine no non teniamo altre cartine ok metto una cartina qua che mi può

essere utile per rendere l'immagine più chiara ci laviamo un attimo con l'ottica ok puliamo

del pancreas fatta in questo modo sia sicuramente più adeguata rispetto ad andare dal basso qui

perché poi permette di avere, vedete, il pancreas di faccia e quindi permette di avere ovviamente

abbiamo il margine del pancreas libero, abbiamo tutta una visione. A un certo punto mi fermo,

metto una garzina sopra il pancreas in modo che diventi il mio filo di arianna. Per la preparazione

successiva quando vado dalla doccia e continuo in questo mia manovra di

scollamento si vede bene la fascia di gerota che ne abbassiamo ovviamente più

andiamo in laterale quindi andando sotto al cofon più le fasce si

spessiscono quindi più si semplifica un po beh in questo caso la paziente è una

paziente obesa quindi si hanno meno problemi sotto questo aspetto però il

Il discorso non è che noi affrontiamo solo pazienti obese, ma ci sono anche pazienti

magri dove appunto le due fasce sono molto sottili, infacilmente si possono creare frazioni

nel mesocolon e quindi noi sappiamo che man mano che andiamo in laterale tutto diventa

più spesso, tutto diventa più facile perché più difficilmente si possono creare problematiche.

Continuiamo in questa nostra ovviamente manovra di scollamento, sono alcuni punti dove è

un po' più aderente

quindi richiede un po' più

di energia

come vedete qua per fuori, facciamo le mostre

ovviamente piccole

perdite

si controllano facilmente

soprattutto con i bipolari

in modo da cercare di mantenere un campo

completamente sangue

ok, allora lascia

molla la tua presa

ridammi la Giovanna

in modo da avere una

presa un po' più energica

andiamo nella doccia. La dissezione è stata estremamente anatomica assolutamente ben

convincente forse anche per il fatto che la signora ha un BMI un po' più elevato di quelli

che abbiamo visto quest'oggi abbiamo avuto dei pazienti veramente magrissimi molto anatomici

questa nella sua BMI un po' più elevato comunque mi sembra che sia stato piuttosto agevole tolte

leggerote, sono venuti con una spatolata, si sono separati molto bene.

Sì, sì, se si va nei giusti piani, diciamo, ovviamente il paziente giusto è quello non

troppo magro, non è troppo grasso, però se uno poi va nei giusti piani, vedete, già

siamo nella parte, ci siamo già ricongiunti con la nostra preparazione posteriore.

Molto bene, molto bene.

Superiamo questo ostacolo del trova e quindi continuiamo in questa nostra dissezione.

Io cerco di andare il più possibile mantenendo sempre le stesse posizioni, ovviamente degli aiuti, delle mani, ma adesso cambierò posizione per quanto riguarda la mia mano di destra, per cercare di andare un po' più perpendicolare rispetto alla nostra linea di liberazione dalla torcia periodocolica.

e quindi passerò a utilizzare, a introdurre il mio strumento di sintesi

attraverso il trogar che sta in fossiliaca sinistra

dove adesso è posizionata la joanne dell'aiuto

e l'aiuto invece utilizzerà, visto che abbiamo un'abbondanza di trogar

un altro trogar per aiutarmi nelle attrazioni sul colon

ovviamente sempre, è vero che non lo dobbiamo togliere completamente

però è buona abitudine cercare sempre di prendere i mesi e non prendere i visceri perché ovviamente

per una lesione dei mesi è facilmente individuabile sanguina quella dei visceri

alle volte delle micro refrazioni poi si vedono il giorno dopo dopo un paio di giorni con una

perforazione che è molto più antipatica diciamo come come situazione ovviamente il trucco è

e rimanere il più vicino possibile, vedete si interviene già la garzina,

a questo punto cambiamo posizione, l'aiuto mi traziona con la sua Joanne,

introdotta attraverso il trocar della fossiliaca destra della paziente,

mentre invece vedete, l'ho introdotta attraverso il trocar che è presente nella fossiliaca sinistra della paziente,

in modo da avere un'azione perpendicolare, quello che è il campo di azione chirurgica,

e quindi da essere più agevolato nelle mie manovre sia di dissezione che di sezione.

Liberiamo ancora un po' il colon.

Come dicevo, il trucco è mantenersi sempre vicino al colon.

Vedete che il colon va verso la milza, anzi molto vicino alla milza.

Se tu non mi fai vedere è difficile che possa prendere.

Andiamo indietro, cambiamo un attimo la posizione, non tiene niente, fa vedere, e fuori, diciamo ha paura, questo colon ha paura di stare da solo, per cui è attaccatissimo alla milza.

Vuole stare vicino vicino.

