Webinar: Chirurgia Laparoscopica delle Ernie Inguinali

Benvenuti, ci rivediamo. È la prima sessione 2024 di questo webinar di Laparoscopic e dall'anno

scorso abbiamo iniziato queste sessioni. Ce ne saranno sette durante l'anno che ci accompagneranno

in preparazione del 35° congresso di chirurgia dell'apparato digerente e come argomento abbiamo

scelto il trattamento della chirurgia laparoscopica nelle ernie inguinali. Abbiamo invitato Vincenzo

Pilone che ormai conosciamo da diversi anni, che si è trasferito a Napoli a posto del

professor Corcione, è arrivato da Salerno e anche quest'anno l'abbiamo visto fare degli

interventi durante il nostro trentaquattresimo congresso e gli ho chiesto la cortesia di parlarci

delle ernie inguinali. Come stimolatori della sessione abbiamo il professor Novellino, vecchia

Gloria perché dopo 35 anni di

chirurgia laparoscopica ha

deciso di dedicarsi ad altre

attività poi ci abbiamo

Francesco Fidanza anche lui che

ci saluta caramente stato sempre

con noi sin dagli albori del

nostro congresso io darei la

parola a Vincenzo Pilone già ci

siamo parlati di come mandare

avanti questa sessione eh

diciamo i partecipanti stanno

mano a mano aumentando e poi

Poi alla fine vi diremo in quanti si sono collegati a questo webinar. Gli iscritti, l'ho detto, fino a poco fa erano 411 e vediamo alla fine quante persone sono arrivate e quanto tempo siamo riusciti a intrattenere. A te Vincenzo.

Buongiorno, grazie per le affettuose parole che hai nei miei riguardi sempre e ogni anno

tutti coloro i quali ci seguono li salutiamo

e l'argomento che mi è stato affidato da Giorgio è stato per le ernie inguinali laparoscopiche

che è stato pure uno degli interventi che ho eseguito durante il tuo evento

Ovviamente saluto gli amici che ci ascoltano Francesco e Lorenzo e ne approfitto per presentarmi perché come diceva per l'appunto Giorgio sono trasferito sei mesi fa all'Università dei Studi di Napoli Federico II da Salerno e dirigo l'unità operativa complessa di chirurgia generale oncologica e mini-invasiva.

venendo al discorso in essere da dove partiamo partiamo con un po di storia vediamo che già nel

2009 un primo lavoro che viene pubblicato su ermia di quello che sono le linee guida del

trattamento delle ernie inguinali il primo che viene pubblicato su una rivista molto importante

nel 2011 invece compaiono le prime linee guida nel trattamento della procedura laparoscopica

quindi TAPP e TEP. 2014 il trattamento invece delle linee guida delle ernie incisionali e ventrali sempre per via laparoscopica e solo nel 2015 in Italia abbiamo ospitato la prima conferenza mondiale sulle ernie organizzata dall'amico Giampiero Campanelli da cui invece partiamo che è il lavoro pubblicato nel 2018 in realtà sono le linee guida che ancora oggi in essere nel management delle ernie inguinali.

Che cos'è questo lavoro? Sono 50 opinion leader che si sono riuniti andando ad analizzare 3500 articoli fino a luglio 2015 dandoci statement e recommendation, quindi statement e raccomandazioni nel trattamento delle ernie inguinali.

Come conclude questo lavoro e le linee guida? Concludono fondamentalmente che con questi tre concetti che potete leggere non esiste tecnica standard, essere pronti a più approcci e concordare l'approccio con il paziente.

Cosa vuol dire tutto questo? Potrei concludere la mia presentazione perché capite bene che questi tre concetti ci lasciano un po' perplessi perché noi in realtà ci aspettiamo da delle linee guida quello che è l'indicazione al trattamento chirurgico dell'ernia per quel determinato paziente.

Per cui lo stesso paziente, se va da tre chirurghi differenti, naturalmente avrà lo stesso intervento. Così non è, perché come vedete nasce il famoso concetto della tailored, cioè del cuscire addosso al paziente l'intervento, per cui concordare l'approccio con il paziente, ovviamente il chirurgo deve avere molti approcci e non esiste una tecnica standard per cui, come capite bene, viene lasciato tutto al rapporto medico-paziente e all'expertise del chirurgo.

lo stesso. Vediamo un attimo a questo punto che cosa ci dicono le linee guida. Primo tra tutti

i fattori di rischio, i fattori di rischio che hanno un livello di evidenza scientifico molto

alto per cui dobbiamo tenerlo in considerazione. Primo tra tutti la familiarità, come potete

leggere parenti di primo grado con diagnosi di ernia inguinale soprattutto tra le donne,

quindi vuol dire che le donne hanno una maggiore incidenza nella familiarità dell'ernia. Il sesso

invece è più comune nei maschi, circa 8-10 volte in più nei maschi rispetto alle donne, l'età in

cui è più frequente va tra i 70 e i 80 anni, il metabolismo del collagene implicato perché? Perché

c'è una diminuzione del rapporto tra collagene tipo primo e collagene tipo terzo, una prostatectomia

soprattutto radicale a cielo aperto ha sicuramente un'incidenza nel rischio maggiore nello sviluppo

dell'ernia e così come l'obesità è un fattore di rischio perché abbiamo un aumento della pressione

intra-addominale e di conseguenza le porte erniare sono maggiormente stimolate. Questo è un dato di

fatto e sicuramente sono condizioni che dobbiamo tenere presente. Se andiamo a vedere invece quello

che è il rischio di recidiva di un'ernia, invece il sesso femminile risulta avere una maggiore

incidenza rispetto al sesso maschile, anche qui ritroviamo anomalie del metabolismo e del

collagene, ma invece ritroviamo alti livelli metalloproteasi tipo 2 essere un fattore di

difetti anatomici e compare con una cosa molto molto interessante su questi 3500 articoli

analizzati vedete che l'errore di tecnica chirurgica e cosa dicono questi lavori fondamentalmente che

i centri a basso volume hanno un'incidenza maggiore di recidive e l'utilizzo dell'anestesia

locale che come sappiamo oggi in tutte le aziende ospedaliere abbiamo i famosi pac per quanto riguarda

le ernie e di conseguenza le dobbiamo fare senza addirittura il pernottamento, l'anestesia

locale sembra, per quanto abbia tanti benefici come vedremo dopo, sembra avere un aumento

del rischio delle recidive. Come vedete il lavoro invece che viene considerato da questa

meta-analisi è questo lavoro pubblicato nel 2015 su Surgical Innovation, una cosa che

anche qui ho sottolineato perché per me è molto interessante, cosa che già non pensavo.

Vedete, non presentano il fatto di rischio dimensioni del difetto e bilateralità.

Questa ovviamente è una metanalisi, abbiamo detto, del 2015, 200.000 interventi di ernioplastica.

E a questo punto, visto che le dimensioni del difetto non incidono come fattore di rischio delle recidive,

così come la bilateralità, dove se noi concettualmente abbiamo una sola ernia da un lato avremo un rischio X,

se ne dobbiamo due porterniare

a modo nostro di vedere

il rischio naturalmente doppio di una recidiva

invece i lavori ci dicono

che non è affatto così

a questo punto io mi fermo

e sarei curioso di sentire

gli altri due ospiti

cosa pensano di questo concetto

prima di andare avanti invece

con le altre presentazioni

quindi Lorenzo

tu cosa ne pensi di questo concetto

pubblicato nel 2015

che le dimensioni del difetto e la bilateralità

non presentano un fattore di rischio

penso di essere d'accordo

un pochettino me lo aspettavo

e devo dire che quanto hai detto

è un bel punto d'arrivo

anche se sembra che siamo alla partenza

perché poi lascia all'interpretazione del chirurgo

il da farsi

però effettivamente questa è una chirurgia di parete

è come uscire un vestito da una persona e sappiamo tutti e io di questo ne sono profondamente

convinto che con l'avvento della chirurgia laparoscopica finalmente i chirurghi hanno

capito com'era la regione inguinale. Assolutamente d'accordo con te. Perché se torno indietro

a ormai 50 anni fa quando ho iniziato a lavorare dove sì c'erano tutti i punti anatomici tutti i

reperi ma ma poi si trovavano non si trovavano considerando che io che ho cominciato a sondrio

ho avuto anche l'occasione di operare un'ernia strozzata in un bambino di 20 giorni perché non

essendoci la chirurgia pediatrica e devo dire che il deferente era un capello però lo spessore della

parete ai più era sconosciuta la chirurgia laparoscopica ci ha permesso di vedere esattamente

la parte posteriore e quindi rendersi conto di quella che la funzionalità poi con l'avvento

delle reti e questo si creava come indispensabilità di cosa perciò sono d'accordo dobbiamo cucire un

vestito addosso anzi dovete cucire un vestito addosso alla gente sì pensando che il risultato

finale deve essere quello del rimettere il più velocemente in essere e possibilmente col minor

numero di recidive questo perfetto Lorenzo poi tanto dopo avremo tante cose da dire Francesco

tu cosa ne pensi invece che le dimensioni del difetto non sono una condizione di aumento

il rischio di recidiva così come la bilateralità poi do la mia idea naturalmente interpretazione

di questo lavoro scientifico ma io sono invece molto dubbioso nel senso che i fattori di rischio

secondo me aumenta in base alla dimensione del difetto non invece per la bilateralità tutto

Tutto sommato, quando ormai cominci l'approccio laparoscopico, il fatto di considerare di dover fare l'intervento sia a destra che a sinistra, questo non crea grossi problemi.

Mentre invece le dimensioni del difetto sono importanti.

Sono importanti perché, e vi dico, ormai dopo tantissimi anni che facciamo questa chirurgia con l'approccio laparoscopico,

e io ancora esigo

se devo operare io

a parte che ho i miei

che comunque hanno iniziato

e stanno cominciando

anche se non è facile

come per le altre

diciamo procedure chirurgiche

l'ernia inguinale

la paroscopica non è così facile

perché sappiamo che c'ha dei rischi

la famosa zona del dolore

la zona

dopo la vedremo

la vedremo

ma infatti

comunque ecco

Per quanto riguarda invece la dimensione, io anche oggi, se devo operare un paziente, voglio vederlo prima, voglio visitarlo prima per essere sicuro che l'approccio laparoscopico, conoscendo bene com'è, come diceva bene Lorenzo prima, dall'interno l'anatomia, se faccio un buon intervento con l'approccio laparoscopico per via minimo-invasivo.

completamente d'accordo con voi

allora a questo punto

non scopriamo tutte le altre carte

e andiamo un attimo avanti

vista quindi

il rischio di recidiva

a questo punto capiamo

quali sono gli elementi

che incidono invece

nell'eventuale

rischio chirurgico

possono essere classificati in tre condizioni

condizioni legate al chirurgo

condizioni legate al paziente e condizioni legate alla protesi che naturalmente sono tutti i fattori

che incidono nel risultato finale come vedete in maniera semplicistica oggi le protesi possono

essere sintetiche non assorbibili rivestite non assorbibili o parzialmente assorbibili così come

biologiche importante il design e l'architettura che può essere macro porosa micro porosa la

forza tensile la tecnica che possiamo utilizzare quindi approccio anteriore o approccio laparoscopico

E poi ci sono fattori di rischio legati al paziente, cioè le comorbidità del paziente stesso, così come l'expertise del chirurgo. Capite bene che oggi cercare, questo era il problema, la risposta a quello che voi avete detto, il problema in letteratura.

