FELICE GIULIANTE resezione laparoscopica du due metastasi epatiche (S5-S6 e lobo sinistro)

buongiorno carissimo pollo come stai come stai bene bene bene sei a posto se finalmente riusciamo

a sentirci dai finalmente era ora penso penso che ne avevate abbiate già visto uno onestiate

vedendo uno credo da quello che mi risulta o no dunque cena ci ha fatto vedere un segmento

tectomia di sette Peppe e Torre prima e poi sul monitor uno invece c'è Luca

Andrighetti che sta facendo una sinistra. Adesso vediamo cosa ci offre il tuo

video. Allora adesso vi presento il caso rapidamente e si tratta di una signora

di una donna di 62 anni che è stata operata nell'agosto per una neoformazione

del sigma che ha fatto nell'agosto

del 2019

che ha fatto una emicolettomia sinistra

alla paroscopica per un tumore del sigma

che poi è risultato all'esame istologico

un G2 N1

K-RAS mutato

N-RAS wild type

e aveva una

torna indietro per favore

e aveva una metastasi epatica

anzi due metastasi epatiche sincrone

subito dopo l'intervento

di emicolettomia

va avanti

fa un attack di ristadiazione

e c'è rispetto alla valutazione

preoperatoria un lieve aumento dimensionale

della metastasi che da 5

era diventata 7,5 cm

del quinto sesto

e la comparsa di una nuova metastasi

a livello di S2-S4

adesso scorriamo l'attack

vedete le immagini dell'attack?

si, si vedono adesso

Allora torna un attimo sopra per favore, cominciando dall'alto il piano delle sovraepatiche scendiamo piano piano e compare questa metastasi che è a cavallo tra S2 e S4 più o meno, siamo sopra il ramo portale destro come vedi tornando in su ricompare la metastasi,

Poi andando in giù, andando nelle scansioni più caudali, compare il piano portale, tra un attimo, scendi ancora, scendi ancora, ramo portale destro, peduncolo posteriore, e poi c'è una metastasi che compare e che occupa il 5 e il 6, di una certa dimensione, circa di 7 centimetri e mezzo.

vedete che poi si sviluppa

anche in parte esofitica

e impronta

l'angolo colico destro

e a questo punto

quello che viene attuato

è un programma di chemioterapia

con Folfoxiri

e Bevacizuma per 4 cicli

vi ricordo che era un K-RAS mutato

quindi fa il Bevacizuma

e il Bevacizuma però viene interrotto dopo 2 cicli

per comparsa di un quadro

di ipertensione grave

torniamo

alla stadiazione successiva

post chemio

il BEVA quando l'ha sospeso?

il BEVA l'ha sospeso

a questo punto

ha fatto due cicli

due dei quattro cicli l'ha fatto col BEVA

gli ultimi due cicli

ha fatto solamente oxaliplatino e irinotecano

quindi siamo lontani

siamo lontani

esatto

quindi ricordiamo

che la sospensione del bevacismo

ma dovrebbe essere almeno di 4-5 settimane per evitare di incorrere in problemi intraoperatori, di sanguinamento eccetera.

In questo caso non abbiamo questo problema perché è stato interrotto da lungo tempo.

L'attack fatta qualche giorno fa di ristadiazione mostra una risposta parziale delle lesioni

perché la lesione di sinistra è ridotta di dimensioni, vedete adesso è di circa 1,6-1,7 cm,

la sede si è probabilmente staccata un po' dal ramo portale sinistro ed è rimasta nella sua porzione più craniale

e poi in basso, andando nella lesione maggiore, c'è stata una lieve riduzione, attualmente è attorno a 5 cm e poco più.

questa è la situazione

per cui il planning

sono due resezioni

una resezione di 5-6

questo è il quadro riassuntivo

vedete a sinistra c'è la saliazione pre-chemioterapia

le due lesioni

sono segnalate bene

i rapporti con la vena sovraepatica media

che è a destra

della lesione

del fegato sinistro

quella più piccola

e a destra c'è la TAC post chemioterapia, vedete la riduzione importante che noi non vogliamo

che sia eccessiva ma che ci consenta di andarla a ritrovare e di asportarla

e vedete che c'è stata una risposta biologica importante testimoniata dalla notevole riduzione

del valore di CEA al momento dell'intervento sul colon e questo è l'ultimo valore di cui disponiamo

di una decina di giorni fa

quindi il piano è una duplice resezione

e una resezione a carico

del lobo sinistro la cui entità la stabiliremo

insieme durante l'intervento e durante

la valutazione epografica

cioè mentre 5-6

ti viene bene

quella piccolina è proprio

incasinata

allora intanto

se possiamo dare una

visione del campo operatorio

della sala operatora, non del campo operatorio

buongiorno a tutti

buongiorno

qui abbiamo al tavolo operatorio

con me

come chirurghi

c'è il professor Francesco Ardito

mi fate passare

la dottoressa Caterina Mele

che tu conosci

conosci entrambi

e poi abbiamo

la nostra anestesista

che è un anestesista che lavora con noi

da sempre sulla chirurgia epatica e questo è uno dei punti importanti, avere un perfetto

accordo con la gestione anestesiologica di questo tipo di pazienti perché ovviamente

avere un anestesista dedicato ti cambia la vita sicuramente, esattamente, cambia assolutamente

i risultati in maniera drastica, la dottoressa Enrica Ducci che è aiutata dalla dottoressa

Carlotta Rubino

specializzanda che lavora con noi

e poi al tavolo operatorio

abbiamo le nostre infermiere

strumentiste di sala operatoria

Giulia Merlin

che ci aiuta

direttamente sul tavolo operatorio

che è lei

e Sara

piccolo che ci aiuterà

ci assisterà per il resto

dell'intervento

allora

del tavolo operatorio

come vedete

Felice se senti un po' di casino è perché

Parazzini sta presentando

nell'aula magna i risultati

degli ultimi 30 anni per cui

non ci far caso

va bene va bene

la posizione del tavolo operatorio è quella che credo

state vedendo

posizione gambe divaricate

paziente in

anti Trendelenburg

di solito noi ci

piazziamo sull'asse

per la dissezione

davanti abbiamo i monitor

ovviamente, poi per la dissezione

parenchimale utilizziamo un disettore

a ultrasuoni che in questo caso

è il Misonix

che collochiamo in linea

con la gamba

sinistra in modo tale da avere

tutti i tubi che provengono

dallo stesso lato poi dalla colonna laparoscopica

che abbiamo dalla stessa parte

C'è l'arto inferiore sinistro, penso che lo vediate, dall'altra parte invece abbiamo l'infermiera, la ferris, la strumentista e qui abbiamo il tavolo, poi vi passerò la parola a Giulia che presenterà la strumentazione che abbiamo a disposizione oggi.

e alla destra del paziente, a fianco alla spalla destra, abbiamo l'ecografo, io sono in mezzo, non so se lo vedete,

si vede chiaramente che noi utilizzeremo in maniera, come vedrai, prolungata, estensiva assolutamente durante l'intervento.

noi abbiamo

ovviamente abbiamo già

posizionato alcuni dei trocar

devo dire in maniera un po'

diversa dal solito perché abbiamo sfruttato

le incisioni

di quella che era stata la

esatto e quindi abbiamo

questo è un belico

se mi dai una

adesso stringiamo

grazie

allora qui abbiamo

scusami Francesco

Allora qui abbiamo l'ombelico e siccome abbiamo ripeto abbiamo sfruttato delle incisioni che avevamo a disposizione quindi questo è il trocar da 12 che noi utilizzeremo per l'ottica poi abbiamo utilizzato un'altra incisione che era qui a metà tra l'ombelico e l'epigastrio per un altro trocar operatore

e questo è sempre da 12 un altro da 12 sotto xifoideo e poi qui ce n'è uno in ipocondrio

destro non so se possiamo spostare poco poco per vedere magari si vede si vede abbastanza credo

poi l'altra cosa c'è un motivo e tutti da 12 beh intanto qui noi dobbiamo fare una doppia

resezione destra sinistra quindi c'è maggiore versatilità e quindi dobbiamo poter muovere

il la sonda ecografica la paroscopica muovere il il misonics quindi insomma deve essere più

versatile la collocazione di trocar poi se vedi qui in basso si allarghiamo un pochino il campo

qui abbiamo un un drenaggio toracico che corrisponde alla al esatto al controllo

del peduncolo epatico che poi vedrete che noi facciamo extra corporeo per comodità poi lo

vedremo in genere in genere noi lo collochiamo dalla parte controlaterale rispetto alla resezione

in questo caso abbiamo scelto di metterlo qui da questo lato prima di tutto perché c'era un

incisione già presente secondo perché l'intervento più diciamo della metastasi più grande riguarda il

fegato destro e quindi l'abbiamo messo dalla parte controlaterale ok poi

vediamo se c'è bisogno di mettere qualche altro trocar lo vedremo insieme

decidiamo a seconda di quello che si presenterà nel corso dell'intervento

utilizziamo

una

ottica da

30 gradi

4K

abbiamo la disponibilità

eventualmente di utilizzare il verde

endocianina se avremo necessità di utilizzarlo

vedremo se sarà utile per farlo

adesso se Giulia ci vuol

dire la strumentazione che abbiamo a disposizione

possiamo

grazie

buongiorno a tutti sono Giulia Merlin

l'infermiera strumentista presso la Fondazione Policlinica Costino Gemelli

e per la preparazione dell'intervento delle sezioni epatiche alla paroscopica

sono stati allestiti due tavoli servitori dove il primo servitore è allestito

con lo strumentario inerente alla parte laparoscopica dell'intervento

mentre il secondo servitore è allestito per la parte open o per un'eventuale conversione.

Per quanto riguarda lo strumentario laparoscopico abbiamo a disposizione diverse pinze da presa, sia traumatiche che autraumatiche, quindi abbiamo croceolmi, joan, enterostati e clinch, diversi disettori, diversi sia per la dimensione, sia da 5 che da 10 mm, che per l'angolazione, quindi vanno dai 45 ai 90 gradi.

clip sia riassorbibili

Absoluk che

in polimero non riassorbibile

forbici, a disposizione abbiamo

anche un'ottica a 45°

per una maggiore visione del campo operatorio

a disposizione abbiamo

un portagli

e un disettore di tipo golfinger

che grazie alla sua inclinazione

viene maggiormente utilizzato

per la preparazione del peduncolo epatico

in caso di un eventuale pringol

A disposizione in sala teniamo una sudoratrice meccanica Ecelon 45 con ricariche vascolari che ci garantisce una sudora a tripla fila.

Per quanto riguarda i dispositivi di coagulazione e dissezione abbiamo sia la bipolare laparoscopica che utilizziamo l'ENZIL, appunto uno strumento a radiofrequenza utile sia per la coagulazione bipolare che per la transazione meccanica del parenchima.

Inoltre abbiamo il Misonix, uno strumento ad ultrasuoni dove su questo lascio la parola alla mia collega e grazie a tutti per l'attenzione.

Buongiorno, sono Piccolo Sara, infermiera della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli e come riportava precedentemente il professor Felice Giuliante, per le dissezioni del parenchime epatico utilizziamo un nuovo strumento chirurgico avanzato ad ultrasuoni.

Il Misonix è indicato per l'ablazione del tessuto attraverso delle vibrazioni ad alta frequenza, questo meccanismo permette quindi di determinare una dissezione del parenchima epatico preservando le strutture biliari e le strutture vascolari intraepatiche.

Qualora fosse necessario può essere combinato anche ad apparecchiature elettrochirurgiche.

Grazie.

Bene, questo per quanto riguarda lo strumentario. Adesso vorrei dare la parola all'anestesista, la dottoressa Ducci, che dà qualche informazione relativa alla monitorizzazione che abitualmente facciamo per interventi di resezione epatica, in particolare in questo caso la paroscopica.

Buongiorno a tutti, mi chiamo Enrica Ducci e io curo la parte anestesiologica di questo intervento, intervento che viene condotto con un monitoraggio mini-invasivo, probabilmente già siete a conoscenza per altri collegamenti che ci sono stati,

attraverso un monitoraggio che viene effettuato con un catetere flow track attraverso un incannulamento dell'arteria radiale

questo ci consente di avere un monitoraggio emodinamico come possiamo vedere i parametri che noi individuiamo

ci permettono di avere durante l'intervento controllo di un parametro in particolare che è lo stroke volume variation

che ha un buon grado di correlazione con lo stato polemico del paziente. Questo perché sappiamo benissimo, e voi che siete chirurghi lo sapete ovviamente molto bene, quanto in questo tipo di chirurgia il controllo della fluidoterapia che noi effettuiamo sia importante poi come rigaduta per quello che riguarda il sanguinamento e quindi la buona riuscita dell'intervento.

