PARISI gastretomia totale

Pronto? Pronto qui Roma. Buongiorno. Buongiorno, fino a due minuti fa non vi sentivo. Ciao, con chi parlo? Io sono la dottoressa Girardello, sono una veterana di questo congresso, ma sono un anestesista di base.

Mi do il benvenuto da parte del dottor Palazzini, ho visto che anche ieri avete operato, quindi diciamo un rientro.

Va bene, dottoressa. Mi potete dire qualcosa? Adesso te lo diciamo. Intanto ti vorrei salutare, ringraziarti della tua presenza, della pazienza che avrai di stare un pochino con noi. Un saluto all'amico Giorgio Palazzini che mi invita sempre a questo.

Abbassati un pochino, abbassati un pochino, e allora adesso Jacopo Desiderio ti farà, ti illustrerà un pochino il caso, se ti liberi un attimo Jacopo e così ti illustriamo.

Intanto vedete l'intervento è una gastrettomia totale. Mi senti dottoressa? Ci possiamo dare del tu? Sì, anche se forse ci conosciamo anche sicuramente di vista, quindi va bene così. Com'è il tuo nome? Donatella.

Donatella, ecco buongiorno. Allora l'intervento previsto è una gastritomia totale, adesso Jacopo vi illustrerà brevemente la storia clinica di questa signora che peraltro è un'infermiera di un ospedale vicino alla nostra città e che ha avuto questa disavventura.

Allora dottor Desiderio, Jacopo ti presenterà questo caso.

caso? Presentiamo il caso di una paziente di 50 anni in anamnesi familiare positiva per cancro

colon-retto e cancro della mammella e proprio per questo motivo decide di sottoporsi ad esami

endoscopici, una colonoscopia e anche una gastroscopia. La gastroscopia risulta una

una ulcerazione sopraangolare di circa un centimetro, per cui vengono effettuate delle biopsie

e alla biopsia risulta adenocarcinoma con cellule ad anello con castone.

Quindi segue tutto il nostro ITER diagnostico e di staging con un'attack torace-addome e anche un'ecoendoscopia.

Quindi lo staging preoperatorio è un T1B-N0-M0.

Allora dottoressa, vedi che questo è un caso particolare, questa collega infermiera occasionalmente nel timore di avere una patologia neoplastica del colon,

non ha visto la ereditarietà familiare, in realtà purtroppo ha scoperto, ma per fortuna nella sventura,

come puoi immaginare, una lesione che dovrebbe essere presa abbastanza in tempo dal punto di vista oncologico.

Allora l'intervento consisterà in una gastrettomia totale e poi faremo una linfadenectomia di due

e poi faremo una ricostruzione esofago digiunale tutta intracorporea perché poi manteremo nella seconda parte, metteremo il robot per fare un'anastomosi manuale, è un intervento che noi abbiamo un po' ideato e proposto all'interno della nostra azienda che ormai abbiamo eseguiti questo credo che sia il 56esimo caso consecutivo con un'anastomosi totalmente intracorporea,

quindi senza nessuna mini laparotomia di servizio, senza una suturatrice meccanica, con la tecnica che noi abbiamo proposto, poi vedremo del double loop e che poi alla fine convertiamo in un'anza alla rue antecolica, ma lo vedremo strada facendo.

Noi abbiamo già iniziato un pochino, abbiamo già iniziato da circa esattamente alle 9 meno un quarto, quindi siamo un po' avvantaggiati e la prima cosa che noi facciamo in questi casi è tutto lo scollamento colloepiploico, vedete che qui abbiamo già sezionato il legamento gastroepatico, abbiamo fatto lo scollamento colloepiploico, ancora non è terminato, abbiamo iniziato da poco, poi lo vedremo meglio.

Vedi abbiamo liberato tutto il grandomento dal colon e adesso andiamo su a liberare tutta la grande curva per arrivare in corrispondenza dell'oiato diaframmatico, isoleremo bene le soffa che poi strada facendo siamo insieme e andiamo avanti passo passo.

passo. Allora Jacopo se intanto ti ritorni lo cambiamo un attimino, tieni appena un pochino

qui così, allora vedi questo è intanto la liberazione di tutto il grande omento, durante

lo scollamento abbiamo avuto, a volte succede perché questa è una parte così un po' tediosa,

noiosa, a volte anche insidiosa, abbiamo avuto un piccolo nella liberazione, abbiamo avuto

una piccola probabile, abbiamo messo un puntino di sicurezza perché quando si va a scollare

magari se la contrattrazione non è perfetta può succedere che avevamo un dubbio sul fatto

di aver fatto una lesione da calore in corrispondenza dell'angolo colico sinistro con un trasverso,

quindi abbiamo messo un puntino in laparoscopia di sicurezza e adesso andiamo a completare

quello che abbiamo già iniziato. A questo punto quando si è già fatto gran parte dello

lo scollamento, andiamo un po' a ribaltarci così medialmente lo stomaco, appena Jacopo

rientra, ecco, vedete qui si vede la milza, quindi dobbiamo andare su, scollarlo tutto

dalla milza con i 4S e risaliamo su verso l'ogliato. Allora, un minuto di pazienza,

Donatella mi hai detto sì, dottoressa? Sì, certo. Posso farti una domanda da ignorante?

Certo, tira un pochino dietro.

Perché usi il robot solo?

Allora, questa è un po' la nostra... io vi faccio vedere quello che noi facciamo normalmente.

Certo che si può fare tutta una tecnica completamente robotica.

Noi normalmente, e vi ho fatto proprio apposta perché in altri casi poi l'abbiamo fatto,

vi faccio vedere quello che più frequentemente facciamo.

Il mio concetto è che io sono a favore di una chirurgia mini-invasiva, fondamentalmente una chirurgia mini-invasiva che si può avvalere a seconda delle manovre più o meno facili da eseguire della chirurgia laparoscopica e della chirurgia robotica.

Cioè non credo nella contrapposizione delle due tecniche, indipendentemente adesso dal discorso economico, di quanto può costare o cose del genere.

Credo che nell'opportunità e nel futuro sarà questa, è un pochino più in basso Jacopo, è un pochino più lateralmente, sarà questa probabilmente la tecnica vincente.

Allora questa parte che oggi grazie a Dio è abbastanza agevole perché la signora ha un BMI favorevole, mi dicono quant'è di BMI? 25. Si può fare anche con molta facilità per via robotica.

Si può fare anche sempre per via robotica, certo che lo si può fare, ma se tu hai un paziente con un BMI di 35, cosa che a noi capita spesso e frequentemente dalle nostre parti, dove notoriamente la cucina è molto bene apprezzata,

e chiaramente per via robotica vedi tu che spazialità che hai in chirurgia laparoscopica,

ti puoi muovere con facilità sotto e sopra, con il robot sei un pochino più condizionato

e invece risulta particolarmente utile quando devi andare a fare un'anastomosi intracorporea

corporea o devi andare come vedremo a fare anche sulla linfadenetomia non credo che ci sia poi una

superiorità straordinaria tuttavia poi lo vedremo secondo noi è più facile e allora ho pensato di

farvi vedere quello che noi normalmente facciamo durante le gastretomie totali che mai ne abbiamo

fatte veramente con questa tecnica un buon numero l'abbiamo pubblicato chiaramente come tecnica su

su Medicine Surgical Endoscopy, quindi è tutto documentato ampiamente

e noi riteniamo che questa può essere, perlomeno, questo è quello che noi abbiamo proposto

ed è quello che noi facciamo e che oggi vi vorrei far vedere.

Allora abbiamo...

Non ne ho viste di cose così, cioè con due tecniche durante lo stesso intervento.

Diciamo che come tu sai in letteratura invece questo è ampiamente descritto

soprattutto in tutti i paesi orientali come tu saprai c'è anche una grande confusione

chi inizia l'intervento per via robotica e poi la fase ricostruttiva

se tu vai soprattutto nei paesi orientali molto spesso fanno la ricostruzione

poi addirittura laparoscopica

o con un accesso addirittura

con una mini laparotomia

quindi io direi che

secondo noi quello che

può essere utile

è un atteggiamento flessibile

molto più veloce in ogni caso

secondo me farlo così, tieni presente

come tu saprai noi abbiamo

ormai il robot da

esattamente dal

giugno del 2011

e quindi lo abbiamo utilizzato

abbiamo superato i 500

100 tira indietro, procedure di chirurgia robotica, quindi diciamo che in questo senso

abbiamo una buona esperienza di chirurgia robotica. È certo che aumentando l'esperienza

e la capacità di tecnica con chirurgia robotica vai a fare anche delle procedure che potevano

sembrare più difficili da eseguire, però come ti ho accennato volevo farvi vedere quello

che noi normalmente eseguiamo in questo tipo di intervento. Qualche notizia di tecnica, no di tecnica scusami di tecnologia che stiamo utilizzando, noi in questa sala disponiamo sia della 2D, della 3D, 4K, questo è un 4K come puoi immaginare e poi vedere, abbiamo un robot, un SI quindi precedente all'ultimo

e in questo caso stiamo utilizzando con piena soddisfazione il nuovo ACE dell'Ultra Scission

che ci sembra con queste nuove innovazioni particolarmente, tutti gli strumenti poi per carità sono buoni

dipende un po' dalla consuetudine con la quale si usano e dalla frequenza, dalla inclinazione come posso dirti

non lo so, dimmelo tu

però questo è un ACE di ultima generazione

che abbiamo proprio in questi

giorni provato da ieri

ad oggi e

vedo che aumenta ancora

la sua

maneggevolezza, quindi ci

dà una sicurezza in più e lo usiamo

ecco, vedi che qui abbiamo praticamente

ecco, vedi

togli un pochino, grazie, ecco abbiamo

scoperto, abbiamo portato bene via tutto

siamo arrivati fino a scoprire

siamo vicini al pilastro diaframmatico

adesso andiamo a finire a completare, dammi da lavare per piacere, tutta questa parte, la paziente è una, chiaramente poi magari ti faremo vedere anche i trocar, abbiamo già inserito i trocar robotici, la vuoi vedere?

