A. PARISI GASTRECTOMIA TOTALE ROBOTICA

Pronto?

Sì, tecnici, sentite che è la regia di Roma.

Sì, sì.

Bene, buongiorno a tutti, ciao, io sono Parisi, siamo qua nella nostra azienda ospedale.

Abbiamo avuto un piccolo, penso, problema, forse di incomprensione.

Sapevamo di iniziare alle una e mezza, quindi siamo andati un po' avanti nella nostra gastrettomia totale.

Questo è il nostro blocco operatorio, una sala audio-video integrata con 3D, 4K e chiaramente abbiamo il nuovo robot di ultima generazione,

l'XEI che abbiamo da circa un mese o poco più e oggi vi faremo vedere appunto una gastrottomia totale

in parte assistita alla paroscopica ma robotica nell'infettomia, nella ricostruzione con una tecnica originale

che noi abbiamo messo a punto e che abbiamo chiamato appunto una ricostruzione con un double loop.

Vi presento brevemente anche i miei collaboratori, c'è il mio aiuto Francesco Ricci che è vicino al

se lo possiamo inquadrare rapidamente e poi iniziamo subito, abbiamo poi tutta una serie di giovani da Francesca Gubbiotti che è una specializzanda, Stefano Trastulli, sono tutti ragazzi che sono sotto abbondantemente i 35 anni di età.

Per me è una grande soddisfazione e un piacere lavorare con ragazzi giovani perché crediamo molto anche nel poter seminare e iniziare a far crescere un gruppo che possa poi,

ahimè io ho un altro tipo di anagrafe e quindi tra un po' fatalmente dovrò essere sostituito.

Qui vicino a me c'è un altro giovane, il dottore Jacopo Desiderio, che si interessa in modo particolare di chirurgia gastrica.

Adesso lui vi illustrerà il caso clinico. Io vado a sedermi alla console per continuare e riprendiamo l'intervento.

Vi facciamo poi vedere a che punto siamo arrivati. Quindi intanto Jacopo vi illustra il caso clinico e mi vado a sedere alla console.

Questa sera presentiamo il caso di un paziente di sesso maschile, 74 anni.

In anamnesi questo paziente riporta epatopatia cronica, HCV relata e BPCO.

e proprio in seguito ad accertamenti effettuati per queste sue comorbilità

esegue una TC, torace addome, e come reperto occasionale viene riportato un ispessimento delle pareti gastriche

che in assenza però di sintomatologia digestiva.

Quindi è stata eseguita una gastroscopia che ha evidenziato una neoformazione ulcerata di 2 cm

a livello della parete gastrica anteriore al passaggio al terzo superiore del corpo gastrico

a livello della piccola curva. L'esame istologico ha mostrato trattarsi di un adenocarcinoma di

tipo tubulare ben differenziato. Quindi la stadiazione clinica è un T2N0M0.

Jacopo hai finito la presentazione del caso? Ecco, allora mi sentite? Siamo in collegamento?

Non ho il ritorno ma va bene, vado avanti allora, una gazzina bella abbondante questa, va bene, allora, a questo punto noi abbiamo già fatto la preparazione del scollamento con l'epiploi che abbiamo staccato completamente dalla milza, a dir la verità abbiamo avuto un piccolo problemino di sanguinamento, c'era un criminal fall del polo inferiore della milza che abbiamo però riparato bene senza nessun problema,

Quindi abbiamo isolato completamente e caricato su fettuccia l'esofago che poi vedrete è già preparato e fissato con due punti ai pilastri diaframmatici per evitare poi la sua scivolamento all'interno del mediastino dopo la sezione con strutturatrice meccanica.

Abbiamo sezionato il duodeno, effettuato l'infettomia delle stazioni sottopancreatiche e quindi adesso ci accingiamo a fare tutta l'infettomia della regione sopra pancreatica e poi andremo a sezionare l'esofago e a fare la ricostruzione esofago-diginale, come dicevo, con la nostra tecnica del double loop.

Ecco, quindi a questo punto facciamo una contrattrazione con, per bene, avvicinati un pochino e iniziamo la preparazione qui dall'arteria epatica comune e iniziamo piano piano cercando di un pochino più indietro per piacere.

Vedete questa era già la gastrica di destra che abbiamo sezionato mentre vi aspettavamo, chiaramente sapevamo per le 1.30 quindi siamo andati obbligatoriamente avanti.

E quindi noi iniziamo adesso con l'uncino, questa è una tecnica che noi preferiamo rispetto ad altre, chiaramente disponiamo anche del bestseller con l'XEI, però preferiamo utilizzare ancora, io sono rimasto un pochino per cortesia, un pochino meglio per piacere.

che devi avvicinare un pochino con la gazzina

e tirare bene indietro come si deve

per bene, schiaccia un pochino e tira un pochino indietro per piacere

quindi continuiamo adesso nella liberazione

utilizziamo la corrente monopolare con l'uncino

la bipolare come vedete nell'R2

tira un pochino, mi dovresti schiacciare un pochino meglio

entrare un pochino meglio dentro

ora francamente con l'X-AIMA ne disponiamo da poco più di un mese

quindi ancora non abbiamo avuto la possibilità di farlo

abbiamo tuttavia iniziato a mettere a punto il protocollo

per effettuare l'infettomia guidata con la fluorescenza e con l'indiocianina

io spero presto, ancora non abbiamo iniziato

ma spero che si possa rapidamente procedere in questa direzione.

Ecco, adesso siamo ritornati un pochino su verso l'alto, piano piano completeremo passo dopo passo la nostra linfettomia,

cerchiamo di effettuare una linfettomia in blocco.

Buongiorno, benvenuto a Roma, dottor Parisi.

Salve.

Prendo io il suo commento per il momento.

Va bene.

Perché stanno rientrando tutti. Mi chiamo Gerardello, sono una dei discussant. Ho sentito da lontano mentre passavo la sua presentazione, quindi se adesso ci può ripetere mentre stanno rientrando gli altri brevemente quello che hai detto prima.

No, va bene, intanto noi continuiamo in questa linfettomia che utilizziamo, in questo senso dicevo noi preferiamo farla sempre con l'uncino perché francamente ci ha dato sempre una buona soddisfazione e poi è una questione di abitudine,

Certamente si può utilizzare molto bene il versazilere, questo è chiaro, però insomma poi dipende un pochino, possiamo pulire l'ottica, ecco questa adesso si è sporcata un pochino, è importante avere una buona visione, è importante anche la contrattazione che può effettuare l'aiuto, quindi andremo a fare la liberazione dell'arteria epatica comune, propria,

e poi ritorneremo su verso il Tripoli facendo tutte le stazioni 7, 9, 11, 11P e in parte vediamo 11D, ma per la localizzazione della lesione non andremo a fare sicuramente le stazioni linfonodali della Milza,

che in ogni caso di per sé sono sempre un po' abbastanza particolarmente complesse, ma insomma in ogni caso cercheremo di...

Allora, qui si intravede anche la gastrodenale che è quella qua, quindi adesso andiamo a completarci questa salienza proprio dell'arteria epatica

che in qualche modo, ecco, andiamo con cautela passo dopo passo cercando di isolare bene e

possibilmente di effettuare tutto in un monoblocco. Ecco vedete qui sotto abbiamo chiaramente

il problema del robot è sempre un po' lo stesso, alla console si ha una visione che

che è un po' diversa da quella che poi si ha anche al campo operatorio

e in modo particolare da qui chiaramente in qualche modo poi è in collegamento come siete adesso voi.

No, qui si vede molto bene.

Bene, sono contento, quindi dobbiamo fare anche un complimenti alla...

Ecco, chiaramente qui siamo, chiaramente dobbiamo a questo punto venire un pochino via.

penso che a questo punto iniziamo a staccarci da qua in modo da poter effettuare una linfettomia

un problema di corrispondenza del polo inferiore della milza in un paziente che pur essendo

magro però aveva un'aderenza tra l'angolo colico sinistro e che ci ha creato qualche

piccolo problema e quindi abbiamo avuto un piccolo sanguinamento che però poi abbiamo

dominato molto bene e quindi non residuando forse però una piccola ischemia del polo

inferiore della milza, ma insomma che penso non creerà nessuna sequela, nessun problema

intorno all'arteria epatica, qui chiaramente siamo in corrispondenza del tronco portale

portare via tutto in monoblocco, lo vedremo poi in un secondo momento, ma qua abbiamo

questo decorso dell'arteria che dobbiamo in qualche modo rispettare, quindi forse lo

Allora intanto puliamo l'ottica, poi mi devi consentire di tornare un pochino più indietro

in modo che possiamo, vediamo se riusciamo a recuperare completamente. Puliamo l'ottica.

