M. GUERRIERI cisti splenica

Buongiorno a tutti, il primo caso di oggi riguarda un uomo di 28 anni, normo peso, che si è recato per un riscontro occasionale di una cistisplenica in corso di ecografia eseguita per un trauma addominale a dinamica maggiore.

In questo caso l'ecografia ha messo in evidenza una voluminosa cisti splenica senza caratteri di acuità, per cui si è sottoposto successivamente ad un'attack che ha confermato questa formazione cistica contenuto omogeneo di circa 9 cm senza altre alterazioni dovute al trauma recente.

Per cui in follow up si è sottoposto ad una risonanza magnetica a tre mesi che ha visto un lieve, lievissimo momento della suddetta Cisti che è arrivata a circa 9.8 cm per 11 cm con pareti molto sottili.

Inoltre come approfondimento diagnostico ha eseguito un'ecoendoscopia che ha confermato la Cisti con dislocazione del fondo gastrico e compressione sui parenchemi circostanti.

Lui è sempre stato asintomatico ma data le dimensioni, data la parete sottile della milsa si è recato a visita specialistica chirurgica che ha posto l'indicazione all'intervento per cui oggi si è recato qua e stiamo per fare l'intervento con approccio laparoscopico, stiamo per iniziare, stiamo facendo il campo operatorio ed eccoci qua.

Quindi fate una splenectomia o una regezione parziale solo della cisti?

Vediamo, iniziamo con

Intanto esploriamo la Cisti

Domeniamo il campo operatorio

Per cui andiamo ad isolare i vasi

L'ilo splenico

E se è opportuno, se è possibile

Cerchiamo di isolare la Cisti

E rimuoverla con un capitonage

Nel caso in cui vediamo che non è possibile

Fare un capitonage

Provvederemo a fare una splenomia di necessità

Ci vediamo tra poco, grazie

Non si sente più il canale

14

Sì, parli

Pronto? Pronto? La back house, c'è bisogno? Sì, mettiamo un po' di anti-trend Ellenburg, ruotato un pochino verso di me, anti, sì, basta per adesso, giralo, ok cominciamo così, va bene, adesso quando c'è Roberto, la luce qui sarà solo un bellico, lasciala pure questa qui, intanto non cade.

Scusami ma non sentivo più niente, ho ripreso a sentire ora il collineamento, adesso ti sento bene.

Che approccio utilizzate in questi casi o nella splenectomia in generale?

In che senso?

Approccio come posizione laterale.

Ah no, supino con una deviazione laterale destra.

supino supino quindi diciamo approccio anteriore anteriore sì sì sì scusa

anteriore noi poi siamo abituati a fare tutto per via anteriore anche sul rene

facciamo sempre un approccio anteriore ho capito facciamo il pneumo peritoneo

con la tecnica open classica sempre sotto apriamo sotto visione

dammi un po il bisturi sarà un po più la mani

L'elettrobisturi ce l'hai? Tagliamo un po' di quel muscoletto lì, il peritoneo, toglielo con la mano.

Voi l'approccio open lo fate di routine o solo in certi interventi?

No, no, di routine, di routine, sempre sempre. Mi dai un po' di pinza da emostasi?

Mandiamolo a CO2, dammi da gonfiare, mandiamo il gas, fai il bianco Roberto, lentamente, te l'ho chiuso un po'.

Allora introduciamo dei trocar a palloncino, non sono trocar di asson, sono dei trocar che hanno un palloncino che dovrebbe essere fissato per evitare che si dislochino quando usciamo con la telecamera, non è un vero trocar di asson.

però sono molto utili sono molto utili mi stavo chiedendo le caratteristiche

perché si è un trocar 10 12 con un palloncino finale che è molto utile

quando esci dalla dall'addome e non si sfila mai sì sì poi sicuramente tengono

l'aria anche sono esattamente sì sì esatto non so se vedete lo schermo

adesso si assiste veramente è veramente grande è molto grande è quasi tutta la milza sarà

difficile salvare l'armenia praticamente occupa quasi tutta la milza è la stessa cosa che pensavo

io in questo momento hai visto l'hai visto noi vediamo un po allora adesso mi dai sì allora

Allora, questo qui,

e Roberto vieni qui dopo,

non ce la vorrei mai.

Un 10 qua, mettiamo un trocar da 10

sottocostale destro.

A vedere Roberto?

Ancora la siringhetta.

Possiamo girare un po'

palato verso di me.

Ecco, in questa immagine si vede bene la funzione.

Hai visto?

Esatto.

