R. ROSATI esofagectomia sec. Ivor- Lewis totalmente minivasiva

Pronto? Pronto Milano? Pronto? Pronto? Eccoci, chi sei? Ecco sono un tuo ammiratore. Ciao, come stai Rosati? Bene. Bene, bene. Mi avrai riconosciuto o vuoi che te lo dica? Dimmelo, dimmelo. Montori.

Oh, ma pensa a te, come sai, che piacere.

E' vero.

Senti, noi mentre vi aspettavamo abbiamo fatto qualche cosina, però se tu sei d'accordo c'è una presentazione del caso clinico che abbiamo presentato.

Sarebbe la cosa migliore che tu ci risponi il caso.

Ok, allora è già pronta a computer, vi passo un secondo, io intanto vado avanti a fare qualcosa di non interessante e vi passo un mio collaboratore che vi presenta il caso.

Grazie Rosati, sei sempre preciso.

deciso. Buongiorno a tutti, il caso clinico è quello di un signore di 79 anni con un'anamnesi

patologica, un'insufficienza renale cronica, un'ipertensione arteriosa, un signore cardiopatico

per una valvolopatia lieve, ortica e mitralica e con una cardiopatia ipertrofica con frazione

di eiezione conservata. In passato era stato sottoposto ad una chirurgia per protesi d'anca

bilaterale, una tonsillectomia ed un'ernioplastica inguinale bilaterale. Nel 2008 significativo

un ricovero in unità operativa di terapia intensiva per polmonite e sepsi.

La sua storia inizia nel 2013 quando si sottopone ad una gastroscopia

per una sintomatologia da malattia del reflusso gastroesofageo.

Fondamentalmente in quell'occasione viene riscontrato un quadro endoscopico

compatibile con l'esofago di Barrett che viene trattato con una terapia

con inibitore di pompa protonica a cui segue un sostanziale beneficio clinico

e un successivo controllo gastroscopico che risultava negativo.

Lui nel frattempo è stato fermo fino all'estate del 2018

quando per una recrudescenza della sintomatologia e un calo ponderale di 5 kg

da 63-58 kg per una variazione di peso del 7% circa

si sottopone alla nuova gastroscopia

dove viene vista un'ernia iatale già nota

viene riconfermato il barret di circa 5 cm di lunghezza

associato ad una lesione ulcerata a bordi callosi

dell'aggiunzione esofago-gastrica di circa 1,5 cm di diametro.

All'istologia questo risulta compatibile con adenocarcinoma ben differenziato.

Per quanto riguarda la variazione di peso, ha avuto un recente recupero ponderale di 3 kg

che corrisponde ad un indice NRS pari a 3, che significa Nutritional Risk Score,

un indice dello stato nutrizionale che noi utilizziamo, definito da Coondrop,

dove sostanzialmente vengono calcolati

un insieme di fattori

ed è un indice che si può associare

ad un decorso post-operatorio

aumentato per complicanze

questa che vediamo è l'attacca torace

che ha fatto di stadiazione

no, non ci vede, non ci vede niente

sì, eccola qua

dove...

si vede adesso?

no, no

adesso arriva

no, no

arriva, arriva

si vede?

no

a livello per...

no, no, sta proprio andando

Il caso è stato pertanto discusso in sede multidisciplinare dove in considerazione dello quadro clinico e di stadiazione clinica di malattia

veniva posta indicazione ad un'esopagectomia secondo Ivor Lewis con un approccio totalmente mini-invasivo.

Questo è un work-up preoperatorio a cui di solito sottoponiamo i pazienti prima di un'esofagectomia

un'eventuale terapia marziale in caso di anemizzazione, un'umino-nutrizione, un carico glucidico

che vengono consigliati già dalla visita clinica

Al momento del pre-ricovero eseguono una routine ematochimica con prove spirometriche

visite specialistiche, in questo caso l'anestesista e il cardiologo date le comorbidità

e una valutazione fisioterapica per presa in carico del paziente

viene calcolato il nutritional risk score

e in tali casi come questo viene eseguita una gastroscopia preoperatoria

che il paziente ha fatto ieri

che è servita a quantificare per bene le dimensioni dell'erniaietale

che è di circa 5 cm

la sede è delle dimensioni della legione primitiva

con un'infiltrazione locale di verde di indocenia

che ci permette a noi oggi di identificare le varie sede dei linfonodi

Qui una breve escursus circa il setting della sala operatoria.

Grazie Francesco, intanto vi presento...

Grazie, grazie molto.

Ok, allora quindi è un paziente di 79 anni con un adenocarcinoma su Barrett, poi mentre operiamo facciamo due chiacchiere del perché questo paziente non è mai stato seguito dal 2013, diagnosi del Barrett adesso.

Quello che ti avrei chiesto.

Esatto, intanto vi dico che in sala operatoria c'è il professore Enrico Opoker, clinico chirurgo di San Paolo.

Ciao, saluti a tutti.

Saluti a tutti, grazie.

In equip operatoria mi aiutano il dottor Andrea Cossu e il dottor Roberto Quattromani, l'anestesista...

Buongiorno, buon lavoro.

Grazie, l'anestesista, la dottoressa Valeria Perotti.

buon lavoro anche a lei

la strumentista Sossi Monia

Monia Sossi

Monia Sossi

che è la mia strumentista preferita

e il personale di sala

no no niente di illecito

stai tranquillo che io sono un ragazzo

no non è di illecito

sono le altre strumentisti

no vabbè

lei è la responsabile

della mia unità operativa

e gli infermieri di sala

Chiara Castellini e Fabio Capitagno. Allora io intanto ho fatto una digiunostomia nutrizionale qua perché mentre vi aspettavo non volevo perdere troppo tempo.

Il malato ha un nutritional risk score di 3, quindi noi di routine facciamo le digiuno e stomia con 3 o più di 3 o sempre nel caso di esofago cervicale.

fatto questo abbiamo fatto una minima manovra di cocker

giusto per liberare un pochettino il blocco duodeno pancreatico

e adesso ci concentriamo sulla gastrolisi e sulla linfadenectomia

io normalmente inizio appena a valle della zampa d'oca

In modo da, più o meno dove comincerò la tubulizzazione gastrica e accedo alla retrocavità da qua. Nelle Ivor Lewis tendo sempre, se posso, a risparmiare i vasi pilorici perché anche loro secondo me possono dare un contributo alla vascolarizzazione poi del tubulo.

nella rete intramucosa

ne abbiamo discusso anche con Enrico

vero Enrico tu sei

d'accordo in un atteggiamento di questo

tipo come pensi

bisogna

assolutamente direi assolutamente si

intanto mi fa piacere di vedere che

ha cominciato a farsi i buchini

e fino adesso ha usato sempre l'uncino

che

secondo me è una cosa

molto importante per cominciare a fare

delle dissezioni

un po' tranquille un po' amirate

Prima di cominciare a sezionare con quello che lui chiama il ciccio, che taglia tutto quanto, quindi vedere bene dove si parte secondo me è molto importante.

Io sono d'accordo con te, l'uncino è stato sempre il nostro strumento che ci ha aiutato moltissimo.

Anche perché non si può sbagliare con l'uncino, sei d'accordo?

No, sì, sì.

Ecco, naturalmente è interessante partire da lì perché effettivamente ha ragione, sia la pylorica che la vascolarizzazione è importantissima perché se no dopo si può avere qualche problema sul tubulo.

Mai togliere la possibilità di dare una buona irrorazione quanto è possibile.

Cos'è quella lì Riccardo?

Non lo so, adesso lo vediamo.

Certo, lo vediamo.

Allora lì c'è una vena che non ci doveva essere.

Esatto, è una vena gastrica di destra, direi molto grossa, però penso che vada di qua, quindi la risparmiamo, non ci dovrebbe dare problemi.

L'arteria epatica se c'è cosa facciamo?

Io in genere la seziono.

La seziono?

Sì, non ho mai visto...

Certo che sezionare l'arteria dà un grande visione di passaggio verso i pilastri, mentre se la si lascia, per paura di provocare problemi al peggato di sinistra, poi si è un po' impicciati per l'accesso all'oiato.

Sezionarla, sezionarla.

Io tornerei un attimo su quello che ha detto Enrico prima che trovo che sia un'osservazione assolutamente corretta. Esiste il buon uso degli strumenti, quindi il buon uso degli energy device.

Io li chiamo tutti ciccio per non sbagliare strumento, per cui per me è il ciccio, ma esiste il cattivo uso.

Purtroppo questa è una situazione che ti porta ad attivare lo strumento senza a volte vedere.

Il grande problema della laparoscopia rispetto alla chirurgia open è che se nella chirurgia open teniamo un dito vicino ci accorgiamo di quanto le punte di questo strumento scottano.

In chirurgia laparoscopica no. Io raccomando molta cautela soprattutto nelle aree critiche, qua vicino ai vasi. È vero che l'energy device dà meno l'inforrea, secondo i coreani è utile per limitare la possibilità di metastatizzazioni epatiche.

Ma è anche vero che le lesioni interniche poi si scontano qualche giorno dopo la chirurgia.

Avete visto come si vede bene il pilastro di destra che fa bene da indicazione su quello che dobbiamo fare.

E probabilmente ci dà accesso a vedere anche un po' la mia iatale che non è grandissima ma che tutto sommato c'è.

E adesso ha cambiato, si vede molto meglio.

Avevate problemi di visione?

Sì, prima sì. Adesso va benissimo, hanno cambiato anche schermo.

Ok, stiamo utilizzando una colonna 2D ad alta definizione con la modalità a infrarossi per il verde d'Indocianina.