Sì sì sì sì sì, teme, teme alla solitudine, e quindi ha detto stiamo vicini vicini, andiamo un po' più avanti qua, pure qui è attaccato, vabbè, piano piano si libererà.

ho detto il trucco è tenersi vicino al coma vedete la calzina questo ci sta ad

indicare che piuttosto che andare qui noi dobbiamo andare qua che questo

diventa il nostro piano di dissezione perché altrimenti il pericolo adesso lo

tagliamo questa calzina il pericolo vedete qui c'è il pancreas e di andare

dietro al pancreas sollevare il pancreas poi noi nella nostra esperienza con il

il mio maestro, portiamo un caso di sezione dell'arteria splenica in corso di questa manovra

per una dissezione, io me lo ricordo benissimo perché quel paziente era mio padre, quindi

è rimasto più che impresso come cosa e quindi è stata una giusta esperienza, diciamo,

poi risolta si brillantemente, però ci ha creato un po' di patema, se qualcuno avrà

avrà visto anche il video che facevamo così, si rende conto di cosa significa poi andare sotto il pancreas,

sezionare l'arteria splenica e trovarsi poi a dover fare anche una splenectomia associata,

innanzitutto a dominare un po' quello che è l'emorreggia.

Ok, allora, adesso prima di passare al giù, andare al retto, a questo punto io continuo, vado a liberare il trasverso.

Allora, cambiamo posizione, togliamo la lateralità, mettiamo questo monitor un po' più sopra, poi questo un po' più sopra, togliamo la lateralità, mettiamo una posizione di lieve anti-trendelenburg,

Tutti qua? L'aiuto che tiene l'ottica sta sempre alla mia sinistra, l'aiuto passa alla mia sinistra, l'aiuto passa alla destra del paziente e l'astrumentista sta alla sinistra invece del paziente.

stiamo raddrizzando un po' l'ammalato

il letto ha un ritmo un po' lentino

quindi stiamo aspettando che si raddrizzi

un attimo, ancora un po' di pazienza

un altro poco poco, poco ancora

dateci un poco di anti-trendelenburg

gli altri dentro non ne abbiamo, no?

ok, perfetto

vai, anti-trendelenburg

anti-trendelenburg

dai dammi vediamo un attimo qui cosa facciamo a questo punto lì qui abbiamo già selezionato

la vena quindi qui abbiamo il pancreas lo si vede ok fammi vedere un attimo da qui come

andiamo a vedere ok bene ovviamente la signora è un po' grassottella per cui i trocar dammi una

mantieni un attimo qua e fuori, chiudi, mantieni qua così, allora ci mettiamo un attimo in posizione

di sospensione, andiamo da quest'altro lato, mettiamo un po' le anze, fa vedere, ovviamente le anze

ogni decubito servono posizionate tutte alla destra, un altro poco di anti trend in Edinburgh, così

facciamo vedere un po' verso il basso, ok, fa vedere qua, ok, un po' un po', mantieni qua per fuori, allora

Allora, questo ovviamente è il dodeno, anzi il fraiz, questo è il pancreas,

quindi il nostro punto di sezione ovviamente non è qui, non è qui, ma è qui,

perché ovviamente tutti i vasi vengono dal basso, così deve stare.

Il nostro riferimento deve essere sempre il pancreas,

perché il rischio è che se si va troppo in basso si va dietro al pancreas,

Se si va troppo in alto, si va dentro al meso.

Ovviamente è una regola che serve più per i tumori del trasverso, ovviamente questa,

per avere una limpiata anectomia corretta.

Però io lo dico a prescindere, per dare ovviamente dei messaggi

su quello che è la modalità di affrontare il mesocolon trasverso.

Ok, mantieni, passiamo un po' più avanti con questo.

questo, tieni qua in alto, chiudi sempre e tieni qua, perfetto, a un certo punto usciranno

noi ben sappiamo vengono da sotto al pancreas, quindi ci sollevano il pancreas, mi sento

perché penso che avete anche voi un po' di immagini sporche, ok dammi il passafilo per

fuori, diciamo con questo intervento noi abbracciamo un po' tutte le fasi della chirurgia colorettale,

qua, allora dove sei tu? Lui, Tony indietro, fai vedere bene, vai qua sotto, vai, attenzione,

attenzione ai miei fessi sanguinali, vai qua, qua devi andare, vedi dove sto io, vai, solleva,

vai dentro e solleva, questo è quello che è il residuo del legamento gastrocolico,

Ah, sì, sì, sì. Allora, hanno fatto una domanda sull'utilizzo del verde in docenina come navigator per la linfectomia intraperitoreale. Sicuramente è un campo di applicazione utile che può essere utilizzato e giustamente può dare ottimi risultati.