Quindi attraverso un buon monitoraggio e mantenere un valore che sia compreso tra un 12-16-18% di stroke volume, noi possiamo avere un buon controllo dello strato dei fluidi e quindi di quello che è lo stato di idratazione del paziente.

Quindi non abbiamo incannulato una via venosa centrale sia perché non era necessario per il tipo di paziente sia per il tipo di intervento e noi riusciamo ad avere un controllo della gestione della fluidoterapia intraoperatoria attraverso questo tipo di monitoraggio.

Non mettete mai un centrale dottoressa oppure nelle resezioni epatiche maggiori?

Nelle resezioni epatiche maggiori assolutamente sì, qualora le indicazioni del paziente da un punto di vista clinico lo richiedano, qualora non ci siano dei buoni accessi venosi ovviamente per pazienti che hanno fatto numerosi cicli di chemioterapia.

Questa è una condizione che può capitare e quindi ci rende necessario avere necessariamente un buon controllo delle accessi venosi che se non possono essere periferici dovranno essere necessariamente centrali.

Però considerando che ormai i protocolli che noi utilizziamo sono di pazienti che accedono a protocolli ERAS e quindi si cerca di evitare anche questo tipo di accesso se non è strettamente necessario, noi ci siamo nel tempo adeguati fortemente a questo, non utilizzando più il controllo della pressione venosa centrale come parametro intraoperatorio per il controllo della fluidoterapia.

La famosa emostasi anestesiologica.

In parte, sicuramente contribuisce al buon esito dell'intervento, è fondamentale, è assolutamente fondamentale.

Io volevo dire un'ultima cosa, la disponibilità tecnologica che abbiamo in sala operatoria che ci consente di avere praticamente in una sola possibilità di visualizzazione sia il campo operatorio, sia le immagini preoperatorie, sia l'immagine ecografica che andremo a ottenere durante l'intervento.

Ci vuol stupire con effetti speciali.

Siamo qua apposta, senti Roberto io penso che possiamo adesso a questo punto entrare nel campo operatorio, noi abbiamo ovviamente già posizionato come vedi la fettuccia intorno al peduncolo epatico,

come vedi questo è il drenaggio toracico che vi ho fatto vedere all'esterno

e adesso con il trocar epigastrico noi prendiamo, solleviamo la colecisti

solleviamo la colecisti, vi faccio vedere l'aspetto intanto della situazione

questa è la parte affiorante della metastasi di 5-6

vedete qui c'è l'angolo colico, scendi pure per favore

Vedete che tutto sommato è una malattia magra e il fegato non ha risentito più di tanto della chemioterapia e questo è molto importante che noi si abbia una collaborazione molto stretta con gli oncologi per evitare delle durate inutilmente eccessive.

quindi vedete che l'aspetto del fegato è esatto abbiamo già sezionato il legamento rotondo abbiamo

sezionato il legamento falciforme e siamo arrivati diciamo nel triangolo qui che una volta si chiamava

il triangolo d'attacco della cava i due foglietti anteriore e posteriore qui ci avviciniamo al piano

cavale ma insomma che adesso non ci interessa quindi non spingiamo più di tanto e adesso io

io procederei allo studio ecografico della lesione

utilizziamo una sonda laparoscopica

è una BK

è uno strumento molto performante

sapete che si muove in tutte e quattro le dimensioni

anteriore, inferiore, superiore, destra, sinistra

e questo ci consente di studiare al meglio i rapporti topografici della lesione.

Allora, vi faccio vedere subito l'aspetto della metastasi, ditemi se avete un'immagine.

Perfetto, quindi vedete che c'è una lesione grossolana con un centro necrotico,

qui c'è il rapporto molto vicino nella parte più sinistra della lesione con la colecisti

e adesso cominciamo a studiare i rapporti vascolari

io comincerei come al solito dal piano portale

perché anche qui bisogna avere un po' di metodo

e quindi noi cominciamo la scansione sul piano portale

la biforcazione portale destra-sinistra

qui siamo sul destro

destro e se seguiamo i peduncoli viene si vede molto bene il peduncolo anteriore anteriore la

biforcazione con il posteriore in realtà come vedete tra i due c'è un peduncolo ulteriore

sembra quasi sembrano tre peduncoli. Lo marchi così lo fai vedere a tutti. Passi tu di là

O passi tu di là? Aspetta un secondo che ci spostiamo, ci organizziamo per farvi vedere tutte le strutture che io nomino e che Francesco Ardito adesso ci aiuta a indicare.

Allora, dicevamo, ramo portale destro, che è qui al centro del campo, seguiamo, procediamo verso destra e andiamo verso la biforcazione settoriale, l'anteriore e il posteriore, aspetta che l'ho perso, date pazienza, eccolo, posteriore.

La cosa che volevo segnalare è che tra i due, l'anteriore e il posteriore, c'è un peduncolo ulteriore, che è questo, che dobbiamo verificare se va verso la lesione.

Adesso seguiamo il ramo anteriore perché la lesione è di 5 e 6, la possiamo definire topograficamente, per cui se seguiamo l'anteriore, seguiamo questo peduncolo seguito dalla freccetta, andiamo avanti e questa se ne va sopra la lesione.

se potete dare il campo operatorio un attimo

si, si vede

ah perfetto, non avevo visto

viate in cartouche l'uno e l'altro

ottimo, perfetto

allora questo, vedi la posizione

noi siamo a forse un paio di centimetri

lontani dalla sommità della lesione

e quindi quel peduncolo

non è di pertinenza della

non va alla lesione insomma

se partiamo dalla lesione

noi vediamo

aspetta, se partiamo

dalla lesione, dalla metastasi

riusciamo eccola qui andiamo sulla sulla sua sommità e vediamo eccolo qua questo peduncolo

aspetta che è un po abbiamo messo dell'acqua e scivola la sonda eccola il peduncolo che è questo

che va sulla sulla metastasi vedi che è schiacciato dalla metastasi se tu se noi lo seguiamo

Eccola qui, raggiunge esattamente la biforcazione, l'emergenza è a questo livello.

Noi non abbiamo interesse di andare a cercare questo peduncolo all'emergenza, lo interromperemo più distalmente, più vicino alla lesione.

L'altro rapporto importante è con i rami sovraepatici perché se metto in, lo possiamo seguire in due modi, adesso ho piegato longitudinalmente la sonda, vedi in cartusci come ho messo la sonda, allora qui c'è la, mi metti i cambi destra e sinistra, aspetta un secondo che dobbiamo, la seguo per longitudinale, esatto, dalla, ecco vedete che siede molto bene il decorso, verso la cava, se io lo seguo verso giù, longitudinale, longitudinale,

Vedete, si vede molto bene, facciamo un po' di anatomia, il peduncolo del 7, eccolo, 7, fa il doppler così si colora, e davanti, aspetta un secondo, questo è il peduncolo del 7, eccolo, davanti la sovraepatica destra e davanti i peduncoli dell'8, cioè su un piano più superficiale.

Ci siamo, no? Adesso scendendo, continuando la nostra ricerca, diciamo a seguire la sovraepatica destra, scendiamo, continuiamo giù, scendiamo, vedete sotto che è comparso il rene intanto, scendiamo ed ecco la metastasi e qui la radice periferica della sovraepatica che si sfiocca, ci finisce dentro e noi la interromperemo da qualche parte a questo livello.

Adesso intanto approfittiamo per segnarci la sovraepatica destra, allora vediamo un attimo, riprendiamo posizione, allora aspetta ecco la sovraepatica destra è qui, avvicinati con l'ottica, fai vedere bene,

Adesso io vado sotto la sonda, compare lo spot, alzo la sonda perché sennò roviniamo la sonda ecografica e qui facciamo il... eccolo qua, vedi che lo spot va esattamente sulla sovraepatica destra.

per cui, vai avanti un attimo, scusami, tirati un po' indietro, fai vedere, qui la sovraepatica destra decorre a questo livello, d'accordo? E la metastasi compare, adesso ci andiamo a segnare il bordo superiore della metastasi, aspetta eh, eccolo qui, mettimi bene, fammi vedere meglio per cortesia, sì, la metastasi, la sommità della metastasi è qua, d'accordo?

questa è la sommità

facci vedere lo spot sotto

aspetta un attimo che mi segno meglio questo

non ci rovinare la sonda che costa 2 lire

esatto, questo vedete

perfetto sul margine

per cui noi abbiamo qui

la sovraepatica destra

la incontreremo a circa

adesso possiamo misurarlo

ma sono, aspetta eh

andiamo a vederlo

sono circa 2 cm di profondità

la sovraepatica destra

che io penso che

andremo a

interrompere

più o meno a questa distanza qui

ma poi lo vedremo

da circa un centimetro

per avere un controllo

tenendo presente anche

quelli che sono gli aspetti

e le variazioni ecografiche

laparoscopiche rispetto a Open

poi invece andiamo a cercare

i peduncoli

i peduncoli

glissoniani

Adesso l'orientamento della sonda va variato a seconda della posizione, questa è una cosa alla quale siamo costretti facendo l'intervento in laparoscopia,

perché ovviamente non abbiamo in mano una sonda che possiamo orientare, diciamo inclinarla, avendo sempre lo stesso orientamento destro-sinistro, come si dice tecnicamente.

Adesso qui abbiamo questa struttura vascolare che non credo, sembra sovraepatica, ma se noi la seguiamo, vedi che passa, aspetta, ecco, aspetta, mi è sfuggita, scusate, ecco, se noi la seguiamo, la seguiamo, vedi dove è la sonda?

stiamo andando verso la colecisti, mi avvicino ed ecco un peduncolo, guarda, convinto forse,

esatto, ma anch'io quando l'ho visto all'inizio sembrava, l'avamo presa all'inizio per una

radice della media, esatto, e invece no, come vedi che c'è un peduncolo che parte dal peduncolo

brissoniano anteriore, vedete vado avanti, vado avanti, vado avanti e raggiungo, aspetta,

e raggiungo la metastasi che sta qui eccola qua ok adesso se mi date l'uncino

un attimo lo segniamo lo segniamo e lo mettiamo qui eccolo ok

mi tieni un attimo questo scusami aspetta che mi oriento meglio

ecco lo spot è quello eccolo qua ecco ci siamo eccolo qua tenendo presente vedi che

come l'orientamento della sonda non è perpendicolare ma è obliquo verso l'alto

quindi probabilmente è più è più su scusami vediamo un attimo se miglioro questa questa

cosa ok insomma non più in là di questo punto per cui noi abbiamo tirati un pochino indietro

a questo livello

il peduncolo glissoniano

che poi su un piano profondo

andrà a raggiungere

il peduncolo

vedi che è sbarrata la cosa

aspetta eh

adesso si vede

eccolo qua

adesso si vede

esatto

adesso l'altra cosa

che noi volevamo vedere era se

appunto arrivasse

un attimo arrivasse un ramo

della sovraepatica media

aspetta vediamo

ecco allora la media è questa

adesso abbiamo cambiato orientamento

perché chiaramente abbiamo cambiato troca

esatto in longitudinale

e

se io scendo

scendo verso la metastasi

scendo verso la metastasi

vedi che si vede qui la sovraepatica

ottimamente acquattata

per i meriti della

la dottoressa Ducci

perché ci tiene vuoto il paziente

che ringraziamo di cuore

sotto compare

il peduncolo anteriore

esatto, quindi seguiamo

la media, se mi date l'uncino

mi segno anche la media, questa è una bella immagine

perché si vede come

in un piano superficiale c'è la radice

della media e sotto c'è il peduncolo

che è poi quello

che noi ci siamo segnati un pochino più distalmente

allora qui abbiamo

la solepatica media

ok perfetto per un attimo indietro qui abbiamo il peduncolo di prima glissoniano vedi si vede

molto bene e su un piano più profondo questo è inutile segnarlo perché non ci serve in questo

momento perché se troppo diciamo troppo a sinistra rispetto alla lesione e troveremo