Cioè comparare delle varie tecniche chirurgiche di vari chirurghi risulta essere difficile ancora oggi nel 2024 per la chirurgia delle ernie, proprio per i motivi che ci siamo detti un attimo fa, della famosa chirurgia cucita al paziente, perché vedete che ancora oggi abbiamo una scarsa numerosità campionaria, il livello di esperienze dei chirurghi non sempre è noto, perché? Perché abbiamo bisogno della famosa learning curve, la curva di apprendimento.

molti dettagli tecnica

vanno a determinare la variabilità

i punti, c'è la locazione dove andiamo a mettere

il punto, che materiali utilizziamo

assorbibile o non assorbibile

monofilamento o multifilamento

il tipo di mesh e il follow up

che spesso è ridotto perché sappiamo

benissimo che ognuno di noi dice essere bravissimo

perché io non ho complicanze

ma io vedo la complicanza forse di Lorenzo

Lorenzo vedrà la mia

e questo è quello che poco all'interno

di quello che sono i registri delle società

scientifiche riusciamo ad oggi ad

intervenire e quindi veniamo al primo

statement delle linee guida indicazione

all'intervento quali sono le indicazioni

cosa ci dicono queste linee guida che

c'è un basso rischio di complicanze

negli uomini quando sono asintomatici o

minimamente sintomatici vedete un attimo

dopo vi farò una una se le leggete con

attenzione ci sono alcune che si

si contrastano con le altre stesse.

Vedete la riparazione delle ernie inguinali

incarcerato-strussate

è associata a una maggiore morbidità e mortalità

rispetto alla riparazione stessa

e la maggior parte degli uomini

con ernie inguinali asintomatiche

o poco sintomatiche

negli anni svilupperà sintomi

e quindi richiederà un intervento chirurgico.

Vedete che si contraddice rispetto alla prima fase.

Questo è lo statement, non l'ho scritto io.

Dice, leggiamo nuovamente la prima,

dice che il basso rischio di complicanze negli uomini asintomatici con un'ernia inguinale.

Quindi cosa vuol dire? Vuol dire che un uomo che ha un'ernia asintomatica ha un basso rischio di complicanze.

Bene, la terza invece dice che quando un paziente è asintomatico, negli anni svilupperà i sintomi

e quindi richiederà un intervento chirurgico e allora noi lo dobbiamo operare?

Vedete l'ultima, watch and wait, è bellissimo. Guardare e aspettare cosa fare per ernie inguinali asintomatiche è sicuro poiché il rischio di complicanze dell'ernia è basso. La decisione gestionale vengono prese tra il chirurgo e il paziente.

Allora, se noi abbiamo detto che un'ermia asintomatica negli anni svilupperà una complicanza, come dice, e richiederà quindi un intervento chirurgico, dall'altro, dice, noi dobbiamo fare watch and wait, cioè aspettare e vedere cosa accade, però se noi aspettiamo l'intervento chirurgico in urgenza, come vedremo tra un attimo, ha un maggiore rischio di complicanze, per cui cosa dobbiamo fare?

come vedete in grassetto la decisione vengono prese sempre tra chirurgo e

paziente cioè ancora una volta la famosa chirurgia decisionale tra il centro e

l'esperienza del centro stesso si parla con il paziente e si stabiliscono i

pro e i contro. Tra le raccomandazioni questo proprio per dirvi che la minore

morbilità della chirurgia elettiva deve essere valutata rispetto a quello che è

la chirurgia d'urgenza. Come vedete le complicanze nella chirurgia elettiva

sono bassissime, morbilità 8%, mortalità 0,5%, invece dopo attesa, morbilità 32%, mortalità 5,5%. Non è poco, cambia tantissimo. E quindi noi che cosa dobbiamo fare? Dobbiamo fare watch and wait? No.

No, vedete questo lavoro pubblicato nel 2013 molto simpatico, dice piuttosto che dire watch and wait, dobbiamo dire watch and worry, cioè dobbiamo preoccuparci, punto interrogativo, vedete che la strategia è di attesa solo in casi selezionati, evitando i pazienti a maggior rischio.

e chi sono età superiore ai 50 anni, ernie di lunga data, ernie femorali. Vuol dire che quando

si riferiscono ai nostri ambulatori delle persone che hanno un'ernia asintomatica o leggermente

sintomatica, se ha più di 50 anni dobbiamo dare l'indicazione all'intervento. Se ci dice anche

se è asintomatica ma io quella ernia la tengo da oltre dieci anni, dobbiamo operarla. Se sono

ernie femorali sicuramente li dobbiamo trattare quindi queste sono già un primo punto saldo da

tenere in considerazione quando dobbiamo dare un'indicazione ad un intervento di chirurgia

erniaria nei pazienti asintomatici o leggermente sintomatici e a questo punto se noi diamo

un'indicazione la domanda nasce e che trattamento dobbiamo utilizzare sapete approccio anteriore

oppure un approccio laparoscopico. Sulla destra la migliore tecnica operativa dovrebbe avere,

questo riguarda tutta la chirurgia generale e come noi chirurghi diciamo sempre rappresenta

un'utopia ma rappresenterebbe il punto di arrivo di qualunque trattamento chirurgico perché un

intervento noi ci auguriamo sempre che sia un intervento a basso rischio di complicanze,

che sia facile da apprendere, che abbia il paziente un recupero rapido con risultati

stati riproducibili, economicità. Naturalmente questo rappresenta per la chirurgia generale,

non per la chirurgia dell'ernia, un punto di arrivo, ma è molto spesso un'utopia per noi

chirurghi, per cui la decisione dipende dalle caratteristiche dell'ernia, dal tipo di anestesia

che vogliamo utilizzare, tutti i punti che poi vedremo mano a mano, la preferenza del chirurgo,

perché questo ce lo dobbiamo dire, molto spesso il chirurgo indirizza il trattamento chirurgico

verso quello che lui sa fare meglio e non

è detto che sia sbagliato anche questo

ma questo poi rientriamo nel capitolo

dei centri di eccellenza cioè dare

l'accreditamento al chirurgo e

l'accreditamento al centro e anche di

questo ne parleremo quindi la formazione

e capacità logistica a questo punto

diciamo nuovamente io mi fermo perché

pongo nuovamente ai due super esperti che abbiamo quindi Lorenzo prima cosa ne pensi di questa

pongo nuovamente ai due super esperti che abbiamo quindi lorenzo prima cosa ne pensi di questa

conclusione del trattamento delle linee guida cosa vuoi che dica io che sono fuori da cinque

anni vedo che le cose d'altra parte i lavori vedo che riportano studi al 2015 2018 è un dato di fatto

È un dato di fatto quello che vedo in rosso scritto sotto, le caratteristiche dell'ernia, il tipo di anestesia, la preferenza del chirurgo. Preferenza del chirurgo che però sta nella capacità del chirurgo di eseguire allo stesso modo un intervento anteriore o laparoscopico.

Questo è il dato di fatto, cioè se il chirurgo per sua formazione riesce a dire io mi sento esattamente nella stessa condizione operativa, mentale, di manualità nel fare una laparoscopica o nel fare una anteriore, allora io credo che giudicherà per gli altri motivi, l'anestesia, il paziente e così via.

Ma sai purtroppo Lorenzo che non è così.

Certo, certo. Se un chirurgo non è arrivato ad avere questa esperienza nello stesso modo sviluppatasi, allora sceglierà poi quello che gli fa comodo a lui.

Qual è stato il mio problema negli anni? Considerate che io ho fatto la prima ernia nel 91, quindi c'era il dibattito addirittura allora se usare o non usare protesi rispetto alla vecchia Bassini, stiamo parlando di 33 anni fa.

In una situazione di questo tipo mi sono reso conto che allora, ma allora dico anche dieci anni fa, centri erneologici che sviluppavano l'ernia non erano in grado di fare quella laparoscopica.

cioè io penso che se un centro

non è in grado di fare quella laparoscopica

non può essere un centro riconosciuto

per risolvere questi problemi

perché sicuramente si condiziona

in quello che deve fare

grazie Lorenzo

Francesco, dacci la tua su questi punti

la decisione dipende anche da

sì, grazie Vincenzo

allora io penso che

un po' mi allineo con quello che ha detto

Certo Lorenzo, vi posso fare una mia riflessione che oggigiorno abbiamo dei pazienti che si presentano per la visita che sono già molto informati, per cui è facile che si informano dove c'è il centro, dove vengono offerte tutte le varie possibilità

e la maggior parte della ricerca viene proprio per cercare un centro dove si faccia la chirurgia mini-invasiva.

Un po' per tutto, è ovvio, ormai con le cisti, bariatrica, chirurgia del colon, ma anche chirurgia di parete,

per cui già sanno, per cui è facile che arrivano negli ambulatori di un reparto

dove viene offerta tutta la possibilità della chirurgia di parete che arrivano già con le idee molto chiare.

È vero che in alcuni casi invece è il chirurgo che in base alla situazione del paziente e ricordiamoci che io mi affido a quelle che sono le linee guida per cui di solito offro ai pazienti come offrono anche chiaramente i miei collaboratori la possibilità per quanto riguarda le ernie bilaterali, le ernie recidive, plurirecidive

o in pazienti particolarmente motivati che possono essere sportivi o altro

l'indicazione è farla mini-invasiva.

Per cui da una parte è già il paziente che arriva con le idee più chiare

rispetto a 20-30 anni fa e dall'altra parte noi che siamo un centro

che possiamo offrire, ma come ormai quasi tutti insomma,

possiamo offrire la possibilità anche della laparoscopia e della mini-invasività

ecco che là c'è l'unione delle due idee fra paziente e specialista.

Perfetto, poi vedremo quali sono le indicazioni che le linee guida ci danno

per l'approccio anteriore o l'aparoscopio.

E quindi vediamo, l'approccio anteriore è obbligato,

quindi non abbiamo dubbi nel caso di malattia pelvica,

nel caso in cui ci troviamo un paziente che ha fatto radioterapia o dialisi peritoneale,

è da preferire invece nel caso di

ernie femorali, pazienti

con comorbidità per cui l'intervento

lo eseguiamo in anestesia locale

o nel caso di ernie

irriducibili. Questo vedete che

già questo inizia

a chiarire le idee

su qual è l'approccio

che dobbiamo utilizzare partendo

dal presupposto come per l'appunto hanno detto

gli altri due relatori

che dobbiamo poter offrire tutte le

possibilità chirurgiche ma

ma siamo obbligati a un approccio anteriore, ripeto, quando c'è una malattia pelvica,

un paziente che ha fatto radioterapia o dialisi peritoniale,

qui non abbiamo dubbi che l'approccio migliore è quello anteriore,

così come se un paziente è a rischio, anziano, dobbiamo fare l'anestesia locale,

per cui non abbiamo dubbi sotto questo aspetto.

L'approccio laparoscopico invece che cosa ci dicono le linee guida?

Soltanto che è da preferire in giovani sportivi con la necessità di una ripresa precoce,

non dice altro

quindi quello che noi spesso divulghiamo

che le bilaterali, l'indicazione

è laparoscopica

non è un gold standard

ma è da preferire

questo è molto importante poterlo dire

proprio perché oggi dobbiamo attenerci

alle linee guida

quindi da preferire nelle bilaterali

giovani donne con sospetta

malattia ginecologica

nel caso in cui dobbiamo fare un altro intervento

laparoscopico o nel caso di recidive

di un approccio anteriore

è naturale che utilizzeremo un approccio che è vergine, quello che è l'approccio laparoscopico.

Questo quindi, ripeto, sono i due punti fermi nell'utilizzo, ripeto, torno indietro, approccio

anteriore, malattia pelvica, radioterapia, dialisi peritoneale, approccio laparoscopico

ci dicono solo giovani sportivi perché ci chiedono una rapida ripresa funzionale. E

E quindi che cosa andiamo a vedere? Qual è lo stato dell'arte della chirurgia laparoscopica in Italia?

Vedete che addirittura, io non me lo aspettavo, tutti questi lavori scientifici ci dicono che nei paesi occidentali la laparoscopia viene eseguita dal 15 al 55% dei paesi occidentali.

Quindi vuol dire che è abbastanza diffusa la chirurgia laparoscopica della chirurgia di parete.