No, ma te lo faccio vedere, nel resto siamo in un'esibizione, ma certamente, con molto piacere.

Allora, fermiamoci un secondino per piacere.

Accendiamo le luci, abbiamo chiaramente, questa è una sala audio-video integrata la nostra,

e quindi abbiamo luci blu e possiamo, come tu sai, una sala audio-video integrata,

quindi entrare in contatto, come spesso abbiamo fatto con tanti altri centri un pochino in Italia e fuori d'Italia.

Allora, facciamo un attimo l'inquadratura della posizione della paziente con le gambe divaricate. Lo vedete? Donatella vedi il campo? Fai un pochino più di spazio.

campo esterno

allora, torna indietro qui in basso

così, io sono in mezzo alle gambe

qui ci sono le gambe, sono divaricate

le braccia sono addotte

questa è la disposizione

classica, vedete, dei troca

che si usa sempre in tutto il sovramesocolico

è una linea concava

con concavità rivolta

semicircolare

con concavità rivolta verso

l'alto, vedi che qua

perché così è una diretta

te lo faccio vedere, abbiamo

Abbiamo messo all'inizio l'ottica qui, era troppo alta, eravamo quasi perpendicolari perché la signora è piccolina,

quindi ci siamo rifatti due centimetri indietro e abbiamo messo la troca dell'ottica due centimetri più in basso.

E poi utilizzeremo, congiungeremo queste due incisioni per far uscire tutto il pezzo operatorio da qua.

Però francamente ci sembrava un pochino scomodo, ce ne siamo accorti appena siamo entrati, abbiamo detto no, dobbiamo arretrarci.

normalmente ci mettiamo così, sempre

2-3 cm sopra l'ombelico, ma

questa signora è piccolina, nonostante

che vedi abbiamo sempre tracciato

i bordi costali, l'oxifoide

e ci siamo dovuti rifare

indietro. Questa è la disposizione, chiaramente

questo è l'R3

questo è l'R1

l'R2, questo è l'etrocar

di servizio e questa è la

camera ottica. E con questa disposizione

normalmente tutto il sovramesso

colico. La paziente è in leggero

anti-trendelenburg, leggero

anti-trendelenburg. Va bene? Si vede

bene? Sì, si vede benissimo.

Ok, allora rientriamo dentro, per

piacere, puliamo l'ottica.

Grazie. Eh, ma scherzi, eh.

Siamo qui

grazie a voi. Allora,

qui in sala operatoria

invece abbiamo un collega anestesista

che è il dottor Monteleoni,

vero? Correggimi

se sbaglio, che è un ragazzo giovane,

l'equipe è tutta giovane

insieme con me mi aiuta meno giovani

il dottor Ricci che è un po' il mio aiuto

storico

un aiuto completamente autonomo

questi interventi chiaramente non li faccio

solamente io, il mio gruppo

è perfettamente autonomo

a fare qualsiasi tipo di intervento

in chirurgia laparoscopica e robotica

ad aiutarci c'è il dottor

Stefano Trastulli, un ragazzo giovane

che è entrato da un anno con noi

quindi è giovane giovane

chi vi ha presentato il caso

il dottor Jacopo Desiderio

viene direttamente da Los Angeles

degli Stati Uniti

dove abbiamo fatto

sei mesi di perfezionamento

in upper GI

con il gruppo di Fong

e quindi questo per noi è stata

una bella soddisfazione

e sta finendo la scuola di specializzazione

speriamo che sia presto dei nostri

abbiamo come ferrista

la Roberta Burrini

che è una delle nostre grandi

collaboratrici

perché sai in questo tipo di chirurgia

tu mi insegni la collaborazione

l'equipo è fondamentale

perché se non si lavora

tutti bene insieme

è un vecchio discorso fatto a questo congresso

molti anni fa

dalla sottoscritta

è la multidisciplinarietà

e abbiamo Tino

e Manila

io ho cominciato a lavorare con Croce

esattamente

e la manovra vincente

è solamente questa

abbiamo Manila e Tino

che sono gli infermieri di sala che chiaramente lavorano in questa sala numero 3 che è quella dove abbiamo un po' di tutte queste tecnologie con la sala e praticamente loro sono sempre qui con noi, quindi questo sicuramente dovrebbe darmi una sicurezza in più, spero dottoressa.

adesso in chirurgia purtroppo tu mi insegni

che uno dice e poi

andiamo a vedere come va a finire

prima finiamo l'intervento e poi dopo

avere un'equipa affiatata

che sa quello che deve fare in ogni momento

è la cosa più importante

sicuramente sì

poi tutto il resto viene

dopo secondo me

hai ragione

bisogna essere affiatati, essere tutti d'accordo

ognuno può presentare

le sue migliorie

e quello che pensa

e penso che così si va avanti

speriamo

condivido comunque

abbiamo proprio una scelta che abbiamo fatto ormai

da tempo di avere un'equipe

dedicata perché siamo convinti

che questa poi è la strada che

in qualche modo ha dato

sempre dei buoni frutti

allora stiamo cercando di identificare

bene il pilastro diaframmatico

che dovrebbe essere

di sinistra

dimmi

anche di qua, abbiamo già iniziato

un pochino la membrana finosofagea

del vertello, andiamo a finirci adesso

la preparazione, che succede qua?

ah no, lava un secondino

andiamo a finirci la preparazione

dello ghiato diaframmatico

qua prima durante la preparazione avevamo già

aperto il legamento gastroepatico

quindi questa parte ce la siamo

ecco, qua dobbiamo

oramai essere vicini

al pilastro diaframmatico

prendi un pochino Stefano qua così

per piacere

un pochino basso e verso in basso

andiamo giù Stefano così

allora andiamo a vedere, andiamo a finirci di preparare

il nostro isolamento

se ci riusciamo per bene

questo è il pilastro

diaframmatico di destra

da qui risaliamo

un pochino su e vediamo

andiamo chiaramente alla membrana

frenoesofagea del Bertelli

ci siamo già liberati un pochino

il nostro esofago in qualche modo. Tiriamo un pochino verso il basso, andiamo a ricongiungerci

con quello che abbiamo già preparato dalla parte opposta. Allora questa preparazione

meticolosa che io faccio adesso, insomma meticolosa, perlomeno cerco di stare un pochino attento

con i pilastri diaframmatici ha un significato per me, ecco scopriamola bene anche dietro,

entra un pochino dentro, entra un pochino dentro. Perché facciamo un po' questa preparazione?

perché poi noi nella nostra tecnica andremo ad ancorare l'esofago con due punti ai pilastri diaframmatici

perché per la nostra tecnica noi sezioneremo l'esofago con una strutturatrice lineare, va bene?

E quindi dobbiamo trovare bene i pilastri per ancorarli per evitare che poi ci sia una ritrazione dell'esofago dentro il mediastino.

Allora, va bene, finiamoci qua.

È un po' quello che facciamo anche per le plastiche, insomma.

ieri abbiamo fatto un ragazzo

poverino, ne avevamo già parlato

con un

sarcoma retroperitoneale

lì per esempio abbiamo fatto

poi di fondo era molto piccolo

facciamo una piccola coagulatina

qua, fammi subito

coagulare

ad esempio pensavamo di fare un approccio robotico

poi alla fine abbiamo fatto

per via

ecco grazie, la paroscopica

è un addome molto piccolo

la neoformazione tra terza porzione del dodeno, cava e mesenterica superiore e vena

ci è venuto meglio isolarlo così

allora, se tu sei d'accordo dottoressa io metterei una fettuccia

inizierei un po' a sollevare meglio il nostro esofago verso l'alto

si, assomiglia un po' alla tecnica che si fa

la preparazione è la stessa, deve essere che noi metteremo i punti qua e mettiamo i punti di qua

intanto mettiamo una fettuccia

Possiamo anche rimuovere il sondino nasogastrico che non ci dà a questo punto nessun vantaggio.

Te lo volevo chiedere prima.

Sì, noi lo mettiamo all'inizio perché tante volte ci fosse un po' una distanza.

Tu lo sai, sai meglio di me, quando fai l'intubazione magari, dottoressa, è una cosa vecchia, è una cosa molto vecchia questa.

Poi ti vedi certi palloni di stomaco e allora noi normalmente poi non lo mettiamo più, non lo mettiamo più.

Sì, poi lo so, infatti il problema è quello poi di ricordarsi di ritrarlo il più velocemente possibile una volta svoltato l'ottomano.

Adesso lo stanno togliendo.

Scusate ma ho la voce un po' che va in via.

Che tempo fa a Roma, che tempo fa?

Piove.

Piove, sì è brutto, è vero, tira un pochino qui Stefano. Allora abbiamo il dottor Monteleoni, il tuo collega anestesista, se vuoi salutare la dottoressa, il dottor Monteleoni, è un ragazzo giovane che anche lui viene da Roma, viene dal Gemelli, ecco ti saluto al dottor Monteleoni.

Un collega che veniva da Fiammelli e che poi è venuto a Milano con noi.

