Vincenzo Pilone Sleeve Gastrectomy

Che intervento fa? Il terzo questo?

Questo è il terzo, è sempre una gastrectomia e adesso il dottore Saviello ci spiega un attimo il caso clinico.

Prego dottore Saviello.

Ok, grazie, grazie prof.

Lei comincia a parlare, a illustrare il caso e la vediamo sullo schermo.

Grazie professore, il secondo caso è una paziente donna di 38 anni, fumatrice, anche essa affetta da ipertensione arteriosa,

con un BMI complessivo di 41.8 con una distribuzione dell'atipe corporeo, in questo caso tipo androide.

La paziente ha subito due tagli cesari nel 2015 e nel 2018 e anche questa paziente ha un eccesso ponderale

che risale a oltre 10 anni or sono e sebbene abbia tentato numerosi trattamenti di tipo dietetico, nutrizionale,

non ha raggiunto un adeguato controllo del proprio peso corporeo.

Celestina al soldone.

Dopo un'attenta valutazione multidisciplinare che è stata effettuata presso il nostro centro,

in questo caso è stata indicata un intervento di sleeve gastrectomy.

Il work-up che abbiamo effettuato prima dell'intervento chirurgico ha incluso

gli esami ematochimici RX di torace e trachea e anche in questo caso

il transito esofageo, gastrico e duodenale con mezzo di contrasto per os, nonché una valutazione da un punto di vista cardiologico e spirometrico.

Allora, naturalmente stiamo mettendo i trocar, quindi è inutile dirvi quello che è ovviamente superfluo in un contesto di questo tipo.

L'unica cosa è che la mano mia di destra utilizziamo sempre un trocar da 15, la motivazione è l'estrazione del pezzo attraverso questo accesso e soprattutto l'utilizzo anche delle garzine con qualcosa che io durante l'intervento utilizzo spesso e avere un trocar da 15 ci consente di introdurre ed estrarre delle garzine in maniera più agevole rispetto a un trocar di 10-12.

Questa è sulla linea ascellare anteriore sinistra della paziente, processo oxifoideo quindi sulla linea mediana da 5, vedete questi trocar realmente dilatanti sono eccezionali, fegato non osteotosico, paziente che ha avuto un leggero callo ponderale preoperatorio, diamo una visione d'insieme, si vede che la signora è digiuna dalla nostra colecisti, antitrenderemburg per piacere,

buoyant, basta

allora, come sempre

apertura del legamento gastrocolico

lungo la grande curvatura gastrica

questa è un'aderenza

che ci togliamo

prendi qua per piacere

no, quella è l'aderenza, se prendi qua, se no non levo l'aderenza

perfetto

il punto di Van Gaten

vuol dire il punto di unione, vedete

tra la gastroiproica di destra

e la gastroiproica di sinistra

è il punto in cui noi entriamo

Vediamo, ed è esattamente questo il punto in cui, vedete i rami della gastroploiica vanno in obliquo verso l'alto, questo vanno in obliquo verso il basso, quindi il punto esatto è questo di apertura per avere l'accesso alla retrocavità degli epiplon.

Al ridosso dello stomaco, ribadisco se lo stomaco ha una piccola lesione in questo punto non ci preoccupiamo più di tanto perché lo stomaco lo dobbiamo asportare in questa regione, ecco ho avuto l'accesso alla retrocavità degli epiplon, procediamo un po' verso l'alto, un po' verso il basso, sempre al ridosso dello stomaco, stavolta mi sentite vero?

sì e cortesemente

i tecnici di oggi

levano l'audio al secondo microfono

in modo che non abbiamo il rimbombo in questa sala

perché anche io ho il rimbombo qua dentro

in questo momento

c'è un rientro audio

come mi sentite quando parlo?

avete un ritorno dell'audio?

perché io qua ce l'ho

ma loro dicono che non è il problema qui dentro

non so a chi credere

adesso l'audio

il pilone è leggermente in eco

però

anche a me è in eco qua

ribadisco anche nella mia sala è in eco

questo per dirlo ai

tecnici che sono nella sala

allora comunque

volevo ricordare a chi è in questo momento

in collegamento sul canale 18

stiamo osservando il professor

Vincenzo Pilone sta facendo

una sleeve gastrectomy

ci troviamo a Mercato San Severino

a Salerno

se volete fare delle domande

avete la possibilità di farle

Scusate il microfono per cortesia. Adesso mi sentono loro? Perfetto.

Sì, noi sentiamo.

Ok, allora se vedete questa è la zona che ci stiamo avvicinando alla regione Pylorica, sempre a ridosso dello stomaco.