Naturalmente dopo vedremo, abbiamo la TAP e la TEP, ma è molto importante dire che i risultati in termini recidive tra i due approcci è sovrapponibile, dove rispetto alla tecnica anteriore i vantaggi significativi sono fondamentalmente sul dolore cronico e sulle complicanze acute.

acute questo è molto rispettoso definirlo al paziente quando quando andiamo a dire dobbiamo

discutere dell'approccio da utilizzare quindi i risultati sono sorrapponibili tap tap e i vantaggi

dell'approccio laparoscopico sono fondamentalmente dolore cronico e complicanze acute e quindi a

questo punto nasce spontaneo l'approccio anteriore lo stato dell'arte che cosa ci dice un attimo

Prima il professor Novellino ci ha detto protesi, non protesi, bassini. Lo stato dell'arte dell'approccio anteriore ci dice che la riparazione la possiamo fare con mesh o senza mesh e ci dice che nel caso di non utilizzare la mesh qual è l'approccio migliore, la Shouldice, mentre invece nel caso dovessimo utilizzare una mesh come oggi è oltre il 90% dei pazienti che trattiamo con l'approccio anteriore, invece la scelta, il gold standard, deve essere la Lichtenstein.

Su questo naturalmente è stato pubblicato nel 2019 European Hernia Society, dove vedete che nonostante i risultati comparabili, gli impianti tridimensionali non sono raccomandati, quindi quando parliamo di mesh, piuttosto che anche oggi oramai sono in disuso, ma c'è stato un periodo nel quale possiamo in maniera impropria dire che erano alla moda le protesi tridimensionali,

ma questo, ripeto, non lo dico io, lo dice la letteratura scientifica e le linee guida della

società europea delle ernie, ci dice che non sono raccomandate a causa dell'uso eccessivo di

materiali estranei, della necessità di entrare sia nel piano anteriore che in quello posteriore,

oltre che di un costo aggiuntivo. Secondo statement, l'esperienza del chirurgo. E vediamo

quindi a questo punto se è necessaria. Quando il chirurgo ha sufficiente esperienza, le tecniche

che laparoscopiche e non richiedono più tempo dell'approccio anteriore. Questo è un dato molto

importante perché molto spesso viene criticato l'approccio laparoscopico per i tempi operatori,

ma questo come dico sempre da chi non la esegue, come anche gli altri due relatori hanno detto,

per cui il tempo operatorio è sovrapponibile. L'esperienza del chirurgo, quando il chirurgo

ha sufficiente esperienza non si osservano differenze significative nelle complicanze

perioperatorie tra laparoscopia e approccio anteriore, le tecniche laparoscopiche danno

meno dolore cronico e recupero più rapido, questo è l'unico dato certo che abbiamo visto e

rappresenta anche l'unico gold standard oggi dell'approccio laparoscopico e sicuramente la

curva di apprendimento nelle tecniche laparoscopiche è leggermente più lunga rispetto alla tecnica

anteriore, ma io aggiungerei perché sicuramente devi avere già una curva di apprendimento,

di fare chirurgia laparoscopica avanzata

per poter approcciare

alla parete

inguinale dall'interno

quali sono le

raccomandazioni che ci danno le linee guida

paziente di sesso maschile

con ermia inguinale unilaterale

primaria e suggerita la tecnica

laparoscopica a causa

di una minore incidenza di dolore postoperatorio

a condizioni che sia disponibile un chirurgo

con esperienza specifica e risorse sufficienti

questo nessuno

se lo aspettava cioè tra le raccomandazioni 2018 pubblicate su ernia che sono ancora quelle che

sono le linee guida che più utilizzate da tutti vedete che l'ernia unilaterale non bilaterale

primaria è suggerita la tecnica laparoendoscopica a causa di minore incidenza del dolore e a

condizione che sia disponibile un chirurgo che abbia una grossa esperienza quindi capite bene

Bene che ci sono caratteristiche del paziente e dell'ermia che giustificano invece la tecnica anteriore.

Come abbiamo detto che nel caso in cui dobbiamo utilizzare con protesi o senza protesi andremo a utilizzare una tecnica piuttosto che un'altra.

Quindi, ripeto, questa non è la mia idea o l'idea degli altri, è la linea guida.

E nel caso in cui dobbiamo utilizzare un approccio anteriore, quale anestesia dobbiamo utilizzare?

Senza ombre di dubbio il gold standard, è l'anestesia locale.

Perché? Perché possiamo dimettere il paziente precocemente, è quella che i pazienti accettano maggiormente rispetto alla generale o la spinale, ha un minor rischio di ritenzione urinare, minori complicanze, costi più bassi, utile anche in pazienti con comorbidità severe, ma meno indicata per ernie non riducibili e recidive.

Quindi capite bene però che quando eseguita non correttamente c'è un maggior rischio di recidive, questo perché se andiamo a leggere bene questi due lavori ci dicono che il maggior rischio delle recidive dell'anestesia locale è legato al paziente che naturalmente è insofferente, è dolente, si muove e questo naturalmente spinge il chirurgo ad accelerare i tempi, spinge il chirurgo a non fare quelle che sono le manovre, la tecnica adeguata con il risultato finale di avere un maggior rischio di recidive.

di recidive. E quale anestesia allora in chirurgia erniaria? La spinale sicuramente è più vantaggiosa

per il chirurgo perché il paziente naturalmente è fermo ed è collaborante, ha certamente un maggior

rischio di complicanze mediche in pazienti anziani e i possibili vantaggi da integrazione con blocco

nervoso locale intraoperatorio senza ombra di dubbio per cui sicuramente in questi casi andremo

ad effettuare una spinale e invece quale l'anestesia generale anestesia generale sino

ad oggi era l'unica anestesia che potevamo eseguire nel caso di una chirurgia laparoscopia

delle ernie ed è stato per anni ed è tuttora forse uno dei punti più critici dell'approccio

laparoscopico delle ernie ma come vedete c'è un ma perché perché anche noi stessi stiamo da otto

mesi portando avanti uno studio perché

perché facciamo le anestesia

locoregionali spinale la famosa spinale

alta tora colombare e sedazione quindi

possiamo fare pneoperitoneo devo dire

che al policlinico di napoli federico

secondo nel quale io lavoro abbiamo un

'equipe anestesiologica di un livello

altissimo per cui oggi io addirittura ho

fatto anche dei colon faccio le

colicisti faccio le ernie inguinali

laparoscopiche con una spinale alta

altatora colombare che mi consente di fare il poneoperitoneo senza problemi. E quali sono le

complicanze allora in chirurgia erniare? Le complicanze sono le complicanze classiche

dell'approccio anteriore, l'ematoma, l'orchite, l'atrofia testicolare, l'infertilità e disfunzione

sessuale, ma in percentuale maggiore vedete 10-12% il dolore cronico. 10-12% è una percentuale che

spaventa vuol dire che se io opero dieci

pazienti uno avrà un dolore cronico e

vi assicuro come tutti noi facciamo

chirurgia della parete addominale il

dolore cronico per un paziente è un

qualcosa di invalidante per il paziente

e il paziente ritorna nel centro perché

chiede una soluzione e vedete che è un

dato che poi vedremo perché il dolore

cronico prevede un reintervento nel

30 40 per cento dei casi con o senza rimozione la mesh open o laparoscopico a questo punto mi

fermerei e chiederei come sempre ai miei correlatori un attimo due parole sul dolore

cronico visto queste percentuali molto alti vista la grossa esperienza di anni che loro hanno qual è

la loro percentuale di reintervento per dolore cronico, se loro realmente corrispondono a queste

percentuali e come si sono comportati di fronte a questi pazienti. Prego, professore Novellino.

Ma dunque sul problema del dolore cronico che io riporto nella mia esperienza presente nella

la prima fase, direi i primi dieci anni, presente in modo sistematico. Successivamente secondo me

è andato un pochettino perdendosi e questo fatto del dolore cronico e il fatto di rimettere mano

umano come in certi periodi si andava sostenendo mi ha sempre visto un po' contrario. Tutte le

persone che sono giunte alla mia osservazione o perché rioperate da altri, devo dire che io non

mi sono mai lasciato condizionare dal dolore riferito dal paziente, anche perché quelli

Quelli che arrivavano da me per via della tecnica laparoscopica che ai tempi la facevano in pochi perché mantenevano questo tipo di dolore erano pazienti che erano già stati anche già toccati ma il dolore non era diminuito, non era scomparso, si era modificato sempre riferito in senso peggiorativo.

L'idea che con la tecnica laparoscopica mi è capitato in qualche caso di portarli ad eseguire, specialmente quando si usavano i plug, io ho visto dei plug entrare nel cavo peritoneale, dei plug creare delle aderenze con visceri perché scivolati all'interno.

Questo Lorenzo l'abbiamo visto perché le protesi 3D sono quelle di plug, quindi sicuramente sono stati abbandonati.

Certo, ecco, in quel caso che capitava di vedere e di rendersi conto com'era la situazione, l'assenza di recidive, attenzione, il dolore molte volte è dovuto a piccole recidive che sfuggono lateralmente alle protesi messe per via anteriore, che non sono riconoscibili dal davanti e dal davanti prevede l'eliminazione della protesi stessa, che non è sempre così facile.

L'aspetto posteriore invece ci faceva vedere delle pinzature. In quei casi si aveva il miglioramento del malato o se non si trovava niente, si aveva il miglioramento del malato perché si rassicurava dal fatto che all'interno non c'era niente.

Quindi penso, adesso io sono fuori ormai da cinque anni, penso che il problema del dolore nella casistica, parliamo di lavori che lo riportano eccetera, ma nella casistica personale non è così alta come si diceva vent'anni fa, assolutamente non è così alta.

Francesco, tu pensi che quindi questo dolore che anche nella casistica di Lorenzo è cambiato è legato all'expertise del chirurgo, del centro oppure al miglioramento delle tecnologie dei materiali, della tecnica chirurgica?

raccontaci

allora sì no dobbiamo differenziare

qui parliamo di dolore

questo è riferito

all'accesso anteriore

assolutamente

parliamo solo accesso anteriore

aspetta un attimino

torno un attimino indietro su quello che erano

le probabili indicazioni che ho letto

che c'era la possibilità

a parte gli sportivi che infatti

io sono d'accordo su quella che è una buona indicazione

ecco io sono assolutamente

contrario ad associare un intervento di ernia laparoscopica ad altri interventi. Non lo faccio

manco in libera professione, manco a pagamento. Non esiste che io faccio un intervento e già che

c'è un'ernia metto anche una rete di laparoscopia. Sono assolutamente contrario. Hai ragione, però il

Il fatto che se tu sei su un intervento con le cisti

e c'è anche un'ernia, tocchi l'ernia, sono d'accordo.

Ma se uno arriva con un'ernia e c'è anche una calcolosi,

io le ho sempre trattate.

Le poche volte che l'ho fatto, anni fa, poi mi sono sempre pentito.

Francesco, io sono d'accordo con te, soprattutto nella colecisti,

perché alle volte se si rompe la colecisti durante l'intervento,

La bile si può infettare la protesi per quanto noi andiamo a riperitonizzare la regione, quindi soprattutto per la colecisti no, nel caso in cui a me capita spesso durante l'intervento al colon per diverticoliti trovare delle porte erniari e io come te non la vado a riparare perché già dobbiamo augurarci che l'intervento vada a buon fine, la nostra mastomosi, se ci mettiamo pure una protesi lì che può dare dolore, può dare fastidio,

dove il paziente probabilmente

non si era nemmeno accorto di avere quell'ernia

ma l'abbiamo visto alla paroscopica

io le correggo soltanto

quando il paziente ha

spesso, devo dire, mi capita sia l'ernia

umbilicale che le

ernie inguinali, mi approfitto

e entro direttamente in umbilico

col trocar che poi mi vado a chiudere

di conseguenza senza mesh

questo va bene

anche io ho fatto

soprattutto con amici sportivi che avevano

l'ernia umbilicale e l'ernia bilaterale

Per cui ho associato le due cose. Però ecco, altri interventi su altri organi, su altre cose e poi fare l'ernia mi è successo, ma da quando mi è successo e sono tanti anni fa non lo faccio più. Io dico chiaramente al paziente che non lo faccio. Se poi è un reperto occasionale è ancora peggio perché non c'è mai quel consenso, per cui non se ne parla nemmeno.