Ammi l'ultracision.

Vedi che stiamo completando l'isolamento dell'esofago anche dalle connessioni un pochino posteriori.

Adesso ci andremo a cercare i nervi vaghi, chiaramente.

Questo lo si può fare da dietro, da sopra, come vuoi, insomma.

Dipende un pochino.

Ecco.

Andiamo.

tiriamo un pochino indietro

e vediamo se riusciamo a identificare

in qualche modo i nervi vaghi

completiamo un pochino

dovrebbe essere anche

lasciamo stare

allora, avvicinati un pochino

piano piano

dottoressa, tu che dici?

potrebbe essere questo?

io penso di sì

sì, eccolo lì

eccolo

uno è questo

non riesco a prenderlo bene

però

tira un pochino

meno Stefano

chiaramente

poi al termine dell'intervento

in tutte le gastrottomie totali

noi facciamo sempre poi una

colecistectomia

soprattutto nelle persone giovani

perché poi

questa è una tappa successiva

obbligatoria, ecco, lo tiriamo via

questo vago, la mostra si è

garantita, eccolo qua

lo tiriamo via dal troca robotico, questo è uno

vediamo l'altro, vediamo anche

che poi piano piano ci si deve allungare

bene, andiamo a vedere da sopra

per piacere, attenzione, un pochino in basso

forse si è appannato un po'

prendiamo acqua calda

abbiamo anche il riscaldatore chiaramente

però è l'accortezza

ecco, un'altra nota così

così un pochino di tecnica e di evitare di mettere il gas dalla parte dell'ottica,

è sempre bene tenerlo nel troca di servizio distante, perché altrimenti poi, attenzione,

non è un 3D che ha due, chiaramente qui è un 4K, quindi grande potere di risoluzione,

ma di fondo si tende un pochino a pannarsi, quindi bisogna, attenzione, attenzione.

per il momento non ho visto mai

appannarsi

diciamo ci prova un pochino

vedete bene

si tira un pochino di qua

spostiamoci di qua

andiamo a vedere se in qualche modo

a volte non è detto che si trovano

quello era un bel vago

a dire la verità

potrebbe anche essere sufficiente

questo forse

spostati di qua

prenditi

facciamo uno stripping

ecco così

un pochino più indietro Stefano

se non mi sei troppo dentro

un pochino più indietro

andiamo su

non sono sicuro

attenzione

tira un pochino indietro

di qua

di qua

indietro

andiamo su

andiamo a sapere

andiamo a dire che

quel vago era molto ben rappresentato

hai visto?

e a volte

però sembrerebbe questo

sei d'accordo?

sembrerebbe

Sì, meno bello dell'altro.

lo ancoreremo ai pilastri

poi tanto lo vediamo, stiamo insieme

ai pilastri diaframmatici e poi vediamo

io per il momento questa parte mi accontenterei

ci siamo?

andiamo a rivedere di qua

per scrupolo che non lasciamo nulla

di... aspiriamo

la visione è buona Donatella?

buona?

no è buonissima, devo dire

forse è una delle migliori

hanno su uno studio

di paziente

e fanno un'intraresta corporea

Ma io non mi accanirei, non è che dobbiamo fare una esofagettomia, quindi ci fermiamo qua.

Ecco, altra cosa estremamente utile, chiaramente questa è la stessa strada quando si fanno le Ivoro Lewis,

chiaramente con la liberazione qui poi per via robotica, invece vale la pena farla fin dall'inizio per via robotica.

Ok, io mi fermerei qua perché qui mi sembra bene.

Bene, allora andiamo avanti. Adesso andiamo a fare la sezione del duodeno, iniziamo da prima la linfadenettomia sottopilorica.

Noi facciamo normalmente una linfettomia di due in monoblocco in senso orario, quindi partiamo dal basso,

dalle stazioni, aspiriamo un pochino per piacere, sottopiloriche e risaliamo su fino ai pilastri diaframmatici.

Tira un pochino, vediamo se siamo passati di là oppure no, aspetta, attenzione, aspetta un attimino,

andiamo a liberarci un pochino meglio, tiriamoci su tutto, intanto dobbiamo sistemare Jacopo bene qui,

qui, eccoci siamo, mettiti più dritto, sei un pochino tutto girato, no, no, di dritto a Francesco, eccoci, andiamo a vedere,

qui era stato già aperto il legamento gastroepatico, qua ci siamo, dentro, allora andiamo a vedere dove è più o meno il piloro,

eccolo qua, questo è il piloro, vedi, noi qui andremo a sezionare chiaramente il nostro duodeno, ok, tiriamoci un attimo indietro,

qui bisogna stare sempre attenti

al meso del colon trasverso

a non farsi troppo indietro perché poi

il rischio è quello di

chiaramente fare una lesione

ecco, tira su un pochino per bene qua così

solleva verso l'alto

ok, allora

un pochino indietro, un pochino anche qua così

vediamo dove

questo è qua, il nostro punto di riferimento

è qui, questo è il pilore

da qui portiamo

partire con la linfa

vadenettomia di tutti i tronchi

che sono sotto. Allora

intanto, piano piano

per piacere, piano piano

qui chiaramente ci siamo sui

vasi, vedi

attenzione, mi rimane scomodo

il gas, mettemelo dritto

ecco perfetto

qui siamo verso il tronco venoso di L, vedi tutti

quanti i vasi della colica media

colica destra delle colon

questo verosimilmente è il

nostro piano di attacco

E inizieremo da qui a andare su tutto quello che troviamo fino ad arrivare al margine del duodeno e portiamo via le stazioni sottopiloriche.

Allora la stazione 14 che prima abbiamo fatto tante volte partivamo da qua, ora la 14V non la facciamo più perché come tu sai ormai è un po' lasciata solamente nella misura in cui ci dovesse essere o all'attack o durante l'intervento chirurgico un sospetto forte si va a fare anche il 14V.

altrimenti non la effettuiamo più di routine come diciamo non rientra più nel

discorso attenzione qui dobbiamo andare adesso con cautela piano piano per

piacere questa è una fase un po delicata

lì così

un pochino su

andiamo a vedere qui

basta, andiamo indietro

piano piano

andiamo avanti di qua

andiamo di portare via

tutto in monoblocco

un pochino più dietro se è fuori fuoco

perché sennò viene su poi il

il mezzo del colon

e adesso che ci serviva

penso che ci fermiamo un attimo per

per pulire bene l'ottica, perché in questa fase chiaramente è bene non avere gli appannamenti.

Si vede ancora bene.

Pulisciti un attimo al volo, dai, pulisciti un secondo, acqua calda.

Questa è effettivamente la prima volta, penso, che abbiamo pulito l'ottica,

però è importante in questa fase, perché se abbiamo un sanguinamento da qua, poi è fastidioso.

Vediamo bene, vediamo bene, scusate, verso il dodeno, verso il dodeno.

Verso il dodeno, siamo molto vicini al punto di attacco, attenzione, attenzione, qui bisogna stare molto attenti perché poi ci possono essere delle lesioni da calore sul dodeno perché quando arrivi così o che ormai siamo proprio ai limiti della parete dodenale,

Vedi? Scoppiamoci di qua, scusami. Ecco, noi dobbiamo farci qua, siamo arrivati nel nostro punto, qua siamo proprio arrivati bene, vedi?

Sì, questo si vede benissimo fra le altre cose.

Ecco, quindi bisogna usare cautela perché andiamo su ancora, ancora abbiamo dietro il pancreas, siamo molto vicini, quindi attenzione.

della gastrodenale

che dovremmo vedere

eccola qui dentro

questa qui è pancas

e questa sotto sulla punta del mio strumento

è la gastrodenale

quindi quella è bene

risparmiarla

certo che con

tutte queste nuove

sistemi di visione

nuovi strumenti

questo sinceramente

ti devo dire che

è diventato un po' più semplice

una volta

decisamente pioneristica

abbiamo però

per esempio vedi adesso

nemmeno a farla apposta abbiamo un appannamento

importante e allora bisogna usare

un po' di pazienza

abbiamo un po' un appannamento importante

ah non ci vedi più?

e non ti sento neanche

che è successo?

sei staccato qualche... io ti sento

pronto?

Pronto? I tecnici sono qua?

È tornato tutto. C'è stato una specie di blackout.

dicevo che sentivo prima discutere dottor rosati con

dicendo ma una volta eravamo matti noi a fare questi interventi con gli strumenti che avevamo

Dico sì, però se non li facevate non si arrivava poi a delle migliorie, no?

Sei d'accordo?

Farei un pochino più sicura.

Sì, sì, come dici?

Dice via?

Vedi bene che abbiamo isolato anche tutti i vasi.

Ora, qua, tu che consigli di fare, dottoressa?

Io faccio l'anestesista.

Che tipo di anestesista?

L'anestesia faresti?

No, allora io sono capo sezione per l'anestesia e chirurgia laparoscopica all'Humanitas di Milano, di Rozzano anzi.

Senti dottoressa, io dico una cosa, se tu sei d'accordo e mi dai l'autorizzazione, farei così.

E vai.

Ora non so se è proprio, attenzione, da rifare sempre così, ma insomma si può, certamente come dicevi occorre disporre un po' della tecnologia giusta, ecco, da lavare un pochino così, che ti dico, io lo faccio quasi sempre, sono sincero,

prima rametevamo punti

poi le clip, poi le moloc

poi alla fine facciamo così

certo dipende anche

un pochino dalla situazione

adesso devo dire che

non è che, dammi un pochino da coagulare per piacere

speriamo bene insomma

vedi che qua proprio è la parete

del duodeno, ecco questo

nota di tecnica, bisogna stare attenti

quando si fa, allora un vantaggio

di questi strumenti come abbiamo detto

certamente hai

fai queste mostasi, è perfetto, benissimo.