Io non ho esperienza a riguardo di questo, dammi un attimo il mio bipolare per favore, però penso che sia un'ottima soluzione, ti può dare sicuramente, vai con il bipolare, ti può dare delle buone possibilità di individuare il bipolare.

ovviamente penso prima di validarli in maniera, dammi una cartina per fuori, di validarli in maniera efficace

bisogna ovviamente fare degli studi, dei trial, in modo che ci possono dire se veramente può essere utile ed efficace

questo tipo di, allora facciamo così, lavati un attimo sempre perché sei sporco

è una domanda che abbiamo fatto sulla chat, vediamo dall'alto, scusa un attimo, togli la tua pinza per fuori

Gianluca togli la tua pinza

ti stai tirando dietro anche

vediamo qui dall'alto

ci consentirà di vedere meglio

il punto

dai

afferra qua fuori Gianluca

dove sto io

ok bipolare

un attimo bipolare

vai Gianluca

ok dai

trasverso

fatto

ok

quindi abbiamo liberato tutto il colon vedete qua usiamo la cartina comunque

per asciugare un poco mi sembra un po' impipolare vai gianluca ok perfetto

garza fuori possiamo lasciare a questo punto ritorniamo lascia ritorniamo sui

nostri passi andiamo verso il retto bisogna dare anti trend ellenburg

posizione mi chiede un attimo scusa ma stiamo cambiando posizione il tavolo non

è proprio rapidissimo nei suoi movimenti dai dai lateralità stiamo ancora dando la

posizione prima di lateralità trend ellenburg mi serve trend ellenburg vai

trend ellenburg dai dammelo joan trend ellenburg sempre dai sempre trend

alto, basta, basta, no troppo basso, è abbassato troppo, mi devi dare ancora il train d'Ellenburg,

un altro poco, faccio vedere qua, qui è sempre il piano di scollamento, rettoldo e diarota,

ecco qua, sempre il nostro piano posteriore, basta, basta, serve un punto retto di sospensione

dell'utero, adesso fra poco metteremo un punto di sospensione sull'utero in modo che abbiamo

un punto fisso, ovviamente essendo i mesi un po' adiposi sono anche fragili, facilmente

vanno incontro a piccole frazioni che poi possono dare sanguinamenti, quindi bisogna

di cola benissimo ovviamente controlliamo il nostro ureter eccolo qua

bene allora mettiamo un punto di sospensione non so se la vostra abitudine

lo dico anche ai moderatori se c'è questa abitudine se avete questa abitudine

questo è il comprante credo che sia obbligatorio

Sì, ma perché dobbiamo andare sul retto? Preferisco sospenderlo, utilizziamo un acoretto, un attimo, fa vedere.

In questo caso ti evita di avere un ulteriore trocaro occupato, oppure nel caso un manipolatore uterino potrebbe risparmiare.

Sì, potrebbe essere utile.

Però noi risparmiamo il manipolatore uterino

e il trogar sovrapubico

lo utilizziamo per alcune manovre

che tra poco vedrete

che ci sono utili

in una dissezione

aspetta un secondo

in una dissezione

eccola qua, prendi

ok, tiriamo su

taglia gli aghi

fa vedere, fa vedere

fa vedere, metti un dito qua sopra, togli, così ci evitiamo, lo manteniamo in una posizione fissa,

quindi che non ci taglia, lungo, ok, ok perfetto, così possiamo sfruttare quest'altro troga,

fa vedere, fa vedere il troga, questo qua, che è quello sovrapubbico, ci servirà poi nelle manovre

di trazione e contrattrazione che faremo sul sul retto ok allora ritorniamo sui

nostri passi vediamoci come diamo il nostro punto ed è qua sotto per favore

vedete punto e questo di preparazione prima sulla sezione del piano vascolare

prendi qua per favore gianluca se troppo mediale per laterale ma è laterale

afferra qua qua perfetto si vede l'idea di sinistra qui c'è il passaggio del

il nostro amico uretere, perché io dico sempre che gli ureteri sono due, mutuando quello

che ha sempre detto il mio maestro, quindi non bisogna mai dimenticarsi che oltre a quello

di sinistra esiste anche quello di destra, perché noi siamo sempre concentrati sull'uretere

di sinistra, perché giustamente è quello che più ci viene vicino, però mai dimenticare

che esiste un uretere di destra.

Durante l'emicolettomia destra l'avete già evidenziato.

Sì, sì, certo.

Vai, molla, molla, ritorna a sinistra.

A me piace azzerare man mano le differenze tra destra e sinistra

in modo da procedere quando più è possibile alla pari,

in modo da evitare angolature che si possono venire a creare

e quindi potrebbero dare una falsa impressione di progressione

perché è vero che noi abbiamo la 3D e quindi abbiamo una visione diciamo con la terza dimensione

quindi questo è un difetto che può... dai dammi un po' l'aspiratore

si può vedere soprattutto quando c'è solo la 2D mancando di una terza dimensione

se hai un'angolatura puoi non rendertene conto

però è meglio azzerare, dico sempre io, le differenze

in modo che c'è sempre una disposizione più lineare, più rettilinea dell'organo che tu stai trattando.

Vabbè, nei limiti ovviamente è possibile.

Ovviamente, come noi sappiamo, nell'uomo bisogna fare una ducolastectomia mantenendosi più vicino alla vescica,

nella donna invece bisogna stare un po' più lontano, perché poi c'è la vagina.

Ci prepariamo soltanto il piano nostro di sezione, si intravede il tatuaggio che sta qui.

andiamo avanti allora si solleva un poco qua o almeno sposta non la deve afferrare sanguina

deve solo mettere avanti la tua Giovanna e spostarla basta basta la tuba è permalosa

si subito si indispone e si mette a sanguinare continuiamo nella nostra dissezione si vede la

veniliaca ovviamente non è quello il nostro piano di dissezione ma è più mediale ovviamente

Ovviamente la funzione 7 può fungere ovviamente non in maniera completa, anche un po' da bipolare, un po' da emostasi.