Per quanto riguarda le infezioni, abbiamo parlato anche delle infezioni, la paroscopia praticamente non mi è successo, invece per via anteriore può succedere. Come ci comportiamo?

E siamo più o meno nella media della percentuale che viene pubblicata.

Intanto sì, sono anch'io contrario alle protesi tridimensionali, plug, che all'inizio poi soprattutto non erano nemmeno semi riassorbibili o riassorbibili, mentre invece ecco già le protesi che sono semi riassorbibili trovo che abbiano una migliore indicazione.

Anche perché io sono sempre dell'idea, ma anche questo mi viene dall'esperienza dei laparoceli laparoscopici, che meno corpi estrani mettiamo nel nostro organismo e meglio è. Per cui è importantissimo la tipologia di protesi.

Grazie.

l'ultima cosa

la terapia del dolore che cosa facciamo

vabbè se c'è infezione

bisogna cercare

di rimuovere

ovviamente rimuovere la protesi

il patto è con il paziente

che se per caso

perché a volte non succede la recidiva

c'è l'infezione si rimuove

la protesi bisogna cercare di rimuoverla

tutta il più possibile

e una buona terapia

antibiotica ovviamente aiuta

e poi il patto è che se dovesse esserci una recidiva ovviamente si fa l'approccio laparoscopico.

Terapia del dolore, ultima cosa, il primo approccio è quello con un buon centro di terapia del dolore.

Gli anestesisti che si dedicano a questo riescono a volte a quel fastidio che si comincia a avere magari dopo il terzo, quarto, quinto mese, che comincia a dare un po' di fastidio, magari la protesi si è un pochettino arrotolata o è andata a coinvolgere qualche nervo della nostra regione inguinale, ecco che con alcune terapie di infiltrazione a volte si risolve il problema.

in rarissimi casi c'è stato bisogno di fare un intervento per togliere la protesi però sempre

fatto in quel caso sempre fatto per via anteriore grazie grazie quindi a questo punto diciamo mi ero

riservato quindi la tecnica chirurgica nel caso della paroscopia ecco che entra un po nel vivo

del discorso, questa è un'ernia sinistra, abbiamo medialmente il deferente, lateralmente i vasi

gonadici, al centro quello che chiamiamo triangolo funesto, ho detto impropriamente triangolo della

morte perché abbiamo i vasi liaci, arterie e vena, e poi abbiamo invece il triangolo del dolore nel

quale ci sono i nostri nervi. Ecco che come per chi ci ascolta andiamo a individuare se un'ermia

è diretta o indiretta all'interno dell'addome dobbiamo andare a individuare i vasi epigastrici

e quindi rispetto ad i vasi epigastrici questa è un'ermia di destra nel caso in cui è un'ermia

indiretta quando sono medialmente, mentre invece è indiretta quando è lateralmente ai vasi

epigastrici, la nostra porta erniaria, e quindi di così andiamo ad individuare che tipo di erni

abbiamo di fronte. Quello che invece vedete in azzurro è il nostro triangolo del dolore, nel

quale si vedono in maniera molto chiara in laparoscopia, naturalmente in un soggetto magro,

il ramo femorale del nervo genito femorale e il nervo femoro cutaneo. Perché è interessante? Perché

questa per me è stata la slide più bella di tutta la presentazione. Come potete vedere noi abbiamo

detto la branca femorale del nervo genito-femorale, cioè non so se vedete il mio cursore, se il dolore

il paziente ve lo riferisce in regione inguinale è impossibile se l'intervento fatto per via

via laparoscopica. Perché? Perché abbiamo

il nervo l'ilio inguinale e l'ilio

ipogastrico che non incontriamo proprio

per via laparoscopica. Di conseguenza il

dolore in regione inguinale in

laparoscopia nel postoperatorio non lo

possiamo avere. Ma avremo un dolore alla

radice della coscia, di conseguenza

vuol dire che abbiamo intaccato il

nervo genito femorale, contrariamente il

nervo femorocutaneo dà un dolore proprio

sulla faccia anteriore del quadricipite

femorale, di conseguenza il dolore

il paziente pensa quasi che l'intervento

non c'entri nulla con questo dolore

perché riferisce un dolore sulla faccia

anteriore della coscia e molto spesso

anche pazienti che avevano

già visto altri chirurghi che sono venuti

da me con questo dolore

tutti dicevano no probabilmente è stata

un problema dell'anestesia

la posizione sul tavolo operatorio

no, quando andiamo a intaccare

il nervo femoro cutaneo

questo devo dire

è proprio una bella immagine

molto chiara per chi ci ascolta

E quindi vedete bene la tecnica chirurgica, per cui se l'ernia è monolaterale qual è la posizione del paziente, il braccio omolaterale all'ernia deve essere abdotto e il contronaterale addotto, contrariamente quando abbiamo un'ernia bilaterale il paziente deve avere entrambe le braccia addotte.

La posizione del trocar potete vedere direttamente nel caso della bilaterale che vengono posizionate quasi sullo stesso asse tutti e tre perché dobbiamo andare a trattare sia il lato destro che il lato sinistro di conseguenza dobbiamo metterle su uno stesso asse perché ci consente di lavorare da entrambi i lati.

contrariamente se abbiamo una destra una sinistra è naturale che la posizione possiamo triangolare

l'immagine questa vedete è una regione inguinale a questo punto sinistra sopra abbiamo i vasi

epigastrici che come abbiamo sempre detto rappresentano il nostro reperi anatomico per

stabilire se si tratta di un'ernia obliquo esterna o di un'ernia diretta vedete che in basso abbiamo

un'ernia diretta al sopra invece abbiamo un'ernia obliquo esterna sempre andando ad individuare

quelli che sono i vasi epigastrici e quindi come inizieremo la tecnica chirurgica? La tecnica

chirurgica inizia come vedete in giallo da quello che è l'individuazione della spina

iliaca anteriore superiore quindi dall'esterno il chirurgo va a palpare la parete addominale

sulla spina iliaca anteriore superiore e diremo questo è il nostro punto d'inizio con cui con

le forbici fredde dobbiamo aprirci il peritoneo dove ci fermiamo? Ci fermiamo il nostro secondo

punto è sulla plica ombelicale mediana è il punto di arrivo della nostra incisione peritoneale quando

poi andiamo a operare che cosa dobbiamo andare a individuare ad un certo tratto il legamento di

Cooper vedete che è un po spostato medialmente a quello che è la plica ombelicale mediana dobbiamo

andarlo a vedere come lo vediamo lo vediamo in la paroscopia come un aria soffusa su cui ecco che è

Questa immagine è molto molto bella perché non so se voi vedete il mio cursore, vedete la Corona Mortis che sta esattamente sopra il legamento di Cooper e la stessa immagine riportata in basso, vedete come quest'area di trasparenza viene considerata, non so la vostra immagine sul monitor ma penso che sia uguale alla mia,

Questa immagine è rappresentata da quello che si chiama spazio di Bogros, che è lo spazio nel quale poi andiamo a individuare il legamento di Cooper e la corona mortis che vedremo anche durante l'intervento che ho eseguito durante il congresso del nostro amico Giorgio Palazzini.

Ecco, vedete, ho cerchiato quello che è questo, è la corona mortis, e quest'area, questa trasparenza, diciamo, è l'area nella quale di Bogros andremo a individuare il legamento di cupere.

Quindi ci dobbiamo spostare, vedete, il legamento visto molto molto bene, e quindi a questo punto qual è la tecnica che dobbiamo utilizzare?

La parietalizzazione del funicolo è un aspetto molto importante e queste immagini a sinistra le ho messe perché ci sono degli autori la cui rete non la vanno a poggiare sopra gli elementi ma vanno a creare un piccolo tunnel posteriore tra gli elementi e la faccia posteriore della parete addominale introducendo la rete tra il deferente e i vasi gonadici.

devo dire io personalmente non ho mai visto nessuno farlo ma in letteratura esiste e a questo punto introdurre una protesi ho scritto 10 per 13 la protesi si utilizza una banale protesi in polipropilene che considerando che noi andiamo a riperitonizzare questa zona quindi in una zona a contatto con le ansie di conseguenza possiamo utilizzare qualunque protesi noi vogliamo

La protesi può non essere fissata, in alternativa si può utilizzare la colla come devo dire faccio io anche se all'inizio dell'esperienza utilizzavo le clip per bloccare la protesi mentre invece oggi già da diversi anni utilizzo la colla e la chiusura del peritoneo naturalmente l'ideale è un materiale riassorbibile, oggi abbiamo i fili spinati che ci hanno agevolato sia nei tempi che sia nella manualità.

adesso mi fermo prima di iniziare il video che ripeto non è un video montato doc mail non è

altro che professore palazzini ha mostrato il video che ho eseguito in diretta durante il suo

intervento durante il suo congresso e che poi analizzeremo quindi chiedo a questo punto ai

nostri 22 amici quindi vuoi francesco e lorenzo prima di iniziare il video cosa ne pensano della

della tecnica laparoscopica e se questi punti anatomici,

direi, per questi landmark che ho fatto vedere,

anche per loro sono condivisibili ed è la stessa tecnica

che loro utilizzano e utilizzano da tanti anni.

Prego, Lorenzo.

Direi che sei stato perfetto, cioè sul discorso anatomico

non direi impeccabile nel senso di individuare

degli spazi, quegli spazi che ci permettono di capire ad esempio il decorso delle tipologie di ernie. Forse nel disegno, in una delle immagini che ho visto, è bello inserire anche la cosiddetta ernia crurale che fatta per via anteriore spesso sfugge perché le tre ernie,

e a me è capitato non in pochissimi casi di trovare sia l'indiretta, sia la diretta, la cosiddetta ernia pantalone, sia una crurale, presenza anche di crurale.

E quindi questa anatomia ci mette nella tranquillità. I triangoli è fondamentale saperli, una volta non ci si imponeva di questi problemi prima dell'era laparoscopica, poi abbiamo imparato a conoscerli e devo dire, questo io lo dico, l'ho sempre detto,

L'ernia che spesso, non so adesso, ma ai tempi non veniva fatta perché è considerata difficile, è per me il preludio delle tecniche laparoscopiche maggiori perché questa permette di fare tutta una procedura di dissezione nel rispetto di strutture importanti,

perché se parliamo del triangolo della morte capisci che penso sia effettivamente al di sotto ci sono strutture molto importanti che danno una sicurezza nel maneggiare le dissezioni corporee al chirurgo.

Perciò nulla da dire, anzi complimenti perché hai fatto una bella sintesi di quello che si vede da dentro.

E poi lo vedremo anche da dentro.

Poi sul mio problema ne parleremo dopo, tu dici non l'hai mai vista, io ho sempre posizionato una rete nel rispetto della trasversalis, cioè la trasversalis non ha niente a che vedere col peritoneo, è al di sotto e il funicolo ne resta nella parte che poi va in addome al di sopra.

Quindi la mia rete è sempre stata tagliata e la branca inferiore è sempre stata messa scivolando al di sotto del funicolo perché secondo me una volta che poi si chiudono le due branche il punto, l'anello, si ribare a costruire l'anello inguinale interno e quello impedisce qualsiasi tipo di rotazione dell'ernia, della protesi.

con una maggior sicurezza nel rischio di recidiva.

Francesco, tu cosa ne pensi anche in relazione a quest'ultima nota di tecnica?

Allora, mi senso no, condivido tutto quello che hai dimostrato,

che hai fatto e dimostrato, per cui la parte iconografica sicuramente

e anche dal punto di vista dell'approccio di come affrontare

e dal posizionamento dei trocar, eccetera,

Condivido più o meno quello che faccio io, ultimamente un po' cambiato utilizzando la chirurgia robotica, però per la laparoscopica perfettamente le stesse cose.

