Francesco Fidanza Surrenectomia destra

Pronto? Mi sentite?

Sì, sono Marco Azzola, fidanza, ti saluto.

Se sei tu, non ti vedo.

Sì, sto preparando, sto facendo il docking del Da Vinci.

Se intanto qualcuno, o se lo farai tu, non lo so, se qualcun altro deve presentare il caso,

se volete potete cominciare.

Sì, vai su, finisci.

Sì, la sento, buongiorno a tutti, al momento noi abbiamo l'immagine interna.

Sì, allora presentiamo subito questo caso, è un uomo di 66 anni con un BMI di 35, a settembre del 2021 è stato fatto un ricovero in medicina per un dolore provviso al fianco destro, però questo è collegato adesso.

Io la sento, non so se lei deve far vedere anche delle diapositive o qualcosa che l'aiutano nell'illustrazione del caso,

perché noi stiamo vedendo adesso il campo esterno e sentendo lei, ma non vediamo altre immagini.

Possiamo staccare questi e venire lì?

Sì, sì.

Può staccare?

Tanto non lo trovo.

Un attimino.

Mi sentite?

Sì, ecco, adesso vediamo in quadrato un monitor, credo, con…

Sì, sì, sì, perfetto.

Allora, questo è un caso clinico di un uomo di 66 anni con un BMI di 35.

A settembre del 2021 è stato eseguito un ricovero in urgenza

per la comparsa improvvisa di un dolore al fianco destro

associato a sudorazione profusa, nausea, sciocco ipovolemico,

Per cui veniva fatta subito un'attack addome con mezzo di contrasto e veniva riscontrata una tumefazione surenalica destra di 5x4 cm, associata a un quadro di trombosi segmentaria dello sbocco della vena renale e della vena cave a questo livello.

per cui veniva posta indicazione di eseguire terapia con neparina a basso peso molecolare

e se non che subito dopo si è sviluppato un quadro di sanguinamento

trattato con embolizzazione selettiva dell'arteria surenalica destra.

Il paziente dopo fu sottoposto ad angiotac di controllo

che confermava la stabilità del quadro clinico senza ulteriori segni di sanguinamento.

Sono stati eseguiti agli esami ematochimici il dosaggio dei valori di cortisolo e di noradrenalina urinaria, risultati anche nella norma insieme al cortisolo plasmatico, ACTH, aldosterone e catecolamine sieriche.

Vi era quindi poi l'indicazione a una surenectomia destra, preva esecuzione di TAC di controllo a distanza, che il paziente ha eseguito circa a un mesetto dall'evento acuto.

quest'ultima TAC ha individuato che la tumefazione surenalica è rimasta invariata di 5 per 4

con gli esiti ben stabilizzati dell'embolizzazione

è un normale aspetto a questo controllo della vena renale destra e della vena cava

cioè senza più difetti di riempimento

non so se riuscite a vedere il videoclip della TAC che sta andando avanti

Ok, bene e basta. Adesso il paziente appunto viene sottoposto all'economia destra robotica.

Benissimo, grazie. Adesso abbiamo il campo interno.

Sì, eccomi qua, ho finito il docking perché è un paziente obeso, questo, molto molto obeso

e anche se abbiamo esperienza in chirurgia bariatrica, non abbiamo, insomma sono interventi questi dei surreni che facciamo da tempo

però non è che siano così frequenti per cui ho preferito fare io il docking. Mi sentite?

Sì, sì, ti stavo, ti ascoltavo.

benissimo allora adesso mi metto alla console tranquillo prima abbiamo fatto un ernia inguinale

bilaterale robotica avevo manuele santoro come come bisogna che mi metti una lunghetta perché

si è fatta una piccolissimo buchettino prima qua sul ok abbiamo fatto una bella in inguinale

bilaterale che nei pazienti con aria inguinale bilaterale o recidive o pluri recidive utilizziamo

spesso appunto la laparoscopia e anche adesso che abbiamo da un anno il robot, anche la

robotica. Abbiamo messo il paziente posizionato in posizione lombotomica, appoggiato sul fianco

destro, adesso andiamo, però ha fatto un pochettino di sangue qua, è proprio un fegato steatosico sarà

anche molto fragile quello lì, eh infatti, vediamo adesso, vediamo di mettere, magari lo proteggiamo

con la lunghetta che ho tirato su, vediamo un pochettino, è che Giorgio mi ha detto non ti

sognare a far colon a mettere colon fai qualche cosa di più impegnativa eccoci qua qua si vede

ancora un po' i segni degli esiti del allora lì abbiamo la codecisti per cui siamo a posto come

posizione siamo messi bene sì dai senza piano piano magari se mi aspiri un pochettino intanto