Adesso metto il trocar quello più laterale,

che potrebbe servire

teoricamente anche per la

strutturatrice vediamo un po dov'è più o meno qua molto laterale per per l'ilo eventualmente

aspetta aspetta ok spegniamo le luci qui un attimo allora sa io posso lavorare con questi

due così va bene lavoro con queste conquistate stai qua dammi un altro trocar questo trocar qua

è quello dove tengo diciamo la pinza d'anello la mano sinistra ed è leggermente a sinistra

rispetto alla linea mediana subito diciamo sotto l'apofisi due centimetri sotto l'apofisi sposto

adesso la telecamera nel nel trocar che sta in ipocondro destro passa sopra attenta questo cavano

no, questo cavo qui non va bene, lo scavalchi, ok, pinza d'anello e poi questo me lo metti

là? Accessorio 1 che vuol dire? È partito il bianco, il lanciamento del bianco. Rifacciamo

il bianco, rifacciamolo, fallo sulla garza, fallo sulla garza, va bene, non fa niente,

ma questo non salva nessuno sta milza. Direi che è più fatica che gusto oltre che rischio.

hai sentito il mio commento

penso che salvare

sembra quasi impossibile da salvare

è impossibile, penso anche rischioso

con pochi vantaggi

da un po' di calda

che puliamo bene

mettiamo la telecamera

pulisci bene

puoi andare un po' più dentro

puoi entrare un po' di più

puliscila però

posso aumentare uno scatto di pneumo

Cristiano?

basta

Quindi tu lavori con l'ottica a sinistra, in ipocondrio destro?

Sì, esatto, l'ottica sta in ipocondrio destro.

Per i giovani che stanno ascoltando, una iniziale descrizione della strategia che usi tu, non so se in tutte le milze o comunque in questa.

Io ho aperto il legamento gastrocolico, vado subito a cercare i vasi, in questo caso in particolare l'arteria, cerco di chiudere subito l'arteria, visto che abbiamo deciso di fare una splenectomia.

Quindi vado subito a chiudere l'arteria splenica.

Si vede già il pancras qua.

Sì, si vede bene.

Le immagini che arrivano qui a Roma sono di ottima qualità.

Sì, bene.

E lo strumento che stai usando è uno strumento, mi pare, a radiofrequenza?

Sì, è uno strumento a radiofrequenza dell'Applied che ha regolazione automatica dello spessore del tessuto

e quindi regola lui l'intensità della radiofrequenza da emettere quindi va

tutto in automatico diciamo. Tu schiaccia e tagli. Si io schiaccio con questo mando

la radiofrequenza e poi schiaccio un altro pulsante che aziona la lama. Si

intravede qui la splenica col suo kinking classico. Si vede molto bene.

Infatti andiamo un po' quassù, ma da molla quello. Mi puoi tenere il fegato su.

su no no prendilo prendilo così bene appena ok io passo sotto andiamo avanti roberto verso qua

beh andiamo giù faccio ovviamente adesso inizio a fare anche dei vasi brevi perché mi apro tanto

comunque li devo fare sì credo che l'esposizione diventi ottimale adesso mi faccio tutti i vasi

brevi che tanto sono già qui almeno mi rendo conto bene anche dove arriva il polo superiore

vedo comunque un ottimo effetto emostatico

si si è un ottimo strumento

infatti tutti

adesso cerchiamo l'arteria

prendimi lo stomaco

e tiramelo su insieme al fegato

ok piano piano

apriamo ancora un po' qua

teniamo un bel campo aperto

preparati a pulire

aspetta un attimo faccio questo

puliamo l'ottica

attento gira un po' largo

ok andiamo giù

Cerchiamo, Madda prendimi un po' meglio così, in modo che vediamo l'arteria, facciamo saltare questa aderenza qui, raddrizza un pochino il pancreas, più orizzontale, esatto, andiamo dentro qua, se girate al contrario c'è un'aderenza con lo stomaco, non è niente di importante.

Sì, mi pare che l'arteria si veda molto bene, solo da decidere dove andare a...

Eh sì, bisognerebbe farla più distale possibile, per il discorso della coda del pancreas, ovviamente, per non creare ischemia della coda.

sembra questo è un ramo polare o è la stessa forse non è la stessa che fa una s sembra sì

sì sì sembra proprio lei che facciamo una cosa mi faccio un po di flessura qua così

si abbassiamo pure un po la flessura ma da questo lascia lo so tanto non c'è nessuna

fretta di chiudere l'arteria adesso adesso intanto l'ora mi libero un po è se in completa

sicurezza sì sì adesso mi libero mi libero un po la flessura così c'è tutto

bello il campo aperto per vedere bene la l'arteria se posso chiuderla più distal

più distale qui c'è un ramo venoso però ok vediamo se l'ho presa

praticamente la disloca parecchio la milza vedi hai visto dove arriva il polo

inferiore completamente posizione completamente anomala mi dai sarà prepara la clip mentre questo

ramo qui lo clicchiamo e prendi meglio ma questo aspetto un attimo un ramo che va giù parte qua

reggio di qua vedi se è un ramo che va verso verso il collo vedi se aspettiamo a chiuderlo

fammi capire un po' meglio

vediamo qui in mezzo

mi dai un anello da 5

piccolo

intanto qui forse la potrei fare

questo sembra l'ilo perché è dislocato

mi dai una

no no

ce la prepariamo qua

proprio un king

sembra che si biforca qua

mi sembra

questo è il tronco principale

e queste le due polari

è vero anche se fa tanti di quei giri che non si fa fatica però è vero che sembra che si biforca