Adesso il nostro obiettivo sarà quello di prepararci prima il piano posteriore, quello meso rettale, più evidente,

e poi continuare sui piani laterali e poi anteriore.

Può uscire i fumi.

Ovviamente noi usiamo le stesse strategie se fosse un tumore del retto.

ovviamente anche se qui non è indispensabile

però comunque ci dovrà comportare un esame istologico definitivo

e quindi a scansa di equivoci

noi ci comportiamo allo stesso modo

vai Gianluca, spostami sempre questo

ovviamente le immagini

l'ottica ogni tanto si sporca anche perché

ovviamente essendoci molto grasso

c'è una maggiore nebulizzazione

e quindi inevitabilmente

tenta a sporcarsi

poi noi lo vediamo ancora di più rispetto a voi

per il fatto che dicevo prima

perché noi abbiamo una visione 3D

dove anche una minima macchiolina

sembra un qualche cosa di molto importante

quindi vi chiediamo scusa ogni tanto

andiamo a pulirci

però per me diventa importante

anche nell'ottica di dare le immagini

quando più pulite possibili

per voi

che cosa ci serve questo trocar sovrapubblico? Ci serve ad inserire un batuffolino, manovrato

da un altro aiuto, che ci permette di fare altre... Allora, Gianluca, afferra un poco qua,

ma è troppo mediale diventa la laterale dire così perfetto ok andiamo non cambia

mano in modo cerchiamo l'obiettivo è sempre quello di non fare trazioni in

maniera diretta sul meso letto ma esporre il meso letto dove vai deciditi

dove andare ok perfetto adesso faremo così mantiene

il cuore fuori adesso andremo a ritrovarci un po il piano vaginale mettiamo senza stringere ma

questo qua così se non ti ho davanti e posso fare un po meglio le nostre qui si intravede la parete

del retto quindi il termine del mezzo retto mantieni qua cambiamo posizione vai verso di

di me con la tua attrazione Gianluca lascia a me lascia a me tiene un po' questo qua di qua con il

con questo bottefolino ok così il tempo di pulire un po' con l'immagine un modo per eliminare queste

problematiche può essere utile l'utilizzo dell'air seal perché permette di avere un campo sicuramente

più pulito di tutte queste polveri o vaporizzazioni come vogliamo chiamare per

usare un termine più appropriato ok vediamo ancora quello che dobbiamo fare

mantieni qua così per favore ok Gianluca afferra qua per favore tira verso di te

7 cm

si stava discutendo

se tu pensi

a fare una pausa ileale

sì sì sì

sicuramente facciamo una pausa

solo se

io lascio il retto superiore

allora non la faccio la pausa

ma quando andiamo nel retto

alla riflessione si sembrava

però adesso vedo che la stai isolando anche oltre la riflessione

eh sì perché

io vedo un po'

perché avendomela

l'ha indicata a 7 centimetri

penso che comunque debba fare

l'escezione totale del mesoretto

cioè fermarmi a 3-4 centimetri

quindi a questo punto

penso che a questo livello qua possiamo

fermarci. Continuiamo in questa

liberazione

della parete vaginale

ovviamente in questo blu

si vede un po' meno bene

però la mia guida

diventa poi la vagina

e cercherò adesso di

farla

Allora, dove vai? Ok. Mi aiuto con il batufflo a tenerla protetta, ma al tempo stesso mi diventa il punto di riflessione dove io devo agire.

Vediamo un attimo, se dobbiamo pulirci un po'. Ok, no, siamo sporchi. Vediamo.

comunque

io spero anche il rapporto

alla tempistica

degli orari

congressuali di riuscire a

condomeno a farvi vedere la sezione

comunque faremo sicuramente

un ilio pouch

rettale

se lo spendi meglio

la sezione immagino senz'altro

di sì

perché penso che gli orari

ovviamente

Ovviamente gli orari a disposizione che avevamo non erano proprio lunghissimi, però ho pensato anche alla fine di mettere questo intervento per poter discutere un po' su tutto quello che sono le temate.

Nell'intervento di stamattina abbiamo affrontato una microlectomia sinistra, in questo mi permetteva di farvi vedere un colon destro, poi il trasverso, quindi fare un po' un escursus su tutto quello che è la patologia colica in senso generale.