Mi faccio la mia col quarto braccio, facciamoci la nostra.

Il respiratore è entrato dalla porta accessoria immagino, quella non robotica, giusto?

Sì, esatto, dove c'è l'insufflazione, dall'ensile all'insufflazione, per cui abbiamo alla fine

quattro braccia robotici più l'accesso per l'insufflazione.

Ok, qua si vedono gli esiti della soffusione emorragica che ci sono stati quando ho avuto l'emorragia della surenale, come vi hanno spiegato prima.

Qui è un bel fegatone, ma noi ce lo mettiamo in posizione.

Ecco, mi sembra che adesso... Voi vedete bene?

si si si vede molto bene e come dire già un primo vantaggio del robot è credo nella

retrazione epatica che è lì è e lì resta senza dubbio senza dubbio il fatto di avere la questa

quarto braccio ha cambiato veramente la situazione insomma molto molto molto più

accessibile, molto molto più facile. Ecco qui abbiamo il nostro colon che è cascato giù,

ripeto il paziente è molto obeso, però messo in questa posizione ci dà la possibilità di accedere

abbastanza bene. Qui abbiamo il duodeno, così puliamo il quadro completamente. Purtroppo il

il suo indice di massa corporea e quindi l'adipe che c'è lì non fa vedere per trasparenza

la cava e quindi sarà così una difficoltà in più.

E così faccio contento Giorgio Palazzini che mi ha detto non sai fare il solito colon

che fai in mezz'ora.

Aspirami anche quell'ultimo coagulino, Leonora

Io sto fermo, guarda

Vabbè, lascia lì

Allora, andiamo a vedere prima in alto la situazione

Boh, ok

Allora, io presumo che se qui c'è ancora una certa soffusione

Mi conviene magari partire proprio da questa zona

e poi andare con molta cautela, molta attenzione a vedere com'è la situazione.

Mi servirà un'altra lunghetta, sai?

Sì, sì, mettiamo un'altra lunghetta che mi aiuta perché vedo che come tocco sanguina molto facilmente.

Ti vengo a cercare, vieni, buttala là, perfetto, grazie, via.

Certo che è talmente ciccio non si vede assolutamente niente.

Un pochettino giù qua.

Partita con la registrazione.

Ah grazie, sì.

Vediamo se riusciamo a trovare un piano da seguire senza rischiare di fare danni.

Forse i segni degli esiti dell'emorragia potrebbero delimitare il rispetto al rene credo, questa è la zona dove c'è la soffusione, sicuramente io potrei anche lasciar perdere,

io di solito preferisco andarmi subito sulla cava in maniera che poi la seguo, ma in questo caso vedo che c'è un po' più di difficoltà.

Per cui posso anche decidere di seguire questa linea in pratica qui e andare in una zona dove il grasso è meno coinvolto e stando lontano dalla cava ci arrivo dalla via laterale verso la via mediana.

E anche se col decubito laterale poi ti cadrebbe tutto verso la cava, non sarebbe più sospeso bene, ti potrebbe dare magari più fastidio, cosa ne pensi?

No ma infatti la parte diciamo superiore sicuramente non la vado a staccare adesso, quello senza dubbio.

vederci l'Emark che così siamo più tranquilli se riuscissi a individuare la cava mi sentirei

molto più tranquillo. Sarebbe stato un caso difficile comunque visto il grasso e in più

con anche gli esiti dell'emorragia prima e dell'embolizzazione dopo, è bello complicato.