Noi utilizziamo il verde di indocianina in due modi. Il primo modo negli interventi di esofagectomia è quello di fare, forse la cosa più interessante, una valutazione intraoperatoria della vascolarizzazione del viscere, quindi un'angiografia con iniezione endovenosa.

Adesso stiamo attendendo la conferma di poterla fare perché in realtà questo paziente ha un po' di insufficienza renale, ha 2D creatinina, per cui una delle controindicazioni all'iniezione endovenosa è questa.

Mi dai per favore la Bipo? Per cui stiamo attendendo l'eventuale via libera. L'ha fatta comunque ieri sotto forma di iniezione sottomucosa per cercare di visualizzare l'eventuale mappa linfatica del drenaggio linfatico.

però Andrea vuoi dare un attimo la modalità infrarosso?

Vedete che non si vedono, si vede qualche dotto linfatico qua

ecco

non si vedono, là è l'iniezione dove c'è il tumore

lì probabilmente c'è il tumore

qua c'è il tumore

però vedete che spara un po'

È molto difficile trovare nell'esofago la modalità giusta.

Sappiamo la quantità che è stata messa?

Sì, 0,5 millilitri diluiti a 2 cc, iniettando 0,5 nei 4 quadranti a nord, sud, est e ovest rispetto alla neoplasia.

Che ne pensi in questi casi di fare anche una ecoendoscopia per poter vedere se vi sono dei linfonodi mediastinici?

Sì, in realtà lo facciamo quasi sempre. Adesso non ricordo, mi sembra che in questo caso il paziente non l'abbia fatta perché era in ogni caso un candidato alla chirurgia diretta e non a un trattamento neodiuvante per età e comorbidità.

e tutto sommato la TAC era veramente negativa, poi sappiamo che la TAC sul parametro N non è particolarmente vera, però è anche vero che questo paziente in ogni caso sarebbe stato operato,

non avrebbe fatto un'annua di vante.

Prova a darmi il ciccio.

Allora, avevo detto, Codec 23, Cagliari.

Ci sentite ancora?

Benissimo.

Allora, adesso mi sembra che siamo partiti con la lipodenectomia.

Pronto?

Sì.

Cagliari, mi sentite?

Vediamo di far vedere, credo che la rete ci deve fare un po' da guida, no?

si vede lì sotto

eccola lì la vedete l'arteria epatica

ma è molto bene

adesso vediamo

di far andare via l'emologia

ma chi ti ha chiamato

la sezione si

Cagliari

codec 23 schermo 10

ma nel logo suo

ecco magari se la regia

può non si vede bene

di farci sentire

tutto quello che c'è

sentite? Cagliari? Ah siete disturbati dagli altri? Cagliari? No. Rosati? Come? Siete disturbati

dagli altri? No si sente parlare delle cose di servizio. 23 schermo 10. Ah capisco. Cagliari

mi sentite? Abbiamo un'arteriolina. Cagliari? Subito sotto lì. Cagliari non c'è l'altro

il telefono di Cagliari

17

no 17

14 15 6 17

è tornato?

come stava prima allora Gemelli?

come stava assegnato prima?

un secondo che

metto

uno strumento per aiutarmi

perché

mettiamo un ulteriore

trocar da 5

per abbassare un po' lo stomaco

per poter accedere meglio a vedere questo piccolo sanguinamento e la linfadenectomia a livello dell'arteria epatica.

Io credo che su questa cosa dell'aggiunta di un trocar accessorio bisogna essere pronti a farlo,

non è una cosa particolarmente importante aggiungere un trocar da 5 mm per poter vedere bene.

Quindi di fatto prima c'erano quattro trocar, quindi c'è un trocar accessorio che adesso vedete come ci aiuta bene a vedere la zona dove dobbiamo fare la linfadenectomia.

Cagliari mi sentite?

Regia vi chiediamo per cortesia di non farci sentire le vostre comunicazioni di servizio perché sentiamo più quelle che tutto il resto.

Regia avete sentito che cosa dice il professor Rosati? Vi prego di recepire.

allora aspettate però

se Cagliari

adesso su schermo 10

regia

a me interessa molto Cagliari

però vorrei

continuare a

interlocutore

e non sentire

tutte le problematiche di collegamento

che avete con Cagliari

anche se

mi aiuto il dottor Rosso e Cagliaritano

e

c'è stato

il commentatore

Non credo che voi possiate parlare con la regia.

Pronto Gemelli?

Diggielo tu.

Gliel'ho detto tre volte.

Era repetita a Juventus.

Pronto, mi ascoltate?

Il professor Rosati insiste nel dire che è molto disturbato da quello che voi state facendo per mettervi in contatto con Cagliari.

Vamberi, se per favore potete ridurre il volume, però non so se ho parlato a Vambera, se c'è qualcuno che mi ascolta o no.

Adesso non si sente più niente.

No, io ti sento.

No, no, non si sente più niente con di...

Ah, vedi, allora...

O se hai avuto il risultato.

A distanza.

A distanza, sì, vedi che...

Vieni, Andrea.

Ecco.

ecco lì

ecco adesso

si vede bene

questa bipolare è molto interessante

queste bipolari con le

branche così piccole che consentono

di fare una dissezione

un po' più accurata

soprattutto in queste zone

questo è molto importante

io credo che la bipolare sia utilissima

e non sostituisca in alcun modo

tutti i device che ci sono

a ultrasuoni

Sì, ma questo effetto è stato già descritto un po' dappertutto e credo che tu abbia perfettamente ragione.

La bipolare è stato uno dei migliori strumenti che noi abbiamo avuto.

Sì, sì, assolutamente. Poi il fatto di trasmettere la corrente solo tra le branche e non in altri segmenti è assolutamente sicuro.

Sì, sì.

Ecco, adesso siamo verso la stazione 12, direi.

Sì, lui peraltro ha anche rilevata all'attacco una anomalia vascolare non particolarmente rilevante, cioè ha due arterie freniche che originano dal tripode, però non dovrebbero darci particolari problemi.

Quello è un linfonodo?

Direi di sì.

Sopra lì.

Andrea dammi una aspirata, poi forse Monia se puliamo un filo l'ottica, vedete che siamo usciti dietro adesso, quindi qui non c'era nessuna traccia a dire la verità di verde su questi nodi a questo livello.

Aspira bene, puliamo l'ottica.

Ci indichi per favore l'arteria epatica?

Sì, un secondo che puliamo l'ottica.

Sì, no, adesso hanno rigambiato. Ma come si va? Pronto?

Ci vedete? Eccoci, stiamo rientrando con l'ottica pulita. Andrea, tieni giù lo stomaco.

Ci vedete adesso? Vedete l'arteria epatica?

Alberto, ci senti?

Pronto?

Alberto, ci senti?

Adesso ti sento.

Allora stavamo, ecco, adesso c'è di nuovo un po' di sangue.

Si sentiva tanto bene, che succede?

Pronto?

Eccoci, mi senti?

Ti sento a tratti.

Ah, ok. Stiamo, ti sto, mi avevi chiesto di indicare la telepatica, eccola qua.

Eccoci, la sto vedendo.

un attimo il ciccio è il contrario che si fa per la chirurgia aperta senti bene tu senti bene la mia

brava però benissimo ok abbiamo abbiamo avuto il via libera dei nefrologi per

l'esecuzione del verde d'indocianina che tra poco faremo allora ci stiamo aspira

ci stiamo spostando

verso il tripode

puliamo?

si perché c'è questo grasso

un po' fazioso

un po' sbriciolante

si lo vediamo abbastanza bene

se vuoi indicarlo sarebbe meglio

su

tendere

si si lo vediamo benissimo

si si

quindi ve lo corrisponde

alla collega media

all'origine vicino all'origine ecco qualche altro linfonodo si vede sembrano duri ma sono

questo è quello che secondo me si vedeva prima con un po di verde metti l'infrarosso un secondo

Si vedono i dotti ma non c'è. Sembra un infornodino questo sul tripode.

Alberto ci senti?

Io ti sento benissimo. Filippini vuole il microfono.

Filippini vuole il microfono.

Sì, volentieri.

lo scollamento gastrocolico

scendi in basso

e vai a trovare l'infonodi

chiudi l'arena

l'arena colica

ok

ottimo

nulla di nuovo ma

è sempre bene fare

l'essenziale

Stiamo andando a cercare la nostra gastrica di sinistra

che dovrebbe essere qui dietro

anche se mi risulta un pochettino spostata

non proprio centrale dove normalmente la troviamo

ammesso che la troviamo

perché lì siamo

già molto laterali

perché direi

che la sede giusta sarebbe

stata qua

però non ho

non ho

né avuto la percezione

aspira

né ho avuto la percezione

né tanto meno

ho avuto

perché

il tripode viene giù qua

eccolo lì

questo è splenica

questa è l'origine della splenica

che voi vedete qua

questa è l'epatica

e lì deve stare

sì però

se c'è

non vedo un granché

insomma però

Però io dico che...

No, abbiamo visto di la verità neanche la vena.

Dammi...

Sì, sì, Morino che è qua.

Metti come marcatore?

Ma se c'era qualcosa direi che doveva essere qua.

Però non sanguina niente, quindi non penso di averla sezionata bipolare.

O perlomeno non ho avuto questa percezione.

tieni su dammi pure il ciccio andrea dovresti metterti come ti avevo messo io così grazie

avvicinati adesso andiamo a cercarci il pilastro di sinistra e dai un attimo la bipolare non voglio

andare troppo profondo perché quello è sul rene sinistro riccardo qual è il vantaggio andare dal

Dal basso in alto invece che partire dal pilastro destro e andare verso il basso?

Ma che hai più controllo sull'asse vascolare in teoria.