Ok, dai che siamo quasi arrivati, ci dobbiamo lavare, aspetta però, aspetta,

facciamo un attimo questo, ok, lavatene un secondo, poi ovviamente quando si fanno questi tatuaggi,

soprattutto sul retto, si ha sempre un po' quella diffusione, perché l'obiettivo che io avevo mandato

al gastroenterologo

ho detto

pensavo che si fermassero

al colonsidio

quindi invece era

il retto

perché quando fai un tatuaggio sul retto

succede sempre così

si ha una diffusione

del marcatore

per cui poi non si capisce più

quale bene è il limite inferiore

qui sei ridosso dalla parete vaginale

da davanti

sì, sopra sì

penso che il mio punto

dove mi devo fermare è qui

perché lì dovrei stare

a 4 cm

questa è la parete vaginale

la si vede?

noi vediamo molto bene

le immagini sono

perfette

grazie

ritorniamo indietro

torniamo sempre indietro

ti macchi?

ok perfetto

Ok, questo diventa, dobbiamo solo un attimo azzerare, come dico io, anteriormente.

Io cerco solo di spostare, vai Raffaele, cerco solo di spostare, ma non afferro mai, perché

è facile poi poter fare delle frazioni del mesoletto, che forse qui potrebbe anche non

essere importante, però in generale è molto importante.

Le mie attrazioni sono sempre, quando le faccio, sull'applica di riflessione peritoneale, ma sul mesoretto mai.

Voglio preparare un altro poco meglio qui avanti, dopodiché passiamo alla sezione che è la cosa importante,

è tenere un po' lontano la vagina, perché altrimenti poi la fistola anastomotica con la vagina,

poi dietro l'angolo più polare per fore, perché rischi di pigliarla nella rima di sutura,

quindi diciamo più che per un fatto di accessualizzazione e drenaggio,

che anche quello può essere una causa di una fistola retto-vaginale post-operatoria,

però quella è una fistola retto-vaginale indotta da una sutura che ha pinzettato un po'.

lascia lì

vedi non stai tenendo niente

lascia lì

vai avanti

sospendimi un poco qua

divarica appena un poco qua

ah ok, così c'è un po' più di spazio

ma soprattutto ce l'ha Nicola

per farmi vedere

è un po' come quando uno

un gioco di squadra, uno se la prende con i difensori

quando prende gol

e la colpa invece dei centrocampisti non coprono

e così uno se la prende sempre e mantiene l'ottica

e poi invece l'aiuto che

non mette

una pinza che può aiutarci a

divaricare

giusto per far usare cose

di ordine calcistica, ok perfetto

allora, adesso noi estraiamo

il nostro

batuffolino, ovviamente

metti un ditino

da sotto e fammi sentire a che distanza stiamo

dammi un po' di pipolare

per favore, vedete che si è lasciato un po' qua

Quando hai messo un dito dentro, metti il dito, vai posteriormente, senti? Lo senti? Senti la mia pinza? Ok, a quanto stai? A quanto stai? Ok, perfetto.

Sì, sì, perfetto. Allora, siamo in una buona posizione. Ok, dammi sempre quello là con il batuffolo. Dai, sospendi sempre come ti ho detto prima.

no no dai metti i guanti vieni qua prendi il bordo solleva ho messo il batuffolino nel trocar

infossiliaca destra e ho liberato il trocar mantieni qua Raffaele la sutura prendi la sutura

e dici non ti preoccupare ok mantieni qua così l'altra mano metti l'altra mano così fermati

prima di così, prima di così, entriamo quindi da quello, tirate un po' indietro questo troga per

nostra sezione del troga, ok è fatta, è fatta, mi resta ancora un poco, ok mettiamo un'altra

carica anche se si è proprio giusto giusto un po prendo giusto la rima che

non mi mettere mai avanti come se è possibile farlo ma se è possibile farlo

perché era avevamo già sezionato praticamente era rimasto un poco di

grassa qua beh ovviamente lì anche se sembra tatuato ma stavamo a tre

centimetri praticamente era spetta marginale dove andava era una palange

in mezzo del dito dell'aiuto che è stato introdotto per via transanale ok allora il

programma di adesso è quella uno di estrarre faremo una piccola gestione trasversale sopra

pubblica estraiamo tutto il pezzo operatorio mettiamo un protettore di parete chiudiamo il

protettore e entriamo dentro preparo la radice del mesentere modo da liberare e rendere morbido

l'ultima ansa che ho già sezionato

prima e quindi poi

faccio la pouch e quindi

quindi di nuovo tolgo

il pneumo e faccio la pouch e poi dopo

rientro dentro

per fare poi l'anastomosi

non so se noi possiamo stare

ancora, comunque

io sono qui con voi

insieme anche a tanti

altri colleghi

ok allora andiamo avanti

togliamo il

no perché mi fa piacere così faccio vedere

Ok, togliamo l'ottica, spegniamo l'insufflazione, ok, togliamo la lateralità, togliamo la lateralità, qua, vieni qua, vatti avanti, togli, vieni, puoi venire più avanti, così vedi, togli la lateralità, ok, togli la Trendelenburg adesso, rilasciamo la paziente, sarà bene rilasciata, ok, bistro elettrico per favore, togliamo il Trendelenburg, dammi una calzina per favore,

i varicatori ci vogliono

togli, togli sempre

quando possiamo recuperare e togliere

la posizione di Trendelenburg

noi la togliamo sempre

è l'unico modo per chiedere agli anestesisti

di avere delle posizioni estreme

promettendo, basta, basta così

promettendogli che non le manteniamo

per lunghi periodi

tranne ovviamente necessità

mantieni qua

mantieni il cocker così per fuori

non mi sembri di colare

la scia litica non c'è, se qualcuno mette la scia litica qua dentro, in modo che diamo