anche se biforca qui e questo sia il tronco principale questo qua vediamo un po allora

facciamo più questo qui sarebbe meglio perché lì lo splenico non sembra qui dietro ma è tutto

dislocato non è proprio classico vediamo se l'anatomia conquista cisti è molto molto cambiata

però mi pare che quello che hai detto sembra corretto perché a vedere il passafilo sarà

la hemlock larga

aprimi quella grande

direi che conviene chiuderla qua

l'arteria perché poi se no

concordo perfettamente

siamo già parecchio vicini all'ilo

quindi

sicuramente

problemi alla cura del pancreas

non credo

non ne può dare di sicuro

già in generale

sono rari

ma in questa posizione

credo che

qui si possono usare vari tipi di clip

adesso ho preso una large

mi pareva più adatta

a una grande

una hemolock grande

quelle di oro

le sotturatrici

aspiratore, sì sì

però queste clip qui

vanno benissimo

poi la sotturatrice la uso per la vena

anche perché così

è più selettiva, è più pulita

dammi un po' il voyant

c'è un'arteriozza qua

forbice monouso vediamo cosa si schimizza adesso eh si il polo inferiore si è schimizzato quello

superiore non lo vedo ancora ecco è coperto dalla piccola perché magari magari non è neanche il

ramo principale non siamo sicuri però come dimensioni anche per la posizione perché è

sembrerebbe sì ok anche perché avendo già fatti i vari brevi in teoria dovrebbe più arrivare

Sembra comunque un vaso del mesocolon.

Però vedi, è come se partisse da una delle polari, vedi, parte da qui e va verso il mesocolon. Io penso che questo però ci dà proprio fastidio qui.

Sai con la sotturatrice c'è anche un po' il problema delle grappette, no? Delle volte quando fai quelle sparate un po' lunghe rimangono quelle a graff che possono dare problemi per quando usi la radiofrequenza o l'ultracision, cioè capito?

Sì, sì, sì.

Non ti coagula se trova la grappetta in mezzo, quindi preferisco usare le clip e usare la sotturatrice

proprio come ultima spiaggia quando faccio l'ultima sparata nell'ilo.

Però le agraf delle volte si mettono un po' in mezzo, possono dare problemi con questi strumenti qui.

Sono d'accordo, la sotturatrice magari nelle minze piccole quando rapidamente...

Sì, certo, esatto, quello sì, fai prima, forse in urgenza, in urgenza sì, no? In urgenza, cioè sulla milzarotta, allora spari prima possibile, è vantaggioso, qui c'è un grosso ramo venoso, adesso questo lo isoliamo un po', dammi l'aspiratore,

si è schermizzato bene il polo inferiore

però la Cisti sembra ancora vascolarizzata

si è vero

si vede differenza tra qua e qua

può darsi che abbiamo fatto solo una polare inferiore

allora vediamo

andiamo un po' più avanti

vediamo se pulsa questo

no però questo pare che non pulsa

adesso andiamo avanti qui

questo non so se pulsa

ma va vicino dove?

pare che no

qui facciamo questo

dammi voglia andiamo avanti facciamo un pochino di ilo sì così ma da tirami

lassù ok andiamo qua un crocicchio mi dai una

un po' selettivamente questi vasi

perché non sono sicuro se quello lì

era il ramo

ho avuto l'impressione di vedere qualcosa

che pulsava

esatto quindi magari abbiamo preso una polare

questo ramo qui arterioso

adesso vado avanti un pochino sull'ilo così

con le clip

dammi un'altra di queste clip

sotto dei grossi rami venosi

quindi

intanto comunque la chiusura

dei vasi dell'arteria

schemizza un po' anche la milza

La svuotiamo, diciamo, come il sangue venoso scarica e poi quello arterioso invece non affluisce.

Adesso vado un pochino dietro a preparare in modo che possiamo sollevarla di più,

bascularla verso l'alto per capire un po' meglio come va scolarizzata la faccenda dell'ilo.

ancora un po avanti ma dovresti avanzare un po ecco ok ancora roba come ti con l'anello avanza

ancora mano andiamo qua giuro ben giro a destra basta ma da torna un po indietro appena ecco così

va bene ok fermiamoci una rimane così ma rimane così siamo di qua roberto allora andiamo avanti

questi vasi qui dice una menina sposta un pochino laterale ma ecco avanzare andiamo un po più qua

dammi l'aspiratore questo ramo qui sembra che puzza ancora vedi si è quello appunto che si

vedeva sembra che puzza ancora questo qua c'era l'impressione andiamo un po in alto adesso vediamo

un po ma da lascia tenimi un po tenimi un po sullo stomaco e anche il fegato un po così ok

faccio un po il polo superiore si sembra ancora vascolarizzato esatto quindi sa che abbiamo chiuso

fammi campo che passo sopra campo ma dammi devi ecco allora poi così lascia

lo lascia per lo stomaco appoggiati qui chiudi lo strumento appoggiati qui

teniamo un po sulla cistona no no no no è peggio

facciamo un po difetto ha esposto un po il fegato allora così ok andiamo là a

Non riesco a muovermi perché tocco lo pinzatonello suo.