Cioè ti riconosci l'epatica che normalmente si riconosce bene, puoi aspirare là sotto per favore.

Adesso sei già di là verso il pilastro sinistro, quindi l'hai liberato da sotto?

Sì, l'ho liberato da sotto, adesso arrivo all'altezza dei primi...

Cerca di fargli vedere un attimo il pilastro sinistro.

Il pilastro sinistro è qua, questo è sul rene, questo è il fondo gastrico, adesso noi se andiamo...

Vedete che siamo molto a sinistra.

Se andiamo in questa sede, facciamo i primi vasi gastrici brevi da qua sotto.

Mettiti bene qua, avvicinati.

Ecco, morsi non particolarmente lunghi di questi energy device in modo da poter controllare dove viene dispensata l'energia.

Un po' più vicino Andrea.

Si sta già liberando da dietro il fondo dello stomaco.

Sì, questo è il legamento gastrofrenico.

Tieni bene, fai bene leva.

Vedete che stiamo liberando dal pilastro di sinistra praticamente.

Sì, sì.

Sì, molto bene.

Ecco, adesso mi dai un secondo la bipolare che perfeziona l'emostasi lì sotto, poi preferisco iniziare la gastrolisi sulla grande curva e liberare un pochettino la faccia posteriore dello stomaco da qua in modo da controllarla.

L'altro non abbiamo ancora aperto il legamento gastrocolico.

Adesso ci dirigiamo sulla grande curva. Normalmente l'aiuto, l'assistente prende questa zona della piccola curva che io ho preparato prima e la spinge verso l'alto.

tieni valeria se mi aspiri un po lo stomaco e riesci anche a attirare indietro un po il

sondino perché è un po arrotolato ok e cominciamo la gastrodisi qua si vede abbastanza bene la sede

della dell'arcata gastroepiploica la vedete benissimo ok andrea tu hai una pinza in mano

quindi dovresti cercare di aiutarmi, tendendo un po' al grande aumento, un po'.

Ecco, su questa fase, una volta che uno ha bene sott'occhio l'arcata gastroepiploica,

ovviamente l'energy device ha velocizzato, risparmiato, forse questa è la fase più utile di tutto l'intervento.

Meglio cercare di riconoscere la retrocavità distalmente perché più medialmente la faccia posteriore del grande aumento è normalmente un tutt'uno con la faccia anteriore del mesocolone.

Ecco, qua l'abbiamo trovata, manovra da fare con grande attenzione e sempre avendo ben presente l'arcata che stiamo vedendo bene là.

Andrei un po' più laterale, grazie.

Ecco, in questa fase a volte bisogna stare attenti al colon perché uno pensa di essere lontanissimo e invece a volte se lo ritrova vicinissimo.

Sì, benissimo, perfetto, grazie Valeria.

Siamo già sull'ascendente, eh?

Sì, questo effettivamente con l'energy si diventa veloce.

Sì, devo dire che mentre su quello che riguarda i vasi, il resto, insomma, è un lusso, su queste cose qua è veramente un po' più vicino a Andrea.

Vi dicevo prima che stiamo utilizzando una colonna 2D ad alta definizione, io ho una colonna multifunzionale nel senso che la mia colonna fa il 2D ad alta definizione per l'infrarosso,

per l'indocianina, fa 4K che però non ha la modalità infrarosso, quindi non sto utilizzando

la 4K e ho la 3D che anche questa non fa infrarosso, quindi non può utilizzare il verde

d'indocianina. Penso che sia molto utile poter avere tutto il meglio che la tecnologia ci offre

perché di volta in volta puoi scegliere cosa utilizzare in modo più appropriato. Per esempio

Se devo fare un'anastomosi biliodigestiva utilizzo la 3D perché la sutura epatico-digionale è assolutamente più semplice.

adesso invece

su questa

su questa cosa

fra un po' vedrete

che bella la valutazione

col verde di indocianina

perché abbiamo avuto appunto

l'ok del nefrologo

per poterlo utilizzare

c'è da dire che se tu

dovessi invece consigliare

che cosa prendere

a chi non può permettersi tutto

3D, 4K

Beh io probabilmente consiglierei il verde di endocianina perché anche se l'impiego clinico non è ancora ben definito, l'idea di se in dubbio mi faccio un'angiografia, mi controllo la vascolarizzazione, insomma è abbastanza un'idea vincente.

Molto utile, molto utile, non c'è dubbio. Però adesso, non so se sai, faranno anche l'8k.

Sì, lo so, lo so.

Staremo a vedere che succede rispetto al 4k.

Io ieri ho operato che c'era in visione in ospedale una 6k e devo dirti la verità, si vedeva bene, ma dire la differenza con una 4k, non te la saprei proprio.

Anche tutti questi K non lo so, bisogna andare un attimo, perché non è che ogni sei mesi possiamo cambiare tutte le colonne.

È vero, è vero, ma le dovrebbero cambiare loro, dovrebbe essere privo di spesa.

Sì, però c'è da dire che questa è una chirurgia che se si vede bene, Andrea ti pregherei di mantenere, bravo, fermo, non ti muovere più, questa è una chirurgia che ti permette di fare grandi cose se vedi bene.

Bene, non so se ogni tanto vi andate a riguardare i primi film che facevamo per le prime colecisti e dici mamma mia ma io facevo quelle robe e non si vedeva niente. Oggi è veramente cambiata la vita. Come guardare una partita in bianco e nero, una partita dei mondiali.

Meglio non guardarla.

Meglio non guardarla.

Tanto le perdiamo sempre.

aspiratore per favore

mi dai per favore

l'uncino su spray

intanto

sei da sotto vicino ai vasi brevi

quindi no?

si si solo che ho una piccola

speritoneizzazione

su una caccia mesplenica

adesso tratto con un po'

di coagulazione spray

probabilmente l'ho fatta

da sotto

No, no. Un cino.

Mi aumentate se possibile un po' la pressione del lavaggio.

Siamo spray, sì?

Magna, tieni questo così.

Dammi da aspirare.

Magna, non ti muovere per favore, grazie.

Andiamo a vedere, Andrea.

Poi mettiamo una garza, la poggiamo qua, bagnata,

e la lasciamo qua che mi faccia un frio.

Mettiamo solo una garza o qualcuno suggerisce un tabotan, qualcosa di diverso?

Mettiamo una garza e poi la andiamo a vedere fra un po'.

Dopo?

È proprio una roba molto superficiale.

A che distanza sei?

Mi pulisco un attimo questo.

Andrea, tieni bene indietro.

Sì, l'hai fatto bene perché se sei un po' più lontano si è tutti puliti ancora.

ok benissimo una pinzola anche perché adesso metto una garzina qui

il vantaggio di mettere le garze nella paroscopia e che poi le vedi le sai e non le lasci dentro è

Io preferisco le garze normali alle piccole, alle lunghette, perché secondo me ti fanno,

possiamo vedere per favore Andrea un attimo, un maggiore effetto, una garza normale bagnata.

Ok, proseguiamo la nostra gastrolisi da prossimale a distale.

Andrea tu mi devi aiutare, ok, tu tieni sul tubulo e noi adesso ci avviamo qua, ok.

Un altro problema è se è interessante o necessario liberare la parte posteriore fino al piloro

dalla capsula pancreatica fino a vedere la gastrodenale.

Esattamente quello che a mio parere va fatto perché molte volte se uno non libera in maniera completa

La faccia posteriore dell'antro è difficile che poi il tubulo salga agevolmente, per cui trovo che sia una manovra fondamentale e il repere è esattamente quello che dici tu. Bisogna vedere da sotto la gastroduodenale.

Ecco qui ci siamo ricongiunti, adesso è abbassato, dovremmo vedere il pancreas che ci fa un po' da guida.

Esatto, dai Andrea su, bravo, ok.

Abbiamo fatto la digiunostomia ma niente sul filoro, questo è un altro problema, una volta si faceva la filoroclastica, così ormai hai abbandonato tutto?

Io direi di sì, noi abbiamo avuto questo tipo di esperienza in aperto col professor Peracchia, facevamo sempre la piloro digitoclasia, cioè introducevamo il pollice dentro il piloro dal duodeno verso lo stomaco e sentivi un po' di, chiamiamola, deflorazione del muscolo pilorico che ti cedeva sotto il pollice.

Tu avevi l'idea di aver fatto proprio una divulsione. Poi quando abbiamo iniziato a fare le gastrolisi laparoscopiche abbiamo provato a fare una piloromiotomia oppure una dilatazione pneumatica del piloro preoperatoria e alla fine non abbiamo fatto niente.

e devo dire che non c'è nessuna differenza clinica fra il fare qualche manovra sul piloro, abbiamo provato anche, e questo relativamente recentemente, a fare delle iniezioni endoscopiche o laparoscopiche di tossina botulinica sul piloro, ma non serve veramente, cioè se deve scaricare male, scarica male.

In che percentuale scarica male?

Eh, in un 6-7%, ma è legato più che altro, secondo me, magari a un po' di rotazione o a un po' di angolatura che il tubulo...

Intanto vedete la radice della gastroepiploica qua.

Questa bisogna stare attenti a non portarla via.

Eh sì, bisogna andarsi a preparare il colon.