In qualche caso io come Lorenzo mi sono trovato in situazioni particolari dove di ridurre il sacco completamente dove ho preferito e devo dire con buoni risultati, ottimi risultati,

ho preferito a un certo punto fermarmi e sezionare, facendo molta attenzione al funicolo, sezionare il sacco,

abbandonando parte del sacco, che a volte si può creare un po' di sieromi ma nemmeno più di tanto,

e posizionare la rete come diceva Lorenzo, nel senso tagliare la rete, farla passare al di sotto del deferente e dei vasi spermatici

e poi mettere una clip che andava a ricongiungere superiormente sulla transversalis

facendo sempre molta attenzione ai vasi epigastrici

a posizionare una o due clip che mi servivano proprio per ribloccare il taglio

per ricucire il taglio che avevo fatto

e basta

Perfetto, quindi a questo punto partiamo con il video, ecco che la prima cosa, questa è un'ernia inguinale sinistra, è un'ernia inguinale sinistra dove potete vedere che rispetto ai vasi epigastrici la fossetta è laterale, questo è un obliquo esterna,

Questa è la nostra ernia, naturalmente Lorenzo, fermatemi senza problemi che io stoppo il video e andiamo avanti. Ecco che andiamo a vedere la spina iliaca anteriore e superiore dove si trova, questo ripeto è proprio il video e la diretta che potete vedere sulla Paroscopic fatta durante il congresso per cui non è un video, i nostri video che prepariamo belli belli fatti, ma è proprio il video della diretta.

Ecco che apriamo con forbici fredde, spina iliaca anteriore e superiore e poi la plica ombelicale mediana. Iniziamo la parietalizzazione, naturalmente qui al momento non abbiamo utilizzato bisturi a radiofrequenza, bisturi a ultrasuoni, bisturi monopolari o bipolari che siano.

Si vedevano delle... hai sezionato delle aderenze con il... cosa c'era? Il sigma un po' attaccato?

all'inizio assolutamente

sì mi capita e penso anche a voi

capita molto molto spesso

e a me piace liberarlo perché poi quando vai

a chiudere il peritoneo

non ti tira perché altrimenti c'è il peritoneo

che è attaccato su

l'intestino è attaccato al peritoneo

e di questo si spesa

per cui mi vado sempre a liberare il colon

quando lo trovo attaccato

infatti a sinistra succede spesso

sono tutti

i pazienti diverticolotici

diciamo così, una terminologia che non si utilizza spesso.

Qua come vedete, essendo ricchi, abbiamo utilizzato uno strumento a radiofrequenza,

questo è uno strumento a radiofrequenza che si chiama Voyant,

che riesce a percepire tra le branche quello che è lo spessore,

di conseguenza va ad emanare una radiofrequenza adeguata in relazione al tessuto che trova tra le due branche.

deferente poiché stiamo a sinistra se quella il deferente io devo andarmi a trovare i vasi

deferente poiché stiamo a sinistra se quella il deferente io devo andarmi a trovare i vasi

gonadici che sono quelli che io trazioni con la mano sinistra questa è la mia mano destra

sulla sinistra tengo i gonadici sulla destra tengo l'uretere e l'uretere tengo il deferente

perdonatemi vedi vincenzo che nelle immagini che fate vedere poc'anzi praticamente il funicolo era

già staccato dalla parte assolutamente assolutamente non volendolo fare ci sono passato da

soffrire unicolo è tutto sommato una volta riconosciuto il deferente che lo si riconosce

anche per trasparenza del peritoneo passarci sotto e e forse la parte più facile dell'inter

esatto esatto vedi che adesso tra tra

deferente e vasigonatici dobbiamo andare

alla ricerca come abbiamo detto del

famoso triangolo funesto che è proprio

questo che iniziamo a vedere di fronte a

noi vedete non sono naturalmente contento

quindi continuo la paritalizzazione

vedete bello attaccato vuol dire che

probabilmente era tanto tempo che questa

persona aveva questa nostra ernia ma

certo che così non sono contento ancora

E quindi mi vado a trovare quello che è l'area di Bogros e quindi il legamento di Cooper. Ecco, vedete quest'area di trasparenza? Questo proprio è l'area di Bogros dove dentro vediamo, tra un certo punto vedo la corona mortis pure.

Guardate, questo è fondamentale nella paroscopia, quest'area, per questo lo facevo vedere anche durante la diretta, mi sono soffermato su questa zona perché questo è il nostro limite laparoscopico che dobbiamo raggiungere.

Se non facciamo questo, molto spesso ho visto alcuni fare interventi senza andare a ritrovare questo spazio che è fondamentale, dove sappiamo bene che la Corona Mortis può anche non essere presente, ma è molto spesso invece presente, e a questo punto vado con la mia rete.

Cosa mi dite? Cosa ho sbagliato? Dimmi tutto, ditemi tutto.

Allora, posso?

mi fermo mi fermo mi fermo vado avanti tanto è quasi finito dimmi tutto no no allora e vabbè ho visto tu cominci da sinistra verso destra io sono abituato l'ernia sinistra a farla dalla parte mediale ma questo non cambia molto

Sono un po' più ampio nell'incisione del peritoneo, però poi sono d'accordo con te nel fare una tasca che sia adeguata alla rete in maniera che sta da sola la rete.

ecco insomma non ho visto molto bene e il cooper si è fatto vedere la zona del botto su tutto quanto

però non si è visto il legamento di Cooper bianco traslucido che è quello che mi

dà la sicurezza che sono nella parte giusta nello spazio giusto e ho la vescica che ho separato e

l'ho medializzata. Questo assolutamente

è fondamentale

quello che tu hai detto anche perché

non dimentichiamo che quando noi

utilizzavamo le clip, quello era il punto nel

quale andavamo a fissarci la

protesi, per cui all'inizio dell'esperienza

naturalmente

va strapulito

per poter mettere le clip, ora con l'utilizzo

benissimo che ognuno di noi dice essere bravissimo

di Bogoros, arrivato lì

è naturale che se lo vediamo

è molto importante

è un paziente molto magro

comunque

sì sì assolutamente

ma soprattutto è uno sportivo

è una persona con una massa muscolare

molto molto importante

e adesso stai usando uno spinato

per chiudere

assolutamente un filo spinato

e vabbè l'intervento fondamentalmente

è completato

vedete l'importante che la protesi sotto

si accomoda

in maniera corretta

che deve arrivare per l'appunto dal legamento fino alla plica ombelicale mediana, deve coprire completamente tutti gli elementi e nulla, insomma a questo punto direi attendo, vedete anche qui questa è la riduzione del peritoneo nel quale prima c'era il sacco, vedete come è rimasto esuberante, questo alle volte mi è capitato di resecarlo, a voi invece non capita, lo lasciate così come l'ho lasciato io oppure fate qualcosa su questo?

dentro in questa struttura qui lo infilo dentro e cuccio sopra in maniera che non così esteticamente

dal punto di vista estetico non vedo questo questa protuberanza ecco insomma però l'estetica che

nessuno vede per me la vediamo posto io ieri ho avuto modo di vedere l'intero film e in cioè il

fatto del cooper eccetera eccetera in effetti non è che non si vedeva qui in questa ritaglio del

film è stato un po messo e quindi consiglio a chi sta seguendo questa questa serata di andarselo

a rivedere perché la paroscopica che c'è che c'è il legame permette e dopo questo dibattito e penso

che se si perde un'ora perché non dura più di un'ora permette di capire anche la colla che

che hai messo, tutti gli indirizzi, anche perché io sono stato sorpreso

e questa mattina ho telefonato a Giorgio dicendo

sapevo che tu raccoglievi i film ma non sapevo che eri riuscito a mettere in essere

un patrimonio di video chirurgici nell'insieme dell'intervento

con tutti i passaggi e le sofferenze anche dei vari chirurghi, sofferenze o tranquillità o manualità, quello che vuoi, che dà la possibilità, nel momento che uno ha un po' di tempo, di dire mi voglio interessare all'ernia.

ci sono di tutti i tipi in questa raccolta che permette veramente, anche perché sono tutti tratti, non da montature di film fatti, ma dalla realtà che si è vissuto quel giorno.

E nella realtà che si è vissuto quel giorno il chirurgo che guarda capisce anche la difficoltà. Ora questo intervento che tu hai fatto vedere in dieci minuti merita di essere visto tutto perché fa vedere come la sicurezza anatomica, la conoscenza del problema, poi possiamo decidere come mettere la protesi eccetera eccetera,

Quello che tu poni nel ritagliare la protesi cercando di tenerla al massimo della sua ampiezza ma nella correttezza di non mettere troppo materiale, da un film così o dai film che si vedono in giro ai congressi non si vede, non si vede.

Grazie per il complimento.

che per me la prima manovra è quella di arrivare a liberare effettivamente tutta la zona fino al Cooper

per poter essere certo che la protesi lo sormonti praticamente per quel centimetro o due centimetri

e che mi permette quindi di scoprire bene anche tutta la parte della diretta, perché quella deve essere ben coperta in ogni modo.

Perfetto, perfetto. Francesco, prego.

sì e volevo chiederti e senza dubbio come diceva anche lorenzo il fatto di vedere dei video che

sono stati interventi stati fatti in diretta è una cosa eccezionale infatti diciamo che congresso di

giorgio e senza dubbio ti dà una capacità di poter assimilare e vedere quelle che sono le

Le situazioni anche un po' particolari, ne abbiamo viste di tutti i colori, per cui nel corso degli anni veramente è stato interessantissimo.

Anche in altri congressi, mi ricordo anche che Francesco Corcione, i suoi grandi congressi al Monaldi, ci faceva andare nelle sue sale operatorie a lavorare e lì era una diretta non con i numeri e le cose della paroscopica di Giorgio,

Però comunque era sempre molto stimolante. Vedere l'intervento in diretta è fondamentale perché ti fa capire cosa puoi migliorare anche della tua tecnica. Avere sempre quei consigli anche da chi ti fa da moderatore a volte a me è servito perché in certi momenti erano un po' critici, ma anche per la chirurgia di parete.

Perché c'erano momenti in cui dovevi decidere che cosa era meglio fare, che cosa utilizzare piuttosto di una rete, di un plug, di una cosa piuttosto che un'altra.

Per cui quella è senza dubbio una cosa fondamentale, soprattutto anche per i giovani che vogliono specializzarsi in qualche tecnica particolare.

E sul discorso dell'intervento, io ho visto solo questo, non l'ho visto prima e sì, ti avevo fatto quel commento.

assolutamente d'accordo

con entrambi

devo dire

ora andrò avanti con altre poche slide

questo ripeto era una bilaterale

nel quale volontariamente da un lato

avevo utilizzato una protesi in polipropilene

dall'altro lato avevo utilizzato una

che è una protesi autoadesiva

senza utilizzo della colla

proprio per far vedere in diretta le differenze

tra un intervento con colla

e un intervento senza colla sullo stesso paziente

e naturalmente

condivido che il patrimonio laparoscopico che Giorgio possiede anche io durante l'epoca covid

2020-21 dove la mia attività si è ridotta notevolmente mi ricordo dei pomeriggi che ho

trascorso davanti al computer guardandomi dei video stupendi ho passato dei pomeriggi veramente

in compagnia di tanti chirurghi colleghi nel vedermi interventi che in quel periodo naturalmente

non tutti lavoravamo nel pieno delle forze

per cui è un qualcosa

tanto per i più giovani

anche per i meno giovani

molto interessante

vedersi dei video integrali

volevo chiederti solo

una cosa rapida rapida

se per caso hai esperienza

perché le sto molto utilizzando

in questo ultimo periodo

delle reti

un po' tridimensionali

ma tridimensionali nel senso

che

puoi scegliere la misura

e in laparoscopia ovviamente sono fatte esclusivamente per la laparoscopia robotica

per cui non hanno bisogno né di colla né di fissazione né niente, basta fare una tasca adeguata

e poi al limite che puoi ampliare se per caso la rete che hai scelto è leggermente più grande

però ecco devo dire che si posizionano molto bene e proprio le vedi che stanno là

volevo sapere se anche tu avevi provato questo tipo di reti

Le ho provate, condivido tutto quello che hai detto, però ripeto, stasera come avete notato l'utilizzo del materiale non era un argomento, perché sappiamo bene che se iniziamo a dire macroporoso, microporoso, tridimensionale, entriamo in un mondo dove probabilmente Giorgio deve organizzare un'altra serata solo nel tipo di materiali che esistono nella chirurgia di parete, voi Ernie, voi laparoceli, dove c'è un mondo oramai che la tecnologia ci accompagna.