Però attenzione perché sono in ogni caso fonti di calore importanti.

Se tu arrivi proprio bene a contatto della parete, il buco lo fai, non te ne accorgi subito

e purtroppo te ne accorgi in 72 ore, il paziente poi va rivisto.

Quindi questa attenzione quando si fanno queste cose, lo diciamo ai più giovani, va bene così,

Così però veramente grande attenzione a fermarsi un pochino prima della parete dodenale

perché altrimenti il rischio è reale di fare un danno.

Stai d'accordo dottoressa?

Sì, è un vecchio problema questo dell'irradiazione del calore.

Una volta era l'irradiazione della corrente elettrica, adesso è una irradiazione del calore.

un risultato identico

esattamente, specularmente

proprio questo, quello che tu dici era così

una volta ti ricordi

la grande attenzione erano per le monopolari

che è una corrente che

come si dice

io quando ho cominciato

la chirurgia laparoscopica

pochi ospedali avevano le monopolari

non so neanche se esisteva

no, no, certo

e quindi

sono tutti miglioramenti che si sono avuti

però

però si è passata dalla corrente elettrica al calore, è la stessa cosa, si irradia comunque.

Infatti qua puoi usare per esempio un altro strumento, invece altri strumenti ci sono di altra natura,

che utilizzano le bipolari eccetera, però ripeto, insomma dipende un pochino poi da come si è abituati.

che poi che ti dica

poi passando gli anni

purtroppo è così

che andiamo verso chiaramente la gastrica

destra, ecco lo vedi

adesso l'ho staccata

insomma me lo ricordo bene

quei tempi insomma

erano altre cose, ecco così insomma

è più facile sicuramente

va bene

e se non ci fossero stati questi tempi

non ci sarebbero questi adesso

è probabile, hai ragione

Allora, io direi facciamo la transizione del duodeno e poi montiamo il robot, va bene?

E quindi andiamo a fare tutta la linfadenettomia della regione sovrapancreatica per via robotica e poi procediamo alla sezione di ricostruzione dell'isofago di giunostomia tutta con tecnica intracorporea robotica, con la tecnica che noi abbiamo un po' ideato qua del double loop.

Allora, in ogni caso dobbiamo dare un pochino indietro per cortesia, indietro il droga, Stefano, Stefano per piacere, ho dato un pochino, come hai notato, una raddrizzatina allo stapler, però non vedo bene dietro, non so se sono passato oppure no, non sono convinto, se non sono convinto non facciamo un bel niente,

andiamo a vedere dove è il piloro

ci siamo, eccoci

il sondino l'abbiamo già tolto

sì ragazzi, stiamo

bene, bravo

mi farei anche un mezzo centimetro più su

che va bene

usiamo in questo caso

un altro sistema

chiaramente questo qui

automatizzato, scorre da sola

e qui abbiamo fatto

andiamo a vedere un attimino il nostro affondamento

io normalmente

non ripasso nulla sopra

c'è chi fa il doppio strato eccetera

però se crediamo insomma

in queste suturatrici che hanno

tutte queste linee di sutura

sinceramente no, non c'è stato mai un problema

se un problema ce lo hai

dottoressa e lo diciamo anche ai più giovani

è raramente

diciamoci le cose, è raramente da questo

è un problema di calore

o di ischemia, abbiamo ischemizzato

troppo il dodeno, oppure abbiamo fatto

una lesione da calore qua

ma che molli una

vedete questi sono tre punti di suture

tre linee, questo è veramente

improbabile

allora dottoressa ti devo chiedere

5 minuti per montare

fare il

attenzione il ducking del robot

mi senti dottoressa?

è anche interessante vedertelo montare

va bene, quello sicuramente

io adesso mi slavo perché

chiaramente vado alla console

loro qua e adesso lo vedete montare

va bene

Bene. Allora, rifatto Francesco? Bentornato. Allora, il dottor Ricci intanto ha posizionato

il finito ultimato, il dachin, quindi noi mettiamo, ad esempio, un'altra cosa che sarebbe

molto utile, ma questa è una nota proprio di tecnica per la chirurgia robotica, per

esempio, soprattutto qui nell'epatettomia, nel gastrettomia, è disporre di un retrattore

del fegato, vedi che io il quarto braccio lo devo destinare a fare una retrazione sulle

parenchime epatico, in realtà esistono soprattutto…

L'esperimento dottor Ricci dicendo che effettivamente poi tu non lo vedi più e non lo usi più,

quindi hai poco controllo su questo braccio.

Esattamente, uno e secondo poi hai una difficoltà in più, quindi ci sono delle che non riusciamo

a trovarli bene dei piccoli retrattori ecco vedi che se espongo comunque in ogni caso bene questa

zona dei retrattori molto piccoli da 3 mm del del fegato che si possono introdurre qui regione si

sotto xifoidea che poi hanno una configurazione a triangolo perché entrano dritti poi si hanno

una memoria che rientra a triangolo e con quelli puoi divaricare il lobo sinistro del fegato e hai

un quarto braccio che ti può essere utile nella esecuzione della

linfadenetomia delle manovre che devi fare allora iniziamo a metterci dunque

scusate la gazzina non è stata ce n'abbiamo una sola di gazzina vero ok

aspira un pochino per piacere aspira un pochino per piacere ok siamo a fuoco

bene ecco chiaramente qui siamo sulla gastrica di sinistra ecco noi dobbiamo

poi andare quindi siamo già passati dietro e quindi iniziamo la nostra abbiamo messo tutte

le correnti tutto a posto allora un momentino di pazienza rifacciamo aspiriamo un po questa

questa è una bipolare adesso metteremo io faccio tutto con si possono usare tante cose allora c'è

l'utacision robotico c'è il vessel sealer c'è la ford noi usiamo look l'uncino robotico monopolare

E' un'abitudine come tante altre e con quello facciamo l'intervento. Allora cambiamo, mettiamo, io vi faccio vedere quello che noi normalmente facciamo ed è peraltro condiviso da tanti è utilizzare l'uncinio robotico, abbiamo tutto, possiamo utilizzare anche l'ultrascision, però adesso mettere, abbiamo già utilizzato un'ultrascision e mettere anche un'ultrascision robotico francamente dobbiamo fare anche una scelta.

quindi cambiamo adesso il portaghi e mettiamo l'uncino robotico ok questa è una questa è una

monopolare questa è una bipolare mettiamo dentro la garzina per piacere che adesso importante la

controtrazione che farà mettiamo una mezza garzina piccolina perché ci si lavora meglio insomma

trovare il nostro piano peri-avventiziale, ci sono anche tutti i

rami chiaramente nervosi peri-avventiziali, quello che Ujjama chiama

cioè trovare il piano peri-avventiziale

il piano giusto è il piano peri-avventiziale

con i rami nervosi e con il grasso

che fa parte invece delle stazioni linfonodali

piano, non ti muovere tanto

è sempre riscontrato grossi problemi su pazienti

con BMI alto, soprattutto con grande grasso

allora ti dico che

Perché facendo con questa E, francamente questo discorso si riduce di molto, perché ti aiuta tanto questa tecnologia.

Ecco, questo francamente nel paziente E ci si muove molto bene dentro, ci si muove molto bene.

Non puoi mai detto che è un'esperienza, perché da voi i pazienti non sono particolarmente mali.

Beh, diciamo che sì, dalle porte, insomma, il BMI 30 è la regola, ecco.

Ci stiamo avvicinando agli Stati Uniti.

Esatto, esatto. Ecco, vedi quello che ti dicevo, se avessi un, è più facile, adesso mi devo riposizionare, insomma, un retrattore da fegato, ecco, mi sposto un po', vedi, già cambia un po'.

Se non mi senti non è che non ci sono, voglio lasciarti un po' in pace in questo momento.

Sì, grazie, ma possiamo anche, però sì, è un momento in cui è bene, insomma, mettiamo qui per cortesia, possiamo anche lasciare volendo, però credo che poi ci viene via ugualmente.

mettercela mettiamo qui una piccola 6 piccolina e poi veniamo via da qua che ormai siamo chiaramente

dentro la gastroadenale quindi qui siamo nuovamente alla gastrica di destra la riprendiamo e veniamo

via adesso francesco ci mette dentro una piccola hemlock qui ma che comunque era quello che avevo

fatto prima io qui è francesco sì sì tu hai comunque un aiuto con un trocchio all'esterno

di servizio praticamente sempre non è quello indispensabile se non c'è quello non non vai

avanti e no ti aiuta anche fare una contrattrazione e questo si aiuta molto sì questo direi che è

fondamentale ecco poi sai qui il discorso sulla linfadenettomia qui

adesso sono tante cose nuove allora il discorso delle

estrazioni delle d2 piuttosto che non un numero minimo di linfadenettomia quindi

15 linfonodi che dovrebbero essere asportati poi il discorso di poterlo

fare con una guida sotto fluorescenza che con il robot verrebbe peraltro

benissimo e quindi ci sono tante cose che allora questo è un caso mi hai detto di una paziente che

ha trovato questo si diciamo sì veramente incidentalmente in linea teorica diciamo che

non c'è bisogno di spingere tanto no no d'accordo grossi problemi però vedi che ci sono delle

le stazioni e quindi non le lasciamo perché certo però puoi trovare anche casi in cui il tumore

magari non ha dato nessun segno e viene trovato quando ormai ci sono tutte le stazioni linfonodali

più o meno prese e quello ti può creare dei problemi mettiamo qui nella linfa denetomia

devi spostare appena un pochino ecco è una parte che ha i suoi tempi questa è una parte un pochino

noiosa se vuoi però non è che insomma la chirurgia non è tutto un fuoco d'artificio non è esattamente

non è una cosa che va fatta così c'è anche la parte noiosa se vuoi chiamiamola così e comunque

è una parte è una parte delicata no no no qui commettere un errore qua ti può costare caro

perché avere pazienza pretendere di fare le corse con la ferrari tanto non servono a niente

No, questo ha i suoi tempi, non c'è niente da fare, questa chiaramente andiamo verso l'arteria splenica, allora l'11P è una stazione che a volte può essere semplice, vedi che adesso stiamo facendo gli 11 prossimali e ci fermiamo anche qua, non facciamo né di stali né di 10, ma dipende molto dalla configurazione anatomica dell'arteria splenica, perché se ha poi un decorso molto posteriore, a volte è molto difficile da fare.