Quindi bisogna, secondo me, stare un pochettino attenti al passaggio del viscere, del tubulo attraverso lo iato, cosa per cui normalmente è utile fare una minima sezione del pilastro destro del diaframma

che non ha grande effetto su quello che è l'altra problematica che è l'incrementata incidenza di ernie anche asintomatiche attraverso il diaframma del colon o del piccolo intestino che hanno un'incidenza raddoppiata.

ecco la gastroduodenale

qua sotto

Alberto la vedete bene?

non bene adesso

guarda è qua sotto

ecco ecco

ok

vi dicevo

un'incidenza doppia

di ernie

transdiaframmatiche

di colon o piccolo intestino

rispetto alla

gastrolisi open

quindi è un qualche

che cosa a cui bisogna stare attenti dietro. Ok, qua mi sembra che siamo a posto. Adesso

tu tieni qui, mi dai una pinza per favore, puliamo per favore l'ottica. Ecco, adesso

prima di iniziare il tubulo, per valutare la vascolarizzazione, faremo questa angiografia

col verde di indocianina. I parametri che noi consideriamo durante questa manovra sono

i dati emodinamici, quindi pressione e frequenza e il tempo di comparsa della fluorescenza

prima nella prima sede

che incontreremo

quindi quella antrale e quella

pylorica e

da ultimo dopo quanto tempo

compare a livello

dell'apice di quello che sarà

il nostro tubulo

Prova a segnarlo già più o meno

dove pensi che possa essere l'apice

Quello che farò

dopo è un'applicazione

di stapler

per traverso in questo senso

poi che sale a un paio di centimetri qua dalla dalla piccola curvatura e mi

fermerò qua quest'ultima parte poi la reseccheremo in torace

comunque direi che arriverà più o meno qua l'applicazione di e ci sono

differenze per esempio tra un tubulo grande largo perché c'è chi fa dei

dei tubuli molto larghi e chi dei tubuli molto stretti.

Ma, guarda, di certo e di evidence based assolutamente non c'è niente.

Io penso che le dimensioni del tubulo devono essere fra i 4 e i 5 centimetri di diametro.

Valeria, puoi fare il verde?

Basta.

No, no, non serve.

Allora, andiamo in modalità infrarossi.

Vedi Alberto che la colecistia è fluorescente per quello che ha assorbito ieri.

Non c'è dubbio.

La dottoressa Perotti ha fatto un'iniezione in questo momento endovenosa di verde.

Sì.

Ecco compare T1, vedete?

Ecco, ecco, ecco.

Mi sento rumoroso.

T2, quindi T1 è la base, T2 è l'apice del tubulo e questa che vediamo sulla superficie gastrica è la fluorescenza parietale, quindi è un'ottima vascularizzazione dello stomaco, non abbiamo problemi di non aver rispettato i vasi.

Pronto? Mi sentite? Pronto, mi senti? Sì, sì, bene, bene.

Utilizziamo una suturatrice lineare da 45 mm, quella da 60 è un po' troppo ingombrante sia in addome che in stomaco.

È una suturatrice della Eticon. Il grande pregio di questa suturatrice sia nella versione da ricchi che è questa motorizzata sia nella versione da poveri che è quella che usiamo normalmente è quella di avere una gran forza di compressione delle due branche che tengono bene immobilizzato il tessuto e quindi non ci sono movimenti di lacerazione o strappi.

nel momento in cui viene applicato

tieni il suo lavoro

sono Costanzo Natale

il primo colpo è un po' più difficile

perché è fuori asse

è fuori asse però è molto importante

perché è quello che poi

determina tutto il resto

eccoci qua

ok

ci siamo

benissimo

l'anestesista ogni volta

che sente il TAC

prova a retrarre l'aveva già retratto poco fa benissimo ok primo colpo andato utilizzo

certamente a livello dell'altro e del corpo gastrico una suturatrice carica oro perché è

un po più spessa la parete a questo livello magari l'ultimo colpo in torace lo faremo con una blu

Mi dai un attimo il ciccio?

Si sente meglio, ma c'è un rumore di fondo terribile.

Pinza e ciccio, un secondo.

Sì.

Mi libero qua per non avere niente posteriore che mi impicci il posizionamento della suturatrice.

Chiedo scusa, non si sente bene?

Mi dai un attimo la bipolare?

Tieni su bene, Andrea?

Che copre tutto. C'è un rumore di fondo che copre tutto. Bisogna vedere perché.

E in alto andiamo avanti, d'accordo?

Va bene?

Ok, grazie. Proseguiamo col nostro tubulo.

Lascia pure a me Andrea, grazie.

Questa è una sensazione tattile di come ti entra la suturatrice.

Poi misureremo il tubulo nella sua lunghezza e larghezza.

È una misurazione un po' approssimativa, ma anche questa è utile per valutare poi in funzione del tempo che abbiamo registrato prima la progressione della vascolarizzazione.

Prima di attivare la suturatrice vedete che noi aspettiamo qualche secondo, questo perché la compressione deve permettere al tessuto di spingere fuori l'acqua, quindi di ridurre la sua dimensione in modo da essere bloccato dalle suture.

Abbiamo tutti in mente l'idea, la visione anche di quelle suturatrici che a volte vengono utilizzate in cui uno è convinto che la 60 basti e vede anche la punta spuntare da dietro, poi inizia ad attivarla e mentre attivi la suturatrice,

Mentre attivi la suturatrice vedi che il tessuto viene spinto in avanti.

Questa spinta del tessuto in avanti col tessuto bloccato dalle graffettine che nel frattempo vengono sparate

provoca delle micro lacerazioni che a mio avviso possono essere causa anche di qualche dispiacere post-operatorio.

Cosa dici? Basta?

No, no, ne faccio cinque disparate.

Ne fai cinque?

Cinque carri.

Ancora due ce ne stanno?

Sì, sì, guarda che siamo molto bassi ancora.

Perché hai una 45.

E poi l'altra cosa è che ci deve essere abbastanza agio quando lo tiri fuori dalla mini-toracotomia, non puoi avere troppo da fare in torace.

Allora adesso tu mi prendi questo, è importante verificare che il tessuto si stenda bene, Roberto non devi guardarti in giro, le mani devi fare una grossa presa qua, ok, e tirarmela in basso, quella è la tua.

Questa è la quarta applicazione. Valeria mi controlli ancora il sondino. Roberto dovresti fare le cose che ti dico di fare e non di tua iniziativa. Soprattutto perché poi sei contromano, riposizionarti si perde un po' di tempo.

Ok, ecco vedete che più o meno il calibro, forse ce ne sta anche una sesta qua, perché preferisco metterne una in più dall'addome che dover lavorare troppo dal torace,

Perché non dimentichiamoci che non abbiamo poi in torace un'ampia toracotomia, abbiamo una piccola incisione e il tubulo deve venire fuori agevolmente.

questa considerazione

che tu hai appena fatto

è quanto mai giusta

io ho sempre fatto

quanto più possibile da sotto

perché la minitorocotomia

non ti permette poi

di fare quello che è

quindi lì per esempio

ce ne va un'altra sicuro

ecco la sesta

poi ci fermiamo

punti sì o punti no?

punti no

punti no

neanche nei cambi

punti no mai

allora io non sono mai

per il sì o per il mai

diciamo

se mi lascia qualche dubbio

magari

se no

se no no

allora

puoi lasciare

Deveva meglio, ma lo schermo è...

Aprire, aprire.

Guarda, tu non devi staccare gli occhi dallo schermo, non ti devi guardare le mani.

Ok, allora diamo un'idea della lunghezza e della larghezza del tubulo.

Questi sono 15 centimetri.

Ok, più o meno siamo qua.

Molla, tieni qua.

delicato. Non stiamo vedendo, stiamo sentendo soltanto. No, non stiamo vedendo, non si vede.

Ok, il piloro è qua. È completamente azzurro lo schermo. È bello. Direi che è qui. Sì, sono 11 più 15, 26 di lunghezza

per una larghezza di... Andrea, tu hai uno strumento in mano che stai utilizzando poco e dovresti aiutarmi un po' di più.

Ok, la larghezza la vediamo qua, 15, 10 e mezzo, quindi 4 e mezzo.

Adesso ci concentriamo un secondo sull'oiato, vedete che io lascio sempre in fondo la dissezione dell'oiato perché siccome in realtà volontariamente apriremo la pleura voglio evitare che dal punto di vista anestesiologico ci siano problemi.

un secondo da aspirare, poi dopo ci controlliamo l'emostasi che abbiamo fatto sulla milza, non ci siamo dimenticati, abbiamo aperto la pleura, vedete quello è il polmone, ci portiamo via questa pleura di destra,

Ora ci apriamo in questa sede il pilastro diaframmatico, perché questo è il punto dove normalmente si inginocchia il tubulo e non lo fa scaricare bene.

quindi una piccola apertura qui non influenza l'eventuale erniazione qua ho fatto dammi

l'uncino con lo spray una piccola resezione epatica appoggiando lo strumento è molto

pleura destra è un obbligo la sinistra se riusciamo la risparmiamo non sempre

si riesce, ma se anche si apre un po' la sinistra non succede niente, né adesso né nella fase toracica.

Andiamo un po' lungo la horta, dovresti cercare di farmi vedere un po' meglio Andrea, un po' più vicino

magari ecco questa che vedete qua è aorta toracica lo strumento è molto utile a debita distanza

Questa è una parte che preferisco, la dove è possibile fare da qua, perché i trocar toracici puntano un po' tutti verso l'alto e quindi la dissezione verso lo iato poi si fa lo stesso, però in maniera un po' più scomoda.

Qua il nostro piano di riferimento sarà il pericardio che vedete qua, vedete il pericardio?

Alberto ci senti?

Sì sì, complimenti stai facendo una bella cosa.

Questa è la radiofrequenza, è vero? Ah è un trassone.

Ecco la dissezione è lungo il pericardio, il pericardio è qua su, girami di là.

È molto bella, è molto bella.

Tieni qua, fammi vedere bene, ci completiamo un po' verso sinistra, ecco, direi che come dissezione mediastinica possiamo accontentarci, ho aperto un pelo la pleura sinistra, la Valeria non si offende e speriamo neanche il paziente.