la signora un po sanguinaria ok mantiene mantiene qua però bisogna rilasciarlo un

poco che vede che la signora forse anche in virtù della sua obesità è un po

duretta mantiene qua dai dammi il bistro elettrico per favore

eh ma la signora fa l'esistenza vedete non riusciamo neanche a sollevarla ed è

è importante avere tutto. Ok, dammi il protettore di parete, introduciamo il protettore, bene,

neoplasia, con retrazione anche dell'epiplono su questo punto, e poi vabbè qui c'è tutto

il resto del colo. Ok, con il suo epiplono, diamo il pezzo fuori, a questo punto avvolgiamo

il nostro protettore di parete due rotoloni 2 metti lente rossa in modo che sigilliamo le

perdite perfetto allora ruota un po verso allora dobbiamo mettere dove sta umberto questo qua

rotazione verso il lato sinistro della paziente la rotazione verso di me abbiamo l'ottica per

per favore, fai passare un attimo, per favore, no, no, ok, perfetto, ok, va un po' più in qua, ok, perfetto,

bene, allora, vediamo se è di qua, per favore, ripartiamo con l'insufflazione però, perché se non

partiamo con l'insufflazione facciamo il pneumo, è un po' difficile, forza, ripartiamo, fermati,

fermati così va bene, alto flusso, alto flusso, va bene, laviamo l'ottica, si, si, pulisci, pulisci, ci siamo

siamo passati alla sinistra del paziente

perché

dovrebbe essere molto più agevole così

dai

dammi due giovani per favore

fa vedere perché non entra questa qua

ok

fatto

andiamoci

a prendere l'ultima ansa

vediamo qui

alza la tua manina

ovviamente vedi che già va giù

però penso che bisogna

liberarla ancora meglio

la direzziamo un'altra volta l'ammalata, spegniamo l'insufflazione, ok, togliamo la lateralità per fuori, dai, togliamo la lateralità, ok,

Ok?

Dai, togliamo la lateralità, non perdiamo la nostra...

Vai, togli, togli, togli, non ti preoccupare.

Ok, allora togli questa, togli qua.

Tieni, per favore.

Possiamo ripassare un'altra volta il monitor dall'altro lato?

Togliamo sempre la lateralità.

Perfetto.

Chi è che preme?

Mantieni un attimo qua fuori.

Mantieni qua.

Ok, togli.

Mantieni un attimo qua così.

Ok, perfetto.

Vedete?

Sì, sì, si vede.

Non avevi preso una misura precedentemente?

non avete preso una misura dell'ileo verso il basso? Ho visto che scendeva bene verso giù,

è la cosa che ho visto, ho visto che andava verso la pelvi senza problemi. Ok allora facciamo,

datemi un puntino per favore, lo facciamo intorno ai 10-15 centimetri facciamo,

da un punto di Vagri

stacchi

ovviamente fa entrare la

strutturatrice da questo lato

dove io sto mettendo il puntino

ma di abitudine io la metto

dall'altro lato

perché così evito

una struttura

che comunque dovrebbe aiutare la breccia di servizio

da questo lato qua

mantieni tutti e due assieme

scusa però non riusciamo a vedere

riusciai a darci un po' di

magari riducendo un pochino la luce

dammi un repero per favore

perfetto

dove ho messo il punto

entra di qua per mettere la strutturatrice

in modo da tenere più

ma io l'ho sempre messa da questo lato

ho visto qualcuno che la inserisce di qua

però io penso che qui c'è una struttura in più

scusami

penso che sia più giusto farla qua

infatti io normalmente la faccio da là

perché poi dopo alla fine non hai altre

anche perché poi appunto gli metti la circolare

appunto

di fatto risparmi una struttura una struttura sì sì sì perché più strutture

ci sono e più pericolo c'è. Perfetto, dammi la strutturatrice

dammi dell'ellis per favore una ellis due ellis ecco così ancora un'altra ricarica attendiamo

la pouch. Abbiamo fatto quattro colpi da 45, quindi penso siamo arrivati a una quindicina

di centimetri. No, devi prendere un po' di meno, un po' di meno, mantieni un attimo qua

e qua. Scusa ma non ti conviene fare semplicemente una bossa di tabacco normale con un prolene

perché così rischi di andare un po' verso il meso poi quando infili la testina. No,

Pensa che ce ne sia più che la sufficienza.

Di solito non ho mai avuto problemi.

Ok.

Vediamo.

Vediamo un attimo.

Togli un po'.

Dai, dammi.

Visto?

Prendi qua.

No, prendi con un'ellis.

Prendi con un'ellis.

Dai.

Ellis sempre.

Ellis.

Tre ellis mi servono.

Metti l'ellis.

Devi mantenere questo.

Lascia questo.