Vedete dietro abbiamo un'aderenza, bisogna fare attenzione qui in mezzo.

Guardate, se io faccio così, mi vado ad aprire l'aderenza, se tu ti metti al centro dell'aderenza, grazie, al lato superiore abbiamo i vasi, inferioremente io sento purtroppo anche quando parlo io un rimbombo, non so perché, non riesco a parlare signori tecnici oggi.

quello che avevo detto

mantieni un po' il fegato sollevato

la solita distanza che abbiamo dall'oliva pylorica

vedete oliva pylorica, prima porzione duodenale

dobbiamo pulire un altro po' perché altrimenti

quando utilizziamo la prima suturatrice

possiamo avere delle difficoltà

non qui, puoi liberare un po' le aderenze

se tu ti metti così qua dove sono io

mi liberi la mia mano

vedete queste sono le aderenze che abbiamo posteriori

che ci andiamo a liberare

sempre per via smussa

questo a cosa serve la liberazione di queste aderenze

fondamentalmente a evitare

quelli che possono essere i twist

dello stomaco quando andiamo a resegare

lo stomaco

va bene così andiamo verso l'alto

e continuiamo la nostra resezione

se tiriamo un po' il sondone

ancora verso l'alto

grazie va bene così

vedete che questo strumento

fumo non ne abbiamo proprio

è uno strumento

radiofrequenza che si chiama voyant che ci consente di non soltanto non vediamo fumo non

vediamo sangue ha un'ottima dissezione è veloce naturalmente la radiofrequenza non ha la possibilità

del taglio quindi è uno strumento che poi con un grilletto io una volta che è avvenuto il coagulo

posso tagliare ma come vedete estremamente intuitivo lo strumento sotto iniziamo a vedere

un vaso breve che ci sezioniamo perché facilmente credibile ok adesso andiamo dall'alto e andiamo a

liberare l'angolo disse quindi legamento gastro frenico e gastro splenico per via smussa vedete

il mio aiuto traziona il fondo posteriormente inizia a comparire la milza noi mettiamo una

garzina passaggio di mano lui se ne va esattamente avanti con la telecamera ok vedete milza

Questo è un lavoro che in realtà inizia l'esposizione del pilastro diaframmatico di sinistra, andiamo posteriormente avanti con la telecamera, posso allungarmi qui esattamente come quando andiamo a liberare il fondo nel caso dove dobbiamo fare un'ernia iatale, non è molto dissimile.

A questo punto ci fermiamo. Io cosa faccio? Passo lo stomaco al mio aiuto alla sinistra. Solleva tu per piacere. Tira un po' il sondone più su. Mi dai uno strumento per favore? Grazie. Abbiamo uno strumento poliuso che non funziona.

ringrazio i miei infermieri che sono molto bravi nel montare gli strumenti scusa l'attesa ma ripeto

stiamo aspettando uno strumento che ci arrivi prendi qua gentilmente se volete fare delle

domande al professor pilone potete tranquillamente scriverle in chat e io le leggo benissimo andiamo

avanti liberazione del fondo come dicevo questa partiamo da un po più dietro pancreas avendo

qua il pancreas vuol dire che qua abbiamo molto vicino l'arteria splenica nel legamento pancreatico

splenico quindi bisogna fare un minimo di attenzione in più in questa zona quando andiamo ad aprire per

avere l'accesso al fondo dello stomaco vedete questa è una parte ripeto un po' più tecnica di

questo intervento rispetto a tutto il resto che è banale perché dobbiamo andare proprio sulla parete

gastrica, ovviamente il ponemo peritoneo in questo ci aiuta tantissimo, ci consente di

andarci a vedere i nostri vasi, ecco il nostro spazio, vedete? Ed è un primo vaso gastrico

breve, posizioniamo un po' meglio, tiri un po' il sondone su per cortesia, tira, tu vai

verso il basso quando, verso il basso per cortesia, verso giù, grazie, non ruotare

troppo la telecamera ecco vedete questa è una fase molto molto molto molto importante

pure che ci è andata molto bene ma soprattutto perché il mio aiuto sta divaricando molto bene

lo stomaco rimettiti bene per favore questo non è assolutamente nulla qua invece abbiamo un altro

vaso breve dammi pietro per cortesia negativo dai così grazie ok perfetto questa è una bella

visione che vedete tutti perché perché vediamo in trasparenza la nostra fine dello stomaco eccolo

questo era il passaggio che io volevo che non riuscivo a ritrovarmi che esattamente questo