Per cui per evitare di annoiare tutti andiamo avanti con quello che sono fondamentalmente l'ultima slide e poi lasciamo a tutti le domande, delle conclusioni, forse l'unica slide personale perché il resto sono le linee guida che ho rappresentato a tutti e concludo dicendo che la personalizzazione dell'intervento,

avendo la possibilità di almeno le due tecniche

quello che un po' hanno detto sia Francesco sia Lorenzo

dobbiamo poter offrire sia l'approccio anteriore

che l'approccio laparoscopico

il rischio di recidiva è inversamente proporzionale

al volume di attività del chirurgo

un'adeguata curva di apprendimento

TAPP e TEP con consigliata supervisione

io dico sempre all'inizio dell'esperienza

facciamoci coadiuvare in sala

da un esperto di quella tecnica chirurgica

e sicuramente la necessità di registri

delle nostre società scientifiche

per quanto abbiamo visto che

nel caso della chirurgia di parete è

complessa proprio perché è una chirurgia

tailored e infine

accreditamento di centro e accreditamento

di chirurghi perché perché entrambi

oggi parliamo dei famosi centri

accreditati ma io sono molto critico

perché spesso dico bisogna accreditare

non il centro ma sia il centro

e sia il chirurgo perché io sono

un centro accreditato ma probabilmente

un mio collaboratore non è un chirurgo

accreditato ma lavora in un centro

e quindi se c'è una complicanza

è una complicanza di un centro accreditato

ma in realtà con un chirurgo non accreditato

quindi dobbiamo nelle società scientifiche

lavorare su un doppio canale

io già lo sto facendo in diverse società scientifiche

che noi tutti conosciamo

per accreditare sia il centro

e sia il chirurgo

quindi

concludo con questo e a questo punto

Giorgio

lascio a te per le domande e poi le risposte

a noi tre di quelle che eventualmente

ci possono essere

essere non ti senti entrambi sia Vincenzo, Fidanza e Novellino è stato bello e animato quindi quello

che avevo pensato mi sembra che sia riuscito abbastanza bene poi sentiremo lorenzo se vuole

far vedere quello spezzone di vent'anni fa credo no no era meno 12 anni fa 12 anni fa decidi tu se

se vogliamo rubare i cinque minuti e dopodiché apriamo la danza alle domande.

Ecco, io stavo per dire un dato di fatto quando parlava delle protesi tridimensionali o quasi.

La cosa che mi ha sempre dato molte soddisfazioni nel tagliare la rete,

Francesco e anche tu l'hai provato, se in alcuni casi ti sei trovato a farlo,

è che quella certa tridimensionalità la crei

perché tagliando la rete e sormontando le due branche

ecco il film, non so quanto fai durare quella parte della rete

fa capire come la sormonto delle due braghe

crea una concavità

e si pennella esattamente sulla regione dove va posizionata

Mentre la rete che parietalizza il funicolo finisce ad essere un po' plissettata tutto lungo il confine e il percorso.

Questa plissettatura mi faceva dire che non so la rete poi nel tempo quando si sistema se si sormonta, non si sormonta, se crea pieghe, non crea piede, considerando che all'inizio dell'esperienza, parlo del 91-92, tutte le ernie bilaterali le facevamo solo monolateralmente

per poter vedere a distanza di sei mesi il risultato della rete, per convincersi che stavamo facendo un bel lavoro. Sto parlando di un momento in cui nessuno sapeva, nella rete posizionata dentro, cosa sarebbe successo.

E devo dire che rivedendo queste reti decise per chi abbiamo fatto la monolateralità per mantenere la possibilità di rientrare nel cavo, oppure persone che sono state trattate successivamente per altri interventi, colecisti o altro, se erano stati operati ieri si andava a vedere con la scoperta meravigliosa che la rete praticamente non si vedeva più.

Si vedeva appena la trama nelle parti superficiali della rete sotto il peritoneo e cosa meravigliosa era che con le clip che si usavano, ti ricordi Francesco, le EMS, non c'erano aderenze, non c'era assolutamente aderenze sulla linea di sezione, cosa che il filo purtroppo può maggiormente provocare.

Giorgio, se tu l'hai trovato il pezzettino lì, lo puoi far andare, con la voce di allora però.

Intanto che Giorgio fa partire il video, volevo ricordarvi a proposito di reti,

anche che c'è stato il periodo degli occhiali, cioè rete unica che passava davanti.

Certo, certo, che era un bel casino quando la si faceva pre-peritoneale, che poi si bucava il peritoneo.

Francesco in robotica

se guardiamo l'esterno

adesso vi faccio vedere

mi devi dare un

telo verde

ma con quella è l'esterno?

allora mettiamolo qua

è molto bello

rivedere film

del tempo perché

fa capire anche la passione

che ci si metteva

anche perché

è una rete

che viene da 10 per 15.

Non so se vedete l'immagine.

Sì, sì, vediamo.

Allora, la rete che serve in laparoscopia deve avere queste caratteristiche.

Prima di tutto molto trasparente, quindi la trama deve essere larga,

perché noi abbiamo sempre bisogno di tenere controllate le strutture sottostanti

quando metteremo l'eclipo o altri punti di ancoraggio.

Primo dato è questo.

Secondo dato è quello che la rete deve tornare, quando si manipola, deve immediatamente scattare e rimettersi in posizione, altrimenti vi troverete con una rete morbida che passerete i minuti, anche tanti, a cercare di spianarla.

riduco questa rete tagliando gli angoli grosso modo abbiamo visto che queste 13 adesso la

ridurremo anche un pochettino in lunghezza vedrete che sarà comunque grande 15 andremo ad avere una

rete grosso modo di 9 centimetri per 12 13 cm poi decido voi siete al contrario mi dai una

pena in una demografica lavagna improvvisata se volevo fargli un disegno qua sulla carta così

cerchiamo di capirci lorenzo che a me spesso capita di introdurre la rete poi la legge dentro

cerchiamo di capirci Lorenzo che a me spesso capita di introdurre la rete poi la legge dentro

anche oggi l'ho tolta

taglio un altro centimetro

da questo vi hanno detto che parte

il deferente

che va mediamente

e i vasi epigastrici

con questa curva

i vasi epigastrici

la nostra ernia è qui

è una diretta

allora io dovrò mettere la rete

in modo tale

che il taglio che noi andremo

a fare adesso sulla rete

La rete sarà messa in questo modo e il taglio è a questo livello, in modo che faremo passare questa parte al di sotto del funicolo e riposizioneremo il resto al di sopra.

Quindi per fare ciò io ho bisogno di fare un taglio grosso modo di 2-3 cm, faccio l'apertura del funicolo spermatico, perciò voi la vedrete in questo modo.

Adesso, quando passerà sotto e io fisserò la rete, vedete che forma una specie di scodella che si sagomerà sulla concavità della parete dello scavo pelvico.

Metto due puntini, uno sulla branca inferiore della rete tagliata, e poi vedrete il perché, ed uno che direi che possiamo chiamare il punto del Palazzini.

Perché? Perché vent'anni fa fu lui un giorno a dirmi, ma Lorenzo perché non blocchi l'orecchio in modo tale che quando entri questo non ti rompe le palle? Sono arrivato a casa, ho provato a utilizzarlo e devo dire che ormai sono vent'anni che questi due punti e vedrete adesso la comodità di esercizio.

mi dai una papera

lo dobbiamo pubblicare

questo punto di Palazzini

eh sai

ho preso la rete

sei già passato l'interno

purtroppo da ospedaliero

lo scrivere è sempre poco

determinato modo che adesso vedremo

eccola qua

vedete

vedete come arriva

il punto

questo

che è messo nell'angolo

superiore

della branca inferiore della rete che ho tagliato

Questo lo devo e così lascio la rete. Vedete che questo orecchio, se non ci fosse questo punto, si aprirebbe su questa regione impedendomi di lavorare.

Grazie Giorgio, se mi senti, perché questo era stato un intuito.

Prendo il mio passo al di sotto, vedete, a prendere il punto e riportandolo, senza poi curarlo troppo.

Perché adesso cosa devo fare? Eliminare questo, che è un punto che sembra, ma cosa l'hanno messo a fare visto che lo tolgono subito?

e invece la sua funzione la svolta egregiamente, lo tolgo, prendo il corpo della rete e così come viene la mando nell'alloggiamento.

A questo punto posso dedicarmi, vedete che grande la rete, non sembrava, ma è grande, ma ormai poi l'occhio...

aspetta che Luisella viene un po' indietro, devo creare un pochettino di spazio, credo che dovremo poi usare gli strumenti, ok, questa adesso si adagia sul sistema, viene indietro e questa deve, vedete che è grande la rete, eccola qua, fammi vedere, ok, vedete che sormonta e sarà bloccata insieme

e adesso andremo a posizionare la nostra rete, eccola qua, il buco è questo e questa rete ci copre totalmente il forame, qui è qui, obliquo esterno, cioè il forame interno del canale, ci copre totalmente la diretta e ci copre la crurale.

Bene Giorgio, l'importante in questa tecnica allora si usavano le clip EMS, voi capite che è una rete in polipropilene perciò non riassorbibile, clip rete con rete chiude le branche sicuramente e mi bastava una clip messa sul clip per rafforzare la cosa.

sono arrivato a mettere cosa adesso io

alzo devo andare a vedere essenziale

quello guardate che questo punto viene

dato proprio il triangolo del dolore

perché questi punti deve alzare la rete

per poterlo essere certi che non si

tocca la parete sotto e la rete il

funicolo cioè il nuovo

ricostruito impedisce rotazioni ma è

È bellissimo vedere, ecco, in questo modo si è visto cos'era dieci anni fa.

Considerate che la tecnica era stata messa a punto vent'anni prima, nel 91.

91-92 si è arrivata quella tecnica e non l'ho più toccata, facendo, boh, non so, nel mio reparto si sono fatte forse nove, diecimila ernie.

E devo dire che all'inizio ho messo sotto gli specializzanti che andavano a fare tesi di specializzazione per andare a ricostruire il percorso di 1200 persone operate ed è per quello che devo dire e dico che attenzione il dolore, sapete, molte volte è anche andare dietro al paziente laddove altri chirurghi, almeno allora, io ho avuto delle recidive,

fatte da altri che non erano recidive, erano sieromi.

È ovvio che se uno dà un'indicazione e lo riopera non può dire che era un sieroma

perché bastava prendere un ago e svuotarlo.

Lorenzo e anche Vincenzo e Giorgio, nel caso delle dirette che sono abbastanza voluminose

Ecco, io preferisco tirarmi dentro il sacco e fissarlo al Cooper. Lo fate anche voi? Cioè per evitare proprio quei sieromi fastidiosi nelle dirette?

Sì, la diretta può dare il sieroma. Devo dire che il sieroma io l'ho visto molto di più nelle grosse oblique perché quando si apre il peritoneo la diretta con tre colpi la liberi e quindi non vai a massacrare la regione.

mentre se si cominciano a massacrare

un funicolo che poi può dare

i suoi problemi verso

il testicolo eccetera

i sieromi poi si

questo è vero infatti

prima vi dicevo che in certi casi

inguinoscrotali fastidiose

preferisco e ho meno

problemi a resecare

abbandonarlo

sono d'accordo con te

se ho quei sacchi

inguinoscrotali

Io faccio sempre la manovra, come ho visto fare, come ci ha fatto vedere benissimo prima, di prendere il sacco e portarlo all'interno.

se viene così bene

sei tranquillo che è un sacco che riduci tutto

se vedi che non viene

perché ormai tira a livello

scrotale eccetera eccetera

lasciare perdere

tagliarlo, abbandonarlo

quando facciamo l'ernia iatale

alla mister Rossetti

quando mi tiro il fondo posteriormente

che deve rimanere lì e non deve tornare indietro

uguale, deve rimanere in addome

e non deve risalire

assolutamente grazie

grazie a tutti

Giorgio

a te la parola

grazie a voi tutti

sembra che questa sera non vogliono fare domande

le persone collegate

fino adesso abbiamo superato

i 302 personaggi

colleghi

che ringrazio indubbiamente

è stato un pochino più del 20%

quelli che non si sono presentati all'appello

ma comunque noi siamo soddisfatti

lo stesso perché è la prima riunione

dell'anno che abbiamo fatto

Mi sembra che sia andato egregiamente. Abbiamo trovato anche dei reperti antichi. Chiunque è interessato può andare su Laparoscopic TV, ci sono circa 6.000 video interamente commentati sia dall'operatore che dai relatori, dai commentatori che erano in aula.

