L. CASCIOLA duplice laparocele

Non so se qualcuno mi sente.

Con le cuffie, capito? Per cui dentro un po' di...

Luciano, mi senti?

Sì.

Ciao Enzo Landolfi, complimenti per l'altro intervento. Ci vuoi spiegare questo?

Hai visto l'altra ernia che cos'era?

Sì, benissimo comunque. Si è visto magnificamente, a parte la tua abilità.

Grazie Enzo, come stai?

Bene, bene. Ora stai liberando...

Adesso stiamo lavorando per un duplice laparocele, anche qui duplice, lo sappiamo ora che è duplice perché eravamo partiti per questo che sto riducendo.

In realtà come vedi ce ne sono un altro disabitato qui, piuttosto piccolo, è un po' Swiss Cheese, è un altro qua su.

La paziente è stata plurioperata anche per via laparoscopica e ha dei laparoscelli praticamente sui siti di trocar, in gran parte sulla linea mediana.

Ora noi si tratta di conciliare una riparazione che inglobi tutti gli orifici, ovviamente, e che dovremmo fare una viscerolisi che mi sembra, almeno in questo caso, ci ripaghi delle sofferenze del precedente, forbici, perché sembra solo aumento, ma piuttosto disottoponabile.

hai ragione è solo aumento

si mi sembra solo aumento

come sono le immagini Enzo?

ottime ottime

che telecamera hai?

questa è una 3 ccd

l'altra addirittura

quella di prima era ad alta definizione

ma la trasmissione non è tale

quindi sono tutte

Olympus e noi lavoriamo sempre con

storicamente

oggi veramente le immagini

ecco questo veramente

Incarna per certi aspetti, meglio sarebbe stare zitti, però è un po' il lavorocello ideale, il difetto di parete ideale, nel senso che è plurisaccato come vedi all'esterno, ma ha una buona cercine, un buon anello muscolo-pneurotico e il difetto, il diametro non è enorme, così almeno ci sembra.

Io sto lavorando con due trocar da 5 che sono quelli operativi, esattamente questi due e poi l'ottica è un'ottica a 30 gradi in un trocar da 10 e lavoriamo con l'ottica da 10 perché comunque il trocar ci vuole da 10 per portare dentro la rete.

Almeno uno degli accessi è sempre un trocar da 10.

Ora noi dovremmo posizionare una protesi mista, una Composix, che sono veramente di una duttilità molto morbida, molto comoda, hanno memoria, mantengono la posizione.

qualche volta ci tocca togliere anche il legamento rotondo perché non abbia a portarlo via, ci approvvintiamo a quello.

e d'accordo con me se questo fosse l'overlapping di questo difetto, peraltro il più piccolo, questo è un difetto da un centimetro e mezzo o due,

Questo è l'overlapping verso l'apofisixifoide, c'è lo stomaco un pochettino disteso.

E poi andando verso il basso dovremmo arrivare almeno, io penso, qui.

Questi sono i due legamenti umbilicali, destro e sinistro, che vengono dalle regioni inguino-plurali.

Io credo che se noi mettessimo una rete...

Luciano, l'orificio maggiore umbilicale?

L'orificio maggiore è ombelicale sotto ombelicale, parte dall'ombelico che è questo, questo è appena sotto, ora non ha altre laparotomie sotto ombelicali, quindi è possibile che il tutto si sia estaurato, non sapremmo neanche bene perché,

Perché? Perché probabilmente l'incisione del trocar ottico, comunque della precedente colicistetomia che la signora ha fatto moltissimi anni fa,

Sotto ombelicale probabilmente.

Sotto ombelicale probabilmente.

Eh, infatti, perché?

Devo dire che ogni pancia ha una storia a sé, ogni pancia ha una morfologia.

L'ombelico è a quattro dita dalla simbisi pubblica, capito? Dico quattro dita ma per dire lo spazio ombelico xifoideo è tre volte, quattro volte lo spazio sotto ombelicale.

Io credo che se noi andassimo a posizionare una rete che vada più o meno da qui,

non sia così male, ma è un lavoro male,

che abbia questi margini di...

andrà a finire che ci vuole una bella rete

come vedi perché

le due sono le possibilità

metterne due non molto grandi

che si distribuiscono un po' meglio

oppure

una rete unica che non sia

meno di 20-15

20 che abbiamo

15-20

15-20 dovrebbe andare bene

Luciano

sembra Natale

allora che cosa pensi di fare?

Un posizionamento di rete mista, oligropilene verso la parete e PTFE verso il peritoneo.

Ma pensavi di metterne una intera o tre pezze?

Me la devo giocare bene perché in effetti potremmo fare due cose.

cose, nel senso che mettiamo una che vada da qui a qui e un'altra sovrapposta che è

un po' di più agevole distribuzione e posizionamento, però secondo me vanno bene tutte e due, tu

che faresti Natale? Io forse metterei tre pezze, sistemate bene, beh però tre, perché

una copre questo difetto e questo, e allora due, arriva qui e si sovrappone così, ecco,

Io credo che sia buono. Ne abbiamo di due piccole 10-15? Vediamo un po' con una unica come va a finire. Abbiamo detto 18 oppure? No, 15-20. Questo è 15-20. Fammi cambiare i guanti. Mettila dentro senza droga.

Sì, ci sono le immagini esterne della rete. Ho optato per una rete unica Natale, non so se mi senti. Proverei ad andare con una rete unica.

Sì, ti sento.

