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Applicazione della fluorescenza in chirurgia robotica colorettale: mapping linfonodale e biopsia de
6 maggio 2021
25° CONGRESSO DI CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE VIDEOFORUM Presidenti: A. BRESCIA (ROMA) F. PRETE (BARI) Moderatori: A. BESOZZI (BARI) G. PERNAZZA(ROMA) M. ROSSI (ROMA) A. TRICARICO(NAPOLI) M. MONTI (ROMA) A. PEZZOLLA(BARI) A. SAGGIO (CATANIA) Applicazione della fluorescenza in chirurgia robotica colorettale: mapping linfonodale e biopsia del linfonodo sentinella A. Marano, G. Formisano, F. Priora, L. M. Lenti, D. Piscioneri, F. Pagliardi, G. Spinoglio
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Marano? C'è Marano? Ecco, bene. Applicazione della fluorescenza in chirurgia robotica colorettale, mapping linfonodale, biopsia del linfonodo sentinella.
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Buongiorno a tutti.
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Prego. Ha neanche il titolo, possiamo leggere di fretta? Non ho capito. Prego.
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Buongiorno a tutti, vi presento la nostra esperienza preliminare sulla fattibilità del sistema di imaging a fluorescenza per il mapping linfono da lederretto e la biopsia dell'infono da sentinella.
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Se può partire il video, per favore. Ci sono due clip, le prime due relative al mapping, le seconde due relative alla biopsia del sentinella. Il primo caso che vi presento è quello di una donna che è affetta da un tumore del retto a 8 cm dal margine anale, fatto radiochemio preoperatoria.
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In questo caso il verde di indocianina che viene utilizzato viene iniettato per via endoscopica a livello della mucosa perilesionale. Dopo circa un'ora o due ore i linfonodi regionali per una reazione macrofagica diventano fluorescenti.
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abbiamo identificato dei linfonodi all'origine dell'arteria mesenterica inferiore e a livello interaortocavale.
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Entrambi i pacchetti linfonodali, in particolar modo anche questo a livello interaortocavale, vengono progressivamente rimossi.
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C'è un passaggio dalla modalità alla luce normale, quella fluorescente, semplicemente schiacciando un pedale a livello della console robotica.
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Questa è una nostra valutazione sulla fattibilità di questa tecnica. Ovviamente fornisce anche delle informazioni relative alla prognosi e alla stadiazione della malattia.
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La dose di verde che viene iniettata è di 1 cc massimo, con 3 ponfi a livello della lesione. Lo facciamo per via endoscopica o tramite rettoscopio all'inizio dell'intervento chirurgico.
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Questi linfonodi vengono poi raccolti e inviati per un esame istologico definitivo e ovviamente l'intervento viene fatto rutinariamente.
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In questo caso i linfonodi sono risultati negativi, quindi è stato sempre un riscontro di una linfodenite reattiva.
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Ad oggi abbiamo una casistica per quello che è il mapping infonodale di 21 pazienti con un tasso di identificazione intorno all'85%.
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In quattro pazienti non abbiamo identificato il mapping, due casi all'inizio la dose non era stata corretta, era stata eccessiva,
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Negli altri due casi erano tutti i pazienti con una radio preoperatoria. Questo è il secondo caso, donna con una neoplasia 4,5 cm al margine del puborettale, anche in questo caso iniezione del verde di indocianina per via endoscopica, si identificano dei linfonodi che fanno parte della TME, che quindi non vengono dissezionati a parte per non svaldare il piano e poi progressivamente si identificano dei linfonodi laterali pelvici.
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Mentre in Giappone la linfodinopatia estesa viene rutinariamente consigliata perché per i tumori extraperitoneali è stata riscontrata una recidiva locale inferiore, noi abitualmente non lo facciamo.
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e quindi questa metodica potrebbe in qualche modo garantire di identificarli
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e comunque di essere sicuri di non avere un residuo macroscopico
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e il verde di lindocenina con la fluorescenza aiuta in questo senso.
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Qua appunto viene completata tutta questa parte della dissezione come d'abitudine
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e poi viene identificata appunto questa linfodenopatia.
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Vengono anche in questo caso rimossi e questo è il risultato del piano.
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Passiamo invece adesso alla biopsia di linfonodo sentinella.
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Il primo caso è un tumore del colon destro, in questo caso il verde di lindocenina viene iniettato a livello perilesionale, a livello della sierosa.