Poi nel periodo Covid stavano a casa, ma siamo riusciti sempre a mandare avanti questo povero Lavaroscopic. Speriamo di continuare con questi seminari e ringrazio tutti i relatori. Chiedo alla regia se si è vista qualche domanda.

c'è una domanda e Vincenzo se vai sotto

la puoi vedere direttamente su domande

c'è un buonasera se volete la leggo io

dice buonasera eh beh professore

Pilone opinioni riguardo i metodi di

fissaggio delle protesi clip

assorbibili versus colla versus pro

grip ebbene questo è proprio quello che

in realtà nel video integrale volevo

far vedere il video integrale che ripeto

C'è sulla paroscopica che da un lato ho utilizzato la colla e il cianoacrilato che è il principio attivo di qualsivoglia colla, dall'altro invece ho utilizzato la ProGrip che è una protesi che non ha necessità perché porta delle piccole parti da uno dei due lati della rete che ne consentono il tissaggio.

Quali sono i pro e i contro? La colla al momento sembrerebbe avere soltanto dei pro, bisogna solo fare attenzione su quello che è il triangolo del dolore dove abbiamo i due nervi che ci passano per cui fare attenzione all'utilizzo della colla.

Per quanto riguarda invece la Progrip, tecnicamente non è facile utilizzarla, proprio perché è adesivante, vedo che Francesco annuisce, quando la vai a posizionare, tutte quelle manovre che ad esempio Lorenzo ci ha fatto vedere, che fa il foro sul funicolo, lo fa passare, con una Progrip non sarebbe possibile.

Per cui ci sono i pro e i contro. Devo dire che le clip oramai sono state, mi permetto di dire, forse abbandonate da, non dico tutti, ma da tanti, sostituiti oramai con la colla, perché addirittura le linee guida prevedono anche il non fissaggio della protesi stessa, per cui da un lato potremmo anche non fissarla proprio, di conseguenza già la colla, diciamo, con le tecnologie della colla stessa, funziona in maniera eccellente.

per cui io mi sento molto soddisfatto

nell'utilizzo delle colle

ed è ciò che naturalmente propongo

non so Francesco come la pensa

no assolutamente sono d'accordo con te

e meno o meno

anche se ci sono le clip riassorbibili

però comunque ti possono sempre dare qualche problema

per cui preferibile la colla

o ancora meglio ultimamente

non mettere proprio niente

adagiare bene

o col metodo di Lorenzo o con queste reti che comunque sagomate o che sono un po' tridimensionali

che ti danno proprio la possibilità del passaggio dei vasi filiaci e si posizionano così fare una

tasca corretta in maniera che la rete non può andare da nessuna parte è la cosa migliore insomma

a sapore o della colla

o del non mettere proprio nulla

poi c'è una seconda domanda

che dice potrebbe essere fuori tema

ma volevo sapere di più sull'ernia

con la tecnica TEP

devo dire sicuramente questa è una bella domanda

ma io come posso rispondere

perché confesso non utilizzo questa tecnica TEP

per cui non mi permetto di esprimere pareri

però le linee guida

e la letteratura scientifica

riguardo metanalisi parlo

le paragonano la TEP e la TAPP

e dicono che a parità di curva

di apprendimento in termini di

complicanze, in termini di recidive

sono completamente sovrapponibili

questo lo dice la letteratura, ripeto

non lo dico io, forse Francesco

ha esperienza della TEP

io ho fatto un periodo

proprio ma tanti anni fa

e

ho fatto un periodo dove mi sono

sono proprio in posto di fare di seguito 50 TEP

e devo dire che è bello l'intervento,

è bello anatomico, se è extraperitoneale,

cioè è tutto così, però...

E non rompi mai il peritoneo.

Appunto, però se ti apri il peritoneo,

perché è un disastro, diventi matto,

perché devi mettere, far uscire l'aria da un trocar,

è abbastanza complicato.

e per cui in alcuni casi

addirittura mettere un loop per chiudere

dove si era rotto il perito nero

insomma devo dire che è stata

una bella esperienza

dopo 50 casi

ho detto basta e sono tornato

alla TAPP senza dubbio

più tranquilla, più sicura

posso dire

che nel 1991

ebbi l'occasione

di andare

a trovare

McKernan. McKernan, che lavorava da 30, era il chirurgo che più di ogni altro ha sposato la

preperitoneale e addirittura lui lavorava su tre trocar messi sulla linea alba dall'ombelico al

pube. Io mi innamorai della tecnica, era molto bravo, tanto che sposai, non so se vi ricordate,

Ricordo un bellissimo congresso a Ravenna dei primi, forse il 92, dove proposi il palloncino per aiutare la dissezione del peritoneo dal resto.

Per rendermi conto che l'anatomia, mentre nella TAPP, perciò io ero un sostenitore della TEP allora, mentre nella TAPP ce l'avevi sott'occhio dall'inizio alla fine e avendo individuato con peritoneo chiuso tutti i reperi che ti interessavano,

tu li andavi a trovare

nella TEP era un terno all'otto

in un tessuto che non avevi la più pallida idea

di che cos'era e cosa non era

con risultati che ogni tanto si spaccava da un lato

si gonfiava e cosa del genere

e devo dire che dopo una sessantina di casi

parlo del 1994

decisi

perché c'è un altro fatto

che con la TEP sfido chiunque a fare una

assolutamente da proscrivere l'ernia io dicevo sì ma se questa tecnica mi permette di fare una plurirecidiva con il rischio di recidivare ulteriormente pari ad un'ernia primitiva e

assolutamente da proscrivere l'ernia io dicevo sì ma se questa tecnica mi permette di fare una

tri recidiva con il rischio di recidivare ulteriormente pari ad un'ernia primitiva e

e beh io ho raggiunto un bel risultato come arma che ho a disposizione

e quindi abbandonai totalmente la TEP per la TAPP.

Questa è storia.

Però ripeto, queste sono esperienze personali

per cui penso che la risposta che noi dobbiamo dare agli spettatori

che comunque sono 170 persone alle sette e mezza di sera,

anzi alle otto meno un quarto che ci seguono,

che le due tecniche a parità

di curva di apprendimento sono

sovrapponibili

posso dire

non sono

pari nel riuscire

ad apprenderne bene la tecnica

assolutamente questo va detto

la TEP a mio avviso

è molto più complessa

nella curva di apprendimento

andiamo avanti con le domande

c'è un'altra domanda che invece

dice la lesione del nervo ipogastrico

ipogastrico può determinare una impotenza? Allora, partiamo dal presupposto che la lesione

del nervo ipogastrico è rarissima e riguarda soltanto l'approccio anteriore, non l'approccio

laparoscopico, e devo dire che ci sono lavori scientifici nei quali c'è la lesione del nervo

ipogastrico, ma non dà assolutamente impotenza, può dare soltanto dei dolori che possono inficiare

la possibilità

erettiva nel maschio

ma non una vera e propria impotenza

per cui sono stati fatti degli studi

ma ripeto non è un'impotenza legata

all'addizione del nervo ma è il dolore

in regione pubblica che può

determinare delle

difficoltà erettive

quindi

nel paziente maschio

questo ovviamente lo rispondo io per entrambi

sia per Francesco che per Lorenzo

perché non c'è altro

Per quanto riguarda invece il paziente viene gestito con dei sargeri o passa la notte in riparto? No, nel caso dell'intervento laparoscopico è un one day surgery, quindi dorme per notte, un po' come facciamo per la colecistectomia che oggi ci impieghiamo dieci minuti, un quarto d'ora, ma il pernottamento è un pernottamento a mio avviso obbligato anche per l'ernia inquinale laparoscopica.

Penso anche Francesco, giusto?

Giusto? Assolutamente sì. Una notte. Perfetto. Dice qualche consiglio tecnico nel caso di ernie

operate in urgenza. Bene, io a Salerno ho fatto il primario per otto anni di un reparto di chirurgia

genale d'urgenza e devo dire che le ernie in urgenza le abbiamo sempre fatte in open ma

abbiamo visto anche che oggi le linee guida ci dicevano che nel caso di un'ernia incarcerata e

quindi urgente o intasato

o incarcerata e le case dell'urgenza

il gold standard

è l'approccio anteriore

quindi su questo anche qui penso

che la risposta deve essere univoca

perché è quella che è la risposta delle linee

guide di ciò che devo dire anche io ho fatto

in questi otto anni. Assolutamente

d'accordo. Dopodiché ci dice

buonasera fare

la lisi di aderenze

tra il sigma e il peritoneo

non rischia di indebolire il peritoneo

così da rendere difficile poi la chiusura della tasca

assolutamente no

assolutamente

c'è solo il rischio che durante questa dissezione

naturalmente ci manteniamo più a ridosso del peritoneo

possiamo bucarlo

come anche a me è capitato

un punticino e mi vado a richiudere

quel piccolo buchino sul peritoneo che ho causato

ma ripeto

sempre io mi vado a liberare

sia a sinistra

spessissimo il sigmo e sia a destra

quando ci troviamo anche l'appendicio

il cieco perché

dopo il peritoneo quando vai a chiuderti la tasca

ti sale più comodamente e non ti pesa il colon che aderisce al peritoneo parietale.

Lorenzo e Francesco siete d'accordo penso con la mia risposta?

D'accordo.

Perfetto, andiamo avanti.

Venendo da un centro con limiti di budget e non potendo utilizzare sempre la colla di fibrina,

quali i tips e tricks del non fissaggio delle protesi?

essendo all'inizio della learning curve

ammesso che il non fissare completamente la protesi

mi crea qualche preoccupazione

assolutamente se la protesi la va a spiegare in maniera corretta

oppure come ci ha fatto vedere il professore Novellino

con una tecnica pseudo tridimensionale

ci passa posteriormente facendo l'occhiello

assolutamente non vedo se l'intervento viene fatto correttamente

le landmark le abbiamo rispettate

Abbiamo parietalizzato tutto il funicolo, il deferente, i vasi gonadici, abbiamo i due triangoli ben visibili, cioè l'anatomia è stata rispettata. Devo dire, io utilizzo sempre la colla, ma non utilizzarla non vedo alcun problema. Francesco, non so se tu hai esperienza con o senza.

No, io come dicevo prima, ultimamente non ho fisso. Sarà un po' anche perché il discorso della robotica, però insomma non la fisso più.

E quindi anzi a maggior ragione consiglio a questa persona che dice anche per un problema di costi del cianoacrilato, devo dire che non costa tantissimo, però sicuramente è un costo, ebbene inizi a farne tante senza fissarle e poi ci fa un lavoro che ci può servire anzi per dare una pietra miliare nel non utilizzo delle colle o dei fissaggi delle protesi stesse nelle ernie inguinae laparoscopiche.

Qual è la curva di apprendimento per un giovane chirurgo che fa già le colecistectomie laparoscopiche? Quante procedure secondo voi deve fare per acquisire la tecnica operatoria delle ernioplastiche laparoscopiche?