E quindi, non so se avete le immagini esterne, sono due caratteri.

Adesso vediamo, sì.

Il nord e il sud, un piccolo markers, un'incisione esattamente più o meno a metà dell'emicirconferenza più lunga, perché mano a mano che uno poi l'ha ancora si rende conto dove sta.

Questo è il versante in polipropilene e questo è il versante in PTFE.

adesso un po' problematico la rete grandicella è portarla dentro

però in un trocar da 10-12 una rete così ci dovrebbe andare bene

se no saremmo costretti con una pinza d'anello

togliere il trocar e metterli dentro

comunque alla cieca

che è quello vicino all'apofis xifoidea e questo è quello che dovrebbe andare oltre

e come vedi rispetto al lago, rispetto a quello che c'eravamo in posto è perfino over.

Eccolo, non so se si vedono bene le immagini.

Si sono ottime Luciano.

Queste sono le prime due applicazioni diciamo, adesso piccolo segreto qual è?

Che se noi andiamo a mettere il sud di questo device, di questa protesi, rischiamo che poi posizionandola lungo i lati potrebbe accartorciarsi.

Allora l'ideale sarebbe di andare gradatamente ad ancorarla venendo prima a verificare esattamente, va giù, sinistra, sinistra, sinistra, ancora, ancora, ancora.

ancora, prima andare a verificare che siamo, ecco, questo era il markers, vedete il triangolino,

che siamo lì e ci saremmo sbagliati sì e no di due, di qualche millimetro, tira indietro

l'ago, infilala, ok, questa ce la trattiene un po', e adesso noi, siccome c'eravamo posti

dei markers, visto qui, con delle micro incisioni, ecco, se andiamo oltre quelle, evidentemente

siamo a posto, nel contempo dovremmo verificare che l'overlapping controlaterale sia altrettanto

adeguato e credo che proprio lo sia, perché vedi dove viene a finire poi, credo che sia

un bel lenzuolo adatto, una protezione all'alternativa, veramente era un'altra rete, due reti, ancora,

Ancora, ancora, ancora, beh, queste sono idem clip di ultima generazione, la spillatrice peraltro che non lascia assolutamente, vedete come la sto distendendo in maniera per così dire ottimale, almeno il tentativo è quello.

Ecco, vedi, già so rispetto a quella incisione che sono ben oltre la metà e adesso dobbiamo solo, vedi, mi pare che sia abbastanza chiaro che possa essere un posizionamento ottimale, quindi adesso possiamo ripartire dall'alto sul lato opposto.

Il segreto qual è? Di prendere la rete, frazionarla quanto basta, e tu devi andare così, non ci sta alternativa. Aspetta, bravissimo.

Adesso si regge quasi da sola, anche perché è molto leggera nella sua grammatura.

Lucia, sono Landino Fe, scusami, complimenti, posso farti una domanda, vedo che non usi punti transfissi per tirare su la rete, c'è un motivo?

Ma sono manovre in più, all'inizio si faceva, l'abbiamo fatto un po' tutti, ma sai quando vai a tirare, a mettere questi deltaplani, questo posizionamento un po' a telo e pretendere che poi a ogni tiraggio del filo il tutto sia in asse, sia retto eccetera, non lo possiamo pretendere totalmente poi.

Ecco, allora le cose, adesso la riteniamo ormai da tanto tempo, come dire, un passaggio un pochettino superfluo, poi lo si può fare, poco pratico, l'hai detto, poi lo si può fare, e adesso si tratta di ancorare per quanto vogliamo una duplice o triplice corona di queste clip,

peraltro riassorbibili a distanza credo che tengano almeno tre mesi 16 mesi mi dicono mi

precisano che io so abbastanza ma non posso sapere tutto perdonami un po di cogliardia

che per chi mi conosce sa che non mi manca mai ti si accartoccia nel mezzo fa delle pieghe sai

l'ottima distensibilità è il requisito primo della riuscita che non si creino spazi vuoti

per l'inglobazione e per il prosieguo e per il futuro di questo paziente.

Quindi quando tu sei sicuro di metterla bene, quante manovre facevamo in più rispetto alla laparoscopia anche inizialmente?

Io credo che anche come entità di viscerolisi, ora siccome siamo con l'ottica rivolta verso l'alto,

vedi come la rovesci a 30 gradi, ti fa vedere com'è esattamente la viscerolisi ed eventuali sanguinamenti.

Quando facciamo viscerolisi importanti, allora normalmente mettiamo un drenaggio.

Qui sta sanguinando qualcosa, non sappiamo bene che.

Guarda, una clip, incredibile.

No, no, non è dove stava quel puntino, è un'altra cosa.

Quello stava là giù, stava dall'altra parte.

questa era qui l'incisione orientativa

si ha corroso un vasellino

me ne dai un'altra o addirittura

ha già smesso questa

l'ottica

è comunque un vasellino peritoneale

insignificante

quindi verifichiamo questo

invece treniamo

e se volete ve lo faccio vedere

dalle immagini esterne

perché la sacca

diciamo della varosele

è piuttosto importante

importante dreniamo in maniera aspirativa il sacco della parocele, lo teniamo 24 ore,

36 ore in aspirazione, lo accolla, porta via un po' di siero e quindi previene un pochettino

il siero, ma io credo che in questa viscerolisi, non è stata una viscerolisi importante, potremmo

anche non drenare se siete d'accordo, se no utilizziamo, questa è la volta dell'addome,

Insomma ci vuole qualche altro clip su questo fronte.