Con l'XEI chiaramente l'ingresso delle carte del robot non è più dalla testa delle pazienti,

alcune cose sono cambiate anche nella disposizione dei trocar, poi magari vi faremo vedere in

seguito un po' più orizzontale rispetto alla precedente che facevamo prima che era più

curvilinea, infatti bene indietro per piacere, credo che qui in questo caso oramai ci siamo

quindi questo lo faremo separatamente, lo possiamo poi mettere qua, se lo puoi anche

Anche riprendere e portartelo via, che sono tutti i linfonodi dell'arteria epatica, per piacere.

Sì, sì, in modo che poi li mettiamo, usualmente li mettiamo dentro un barattolino per poi classificarli.

C'è questa prominenza importante dell'arteria epatica, vedete che poi, tornati un attimo indietro così,

qui siamo ormai in corrispondenza dell'emergenza del tripode.

Troppo, troppo, scusami.

Scusami, troppo, troppo, scusami Francesco, per piacere.

stai troppo dentro Francesco, non riesco a vedere

qui siamo in corrispondenza sempre

appunto dell'arteria epatica

qui siamo sull'arteria splenica

chiaramente a questo punto vediamo se riusciamo

senza

se allarghiamo un pochino anche

in corrispondenza dell'undici

facciamo un tratto dell'11P ma anche 11D

qui siamo già, vedete, già un bel tratto in avanti

se vogliamo mettere anche per cortesia una

io penso che forse potrebbe

credo che sia sufficiente anche così

lei che cosa consiglia dottoressa?

ci mettiamo una hemoloc o lasciamo stare così?

penso che

la mettiamo?

Il sanguinamento si può lasciare così, potete sempre metterla dopo se vedete che rincomincia a sanguinare.

Vediamo, abbiamo tempo di eventualmente forci rimedio.

Sanguinare non sanguina certamente col getto, ma lasciamo stare così, la finiamo in questo modo.

Il sanguinamento si può anche tornare sopra.

D'accordo, seguo il suo consiglio.

Guardi che io sono un anestesista.

Ah, allora, bene.

Magari con un po' di anni di esperienza.

Allora, qui in sala operatoria abbiamo oggi con noi una sua collega che è la dottoressa Rita Commissari

che è il primario dell'anestesia e reanimazione del nostro aziendo ospedale

e che mi ha onorato della sua presenza e che io ringrazio,

con la quale chiaramente abbiamo anche un grande rapporto di amicizia oltre che di stima professionale.

Allora ripuliamo un attimino per cortesia l'ottica perché qua ce l'ho sporca, vedete come si inizia a preparare bene tutto l'arteria epatica,

adesso andremo sul tripote con tutta l'arteria splenica 11p e 11d ma ci fermiamo qui a questa

altezza, teniamo bene pulita l'ottica perché chiaramente con il 3d doppio canale forse

al lettino operatorio non se ne accorgono meno ma io poi da qua non vedo più nulla,

perfetto, allora avanza un pochino così per bene, tira un po' indietro così, allora vediamo

vediamo se riusciamo a ritrovare la nostra strada verso il tripode per bene

andiamo a cercare di controllare il più possibile anche questi piccoli sanguinamenti rinfonodali

che poi possono risultare fastidiosi

qui siamo ormai vicino

ripulire nuovamente

l'ottica

perché un attimino

Grazie.

Voi lavorate sempre con l'uncino?

No, con l'uncino sempre.

Adesso possiamo andare a sezionare anche l'origine della gastrica sinistra dal tripode.

Sì, è una tecnica che ormai abbiamo messo a punto, soprattutto per la fase ricostruttiva.

Per la fase ricostruttiva noi utilizziamo questa tecnica totalmente nella gastritomia totale intracorporea

intracorporea con la tecnica che è una tecnica nostra originale del double loop, l'abbiamo

ideata qui in questa azienda ospedale, ormai questo oggi è il settantesimo caso che facciamo

con questa tecnica che tra un po' vedrete di ricostruzione esofago digiunale, è una

termino laterale tutta intracorporea manuale con il robot e che abbiamo modulato dalla

alla chirurgia bariata e alla tecnica del double loop che poi vedremo strada facendo

e che secondo noi ha dato delle grandi soddisfazioni perché uno dei problemi e dei limiti delle ricostruzioni

dopo gastrettomia totale è proprio l'anastomosi esofago digiunale che a volte è difficile

e quindi soprattutto anche la paroscopia, insomma a volte c'è bisogno anche di una laparotomia di servizio

per facilitare, per effettuare l'anastomosi con una suturatrice meccanica

ed è uno dei motivi per il quale non c'è una grande confidenza, una grande diffusione delle gastritomie totali per via mini-invasiva.

La fase ricostruttiva è un po', credo, uno dei punti, vai Francesco, dolenti

e invece con questa tecnica robotica che noi abbiamo messo, attenzione, dietro che cos'era?

Dai un po', metti per bene dietro, ecco così, attenzione.

attenzione per piacere

eh no dobbiamo pulire l'ottica

scusami dobbiamo assolutamente pulire l'ottica

si si

rapido che mi hai incastrato

il primo braccio a ridosso

dell'arteria splenica per piacere

non riesco più a muoverlo

ecco perfetto

mettiamoci un pochino dentro

per bene

e adesso andiamo un po' a completare

allora andiamo un po' anche

rivederci dove siamo ecco ricercarci il nostro nostro pilastro che è qua su

quindi abbiamo già caricato su fettuccia prima l'esofago e questo ci aiuterà un

po adesso perché ecco quindi siamo qua dobbiamo riprendere per questa strada

attenzione

bisogna un attimino aspirare poi prendere un attimino perché ormai ci siamo tirare

dunque dai una spiratina prima cosa poi rientrare un pochino più dentro perché

questa salienza veramente particolare fa sì che poi io non riesco a vedere bene

ecco lava pulisci per bene spira un pochino sulla gazzina

si è sporcata l'ottica nuovamente per piacere dobbiamo assolutamente dobbiamo assolutamente

pulire l'ottica ecco allora avanziamo ancora un pochino ti diamo un pochino per bene indietro

così prendi qui così affonda e tira un po indietro per bene avanza ancora un po forse

mi dà fastidio un po' questa

con proprio le hemologhe davanti

qui ci stiamo proprio ricongiungendo

e devi cercare di tirarmi via un pochino se è possibile

vedi che è fatta in maniera tale

ecco così già è meglio

perché veramente mi ostacola la visione

attenzione

A questo punto ci siamo ricongiunti con il pilastro diaframmatico, vedete qua siamo sul pilastro di destra, adesso veniamo via anche da qua, ecco, questi sono i due pilastri diaframmatici, vedete, destra e sinistra e questo è l'esofago sull'ogliato.

Quindi ci siamo, dobbiamo completare quest'ultima parte, poi rifaremo un po' un attimo una panoramica.

Stiamo completando veramente sull'11D, io direi che a questo punto siamo arrivati.

Io direi dottoressa che è stata fatta una linfettomia anche degli 11D, importante, vedete questo è tutto il decorso, ripuliamo, scusami,

Scusami, siamo persi un attimo con la mia bipola, ecco, allora puliamo un attimino l'ottica per piacere, facciamo rivedere un pochino il tutto per bene, puliscila bene anche l'ingresso del troca perché è un pochino sporca.

E qui abbiamo completato la linfettomia dottoressa, adesso poi la possiamo rivedere un pochino meglio, vedi che qui questo è chiaramente pancreas, ecco vedi qua è completamente, andiamo a pulire per bene, vedi questo è il tronco portale sotto, va bene?