Lascia questo.

lascia la notte

non so se riuscite a vedere

però il mese è lontano

seguiamo bene

ok

li mettiamo dentro

di nuovo i due rotoloni

l'interos

ripartiamo con l'insufflazione

se mettiamo un attimo

spegniamo le sciolitiche per fuori

posizione di nuovo

entra dentro per fuori

se è sporco vai

pulisciti, pulisciti del sporco, dai dammi, un attimo io, ruota devi ruotare, ok perfetto,

dai dammi un po' di lateralità verso di me, a vedere dove sto, dai dammi il produttore,

da 5, da 5 il produttore, un attimo che l'introduco un attimo questo, ok dammi la

giovanna, altra giovanna per favore, a vedere, a vedere un attimo, ok vediamo un attimo il

il mezzo, controlliamo ovviamente la corretta disposizione del mezzo, vedi qua sotto, fino

alla radice, ok, vai, vogliamo introdurre la strutturatrice per fuori, anzi fammi pulire

un attimo, dare un po' l'aspiratore, dai dammi un'altra giovane per fuori, mi serve

una giovane, vai rapidamente, metti la tua pinza qua sotto, troppo mediale, vai laterale,

avanti avanti ok perfetto vai vai sotto a me sotto a me sotto a me sotto a me solleva solleva

così perfetto vai vai gianluca stiamo praticamente quasi fra i muscoli sei entrato fermati un secondo

fermati un secondo bene apri tutto il contrario così si chiude apri apri apri sempre tieni in

tensione, se no esci fuori, apri, apri, apri, apri, apri, aperto tutto, tieni in tensione, vai, spingi, la strutturatrice

che utilizziamo è una 29 elettrificata, ha anche il vantaggio di avere questa piccola scalanatura qui

per afferrarla, per afferrare ovviamente la testina e poterla posizionare nel migliore dei modi, ovviamente

la mettiamo dritta, ok, avvita, alza la tua mano per fuori così, ok, perfetto, con questa manovra

penso ci mette un po' più a riparo eventuali interessamenti della vagina, vai avvita sempre,

alza la tua mano, alza la tua mano, alza la tua mano, alza la tua mano, ok, vai avvita, sì sì sì,

va bene, un attimo colfo, ok, bene, adesso un po' fermo in posizione, controlliamo di nuovo il

devi stare, fai vedere per fuori, avvita, avvita, ma tu non hai svitato, ti ho detto

svita, svita, ti ho detto, eh scusa, ti ho detto pure, avvita, fai vedere il meso, dammi

Mi fai vedere Nicola?

quindi sicuramente evita tutte le possibilità di movimenti fatti da chi la manovra,

quindi con possibilità che eventuali trazioni laterali

possano determinare poi i malfunzionamenti della strutturatrice stessa

fammi vedere un attimo perché vedi questo qua è rotato

fammi vedere un attimo, non spara ancora

fammi vedere un attimo se è così

vabbè però apri un attimo, apri un'altra volta

fammi vedere, Nicola fammi vedere che sei sempre appoggiato vicino a questa cosa

fai del mezzo

vai

avvita

alza la tua mano

avvita

guarda se così va meglio

non mi piace manco così

perché fa troppo una curva

apri apri

non riesco più come stavo prima

no non mi piace perché

sembra che sia rodato

però

non riesco più

metterla a frontale

in maniera dritta

avvita così per favore

vai

verso la destra

vai ancora

vai ancora

vai a destra

non è già look

ok vai

spara

Poi il dito, aspetta, aspettiamo un altro poco.

Il vantaggio di questa sudoratrice è che oltre ad avere una sparata elettrificata,

è anche il fatto che ha un nuovo modo, è sempre una doppia fila di punti,

ma ha una modalità di sparata, ha un punto particolare che non è più come i classici punti rettilinei,

ma è un abbraccio più ampio, quindi diventa molto più tessuto,

però l'avvolge in maniera circolare in modo comunque da mantenere, nonostante prenda più tessuto, una buona vascolarizzazione dei tessuti stessi.

Quindi questa doppia combinazione tra elettrificazione e nuova modalità di posizionamento dei punti

dovrebbe garantire da un lato la vascolarizzazione, ma da un lato anche la tenuta

e quindi i due fattori che possono incidere in un'eventuale decenza dovrebbero comunque aiutarci ad avere un miglior risultato.

Questo è l'obiettivo di questa sudoratrice. Speriamo che poi il tempo ci dia ragione alla ditta più che ci dia ragione a noi. A noi ci fa piacere che ci dia ragione perché vuol dire che i pazienti vanno bene.

Bene, ok, apri, due giri completi, un altro poco, giri completi, non essere, ok, basta, vai, tito fuori, ok, perfetto, bene, ok, fai controllare, fai vedere le testine, fai indietro per forza, dammi una calzina a me, non pensare a lui, una calzina piccola.

adesso facciamo la prova

idropneumatica, ovviamente faremo anche

un'iliostomia di protezione

perché per anastomosi così bassi

la faccio sempre

penso sia meglio essere prudente

perché dico

allora hai visto le

rondelle?

no tu

si si le vediamo

no dico perché

se tutto va bene

non abbiamo fatto niente di particolare

Abbiamo evitato sì un'astomia, però poi se va male fa un ascesso, poi l'ascesso si trasforma in fibrosi, la fibrosi determina un rigidimento dell'anastomosi, la signora ha un'incontinenza e poi porta un'iliostomia a vita.