io immagino che noi troveremo a questo livello qui una radice della media troveremo il peduncolo

glissomiano principale per la lesione in realtà c'è un altro più piccolino che che dovrebbe

esserci che dovrebbe esserci glissomiano sempre andiamo a vedere se riesco a berrante che non

capire da che parte venisse è quello prima l'ho studiato si allontana va verso il settimo verso

l'alto si allontana e come se incrocia e va verso l'alto ecco allora guarda adesso lo seguiamo se

vedi quello quello che è indicato francesco ardito ci sta indicando adesso se io lo seguo guarda tu

guarda la sonda guarda l'immagine guarda la sonda aspetta mentre quello di sopra incrocia e viene

verso la lesione continua a seguire quello piccolo francese aspetta che eccolo risulta aspetta un

un attimo, vedi che se ne va

di là e si allontana

se tu adesso vedi dov'è la sonda

sul campo operatorio

vedi che va verso 7 e quindi si allontana

paradossalmente fa un arco

e va verso l'alto

mentre sembrava chiaramente

un'afferenza verso il

tumore

ora andiamo a vedere il resto

partiamo dal

ramo portale sinistro

che è questo, quindi

biforcazione portale

ecco

aspetta Rex non ancora

Rex

qui c'è l'emergenza

del

secondo qui in alto

e il terzo

aspetta che giro la sonda

allora aspetta un momento

eccolo qua questa è l'emergenza

del terzo

che a T segue

i peduncoli del quarto

del quarto anteriore

e che sono in continuità

con i rami del terzo

qui il terzo ha un rametto

diciamo superiore

ma è sempre di pertinenza del terzo

nel frattempo il peduncolo del terzo

è incrociato dalla sovraepatica sinistra

guarda come si vede bene

questo è un reper anatomico

molto tipico

molto diciamo un punto fermo

dell'anatomia intraepatica

ecografica del lobo sinistro

si vede molto bene il peduncolo del terzo

e l'incrocio della sovraepatica

se ci spostiamo più su

più cranialmente

incrociamo il peduncolo

del secondo

che è questo

e la metastasi è esattamente qua

guarda

vedi che c'è un nucleo

nettamente ipoecogeno

e c'è una

frizza l'immagine

si vede molto bene

perché si vede la metastasi misura la se possibile e si vede il centro necrotico che fa il pari con

il centro necrotico di quella grande questa devo dire sarà un pochino più impegnativa poi decidiamo

insieme sul da farsi perché potremmo essendo un secondo essendo un secondo possiamo fare

una lobettomia sinistra oppure vediamo insomma come la come la situazione potremmo fare una

l'obetomia sinistra, l'importante è mantenere

il margine

relativamente ai peduncoli del quarto

quello è il problema fondamentale

perché sai, sezionare

il peduncolo del terzo serve

come accesso, se vuoi, al peduncolo

del secondo, però non ti salvaguardia

sul margine parenchimale

quindi questa è una cosa che valutiamo

successivamente, ti faccio rivedere

aspetta, questo è il terzo

e aspetta, l'andiamo a rivedere

l'andiamo a rivedere

eccola qua

anche se l'immagine

sembrava più 4 che 2

guarda dove

anche la sonda

il peduncolo del quarto

sono quelli che sta indicando Francesco

il peduncolo del quarto

posteriore è lì

quindi se io mi metto

in scansione longitudinale

tra l'altro andiamo a vedere

le sovraepatiche

che sono

ecco una è quella più superficiale

che è veramente sottile

grazie Enrica

e che quindi questo ci aiuterà

molto nella disvede

è proprio sottile non si vede

è quella strisciolina lì

che noi seguiamo fino alla

aspetta che non riesco a far vedere bene

fino alla

giunzione sovraepatico cavale

eccola qua

e si sfiocca

perché c'è una media

che è quella che va più profonda

c'è la cava in fondo

la cava in fondo

la media che si vede qui

è più superficiale una radice della media

e poi se mi sposto più a sinistra

c'è una scisurale

eccola qua

c'è una piccola lesione

iperegogena che però

non ha le caratteristiche

di una metastasi assolutamente

molto probabilmente un piccolo

angiomino

parliamo di

3-4 mm

3-4 mm ma non ha le caratteristiche assolutamente della metastasi e qui possiamo vedere appunto

il peduncolo del secondo ancora che va molto in alto con la metastasi appoggiata esatto esatto

e la sovraepatica sinistra o perlomeno il ramo di S2 della sovraepatica sinistra lì in alto,

quindi poi decideremo un attimo il da farsi a questo livello ci sono domande sull'ecografia

credo che abbiamo

direi che ci è andata bene

che la chemioterapia

non gli ha fatto diventare tutto

steatosico

ci avrebbe complicato un po' la vita

esatto

è stata una scuola di ecografia

fantastica

ti ringrazio ma questo è stato

un frutto del lavoro che facciamo

insieme con gli oncologi

perché chiaramente

bisogna

definendo in partenza

definendo in partenza

la resecabilità

noi non abbiamo bisogno

di ridurre più di tanto

le metastasi che sono resecabili

ma si tratta solo di controllare

a livello sistemico la malattia

esatto

un piccolo trucco

per i colleghi

la fettuccia

noi la scoloriamo a metà

con la dermografica

per segnalarci con facilità

dove fermarci a metà della fettuccia

e quindi non avere difficoltà nel capire

quando dobbiamo fermarci per fare

ma queste sono sciocchezze

sono i tipi

che ti porti a casa

certo, adesso noi piano piano

e io spesso

utilizzo come molti

di voi

di noi

l'uncino per dissezioni

fini

perché è uno strumento che

probabilmente essendo il primo strumento

che noi come chirurghi laparoscopisti

abbiamo preso

con il quale abbiamo preso confidenza

probabilmente in certe situazioni

ci fidiamo ancora

della finezza

anche della coagulazione

che può garantire l'uncino

a basso dosaggio

in questo momento siamo a 35

e piano piano

cerchiamo di staccarci

il colon

senza ovviamente

compromettere

niente a livello oncologico

sulla metastasi

ovviamente

per cui parti da quella grossa

non da quella piccola

io partirei da quella grossa

tu faresti prima quella piccola?

essendo la più difficile si

ma io

preferisco un attimo

così

anche per scaldarci

se vuoi dai ecco così affiniamo la così la la come si dice la tenuta del team in questo momento

esatto perché poi facciamo così sei stanco non c'hai più tanta voglia io io devo andare a prendere

il treno alle due e mezza per cui aia questo scherzo felice allora poi il tumore dal colon

Qui stacchiamo il tumore dall'angolo colico, se mi dai anche le forbici, forse qui facciamo un pochino con le forbici, ti avvicini poco poco, aspetta, andiamo di qua, questa è metastasi, quindi io mi tengo un pochino, vediamo come si stacca la parete colica.

qui siamo sul piano davanti al rene

che ci fa gioco perché ci dà spazio

e possiamo sicuramente allargarci inferiormente verso il rene

e prendere spazio per affrontare

è parecchio esofitica

c'è una parte esofitica

ok andiamo di qua vediamo si può aspirare mi dai l'aspiratore allora se no sì mi date

le forbici allora forse no lo so decidiamo dai dei bipolari per favore le altre resezioni che

avete visto sono state sono stati interessanti immagino sia sì sì

interessanti se pepe ha fatto un set su un hcc e betson se è e invece luca

ancora lì che traffica anche lui molto molto anatomico come come te per cui

dato il grande vedere guarda speditore allora i darmi ridate le forbici ti devi

mettere l'aspiratore però avvicinati qui insomma tanto attaccato è molto attaccato si molto

attaccato la sierosa colica la vedi bene tu adesso adesso la adesso la controlliamo aspetta

è la stacchiamo e poi facciamo le mostre sì perché non vorrei avere aspetta mi date una

intanto mettiamo un altro trocar da 5

per inserire l'aspiratore

e averlo utilizzabile

in maniera

insomma anche tutto l'intervento

dove lo inserisci?

lo inseriamo a sinistra

perché così ci è utile

avevi già quello da 10 sopra

che però ci tira sul fegato

Mi dai lo bipolare per favore? Eccolo qua. Mentre facciamo queste cose io intanto approfitto perché non l'ho fatto, non ho ringraziato intanto il professor Palazzini, avanti, avanti, Giorgio Palazzini per averci coinvolto come sempre, come ormai da tanto tempo e ci dà questa opportunità di partecipare a questo congresso.

e c'è anche da ringraziare chi ci aiuta tecnicamente qui, chi ci aiuta, chi ci ha supportato in tutte le fasi

a cominciare dalla Johnson ovviamente, Forbici, poi quest'anno anche il trentennale

questo è il trentennale, grandi feste, compleanno

ti faccio presente che c'è la sala non piena di più

Cioè mi vuoi intimorire?

No, non ti voglio intimorire, voglio confermarti il successo del Palazzini ormai, si chiama così, veramente una manifestazione alla quale non si può non partecipare, veramente un congresso di altissimo livello, poi finché c'è gente come te che opera, qui c'è solo da imparare.

Roberto adesso no?

è buono

è tanto che

non ci sentiamo

questo mi sembra che siamo

siamo già sul buono

aspetta

adesso riprendiamo la bipolare

ok, bipolare

una garzina, ce l'abbiamo dentro

ecco io uso spesso

avere

una garzina dentro

per facilitare

l'aspiratore succhia tanto

e ti porta dietro i tessuti

esatto

ok

andiamo a vedere qui sotto

bene si è staccato

ok

adesso torniamo

controlliamo un attimo il colon

dai aspetta

aspetta un attimo

se riesco a togliere questa cosa

eccola

fammi vedere la garzina

io avevo visto

a un certo punto avevo avuto l'impressione

di vedere

la muscolare

però andiamo a controllare

un po' più vicino secondo me

forse qui

più che lì dove

c'è la bipolare adesso

un po' più verso il basso

o forse era solo il grasso

ecco lì dove c'è l'aspiratore

aspetta fammi la garzina

mi sembra buono

avremo modo di ricontrollarlo

ci lasciamo questa sopra

andiamo a vedere la nostra situazione

mi abbassi

noi avevamo segnato qui il peduncolo

il primo peduncolo

mi dai l'uncino

per favore

qui avevamo segnato il primo peduncolo

poi ci siamo un po' spostati

verso l'alto

per cui se ti ricordi

avevamo visto

che in profondità

la metassa si arrivava quasi vicino alla colecisti

alla colecisti si

anche se poi bene o male si straga

insomma dipende un po'

da cosa vuoi fare

se la colecisti serve

poi quando esalti dentro questa ecco allora guarda c'è una c'è una distanza di un centimetro tra la

colecisti e la metasta si vede non vediamo la aspetta l'immagine mettete la immagine ecografica

per favore lavala al volo ce l'hai l'acqua aspetta che laviamo un attimo l'ottica se

mettete l'ecografia per favore adesso si vede ecco allora l'ecografia a destra dell'immagine

a destra dell'immagine c'è la colecisti e a sinistra dell'immagine c'è il tumore ci sei

vedi ecco e noi vedi questo è l'uncino se noi ce ne andiamo diciamo a raso della colecisti

siamo tranquilli quindi io farei una linea di sezione paracolecistica diciamo paracolecistica

così ce ne andiamo di qua e poi andiamo a controllare il nostro margine perciò

dico utilizzo continuo della dell'ecografia questo è un messaggio

importante per la chirurgia epatica che vedi qua si vede molto bene fammi vedere

la metastasi aspetta che non persone metastasi

eccola vedi che è lontano è molto importante ed è molto più importante

bisogna stressare il messaggio

che chi si mette a fare dei fake

deve avere l'ecografia

deve essere quantomeno padrone

deve assolutamente essere padrone

e poi bisogna dirlo anche che

in laparoscopia è più difficile

però paradossalmente

è più importante perché perdi

aspetta

perché perdi la sensazione

e quindi diventa

ancora più indispensabile

allora

adesso io comincerei

la dissezione superficiale da queste parti questo è il strumento lenseal esatto lenseal che

tu usi sempre oppure usi solo oggi perché no no non solo oggi no però non lo uso regolarmente

uso insieme ad altri strumenti è un buon strumento sempre con radiofrequenza

con l'ultrasuoni

secondo me no

Peppe stamattina

ha fatto tutto con gli ultrasuoni

tra l'altro

usandoli molto bene

usava la parte attiva

un po' come fosse un cusa

esatto

molto molto bello

per noi poveri che non abbiamo

né cusa né ultrasuoni

l'ho trovato interessante

sì, allora devo dire

che secondo me gli strumenti

che hanno bipolare

e radiofrequenza io

li utilizzo con maggiore

sicurezza devo dire

insomma

sono più tranquillo

sì, sì, sei più attuato

sì, sì, così non ci siamo

scusami, aspetta un attimo

mi devi dare una pinza qui, questo che cosa sta a fare?