Bene, quindi ci siamo, questa è l'arteria epatica, questa è l'arteria splenica, qui è l'emergenza della gastrica di sinistra, vedi che abbiamo fatto, siccome era un po' del corpo alto, ci siamo spinti, questi sono gli 11P, ci siamo spinti giù fino in basso, tieni un pochino dietro fino a fare un po' gli 11D, vedi che siamo arrivati bene fino a qua giù, questo è tutto chiaramente corpo coda pancreas,

Quindi ci siamo spinti fino a questa altezza, qui vedi che bene il pancreas è stato mobilizzato. Io direi che a questo punto questo va bene, quindi andiamo a fare adesso, a aspirare un attimino, e adesso dobbiamo andare a fare la parte ricostruttiva, aspira per bene, lava per bene.

Prima hai detto che la tecnica che avete messo a punto.

Certo, rispetto un po' alla ricostruzione, adesso poi questa della ricostruzione è un po' la nostra tecnica originale che adesso vi faremo vedere.

Come ripeto l'abbiamo pubblicata, chiaramente pubblicata su diversi articoli, l'abbiamo modulata proprio dalla chirurgia bariatrica, è un double loop che viene utilizzato.

La chirurgia bariatrica voi la facevate con il robot?

La chirurgia bariatrica facciamo con il robot il bypass, mentre la slibe gastretto, domattina poi peraltro faremo vedere una slibe gastretto, utilizziamo invece la chirurgia laparoscopica, possibilmente con un 4K.

Allora, questa è la visione globale finale dall'alto, si vede bene il tronco portale, per bene tutta l'arteria splenica con il tripode celiaco, quindi questa è una buona preparazione di tutto quanto.

Insomma per la grande maggioranza è stata fatta a monoblocco tranne un piccolo pezzettino che si era frantumato ma che non ho potuto in nessun modo, quindi viene via tutto in monoblocco in senso in clockwise, in senso proprio orario.

Allora, adesso dobbiamo un attimino rispostarci un po'. Possiamo togliere questa garzina, tanto pulisci un attimino. Adesso andiamo a fare la sezione dell'esofago con uno stapler.

Utilizziamo una Echelon blu, la va bene, sezioniamo l'esofago, poi andiamo a cercarci al Traiz e a questo punto spostiamo tutto il preparato chirurgico al di sopra del lobo destro del fegato per liberare tutto il campo operatorio, quindi dopo avremo una visione un pochino migliore.

Poi ci andiamo al Traiz a prendere la prima ansa digiunale che è l'ansa biliare che porteremo in corrispondenza dell'esofago.

Allora, intanto togliamo queste garzine.

Rita, come procede il malato? Sta bene? Sì? Perfetto.

Come dicevo, Rita Commissari è una mia amica personale, ma è intanto il primario del servizio dell'anestesia e reanimazione.

Lavoriamo molto spesso insieme, con grande soddisfazione, perché devo dire che anche poi in questi tipi di interventi,

che non sono brevissimi e chiaramente il ruolo della, dottoressa tu me lo confermerai, dell'anestesista è importantissimo

perché chiaramente non si può pensare di fare una chirurgia un pochino più senza una cooperazione, collaborazione

direi anche consuetudine con l'anestesista.

Allora, iniziamo a tirare un pochino di qua, vedi che abbiamo già precedentemente preparato e caricato su fettuccia e abbiamo messo anche due punti, aspira per cortesia, di ancoraggio dell'esofago per evitare poi la sua retrazione nel mediastino una volta sezionato.

Allora io direi che iniziamo a, mi puoi togliere praticamente l'uncino e mettermi, attenzione

nella rimozione dei bracci, la bipolare a posto dell'uncino e entriamo con lo stepler

per la sezione dell'esofago, poi scambiamo, mettiamo adesso la bipolare da quest'altra

parte perché da qui adesso entrerà dal mio R1, entrerà lo stepler per la sezione dell'esofago.

Abbiamo già rimosso il sondino nasogastico ovviamente, questa è una parte un po' importante perché bisogna sezionare bene, noi usiamo una Echelon blu con cartuccia blu, sezionare bene l'esofago perché poi questo andrà a fatta l'anastomosi con l'ansa digiunale ed è un'anastomosi interamente intracorporea manuale utilizzando proprio tutta la tecnologia del robot.

Ecco, effettuare un'anastomosi manuale intracorporea per via laparoscopica, utilizza anche, c'è un altro, utilizza però, scusami, prendiamo tutti e due per piacere.

ecco intanto facciamo una prova per vedere

aspetta prima spostiamoci bene

mettiamoci comodi per piacere

scusami sposta un attimino

tutto il pacchetto linfonodale di qua

ecco ancora

così

adesso riprendi con questo per bene

anche più vicino alle Emolock che è più facile esattamente

no non ti vedo passare bene devi sollevare stai schiacciato troppo con ecco un pochino

più in alto, perfetto, non ti vedo bene, no no non ti ho visto, ah sì, perfetto, attenzione sei troppo in...

prova a ripassare un attimino e poi entriamo con la suturatrice, sei già entrato con la suturatrice?

Riproviamo un attimino con la tua pinza di Johanne, questa facciamo delle prove, vedi questo è l'angolo di ingresso, vieni su, ancora, stai troppo schiacciato, scusami, devi fare così,

Allora, tira tu di là, se ci riesci, tira giù il fondo dello stomaco con un'altra pinza, tu hai un'altra pinza, ecco, perfetto, prova a entrare adesso, va bene, perfetto, iniziamo a mettere la suturatrice, vediamo, dai, tieni, devi prendere il fondo dello stomaco, lo devi angolare un po' ancora verso il basso, ancora un altro po', perfetto, prova a entrare, girati un pochino,

Sì, un altro po', ecco, ok, fallo scorrere un po', fallo scorrere ancora un po', ecco, vai, chiudi pure, penso che ci dovremmo essere, prova a sparare per piacere, sì, sondino via, vai, ecco.

Adesso tiriamo via la fettuccia, speriamo che l'esofago non rientri completamente dentro il mediastino, a volte succede, ma insomma, questo lo puoi anche sezionare un attimino così, coraggio dottor Ricci, questo lo possiamo togliere.

adesso andiamo a rimuovere tutto il preparato chirurgico

e lo mettiamo sopra il lobo destro del fegato

e poi abbiamo così tutto il campo

mi devi ridare, aspetta mi manca una pinza a me

devi mettermi adesso una bipolare

oppure possiamo anche se tu vuoi

ci puoi riuscire anche da solo

io magari mi sposto un attimino da qua

ecco, ti do una mano con questa

tira via il pezzo operatorio dai

delicatamente iniziamo a prenderlo

che alla fine è sempre un grande preparato chirurgico perché ci sono, attenzione, c'è qualche aderenza? No, non ci perdiamo nulla, ok, allora, vediamo se non ti do fastidio con questo, andiamo a caricarlo se ci viene bene sopra il lobo destro del fegato, ecco così, transitoriamente lo affidiamo qui,

mettiamo qua piano vai su con tutto il blocchetto pacchetto linfonodale in modo che ecco vedi quanto

poi col grandamento e la quantità è notevole quello si vedrà meglio quando poi tireremo fuori

il pezzo operatoria attenzione qualche cosa c'era in effetti c'era un ambiente un po follato ancora

Come dici? Eh sì, un po' sì. Ok, perfetto. Quindi adesso abbiamo caricato tutto il preparato chirurgico al di sopra. Va bene. Adesso scendiamo di sotto, ritorniamo.