Lo vedete subito perché sbandiera un po' il diaframma. Andiamo a levarci questa garzina e poi controlleremo l'emostasi e abbiamo finito la parte addominale.

Metti mai un punto di repere? Consigli di mettere un punto di repere per esempio a chi ha meno esperienza per non vedere che non si è ruotato?

No, perché quando sei su, in torace, la linea di tubulizzazione deve affacciarsi al chirurgo.

Quindi stai attento a come lo tiri su, se ti viene su così...

Sono d'accordissimo.

Mi dai un attimo ancora il...

Se si mettesse un drenaggio...

C'è qualcosa che si è messo a sanguinare adesso.

devi farmi vedere, non mi fai vedere, Andrea sei inutile, lì dove sei tu, dai, questo si è messo a sanguinare in questo momento, su, qua sotto, Andrea non puoi, ok,

è vero

dammi un attimo

la

si vai a prendere questo su

peccato che avevo già tirato fuori

la garza

no Andrea dai

adesso piglia e stai fermo

ok stai fermo così fammi vedere

vai vicino

e fammi vedere

niente di che dammi la bipolare

su

per favore

Tu non servi a niente qua, però puoi servire così.

Intanto mi dai quella, intanto che la presti.

Dai, guardati e aspira, non devi tenere e basta.

Devi lavare e aspirare.

Non sei lì, è qua che sanguina.

Sì.

Lava.

Piano, non andare dentro la mizza.

No, non serve, facciamo con queste.

Scusami, sei pericoloso tu Roberto, molto pericoloso, no non sei fermo, tieni qua così Andrea, ecco stai fermo così, insomma questa milza ci ha dato da fare, meglio adesso che oggi pomeriggio, meglio adesso che questo pomeriggio.

Allì è bene.

Sì, gli do un'altra spraiata di sicurezza, mi sembra una buona emostasi.

E sono descritti comunque dei casi in cui secondariamente si è russata di nuovo il blocco sprenopancreatico.

Sì, io non gli metto il Tabotan.

giusto per rispondere

al quesito che ci eravamo

fatti prima, basta così

ottavo TAMP, secondo me siamo

relativamente

certi che basti così

ok, dietro

pinza un attimo

ci disponiamo bene

purtroppo succede questa cosa

il tubulo

c'è la parte dietro

che è passata

dietro

si si ma è sufficiente così

mi sembra che siamo

completamente liberi

dai

qua è tutto libero

qua ce lo facciamo

mi pare che va tutto bene

drenaggio non drenaggio?

no io in genere non dreno

normalmente

chiudiamo le porte

d'accesso

Va bene così, grazie infinite, complimenti a tutti, d'accordo, ciao, arrivederci, ovviamente.

Se tu con la tua pinza entri dentro, mi abbassi un secondo le anse, magari tieni l'ottica invece che così dall'alto normalmente.

Ok, adesso in dieci minuti giriamo il paziente e quindi ci ricolleghiamo fra un attimo.

Senz'altro, comunque stai facendo un ottimo lavoro.

Hai detto che la digiunostomia l'hai già fatta?

Sì, la digiunostomia è qua.

Ah, ecco. Faccela vedere un attimo.

Questa è una ventina di centimetri al di sotto del traiz, eccola qua, e ve la faccio vedere anche dall'esterno, questo è il catettere posizionato transparietale.

Ecco un attimo che adesso ci disinstalliamo dall'addome.

Allora ci risentiamo fra 15 minuti.

Tanto noi siamo sempre in contatto con te.

Ottimo.

Raccontaci qualcosa.

Allora, facciamo due chiacchiere sulla mala gestione di questo esofago di Barrett.

Perché è stata fatta una biopsia nel 2013 che dimostrava la metaplasia intestinale.

Il paziente non ha ricevuto nessuna informazione sulla sorveglianza a cui doveva essere sottoposto, anche nell'istologico veniva indicata una metaplasia intestinale, non veniva indicata nessun tipo di displasia, quindi immagino che non ci fosse displasia.

che quindi questo fosse un Barrett assolutamente semplice, però sappiamo tutti che l'evoluzione del Barrett è verso una displasia inizialmente di basso, poi di alto grado e che quindi il paziente deve andare incontro a un programma di sorveglianza endoscopica.

Il fatto di non avergliela in alcun modo suggerita secondo me è abbastanza una malpractice che ahimè vedendo spesso pazienti di questo tipo con queste problematiche,

che in realtà io vedo molto spesso, quindi si predica bene ma si razzola abbastanza male.

Sì, mi pare che il Barrett abbia sempre la sua importanza, è sottovalutata in genere dagli endoscopisti o da chi fa i controlli.

invece questo lo devo dire con certezza e questa è la ragione per la quale poi si deve ricorrere a questi interventi così complessi

perché non c'è dubbio che praticamente questo vale

volevo dirti che di recente io non l'ho adoperato però sono stato affascinato dall'uso dei magneti in questi tipi di interventi piuttosto lunghi

Per esempio tu hai visto, hai leso un po' la milza, un po' il fegato.

Se tu metti due magneti, questo ti risposta completamente verso la parete e verso l'alto

e non hai bisogno né di giovedì di giovedì.

Decubito laterale, fissiamo il paziente ai supporti e poi modificheremo il decubito

per arrivare a un decubito semiprono.

Per arrivare a queste posizioni molto estreme bisogna avere grande feeling con gli anestesisti.

La prima volta Valeria era con gli occhi un po' fuori dalle orbite, poi in realtà si è abituata.

Però veramente la posizione semiprona è quanto di più utile ci sia per poter fare l'Eivor Lewis in questo modo.

Allora vedete io adesso ho il paziente Andrea spostati che così vedono. Spostati. Ok. Adesso il paziente è semplicemente in decubito laterale. Spezziamo un filo al letto in modo da allargare gli spazi intercostali e poi lo ruotiamo completamente. Avete visto?

Sì sì.

Sì, sì, benissimo.

Mi lavo e ci vediamo fra un secondo.

Vai, vai.

Questo deve essere risolto a livello di gastroenterologo che fa le biopsie, che fa le diagnosi endoscopiche

e il medico curante deve essere reso edotto della situazione.

Controlliamo un attimo. Ok, 8 di pneumo, alto flusso.

Ci hai ripreso bene Alberto?

Molto bene, veramente.

Non abbiamo messo il bloccaro in torace?

Sì, sì. No, ti volevo solamente dire di questa novità della chirurgia intramurale.

Sì, sono d'accordissimo e che per le lesioni fino al, io dico T1M, quindi il T1A.

perché sul T1B

che molto spesso i gastroenterologi

no ma il problema è uno solo scusa

scusa se ti interrompo

ma io non faccio fare niente al gastroenterologo

eh ma perché hai ragione

ma perché tu sei uno dei pochi chirurghi

che fa anche l'endoscopia

Purtroppo è qualcosa che abbiamo un pochettino trascurato nei tempi passati e adesso è dominio quasi assoluto dell'endoscopista.

Dipende da chi praticamente deve decidere, io faccio i malati con i miei collaboratori, ancora oggi.

Sì, però c'è anche da dire che a noi normalmente arrivano pazienti che hanno già una loro storia endoscopica.

Ho capito, ma questo capita anche a me, ma però dopo una volta che è venuto purtroppo non bisogna.

Certamente, una volta che viene da te decidiamo noi, facciamo noi eccetera.

però è che spesso arrivano da te, come nel caso di questo paziente, con un po' di trascuratezza.

Abbiamo levato lo spray?

No, ma per esempio ti dico, certamente conosci Costa Magna che è un chirurgo

e lui effettivamente fa, ecco, anche lui le poem e ovviamente questo tipo di chirurgia cosiddetta intramurale.

Ti assicuro che è molto più semplice di quello che uno pensi. Non è sempre indicata e talora è vero in gastroenterologia. Alcuni di questi, specialmente dell'est, esagerano.

No, no, assolutamente. Mi dai da aspirare un secondo?

Ecco, adesso vediamo bene.

Siamo sull'arco.

Ok.

Sei sull'arco, lo vedo bene.

Sì, adesso diamo un'aspiratina.

Vedi che si vede già praticamente l'ematoma che ha fatto dal basso.

Eh, vedi.

Mi faccio un po' il giro di quella che sarà poi la mia dissezione, quindi mi incido la pleura mediastinica,

isolo l'arco dell'azigos che nella nostra esperienza deve essere sempre sezionato.

ecco Magna mi dai un attimo

il passafilo

ok

emoloc

ciccio

Andrea prendi l'aspiratore un attimo, ecco qua c'è sempre dietro l'Azigos un vasellino

bronchiale, posteriormente, normalmente lo sezioniamo, Monia dammi il ciccio e una garza

da lasciare dentro che poi mi serve. Questo lo sezioniamo, normalmente lo mandiamo in

istologico. C'è da dire che mi è capitato un unico caso nella mia esperienza di esofagectomie

in cui ho trovato, ed ero uno squamo cellulare localmente avanzato dopo una chemioradio,

in cui ho trovato delle metastasi, un'infiltrazione neoplastica dell'arco dell'agigus.

Finza lui a me l'uncino.

Adesso finiamo il nostro perimetro della pleura parietale verso lo iato

e sezioniamo il legamento polmonare inferiore per mobilizzare il polmone.

L'incisione di questa pleura mediastinica è praticamente parallela al decorso dell'azigos che vedete qua sopra e quasi al passaggio iatale faremo una legatura preventiva di massa di tutto il tessuto compreso nell'angolo fra aorta, azigos e azigos appunto che normalmente comprende il doto toracico.