In questo caso mi sembra di capire che ha un decorso abbastanza favorevole, a volte va proprio dietro per eccellenza e allora quello è difficile da fare ed è anche uno dei motivi in cui anche con l'uncino robotico, con l'utacision robotico è più difficile.

un pochino un po poi dopo dovremmo andare a trovare la vena gastrica sinistra che forse

un canale linfatico così lascia un po perplesso nel resto non vedo la vena porta quindi è qui

una porta, eh? Eccola, la vedi? L'abbiamo staccata completamente. Ascolta, se hai due

secondi... Sì, sì. Ecco. Hai detto che questa è una tecnica che adesso fate e vedo che...

Di ricostruire... Dimmi. È molto... Di aiuta molto il robot in questo caso, no? Sì, sì,

Anche la visione, il fatto di poter manovrare bene gli strumenti senza dover continuamente cambiare, ma ovviamente non tutti ce l'hanno, dei giovani che vogliono incominciare a lanciarsi.

No, bene, la paroscopia piano piano, sì, sì, sì.

Ecco, quali sono i pericoli più grossi di questo passaggio?

Beh, qui bisogna stare attenti, adesso quando ti spingi dietro, vedi qui sotto la porta, devi stare un pochino attento,

perché chiaramente, insomma, una lesione a quell'altezza è un po' un problema, ecco, questo sì.

Però se tu vai piano piano, con prudenza, girala, girala, girala, non succede assolutamente nulla.

è un discorso un pochino

e poi è un po' di esperienza

e poi le prime volte

se poi con l'utacision qua

se hai dei problemi puoi sempre

in qualche modo insomma

convertire

quindi praticamente tu dici

che non è qualcosa che devono stare attenti

sì la prudenza

piano piano un pochino di esperienza

un po' per volta piano piano

tagliano tolgono eccetera

ecco vedi si vede bene

po le stesse insomma andare come dicevamo prima non vedo che tu che è una grossa esperienza di

andare piano insomma anche gli strumenti adatti attenzione quindi a me ogni tanto capita di

di sentire dire, ah ma io ci metto poco a fare l'intervento eccetera,

non ci metterò più di tot ore, la cosa non è che mi rende molto felice.

Sinceramente non è che credo che questo sia importante,

cercare di fare le cose il meglio che si può per bene,

poi la velocità anche potrà avere un suo...

però adesso sinceramente non credo che questo sia...

Sai una volta anche l'anestesia c'era...

Ma no, i tempi oggi non ci sono, ma al giorno d'oggi col tipo di anestesia che si fanno e con i nuovi farmaci eccetera, breve eliminazione.

Dottoressa adesso diciamo anche poi il post operatorio di questi pazienti, non abbiamo parlato però allora ti dico che noi questi pazienti non mettono il sondino nasogastrico chiaramente, mettiamo dei drenaggi questo sì,

Insomma sono pazienti che possono iniziare a bere un pochino già in seconda giornata post operatoria, in terza fanno una dieta semisolita e tra la terza e la quarta vanno a casa, cioè una gastritomia totale va a casa, quindi è una dimissione inimmaginabile.

Quindi quello che tu in qualche modo puoi pensare di perdere, perché invece di metterci tre ore e mezza ce ne metti cinque, a fare l'intervento in realtà…

Non guadagni su due giorni di ricovero.

Ma più, ma scherzi, a cielo aperto è una situazione in cui tu praticamente una gastrottomia totale, insomma, va a casa in ottava giornata post-operatoria.

Certo, per il dolore oltretutto, ma beh, meno dolore è una qualità di vita completamente diversa, è una situazione in cui...

Voi nel post-operatorio avete delle accortezze per il dolore?

allora noi per il dolore

diciamo intanto il paziente

ne ha chiaramente molto di meno

ad ogni buon conto

non facciamo

dei farmaci non

scusa un attimo

mettiamo dei farmaci non

non ho piacei

chiaramente quindi

facciamo una terapia antidolorifica

alla demanda

che si controlla molto bene

con

con un protocollo che noi tiriamo un pochino indietro e non c'è davvero nessun problema,

normalmente non abbiamo mai problemi importanti nel posto operatorio per qua,

perché questi pazienti e questa signora, se Dio vuole, domani mattina è in giro per il reparto.

Certo, continua a essere uno dei master della chirurgia laparoscopica e il controllo del dolore.

E' una situazione in cui, ecco, mettiamo un'emola, questa è la vena gastrica di sinistra, non c'è dolore, è pazzesco, c'è la qualità della vita post-operatoria è imparagonabile, quando tu hai, la risposta non te lo devo dire, insomma, all'infiammatorio, allo stress chirurgico e l'immunodepressione che ne consegue è completamente diversa, tra una mini-invasività e una laparotomia sottocostale.

Poi per far bene questi interventi in chirurgia a cielo aperto devi fare un sottocostale, insomma non è che la differenza è imparagonabile, è come è stato per la chirurgia del colo, è inutile che stiamo a discutere.

Grandi battaglie i miei maestri che dicevano per carità, poi insomma questo è e così è e sarà per la chirurgia dello stomaco.

Certo mi rendo conto che non è che occorre un pochino più di tempo, un pochino più articolata, poi soprattutto le gastrettomie totali sono un problema,

perché poi di fondo non sai come come fare questa benedetta ricostruzione

quindi la tecnica di ohring e usi strutturatrici meccaniche la mini

laparotomia di servizio insomma molti problemi con la tecnica adesso spero di

potervi far vedere secondo me molti problemi sono venuti vengono meno vedi

come sarebbe utile avere è che non ho un braccio in più disponibile perché in

questa fase una controtrazione mi sarebbe stata molto utile ma non ne posso fare a meno perché

ne devo fare a meno perché devo tenere su il lobo sinistro non c'è niente da fare sì sì quindi mi

devo arrangiare diversamente ho un braccio in meno a disposizione questa chiaramente è la

diciamo non ci fidiamo mettiamo insomma meglio mettere una hemoloc sulla gastrica di sinistra

ecco vedi come si vede bene tutto il tripode celiaco come tutto quanto bene con l'arteria

splenica fino alla prossimale adesso andiamo a completare questa linfadenetomia fino ai

pilastri diaframmatici e poi inizieremo la fase di ricostruzione deve pulire un po piano piano

andiamo a ricongiungere sui pilastri questo viene via tutto in monoblocco con tutto il

pezzo operatorio. Allora, andiamo a fare un po' di pulizia per piacere. Aspiriamo per bene. In realtà

quello che vedi per di tematiche è zero, non è che... No, questo è solamente l'effetto di

ingrandimento, è tutta acqua, non è che è liquido di lavaggio. Un commento prima che è stato fatto

in un'altra sala era che il nervo, le bipolari sembrano funzionare meglio.

Diciamo che sei più preciso, quindi forse è questo, perché riesci a prendere meno

tessuto, hai una visione diversa.

Poi la visione che tu hai non è quella che ho io, è decisamente migliore la mia, perché io veramente ho una visione tridimensionale, tu ce l'hai sempre bidimensionale, quindi certamente la nostra capacità di interpretare è diversa, questo è sicuro.

ecco vedi bene che insomma ci siamo come discorso abbiamo portato via questo è

tutto il decorso dell'arteria splenica gli undici prossimali il tripoteciliaco

e l'arteria epatica qui dietro abbiamo chiaramente come abbiamo visto prima

ecco il tronco portale che qui sotto ma non c'è più ormai ecco vedete la

porta è lì dentro e quindi lasciamo così questa è la vena castica di destra

questa è la cava allora puliamo un pochino per cortesia

aspetta un secondo

bisogna pulire l'ottica

che c'è l'ottica un pochino sporca

e intanto

continuiamo a dare ancora una lavatina

adesso dobbiamo togliere il pezzo

operatorio

iniziamo ancora a lavare e poi cambiamo l'ottica

se no la cambiamo due volte

lava bene

adesso sezioniamo tra un po'

l'esofago

e poi spostiamo tutto il preparato chirurgico

sopra il lobo destro del fegato

e lo lasciamo lì

e poi andiamo a prendere l'anza digiunale

al traiz e la portiamo su

in un addome così piccolo

che hai dovuto spostare

il trocar

perché

se no non riuscivi a lavorare

tutto questo pezzo

non ti dà fastidio

no no vedrai che io spero

insomma normalmente ci va sempre sopra

sotto il diaframma

di destra

e ci resta

Sì, sì, ci rimane e poi dopo lo portiamo via alla fine, insomma, ecco. Allora, io direi tiriamo indietro bene così, Francesco, per bene, iniziamo a, vediamo, tira un pochino, vediamo un po' quanto abbiamo, allora intanto, scusate, puliamo l'ottica perché non vedo più niente, questa è una manovra da non fare perché si rovinano gli strumenti, ma insomma va bene, facciamo, puliamo l'ottica.