Allora, io direi che intanto carichiamo super bene il lobo sinistro del fegato, lo mettiamo sulla fettuccia.

se il dottor Ricci mi dà una mano io sarei grato, grato, ecco e ci fermiamo così, questo abbiamo fatto, ok, a questo punto mi devi sostituire, aspirare il tutto così facciamo vedere poi tutto il grande preparato, mi metti, prego, prego, prego,

attacchiamo le braccia, aspiriamo, puliamo

e facciamo l'ottica, adesso piano piano

dottoressa vedrai che adesso si libera il tutto

perché era indispensabile

rimuovere il preparato chirurgico

tutto lo stomaco, il grande omento che chiaramente

aveva occupato tutta l'area

adesso prendiamo l'anza digiunale

la portiamo qua e facciamo l'anastomosi

manuale con il robot

tra 5 minuti iniziamo a fare

questo lavoro

metti la bipolare a sinistra

un portaghi a destra

e poi aspiriamo bene il tutto

e andiamo a

prenderci la nostra ansa

al traghet

però prima bisogna pulire tutto il campo operatorio

e pulire l'ottica

non ho il comando

della non è inserita bene la bipolare ok adesso ci siamo allora togli l'ottica la puliamo e

iniziamo aspirare puliamo il tutto pulite bene anche l'ingresso del troca per piacere ancora

perfetto inizia ad aspirare ti puoi anche aiutare se vuoi con una garzina che poi che poi andiamo a

rimuovere inizia a lavare pulire bene vedi che abbiamo avuto un po' un'ischimia del polo

inferiore della milza ma insomma confidiamo che sarà ininfluente il resto lì c'era veramente un

criminal fold con l'angolo colico di sinistra e c'è avuto una lacerazione che ciao ed era

molto affollata come dicevi prima tu quella zona piena di vasi come puoi vedere perché

vedete che si sente abbastanza magro ma vedi ecco com'è la situazione quindi piano e vedi

che angolo colico lunghissimo che aveva, tu guarda, guarda dove arriva l'angolo colico, fino a qua su, vai, stila bene, la va bene, eccoci, ecco adesso si può vedere un pochino meglio il tutto, questo chiaramente è l'affondamento del duodeno, questi sono i vasi con il tronco venoso di L,

Noi il 14V l'abbiamo completamente abolito come l'infadenetomia sotto il pancreas, non lo facciamo più, quindi facciamo solamente una D2 con tutte le stazioni 6, 7, 8, 9, 11, P, 11, D, il 10 quasi mai se non in condizioni particolari,

Qui si vede bene sia la porta che l'arteria epatica che è stata completamente pulita per bene, ecco vedi per bene con tutto il tripede, questo siamo chiaramente sul margine superiore del pancreas con tutta l'arteria splenica, vedi che abbiamo fatto un vero 11D, siamo arrivati fino a qua giù, qui tra un pochino entriamo proprio nelle stazioni 10,

che però in questa fase direi non è non utile andare a rimuovere la lesione sul versante della

piccola curva passaggio altro corpo aspira per bene tutto fai l'ultimo lavaggio per piacere

il nostro esofago ha resistito eroicamente nella sua posizione diciamo al limite perché questo è

il problema che a volte poi entra dentro con una e veramente crea molti poi problemi per

per la successiva anastomosi. In questo caso ancora mi sembra che abbia retto. Va bene.

Allora, a questo punto andiamo a cercarci per bene l'angolo colico sinistro. Puliamo

bene anche qui, perché ha un dolico colon importante. Aspira un pochino qui per piacere.

chiaramente con il robot tutti questi movimenti sono

noi abbiamo ormai il robot da 2011

e adesso da circa due mesi abbiamo anche l'XI

e abbiamo anche l'XI

quindi abbiamo una buona esperienza

abbiamo superato le 700 procedure in chirurgia robotica

dell'erretto, dello stomaco, panc

insomma tutto quello che si può fare in chirurgia robotica

però devo dire che poi

attenzione, attenzione, attenzione

quando si devono fare dei movimenti di spostamenti abbastanza ampi

il robot perde un po' rispetto alla laparoscopia

noi siamo abituati con la laparoscopia

siamo fortunati che abbiamo il 3D

ma oltre che il 3d devo dire veramente il 4k che ci ha un po cambiato le cose prendi questo

dovrebbe essere proprio tra i prendi prendilo un pochino per piacere perché con francamente con

il 4k si ha una visione intraoperatoria che sembra di stare dentro l'addome insomma ecco

la qualità potere di risoluzione è molto ecco vedi vedi come si vede attenzione lo sfondi così

e tiralo fuori. Ecco, questo è il trice, a questo punto noi chiaramente lo dobbiamo girare perché

deve essere isoperistaltico, quindi lo giriamo in questo senso, quindi adesso andiamo così

esattamente e lo portiamo in regione, dobbiamo salire con questo, per via antecolica in regione

sovramesocolica, vedi come saliamo su, chi l'ha messo dottor Ricci? Ecco, vedi che arriva

sempre bene, questa è un'altra cosa importante, è indipendente un po' anche dal BMI del

paziente, con facilità questa ansa arriva abbastanza bene nel punto della sezione dell'esofago

e questo è importante perché quando poi invece si deve fare, attenzione, un'ansa che

che poi commuteremo l'anza, il double loop, lo commuteremo in un'anza larù.

Ma fare il piedanza con l'anza larù a Y è molto più, secondo me, complesso

che non utilizzare questa tecnica del double loop.

Avanti, tiriamolo super bene.

Allora, a questo punto credo che ci siamo.

Possiamo prendere anche, tiriamolo su un pochino meglio.

Attenzione, giralo un po', giralo un po'.

Ecco, così che tira meno.

Ok, va bene, ci siamo, più o meno ci siamo, adesso mettiamo dei punti di ancoraggio.

Dammi dei punti, allora iniziamo a fare, lo facciamo in doppio strato, quindi mettiamo

un primo strato con, vedi, questo è Bicryl 2.0 e fissiamo l'anza digiunale alla parete

posteriore dell'esofago, quindi iniziamo più o meno a questa altezza.

quanto l'hai fatto lungo accidenti a te scusate il termine ma vedi che è un pochino è un 15 era

meglio e oggi una giornata che non potete immaginare quello che non abbiamo un po passato

dentro e che insomma no capitano quelle giornate in cui le collaborazioni sono diciamo straordinarie

Ecco, tagliamolo per cortesia.

adesso mettiamo 3-4 punti per fissare quest'anza alla parete posteriore

poi riapriamo l'esofago e faremo una digiunotomia calibrata sul diametro dell'esofago

E poi facciamo due continue, una posteriore e un'anteriore, però usando un altro filo che sarà un PDS 3.0, un monofilamento.

Adesso utilizziamo ancora il Vicryl 2.0.

Tieni un pochino fermo qui così.

No, così Francesco.

Chiaramente qui si può utilizzare bene tutta la tecnologia del robot,

perché qui stiamo lavorando in uno spazio che sono all'incirca 5-6 cm quadrati, non di più, quindi lo spazio è molto piccolo.

Fare questa cosa così per via laparoscopica sicuramente è un po' più complesso, direi che non ci ho mai provato,

ma non ci vorrei nemmeno provare perché credo che farla manuale così sia molto solamente con

la chirurgia robotica perché abbiamo la possibilità con l'endocrista di muoverci veramente più o meno

come vogliamo è un po si utilizza proprio bene tutta la tecnologia del del robot la visione

tutto attenzione quando esce perché guarda scusami ma ci abbiamo una salienza di questa

alteri agganci proprio bene poi ecco esattamente altri punti per piacere quindi andiamo a completare

adesso è che non c'è più bisogno delle 15 che questo è un 15 ma ormai qui ci vediamo bene 12

ci va benissimo

attenzione quando esci, attenzione con l'acqua

un altro punto

bisogna disporre bene l'anza digiunale

questa è chiaramente l'anza biliare

questa sarà l'anza alimentare

tirami un pochino bene così per bene

la facciamo sempre un po' in doppio strato

questo è chiaramente il punto corto per piacere

attenzione al lago

bene

a questo punto cambiamo

gli strumenti del braccio

quindi mettiamo la bipolare a destra

e una forbice sempre monopolare a sinistra

quindi cambiamo i due strumenti per piacere

e andiamo ad aprire l'esofago

Bene, dobbiamo fare una buona pulizia dell'ottica,

quindi ripulire l'ottica, aspirare, tenere tutto il campo pulito, mettimi adesso la forbice a sinistra sull'R1, prego, attenzione a non infilare nulla,

allora aspiriamo bene tutto per piacere

che se no ci porta via un po' il colore

rapido

hai una lavata per bene, lavatina

puliamo bene tutto

si vede bene dottoressa?

avete una buona visione?

si

la sutura si vista benissimo

perfetto

Allora adesso iniziamo questa parte qui che non è proprio agevolissima, la parte più scura assorbe la sabbia, questo è normale, dovete mettere la corrente per piacere.

poi la sottratrice fa uno schiacciamento per cui di fondo poi le lume questo poi molte altre cose

Le cose rimangono fuori, ma è inevitabile questo.