Ah no, va bene così.

Se la cisti infatti.

Non riesco a spostarmi tanto bene perché la cisti mi pesa.

Deve essere anche bella compatta.

Adesso, piano piano qua.

A vedere, si potrebbe anche provare ad aspirarla perché così mi pare che occupa tanto spazio.

proviamo

con un ago

vediamo cosa viene fuori

provo ad aspirarla

vediamo come va

ormai ti manca solo la parte dell'ilos

qua ho difficoltà

andare sotto, isolare perché ho la cistola

adesso provo ad aspirarla

vediamo cosa viene fuori

se c'è siero

una siringa da 20

siero proprio

cittrino chiaro

possiamo anche

metterci un aspiratore dentro

penso

è proprio trasparente

allora facciamo così

dammi una forbice col coagulatore

che la buchiamo proprio bene

perché così mi sento un po' più sicuro

se la sgonfio

se la aspiro

ah non c'è dubbio

tutta la parte che è sotto la cisti

esatto la vena

poi c'ho il pedale

tu mi ad appena buco

ma tanto è tutto seroso

ok

Ok, entra, sfonda, riesci? Ok, bene.

Sì, ho voglia.

Guarda un po'.

Un'altra storia.

Sì, poi vedi anche il capitonaggio è troppo spesso, guarda che è proprio dentro il parenchima splenico,

quindi non è come la cisti epatica che la puoi recentare, questa qui come la recenti.

Questa penso che sia un trauma, perché vedi c'è questa, non lo so, sembra un vecchio trauma,

un trauma magari misconosciuto.

Adesso è cambiato, mi è cambiato il mondo.

Dammi l'aspiratore a me, perlomeno riesco a sollevarla.

Adesso ragioniamo bene.

Allora, qui, questo l'abbiamo chiuso, c'era qui.

Vediamo se c'è quel vaso, fa un po' vedere in panoramica il colore.

Adesso però, ecco, qui si è demarcato, però qui sembra ancora un po' vascularizzata.

Probabilmente c'è ancora un vaso arterioso.

Però sai, qui possiamo quasi pensare di cominciare a sparare, eh?

Eh, è lo stesso pensiero che ho.

Adesso faccio la prova del 9.

Intanto apriamo la sotturatrice, un'endogia con una 60 vascolare.

Mi dai il voyant? 60 euro.

Non ho capito, sai. Una 60 euro.

Allora, andiamo là. Intanto ce la prepariamo bene dietro.

Dammi ancora l'aspiratore.

Mi piacerebbe aprire questo qui.

e clipparlo c'è anche la vena vedi ecco la vena la polare superiore allora vediamo un po ma da

prova un po passare dietro con l'anello si è libero mi sposto un po direi che splendido si

può sparare proviamo vediamo come va con la suturatrice 60 oro vascolare quella poi anche

anche sì tolgo questo ok prova un po' vai bene vai avanti sì sì c'è un velo puoi anche sfondarlo

lì ok attente non chiudere sulla clip qui vai un po' più verso l'ilo c'è una clip qui guarda

chiudi un po' chiudi si è chiusa bene sì si spara ha preso la clip mi sa vai vediamo un po' di

di parenchima

dovrebbe essere sangue

sangue refluo

mi sembra di no

lo tieni aspirato

comunque lo chiudiamo

sporchiamo o non sporchiamo il campo

un po' qua sotto

finita

c'è rimasto poco

la sospendi qui

e mi dai l'aspiratore

aspetta c'è ancora

no

adesso è più difficile

metterla in un sacchetto

comunque complimenti

grazie

veramente ottimo intervento

apri un sacchettone

da 15

sembra tutto reflo però

mi dai da lavare anche

forse c'è qualcosa che sanguina qui

ah c'è un'arteriuzza qua

guarda

allora mi dai

sulla trancia

il disettore curvo con il coagulatore

forse la clip

guarda un rametto

questo bianco

vediamo col disettore

intanto lo fermiamo

poi decidiamo

forse la clipa

leggermente

mi sembra che hai tagliato la clip

con la suturatrice

mi dà un anello da 5

c'è un pezzo di clip

è l'unica cosa

che ti dà problemi

con la suturatrice

No, bisognava andare un po' più in alto.

Fai vedere, Roberto?

Eccola qua.

Adesso intanto la chiudiamo.

Vediamo se un po'...

Intanto la fermiamo un po' e poi ci pensiamo.

Avvicina, Roberto.

Direi che se non butta, dammi da aspirare.

Ci conviene togliere la milza e poi ci ragioniamo dopo.

Sì, perché adesso finché ho la milza lì così...