no, secondo me

questo è trazionato male, devi trazionare da lì

aspetta, devi trazionare questo

esatto, così, perfetto

ci sei? Vai

no, dammi questo

ecco, adesso ce l'hai proprio davanti

adesso ci siamo

se mi tiri bene la colecisti da quella parte

poi tra un attimo

questo sonix

che io ho già

chiesto di provarlo

già da qualche mese, non me lo portano mai

per cui se lì hai qualche rappresentante

di questo sonix

del Misonix

Misonix

abbiamo già chiesto a Pavesi

di portarcelo ma non c'è stato verso

per cui

stressa

adesso vediamo

un po'

ti faccio vedere come lo utilizziamo

come funziona

è uno strumento molto molto

efficace a mio parere

e secondo me ti cambia la vita in laparoscopia

assolutamente sì

ecco qua abbiamo già

se mi date il Misonix

cominciamo ad utilizzarlo

allora

ci dici la potenza

allora adesso

la potenza è a

dunque qui abbiamo ovviamente

la possibilità di regolare la vibrazione

che sarebbe la potenza di dissezione

che è attorno a

50

non so se potete inquadrarlo

l'aspirazione è a 50

accendiamo la luce, aspettiamo un secondo

e ti facciamo vedere

la console

fatemi vedere

fatemi vedere qua

dove sta? vai vediamo se funziona

vai avvicinati

ho un altro

pregio molto importante

di questo strumento, fermati

che ha di default

il coagula

la possibilità di coagulare

che è

e quindi

allora andiamo avanti

vai avanti

adesso sai che facciamo? Clampiamo così vediamo bene

e non

allora intanto vediamo

vediamo

vediamo lo strumento

lo vedi? Ecco questa è la console

del Misonix, lo vedi un po' di infilata

ma insomma qui abbiamo

la vibrazione

cioè la potenza

della dissezione

e che noi utilizziamo all'inizio con 50 e poi a seconda della consistenza del parenchima ci regoliamo in più o in meno

se è un parenchima duro, cirrotico, fibrotico

l'aspirazione a 50, l'irrigazione a 60

e ovviamente viene inserito l'app mode che è quello che ci interessa in questo caso

come mai?

avete la macchina incomodata oppure l'avete comprata visto che siete ad alto volume?

aspetta, non ho capito, scusami

mi spegnete le luci?

avete la macchina incomodata

oppure la siete comprata?

visto che è un centro ad alto volume

no, no, incomodato

e ogni manipolo?

noi siamo di Biella, dobbiamo guardare i costi

adesso mi fai delle domande

alle quali non so rispondere

adesso possiamo chiedere alla Caposami

dai passafili

adesso, ecco

un'altra serie di strumenti

estremamente importanti di cui insomma disporre sono vari tipi clip di passafidi con varie

angolature che possono essere utili nelle varie situazioni questa è una radice

sovraepatica terminale che va verso la sovraepatica media e quindi che noi ci

separiamo che noi ci separiamo qui in periferia e andiamo oggi ovviamente io lavoro in una

condizione ottimale avendo un aiuto espertissimo come Francesco Ardito avendo la dottoressa Mele

che praticamente ha iniziato da quando abbiamo iniziato noi con la laparoscopia per cui sembra

sembra un robot che tiene la telecamera

perché guarda io trovo veramente uno dei problemi più importanti

soprattutto per la chirurgia avanzata

è la stabilità della visione della telecamera

è un qualcosa che veramente

ti condiziona l'intervento

poi la sintonia che ci deve essere nel gruppo

assolutamente la vita assolutamente storia assolutamente certe volte al

termine dell'intervento di prenderla xamarin è sì sì sì sì ma è così di

qui c'è una stabilità robotica c'è perfettamente ragione guarda è

eccezionale nel senso che io la cosa che ti confesso che spesso quando non

abbiamo a disposizione la dottoressa mele utilizziamo dei bracci meccanici

che aiutano

la stabilità

della visione

che non è una sciocchezza

ti cambia

l'ergonomia della chirurgia

mi serve l'ensil

e soprattutto lo stress

è ridotto del 50%

eh sì

assolutamente sì

parliamo un po' di strategia di questa malata

si parla tanto di

liver first adesso

che va di moda eccetera

questa malattia è stata operata prima di Colom

perché era tanto sintomatico

lei era

anemizzata

lei era anemizzata

io sono per parlare

assolutamente

e quindi

la scelta

che devo dire la verità

noi non l'abbiamo vista

nel momento

della diciamo della scelta iniziale nel senso che noi siamo stati contattati a resezione ecolica

fatta però la resezione era stata avrei condiviso la scelta ti devo dire la verità nel senso che la

resezione era stata fatta perché si era animizzata la signora e insomma abbiamo concordato per quanto

fosse resecabile d'amblè di fare comunque una chemioterapia prima della chirurgia epatica.

Ma l'Iverfest noi la utilizziamo abbastanza frequentemente come strategia, soprattutto

nei tumori del retto, laddove è bipolare, nei tumori del retto, laddove c'è un carico

di malattia epatica sicuramente più importante di quella di questa paziente cioè qui qui insomma

pensare a un liver first non avrebbe senso secondo me per questo tipo di pazienti se vuoi qui si

poteva anche una recezione 5 esatto qui addirittura si poteva donna giovane esatto esatto qui addirittura

si poteva considerare

però dai dati che abbiamo a disposizione

la diversità

adesso ti do dei dati non pubblicati

delle news

dati che vengono da valutazioni

sul Liver Med Survey

praticamente il vantaggio vero

sembrerebbe esserci

bipolare

sembrerebbe esserci

sulla liver first per il retto

addirittura sembrerebbe

in termini di sopravvivenza

sì, vorrei farti vedere

Alessandro questi un po'

perché è venuto al nostro

congresso di chirurgia colorettale

a parlare un po' di metastasi sincrone

e ci ha mostrato

il fatto del liver first

che sembra avere un

non ho capito

Alessandro Ferrero

ah Alessandro

mi fai vedere

intanto clampiamo

certo

clampiamo

per avere un campo

pulito

vediamo

allora

puliamo un pochino

pulisci pulisci

pulisci pulisci giù

non ballare

La vostra esperienza di resezioni sincrone coliche o rettali ed epatiche laparoscopiche?

esiste

ci sono i casi nei quali

noi intanto avendo

la fortuna di lavorare

in una struttura

dipartimentalizzata

e quindi

i casi nei quali facciamo resezioni

coliche laparoscopiche

e resezioni epatiche laparoscopiche

diciamo che si divide

la responsabilità

tra noi e il team

di chirurgia colorettale

per cui ci alterniamo sul tavolo operatorio concordando, vengono loro a fare la chirurgia, la resezione anteriore del retto, la paroscopica, Roberto Persiani, il professor Dugo, i chirurghi con i quali tra l'altro condividiamo anche il piano del reparto

e quindi abbiamo anche una facilità

di gestione del malato

e credo che più si faccia

chirurgia epatica complessa

la paroscopica

e chirurgia colica avanzata

e più le competenze devono essere rispettate

non c'è niente da fare

migliorano i risultati

noi in periferia facciamo un po' di necessità

virtuose

facciamo un po' di tutto

però bisogna essere

equilibrati io credo

come criterio

fondamentale

il Misonix

aspira un po' il fumo per favore

cioè

non penseremmo

fare un'epatettomia destra

una resezione anteriore del retto

non la facciamo insomma

Nella maggioranza dei casi non lo facciamo, a meno che non abbiamo a che fare con un paziente magro, in buone condizioni generali, condizioni che però sono non la norma.

Quindi direi che come messaggio generale le resezioni sincrone, coliche ed epatiche, tema sul quale tu come sai si sta lavorando insieme tra SIC, ACOI, ICEP per arrivare a una definizione migliore di quello che è il ruolo attuale della chirurgia laparoscopica sincrona.

Sicuramente là dove è possibile fare i due interventi contemporanei in laparoscopia è ovvio che ci sono dei vantaggi, ma come sempre bisogna avere molto chiare le indicazioni.

E quindi, per esempio, parlando di epatitomie maggiori, recentemente stavamo commentando proprio con, adesso non ricordo in questo momento se con Luca o con Alessandro, credo con Luca, del fatto che mettendo a confronto le resezioni epatiche maggiori laparoscopiche, paradossalmente il vantaggio si vince più per l'epatitomia sinistra che per l'epatitomia destra.

e questo ha una logica

nel senso che l'incidenza

di insufficienza epatica

è identica

perché se tu la indicazione

bipolare

la mantieni uguale

identica

cioè fai un'epatettomia destra

perché c'è indicazione a fare l'epatettomia destra

e quindi se la fai la paroscopica

è perché tecnicamente sei in grado

ci sono le condizioni per farle

alla fine il rischio di insufficienza epatica

è lo stesso

I benefici della chirurgia epatica, la paroscopica sull'epatettomia destra sono in termini di riduzione clip, di riduzione della fistola biliare oppure di ascite nel cirrotico, ma in termini di insufficienza epatica la percentuale è identica.

Non penso che la tecnica modifichi il post-traumatico, è l'indicazione che vince, non sicuramente la tecnica.

esatto, questo secondo me non bisogna assolutamente mai dimenticarsi di stressare

di mantenere la correttezza delle indicazioni

al di là della mini-invasività della tecnica

va assolutamente mantenuta la correttezza delle indicazioni

questo è fondamentale

e soprattutto la presa in carico completa del paziente

l'MDT ormai è diventato indispensabile in questi malati

cioè devi partire già con un'idea di cosa faresti dopo, questo secondo me è il quibus della faccenda.

Sì, questi sono malati nei quali i risultati, come sappiamo, possono essere molto modificati da una gestione collegiale, specialistica,

cambiano veramente i risultati

mi dai il lenzillo

è un qualcosa

che veramente paga

per cui

questo è un invito

anche tu prima parlavi

facendo una battuta di periferia

perché tu non sei in periferia

ma chi è

o chi si sente in periferia

ha secondo me il dovere di

consorziarsi

di avere un rapporto

di condivisione

delle indicazioni

e oltretutto si condividono

le responsabilità

e quindi questo è un vantaggio

sotto ogni punto di vista

è capito, sotto ogni punto di vista

per cui è importante

e poi ci sono

le condizioni passafili

ci sono le condizioni anche tecnologiche

perché questo diventi

si faccia con facilità

ci sono

adesso non perché il nostro ospite e la johnson e johnson ma insomma ci sono aziende che lavorano

collaborano molto in questo in questo tipo di lavoro e sarà sempre di più così insomma sempre

più tecnologico esatto comunque questo sony x mi fa impazzire hai visto adesso adesso ti faccio

veramente la vita

adesso te lo faccio vedere

è lento qui

mi dai

l'ensile

adesso io sto cercando

aspetta

ci siamo un attimo intrecciati

sul campo

sto cercando

di ridurre le clip

si più che altro

dalla parte che va via

è molto bello

ma è il morso un pochettino grosso

secondo me, questo è insieme

è migliorabile da quel punto di vista

però come efficacia

è dubitabile

ci siamo, bipolare

adesso se

non mi sbaglio

dovremmo trovare la radice

della sovraepatica media

che avevamo segnato

andiamo sulla superficie

qui avevamo segnato

la radice della media

quindi siamo più o meno a questo livello

e dovrebbe essere da qualche parte qui

eccola qua eccola qua vedi aspetta adesso te la faccio vedere meglio la mettiamo meglio con

sony esatto adesso te la faccio vedere mi date mi sony aveva uno strumento molto efficace oltretutto

adesso loro non hanno avuto modo di dirtelo i nostri infermieri strumentisti ma c'è un vantaggio

anche mi allarghi un pochettino qua c'è un vantaggio anche nella facilità di

montaggio che non è che non è ecco guarda guarda che bello ma non efficace mi piace

solo che non passano da biella cosa vuoi che ti dica ma no ma tu li devi ci sono

argomenti che puoi utilizzare per convincerli e ci sono tutti gli

argomenti che interessano anche loro

fidati

speriamo

quelli che devi convincere

sì sì, bipolare

bello bello

ti scheletrizza proprio

le forbici

aspetta un attimo

mi mettete a quanto abbiamo la bipolare

ok

la forbici e poi prepariamo

il passafili

quindi questa è la prima

è la prima struttura che avevamo

segnato e si è ancora clampato adesso si quanti minuti 10 minuti noi facciamo 15 e 5 e quindi

siamo ancora in tempo utile insomma una bella radice una bella radice preconditioning come

ha fatto Peppe stamattina o no? oddio sai preconditioning noi sul cirrotico no abitualmente

no, sul cirrotico noi facciamo la somministrazione di cortisone 100 mg che poi continua per 3

giorni, lo schema di Makushi che tu conosci perfettamente, e poi il primo clampaggio in

realtà lo facciamo di 10 minuti e 10 minuti e poi facciamo 15 e 5 regolarmente anche sul

cirrotico.