Qua sempre siamo già fuori del lume, però la facciamo fino alla fine ogni buon conto.

Ecco, tiriamo via bene il tutto.

questa è una mucosa che in parte si è necrotizzata

quindi bene toglierla

noi dovremmo andare a fare

ecco, vedi come si vede bene adesso la mucosa dentro

va bene

quindi andiamo a togliere questa parte qui

che chiaramente in parte è devitalizzata

ma il lume si vede molto bene

ed è qui che noi andiamo a posizionare i nostri punti perché come tu sai per l'esofago è importante

la mucosa e soprattutto la sottomucosa quindi questa è una cosa che bisogna fare con attenzione

vieni, poi con i punti passeremo in maniera abbastanza generosa all'interno quindi va bene

chiaramente con il robot non c'è il problema della mano sinistra, mano destra perché chiaramente

è tutto più facile, è tutto più facile. Devo dirti che io personalmente ormai ne abbiamo,

oggi ne abbiamo, questo è il settantesimo caso, dicevo prima, quindi ne abbiamo già

pubblicati i primi 50 e fino adesso francamente ci ha dato una grandissima soddisfazione perché

poi come vedrai noi non mettiamo mai il sondino nasogastrico.

no non lo mettiamo mai paziente inizia in seconda giornata in prima giornata post

operatoria a prendere qualcosina per bocca un pochino d'acqua un pochino di liquidi così in

seconda terza fa subito un controllo con un colorante o un gastro grafina e poi la

La dimissione è molto rapida, in media in quarta giornata questi pazienti possono andare a casa,

perché poi non ci sono incisioni per tirar via, il pezzo operatorio verrà via con un piccolo McBurney come per un'appendicita acuta.

E quindi il posto operatorio è veramente non se ne accorge, il paziente non se ne accorge proprio.

Perfetto, allora bisogna adesso ricambiare gli strumenti perché inizio a fare la digiunotomia

calibrata su questo ma lo faccio da destra a sinistra e quindi attenzione quando usciamo

mettiamo la forbice a destra e la bipolare a sinistra e per cortesia bisogna ripulire un'altra

volta l'ottica qualche volta così quando lavoriamo molto da vicino tende un po' a sporcarsi e poi

Poi vediamo. Perfetto. Allora, dammi una pulitina all'ottica per piacere al volo. Dai, rapido.

Una domanda da anestesista.

Dimmi.

La terapia del dolore, come la gestite?

Non ho capito, scusami.

La terapia post-operatoria del dolore, come la gestite?

Il post-operatorio?

Sì.

Allora, il post-operatorio, noi abbiamo anche un protocollo ERAS previsto per questi pazienti.

Quindi questi pazienti vengono mobilizzati subito. Oggi purtroppo per motivi e esigenze vari abbiamo iniziato, normalmente non lo facciamo alle 1.30, lo facciamo la mattina, chiaramente la mattina alle 8.

Quindi nella sera stessa dell'intervento il paziente viene mobilizzato, viene alzato e il giorno dopo inizia a bere qualche sorso d'acqua.

facciamo chiaramente una terapia antidolorifica concertata con con voi con gli anestesisti mai

derivati degli oppiacei quindi normalmente ma poi c'è da dire che il dolore francamente in

questi pazienti capito come discorso non c'è quindi per questo è straordinario per questo

Il paziente ha un senso di benessere immediato e questo aiuta tanto perché poi si deve mobilizzare subito e il giorno dopo inizia a fare qualche passo e non mette il sondino.

No, e come ti dicevo, se tutto procede bene, diciamo in media, è pazzesco, ma in quarta giornata vanno a casa, vanno via.

Li ricontrolliamo poi a distanza, ma con un'alimentazione chiaramente come per le gastretomie, 5 passi al giorno, di semiliquida, è un po' la stessa che facciamo se tu vuoi per le slive gastretomi.

Quindi siamo molto attenti a questo, ma francamente...

Vi seguite molto nel post-operatorio, quindi, anche se rimandate a casa.

Sì, sì. Allora, io dico questo, l'aforisma della chirurgia robotica è questo, se il paziente va bene, va bene subito, se va male, va male subito.

Te ne accorgi immediatamente, rara la complicanza a distanza, molto rara.

Quindi io insomma non abbiamo mai avuto in questi 55, ne abbiamo pubblicati 55 casi, fino adesso non abbiamo avuto problemi, è andata benissimo.

Certo ci possono essere altri tipi di complicanze, magari da un drenaggio c'è stato un prolungamento della degenza che è avuto una linforrea, ma le problemi seri legati alla fistola dell'anastomosi mai fino adesso.

Abbiamo avuto un problema duodenale che però abbiamo trattato con Claviendindo 2, quindi con un accesso... va bene, dammi le portaglie, le mettiamo le portaglie e partiamo adesso con le due continue, le facciamo in PDS 3.0 con un drenaggio transparieto epatico per ridurre, chiaramente fare una derivazione biliare esterna in un unico caso e poi abbiamo rimesso dentro un drenaggio periduodenale, controllato molto bene.

non abbiamo mai riaperto questi pazienti, a un caso abbiamo riaperto, anche recentemente,

ma purtroppo quella è stata una cosa inimmaginabile, imprevedibile, orale della favola a questo

paziente che non era mai stato operato, ma è stato operato 10 giorni fa, non era mai

stato operato prima dell'intervento di gassetomia totale, durante l'intervento come a volte

succede c'erano un po' di brigli aderenziali, abbiamo sezionato tutti, questo paziente stava

va benissimo, non abbiamo dovuto mandarlo a casa, a morale della favola ha avuto invece

un quadro di occlusione intestinale, abbiamo fatto un'attacca, abbiamo visto che abbiamo

fatto una mini laparotomia sopra, sotto, umbilicale, insomma in sintesi c'era una

briglia del peritoneo, quel grandimento che aveva angolato così, ma un'anza in basso

verso lo scavo pedico, quindi l'abbiamo sezionata e il paziente poi ha recuperato subito e è andata a casa.

Questo è l'unico, veramente, dammi la contina, che abbiamo riaperto, ma veramente ti devo dire che

fino adesso la soddisfazione ce l'abbiamo avuta veramente tantissima, tantissima.

Certo, questo è un modo di ricostruire, ce ne sono tanti, noi ci siamo un po' affezionati,

forse anche perché è una tecnica originale, l'abbiamo fatta noi, porta un po' il mio nome, quindi ci teniamo, ma per esempio abbiamo anche degli ottimi contatti con i nostri amici cinesi,

ad esempio loro fanno invece il tutto per via o la paroscopica, la ricostruzione la fanno tutta con strutturatrici meccaniche.

Certamente però c'è anche da dire che i BMI che loro hanno sono un po' diversi dai nostri e poi come sempre succede è una questione di abitudine,

quindi non ho la pretesa di pensare che, però dico che chi vuole fare questa tecnica per via robotica così, ti dico che sinceramente viene molto bene.

Adesso qui facciamo due continue, quindi mettiamo un PDS monofilamento 3.0, mi sono distratto, chiedo scusa, dov'è la mia bipolare? Eccoci, perfetto, grazie.

Consigliate loro però un'alimentazione particolare nel posto pilotone.

Sì, all'inizio prende un pochino d'acqua, un pochino di tè, quindi tutta roba liquida o semiliquida.

Poi facciamo quelle un pochino, presente per le slive gastretto,

mi diamo un po' di queste muscillagini un pochino così e poi l'alimentazione praticamente a partire,

Ma poi dopo noi li affidiamo anche al nostro servizio di dietetica, perché noi veramente in quarta, quinta giornata normalmente il paziente va a casa.

No, infatti io volevo solo sapere se...

E quindi lasciamo, sì sì, prima di andare via va via, certo, va via con tutta una cosa che prende qua in ospedale, certo, prende qua in ospedale.

E poi dopo il solito 5 pasti al giorno, chiaramente riturare molto bene, insomma è molto pericoloso perché chiaramente se mangiamo il famoso pollo con le patate, questo diciamo, insomma bisogna stare un pochino attenti.