Assolutamente sì, vabbè noi andiamo piano pianino, senza problemi, senza fretta,

adesso ci sangrina pure qua, vediamo, sì prendi l'aspiratore,

ok, ispirami un po', sono entrato un po' nel fegato qua, prepara un tisil che lo mettiamo,

è duro anche in tutto il tessuto cicatrizzale, è un po' duretto, vabbè, ispira anche qui, grazie,

la lunghetta pure, speravo fosse un po' più agevole, bravo, schiappa qua, scusa te la metto

davanti, aspetta lì, ferma la, ferma la, ferma la, qua, vai, via, piano piano, perché non la tiri via? ok,

dovrebbe stare qua sotto dobbiamo andarci da qua la mia impressione per quel che vale è che sia

più a destra però di dove sei forse un po più in qua tu dici no no alla tua destra alla mia destra

tu dici qua ma anche forse più sotto no no non lo so però vedi allora qui noi abbiamo il colon

è qua e qui è tutto tutto morbido però visto dov'era il duodeno dov'era l'acido adenale che

avevi fatto vedere prima lì proprio forse più sotto la garzina vedi che qui mi sembrava prima

quando avevi guardato come dire dal coagulo andare in su per modo di dire ecco io posso

Posso incidermi qui, c'è l'acido adenale qua proprio il duodeno, però qui è tutto super morbido ma io mi aspettavo di trovarlo un pochettino dove c'erano quei segni indiretti, comunque qui posso farmi una finestra qua.

perché lì mi sembra un pochino meno di grasso magari riesce ad andare sulla superficie cavale

più agevolmente e poi risalire da lì perché sulla mi sembra che sia veramente difficile

perché il tessuto è un tessuto che non si lascia nemmeno disseccare perché è molto compatto esatto

con la joanne se mi tieni la lunghetta bassa con un po di trazione qua che vediamo se riusciamo a

individuare il piano giusto ecco dove sono io con le forbici ti metti la e mi tieni un po indietro

io sono sicuro che il suo rene è qua questo sono certo però non provo ad andare un po' più sulla presunta

ghiandola qua vediamo un attimo qua sembrava di intravedere prima la parete renale o no cambiamo

infatti dammi la radiofrequenza

dai, andiamo giù duri

si si dai, mettimi la radiofrequenza

al posto delle forbici

andiamo giù duri perché se no qua

non ne veniamo mica fuori

intanto puoi asciugare un pochetto

si si

aspira bene e poi mi dai una lunghetta pulita

perfetto

sul grasso renale ma porcazza la miseriazza se si riuscisse a beccare ma è come se ci fosse edema

qua che un po di edema ci sta pure però eh sì piena di sembra liquido qualche cosa per quello

che per quello che vale la mia impressione ecco non è quella lì la cava cioè quella appena alla

a destra del tuo strumento

lì sotto

questa è la cava

appunto

però non si riesce a trovare

un minimo piano

tra la cava e questo che è

la capsula del gerota

perché io ho scollato

il colon

da qua, quello che mi fa

impazzire adesso è che non riesco

a me la cava

sembrerebbe come dici giustamente te

che sia questa

però non riesco a trovare il minimo la minima possibilità di entrare separarla tenermela verso

la destra e andare su perché qui son basso Irene è qua si si infatti infatti quella lì sotto sarebbe

Sopra tra l'altro è anche peggio, è ancora più adesa al margine.

Sì, anche lì è ritratta probabilmente anche dall'esito dell'embolizzazione, eccetera, eccetera.

Tu praticamente, adesso sei sul margine destro, quindi è anche dove c'è l'emergenza sia della vena renale sia più in su ci sarà quella della sua renale.

quindi è anche una zona abbastanza delicata.

Sì, infatti, infatti, questo è qua, io sono sul polo, ecco qui sento…

Qui sei sul rene, quello lì è sicuramente sul rene perché c'è tutto l'ematoma sottofasciale e il sito dell'emorragia.

allora proviamo a cambiare strategia un attimo andiamo su qua vediamo se troviamo un'altra via

quelle linee senza capsula

ok

tu direi che riuscissi a evitare

il regamento

iniziamo un po' di stantini

è sempre la tua segretaria

no, sono io che sto parlando

no, c'è la voce da don

sono i studenti

del corredorio che sono andati a vedere

ah

senti, domani cosa hai detto che fai?

io ho un retto non diventato

e un retto non diventato

aspetta che prendo la lunghetta che la metto lì dentro

metto anche questa poi spiego un pochettino

e sotto c'è il rene qua

ma che casino

vedo solo gli esiti

come se si fosse riassorbito tutto

No, secondo me la palla è qua, la palla è qua, la palla è là.