Tanto vediamo se sanguina ancora.

No, ma pare che un po' si è fermato.

Quando hai sparato.

Ha preso una...

Ha preso la clip.

aspetta un attimo secondo in più prenderla un po' più selettiva vabbè adesso si è fermato

si vede che c'è il reflu proprio da lì si viene solo da lì si si non c'è dubbio allora mi dai il sacchettone

no non so se no dammi da sgonfiare il palloncino vogliamo provare se c'entra mi pare di no

adesso viene il bello

di metterla dentro questa fare qua

ci sono varie strategie

tagliarla in pezzettini

in quello da 15

spesso entro

ci dovrebbe andare, però è tanto grande

è tanto grande

tiro un po' sul sacchetto

tu vada prendi qua su

prendi un po' qua su in alto

io tiro su il sacchettone

ecco mollalo

Mollalo? Quasi sì, ci dovrebbe andare. Aspetta che c'è rimasto questo pezzo qua.

Sono i sacchetti da 15 con l'ingresso da 12 della Plaid se non sbaglio.

Esatto, esattamente. Questi sono veramente eccezionali.

Sì, perché fino a poco fa bisognava sempre avere il trocar da 15.

Invece no, questo mi è entrato nel trocar da 12.

Da 12 sì, esatto.

Tant'è vero che non eravamo sicuri, abbiamo provato ma è entrato benissimo.

adesso la morcelliamo

ok la luce in sala

adesso la taglio

non fai una funnest

di solito

no

uso il trocker

dell'ombelico

il trocker dell'ombelico la faccio

in tanti pezzettini piccoli

adesso ci vuole un po' di pazienza

dammi una pezza grande

se è una lesione benigna

se è maligna non la posso tagliare

perché l'anatomo patologo

e quando è benigna

facciamo così

piano piano con tanta pazienza

allora questo per cos'è?

sì un pochino sì

mi pulisci un po' Sara

mi pulisci qui mi dai l'elettro

la luce bene

possiamo un attimo

sì

raddrizzare il letto e me lo

me lo alzate un po'

mi alziamo un po' il letto

è una pinza anatomica normale

Sara, mi dai un po' di cocker, quelli, pinza d'anello, cocker, una bacinella qua per mettere

i pezzettini. Un altro cocker, un altro clemer. Questo, ok. Dammi l'aspiratore. Cominciamo con

questo sacchetto che allora forbici ce l'ho, pinza d'anello, tu aspira Mada, parecchie ma

sì con la pazienza eh sì ci vuole pazienza però vedi il taglio è un 2 centimetri insomma due

Due cocker, una pinza anatomica, dammi un punto di fascia normale, non il TT20.

Altro clemer, dammi un altro clemer, questo è un po' traumatico.

Vedo che ormai sei al termine, io ti faccio i miei complimenti per l'intervento e ti saluto e buon proseguimento.

Grazie, grazie mille, saluto a tutti.

Grazie, grazie.

Va bene, non fa niente, questo non salva nessuno, sta milza.

direi che è più fatica che gusto

oltre che rischio

hai sentito il mio commento

sembra quasi impossibile da salvare

da un po' di calda che puliamo bene

mettiamo la telecamera, puliamo

pulisci bene, c'è quel legamento

puoi andare un po' più dentro

puoi entrare un po' di più

puliscila però

uno scatto sì

posso aumentare uno scatto di pneumo cristiano basta ok allora ma mette un pochino a fuoco

problema il legamento poi vediamo e tempo fuoco quindi tu lavori con l'ottica a sinistra nei

scuri in ipocondrio destro si è questo esatto esatto l'ottica sta in ipocondrio destro a fuoco

Così per i giovani che stanno ascoltando, una iniziale descrizione della strategia che usi tu,

non so se in tutte le milze o comunque in questa.

Allora io ho aperto il legamento gastrocolico, vado subito a cercare i vasi, in questo caso in particolare l'arteria,

cerco di chiudere subito l'arteria, visto che abbiamo deciso di fare una splenectomia.

quindi vado subito a chiudere l'arteria splenica

si vede già il pancras qua

si, si vede bene

le immagini che arrivano qui a Roma sono di ottima qualità

si, bene

e lo strumento che stai usando è uno strumento a radiofrequenza?