Soprattutto dipende poi, ma i pazienti capiscono bene, quindi anche le famiglie si adattano molto bene, perché noi lo spieghiamo molto bene,

Ci abbiamo veramente, anche un personale infermieristico che francamente è molto bravo, molto meglio di me sicuramente, per cui perdono il loro tempo, c'è anche una passione dietro a questa cosa.

all'inizio insomma ci sono tanti giovani che lavorano con noi dei ragazzi giovani ho questa

fortuna di averne molti insomma veramente tra specializzanti e e questo è molto utile perché

perché chiaramente c'è una grande attenzione a questo.

No, Francesco, per piacere, non vedo niente così, no?

Che bene prendere proprio bene, ecco, entrare bene mucosa sotto mucosa,

perché questo è un po' il punto di forza.

Non sono convinto che è passato bene sul versante digiunale.

Capito, Francesco?

Sì, adesso sì, però prima non ero sicurissimo, quindi sono voluto ripassare, dottoressa,

perché non ero certo di aver preso poi a tutto spessore la parete del digiuno.

Ecco, per bene.

Un pochino troppo lungo il passo, dici? Potrebbe in mezzo esserci rimasto qualcosa.

ecco tra un pochino mettiamo cambiamo mettiamo l'altra semicontinua francesco per piacere per

piacere per piacere troppo così dai per piacere dottor ricci per piacere lo so però molla

se no mi viene male

ecco

facciamo ancora un altro passaggio e poi ripartiamo dall'altra parte

quello che è importante, perché poi dopo se dovesse, ma non è questa

perché questa è bella ampia, molla un pochino per piacere

si possono sempre dilatare

con estrema facilità

allora, ecco, un pochino così

io credo, che dici, usciamo?

dormi Francesco?

no, di qua dico, usciamo?

molla un pochino

hai un conflitto con un braccio?

un braccio

ecco, io questo lo lascerei qui

dopo lo rinforziamo

no, no, 20 come 18

dai

e adesso facciamo

abbiamo fatto prima la semicontinua posteriore

adesso andiamo a fare l'anteriore

poi completiamo con un doppio strato

con un doppio strato

andiamo a prendere l'altro capo

del

tieni

in modo che così lo mettiamo dentro

ecco esatto

tu ce l'hai ancora tu l'altro capo no?

rita come va il paziente ecco perfetto lasciamo adesso l'altro capo per bene così adesso andiamo

a vedere se riusciamo a chiudere la nostra continua anteriore semi continua anteriore

ho una

diciamo infiltrazione

qua

ok

non ti spostare per piacere

io devo dire che oggi in sala

obbligatoria con noi c'è

i ferristi

tutte ferriste giovani, Monia, le devo ringraziare tutte perché insieme con lei chiaramente tutte le altre che collaborano per me stamattina c'è Rotino, poi c'è la Burrini, poi ci sono tutti gli altri ferristi che sono qui in sala operatoria con noi

che chiaramente hanno molta pazienza perché è una chirurgia facile ma che richiede tempo,

che richiede un po' di pazienza, di preparazione anche per loro, non è solamente per i chirurghi,

è tutto un team che deve lavorare un po' in chirurgia mini-invasiva e che rispetta una chirurgia

che per certi versi ormai è stata ampiamente standardizzata come la chirurgia open

dei tumori dello stomaco, chiaramente riniziare un po' dal capo costa sempre un po' di sacrificio.

Non so se sei d'accordo dottoressa, ma è così.

Per essere d'accordo sono d'accordo, sono un po' meno d'accordo sul fatto che questa sia una chirurgia facile da fare.

No, guarda, questo adesso...

Posso dirti, mi sembra... cioè tu sei bravissimo.

No, no, no, no, ma questo è apparentemente, no, no, no, d'accordo, ma...

Però non mi sembra una cosa tanto semplice.

Beh, insomma, vedi molto bene, cioè soprattutto nel paziente obeso, ad esempio.

Sì, sono convinto che vedi molto bene, però sei anche molto bravo a passare i punti, non è così semplice.

non è che

suture così

siano semplici da fare

anche se vedi bene

sono d'accordo che con il robolo

la vedi meglio

è molto facilitata

questa cosa

molto molto

anche fatta da una persona che la sa fare molto bene

però questo ti assicuro che qua

ci sono tanti ragazzi che sono qui giovani con me

mi aiuto e gli altri

qui sono tutti in grado di farla tutti

quindi significa che

e te lo assicuro

che questa non è una cosa

che mi hai insegnato bene?

no ma il robot

abbiamo la doppia console adesso

comunque insomma grazie senz'altro

però

ripeto insomma

qui quello che utilizziamo tanto

è veramente la tecnologia del robot

veramente la utilizziamo

in maniera importante

perché

sono convinta che vi facilita

e sono convinta

che ti aiuta molto insegnare molto molto però è perché tu la sai fare bene grazie adesso poi

poi anche un po la consuetudine non ne facciamo abbastanza la console se fai questa struttura

che non mi guarda mi dice se sono matto certo come tutte le cose occorre tanto due cose uno

e poi è importante una certa consuetudine, come può per la chirurgia, se ne è detto tante volte, la chirurgia del colon, dipende da quanti ne fai all'anno, se ne fai chirurgia dello stomaco purtroppo non è una patologia frequente,

però se tu ne fai 10 l'anno, 5 l'anno, questo può essere un problema, perché ogni volta non c'è la consuetudine, non c'è l'automatismo, soprattutto se hai un problema ogni volta ti prende l'ansia, l'angoscia, noi ne facciamo abbastanza, siamo intorno a 60 gastrettomie l'anno solamente di mini-invasiva,

E' chiaro che questo per certi versi un po' aiuta, ne facciamo insomma quasi tutte le settimane, direi tutte le settimane, questo ti aiuta un po'.

Sai io ho vissuto la chirurgia laparoscopica all'inizio, io mi ricordo che la gente che diceva che cavolo stanno qui a fare questa roba,

si mette

45 minuti

quelli stanno lì 4 ore

si rompono le balle

mi rompono a tutti

abbiamo visto che

insistendo è cambiato tutto

è ragione

però bisogna farsi la mano

e bisogna imparare

non sono cose che ti vengono

spontanee

no no

è fatta una formazione

Ecco questo sì, dell'operatore, dell'anestesista ugualmente che ti deve seguire, io ricordo i primi casi, certo insomma abbiamo studiato un po' a tavolino tutti d'accordo che si poteva fare.

Ho passato alcuni anni a girare per raccontare che cosa faceva il neoperitoneo, perché nessuno lo sapeva, ci hanno messo anni a spiegare queste cose, a insegnare eccetera.

E occorre un po', bisogna avere un gruppo, un gruppo di persone motivate, si si hai ragione, è fondamentale, però certo dopo tutto questo che all'inizio fatica e poi lo recuperi in un posto operatorio che il paziente non è che ne tra solamente vantaggi.

Ormai non discutiamo più, però dobbiamo discutere il fatto che queste cose vanno fatte sotto legida di una persona che le sa fare.

All'inizio è importante, questo sono d'accordo con te, perché oggi francamente nella prima parte non c'era mai successo, ma abbiamo avuto un problema di un sanguinamento veramente con criminal fraud inimmaginabile.

Certo, se non rischi che lo converti, questo sì, perché poi non è che la complicanza c'è anche in… e poi quando c'è qua è un po' un problema perché…

Non è che nessuno dice niente, ci sono problemi.

Però dico per dire, insomma, il neolubotico e la paroscopia può capitare e chiaramente un po' l'esperienza, gli anni e la consuetudine poi aiutano, questo è certo.

questo aiuta

non ti nascondo che anche io

magari non so dieci anni fa

è probabile

che insomma

è un'esperienza che

insomma che è in continua

evoluzione ecco non finisce mai

diciamo la verità

c'è sempre qualcuno da imparare

assolutamente

qualcuno che si fa la sua esperienza

poi insegna

gli altri

per cui gli abbrivia agli altri il percorso in pratica.

Mi sono distratto, scusami, ma a volte parlando...

Non voglio distrarti.

No, no, no, ho perso la posizione del... ecco, abbiamo recuperato.

Adesso facciamo il secondo strato e poi vediamo dopo la tecnica appunto del Da Bellufa,

che è questa di fondo.