Forbici?

lui stamattina ha fatto 5

poi invece 15,5

15,5

si si ma insomma 15,5

è lo standard

lo standard bipolare

mi togli la cura di cisti così

ce ne andiamo

sulla superficie posteriore

ci allarghiamo questa incisione

e poi riprendiamo il Misonix

tra un secondo

fa uscire un po' il fumo che non riusciamo a vedere

Misonix

qui siamo ancora distanti

non si vede ancora la scissura

la ganze però

più ti approfondi

più è possibile che ti salti fuori

l'unico problema

è di non andare a prendere il 6

qui sotto

eccola là

perfetto

questo diciamo

è un esempio

questo è anche uno dei motivi per cui

l'abbiamo

così pensato

avvicinati un po'

di far vedere questa pinza di qua

anche perché è una

resezione bilaterale

è una resezione bilaterale

e quindi

uno di quegli ambiti

nei quali la paroscopia

si è fatta strada

anche su questo

nel senso che

è chiaro che parliamo

di una situazione

tutto sommato oligometastatica ovviamente, perché parliamo di due metastasi, una più grande e una più piccola, però era per dare l'idea della possibilità di fare resezioni ovviamente bilaterali anche in laparoscopia,

che certo non è

la cosa con la quale uno inizia

insomma ecco

aspetta mi fai vedere un po'

anche perché come giustamente

dicevi tu

la più difficile probabilmente è l'altra

anche questa

si approfonda abbastanza

anche se sembra abbastanza

esofitica

la parte soffitica

però c'è tutta quella parte dentro

qui sto chiudendo

un'altra radice sovrapatica

la intravista probabilmente

quella che è caricata

col passafiri

esatto

mi dai le forbici

e adesso dovremmo

avvicinarci al

peduncolo portale

che adesso andiamo a controllare ancora

sulla superficie dove avevamo

dove avevamo segnato ecco mi dai il Misonix per favore abbassati fammi vedere

un attimo panoramica un po' di panoramica per favore fammi vedere dove

siamo Caterina il posizionamento dei trocar li metti sempre allo stesso modo

oppure se fai un destro lo metti in un certo modo se fai un posteriore lo metti in un

altro modo allora quello che cambia nel posteriore mi dai la bipolare quello che

cambia nel posteriore che cerchiamo di mettere il paziente in non dico in posizione laterale

però non di esatto non da surrene non da surrene però però non in decubito abituale insomma normale

capito sì ci abbiamo per sempre in mezzo alle gambe quando fai un posteriore pure sempre in

sono sempre in mezzo alle gambe

e abbiamo un cuscino

un cuscino gonfiabile

longitudinale

che mettiamo sotto la scapola

non trasverso ma longitudinale

capito?

parallelo alla

scapola

alla spineria

esatto

parallelo alla colonna

insomma per intenderci

che ti dà

prima di tutto la possibilità di

utilizzarlo quando ti serve

perché lo gonfi

a seconda della situazione

ed è utile

perché ti aiuta

ti espone meglio

il settimo posteriore

e ti fa cadere meglio

il fegato

diciamo che è una parte

dell'attività che svolge

in open

il divaricatore

e lo fa la gravità

vai

eccolo qua

ho già capito

che devo rompere le scatole

di Misonix

hai capito?

mi piace

è uno strumento

quanto è di clampaggio?

mettiamo queste due clip

e declampiamo

questo è un

peduncolo

del sesto

glissoniano

Sì, mi sembra un po' basso per essere quello di cinque di prima.

Sì, togliti pure.

Aspetta, ne dai un'altra.

Aspira un pochino, Francesco.

Perfetto.

E sopra invece si incrocia con la radice, una radice della media.

Una radice della media che va a sei.

Esatto, forbici.

Ma vedi, non mi avevano detto che ci saresti stato tu a farci compagnia oggi.

è stata

una bellissima sorpresa

ti abbiamo riconosciuto subito

alle prime parole

che hai detto

la sorpresa è mia

e soprattutto il piacere di commentarti

e finalmente di imparare qualcosa

si vabbè

allora

tu hai un dream team lì che hai voglia

no no si

veramente oltre che essere bravo

sei anche fortunato ad aver avuto

la possibilità di tirarti

su la gente

siamo in una

situazione sicuramente

privilegiata

dammi una clip ancora

per favore

ok forbici

allora declampiamo

vai molla

ecco vedi

che c'è un peduncolo

del sesto

ok allora declampiamo

anche questo è un gesto che noi prima utilizzavamo il clampaggio intracorporeo eccetera

non è efficace allo stesso modo

è efficace però è un tantino più indaginoso perché comunque devi mettere una clip

togliere una clip e ci metti un po' più di tempo

questo è un gesto istantaneo

e come a pancia aperta

quando hai lo strangolatore

il tourniquet intorno

e quindi

si vede bene

l'immagine intraoperatoria

Roberto?

si vede benissimo

perché io ho un monitor in cui è molto

cromatico, molto carico

però vedo che il tuo invece è bello

molto realistico

cosa usate come

strumentario

ottico?

in questo momento abbiamo

una strumentazione Olympus

4k

adesso andiamo un attimo

a vedere su

vedi allora qui c'era

la sommità della metastasi

per cui dobbiamo andare più su

piano

secondo me a un certo punto

chiudi perché poi la metastasi

beh vabbè sì però qui ti ricordi

che avevamo segnato la sommità

della metastasi qui

Tu invece che strumento preferisci utilizzare come dissezione?

usiamo sempre

o la bipolare o il Lirsch

il Maryland

quello che è più sottile

che comunque utilizza

radiofrequenza

infatti

che è secondo me

il tipo di energia da utilizzare

insomma ecco

sono d'accordo

anche se ho trovato molto efficace

quello che ci ha fatto vedere Peppe stamattina

questo modo di usare

gli ultrasuoni

come come forzare troppi storie sì sì lo so come so come lo utilizza peppe usa quasi quasi come

come un cusa lo usa proprio come dissettore certo poi avendo la punta molto molto sottile

e anche efficace come come crash clamping insomma se ti serve anche come fosse un

Kelly per la dissezione

sempre famiglia

J&J

si può sgarrare

fa vedere qua

sposta un po'

dobbiamo rifare

facciamo un'ecografia e controlliamo

il margine di sopra

così diamo un controllo

però il peduncolo l'hai preso

vedi come è diventato scuro

adesso lo controlliamo

non penso tutto perché credo che sopra

fosse ancora vascolarizzato

vediamo

allora

così cerchiamo di tenere pulito il campo

per una visione

allora vediamo un attimo

ci date l'immagine ecografica per favore

destro sinistro

aspetta

allora qui si vede

la vedi Roberto?

si vede la metastasi

e il margine

che sei buono

il margine è quello più

diciamo a destra

è questo

aspetta

è questo qua

per cui scendendo

qui c'è il rene

e quindi ci siamo

perfetto

sei d'accordo?

volevo vedere sopra

se è ancora vascolarizzato

perché credo che sopra sia ancora vascolarizzato

sì

perché il peduncolo grosso

giustamente come mi ricordava Francesco Ardito

e dobbiamo ancora farlo

però vediamo

mi tiri su questo

piano piano

ok

andiamo a vedere

sono passati 5 minuti

vai

allora riclampiamo

vediamo

fai vedere

vediamo il drenaggio toracico

scusa perché questo pesa troppo di giù

si aspetta

ecco, clampato

perfetto

sono contento che hai scelto anche

una malata televisiva

hai visto?

beh sai, ci vuole anche questo

eh sì, senza dubbio

l'isonix

lava lava lava

ok, andiamo un attimo a vedere

qui

mi fai vedere bene che non vedo più

no, devi lavare, devi lavare

bipolare

Enrica come andiamo?

il paziente mi dice

dalla nostra amica anestesista

che è stabile

urina bene

siamo alla stroke volume variation

siamo a 12

noi ormai saranno un paio d'anni

tre anni

che manteniamo

che utilizziamo

questo diverso

che utilizziamo lo stroke volume variation

e devo dire che

mentre quando si riesce ad avere

questo tipo di valori che oggi

si riescono a mantenere che oggi abbiamo insomma Enrico ha mantenuto sta mantenendo in maniera

eccellente e il paziente è più controllato emodinamicamente rispetto al controllo della

pressione venosa centrale perché più di una volta la pressione venosa centrale sono troppo vuoti

Sì, però magari era falsamente bassa, nel senso che c'erano dei pazienti che nonostante la pressione venosa centrale portasse dei valori quelli abituali, inferiore a 5, qualche volta si hanno dei sanguinamenti che tu non riesci a controllare.

Quindi questo è un qualcosa che ha aggiunto maggiore efficacia e maggiore affidabilità nel raggiungere una situazione emodinamica favorevole, cioè sostanzialmente tipo olemia, più controllata, più... sei d'accordo Enrica?

Certo.

Aspetta, vediamo il microfono alla dottoressa Ducci dell'anestesista.

Mi interessava sapere se dal punto di vista farmacologico c'è qualche trucchetto per mantenere questo stroke volume a dei livelli a noi accettabili.

Aspetta che stiamo dando il microfono così potete interloquire.

Buongiorno, riprendiamo la conversazione perché mi piaceva anche puntualizzare un aspetto.

L'utilizzazione che noi facciamo durante chirurgia laparoscopica è anche un'acquisizione di intesa tra il nostro lavoro e quello del chirurgo perché mantenere delle pressioni intraddominali che non superano i 12 mmHg è importantissimo

In quanto questo tipo di monitoraggio non sarebbe nella chirurgia laparoscopica proprio adeguato, proprio per la tipologia del monitoraggio che noi facciamo, che sarebbe preferibile applicarlo nella chirurgia open.

Però abbiamo trovato ormai in questi anni di utilizzo che mantenere una pressione intraddominale costante che non superi questo valore ci consente di avere valori effettivamente emodinamici affidabili.

E questo non è una cosa da poco perché lo utilizziamo ormai costantemente perché la chirurgia ormai laparoscopica sta diventando molto diffusa, quindi non possiamo relegare questo monitoraggio solo alla chirurgia open.

Certo, ma dal punto di vista farmacologico vi comportereste in maniera diversa se l'approccio fosse open o no?

Cioè per il mantenimento di questo stroke volume?

Per il mantenimento di questo stroke volume dipende se il paziente può essere diuretizzato, cioè può essere stimolata la diuresi, se le condizioni ce lo consentono sicuramente.

Sicuramente questo tipo di chirurgia ci impegna un po' di più alla lunga, parliamo nelle ore di intervento, da un punto di vista di scambi respiratori, perché ovviamente diventando tendenzialmente per capnico il paziente noi dobbiamo modificare la ventilazione e a volte questo dà fastidio a voi chirurghi, però questo è un equilibrio che dobbiamo trovare necessariamente.

Certo, la cosa positiva è che almeno non è in Trendelenburg, per cui incide meno.

Esatto, incide meno, sì, sì, sì, sicuramente.

Bene, complimenti ancora dottoressa, perché c'è una sovraepatica prima che praticamente non si vedeva.

È tutto merito vostro questo.

Beh, in parte, insomma, è una collaborazione.