L'impressione a vedere è quella lì.

Vero che la palla è là sotto.

Qui non c'è il minimo clivaggio, mezzo manco morto.

mettimi il flosil dentro

però mi sa che qua ci conviene

fermarci

si sono d'accordo

mi sembra molto difficile riuscire

ad andare avanti

no c'è visto di fare

il preso a sanguinare

credo che

il bisogno

di avere anche

il tatto come

senso da impiegare

sia fondamentale in un caso così

difficile. Mi metti il flozil e poi preparatevi a convertire. Quando sei pronta con il flozil,

butta flozil, vai dentro là, ok, basta basta, lascia stare. Dai ragazzi veloci, mi lavo. Troppo

casino. Troppo casino. E' veramente un caso molto molto difficile per tanti aspetti,

si sono sommati veramente tante cose

certo

no no infatti

vi do

sono dato un tempo

chiamate che si lavi il dottor De Vido per favore anche

veloce

vado a lavarmi

mi cambio gli occhiali e via

che si lavi

lo apro eh

perché non si

no è veramente un bordello

non c'è un piano uno di clivaggio

che sia fattibile

eccoci

Prima cosa togliamo le lunghette dentro, dov'è De Vido, si vede quando serve non c'è mai, eh?

No, no, convertiamo.

E mi chiamate De Vido se venga.

grazie il letto per favore basta così grazie

ok noi siamo sempre collegati vero bene sì certo faccio un sottocostale qua

dammi visto che da me anche quello

elettrico aumentatemi un po l'elettrico se non avete già e mi mettete anche l'effetto

che ogni volta che mi serve qualcuno di quei due non ci sono non va il taglio va? va bene allora prima cosa

togliamo le lunghette ragazzi dammi una pinza e la luce poi che sia adeguata allora lunghette

una è possibile compatibilmente con le cose serie se si può mettere la telecamera un pochettino più

dall'alto verso il basso perché non ci vede niente praticamente così si dovrebbe mettere

un po' più in là, quante lunghezze ho dentro? dentro 3, 2 e 3

attivate l'aspiratore per piacere

attivate l'aspiratore

su

è lì

Luigi ti lavi per favore

è tutto duro è tutto durissimo qua è una roba

allora mettiamo il divaricatore dammi un altro flozil che sanguina

è tutto retratto e duro come non so che cosa era lì comunque è dove vedevamo quella quella

formazione che la palletta dura proprio là adesso ci organizziamo un attimo e vediamo come

ti dai una pezza per favore che mettiamo qua e mettiamo l'autostatico ragazzi ok un'altra sopra

ecco la luce perché non vediamo niente

fatti dare quelle quei dentini dopo

preparami un caiman per favore

ok adesso dobbiamo sganciarselo da sopra qua

Ne ho visto, sono andato solo per vedere la taglia, prendermi conto.

Dobbiamo staccarci la cava?

Eh, lo so che era appiccicata, ma è tutto appiccicato.

Appiccicata, appiccicata, con la trombosi che ha avuto e l'embolizzazione, figurati.

Mi serve che mi tenete bene così.

Ok, bipolare.

E qui sotto.

Sì, sì.

Però è tutto attaccato, vedi, alla cava qua.

la luce meglio attivare quelle quei denti arriva

La limitante è la cava che non è dissociabile, questa è la limitante più importante.

No, complimenti.

Sono più di anni che fate il dottorato?

È difficile anche in Open, perché è tutta una situazione di sclerosi post-emorragia,

post se poi funzionasse qualcosa perché non funziona più avete spento il cosola

che fa forse un piccolo piano me lo sto creando perché mi avete spento il video

spiega mi fa vedere questo è bene perché avete spinto il coso qualcuno me lo spiega

Adesso noi seguiamo, qui c'è il rene, seguiamo il rene qua e così, vediamo se sento l'arteria renal, non lo sento niente.