Qui abbiamo chiuso bene, no? Tutto, no, Francesco?

Dove va ad andare?

Poi tu mi posso.

Eh?

Ti posso inizio.

Ah, beh, l'ero perso.

perché qui lo spazio è molto piccolo

è molto ristretto

sta attento per piacere

per piacere

è uno spazio angusto

effettivamente è ristretto

ma è appunto

lo ripeto per l'ennesima volta

va molto bene per questo tipo di strumenti

senti, tiro un pochino su

perché sennò veramente

ecco

Allora...

Come?

Mi avete detto qualcosa?

Ah no.

Dai, dai che abbiamo quasi finito.

è un intervento un po' lungo

questo si

diciamo intorno alle 4

tra le 4 e le 5 ore vanno via

per la gastrottomia totale

perché è un po'

è un'anastomosi

bella, buona

però richiede il suo tempo

Noi completiamo sempre l'intervento poi con una colicistectomia perché quando fai una sezione dei vaghi poi dopo il rischio che magari insomma ci sia una tonia, una distensione, poi una colicistita, insomma i calcoli è possibile, quindi la portiamo sempre via insieme poi, poi lo vedrai al pezzo operatorio che...

Questo?

Ecco, certamente la tecnologia aiuta molto, noi siamo stati fortunati a dirti la verità

perché in questo blocco operatorio ci tengo a sottolinearlo, il merito non è il mio

in fin dei conti noi l'abbiamo, però ci hanno dato sempre soddisfazione

questa è una sala audio-video integrata, quindi possiamo tranquillamente parlare

far vedere i nostri interventi e un audio-video con altri centri che abbiano la stessa tecnologia.

L'abbiamo utilizzata diverse volte per dirette con altri centri.

Abbiamo dentro per la laparoscopia il 2D, il 3D e il 4K dell'Olympus che francamente è veramente...

Poi avevamo il robot dal 2011, prima era un SI e adesso da circa un mese e mezzo abbiamo anche l'XI di ultima generazione, soprattutto con la doppia console e con il simulatore che per la formazione delle persone è estremamente vantaggioso.

E come ti dicevo adesso stiamo mettendo appunto il protocollo per effettuare le linfodeltomie diciamo con mirate alla scintigrafia e quindi con l'ingiocianina perché c'è il Firefly incorporato in questo tipo di XI e quindi questo ci facilita di molto.

se me lo agganci il filo

va dentro, facciamo il piacere

l'ultimo punto e poi andiamo a fare il piedanza

poi bisogna ripulire un pochino l'ottica

voi vedete bene dal vostro monitor?

allora sì, noi vediamo bene

bene, io un pochino meno perché

in alto a sinistra

sì, ho un'ottica un pochino sporca

l'ultimo punto, ho un'ottica un pochino sporca

e allora a questo punto vedete forse voi bene

Bene, ma io un pochino, sì, l'occhio di sinistra, sì, sì, è un po' sporco, sì.

Adesso lo pulisco subito.

Un attimo, appendiamo l'ultimo punto e poi chiudiamo.

ecco questo è l'ultimo punto abbiamo fatto un doppio strato con due semi continui mpds da 20

tre zeri e non mettiamo mai il sondino a naso gastrico allora bene a questo punto dai una

pulitina per cortesia all'ottica poi aspiriamo e spieghiamo bene la nostra tecnica del double

Bellup che per chi fa chiaramente chirurgia bariatrica è facile ma chi magari non ha

confidenza è bene illustrarla bene, è una nostra tecnica originale che dal bypass che

noi facciamo con la tecnica della Bellup spesso per chirurgia bariatrica abbiamo poi

chiaramente adattato per la gastritomia totale.

Allora, aspira un attimo, per piacere, ci porta via la luce, vai, lava un po', perfetto, vedi come recuperi bene il colore, vai, qui esci, ok, bene.

Bene, allora, questa è l'ansa biliare che viene dal traizio, viene su e fa l'anastomosi esofago digiunale, questa adesso è l'ansa alimentare, quindi questo è il primo loop e poi facciamo il secondo loop,

Quindi calcoliamo sull'anza alimentare, la tiriamo per 20-30 cm, ancora, tiriamo su ancora, ancora, ancora un po', ecco, io penso che così più o meno, prendilo, prendilo, prendilo lì, portala di qua, portala di qua, coraggio dottor Ricci.

Ecco, allora questa è l'ansa alimentare, a questo punto andiamo a fare il piedd'ansa con l'ansa

biliare non distante dalla anastomosi esofago originale, a circa 10 centimetri, ci mettiamo

qua. Allora mettiamo due punti, adesso mi dai per cortesia due punti, e poi commuteremo questo

Questo dà bel lupo in un'ansala rucume, adesso vi farò vedere.

quindi ci mettiamo comodi bene qua

più o meno un altro punto qui

per bene

questa è quella che viene via

questa è quella ridondante Francesco, ok, no no va bene, questa non la servo perché poi dopo la devo risezionare,

e quindi l'accosto solamente

piano Francesco

ecco

andiamo

corto, abbastanza corto

così, perfetto

chiaramente non perché adesso è però

al tavolo operatorio

ci deve stare una persona esperta perché questo è fondamentale per questo tipo di chirurgia e

dottor ricci francesco è veramente in gamba ecco vediamo come ci rimane comodo allora bisogna ma

Però non è messa proprio come avremmo desiderato, così.

Ce la facciamo così, dici?

Sì, tanto la nostromosi è piccolina, entri dentro qui.

Allora, mettiamo l'uncino un attimo qua, a posto del portaghi.

Adesso facciamo la nostromosi a piedanza, tra lanza biliare e lanza alimentare.

ci può fare completamente robotica oppure come in questo caso la facciamo un po utilizzando

un po qui coraggio ho detto fino adesso che se in gamba no lo è davvero perché è fondamentale

poi chiudiamo il foro d'ingresso, basta un pezzettino, girati, stringi un pochino i rebbi,

Ah, ah, ah, ah, ragazzo

Ok

Stringi un pochino i rebi

Ok

Stringi le due branche, dai

Così, piano

Allora regola te la un pochino da solo

Stringi

Un pochino troppo poco, Francesco

Ok

Spara

Questo chiaramente basta un

Un buchino piccolo

perché serve fondamentalmente

per far passare solamente la bile

perché poi l'anza alimentare

continua qua e va giù

la bile viene qui

adesso poi commutiamo questo

da bellup in un'anza larù

con un colpo di stepler

dammi il portaghi

chiudiamo il foro d'ingresso

e per forza

l'intervento è finito dottoressa

andiamo

andiamo

si si da 20

tienimi

no no no

così non lo sai come devi fare

ecco

Confliggiamo?

Confliggiamo?

grande maneggevolezza questo è importante in questo che succede

vedi come si va a chiudere bene

poi

però se tu non

ecco

Molla un pochino qui, che tanto adesso... ecco.

Ecco, vedi che l'anastomosi dottoressa è venuta bene, abbiamo chiuso bene il punto

di ingresso della suturatrice, quindi a questo punto usciamo anche, quindi faremo un doppio

strato, noi faccio sempre un doppio strato in ogni caso, per mia sicurezza preferisco

Ecco, adesso metteremo appena due punti con sempre Bicryl 2.0 per rinforzare questa piccola

ecco, puoi selezionare

Abbiamo due punti di Weichl 2.0

Perfetto

E poi andiamo a commutare il double loop in un'ansalarù

E l'intervento è veramente finito

mi prendi sempre

ci vuole guarda, non è facile

veramente una mira

vai

non è che poi nemmeno sono tanto convinto che sia veramente utile fare

però è un'abitudine e quindi facciamo sempre il doppio strato

ecco siamo praticamente altri due punti e veniamo via

e poi andiamo a sezionare

attenzione

vai

selezioniamo l'ultimo punto poi selezioniamo un altro punto

tiriamo via bene l'ago

eccoci

a questo punto sezioniamo

anche questo che era un po'

di repere che abbiamo ancora l'ago dentro

perfetto

quindi noi abbiamo

lanza biliare

dottoressa che viene su

passa e fa l'anastomosi esofago digiunale. L'anza alimentare che ha fatto un 20, 30, 40 centimetri

che va a formare con l'anza biliare il pieddanza, a questo punto spariamo qua, vicino all'anastomosi

esofago digiunale e quindi commutiamo un'anza da belluppo in un'anza larù. Quindi non c'è più la bile

che passa nell'esofago ma scarica sul pieddanza, quello che mangia passa nell'alimento,

in alimentare e poi procede verso il colon. Aspiriamo, noi normalmente adesso usciamo con

i robot, facciamo questa sparata con l'aparoscopia 4k che facciamo molto prima e poi facciamo anche

la colecistectomia come dicevo e quindi si porta via tutto in un buono blocco. Allora prepariamoci

rapidamente per mettere subito il 4K, entriamo dentro, io adesso esco dal robot e il dottor

Ricci finirà la parte dell'intervento. Quindi per noi è finito il collegamento?