Vedete? Inizia a comparire inferiormente il nostro pilastro diaframmatico, va verso il basso, va verso il basso, questo è ancora a fondo, non vi muovete, lo stomaco viene ribaltato a come si suol dire a page of book, questo è il legamento, vedete, ancora che va tolto, che normalmente questo non è presente.

ok facendo attenzione qui perché qui abbiamo la nostra splenica lascia per favore mettiti così

grazie ci sono domande dalla sala penso che si veda molto bene quello che stiamo facendo questo

è un vaso che io preferisco vedete togliermelo perché può capitarmi all'interno della sudoratrice

con tutti i dispiaceri relativi durante una sezione anche perché utilizziamo non certo

delle sudoratrici bianche a questo livello ma utilizzeremo una blu e quindi questo grassetto

se viene preso all'interno della sudoratrice ci inizia a sanguinare sembra chissà che cosa

stia sanguinando non so se mi sentite adesso io sento benissimo penso che ci possiamo accontentare

ma soprattutto vorrei provare a vedere la splenica per cortesia quindi arriva l'audio in sala benissimo

pancreas, sopra il pancreas il legamento pancreatico splenico, vai un po' indietro

perché ci stiamo contrastando io e te, se da casa qualcuno vuole fare una domanda al

professore, pilone può tranquillamente scriverla in chat, quello che in genere riusciamo a

vedere è la splenica che in questo caso non riesco a vedermi e questo è un tessuto

che va asportato perché altrimenti ripeto non riusciamo bene a liberarci lo stomaco ruota un

po' il pulso per favore verso l'alto tira un po' il sondone tira ancora il pilastro diaframmatico

terminato vedete benissimo molto bene molto bene stavamo lì abbiamo la pleura ovviamente non so

se avete visto sulla destra perché stavamo sotto al pilastro all'interno dell'oiato diaframmatico

A questo punto scende il sondone, oro gastrico per favore, questo vedete il famoso page of book, cioè la pagina di libro, pancreas, scendi cortesemente, scendi, ferma, ferma, ferma, ferma, ferma, bugi da 34 French, ferma, ferma, ferma, scendi, grazie, scendi, scendi, ok, perfetto.

sudoratrice utilizziamo una sudoratrice da 60 carica nera spessore 2.3 con un rinforzo della

gore che si chiama sim guard il sim guard è un rinforzo di materiale sintetico completamente

riassorbibile con uno spessore uniforme di 4 mm per cui ribadisco se utilizziamo stresso sempre

una suturatrice che ha branche chiuse è 2.3, dobbiamo sottrarre 0.4 che è lo spessore del SIM card,

per cui abbiamo uno spessore di 1.9, corrisponde a una suturatrice di colore verde.

Attesa di circa 15 secondi, studi scientifici ci dicono che più attendiamo meglio è per la disidratazione del tessuto tra le branche.

Sappiamo che di questo intervento una delle complicanze più temibili è rappresentata dal leak, dalla fistola.

La fistola sembrerebbe in letteratura che l'ematoma, il sanguinamento è il precursore della fistola, quindi prevenire un sanguinamento della rima di sutura o un'ematoma di quella regione ci consente di prevenire anche i futuri leak.

La zona nel quale c'è una maggiore percentuale di leak su questo intervento è l'aggiunzione esofagogastrica, quindi l'angolo DIS. Abbiamo sentito e letto tutto il contrario di tutto in merito eventualmente in quella zona perché le fibre muscolari, la famosa cravatta è differente, abbiamo letto che in quella zona c'è una zona poco vascolarizzata, ma in realtà non abbiamo una certezza matematica su quello che tra le varie ipotesi o scientifici,

sia quella più acclarata certo è che quella è una zona nella quale sicuramente la vascolizzazione

è differente perché noi sappiamo che lo stomaco lo chiamiamo un organo nobile che per quanto lo

maltrattiamo non ci dà mai dei dispiacevi da un punto di vista vascolare dettoci questo aspettiamo

i nostri 15 secondi pancreas bugi sondone e andiamo perfetto adesso passiamo a una carica

nera sempre con rinforzo, carica verde, chiedo scusa, vuol dire uno spessore di 2, meno

0,4 vuol dire 1,6, come se stessimo utilizzando quindi a questo punto una Gold. Ripeto, questo

materiale è un materiale che veramente, devo dire io, i sanguinamenti intra e post operatori

si sono estremamente ridotti da quando lo utilizzo, alcuni cosa ci dicono? Ci dicono

Dicono che questo materiale può dare dei problemi nel caso in cui dovessi fare un sovraggitto. Ma perché dovrei fare un sovraggitto, un oversucero su uno stomaco di questo tipo? Assolutamente non ce ne sarebbe motivazione. O alcuni si fermano durante la sezione nell'utilizzo del rinforzo. O lo utilizziamo su tutto o è assolutamente inutile l'utilizzo di questo device.