Questa roba qui devo farla saltare.

Questa è la cava no? Mi sembrerebbe di sì. Mi sembrerebbe quella.

Per capire, questo è il rene, questo è il nostro sirene, quello qua, no?

Eccolo qua.

Ma no, è quassù, è quassù, è quassù.

Rispetto al rene, come può essere tutto così?

Questo è il pollo renale, arriva quassù, e il sirene è questa palla che c'è qua sopra.

Qua, questo è il rene qua, no?

Sì.

E questa zona qua dove è?

No, questa zona è questa, non è giù, ma non è quella.

È staccato così il rene, il sirene, scusami.

Tu l'hai già staccato qua?

Sì, qua l'ho già staccato. Adesso io mi devo liberare questa capsula qui e qui dentro c'è l'arteria renale, dentro sto pacchetto qua.

E il bastardo è qua sopra, è qua su, è questo.

Scusa, è quando sei in una situazione di controllo ed è possibile, bisognerebbe, se è possibile, riposizionare la telecamera perché ovviamente non vediamo nulla di nulla.

la telecamera forse se la metti là però e mettere quelle sulle scialitiche è una

situazione comunque peggio di quella che mi aspettavo anche in open non è proprio

una passeggiata è proprio tutto una situazione di sclerosi retrazioni

si dovrebbe staccare, ma non si, si riesce

eh lo so

era quello che in robotica si vedeva e si capiva che era qua

infatti volevo arrivarci da qua

ma non è facile

e se non c'è il controllo vascolare vorrei dire che si deve

assaminare tutto dopo

Io chiamo Michele, ma credo che non valga la pena.

Sì, sì, sì, va bene.

Sì.

Sì.

Sì.

Sarà una massa di sangue giusto verso il cuore.

Allora è meglio mandargli un altro seno.

Esatto, lato organizzato.

Noi descriviamo che c'è tutto questo materiale,

perché non c'è nessuna massa.

Sì.

All'altro perché c'è tutto il sangue.

La situazione è perché il rischio di sanguinamento.

No, l'altro rischio è che mi salta l'uomo.

Certo, questo si salta.

Si strappa un attimo la cava qua.

Mi ricordo Corcione quella volta.

Certo, di Sassateria Rosso in sette.

No, no, no, infatti ci fermiamo.

Ascoltami, abbiamo fatto un po' una valutazione adesso intraoperatoria e mi ascolti, mi senti?

Sì, sì, sento, sento.

Sì, guarda, è una situazione, non so se riuscite, e poi fagli vedere un attimo.

Spostati tu così facciamo vedere un attimo, ma c'è una situazione di sclerosi di ematoma organizzato, adesso vedete?

Allora guarda, questo è il polo superiore del rene, qua.

Non si vede, non si vede.

Allora io fra le dita qui sento i vasi che vanno verso il polo renale che vengono qua ma sono retratti dalla formazione, la formazione è quella che avevamo intravisto prima ma non mi dà nessuna possibilità di assentirla, è proprio una massa durissima e è appiccicata,

Si vedeva un po', ma speravo che si riuscisse a staccare, anche solo con la digitoclasia, a riuscire a portarmela via, ma è completamente adesa alla cava sottoepatica.

Io preferisco fermarmi e la neoformazione sarà rivista, però in questo momento è ad alto rischio di fare delle lesioni importanti sui vasi, sulla cava e non me la sento.

Certo, mi sembra una buona soluzione, tanto più che mi sembra di aver sentito che non avevamo, a parte le caratteristiche, degli elementi istologici sulla lesione, a maggior ragione mi sembra molto prudente e molto saggia la tua decisione.

vedete qua

è tutta una zona

retratta e sclerotica

e qui stavolta adesso

la sento, qui sotto c'è la cava

ma è appiccicata

mettiamo un po' di flosille

e mettiamo un drenaggio

va bene, grazie mille

mi piace per la cosa

comunque è istruttivo

insomma ecco

grazie a tutti

grazie a voi, ciao, grazie mille