Io credo che se volete venire a aspettare un attimo, un quarto d'ora, il tempo di sezionare

lanza per capire bene di che si tratta, perché in modo che si comprenda bene davvero qual

qual è la tecnica del double loop, confezionata e rimodellata con un'anza la roux,

abbiamo 10 minuti, dopodiché il collegamento è davvero finito.

È stato un intervento, direi, nel complesso facile, non abbiamo avuto nessun tipo di complicanza importante.

Aspettiamo adesso di sezionare, ma abbiamo veramente 5 minuti per mettere dentro il 4K,

quindi sezioniamo con un colpo di steppe

e quindi si capirà meglio

come un double loop viene convertito

in un'anza la rupe

ripeto non mettiamo sondino nasogastrico

domani mattina il paziente

inizia a bere qualcosa

in seconda o terza giornata fa il controllo

e in quarta giornata se non succede nulla

può andare a casa

grazie per la pazienza

dottoressa ti ringrazio molto

io ti ringraziamo

noi te

Tutto il gruppo, ci tengo proprio perché poi guarda qui intorno a me se lo facciamo vedere ci sono tanti altri giovani e vorrei farli vedere, c'è il dottor Di Scintio, c'è Martina, c'è un po' di gente, c'è l'anestesista, la dottoressa commissarica primaria e poi c'è il dottore Desiderio, Jacopo, c'è Alessandro Gemini, ci sono tutti gli altri specializzanti che ho detto prima, abbiamo anche Marco che è dietro nascosto insieme alla Burrina.

che è la responsabile del blocco operatorio

e devo ringraziare tutti

e tanti altri che sono con me

che oggi sono impegnati

noi abbiamo anche una chirurgia d'urgenza

quindi stanno facendo altri tipi di attività

in altre sale operatorie

ma ti assicuro che non può che essere

un lavoro d'equipo, un lavoro di gruppo

adesso vediamoci l'ultima fase

proprio 5 minuti con 4K

e poi l'intervento per la quale scitti

chiaramente insomma

ci dovete credere che la togliamo

ecco insomma

vi crediamo sulla parola

e adesso Francesco termina proprio

sezionerà lui, lanza e prepara

farà la colicistetomia

adesso il robot ormai lo tiriamo via

perché il suo ruolo in questa fase

per noi è finito

preferiamo fare anche la colicistetomia

per via della paroscopica perché è molto più rapida

mi apri un attimo

pronto?

dottoressa eccomi ti sento bene

allora siamo

arrivando alla fine

allora vedi questa

Francesco

vabbè Francesco non ha il microfono

lo dico io lo sta facendo

chiaramente è il dottor Ricci che sta facendo

questa parte dell'intervento

come ti dicevo questo è il pieddanza tra l'ansa biliare e l'ansa alimentare

quindi fai rivedere un pochino per bene

questa ecco sulla sinistra è l'ansa alimentare

questa che sta muovendo Francesco

di fronte è il pieddanza tra l'ansa alimentare e l'ansa biliare

noi a questo punto dobbiamo andare a interrompere la continuità

dell'ansa biliare che viene dal traiz

in tutta prossimità dell'anastomosi esofago digiunale

Ecco vedete in fondo sopra c'è l'anastomosi esofago diginale in alto a sinistra e quindi andremo esattamente lì a passare uno stepler per interrompere la continuità dell'ansa biliare e quindi un double loop viene commutato in un'ansa da root.

Due minuti e facciamo questa sezione e poi vi salutiamo e ci risentiamo domani mattina.

Questo punto ci fa scita per l'esposizione migliore dell'ANSA, a questo punto con un po' di ultracisione, adesso non so Francesco che cosa utilizzerà, ma io penso di sì, credo che utilizzerà l'ultracisione come del resto noi utilizziamo in questo tipo di chirurgia laparoscopica prevalentemente.

Ecco, attenzione, per bene, andiamo a fare un piccolo buchino alla base dove poi facciamo entrare la sotturatrice e usiamo normalmente una carica blu, una Echelon blu.

Questo bisogna farlo vicino all'anastomosi esofago digiunale, a 3-4 cm di distanza perché in questo modo il cul di sacco che ne rimarrà è un cul di sacco molto breve.

Di fondo è un'anastomosi esofago digiunale termino-terminale, in questo modo adesso è termino-laterale, poi la commutiamo in una termino-terminale perché è una termino-laterale, ma il cul di sacco è veramente minimo.

Francesco ha già fatto

il punto di passaggio

il buchino

che consentirà

mettiamo attraverso questo piccolo buchino

ci facciamo passare la suturatrice

preparala

passi bene Francesco

vedete che quel filo

l'abbiamo lasciato in repere

perché ci serve, ci rimane utile

per sospendere

bene tutta l'anza digiunale

Insomma questa è una tecnica originale che ci dà molta soddisfazione, a cui come avrai capito siamo molto legati e ci farebbe anche molto piacere che avesse una diffusione un po' negli altri centri che si interessano di chirurgia dello stomaco e di chirurgia robotica.

perché crediamo che sia facilmente eseguibile e riproducibile.

Vedi che il cul di sacco a questo punto si va a sparare,

se tiri sul lobo sinistro per piacere,

fai il tendinino su meglio il lobo sinistro.

Questa è l'anastomosi esofago digiunale,

vedi che siamo molto vicini,

qui siamo a 2-3 cm di distanza dall'anastomosi esofago digiunale

e a questo punto il cul di sacco che ne residua,

vedi quanto è piccolino,

Abbiamo interrotto la continuità dell'anza biliare e quindi abbiamo l'esofago, l'anza alimentare e poi l'anza alimentare che ha uno scarico con la via biliare e quindi è di fondo adesso, dobbiamo chiamarla un'anza a la rue, è un'anza a la rue esattamente sovramesocolica e antecolica.

Ecco questo, quindi il double loop viene alla fine convertito in un'ansala RU, senza però avere bisogno e necessità di fare una mini laparotomia come si fa con un'ansala RU, perché è molto più complesso poi fare un piedanza con la RU, normalmente ci si deve aiutare con una mini laparotomia di servizio.

In questo modo è stato fatto tutto rigorosamente intracorporeo senza nessuna laparotomia di servizio con anastomosi manuali in parte meccanica ma prevalentemente manuale, si completa l'intervento con una colicistetomia e attraverso un'incisione di 3 cm, 4 cm non di più, noi preferiamo farlo in un macburni destro perché è poi quello che consente una migliore trazione anche sui piani muscolari di fondo con una mini incisione.

Tutto il preparato chirurgico e la colecisti. Si lasciano due drenaggi addominali esattamente per due giorni, dopodiché come dicevamo domani mattina il paziente beve, in seconda giornata fa il controllo, tira via i drenaggi e tra la quarta giornata in media può essere dimesso.

Ecco, a questo punto davvero l'intervento è terminato, spero che sia stato, insomma, volevamo farvi vedere questa tecnica, qui teniamo molto, ripeto, ne abbiamo ormai raggiunto con oggi 70 casi, ne abbiamo pubblicati già in due riviste 55 casi, ci teniamo molto, spero che ti sia piaciuta e che in qualche modo, insomma, ti ringrazio.

Penso che sia piaciuta a tutti e quindi vi ringrazio, vi ringraziamo tutti e vi ringrazio soprattutto al dottor Palazzini.

Grazie molto, ciao, grazie, a domani, ciao, ciao.