Allora è meglio avere un'iliostomia, per cui anche se capita una complicanza a questo livello, è più gestita, dà meno problematiche e alla fine poi, quando sarà guarita, si potrà chiudere l'iliostomia e avere la speranza che possa avere i minori fastidi possibili.

Almeno io così penso, poi ovviamente questo è il mio pensiero.

Scusa, ti chiedevamo, l'iliostomia da che parte la farai ora?

hai fatto una bella domanda

perché io lo scelgo

di solito tento a farla a destra

però se le anzi si dispongono bene a sinistra

la faccio anche a sinistra

adesso provo

vedo dove va meglio

ci fai rivedere la

l'anza che scende giù?

sì sì facciamola vedere

torna indietro

eccola qua

Nicola fai vedere avanti

ok

Quindi è morbida, scende bene, allora questa è l'anza che arriva da giù, quindi vediamo dove si posiziona meglio, se si posiziona meglio a sinistra, la faccio a sinistra, penso che forse la faremo a sinistra, piuttosto che a destra, si viene meglio a sinistra, quindi la facciamo a sinistra.

di solito la sciolta è un po' intraoperatoria

quindi a seconda se

ok la facciamo qua

adesso faremo prima la prova idropneumatica

la faccio un po' distante

dall'anza portata in basso

proprio per evitare di tendere

il meso perché potrebbe essere

cioè la stessa ileostomia

fare da trazione sull'anastomosi

quindi cerco di prendere un'anza più morbida

più a monte in modo da

stare più tranquillo su eventuali trazioni

anche perché poi quando andremo a chiudere l'ileostomia

perché io faccio una resezione dell'anza anastomizzata alla cute quindi rifaccio di

nuovo una sutura se andiamo su su manovre su manovre diciamo evitare delle

trazioni se possiamo evitare delle trazioni è la cosa che mi fa molto più

piacere facciamo la prova di idropneumatica

datemi l'aspiratore la garzina l'abbiamo messa dietro mettiamo un poco d'acqua

perché nonostante facciamo l'acqua dove sta perché nonostante facciamo arriva si

sta arrivando perché nonostante facciamo di rossini di protezione in uno potrebbe

dire a che serve ma sempre meglio verificare perché tanto questa prova

serve solo a verificare sempre solo a verificare se c'è un problema

nell'immediato quindi di malfunzionamento altre cose ma perché

stiamo usando una strutturatrice efficace non dovrebbe esserci nessun

problema ok vai vai con i blu vai con i blu in

età ok adesso vai con l'aria faccio blu e aria perché alle volte ci possono

essere piccole perdite che ovviamente la sola la sola aria non permette di

identificare mentre invece i blu è un ulteriore check si si fa un altro poco

d'aria un ulteriore check che sicuramente ci aiuta ad avere una

migliore performance di quello che andiamo a fare fatto ok perfetto perfetto andiamo ad aspirare

ovviamente metto la calzina posteriormente perché dietro mi è più difficile vedere perché alle

volte ci potrebbe essere anche soltanto una colorazione della rima anastomotica che già

potrebbe essere un indice che uno non vede ma che potrebbe dare comunque qualche piccola diciamo

tinteggiatura nella garzina e così mi rendo conto posteriormente che non c'è

nulla ovviamente nell'acqua abbiamo messo rigoli né sulla garzina vedo niente

ok mettiamo togli per e lascia la tua parte mettiamo il drenaggio attraverso

li mettiamo da questo lato qua così mettiamo di qua identifichiamo lanza per

fare l'anastomia abbiamo detto allora fammi dell'ansia che viene da giù ok e questa qua

a ok ok perfetti va bene allora penso che facciamo qua fa vedere se tiriamo vede se

tiriamo sul mese vedere qua bene perché faccio l'astomia la facciamo a sinistra di soldi di

drenaggio lo metto sempre attraverso un trocar da 5 perché a me è capitato attraverso un trocar

di avere poi nel postoperatorio un'ernia strozzata, perché si era intrufolata un'anza nella breccia del traguardo A10-12

e poi ho dovuto rioperare e resegare quasi 20 cm di ansia intestinale.

E allora da quel momento in poi lo introduco sempre attraverso questo da 5.

Ma poiché non mi piace mettere un drenaggio vicino alla stomia,

questa volta lo metterò dal lato di destra ovviamente

allora se raddrizziamo un attimo la malata

togliamo la lateralità

dai dammi

no devi fare tutto il contrario

va bene noi ti ringraziamo

no grazie a voi per la vostra presenza

e tutto ovviamente da parte di Giorgio Palazzini e da noi che ti abbiamo seguito

grazie

un grazie ancora a Palazzini

per ovviamente per gentile vita e grazie a voi di essere stato stati con me ciao un altro tre