vedi anche come non abbiamo cambiato quasi mai l'ottica visto questo è importante perché non

tollera molto meglio l'appannamento insomma questa penso la prima volta che abbiamo pulito

adesso non mi ricordo la prima volta che abbiamo pulito l'ottica ecco adesso la metto a fuoco ecco

ok aspira ancora un pochino aspira per bene Francesco ok allora io direi mettiamo il portaghi

andiamo a mettere i nostri punti di ancoraggio dell'esofago si cambia

l'uncino mettiamo il portaghi adesso ancoriamo l'esofago e pilastri

diaframmatici perché dopo fatta la sezione per evitare che possa in qualche

modo esserci una retrazione vediamo dal 12 e vaicryl 2.0

vediamo un po' tira un pochino su perché io direi che qui così va bene no tira un

scherziamo con le ferriste diciamo 12 cm diciamo ma che taglia è small large che non è che siamo

convintissimi che siano 12 cm però sono ferriste veramente straordinarie visto che non sanno

quello ancora prima quello che debbono fare non si discute e questo è la sicurezza e Roberta è

questo sia il 55 56 non me lo ricordo mi ricordo però molto bene la prima volta che l'abbiamo

dentro una struttura di meccanica allora è importante trovare il giusto

angolo di ingresso il giusto angolo di ingresso come puoi capire questo è

questo della mia bipolare quindi sostituiamo questo braccio eh sì

perché sennò entri male capito dopo non è importante sezionarlo giusto il giusto

angolo di ingresso e poi dobbiamo sezionarci più o meno qua. Allora da qua vedi che è molto

sfavorevole per il troca di servizio, bisognerebbe dare un angolatura che insomma viene male, si

sostituisce transitoriamente il braccio robotico con un 512, introduciamo la strutturatrice,

spariamo e poi rimettiamo i bracci robotici. Allora cambiamo questo braccio, è un lavoro di

un minuto

volevo dirti che

prima quando hai dato i punti

a una

incompetente come me

sembrava quasi impossibile

che non fossi tu

che poi tiravi fuori

un'algo o roba del genere

ma che fosse un altro

praticamente

sei mani e

un cervello solo

in realtà

il vostro affiatamento

come che pare importante in questo tipo di intervento, sono queste le cose che abbrevino i tempi, non andare veloci sugli isolamenti.

No, no, no, assolutamente no, bisogna andare bene, tranquilli, piano, con calma e farle bene, insomma, perlomeno il nostro impegno è questo, poi…

No, è bellissimo vedervi lavorare in coppia.

Cioè mettersi un pochino con calma, non devi essere pressato, insomma, se no è difficile, capito? Allora, prendi un'altra, no no, prendi l'altra, c'hai un'altra pinza tua, intanto diamo l'angolo giusto, l'angolo giusto significa che devi metterla, ecco, ancora, attenzione, attenzione, attenzione, attenzione, vai sul lobo sinistro del fegato, un altro po' me lo tranci, vai sul diaframma per piacere, ok, vai, attenzione,

è francesco vai prendi l'altra l'altra pinza con l'altra pinza dati una mano per piacere o

prendi qua tu o prendi qua tu ecco vai attenzione vai un pochino ancora ancora un pochino più ancora

tira un pochino meno da una manovra sempre difficile ecco ci siamo dai siamo convinti

non tirare tiri troppo lo strappi l'esofago ok ok ci siamo io penso di sì vai sei passato bene sotto

la bipolare per piacere dai di giorno sono qui no no dicevo a loro ho perso il contatto con i miei

è una delle cose che dico spesso

pronto ci siete

dai ragazzi

non gli è tempo

un momento di relax

e vabbè

taglia Francesco

tiriamo via questo se no ce lo perdiamo

allora

adesso dobbiamo, aspiro un attimo qua

facciamo riposare

un attimo il lobo sinistro

del fegato

forse questo ti dà fastidio

aspetta

togli forse vuoi uscire per rientri che dice io penso si toglie un attimo ok prendiamo attenzione

alla lunghezza e come è andata qua giù ma ce n'abbiamo due di lunghezze ragazzi occhio

tiriamo via questa ce ne eravamo di lasciata dentro vai ok andiamo vai e non ce la faccio

con questa non ce la faccio no se ce la fai da solo ok ancora dobbiamo andare sopra stai sotto

metti una pinza anche dentro vai stai sotto francesco non vai sopra hai imboccato la strada

sbagliata non c'è andare sopra io con questo non ti posso aiutare ecco con quello rimetti dentro

una pinza tua lì sul quarto braccio e mandalo sopra questa volta è come giustamente avevi

intuito essendo una piccolina non è proprio una manovra agevole però non

abbiamo grandi spazi però ci riusciamo sicuro sono solamente questione di

coordinarci un po meglio per il momento avete fatto la strada più lunga

ecco vai vai sopra con due pinze una di qua e una di là

andiamo Francesco non perdiamoci d'animo eh andiamo perfetto vai vai vai così da bravo

oh perfetto eccoci ok lascialo lì che va bene va bene va bene va bene sì sì attenzione quando

rientrate col quarto braccio perché sì sì questo chiaramente è sanguino un po' di spremitura del

il pezzo eh non è che avete un po violentato per farlo salire esatto ok dobbiamo riposizionarci

bene questo è importantissimo adesso perché altrimenti non ce la facciamo si va bene lava

per cortesia e andiamo adesso con la nostra tecnica ormai è un anno e mezzo fa abbiamo

fatto questo primo intervento e ormai lo riproponiamo sistematicamente l'abbiamo

pubblicato chiaramente ancora ti devo dire che secondo noi va molto bene

ancora controlliamo bene se c'è qualche sanguinamento da qualche parte perché

dopo non ci rientriamo più qui è ok bene così vedi come insomma si vede bene

tutto il decorso dell'arteria splenica del tripote celiaco dell'arteria epatica

la vena gastrica destra ok ok bene grazie allora che fai piano piano piano dobbiamo

andarci a cercare il traiz questo è il traiz siamo d'accordo dottoressa penso che questo è

il traiz sicuro io sono sempre d'accordo con te perché questa è la vena mesenterica inferiore

vedi bene la mesenterica inferiore questo ecco il trice ok quindi andiamo a prenderci il nostro

trice lo giriamo un po che ci rimane molto più comodo perché lo dobbiamo mettere così e lasciamo

il resto ragazzi lasciamo il colon per piacere dai tienilo un attimino qui così tienilo un

è girarlo bene, bene, giralo bene, fallo ruotare, giralo bene un pochino così, fallo

ruotare, beh, delicatamente, ancora, portamelo ancora un pochino più, oh, perfetto, delicato

Francesco, per bene, fallo ruotare un po', adagialo, fallo adagiare come una, come un

lenzuolino così un pochino spostato da te bravo ok allora punti per piacere

allora adesso mettiamo dei punti tra la sierosa del digiuno questa è l'ansa

questa è l'ansa biliare quella che viene dal traiz questa qui è l'ansa alimentare

mettiamo un primo strato di punti tra l'esofago sezionato e le ansie

giornali e lo facciamo così. Tieni un pochino qui, per bene. Che tipo di filo

usi? Questo usiamo Vaikryl, Vaikryl 2.0, per il momento Vaikryl 2.0. Per bene

Francesco, per piacere. No, no, no, che fai? Eh, lo so però. Attenzione così lo buchi,

appoggiatelici sopra, schiaccialo, schiaccialo così, schiaccialo, vai giù.

tecnica è questa, qui c'è tutta la tecnologia robotica, questo farlo

diversamente per via laparoscopica credo che no, perlomeno insomma è molto

complesso qui lavoriamo in un fazzoletto in una ma che dico non mollare dottor ricci oltretutto

tu lo vedi tridimensionalmente questo è veramente un lavorare in un 6 7 centimetri quadrati non di

più e quindi chiaramente qui insomma mettere questi punti per fare così in laparoscopia è

un po direi qui proprio è tutta la tecnologia robotica la possibilità di

muoversi dentro con 6 7 gradi di libertà la visione tridimensionale che è tutto a

vantaggio solamente secondo me ecco perché l'abbiamo proprio detto una

tecnica di ricostruzione totalmente anastomosi totalmente intracorporea

solamente ripeto insomma farlo per via no la peroscopica non credo nemmeno che ci siano alcuni

che l'abbiano mai fatta insomma questa è una tecnica che secondo me va fatta così l'abbiamo

un po ideata noi proposta noi va bene per via per via robotica testo corto dopo ce lo troviamo

dentro l'anastomosi vedi anche queste cose così ripetitive che dice la ferrista importante perché

la sicurezza qui il problema è che se ti perdi qualche cosa poi di trovarlo per via robotica è

molto difficile bisogna girarlo subito in laparoscopia quindi ci sono delle come dire

dei passi obbligati

che vanno fatti un po' in un certo modo

questo non mi ci voleva

dottoressa

questo no

per il momento è andato tutto troppo bene

dai

capita il vasolino

scusa ma mi è sfuggito proprio spontaneo

anche la mia

anche la mia risatina

perché mi sembrava

una cosa talmente perfetta

che è impossibile

e però questo

Questo fa vedere che non è poi una cosa così semplice come sembra a chi è fuori, che dice insomma va bene, non succede niente, non è così semplice.