E questa è la profilassi del chilotorace, profilassi non sempre efficace, il chilotorace incide per circa il 4% delle esofagectomie, però magari inciderebbe un pochettino di più se uno non facesse questa legatura.

Noi di principio non asportiamo il dotto toracico. Io mi rifaccio a uno studio ancora degli anni 80 del professor Peracchia in cui su un ampio numero di pazienti non era stata trovata nessuna diffusione neoplastica nel dotto.

per cui anche se qualcuno dice che il dotto è l'ascensore delle metastasi linfonodali

in realtà non c'è nessuna dimostrazione efficace che ci sia un'infiltrazione del dotto

e che la sua asportazione prevenga o alteri in qualche modo la sopravvivenza di questi pazienti.

non abbiamo fatto il verde qui per vedere

adesso fra un attimo lo facciamo

no no aspetta

dopo lo facciamo

adesso il professor Hopper dice per vedere il dotto

di quello che abbiamo iniettato

nella zona del tumore

purtroppo vedrai adesso le immagini del verde saranno molto confuse

perché avremo le immagini

un pochettino fuorvianti di quello iniettato ieri per via sottomucosa, per cui alla fine

penso che l'iniezione, che in realtà invece nello stomaco è abbastanza utile,

finiamo l'incisione pleurica poi facciamo il dottore, nello stomaco è abbastanza utile,

nella giunzione o nell'esofago non lo si è dimostrato altrettanto.

Tieni giù bene, ecco qui siamo abbastanza sulla zona che avevamo preparato da sotto,

vedete il pericardio qua, qua andiamo avanti un attimo, su ragazzi, funziona l'aspirazione

vedete questa è purtroppo l'esito dell'iniezione sottomucosa di ieri, non ci consente di vedere

Per cui in realtà penso che lui sia stato l'ultimo paziente che fa l'iniezione sottomucosa.

Nello stomaco serve molto, dammi l'uncino un attimo, nello stomaco serve perché si vedono molto bene i linfonodi, piccola iniezione sotto mucosa e anche qui vedete che cerco di prendere tutto il tessuto e uscire qua raso alla orta.

Guarda che l'emolock non ruota bene.

Forbice.

Ok, fate queste operazioni preliminari.

sei sempre

non siamo più in contatto

io non so com'è

pronto?

pronto pronto

che cazzo

eh pronto

sento più niente

va bene

no

Non credo che l'abbiamo perso.

Ma questo qua che ha fatto?

Tocco un settimo di destorno.

Dove?

Grazie.

Ci sei Alberto?

Un attimo.

Per chi ci ascolta sezioniamo qua il nervo.

Chi è?

Ci senti Alberto?

È come la lampadina mia.

Il vago sì.

Pronto?

Professor Rosati?

Mi senti?

si la sento

ok mi senti

io me lo devo portare dietro

mi senti

non mi senti niente

mi senti

si è spostato

si è spostato

uno

io non vedo niente

mettete un po' di luce

pronto pronto

finalmente

allora ho riconosciuto il nervo vago di destra

qua

ho sezionato le branche esofagee risparmiando le branche bronchiali del vago, i francesi lo chiamano pneumogasterico

E quindi penso che magari anche per la motilità bronchiale post-chirurgica sia necessario risparmiarlo, per cui laddove sia possibile meglio.

meglio. Questo paziente farà più che una vera linfadenectomia, ricordiamoci è un adenocarcinoma,

è relativamente iniziale e lui è un paziente anziano, per cui non è che vado a pelare i nervi

ricorrenti, cosa che invece normalmente facciamo per i carcinomi squamocellulari dell'esofago

Quindi adesso facciamo un sampling linfonodale dei linfonodi intercavo tracheali che nel SIVERT1 sono normalmente coinvolti fino al 30% dei casi, nel SIVERT2 sono coinvolti molto meno fino al 7% dei casi.

8%. Vedete il vago che viene su, qua sopra si staccherà, ecco il ricorrente qua, lo

vedete? Sì, sì, benissimo. Ok, per cui ci stiamo lontani perché in questo paziente

non ci serve, però qualche linfonodo qui giusto per capire quello che sarà il suo

destino prognostico. Normalmente il numero di linfonodi considerato buono

per una linfadenectomia radicale è 22, questo dal lavoro collaborativo del

del WEC a primo nome peri di ormai dieci anni fa, credo che sia del 2008, giusto così come titolo informativo,

la media dei nostri linfonodi dopo un Ivor Lewis mini-invasiva è fra i 30 e i 40 di media e il record è stato di 101.

Prutto il termine che ho usato, non volevo dire il ricordo, nel senso del massimo numero di linfonodi asportati.

Peraltro abbiamo un patologo veramente fantastico, si chiama Luca Albarello, è un aiuto del professor Doglioni ed è un grandissimo patologo dell'apparato digerente con cui stiamo facendo una serie di lavori veramente interessanti.

pensa a guardarsi tutti i linfonodi, qua ce n'è uno che stavo lasciandomi indietro,

anche questo pezzettino qui, bipome, ecco qua in questa fase è abbastanza importante

E' importante che la Valeria mi tiri indietro un po' il sondino perché il sondino in esofago funge come la corda di un arco, quindi me lo tende. Prova ad andare ancora indietro. Vai. Non vedo bene.

Bisogna stare molto attenti nella dissezione del margine laterale sinistro dell'esofago perché qua c'è il ricorrente sinistro che viene su dall'arco.

Un cino a me. In questa regione è meglio non utilizzare gli energy device, soprattutto per la temperatura che generano, che può essere molto lesiva a livello nervoso.

molto più lesiva del mono o del bipolare, soprattutto perché mono e bipolare vengono applicati per qualche secondo,

invece l'Energy viene applicato per un tempo molto lungo, per cui lo strumento raggiunge temperature veramente importanti.

Si traduce non solo a livello nervoso con dei problemi, ma anche a livello del pars membranacea delle vie aeree.

Era descritta l'attacca un diverticolo tracheale posterolaterale destro. Io sinceramente non so cosa sia un diverticolo tracheale.

comunque staremo un po attenti qua per adesso mi sembra tutto assolutamente normalissimo si

vede bene alberto ma molto bene bravo bravo quanto sali normalmente allora in un caso come questo

più o meno fra l'anastomosi qua quindi poco sopra l'arco dell'azigos se è uno squamo se è un altro

guarda che il sondino ancora dentro mi dai per favore passafili e fettucce ecco perfetto grazie

devi andare ancora un po più indietro col sondino 5 centimetri ancora un po ok

Qua c'è il ricorrente sinistro, qua dietro c'è... lo vedete?

Benissimo, benissimo.

Ok. La differenza, lo dico per i più giovani o quelli che hanno meno familiarità per questa zona,

la differenza tra il lato destro e il lato sinistro è che a destra il ricorrente si stacca dal vago

e poi ruota intorno all'arteria suclavia e torna verso l'alto, a sinistra il ricorrente, il vago, segue l'arco aortico, poi prosegue lungo l'esofago e si stacca dal vago, ruota intorno all'arco dell'aorta a questa altezza.

Un cino un attimo. Mi dai una clip? Grazie. E poi risale parallelo all'esofago. E bisogna stare attenti a non lederlo.

Nelle linfadenectomie toraciche estese capita a volte qualche lesione ricorrenziale.

Qua dietro c'è l'albero respiratorio, quindi delle applicazioni molto limitate, superficiali, controllate di energia.

Lo guardiamo da qua adesso. Io lascio giù i linfonodi della carena tracheale, li lascio nella loro sede, non li tiro via in blocco per tirarli via dopo aver mobilizzato l'esofago.

secondo me si vede meglio ed è meno rischioso dietro di farmi vedere su

Questa dissezione si può fare tranquillamente a uncino e bipolare e in rari punti è utile utilizzare, perdonate la cacofonia, l'energy device.

quella che stiamo, è il limite tra mediastino e pleura mediastinica a sinistra, tieni qua, ci sei?

Ok, andiamo a vedere.

Ok, puliamo l'ottica per favore e uncino, andiamo, Andrea fa vedere, dai, non metterci

una garzina qua è molto utile

per questi

piccoli sanguinamenti

sanguinamenti arteriosi

delle arterie esofagee

sono sempre molto modesti

se no

non si potrebbe fare

l'esofagectomia

mi dai l'uncino?

c'è un saluto di Matteo

Vipo? Ecco, adesso ci colleghiamo alla dissezione che avevamo fatto da giù per completare qui la sede periatale, qui abbiamo un pochettino di polmone che spunta, fammi prendere la garza, quello è l'oiato esofageo visto dall'alto, vedete?

Molto bene.

Andrea che non stai tenendo niente. Qui c'è un linfonodino che rischia di rimanere per i fatti suoi. Lo prendiamo e lo identifichi come linfonodo del legamento polmonare inferiore destro.

sia globalmente libero, qui è la carena, adesso ci facciamo un po', mi dai l'aspiratore,

ci facciamo la linfa d'enectomia della carena, quello è il vago che scavalca il bronco destro

E ci arriva qua, bronco sinistro, bronco destro, nervo vago, lo vedete? Adesso ci spostiamo un secondo come posizione, tieni qua, vai su, tieni bene su, grazie, ripo.

Ho bisogno che qualcuno mi pedali perché non ce l'ho più io. Non venire troppo sotto, per favore. Anche questi hanno tutta l'aria di essere linfonodi antracotici. Sono molto morbidi, friabili.

Quindi intanto tieni questo frammento, poi mi dai da aspirare. Preferisco, come vi dicevo, non utilizzare l'energy in questa sede per l'elevata temperatura che raggiunge.

Dammi l'uncino un attimo. Ce l'ho io, sì.

Sì, sì, provo.

Non lo vedo.