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entro 20 minuti si assiste alla comparsa di linfodenopatia e comunque del drenaggio linfatico
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in questo caso a livello della stazione intermedia cioè nel mesocolo lungo i vasi gliocolici principali
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e poi anche a livello della stazione principale ovvero all'origine degli gliocolici
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i linfonodi vengono identificati e vengono poi identificati con delle clip
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tip. Attualmente noi stiamo facendo questo studio nei tumori del colon di stadio 1 e
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2, quindi IN0. Il secondo caso è il tumore del colon sinistro in cui di nuovo il verde
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di indocianina viene iniettato all'inizio dell'intervento e anche in questo caso si
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identificano nei linfonodi a livello della stazione intermedia. L'abbiazione del linfonodo
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ha come razionale il fatto che questi linfonodi vengono poi analizzati come tutti gli altri
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con la tecnica dell'ematossidina esina, ma i sentinella subiscono in più la valutazione
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dell'immunohistochimica che è quella che permette di identificare delle micrometastasi
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e delle cellule tumorali isolate.
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Ovviamente perché in base a quello che viene presentato in letteratura c'è un rischio
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di recidiva aumentata fino al 30% per gli stadi 1 e 2 comunque a distanza. Attualmente
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è in corso uno studio randomizzato fatto in Olanda dove i pazienti N0 ma con un riscontro
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di micrometastasi sono randomizzati nel braccio solo follo abstretto versus una chemioterapia
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aiutante. Grazie.
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Domande?
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Naturalmente anche gli spettatori
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della seconda e terza fila
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fino alla nona sono
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pregati di intervenire
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se vuoi. Congratulazioni
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a lei e alle sue origini.
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Ecco.
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La fluorescenza è robotica
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non l'abbiamo provato sui linfonodi
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per quanto tempo rimangono visualizzabili
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i linfonodi?
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Almeno 24 ore, nel senso che
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all'inizio comunque anche per il
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il retto, i primi due casi
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l'iniezione
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per gli endoscopi che è stata fatta il giorno prima
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per cui in realtà almeno
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24 ore. Margine ampia
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insomma. Grazie. Come sapete
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che quel linfonodo che prendete
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è il sentinella? Questo è
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il motivo per cui stiamo facendo
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lo studio. Non so rispondere
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al momento. C'è una
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corrispondenza tra l'intensità
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della fluorescenza e la
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positività poi dell'esame?
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Il problema della fluorescenza è che adesso ha una valutazione che è più soggettiva che non oggettiva, perché ovvio che ci sono dei casi in cui il verde è molto spiccato, però non c'è una scala cromografica per valutare se è più o meno verde, quindi questo è sicuramente un limite.
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Nel retto non c'è il rischio di aprire il mesoretto per prendere un linfonodo?
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I linfonodi che appaiono fluorescenti, che fanno parte comunque del piano che noi toglieremo abitualmente della TME non vengono rimossi, nel senso che fanno parte del pacchetto, del pezzo e quindi non vengono asportati.
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Alle volte può succedere che ci siano delle linfonodi aberranti che non fanno parte del piano della TME, allora li andremo a togliere, viceversa il piano della TME non si tocca.
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Li togliete perché presumete che siano positivi?
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Perché sono dei linfonodi che si vedono?
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Perché probabilmente se sono in stazioni aberranti probabilmente non le andremo a togliere, se macroscopicamente non avessero un buon aspetto, ma la fluorescenza ce li fa cattare e quindi vogliamo andare a vedere se la fluorescenza corrisponde a qualcosa che non sia una limpa dell'interattiva.
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Portavoce del gruppo di contestatori.
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Qual è l'obiettivo finale di questo studio randomizzato che state facendo con gli olandesi? Qual è l'obiettivo finale e quali sono le vere difficoltà che voi avete?
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Chi deve cominciare?
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a non innanzitutto iniettarne troppo, di solito abbiamo una garzina nella tecnica dove cerchiamo appunto di evitare una dispersione del verde.
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Sul timing adesso ci siamo abbastanza standardizzati, per cui sia per l'uno che per l'altra metodica lo facciamo il giorno dell'intervento, durante l'intervento
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e per quanto riguarda invece gli obiettivi
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allora questo studio olandese
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è uno studio che stanno facendo solo gli olandesi
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noi stiamo facendo uno studio nostro
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sull'infono da sentinella
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come obiettivo principale
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è quello della fattibilità della tecnica
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poi in base
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al tasso di
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di detenzione
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ovviamente e al numero di infonodi
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che avremo, calcoleremo
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l'accuratezza e eventualmente anche
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i falsi negativi
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che sicuramente
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verosimilmente ci saranno
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abbiamo ancora?
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dell'infondo centinella
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sicuramente sarà poi in futuro
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quello di capire se
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negli stadi 1 e 2
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che sono quelli N0
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la presenza
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il riscontro
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all'immunostochimica di micrometastasi
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possa eventualmente dare
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un'indicazione a fare comunque
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una chemioterapia adjuvante
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però da qua a dire
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Grazie.
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