No, no, corto, eccessivamente corto, ecco, ok, ok, tensione, dai un'aspiratina dappertutto, lava, lava un pochino, va bene, allora, adesso andiamo a mettere la bipolare a destra e a sinistra mettiamo una forbice robotica,

perché adesso riapriamo l'esofago delicatamente, poi facciamo una digiunotomia calibrata sul diametro dell'esofago

e poi facciamo l'anastomosi a mano, ecco qui bisogna stare un pochino attenti, piano, piano, quando entri non mi infilare nulla

controlliamo bene tutte le forze elettriche, puliamo l'ottica un secondo, questa è una fase delicata, bisogna vederci molto bene

viene meglio farlo in questa direzione viene meno il fatto se sei mancino sei destrimano

vedere quest'anno recentemente i nostri amici cinesi, siamo stati invitati a

Qingdao all'internazionale di gestiva, loro fanno ancora invece poi questa

parte incredibilmente a cielo aperto, è pazzesco, avendo un'esperienza gigantesca

perché loro è pazzesco, infatti sono rimasti straordinariamente

Abbiamo avuto coreani, giapponesi che facevano proprio laparoscopicamente l'asportazione dello stomaco, hanno un'esperienza enorme, come se avessero molti più tumori dello stomaco di quanti ne abbiamo noi.

insomma

vabbè loro sono di più

nei centri

abbiamo delle

parliamo di 800 gastrottomie

l'anno

per tumori dello stomaco

è una cosa da non credere

infatti c'era un coreano

che aveva un'esperienza

impressionante

dove è andata a prendere

tutti questi tumori dello stomaco

ha operato tutti quelli

gli passavano sotto al naso

evidentemente

è una patologia molto più diffusa

beh sì, è una storia

diversa dalla nostra

ma non sarà perché

anche in Cina non hanno

molti robot, non lo so

faccio un'ipotesi

adesso iniziano un po' a... ma comunque

cioè magari hanno una limitazione

anche nello strumentario

si devono arrangiare

tanto per intenderci

potrebbe sì

ovviamente forse questa non vale per la Corea del Sud ma per la Cina sicuramente

questa parte un pochino più mortificata cerchiamo di toglierla a parte si vede

molto bene dove andare a fare poi l'anastomosi entra anche un pochino dentro dai una piccola

dilatazione delicato ok basta basta basta mi facevi come allora cambiamo di qua mettiamo

intanto diamo una lavatina devo vedere bene dai ok perfetto aspira anche vicino alla cava dove

la cava ok gli stendiamo bene l'ansa se ci riesce a taglio a metterci sopra taglio

perché è una posizione un pochino diciamo forzata ecco esattamente

ok dobbiamo metterci comodi perché non dobbiamo fare errori qua questa è una fase delicata quindi

io se sei d'accordo farei più o meno da qua a qua questo è perché poi tanto l'ansia ileale molla

e si distende come meglio crediamo eh se uno pensa che fa quella incisione e quindi si prepara per

a occhio mi sembra più che sufficiente sì sì sì sì sì ti dirò anche troppo forse devo farla

volta per le anastomosi biliari perché è meno ridondante e mi rimane più facile trovare i

Va bene, dammi un portaghi, adesso mettiamo un PDS da 3.0.20 e facciamo l'anastomosi in

in continua. Intanto posso farti una domanda, nei controlli post operatori dei vostri, ovviamente

delle gastrettomie che avete fatto, avete trovato delle differenze sul transito, sugli esiti

eccetera? Allora, problemi dell'anastomosi? E quelle fatte col vecchio sistema? Sì, sì,

La risposta è no, non abbiamo mai avuto nessun problema per quanto riguarda questa anastomosi esofago digiunale.

Ah ecco che cos'è, fermi tutti, ridammi il forbice, ti sembrava un po' piccola, ecco, ok, Francesco, ti metti dentro, era rimasta, hai visto, non ci eravamo accorti, un pezzettino, che però non l'ho detto, ma accidenti quanto è piccolino questo esofago oggi.

quindi non c'è differenza no noi non abbiamo trovato per il momento nessuna differenza questa

è la cosa che infatti ci ha incoraggiato andare avanti bene su questa tecnica perché frank fino

ad ora in 50 e non abbiamo avuto mai problemi dovuti a questo tipo di anastomosi forse un

un paio di volte una piccola stenosi, ma questo però fa parte dell'esofago digiuno, cioè

non è che non ce l'hai anche con la strutturatrice meccanica, nel modo più assoluto, l'abbiamo

avuto un paio di volte, ma diciamo che a distanza di un paio di mesi, sì abbiamo avuto un paio

di mesi e basta fare una dilatazione, insomma non c'è stato nessun problema.

Ma questo l'avete avuto anche con le suturatrici meccaniche prima?

Sì, sì, questo era anche con quelli.

La percentuale è identica, non cambia niente.

Grazie, grazie a te.

Così, per bene, se no non vedo cosiddetto niente.

Questo credo che si possa fare veramente solamente in chirurgia robotica, così.

Almeno questo penso è la mia idea.

Cesco, lo fai tu l'intervento?

questo è fondamentale perché questo tipo di anastomosi

quello che regge qua è la sottomucosa con l'esofago

per fare avvicinare meglio

Francesco?

vedo che c'è ancora un sacco di mucosa nell'ansa digiunale

questo va bene così

beh un pochino ma del resto qui non è che importante prendere bene ecco dentro l'esofago

che poi mi trovo giusto con l'altro punto ok penso che possiamo intanto tagliarlo che

tremore vuoi per la visione c'è anche il 3d noi abbiamo anche il 3d però sinceramente la

precisione che puoi avere uno spazio così ristretto credo che sia francamente è una

Io credo che si è qualche volta sottovalutato la fatica di fare queste cose a mano libera

o anche in laparoscopia, perché probabilmente è estremamente stancante

E non è una questione che se uno sia bravo o non bravo, è una questione proprio, sono delle imitazioni fisiche, insomma, come l'uomo non può correre come un giaguaro, non può neanche fare queste cose che per un robot sono facili e per noi sono quasi impossibili, che portano a una stanchezza anche muscolare, bestiale.

Ma in letteratura, insomma da quello che noi sappiamo, a nostra conoscenza non c'è questa tecnica così nella paroscopia, ecco, questa parte, ti ripeto, questa è una cosa che abbiamo un po' lanciato noi, ok lascia, perché stiamo cercando di diffondere nei vari congressi, chiaramente come dicevo l'abbiamo pubblicata, quindi è chiaro che ormai a conoscenza di tutti.

magari non è così facile farla per gli altri

beh secondo me invece con chirurgia robotica

ti dico sinceramente penso che sia facile

non perché ma è facile

voi fate un po' di scuola a chi ve lo chiede?

sì sì

no però eh

mi complichi la vita

già sono complicato per conto mio

per bene dai

vabbè

Francesco mi pensi

o ti sei dimenticato

eh?

taglia un pochino l'ago

incauta venenum tante volte

ci è successo perché

poi alla fine distratti

taglia l'ago

ti va dentro

ti fa una bella lacerazione epatica

il peggio è se lo perdi

se lo perdi

ci è successo una volta

c'è successo non in questo tipo di intervento che dramma per l'aiuto che lo perse ma anche

cercarlo non è facile ricordo bene ho un problema dico quale lago ah si eh cosa gli hai fatto è

appunto è stato un momento difficile per lui non faccio niente perché non puoi fare nulla che fai

però qualche cosa li fai soffrire un po' hai detto bene è il massimo che uno può fare siamo

soddisfatti facciamo il secondo strato poi andiamo a fare l'anastomosi digiuno digiunale ci stiamo

avvicinando a grandi passi al termine adesso verrai questa quindi è l'ansa biliare questa

taglia.

Buongiorno a tutti, volevo ringraziare, scusate la voce ma ho 38 di febbre, vivere qui dentro

per una settimana non è proprio facile, grazie a tutti per essere venuti anche a questa 27esima

edizione, spero che siate rimasti soddisfatti di quello che siamo riusciti a mettere in

piedi e un grazie particolare perché onestamente quest'anno non pensavo che saremmo riusciti

a arrivare a 1900 persone e quindi mi fa indubbiamente molto piacere. Un grazie a tutti gli operatori

che si sono collegati in questi due giorni, che hanno dimostrato che la chirurgia italiana

non ha nulla da imparare dalla chirurgia del resto del mondo, un grazie agli sponsor ma un grazie particolare a uno sponsor che siete voi perché le forze di questo congresso si mantengono grazie alle iscrizioni che raggiungono circa il 75% del bilancio che lo mantiene in piedi.

Quindi per me è una grossa soddisfazione che devo dire grazie a voi, grazie agli sponsor, ma in misura minore rispetto ai primi anni che abbiamo fatto questo congresso. Grazie e speriamo di riavervi il prossimo anno. Grazie a tutti. Buona giornata e buon lavoro.

Bene, ho sentito bene, Giorgio è un amico, veramente ha un grande merito perché non è assolutamente facile portare avanti una cosa di questo genere, ogni anno Giorgio mi dice sempre con maggiore difficoltà,

Peraltro lo posso capire perché ce ne sono, immaginiamo, di vario tipo.

Quest'anno si è aggiunto al fatto che era malato, ha preso dai suoi figli una bruttissima influenza.