Questa zona. Fammi vedere meglio, Andrea. Bipo a me. Sì? Sì? Ok. Sì? Ok, dammi un attimo quel sacchettino. Ok, pinza. Infonodica rena tracheale. Eh? Sì, sì. Aspiratore nella sinistra e bipo nella destra. Ecco. Vediamo.

Sì, ma qualche toccatina di bipolare gliela do, però molto modesta, vedi.

Ok, molto bene. Adesso manovra assolutamente delicata.

Dammi da tirar via la garza che poi ci rompe.

Ok, no no, dammi un attimo l'uncino.

Questo è il nostro esofago, bello preparato, borsa di tabacco.

Fai delle prove di vascolarizzazione sull'esofago?

Sull'esofago no, perché l'esofago ha una sua vascolarizzazione intraparietale che è assolutamente valida.

ne hai la prova di quelle dissezioni enormi che fai per le ernie iatali giganti borsa per

le ernie iatali giganti dove disse che magari per una decina di centimetri in mediastino l'esofago

Ecco, io penso che sia, dopo vari tentativi di anastomosi con tecniche differenti, io avevo cominciato con l'anastomosi circolare come in open,

per poi passare all'anastomosi semimeccanica anche nelle Ivor Lewis mini invasive dove è più facile,

sono ritornato all'anastomosi circolare.

Normalmente che eseguo con una tecnica normale, non mi piace la Orville come tecnica,

per cui faccio la borsa di tabacco e poi utilizzo la suturatrice del calibro più grosso possibile.

Questa è una manovra delicatissima, richiede un affiatamento fra il chirurgo, chi tiene la camera e chi aiuta.

Vedete che Andrea, mentre io avanzo il punto, sta retraendo pian piano lo strumento da borsa di tabacco, perché dalla parte opposta, dove spunterà l'ago, abbiamo la orta toracica.

E la manovra di estrazione del lago è delicatissima perché bisogna estrarlo lungo l'asse, piegare l'ago a forza, tenendo molto saldo il portaghi perché se ci molla la presa del portaghi sul lago, l'ago torna indietro come una molla.

Per cui fin tanto che non è uscito bisogna assolutamente tenere saldo.

Manovra da un po' da cardiopalma questa.

Tiriamo via questo, ci portiamo fuori il moncone lungo e ci portiamo dentro l'altro ago.

Rispetto al fare la borsa di tabacco a mano, secondo me questo prima di tutto ti fa fare una borsa migliore, secondo è meno difficile, è meno lungo, insomma questi sono già interventi lunghini.

Avevamo messo nel binario superiore, adesso andiamo a infilarci nel binario inferiore.

Questa è una manovra difficile anche perché deve essere assolutamente parallelo.

È difficile fare l'inaperto.

quindi anche lui lo prendiamo, metto un attimo questa pinza a protezione e per allontanare un pochettino la orta toracica,

l'arco, piego, tengo assolutamente rigido in mano, stretto il portaghi e pian piano attraggo verso l'esterno l'ago.

Ecco ci siamo. Alberto, la learning curve è di 100 qui per farlo. Ah, lo credo.

Adesso tiriamo fuori questo ago, così abbiamo tutto fuori, sezioniamo l'esofago.

Ecco, volendo, questa è una manovra che si può fare anche un po' prima in modo, se c'è necessità, di fare un'istologia sulla trancia.

Per esempio se fosse uno squamo cellulare l'avremmo fatto prima in modo da avere per il momento poi clou dell'anastomosi pronta un'estemporanea sulla trancia che ci garantisca di un R0 sul margine prossimale quantomeno.

adesso lui è una neoplasia appunto molto bassa non ci serve tanto per cui non l'ho

fatta ecco ma volendo si può fare tiriamo via lo strumento da borsa di

tabacco e valutiamo macroscopicamente la completezza della borsa e mi tiri un po

indietro il sondino di 2-3 centimetri e valutiamo che suturatrice usare. Io cerco sempre di utilizzare

la suturatrice di calibro superiore, penso che potremmo usare una 29 qua, vedete la borsa mi

sembra molto buona ok a questo punto lasciamo tutto così procediamo alla mini toracotomia

potete spegnere il gas darmi un secondo o le luci o la sciolitica facciamo l'esterno facciamo un

attimo l'esterno che vi faccio vedere come come procediamo che telecamera abbiamo da fuori ok

Ok, perfetto. Leviamo la sciallitica e accendetemi le luci di sala, se no gli spara troppo.

Accendiamo le luci. Ok, zoomiamo un po'. Tirati un po' indietro. Ok, vedete?

Bene, bene.

Ok, due pinze, bastoncino.

Ok, abbiamo fatto la mini-toraco, vedete, molto piccola. Adesso mettiamo un Alexis.

Quindi non serve divaricare? No, in realtà divarico dopo aver messo l'Alexis, abbiamo un mini finocchiettino, eccolo qua, ma serve soprattutto per il calibro della suturatrice che poi inseriremo.

Allora dai la testina ad Andrea e a me la pinza la testina.

Adesso possiamo tornare con l'immagine interna.

Ecco, questa non è una manovra facilissima, non è facilmente riproducibile.

Attenzione a non farla cadere, che costa.

Lui mi porta la testina dentro, io la ferro.

Ecco qua.

Dai una aspiratina magari Andrea un secondo.

Questo sanguettino che vedete è venuto dalla sezione dell'esofago, non ci preoccupa.

Adesso lui con la sua pinza prende il bordo laterale alla nostra destra dell'esofago

e io utilizzo la scanalatura della sua pinza come scivolo per far entrare la testina.

È una 29, quindi una testina di ampio calibro.

ecco vedete che io ho utilizzato molla pure ho utilizzato lui adesso lo fa adesso stato io mona

scusa ok stai lì ok molla pure tu e prendimi i fili no non importa li prendo io lascia voglia

mi si è bloccata la pinza dai da meno natura rapidamente stai fermo per favore andrea fammi

male con la tua pinza, scusa, ok, stai tranquillo, per adesso non ti occupi di tirare in fuori?

No, no, adesso voglio solo legare la borsa in modo da essere tranquillo e poi assicurarla con un endoloop in modo da essere doppiamente tranquillo.

Ok, forbice, endoloop a me, voglia questa adesso me la devi tenere tu.

Ah, era rimasto il filo, scusa, volevo che... ah no, è quell'altro, sennò poi non capivo più niente.

Ok, ce l'hai Monia? Anche questa non è semplicissima, è come prendere al lazzo il toro, tu devi ruotarlo più verso l'alto.

forbice ok adesso altra manovra un po delicata il recupero del tubulo quindi andrea ripassa su

no no, li tenga così che magari vedono. Qua bisogna essere molto delicati perché il grasso

dell'omento sulla grande curvatura fa un po' di resistenza e noi dobbiamo essere delicati nel

tirarlo su. Poi per fortuna lui non è un tumore molto voluminoso per cui non faremo una gran

fatica però non è una manovra banale portalo verso l'alto quello mi fammi vedere che non mi

stai facendo vedere ecco vedete molto delicatamente prendiamo qua non bisogna fare grossi tiri e non

bisogna tirare tanto sul viscere ma una attrazione moderata continua magari aiutata da dei movimenti

di leva. Ecco, questa è la parte che verrà via. Qui è l'apice, il colpo più prossimale

che abbiamo dato. Tiriamocelo su un altro pochettino. Tu devi aiutarmi meglio adesso.

Prendi sulla parte che viene via, ok? Vediamo qua. Continuiamo a vedere qui. Il tubulo deve

venire su molto morbido, vedete che il grasso tende un po' a impinciarsi qua

sull'oiato, quindi qualche cosa di estremamente delicato con un po' di

movimenti. Ecco che è venuto su, vediamo qua. Ok,

Tiendo su così per adesso. Valeria ti chiederei di rifare il verde. Adesso. Adesso rivalutiamo dopo aver fatto il tubo. Vai pure. Secondo te ce l'hai su tutto? No, ce n'è ancora un po' giù, ma poi quando lo prendo in mano.

dai l'ultima tirata

le do a mano

base

no no no

era quello di prima

scusa

l'hai già fatto il verde?

si l'ha fatto

ci metto un po' di più

ecco base

apice

vedete?

Alberto vedete?

vediamo benissimo

e adesso dopo che si è fatta

la sua vascolarizzazione si vede la fluorescenza che compare sul viscere. Prima compare sempre

su questa parete che è per noi la parete anteriore, che in realtà è la parete posteriore

dello stomaco, questa qua, e poi dopo un po' compare anche dall'altra parte a testimonianza

che la rete sottomucosa è buona ok allora adesso io mi afferro il mio esofago e chiedo ai nostri

registri di passare sulla telecamera esterna nicola siamo sull'esterno ok mi sto tirando

L'esofago, ditemi se ho la testa davanti, non so se con la sciatica, spara troppo la sciatica,

levate la sciatica, adesso si vede bene, lasciate così, no adesso non si vede, ecco, adesso si rivede,

vedete? Sì, adesso sì, ok, questo è l'esofago, tirano su, questo è l'esofago, mi sto pian piano

tirando il tubulo con manovre molto delicate. Vedete come mi viene su bene?

Sì sì. Allora dammi l'uncino. La testa Riccardo. Comincia a darmi una carica ulteriore che la do da qua.

Vedete che se avessi dato un colpo in meno avrei avuto delle grosse difficoltà

dammene un'altra. Che cosa c'hai? Blu? Dammela blu. Facciamo un invito qua perché ho parecchio

fondo gastrico un po' ridondante, poi vedremo come gestirlo dall'interno. Adesso mi dai il

bastoncino, il bastoncino è il nome affettuoso delle elettrobisturi e vedete che io vado a

sezionare il tubulo gastrico un po' distante dagli angoli della mia sutura meccanica,

Lascio una specie di imbuto, di invaso, che poi andrò a resseccare dopo. Vedete?