si, è uno strumento a radiofrequenza dell'Applied

che ha regolazione automatica dello spessore del tessuto

e quindi regola lui la l'intensità della radiofrequenza da emettere quindi va

tutto in automatico diciamo tu schiaccia e tagli se io schiaccio con questo

mando la radiofrequenza e poi schiaccia un altro pulsante che aziona la lama si

intravede qui la splenica col suo king king classico si vede molto bene infatti

siamo un po questo ma da molla quello mi puoi tenere il fegato su non apprende lo

prende così bene appena ok io passo sotto andiamo avanti roberto verso qua beh andiamo giù faccio

ovviamente adesso inizia a fare anche dei vasi brevi perché mi apro tanto comunque li devo fare

sì credo che l'esposizione diventi ottimale se in cui lei appalzerà lei adesso mi faccio tutti

i vasi brevi che tanto sono già qui almeno mi rendo conto bene anche dove arriva al polo

superiore vedo comunque un ottimo effetto emostatico

l'arteria manda prendimi lo stomaco e tiramelo su insieme al fegato aspetta

anche se ok piano piano apriamo ancora un po qua

teniamo un bel campo aperto preparati a pulire aspetta un attimo faccio questo

Puliamo l'ottica, attento, gira un po' largo, andiamo giù, cerchiamo, Madda prendimi un po' meglio così, in modo che vediamo l'arteria,

boh, facciamo saltare questa aderenza qui, raddrizza un pochino il pancreas, più orizzontale, esatto, andiamo dentro qua,

si è girata al contrario, c'è un'aderenza con lo stomaco, non è niente di importante.

Sì, pare che l'arteria si veda molto bene, solo da decidere dove andare a...

curva qua sembra che quasi b forca già sembra questo è un ramo polare o è la stessa forse no

è la stessa che fa una s sembra si si si ti sembra proprio lei che facciamo una cosa mi

faccio un po di flessura qua così si abbassiamo pure un po la flessura ma da questo lascia tanto

non c'è nessuna fretta di chiudere l'arteria adesso adesso intanto allora mi libero un po

è se in completa sicurezza sì sì adesso mi libero mi libero un po la flessura così c'è tutto bello

il campo aperto per vedere bene la l'arteria se posso chiuderla più distante più distale

più venoso però

vediamo se l'ho presa

inferiore

che poi la cisti

praticamente la disloca parecchio la mezza

vedi

hai visto dove arriva il polo inferiore

completamente

posizione completamente anomala

mi dai Sara

prepara la clip

intanto questo ramo qui lo clippiamo

e prendi meglio

questo aspetto un attimo

è un ramo che va giù, dove va? parte qua, va giù di qua vedi? è un ramo che va verso il colo

vedi? aspettiamo a chiuderlo, fammi capire un po' meglio, allora vediamo qui in mezzo

potremmo clampare qui, mi dai un anello da 5? sì però intanto qui forse la potrei fare

questa sembra l'ilo perché è dislocato, mi dai una... no no, ce la prepariamo qua

sembra che si biforca qua mi sembra sembra questo il tronco principale e queste le due le due polari

sembra che si biforca che si biforca qui e questo sia il tronco principale questo qua

vediamo un po'

allora facciamo più

questo qui sarebbe meglio

perché lì lo splenico sembra qui dietro

ma è tutto dislocato

non è proprio classico

l'anatomia con questa cisti

è molto

cambiata

però mi pare che quello che

hai detto

sembra corretto

a vedere

vediamo il passafilo

facciamolo saltare

aspetta

aprimi quella grande

direi che conviene

chiuderla qua l'arteria

concordo perfettamente

siamo già parecchio vicini

all'ilo quindi

sicuramente

non credo

non ne può dare di sicuro

sono rari

ma in questo in questa posizione credo che qui si possono usare vari tipi di clip adesso ho

preso una large mi pareva più adatta a una grande un hemlock grande quelle di oro le

sotturatrici aspiratore sì sì però queste clip qui vanno benissimo poi la sotturatrice la uso

per l'avena, anche perché così è più selettiva, è più pulita. Dammi un po' il voyant, c'è una

clip, mi apri la forbice

monouso

vediamo cosa si schimizza adesso

il polo inferiore si è schimizzato

quello superiore non lo vedo ancora

è coperto

dalla piccola

perché magari non è neanche il ramo principale

non siamo sicuri, però come dimensioni

anche con la posizione

perché si è subito dal palo

sembrerebbe, sì

ok, dammi il voyant

anche perché avendo già fatti i vasi brevi

in teoria, non dovrebbe più

arrivare

aspiratore

cominciamo dal polo inferiore

questo ramo qui

io penso che questo non

è difficile salvarlo

quel ramo lì, l'amino anello

da 10

comunque un vaso

del mesocolon

però vedi, come se partisse

da una delle polari

vedi, parte da qui

e va verso il mesocolon

ma io penso questo però ci dà proprio fastidio

qui

dammi una hemlock però

viola

sembra anche un linfonodo

questo qua sembra un linfonodo

c'è anche un po' il problema delle

grappette no? delle volte

quando fai quelle sparate un po' lunghe

rimangono quelle a graff

che possono dare problemi per quando usi

la radiofrequenza o l'ultracison

cioè capito?