Ma guardi che nel momento in cui già è un chirurgo che fa le colicistectomie laparoscopiche da sole, soltanto come io già ho scritto, farsi accompagnare in sala da una persona che già le segue, questo le consentirà di iniziare immediatamente da solo a farle queste avendo un suggerimento in sala.

ma bastano una decina di ernie inguinari laparoscopiche con un supporto anche meno che può proseguire da solo e proprio oggi grazie a quelle che sono le librerie laparoscopiche che abbiamo grazie a Giorgio Palazzini che uno può vedere un po' quello che è l'intervento integrale fatto da altri per vedere quelle che sono più che black video i landmark e le difficoltà che si possono incontrare durante l'intervento e non durante i video che vediamo nei nostri congressi

dove facciamo vedere sempre che siamo tutti bravissimi

e che non c'è nessun problema

durante la tecnica chirurgica

siete d'accordo?

sì sì assolutamente

che dice

la rimozione della protesi in caso di dolore cronico

che non risponde a terapia

si associa a quale incidenza

di recidiva

ebbene questo non so rispondere

perché non voglio dare dei numeri a caso

perché dovremmo andarci a studiare la letteratura

perché ripeto

la rileggo, cioè la rimozione della protesi in caso di dolore cronico che non risponde a terapia,

si associa a quale incidenza di recidiva? Devo dire che io nella mia vita ne ho tolte forse tre

o quattro di protesi, devo dire che il paziente non ha avuto recidiva, sarò stato fortunato,

non lo so, ho tolto la protesi e il paziente non ha avuto l'ernia, non so nemmeno come si spieghi

questo, sicuramente il professor Novellino e il professor Fidanza hanno più esperienza di me

nelle annualità, anzi vorrei ascoltare loro nella loro esperienza.

Io personalmente, Francesco vuoi andare tu?

No, no, io l'avevo già detto prima durante le slide

che mi è successo di togliere appunto delle protesi

e concordare col paziente che se fosse venuta fuori la recidiva

l'approccio sarebbe stato laparoscopico, però non mi è successo insomma.

Di solito si forma una fibrosi tale che pur c'è stata l'infezione o il dolore cronico

che vai a togliere la protesi dopo un tot periodo.

Ecco, lì è importante scegliere la tempistica, cioè né troppo presto né troppo tardi.

A me è successo addirittura anche con i laparoceli mediani,

dove la rete e il paziente non avevano il laparoceli, non so come.

I tessuti hanno questa specie di fibrosi e quindi se una rete, se un'ernia è stata fatta anteriore la protesi va tolta per via anteriore fregandosene della recidiva proprio lasciando come, e che il malato lo sappia, la spazio della laparoscopica in caso di recidiva.

Ma devo dire anch'io che nei pochissimi casi che mi è capitato di toglierla o di persone che l'avevano tolta in altra sede, io non ho mai visto comparire erni. Sono numeri ridotti.

Peccato Giorgio che non sono riuscito a fare, ma proprio oggi ho fatto un'ernia inguinale bilaterale in un paziente con una recidiva che aveva una protesi completamente arrotolata, che ho fotografato, era una pietra lunga forse 7 centimetri, ho fatto l'approccio laparoscopico, ho corretto l'ernia dall'interno come se fosse un paziente mai operato ovviamente, quindi vergine,

e poi una mini incisione

per levare anteriormente

questa protesi che era un gomitolo

che dall'interno non riuscivo nemmeno

a portare nel foro erniario

a volte succede

che non è la paroscopia

trovi il plug

e tu fai l'intervento

per recidiva, trovi il plug

ma è di pietra

se è recidiva può essere lasciata

la vecchia rete

aveva dolore

che arrivava fino al testicolo

quindi ho fatto la protesi

anteriormente e ho fatto l'intervento

alla paroscopica

forse c'è un'altra domanda

domanda sciocca

non esistono domande sciocche

allora perché non usare

reti assorbibili

non so se parla dell'approccio

anteriore o dell'approccio laparoscopico

nel caso dell'approccio

anteriore forse

Sono d'accordo con la domanda di questo collega che dice perché non utilizziamo protesi assorbibili? Perché rispondo che costano tantissimo rispetto alle protesi non riassorbibili nel caso di un approccio anteriore.

Nel caso di un approccio laparoscopico lo stesso se usassimo protesi assorbibili in quella zona non abbiamo fibrosi perché siamo in una zona peritoneale diversa perché siamo dentro il peritoneo. Lorenzo dici la tua, Francesco dici la tua perché questa naturalmente è una mia supposizione, non è nulla di certo.

Ma io dico che quando, ti ricordi Francesco quando si cominciava alla fine degli anni 80 a mettere le reti, che ci spaventava l'idea di che cosa poteva succedere a queste reti, io ricordo di aver visto in un congresso una sigaretta, si facevano le sigarette,

E venne messa in una crurale di una ragazzina di 18 anni di mettere questa sigaretta a fianco dell'avena femorale e io ero inorridito rispetto a fare l'intervento tradizionale secondo Bassini e quant'altro perché mi son detto se anche solo problemi salteranno fuori fra 20-25 anni, questa ne avrà 39-40 di anni.

Oggi possiamo dire che abbiamo un numero di anni sull'utilizzo delle protesi che ormai è sui 40 anni e devo dire che se le tecniche prevedono una posizione corretta e tutto, grandi problemi non li dà, proprio non li dà.

Quindi pensare a una protesi riassorbibile quando abbiamo ancora la paura di non fissare una rete non riassorbibile, se poi il costo è maggiore, questo non lo so perché sono fuori dal giro, perciò non ho idea, credo che le varie aziende ospedaliere impediscano di spendere soldi.

è sempre stato e credo che in questo momento

lo è ancora di più quindi non ho idea

dei costi e di quant'altro

però mettere una rete

piana laparoscopica

la si mette

sicuramente bene che in qualsiasi

altra tecnica per via

anteriore perciò sulla via

anteriore lascio

ad altri il parere

su quella laparoscopica credo

che una rete messa piana

all'interno tra peritoneo e parete

non possa dare nessun tipo di disturbo

se messa bene

Francesco, tu vuoi dire qualcosa?

Sì, anche se io sono

abbastanza favorevole

alle reti non completamente

riassorbibili

a quelle parzialmente sì

mi piacciono perché comunque c'è la mia idea

che alla fine ci rimarrà

meno corpo estraneo

all'interno del nostro organismo

dei nostri tessuti

e comunque danno una sicurezza di tenuta

buona

Sono d'accordo. Semi riassorbibile va molto bene. In alcuni casi, per via anteriore, invece se devo, sì non mi piace tantissimo, ma se devo usare un ombrellino, un paracadutino, un plug, allora quello sì che sia riassorbibile.

E la rete sopra invece è semi-riassorbibile o questo e questo.

Tornando al discorso delle reti, non per le ernie inguinali, più usciamo un attimo, però nei laparoceli io ho fatto un grosso rientro. Io ero uno dei fattori della Paroscopi, non so quanti ne ho fatti in diretta con Giorgio e in altri congressi.

e poi col tempo, piano piano, qualche fastidio l'ho visto nei pazienti

e ho anche tolto qualche rete che allora in primi tempi

mettevamo delle bei lenzuoli, insomma, per cui qualche fastidio

soprattutto per il paziente, certo, ma anche per me che ero stato l'operatore

c'è stato e allora, da allora, sono ritornato un po' indietro.

per la linea inguinale invece no

assolutamente d'accordo

la rete non riassorbibile

nella TAP va benissimo

o anche semiassorbibile

Giorgio come vedi

viste le domande e viste le risposte che stiamo dando

dobbiamo organizzare un evento

sulle protesi

assorbibili, non riassorbibili, semiassorbibili

questo è un argomento che

ti interessa per noi e per le aziende

quindi questo è un qualcosa che dobbiamo

secondo me sviluppare

Piuttosto che dire per il laparocele e per l'ernia, ma le caratteristiche intrinseche delle protesi, dare una cultura generale per tutti noi è importante.

importante. Dettoci questo abbiamo un'ultima domanda che è lunga e devo dire un po' complessa

perché l'ho letta ora una volta ma non è forse stata buttata giù un po' velocemente perché dice

buonasera se durante il trattamento di una doppia recidiva di ernia crurale trattata precedentemente

per via anteriore e corretta la terza volta per via open e videolaparoscopica quindi non so cosa

Si individua una crurale controlaterale asintomatica, è indicata la correzione anche della controlaterale e nel caso di un trattamento laparoscopico di un'ernia otturatoria, l'osservazione intraoperatoria di un'otturatoria controlaterale è indicata la correzione bilaterale?

è un po' complessa. Ciò che possiamo dire è che c'è una differenza importante tra la crurale e l'otturatoria. Quando è una crurale va sempre corretta, l'ha detto pure prima il professore Novellino, perché sono quelle più a rischio di complicanze rispetto ad un'otturatoria.

ma in ogni modo se noi facciamo

una laparoscopia e troviamo

vuoi un'otturatoria ma vuoi

naturalmente una crurale vanno sempre corrette

cioè tutto ciò che possiamo correggere

dobbiamo correggere nel momento in cui abbiamo

una chirurgia di parete

differente è se stiamo facendo come l'abbiamo detto

un altro tipo di intervento laparoscopico

e ci andiamo a trovare un'ernia

un colon piuttosto che con l'ernia iatale

e ci andiamo a trovare un'ernia

vuoi otturatoria vuoi crurale

a quel punto vuoi per un problema

di consenso informato andrebbe un attimo in assenza di sintomi condiviso con il paziente

l'approccio piuttosto che trattamento in un unico tempo anche anche importante nei casi come come

possono succedere un po complessi un po così di recidive quello e quell'altro cioè io faccio

sempre fare un attacco cioè perché va bene l'esperienza va bene quello va bene quell'altro

però avere anche delle immagini

ma fai fare una TAC

prima delle ernie inguinali

in caso di recidive

in caso di situazioni

difficili che con la clinica

che con la visita, semplice visita

non riesco ad essere convinto

le faccio fare una TAC in bianco

tranquillamente

io confesso che non lo faccio fare

sempre di routine nelle recidive

però insomma

sicuramente è un'informazione

iconografica

maggiore. Mi riguarda l'esperienza

della laparoceli che lì, sì, voglio

parlare. Parliamo dell'ernia inguinale

diverso certamente dalla laparoceli perché

vuoi avere impegno di ansia. Però in alcuni

casi mi è successo di dire

no, qui è meglio che facciamo un attacchio

in bianco e vediamo un attimo com'è la

situazione.

Anche davanti a formazioni

che danno delle tumefazioni inguinali

che però non sei convinto

non ti va dentro

ma sei convinto che è un'ernia

ecco hai ragione

sono poche ma può essere

sono poche

mi è capitato la settimana scorsa

di una cisti

del funicolo

che era stata scambiata

per una

per cui

mi sono trovato poi dopo a fare una incisione

toglie la cisti del funicolo

è una banalità

è chiaro

Giorgio a te i saluti

allora grazie a tutti perché è stata

senz'altro una sessione molto

interessante abbiamo visto molti

partecipanti e ovviamente c'è chi entra

resta dieci minuti chi è rimasto invece

tutto il tempo però insomma il numero

complessivo totale ha superato i 300

che è una grande cosa certo chi è

rimasto dieci minuti non avrà

l'attestato di partecipazione perché

almeno il 40 per cento della presenza

bisogno farlo. Gli attestati arriveranno

nei prossimi giorni

e mi raccomando

controllate anche nello spam

perché spesso e volentieri

quando c'è un allegato sull'email

va nello spam. Scusate

se faccio anche queste comunicazioni di servizio

ma poi la gente telefona

non mi è arrivato l'attestato perché

allora, meno del 20%

di presenza, niente attestato

chi ha superato il 20%

di presenza con le nuove

tecnologie sappiamo vita e morte

è miracolo sappiamo che a casa di Lorenzo

Novellino c'era qualcuno che si muoveva

dentro casa perché c'era il segnale

che andava su e giù

del wifi quindi quando io vi dico

cavo di rete è il cavo di rete

ragazzi

grazie

grazie Giorgio, grazie Lorenzo, grazie

Francesco, grazie a voi

una bella serata, grazie a tutti

grazie a voi

ciao

7 febbraio, ciao