Devo dire che è stato, come al solito, straordinario.

e ne siamo tutti debitori

perché è un'opportunità

per noi di stare

un pochino insieme

di discutere, vedere

se ci sono nuove tecniche come questa

oppure di confrontarci

di vedere, insomma

è una bella

diciamo

a parte questo, secondo me

la cosa più bella

è che su 1900

partecipati non sono

Sono tutti laparoscopisti o chirurghi fatti, ma ci sono tantissimi giovani.

Ebbene, merita proprio anche per quelli che è tutto possibile.

Anche quelli che lo vedono in streaming almeno hanno un'idea e almeno sanno anche dove rivolgersi se hanno un interesse particolare.

Senz'altro sì.

altra parte quindi diamo una spirata per piacere una pulitina allora questa è l'ansa biliare questa

era una stomosi esofago digiunale interamente manuale robotica in doppio strato questa è

l'ansa alimentare questo è il primo loop adesso facciamo il second loop e quindi andiamo a

misurare da qua dammi una mano per piacere almeno 30 40 cm per bene

francesco per piacere ok questa è la nostra tecnica abbiamo

proposto andiamo su quindi una famosa interamente manuale

tiriamo su il second loop questo è sempre l'ansia alimentare ok penso che

può bastare e la andiamo a mettere vicino qua sull'ansia biliare non

se no si gira e poi non la capiamo più, eh, mi mettiti un pochino sopra, mettiti un pochino, ecco così,

mettiti un pochino, eh no, l'ho stretto, accidenti a me, eh vabbè, però insomma, era meglio se l'appoggiavo solamente,

rimane comodo più o meno così mi sono finalmente perso con il quarto dove sono ecco ok allora sei

comodo così perfetto allora metti l'uncino qua adesso andiamo a fare l'anastomosi a piedanza

questa volta la suturatrice la fai passare quest'anno dal trocar di servizio quello dove

aspiriamo, chiudi un po', avanza e chiudi un pochino, ruotati, e va bene, vai, attenzione,

così non entri, così non entri lo sfondi, ok, stringiti un pochino, stringiti un pochino,

stringi un pochino, stringi Rebbi, non c'è, un attimino di stanchezza, non facciamo che

buchiamo per piacere Francesco, prova ad avanzare da solo, girati in senso un pochino anti-orario,

attento che lo fa il buco vai chiudi andiamo a controllare spara mi un portaghi normalmente

una manovra agevole oggi forse un momentino così di stanchezza è anche vero che diciamo

siamo abbastanza abituati in dirette però è stata una settimana poi può succedere insomma

è vero che si è abituati alle dirette

però

non si è mai abituati

no è vero quello che dice è vero

però insomma poi ogni tanto

va bene anche così

20

dai

devi tenere rimaricato l'anza

molto più a largo

così

ecco così

così ok oggi c'è poca voglia devi fare molto più indietro molto più così guarda

questo va tenuto così e basta dai così francesco così così francesco ma

non confligge con il mio braccio questo è un altro problema che si può avere chiaramente

in chirurgia robotica il fighting dei bracci che spesso c'è allora a volte ecco come sta

dicendo adesso francesco effettivamente lui non riesce a tenere quella posizione non perché non

sa che la deve tenere ma ha una difficoltà tecnica sono io praticamente che lo sposto

interrompere la continuità tra le due anastomosi abbiamo fatto bike 2.0 metto sempre un doppio

ha le proprie abitudini chiaramente si può fare anche in monostrato e quando è fatta una continua

così non c'è necessità questo diciamo anche per i più giovani però come un lavoro di due minuti

Questa è l'ansa biliare, questa è l'anastomosi esofago digiunale, questa è l'ansa alimentare,

primo loop, secondo loop, anastomosi digiuno digiunale di scarico, e questo è un double

loop che adesso noi andiamo a commutare in un'ansa alla Roux, andando a interrompere

la continuità, tieni qua, andando a interrompere la continuità tra le due anze a questo livello.

molla un pochino, aspira, ok, ci riesce a passare anche con un ultrascisione che è molto facile

adesso, esatto, attenzione a non fare un buchino, attenzione che sei troppo, ci riesci? Così? Ci

facciamo vicino, vedi, all'anastomosi esofago diginale, in modo che il cul di sac sia proprio

di un paio di centimetri, non di più, quindi viene un esofago digiuno termino laterale e si commuta

a un double loop in un'ansalarù

antecolica, vai

evitiamo tutti i rischi

tutte le anastomosi sono

sovramesocoliche, antecoliche

quindi non c'è il rischio, mettiti

un pochino di taglio così che entri meglio

se la fai bene

non lo so, non ti vedo

io non ti vedo, scusami

no, no, no, perché c'hai paura così che esci

ma no, ma non fa nulla

non succede nulla, dai, non ti

entra dentro per bene, coraggio, dai

ok, chiudi

ok ecco taglia qua e quindi il gioco è fatto un double loop commutato in un ansa larua

antecolica senza fare una trans mesocolica senza andare a fare delle rischi di ernie

interne è una tecnica molto secondo noi molto efficace perché lavoriamo tutto nello spazio

sopra mesocolico e in modo particolare abbiamo effettuato francamente una anastomosi fatta a

mano quindi un esofago digiuno doppio strato 30 40 cm primo second loop ritorno ugualmente

antecolica fa l'anastomosi a piedanza per lo scarico della bile che viene non va più

all'anastomosi ma scarica dentro il cibo viene dall'anza alimentare ritrova la sua strada

e va in senso oro a borale va bene questo è fatto a questo punto noi facciamo solamente

una una colecistetomia e poi facciamo uscire tutto il pezzo operatorio da un incisione o

periombelicale in questo caso lo faremo perché abbiamo fatto già una doppia incisione per

favorire l'ingresso dell'ottica oppure a volte lo facciamo da un McBurnie ma insomma questo

questo dipende un pochino da come da come sono le cose ecco allora a questo

punto noi credo che usciamo per via robotica perché non abbiamo mai fatto

una colecistetomia robotica mai e non la faremo mai e quindi ok potete uscire

più attenzione ecco ok attenzione abbiamo una una garzina dentro non so se

volete rimanere con noi fino al termine oppure possiamo anche chiudere qua e se volete poi

magari vi richiamiamo per l'estate quando tiriamo fuori il pezzo operatorio va bene allora adesso

dottor ricci si scimenterà nella coricistettonia con con l'ultra scissione stiamo un pochino

insieme tanto in mezz'ora abbiamo fatto tutto va bene grazie io mi stacco un pochino dottoressa

e ti ringrazio

sono io che ringrazio a te

della pazienza

e poi perché

è molto importante

sei stata molto cortese, molto paziente

grazie molto

va bene, ci risentiamo

allora con te, io mi risentirò

tra un quarto d'ora e venti minuti

intanto siete in contatto con il dottor Ricci

che finisce la coricistetomia

e poi ci facciamo i saluti al termine

ok, grazie molto dottoressa

dottoressa mi senti?

Sì, sì, adesso sì.

la precedente incisione che avevamo fatto

che non ci aveva data soddisfazione

ecco, non so se riesci a vederci

ci vedi dottoressa?

sì sì, mi sto vedendo

quindi allarghiamo qui, siamo nel complesso

massimo a 4-5 cm

non di più

a questo punto ci conviene congiungere

i due buchini

e facciamo uscire il tutto da qui

abbiamo già preso dentro un sacchetto

la colecisti

quindi ecco, Francesco adesso sta

allargando questa mini mini incisione così non si vede non vedono più nulla ecco esattamente

conviene tenerlo così tanto lui ci vede uguale a questo punto entriamo dentro due minuti di

pazienza e vedremo tutto il preparato chirurgico puoi mettere un pochino più dritto jacopo ecco

abbiamo quasi fatto possiamo iniziare a chiudere anche anche il gas ragazzi se direi di sì

altrimenti inondiamo il povero dottor ricci che ecco perfetto basta basta francesco bisogna deve

essere tanto da lì ci esce sicuramente mettiamo sempre un sacchettino di protezione perché in

ogni caso è una buona regola ecco devo dire che questi sacchetti sono particolarmente duttili

entrano dentro anche delle micro incisioni davvero e tengono proteggono bene proprio

tutta la vedi bene dottoressa sì ecco perfetta adesso qui hanno già dato penso il sacchetto

della colecisti questa la colecisti che è venuta via e adesso vediamo il pezzo operatorio poi

vedremo se riusciamo abbiamo fatto un buon lavoro oppure no con tutta la linfadenectomia in blocco

dopo mettetelo facciamo orientiamolo un po per piacere eccoci ok orientiamo un momentino il

pezzo per bene su una garza, facciamolo vedere la dottoressa e i colleghi in sala, quindi

c'è l'omentettomia, la gastrettomia totale, vedete con tutte le stazioni linfatiche in

monoblocco che vengono portate via insieme al pezzo operatorio, la sezione del duodeno,

ecco fai vedere bene, tira fuori bene, ci siamo e poi vedremo. In media diciamo che

che con queste tecniche poi siamo veramente un numero molto elevato di linfonodi che vengono poi refertati dall'anatomo patologo.

E questa è la nostra tecnica di gastetomia totale con la tecnica del double loop convertita poi in ansa larua antecolica con anastomosi totalmente intracorporea manuale e robotica.

e noi abbiamo finito

e vi ringraziamo per la pazienza

che ci avete usato

noi vi ringraziamo

non per la competenza

ma per le vostre competenze

per la vostra disponibilità

vi ringraziamo ancora

alla prossima

buona giornata

e un saluto all'amico Giorgio Palazzini

arrivederci

ciao