Non ti coagula se trova la grappetta in mezzo, quindi preferisco usare le clip e usare la sotturatrice proprio come ultima spiaggia quando faccio l'ultima sparata nell'ilo, però le agraf delle volte si mettono un po' in mezzo, possono dare problemi con questi strumenti qui.

sono d'accordo

la strutturatrice magari nelle milze piccole

quando rapidamente

si certo

quello si

fai prima

forse in urgenza

in urgenza si

in urgenza

sulla milza rotta

spari prima possibile

è vantaggioso

qui c'è un grosso ramo venoso

adesso questo lo isoliamo un po'

dammi l'aspiratore

si è schematizzato bene il polo inferiore però la cisti sembra ancora vascolarizzata si vede

differenza tra qua e qua può darsi che abbiamo fatto solo una polare inferiore ora vediamo

andiamo un po' più avanti vediamo se pulsa questo pare che non pulsa adesso andiamo avanti qui

questo non so se è puzza no ma va vicino pare di no allora mi dai qui facciamo questo

dammi vogliamo andiamo avanti facciamo un pochino di hilo sì così ma da tiramela su

selezivamente questi vasi perché non sono sicuro se quello lì era il ramo. Ho avuto

l'impressione di vedere qualcosa che pulsava. Esatto quindi magari abbiamo preso una polare.

Questo ramo qui arterioso adesso vado avanti un pochino sul lilo così con le clip. Dammi

Dammi un'altra di queste clip, sotto dei grossi rami venosi, intanto comunque la chiusura dei vasi dell'arteria schemizza un po' anche la milza e la svuotiamo, il sangue venoso scarica e poi quello arterioso invece non affluisce.

Mada, solleviamola bene, un po' meglio, giriamo dietro qua, adesso vado un pochino dietro a preparare in modo che possiamo sollevarla di più, bascularla verso l'alto per capire un po' meglio come va scolarizzata la faccenda dell'ilo.

avanza ancora Mada andiamo qua giù Robè gira a destra basta Mada torna un po' indietro appena

ecco così va bene ok fermiamoci rimani così Mada rimani così andiamo di qua Robè io a te

allora andiamo avanti su questi vasi qui qui c'è una vena sposta un pochino laterale Mada ecco

ok, avanza

andiamo un po' più qua

questo ramo qui sembra che pulsa ancora

vedi?

si è quello appunto che si vedeva

sembra che pulsa ancora questo qua

c'era l'impressione

andiamo un po' in alto adesso

Madda lascia

tenimi un po' sullo stomaco

e anche il fegato un po'

così, ok

faccio un po' lo superiore

si sembra ancora vascolarizzato

Esatto, quindi mi sa che abbiamo chiuso una polare.

Chi tocco? Campo?

Ventore?

Sì, va bene, non fa niente.

Torniamo sopra, Roberto.

Così, fammi il campo che passo sopra.

Campo, madame, devi...

Ecco, allora fai così, lascialo, lascia pure lo stomaco.

Appoggiati qui, chiudi lo strumento, appoggiati qui,

tienami un po' sulla cistona.

No, no, no, è peggio.

Facciamo un po' di fegato, sposta un po' il fegato, allora.

Così, ok, andiamo là.

non riesco a muovermi perché tocco

penso allo pinzatonello suo

ah no no va bene così

se la cisti infatti

non riesco a spostarmi

tanto bene perché la cisti però mi pesa

eh sì

deve essere anche bella compatta

adesso piano piano

si potrebbe anche

provare ad aspirarla perché

così mi pare che

occupa tanto spazio

proviamo

con un ago

vediamo cosa viene fuori

vediamo come va

ormai ti manca solo la parte dell'ilo

però ho capito

qua ho difficoltà ad andare sotto

isolare perché ho la cistola

adesso provo ad aspirarla

vediamo cosa viene fuori

se c'è siero

una siringa da 20

siero proprio

citrino chiaro

penso è proprio trasparente allora facciamo così dammi una forbice col coagulatore che la

bucchiamo proprio bene perché così mi sento un po più sicuro se la sgonfia ho capito se

l'aspirò a non c'è dubbio tutta la parte che sotto la cisti è perché lì esatto la vena sai

poi solo a pedale tomate appena buco inter dentro ma tanto è tutto serosa ok entra sfonda riesci ok

Ok, bene.

Sì, ho voglia.

Guarda un po'.

Sì.

Poi vedi, anche il capitonaggio è troppo spesso.

Guarda che è proprio dentro il parenchima splenico,

quindi non è come la cisti epatica, no?

Che la puoi recentare.

Questa qui come la recenti.

Questa penso che sia un trauma, perché vedi c'è questa...

Non lo so, sembra un vecchio trauma,

un trauma magari misconosciuto.

adesso è cambiato mi è cambiato il mondo la mia aspiratore a me perlomeno riesco a sollevarla

adesso ragioniamo bene allora qui questa l'abbiamo chiuso c'era qui vediamo se c'è quel vaso fa un

po vedere una panoramica il colore adesso però ecco qui si è demarcato però qui sembra ancora

ancora un po' vascolarizzata.

Però sai, qui possiamo quasi pensare di cominciare a sparare.

È lo stesso pensiero che ho.

Esatto, adesso faccio la prova del 9.

Intanto apriamo la suturatrice, un'endogia con una 60 vascolare.