Beh, devo dire che oggi il professor Giuliante mi ha portato un cioccolatino per rendermi compliante.

ha cercato di corrompermi

buon proseguimento

grazie

tutto bisogna fare qui

perché sennò

chi meglio di te sa

come

in silenzio

e adesso puliamo

l'ottica rapidamente

c'è l'acqua calda o se no te la fai

portare

ma noi vediamo bene Felice

tu vedi un po'

no c'è a sinistra mi pare

adesso vediamo se non è necessario non lo facciamo

però non so se il fuoco

ma mai

il tuo robot dottoressa

ci fa

oggi

l'immagine al centro in maniera così

perfetta che non ce ne accorgevo neanche

oggi la dottoressa

mele sta facendo un lavoro

eccellente superbo superbo stasera non avremo bisogno di prendere appunto xamana o altre cose

vai per cui mi dai di volare fino in olympus 4k giusto in olympus 4k e però con il con il 4k non

puoi usare le cg se non cambiato se le camere ma noi ci abbiamo anche quello ci abbiamo la

telecamera qui pronta eventualmente sì sì, eventualmente sì ce l'abbiamo a disposizione

però qui mi sembra sinceramente una cosa superflua insomma, già ci stronchi con questi

effetti speciali se andiamo anche sull'ICG e finisce, se vuoi lo utilizziamo per quella dopo

questo vediamo un po' ma è ancora dopo un po' più interessante perché vedi bene i peduncoli

beh no allora noi guarda il sigillo stiamo cominciando a usare insomma noi l'abbiamo usato

più di una volta ed è molto utile molto utile soprattutto a mio parere no passa fili a mio

parere nei fegati molto alterati adesso parlo di metastasi ma anche nei cirrotici nei quali

la linea dell'ischemia

la vedi o rischi di vederla

meno

esatto

fa vedere

sembra di sì

aspetta

passa fili

sembra una sovraepatica

al contrario del tuo monitor

credo di avere

quello che vedi tu

ma nella nostra è un'immagine un pochino più dura

però va bene

va benissimo

perfetto non è tu tu cosa come si dice certo tu che cosa utilizzi come strumentazione abbiamo

olympus normale non ancora 4k adesso vediamo l'icg non ce l'abbiamo ancora abbiamo eventualmente

quando ci serve la 3d che però usiamo molto molto di rado perché non è non è il 3d 30 gradi per cui

Prima stavamo parlando dei segmenti posteriori, sai cosa usiamo noi con grande soddisfazione secondo me? La 45°, la 45° per il 7° secondo me è utilissima, mi dai ancora Missonics?

sì perché ti aumenta

la vostra strumentista

che ve l'ha nominata

infatti perciò adesso mi tornava in mente

e l'ho nominata

adesso in questo caso non ci serve

ma nella resezione del settimo

ti dà veramente

qualcosa in più

di efficace

assolutamente

ti dà una possibilità di vedere

molto bene anche

cose che vedi con difficoltà

e con

vedi come va

avvicinati un po' per fuori

vedi come

come lavora questo strumento

è efficacissimo

si molto

aspira un pochino

cioè ti scheletrizza proprio il vaso

ti fa quello che ti serve

si

mi dai

adesso forse abbiamo

pizzicato una

scusa che non c'è

non riesco a togliere

a pulire questo

ecco

10 minuti

ok

abbiamo forse pizzicato una

rametto sovraepatico

da qualche parte

una clip per favore

una clip

aspetta, fatti indietro

anche tu sempre solo emoroc

o anche le vecchie absoloc

anche le absoloc

sai qual è il problema delle absoloc

in laparoscopia, io le uso

da quando

che si aprono quando le scaldi

e in laparoscopia

è un po' un problema

perché usiamo molto più che in open strumenti ad energia e quindi diventa un problema perché

che tu usi l'ensile o ti usi qualunque altra cosa e alla fine mettendo le clip bene o male

ti scalda lì la roba e quindi devo dire noi continuiamo a utilizzarle in open regolarmente

con grande soddisfazione

e anzi per carità

mi dai una clip qui

sono

utilissime e sono

estremamente sicure

quindi

assolutamente

da raccomandare

anche perché c'è il vantaggio

no scusa Lenzille

la diagnostica nel posto

esatto

però in

In laparoscopia c'è questo problema che utilizzando questi strumenti ti può dare qualche dispiacere.

Noi facendo pochissima laparoscopia, facciamo sempre le periferie a basso volume.

Noi adesso stavamo rivedendo proprio qualche tempo fa, eravamo andati da Alessandro a presentare l'attività laparoscopica, abbiamo rivisto e quest'anno siamo arrivati al 40% delle resezioni,

piano piano per favore avvicinati piano il 40 per cento piano piano il 40 per cento sono

laparoscopiche e quindi una percentuale che io per primo noi per primi non avremmo mai pensato

vedi come sono sgonfie

quella è il ramo sovraepatico della destra

perché adesso siamo nella parte posteriore del settore

e quindi ancora una volta

adesso a parte gli scherzi ma è fondamentale

ma se non c'è

se non è un anestesista delicato

no no no

assolutamente

cambia completamente

o dei centri ad alto volume

che hanno la possibilità

di dedicare

gli anestesisti a queste cose

questo è rispettabile

poi è chiaro che anche i risultati

sono differenti

clip piccolo

dove è?

poi i passafidi

sproiettami poco poco

bravissimo

senti ma tu adesso sei venuto a Roma

sono venuto a Roma

in occasione di questa cosa

ma hai lasciato

un Piemonte

che sta passando

dei grossi

mamma mia

eravamo annegati

abbiamo passato due settimane

veramente in crisi

poi da noi che abbiamo tutti i torrenti

montani che venivano giù

erano impressionati

di solito non si vedevano quasi

adesso c'era una potenza

veramente impressionante

si infatti

insomma ha fatto impressione

mi fai vedere

impegnativo

infatti sono venuto a Roma

ah ecco ho capito

mi hai passafili

si si ho capito

c'è un rametto sovraepatico

che si sfiocava

sopra

aspetta eh

quello piccolo però volevo

secondo me non è ancora sezionato

tutto anche quello lì sotto

si l'ho visto

allora mi dai le forbici

forbici

no forbici e poi mi dai

la clip piccola

si vede bene credo no?

si vede benissimo

vedo quasi meglio di te Felice

ok adesso

clip

attenzione

dove siamo?

si non ti resta molto

pensil

attenzione

vediamo

come ho già detto più volte

agli amici di Genja

questo pensil è molto efficace

solo che taglia quando vuole lui

invece noi chirurghi

siamo testori

quando vogliamo

declampiamo

intanto no, devi avere

una particolare sensibilità

nel non attivare il taglio

perché il pulsantino

stimola

l'indice

che dice tirami tirami

e tu

a certa età diventa difficile

fermarsi in tempo

mi fate vedere un attimo di qua

aspettami

mi dai una garzina?

mettiamo una garzina intanto?

Sì, andiamo a vedere, andiamo a fare l'incisione sopra.

Insomma...

E il maestro Gennaro lo vedi ancora?

Come no? Certo, come no?

Sono tamerottato, è una persona squisita.

Ah, il professor Nuzzo è quello che ci ha insegnato tutto, quindi proprio...

Tutto, a tutti tra l'altro.

soprattutto

l'approccio

diciamo

il rigore del ragionamento

il rigore

dell'indicazione

e questo è fondamentale

c'è un sacco di gente che

è fantastico

bravissimi

come dico io

per cui

è fondamentale

esatto

quello è impagabile

quel tipo di

di insegnamento

mi aspiri un po' lì

forse non ce la fai

vabbè, aspetta, aspetta

ok, qui era, vedi

andiamo su

mi dai il

misonics per favore

no, mi spiace, non vorrei far vedere

aspetta, lasciamo che sennò è tutto sangue e non si vede niente

si, c'è da dire che non ti resta molto

è solo una cuscia di fegato

e poi il petto è già venuto via

allora, aspetta un secondino

fai vedere di là

volevo avere un'immagine

si, togli un po' di sangue così

si, perché sennò assorbe

ti abbatte la luminosità

esatto, mi dai l'uncino

togli questo, dai l'uncino

andiamo qua

bipolare

ho l'ensilda qui

aspetta

puoi far uscire un po' di fumo?

lo scendo?

sta succedendo?

tutto a posto?

tieni questo francese

dammi il croceolmi

però c'è fumo

abbiamo l'acqua calda?

dai tanto siamo declampati

attenzione

grazie

il sacchetto

di quale?

allora

vediamo

dove siamo?

dai

andiamo avanti qui

andiamo avanti qui sopra per favore questo è il margine che avevamo segnato qui c'è il male la

sovraepatica che avevamo segnato che abbiamo sezionato qui e qui adesso andiamo un po avanti

fino al margine di là cioè fino al diaframma insomma la crisi orniale l'altra parte certo

esatto a bipolare per favore sono passati cinque minuti ok impressionante come 15 minuti passino

di una velocità bestiale invece i cinque minuti questa è la prova della della relatività del

tempo è vero è proprio c'è niente da fare così è pulisci stamattina abbiamo visto anche noi non

ho capito scusa stamacchioline l'abbiamo visto anche noi ecco il robot non si è spostato

abbastanza velocemente

ci siamo allora

riclampiamo dai

riclampiamo

vediamo dove stiamo

aspetta un attimo

ed è un Argyle

24-26

il deraggio toracico

24

24

un'altra rocesta per favore

e per tirar fuori

i due lacci

dell'apricot cosa usi?

una joanne inserita dentro oppure

si un dissettore in realtà

un dissettore più sottile

si

allora pulisci un attimo

togliamo la garza

aspetta togliti Caterina

aspetta fammi vedere meglio

mi tiri la golecisti

verso di qua perché se no siamo

ecco si

dammi l'aspiratore

è scurissimo

se ciucciate un po' di

coaguli secondo me si si schiarisce ok adesso mi tieni la colecisti con la con la pinza tua

vai ok esposti affacci un po avvicinati ok gli misonics mettiti sopra fammi vedere fammi vedere

vedi dove sta il misonix non so dove sta sì vai no non vedo però eh non vedo

pipolare no non vedo qui c'è un peduncolo glissoniano che

si piccolo che però adesso andiamo a controllare mi fai vedere bene

scusami aspetta aspetta ci deve essere qualche rametto

sovraepatico che ci sta dando fastidio perché si perché ti sporca tutto il campo

e mi sporca tutto il campo

come stiamo a stroke volume?

bene, fammi vedere

una clip

mi fate vedere quella struttura

quel

peduncolino

mi sa che mi devi sproiettare un po'

perché se no non riesco a

mi dai la bipolare

ancora, fammi fare un po' di spazio

togliti un po'

togliti sopra per favore

lava un pochino

allora mi dai questa

ce l'abbiamo lo spazio per mettere la clip

clip

mi devi sproiettare perchè io non so dove sto

guarda lì

ha messo la clip

vediamo clip

forbici

sproiettami per favore

forbici o in sil anzi scusa

sproiettami

questi rametti che ti rompono le scatole

eh si eh

anche perchè poi

bisogna sempre stare tranquilli volare non farsi mai mai prendere sì sì sì fa

vedere questo quando a dire finisco finisco finisco invece poi no no c'è

sempre per di per di più tempo a fare le mostre si dopo di quanto certo fammi

vedere aspirami sotto ti avvicini un pochino mi fa dire se ci sono dei anche

perché poi quelli che sanghiano sono sempre quelli delle ultime prese

esatto

sempre

poi diventi scemo

se l'avessi fatto prima

è certo

però ecco adesso ragionevolmente

abbiamo

se ti ricordi l'ecografia

che abbiamo fatto con quella scansione

longitudinale

abbiamo sezionato le due

radici

della sovraepatica destra

della sovraepatica destra

e poi anche quella della mediana

qui non dovrebbe esserci più niente

vediamo vediamo

adesso ce lo facciamo

aspetta

dov'è dov'è

sì vai

vai vai

aspetta mi sono perso

non lo trovo più

fammi entrare di qua

avvicinati

eccolo eccolo

tu sei ambidestro Felice

io non sono ampidestro ma di necessità e virtù

nel senso che con la laparoscopia

con la laparoscopia devi per forza acquisire

io mi ricordo

fai vedere la clip dove l'ho messa

quando per la prima volta

vedi la colistetomia laparoscopica

erano negli Stati Uniti

sì c'era un chirurgo che poi quello che all'inizio proprio mi fece vedere la

tecnica della coesettomia eccetera e che si il giorno della settimana prima che

arrivasse mi fa vedere la pinza qui che arrivasse nel suo ospedale la

attrezzatura laparoscopica si ruppe il braccio destro si ruppe il braccio che

che culo, ecco però lui mi disse

ma lo sai che quello mi raccontava

è stata una fortuna perché io per 40 giorni

ho dovuto fare la barba

con la mano sinistra

quando io ho cominciato

a fare

la laparoscopia

mi sono accorto

avendo avuto questo incidente

e questa necessità di usare il sinistro

che avevo acquisito una capacità

d'uso della sinistra

che era

impensabile e che era usata utilissima

perché la paroscopia è molto più autonoma la sinistra

è molto più protagonista che non in open

non c'è niente da fare

in open ti metti e li tieni e basta

ma io vedo anche nella chirurgia del retto

lavori con la destra

tutte le trazioni che fai con la sinistra ti cambia la vita

adesso se facciamo un attimo

prima così evitiamo altre cose

facciamo un'ecografia e vediamo il margine vai francesco vedi un attimo sì ma ripolare allora

questa dovrebbe essere ci dai l'ecografia alla macucci si non la facciamo essi eccola qua guarda

allora si vede si vede bene per si vede questa della metastasi e questo è il margine vedete

c'è un centimetro buono

quindi siamo soddisfatti

perfetto

adesso se mi date il sacchetto

mettiamo il sacchetto dentro

siamo clampati o declampati?