Molto bene.

Ok, due duvaline. Mi dai un aspiratore da esterno che poi cambi, che aspiro un secondo il tubulo?

Alla fine ce lo apri le soffaco e ci fai vedere il cardio?

Non dare via il pezzo che lo apriamo. Per favore attaccatemi l'aspiratore adesso. Un secondo solo che aspiriamo il tubulo.

Telecamera, ripassiamo alla visione interna per piacere.

Alberto avvisaci quando hai la visione interna, pinza a me e pinza da testina a Andrea.

Ecco abbiamo la visione interna.

Ok, pinza da testina a Andrea, ok, vediamo bene, piglia sta testina per favore.

ecco adesso Enrico è il momento in cui lui la tira un po' fuori

no no, molla pure, vai su con l'ottica che controlliamo la salita

così, Mogna puoi tenere così delicata

senza tirare

stiamo chiudendo

non c'è niente in mezzo

controlla

ok, siamo a livello

sparato

sto svitando la testina ecco qua vi faccio mi puoi inquadrare la suturatrice

vediamo le rondelle come sono rondella gastrica vedete e rondelle esofagea ok

sono tutte e due cicciotte e complete ok adesso rimandiamo l'immagine endoscopica

Io penso che l'unica differenza fra questa tecnica che abbiamo utilizzato adesso e una Ivor Lewis toracotomica sia la dimensione del taglio.

perché le manovre chirurgiche che ho fatto, sia per la dissezione, aspiriamo che quello viene un po' dal tubulo, un po' dalla schifezza,

l'acqua lì non è calda, ci vuole dell'acqua bollente, per favore, intanto aspiriamo un attimo.

E l'anastomosi lateralaterale?

Eh, l'anastomosi io l'ho fatta per un certo periodo, però ho avuto qualche dispiacere.

E secondo te perché?

Ma perché evidentemente in laparoscopia non sei altrettanto certo di come fai la tecnica rispetto all'approccio open, perché chi le fa regolarmente dice che lui non ha mai fistole.

Io non ci credo perché un chirurgo che non ha fistole nell'esofago è un chirurgo che non opera l'esofago, però certamente a noi ha dato dei dispiaceri, per cui preferisco oggettivamente...

E' più semplice però, no?

Ma sì, è più semplice, però devo dire che adesso qua rifiliamo un po' questo tubulo, una pinza Andrea, la strutturatrice a me.

Andrea, scusami, ma vedi che stai urtando contro di me?

fammi vedere dove l'anastomosi circolare vai a vedere dove l'anastomosi circolare

ok torna a doveri non tirare mi arrangio io mi fai se no troppo casino

dammene un'altra l'invito che avevi fatto da sopra viene via si è questo qua

viene via un po di più perché adesso ritiro anche quell'apice la di tubulo se

Se lui lo tenesse appena, appena, senza tensione, mi aiuterebbe.

Se tu lo tirassi un pelino verso il basso.

Ok, fermo.

Siamo a un paio di centimetri dalla circolare lì.

Fammi vedere che si è preso bene dietro, sì.

Adesso aspetto quei 20 secondi per la compressione.

Quello lo possiamo tagliare a forbice.

pinza

aspiriamo

l'invito era questo qua

ok

andiamo a vedere bene

l'anastomosi

certo che l'anastomosi è venuta

non dico all'apice

ma perché poi un po' si ritira

noi eravamo più bassi

certo che per un esofago

medio non faresti

molto diverso

tutto quello che è intratoracico

è un po' più su

andiamo un po' più su

a isolarlo

a fare la linfadenectomia più alta

Valeria puoi scendere col sondino

mi dai un puntino

se hai il fill block

dammi pure il fill block

si 2-3 centimetri

stop

aspetta dammi la pinza da 10

che chiudiamo il tubulo

dietro

si si vai pure

ecco sta gonfiando

Vedete che si gonfia il tubulo, andiamo a vedere.

Se ci fosse una perdita?

Se ci fosse una perdita probabilmente si proverebbe a mettere un punto, ma magari rifarei anche l'anastomosi.

Direi che non c'è niente, puoi aspirare.

Sì, dammi pure il punto, probabilmente è stata una presa improvvida di Andrea, no no, magari mia.

Anche su un punto così corto il Fiblock tiene?

Beh io gli metto sempre una clipetina in coda, comunque penso che tenga perché

differentemente dal V-lock ha la spina di pesce che arriva fino in coda, però per

tranquillità senza tirare però gli metto questo per cui è difficile che scivoli.

No, dammi il cocker direttamente, già qua.

Magari adesso ci fai vedere un momentino il pezzo quando tu stai mettendo il drenaggio e poi basta.

Certo, di fatti, mentre Andrea fissa il drenaggio e chiude, io vi apro il pezzo.

Ecco, il drenaggio è in sede.

Dammi un attimo una pinza.

Ok, va bene.

Andrea fai tu.

Vado a aprire il pezzo, lo metto su un tavolino e poi ci inquadriamo il pezzo.

Ok, grazie.

Ditemi come...

Ok.

Puoi levare lo zoom?

No.

Fallo sistemare a lui.

Siete inquadrati?

Sei ruotato?

L'esofago su?

Su?

Verticale?

No.

Rosati.

Sì?

Rosati.

E che fa Rosati?

Un secondo che stiamo cercando, ruotalo, ruotalo, ok, ok, allora, vediamo bene, vedete bene, perfetto, allora io lo apro sulla linea della piccola curvatura, adesso sto andando verso l'angolo di Is, e lo apro, c'ho anche il professor Ancona che ti guarda.

Ah, bene. Buongiorno, professor Ancona.

Ti ha detto buongiorno.

Saluti. Ciao, ciao Riccardo.

Buongiorno, professor Ancona.

Ha fatto un intervento fantastico.

Una dimostrazione bellissima, senza problemi, con calma.

Adesso sto aprendo l'esofago.

C'è una carta che vediamo qui.

Sì, sì, adesso lo pulisco.

Ecco.

Ok, mi dai per favore, arrivo, voglio levare questa schifezza sporca, grazie, dammi un'altra, grazie.

Allora, questa è la neoplasia, potete zoomare qua?

Ecco, magari.

Questa è la neoplasia, questo dovrebbe essere l'aggiunzione esofagogastrica che viene definita dalla fine delle pliche gastriche che finiscono qua e tutto questo è Barrett, è d'accordo professor Ancona?

A quanti centimetri sta sopra il cardias?

Secondo me il cardias è questo, perché la fine delle pliche della mucosa gastrica è qua, per cui saremo 3 centimetri sopra il cardias.

E' nell'ambito di un barret di circa, qua c'è una, mi dai per favore un centimetro di una dermografica? Grazie.

Allora, per esempio questa è una lingua di barret, questa qua, e se andiamo a misurare l'altezza di questa lingua è 4 centimetri e mezzo sopra la fine delle pliche mucose.

La neoplasia è circa 3 cm sopra e la metaplasia di Barrett in questo caso è il margine inferiore e questo è il margine superiore.

E qui è proprio, secondo me, la neoplasia si è sviluppata all'apice di un'applica.

Questo è il colorante fatto ieri sotto mucoso. L'endoscopia è... l'avete staccata? Mi passate la telecamera un attimo? Puoi darmi l'immagine endoscopica? Staccalo tutto da là.

Nicola, passa sull'immagine della laparoscopia, per favore. Ok, Enrico, dammi pure. Spegniamo tutte le luci un attimo. Spegniamo la scialitica un secondo.

Ecco, vedete, purtroppo c'è troppa fluorescenza nella iniezione sottomucosa fatta.

Non riesco a capire perché in esofago non riusciamo a trovare il dosaggio giusto rispetto allo stomaco, però vedete che è tutta limitata qua e se andiamo a vedere se c'è fluorescenza, un secondo solo lo giro,

Vediamo se c'è fluorescenza nei linfonodi, ecco l'ho girato, questo è il versante esterno, questi sono i linfonodi dell'arteria epatica, però capite che in questo momento se dovessimo definire un tipo di studio saremo su un dose finding, non l'abbiamo ancora trovato.

Per cui penso che sia non proponibile da un punto di vista clinico dire facciamo una linfadenectomia guidata dalla fluorescenza. Nello stomaco utilizziamo la fluorescenza non tanto per guidare la linfadenectomia quanto per verificarne la completezza al termine.

certo

ok

molto bene

allora grazie a tutti di essere

no no no

permettetemi ancora di ringraziare

prima di tutto il professor Opoker

che è stato così gentile da venire

in sala operatoria con noi

e da passare la giornata con noi

ringrazio il mio personale

quindi Andrea, Roberto, Monia

ringrazio la Valeria per la pazienza

che ha tutti i giorni

Fabio e la Chiara

ringrazio anche

l'amico Giorgio Palazzini

per avermi invitato ancora una volta

con voi

buona giornata a tutti

da questa parte siamo noi che ringraziamo te

tutto il tuo personale

e veramente ci

rallegriamo per la dimostrazione

che hai dato

Non è un intervento, come abbiamo visto, semplice, è assai complesso, bisogna tener conto di tutto ciò che attiene a una chirurgia sia naturalmente addominale che toracica

e devo dire che sia tu che la tua equip hanno dimostrato un raro esempio di esecuzione che poi è didattica per tutti quanti, noi compresi, è vero qui in sala.

Grazie ancora e buona giornata a tutti.

Ciao Alberto, grazie a voi.

Grazie a voi.

Grazie.