Allora, andiamo là. Intanto ce la prepariamo bene dietro. Dammi ancora l'aspiratore. Mi piacerebbe aprire questo qui e clipparlo. C'è anche la vena, vedi? Ecco. Ancora lì la vena. La polare è superiore. Allora, andiamo un po'.

Vada prova un po' a passare dietro con l'anello, se è libero, mi sposto un po', direi che si può sparare, proviamo, vediamo come va con la suturatrice, 60 oro, va a scolare, poi la puoi anche, tolgo questo, ok, prova un po', vai, bene, vai avanti, sì sì, c'è un velo, puoi anche sfondarlo lì, ok, attente a non chiudere sulla clip qui,

un po' più verso l'ilo

c'è una clip qui, guarda, chiudi un po'

chiudi, si è chiusa? Bene?

si, si spara

ha preso la clip mi sa

vai, vediamo

un po' di parenchima

dovrebbe essere sangue

sangue reflu

mi sembra di no

se lo tieni aspirato

comunque lo chiudiamo

sporchiamo o non sporchiamo il campo

finita

C'è rimasto poco. La sospendi qui e mi dai l'aspiratore. Adesso è più difficile metterla in un sacchetto.

Nel sacchetto, comunque complimenti per un veramente ottimo intervento.

Mi dai, apri un sacchettone da 15, se non le va male, vediamo, non sembra tutto reflo però. Mi dai da lavare anche? Forse c'è qualcosa che sanguina qui? Sì, ah c'è un'arteriuzza qua, guarda, chissà. Allora mi dai, sulla trancia vedi? Mi dai il disettore curvo col coagulatore?

Forse la clipa?

forse è un rametto

intanto lo fermiamo

poi decidiamo

forse la clip

ha leggermente

mi sembra che hai tagliato la clip

con la suturatrice

vedi

che ti dà problemi

con la suturatrice

No, bisognava andare un po' più in alto.

Fai vedere, Roberto?

Eccola qua.

Adesso intanto la chiudiamo.

Ci avviciniamo, Roberto.

Sì, perché adesso finché ho la milza lì così,

tanto vediamo se sanguina ancora.

No, ma pare che un po' si è fermato.

Quando hai sparato, hai preso la clip.

Aspetta un attimo

Secondo in più prenderla un po' più selettiva

Adesso si è fermato

Si vede che c'è il refluo proprio

Eh sì

Viene solo da lì

Non c'è dubbio

Allora mi dai il sacchettone

No, non so se no

Dammi da sgonfiare il palloncino

Vogliamo provare se c'entra, mi pare di no

Adesso

Viene il bello di metterla dentro questa fare qua

tagliarla in pezzettini

spesso entro

ci dovrebbe andare, ma è tanto grande

è tanto grande

tu vada prendi qua su

prendi un po' qua su in alto

io tiro sul sacchettone

ecco mollalo

quasi si ci dovrebbe andare

aspetta che c'è rimasto questo pezzo qua

sono i sacchetti da 15

con ingresso da 12

della Plaid se non sbaglio

esatto, esattamente

questi sono veramente eccezionali

eh sì perché fino a

poco fa bisognava sempre avere il trocar

da 15 per

invece no, questo mi è entrato nel trocar da 12

da 12 sì esatto

tant'è vero che non eravamo sicuri

abbiamo provato ma è entrato benissimo

adesso la taglio

adesso la taglio

fai una funnest

fai una funnest di solito

no

uso il trocar

dell'ombelico

il trocar dell'ombelico la faccio

in tanti pezzettini piccoli

adesso ci vuole un po' di pazienza

dammi una pezza grande

se una lesione è benigna

perché l'anatomo patologo

facciamo così

questo per cos'è?

un pochino

mi pulisci qui, mi dai l'elettro

raddrizzare il letto

e me lo alzate un po'

mi alziamo un po' il letto

è una pinza anatomica

normale, basta basta così

grazie, alziamo il letto

grazie, basta, la luce Sara

quelli

pinza d'anello, cocker, una bacinella

qua per mettere i pezzettini

un altro cocker, un altro clemer

questo

ok

l'amido aspiratore

cominciamo con la forbice

inizio a tagliare un po' di pezzetti

pinza d'anello

basta, non è che ci vuole

l'amido da forbice

non è ora ancora

sei pezzi di cisti. Dammi una cocker adesso, forbici, un'altra cocker ce l'hai?

no ce n'è ancora, c'è c'è. Forbici, accorciamo un po' questo sacchetto che,

pezza pulita vedete l'incisione alla fine non so la vedete l'incisione si con la pazienza è sì ci

vuole pazienza però vedi il taglio è un 2 cm insomma 22 cocker pinza una pinza anatomica

dammi un punto di fascia normale non è il titi 20 altro co clemer dammi un altro clemer questo

Questo è un po' traumatico.

Vedo che ormai sei al termine.

Io ti faccio i miei complimenti per l'intervento e ti saluto e buon proseguimento.

Grazie, grazie mille.

Saluto a tutti.