declampiamo

mi date il sacchetto

allora io adesso

io direi che

ovviamente non estraiamo il pezzo

lo mettiamo nel sacchetto

lo lasciamo nella cavità addominale

e andiamo avanti

con l'altra resezione

mi dai due ferri

uno a me, uno al professor Ardito

aspetta, aspetta, che non si apre

aspetta che non si apre, non so perché

aspetta un attimo, ecco sì, è uscito

ok, aspetta

aspetta, aspetta, aspetta, attenzione

attenzione alla metastasi

aspetta, togliti però, vuoi vedere?

mi fai vedere qualcosa però?

però mi devi far vedere, non mi fai vedere niente

Caterina, spostami

la colecisti, se tu prendi

la colecisti, fai vedere

esatto

la colecistectomia a strappo

si esatto

allora

mi tieni questo

è successo

tieni il processor qua

si si

due ferri

si si aspetta

allora abbiamo messo

le forbici

abbiamo messo il pezzo

dentro

Adesso ci tagliamo, mi dai le forbici per favore, ci tagliamo la codina. Abbandoni sul fegato?

Ma no, sì sì o potremmo lasciarlo anche lì guarda, tanto non ci da fastidio. Adesso andiamo avanti.

hai il malato leggermente ruotato

o ancora

adesso è ruotato

verso sinistra

adesso lo ruotiamo al contrario

mi date una mano per favore

togliamo la

la garzina qui

cambi d'ottica, tieni allo stesso posto

adesso vediamo

vediamo un attimo che decidiamo

il da farsi

vai, togliamo

mi può qualcuno

aiutare con il monitor

chi è che mi può aiutare?

mi puoi schiarire un po' questo monitor?

io vedo tutto nero e vedo invece quello che c'hanno

in sala lì che è molto più

io vedo tutto molto scuro

il monitor di sinistra

ok

tu vedi bene

infatti ho la visione che tu hai

ma non bene, di più proprio

sono contento, la cosa importante è quella

e sono anche soddisfatti

le migliaia di persone qui

giusto per metterti a tua

se lo dici tu

siccome noi abbiamo solo te

come interlocutore

mi fido

vediamo con l'ecografia

allora

noi adesso ricapitoliamo

e vediamo la situazione

vediamo com'è il lobo

fammi vedere

abbastanza sottile

ok fammi vedere un attimo qui

allora riprendiamo

un attimo la posizione

eccola qua vedi la vedi la metastasi ci avete l'immagine perfettamente sì sì allora mi date

l'uncino per favore allora vediamo un attimo che cosa riusciamo a segnare questa è tanto alta è

molto alta aspetta aspetta aspetta un attimo ecco allora questo arrivare fin lì senza sezionare

quello per tre sarà durissimo

aspira aspira

allora questo dovrebbe essere

adesso decidiamo insieme

perché non è che dobbiamo

insieme condividiamo la scelta

però la decisione resta tua

comunque

allora vediamo un po'

questo è il margine

e questa lesione sta

la rivediamo

aspetta eh

che la dobbiamo

eccola qua

eccola qua quindi la sinistra del tuo sì sì no ma è a sinistra del mio che però

è in scansione longitudinale quindi il margine inferiore lo spot questo qui

questo qui è più distale più verso il terzo se tu vedi l'immagine capito

quindi facciamo un'altra, mi metti l'ecografo qua, mi dai questo, facciamo però c'è bisogno

di acqua calda perché c'è, aspetta, voglio vedere se tu mi metti, mi fai vedere l'immagine,

facciamo lo spazio di qua, beh questa non è facile, come giustamente dicevi tu,

sei partito

con il pseudo facile

adesso arriva difficile

eccola, fermati

fermati

sopra l'aranzio

esatto

non so, perché è attaccato

al peduncolo per due

ecco, aspetta, togliti

togliti, fammi vedere

fammi vedere, vai, vai su

allora, qui abbiamo

il nostro margine laterale

è questo ok e il nostro margine inferiore relativamente alla posizione alla sede della

metastasi sto parlando è non sto parlando della resezione adesso decidiamo se sostanzialmente

fare una resezione di due o una lobettomia sinistra questa è la scelta adesso segniamoci

un attimo dov'è il segmento 3

vai, il peduncolo

voglio dire, il segmento 3

ce l'avrai più verso di te, sicuro

eh beh sì, però me lo devo segnare

sì sì

questo, aspetta che non vedo

dov'è l'uncino, scusami, sì

aspetta, sì, togli

cioè è qua, prova un attimo

vai, controlla

eh sì, vedi

ok, è lì, allora

togli un attimo, puliamo l'ottica

per favore, tieni

Allora, qua dobbiamo capire una cosa, Reggi, dobbiamo capire una cosa, perché dobbiamo decidere esattamente come affrontarla, perché se noi facciamo la lobettomia sinistra, il vantaggio della lobettomia sinistra è che ci dà un accesso al secondo in maniera più sicura.

io penso alla fine

fammi vedere

tirate un po' indietro

scusate mi girate un po'

lascia un attimo

mi sollevi questo

qua senti il piccolo del terzo

il piccolo del terzo è qua

se noi ce ne andiamo

facciamo così

e ce ne andiamo su un piano

io penso

che si possa fare

io penso che si possa fare

cioè

il discorso è questo

questa qui è una proiezione

sulla glissoniana

il peduncolo del terzo

è questo qua

guarda

allora

se io sfrutto

faccio un'apertura

diciamo di servizio qui

esatto

e mi lascio il peduncolo

del terzo

forse

mantengo

il vantaggio

vediamo un attimo se riesce

questa cosa

ci sono che poi

in un buco quando arrivi sulla metastasi

quello è il problema

io vorrei esporre

il peduncolo

mi devi tirare lateralmente

adesso ti devi avvicinare

e mi devi girare meglio

devo stare là

scusa vediamo aspetta dove sta avvicinati per favore avvicinati per favore vedi se io me ne

vado qui adesso a destra sei già sul buono perché sei già esatto esattamente adesso mi date la

bipolare per favore e piano piano bipolare ce la fai a sposta c'è un altro trocar francesco

mi dovresti spostare verso sinistra

ma piano piano

mi devi spostare il lobo

esatto, avvicinati

vediamo se riesce questo accesso

mi dai il Misonix

con

risparmio

del peduncolo del terzo

se abbiamo

vedere il rapporto

anche della metastasi con il peduncolo

di due perché sembra

appoggiata, non sembra

infiltrante

no ma io il 2

no no no

spetta

fai una

un R1 vascolare

ma insomma

ma porti via lo stesso

un paziente di 62 anni

però io non ho mai avuto recidive

anche stando vicino

al tumore

cioè il margine

sai la storia del margine

sono vent'anni che ne parliamo

passa fili?

il centimetro e poi

il millimetro

la mia idea è che

se porti via tutta la metà

specie questa che è una specie di pallotta

hai la stessa radicalità

troppo grande questo, clip piccola

clip piccola

poi ti troverai

la scissurale fra un po'

la scissurale è già comparsa

guarda, adesso te la faccio

te la faccio vedere meglio

è già lì che dice ciao sono qui

e si anche perché se ti ricordi

l'aspetto ecografico

c'erano diverse

radici sovraepatiche

che confluivano

forbici

misonics

aspetta aspetta

tieniti bene

andiamo su di là

misonics

avvicinati avvicinati

avvicinati, avvicinati

passafili piccolo

sei storta un po', devi metterti orizzontale

orizzontale

sei brava, vieni

si può abbassare un po' il letto per caso?

avvicinati un pochino

avvicinati un po' per favore

se mi dai il lenzile per favore

ok

fermati, cerca di... vabbè che sono io che ti do le botte

il Cusa

il Misonix, scusami

hai sempre solo usato questo Misonix

o hai il Cusa prima?

io prima avevo il Cusa

che abbiamo anche a disposizione

devo dire

solo che il nuovo

Cusa non ha il manipolo

laparoscopico

va bene per me allora che

non faccio la paroscopia

di volare

quindi abbiamo tutti e due gli strumenti

e devo dire che tutti e due

sono estremamente

performanti

assolutamente

ripeto, questo probabilmente

è più facile da assemblare

devo dire la verità

non è una cosa da poco

vedo soffrire molto di meno

scusa

c'ha tutti i circuiti

è un po'

un po' macchinoso

avvicinati per favore

perché ci diamo fastidio non ho capito

andiamo avanti

tirati indietro un attimo

fammi vedere dov'è il segno del terzo

allora Misonix

dimmi

non lo so

vediamo aspetta

ci sono critiche in casa?

no

no

osano lì

dove osano le aquile

senza ritirio

stiamo ragionando

stiamo ragionando

non so di che cosa stiamo parlando

ovvero

si

e quindi qual è la risposta?

si ma queste

sono accordi

bipolare

più o meno assimilabile

gli stessi

ecco

mi stanno dicendo che è venuta qui

la nostra caposala

della piastra operatoria

c'è

Eleonora Porretti

che la differenza in termini economici non è fondamentale, non è essenziale, il costo è quasi

sovrapponibile, quindi in questo momento il vantaggio... Un manipolo Misonix a procedura,

quanto vi costa? Adesso io non solo devo dire, costerà tra 400 e 600 euro, quanto ti costa

una suturatrice

no no ma io

non faccio discorso di prezzo

solo che ne fa un discorso di prezzo

il mio amministratore

beh però sai

tu devi fare secondo me

bisogna fare un po' i conti

a

procedura

ma a procedura fino all'uscita del paziente

senza dubbio

poi anche

di tranquillità chirurgica

quella è impagabile

tirati indietro un pochino

tirati indietro un po'

qual è il

sì

ok

questo è il peduncolo del terzo

vai

il cesturale

ma la sezioniamo

andiamo di qua per favore

andiamo di qua

dai

l'ensil

aspetta

sei troppo mobile

mi sta venendo

un po' di testa

allora noi adesso

io credo che noi qui

troveremo

siamo clampati

o

declampati

declampati

dai il cus

dei sonics

sì

si, risulta pure a me

allora, adesso io credo

che noi dobbiamo sezionare

la scissurale

e poi andare a scavare lì sotto

esatto, alla ricerca

del peduncolo glissoniano

qui c'è un ramo

sovraepatico, vedi?

una radice sovraepatica

che noi ci sezioniamo

passafili

che succede?

passafili, tutto a posto?

ma perché?

ci abbiamo pressione non abbiamo pressione che succede avete messo l'aspiratore qualcosa ci

abbiamo un problema si sta contraendo forse no ok allora fatemi vedere dai dai avvicinati che

cos'è questo rumore scusate ok no perché se clip grande dove sta io non lo vedo più ragazzi un'altra

Allora questa è una radice sovraepatica di una scissurale e questa ci serve come ulteriore

accesso

qui sonix

si fa per farti spazio

aspetta, dove sta

il misonix

un fautore dell'R1

vascolare

quando è necessario si

non sposta veramente niente

dal punto di vista di recidiva

locale di parlo

la malattia va avanti per i cavoli suoi

però

però a mia memoria

non mi ricordo una recidiva locale

forbici

piano piano, attento alle clip

siamo troppo vicini

non capisco

abbiamo una visione troppo sopra

vicinati

devo sezionare qualcosa che mi sono perso

scusa

misonics

aspetta aspetta

io credo che siamo arrivati

adesso andiamo a verificare

ma adesso andiamo a verificare

da questa parte, credo che siamo sbucati

dalla parte posteriore

del lobo, dai aspirami un poco

piano piano, si anche perchè non è molto spesso

per cui, clip piccola

vai, aspetta

un'altra

vediamo eh, vediamo se

se si riesce a

a sgucchiaiarla a questo punto

no no io non, guarda ti dico

non vorrei, ti dico sinceramente

passa fili, io vorrei fare la resezione del secondo

per cui ti porti poi sulla

per cui adesso io sto facendo questa

sulla destra dello schermo

sulla sinistra

quando è il 2 è già delimitato

esatto, cioè se io adesso

appena arrivo

alla

al peduncolo

al peduncolo glissoniano

2-4, clip per favore

vediamo se riesce, quello che ho in mente

e allora da lì

poi seziono il peduncolo del secondo

e mi porto via tutto

il 2 è tutto certo

si forbici

vediamo se

tecnicamente riesce

questa cosa

adesso fatto questo

ci allarghiamo

quella clip è saltata mi sembra

basta che non

mi dai la bipolare

si si basta che

non facciamo saltare quell'altra

fai vedere su

aspetta un attimo

si esatto

andiamo su dai

tirami aspetta aspetta fammela prendere a me qua francesco gli island seal adesso andiamo a fare

fra un po ti ritroverai quella accessoriale di prima e penso di sì cosa c'è che non va

non funziona la cosa dai dai la luce è una bipolare si non so se forse si adesso vediamo

mi sonyx allora quello che dobbiamo chiarire ancora fai fai una geografia e quella mettono

e questo ramo aspetta un attimo aspetta un attimo fammi vedere aspetta un attimo francesco vieni qua

vieni qua vieni qua avvicinati ora che meraviglia che meraviglia questo strumento dai passafili

da piccolo piccolo piccolo allora questo questo ramo qui vedi questo è un ramo glissoniano che va

verso il secondo questa è la scissurale sotto la vedi aspira piano piano ok dici che va verso il

io dico di sì

mettiamoci un laccio e lo vediamo

dai dai dai

lo potevi dare con questo

vediamo subito

mi sembra tanto superficiale

aspetta aspetta

però questo qui ha

questo paziente, questa signora

ha una ricchezza di rami

sovraepatici

aspetta

sono sfioccati

fammi vedere

non vedo non vedo se aspetta un attimo lo prendiamo ok vai ecco tieni questo venire

di qua perché io da qua non ce la faccio un po' con la mano sinistra con la mano

bloccata vieni tu allora fammi vedere la sonda ecogamma immagine eco allora non c'è non si

vede solo che con la trancia di sezione è difficile vedere adesso aspetta aspetta

Adesso cerchiamo di trovare una soluzione, di fare destra o sinistra secondo me, attento, vieni indietro, vai sopra, sì, allora, questo è il secondo, adesso vediamo un attimo, no, non lo vedo però, aspetta, però devi fermare, ci muoviamo tutti e due, tu fermati così, fammi vedere quel ramo, no, quello che si vedeva meglio prima, sì, fermo, allora, vai, non lo vedo io, sei troppo...

aspetta

è un parenchima talmente sottile

che non vorrei che fosse già quello per 3

eh ma non so che cos'è

il 3 sta più giù

si il 3 sta più giù

il 3 guarda allora

sarà un altro per 3

questo è 3

e non è

vedi io sto trazionando non succede niente

secondo me no è ancora più là

aspetta

vedi che non è

quello è esatto è quello per 2

non è per 2 quello si guarda è quello più sopra vedi quella struttura indicalo con la cosa allora

guarda aspetta un momento eh quello indica certo quello è ecco però quello quello che lui dovrebbe

la metà stasi sopra e questi due sono altri due rametti per il terzo cioè questo no questo è

quello circondato dove c'è la freccia adesso poi esatto poi invece per tre per tre eccolo

per cui questo non lo danneggiamo

perché io quello lo seziono

clip piccola

secondo me è un secondo per tre

non è un due

comunque insomma sezionare quello ci serve

per accedere

alla metastasi

altrimenti non ci arriva

aspetta aspetta rifacciamo l'eco

aspetta un attimo

vieni fermati

ne dai un'altra

facciamo un ringrazi

forbici

allora

vediamo un attimo se riusciamo

rivediamo un attimo

allora il peduncolo del 3

è intatto

questo è il peduncolo del 3

e ci siamo

ok?

è perfetto

adesso aspetta

se tu vai

più su

eccola lì

quella è per 2

questo è per 2

esatto

vedi un attimo

e la metastasi dove sta?

sta qua

subito lì

eccola lì

metti a fuoco però

non si vede niente

eccola qua

questa è la metastasi

secondo me se noi

ecco secondo me adesso

tieni un attimo

se noi adesso

mi dai il

il misonix

aspetta

devo vedere

quel ramo sovraepatico

in che rapporto sta

quella scissurale

in che rapporto sta

rispetto alla metastasi

se noi riusciamo a capire questo

facciamo

otteniamo una

eccola la, aspetta

vai, si

vai più dentro

segui la prima

più dentro verso la cosa

perché poi ti compare qua la metastasi

aspetta, allora più dentro

adesso scendi verso

questa è la sovraepatica scissurale

ti ricordi che c'era quell'angiomino?

si

aspetta, l'hai visto?

Eccolo qua, l'angiolino, eccolo qua, e c'era la metastasi che si vedeva contemporaneamente, eccola, eccola, allora, adesso, la vedi Roberto? Eccola qua, adesso è indicata dalla freccia.

ok

aspira

taglio la sovraepatica

e mi tiro tutto su

e secondo me la sovraepatica è qua

secondo me la sovraepatica è questa

vedi che è sopra la metastasi

indicalo con la cosa

sopra la metastasi

se tu frizzi

sopra la metastasi dove c'è adesso

la

aspetta eh

questa linea qui

quella che sa che stiamo vai vai anche di là vai anche di là quello è un ramo sovraepatico lo vedi

adesso con la ecco mentre sottile molto sottile che però io ritengo che sia quello che noi adesso

ci troviamo sul campo quello che avete legato con l'emolo prima no quello rompe di un colino

glissoni ano secondo me andiamo a vedere andiamo a vedere aspetta togli di un attimo togli di un

attimo dammela da lavare qui avvicinati dai ecco vedi noi abbiamo sezionato questo questo vedi io

adesso voglio sezionare vedi che c'è questa questa è sovraepatica la vedi ok io adesso

voglio sezionare questo e andare più giù perché il peduncolo di due sta sotto ovviamente il piano

della solepatica. Certo. Ci sei? Ecco. Vediamo. Allora. Ecco. Dammi il dissettore che è piovuta

una clip. Hai ciucciato una clip se l'hai sputata. Sì. Ok. Dai. Eh datemi una. Sì. Sì. Dammi la

croce Olmi per favore. Poi passa fili da cinque. Fammi vedere questo dove va. Fammi vedere questo

eh no ma io purtroppo con lei confliggo qua tu devi entrare qua allora vai passa

fili da 5 dai ragazzi forza una clip non so dov'è si togliti francesco

ok forbici adesso dov'è dove sono le forbici si adesso tieni qua mi dai la questo un attimo

dovresti trovartela li adesso eh aspetta aspetta non penso sia poi tanto distante

no però io adesso vorrei fare un'altra cosa mi dai l'uncino per favore ti segni il 2

mi segno aspetta mi segno un margine che salva il 2 l'avamo segnato scusate aspetta che non mi

ricordo l'avamo segnato il 2 non l'avevo segnato allora segniamolo subito dai mi ricordavo se prima

avevamo segnato quando avevamo fatto l'immagine eco eccolo qua eccolo qua eccolo qua questo è

il 2 vedi si vede molto bene sì non vedo eccola lì comincia a comparire quindi sta qui aspetta

quindi questo eccolo ok e 2 per cui qui c'è il 2 per cui noi se facciamo la sezione qui salviamo

il 3 e andiamo

a sezionarci il peduncolo

di 2, perché questo

è il 2 e il 3

aspetta che ci pieghiamo

e lo vediamo, aspetta

ecco qua, eccolo qua

guarda, si si, vedi

questo è il 3

e questo è il 2

la metastasi, è un salto mortale

senza rete, perché perché

guarda la metastasi dove

no, sono d'accordo con te

parecchie mass bearing

all'ennesima potenza

non capisco bene questo

io farei

tu faresti una lobettomia sinistra

no tu faresti la metastasettomia

no

non ci arriverei facendo solo la metastasettomia

anche perché all'eco si vede

che è troppo attaccato

sia

sia al vascolare

che al biliare

Secondo me non ce la fai fare una metastasectomia sola.

E quindi che faresti tu? Una lobettomia?

Sì.

Ok.

Ma non è detto che bisogna fare quello.

È solo un consiglio da chi vuole di campagna.

No, adesso non...

No, scherzo, però effettivamente sarebbe la cosa più semplice da fare.

Vediamo un attimo qui.

Scusa, tieni questo.

dai mettiamo cosa è successo non lo so dai veloce bipolare per favore perché non ho capito che cosa

cosa è successo qui non ho capito abbiamo fatto abbiamo una piccola lacerazione con il trocar

l'abbiamo fatto non ho capito dai una garzina pulisci lascia stare tieni tieni tieni veloce

dammi una garzina

mi date il misonix per favore

ma questo è stato

dai misonix

allora

dove siamo

vai

vipolare

sicuramente

tecnicamente è più complicato

non c'è dubbio

vediamo se la cosa riesce

con

se ce la fai

tanta roba

la pinza mia a sinistra

per fuori che non vedo

eccola

aspetta la bipolare

aspetta Francesco

forbici

bipolare

sei clampato adesso Felice?

adesso no

tra un minuto riclampiamo

appena

così facciamo

scusate mi sono perso

mi sollevi

sopra, io sotto lo tengo io

tu sollevami sopra, esatto, bravissimo

adesso mi dai il misonix

eccolo la, mi dai il misonix, piano piano

che c'è il peduncolo

dai, aspetta che ho intravisto

credo, quello che dovrebbe

essere il nostro peduncolo

vediamo, se vedessi

il coso qui

si, togli di francese, mi dai fastidio

devo, ci vado addosso

si, vai, no no mi dai fastidio

non c'ho

vai, abbassami tu

si avvicinati eccolo vedi si ok adesso noi clampiamo io siamo sicuri che sia quello mi

dai è solo dimmi pensavo a cramparsi selettivamente aspetta adesso quello lo voglio fare quello lo

voglio fare però noi facciamo prima questa dalla dissezione non lo sezioni poi facciamo quello che

è giustamente pensavi tu andiamo a vedere questa roba forse forse ti metti qua non lo so proviamo

mi dai da pulire qui velocemente però allora abbiamo cambiato posto trocar alla qua devo

entrare io però con la cosa devi tenere un attimo l'ottica per favore la misonics aspetta

è dunque abbiamo spostato la sede dell'ottica l'abbiamo portata in un trocar più alto perché

Perché adesso vediamo se riusciamo ad avere...

C'è una visione perpendicolare.

Bravo, esatto.

Dai, puoi aspirare.

Attento alle clip.

Adesso, vediamo un po'.

Fammi vedere dove sono.

Andiamo.

Passafidi.

Questo io penso che sia il nostro peduncolo.

Se l'anatomia non è un'opinione, dovrebbe essere quello lì.

Mi dai un laccio.

Aspetta, aspetta.

Eccolo.

vogliamo declinare e come facciamo vediamo c'è il bulldo che ce l'hai non so se facciamo

in tempo declinata e clampa intanto da veloce dammi dammi un ice che lo proviamo dai file ecco

abbiamo declampato

il disettore

ce l'ho in mano

dammi quello che vuoi

allora adesso io ho clampato

il peduncolo del secondo