Vice. Io confesso, essendo un ospedale universitario e quindi siamo ancora ragionando a piedi

di lista, alcuni ne fanno un problema economico, ma un problema economico rispetto al sanguinamento

non si può fare, dobbiamo fare la paroscopia avanzata, avere a disposizione tutti quelli

che sono dei sistemi di salvaguardia per il paziente e per noi stessi, quindi emostatici,

rinforzi e tecnologie. Senza le tecnologie non saremmo arrivati, ancora una verde con

rinforzo soprattutto, non saremmo arrivati dove siamo arrivati senza la tecnologia e

ripeto è fondamentale investire in tecnologia e naturalmente io sempre quando faccio queste

cose, oltre che ringraziare Giorgio per l'invito cordiale che ci fa ogni anno, dico sempre

grazie alle aziende che ci consentono, a Giorgio e a noi operatori di poter andare avanti tutti

i giorni, responsabilizzazioni fondamentalmente per la crescita nostra culturale e dei ragazzi

più giovani di noi. Questo tempo naturalmente lo necessita lo strumentista per preparare la

suturatrice. Eccoci qui, abbiamo domande. Da casa non arrivano domande, comunque se qualcuno vuole

fare una domanda può tranquillamente scriverla in chat così io la rivolgo al professor Pilone.

L'importante è che voi l'immagine nella sala la vedete bene? Arriva benissimo, arriva benissimo.

Perfetto, e l'audio questa volta va bene.

Anche l'audio ci ha perdonato.

Ci ha aiutati.

Dettoci questo, come per l'intervento che abbiamo fatto prima,

ci andiamo sempre a guardare il grasso di Besley qui sopra,

perché alle volte ha dei vasi belli grandi che quando andiamo a sezionare l'ultima suturatrice

ci possono far preoccupare più del dovuto.

Quindi cosa faccio?

Faccio per via smussa sempre questo passaggio,

Questo passaggio che ci consente di fare un occhiello e poterci asportare questa parte che è quella che alle volte ci sanguina.

Vedete? Ci abbiamo dei bei vasi, eccoli qua uno.

Naturalmente il problema dell'obesità è l'ipertrofia dei vasi, anche quando noi rioperiamo un paziente obeso o dimagrito l'ipertrofia rimane,

quindi abbiamo sempre dei vasi enormi, qualunque intervento andiamo a eseguire.

Asportiamoci questo grasso.

questo è il vaso di cui vi dicevo prima eccolo qua lo vedete e adesso siamo

sicuri che non ci sanguinerà clean suturatrice mi articolo perché mi avvio

verso l'angolo attesa dei nostri 10 secondi poi spariamo la nostra

suturatrice e mi deve ancora una verde con rinforzo sopra sotto ultima

suturatrice e abbiamo completato l'intervento vedete anche qui è stato

Devo dire un intervento riuscito, il sondone lo ritiriamo un po' verso l'alto per favore, leggermente, ritira, ritira, ritira, ritira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, stop, ok, e utilizziamo l'ultima sudduratrice.

Dopo questo intervento un altro laparocele, sempre un laparocele volutamente in un paziente in sovrappeso, ripeto, per cercare di aumentare quelle che sono le indicazioni nell'utilizzo del laparocele laparoscopico con delle reti che ci consentono di fare ciò.

C'è delle reti che sono state studiate, progettate, volute volontariamente per quei pazienti nei quali probabilmente sino a ieri non avremmo utilizzato questa tecnologia a disposizione.

Una domanda da Gianni. Sente?

Sì, sì, la sento benissimo.

Allora, Gianni chiede, sembra che la tasca sia grande.

Sì, bellissima domanda. Una blooper, per favore.

Allora, abbiamo discusso molto sulle dimensioni della tasca.

Il problema non è nella regione antropilorica, noi ci siamo mantenuti 5 cm dal piloro, ma il problema è il fondo gastrico.

Quando noi mangiamo, quello che dobbiamo asportare è il fondo, non è la regione antropilorica.

Sto utilizzando un sondone da 34 French, quando normalmente in questi interventi si possono utilizzare anche sondoni da 42 French o da 46 French.

Per cui la dimensione della tasca è proporzionata al sondone.

se voi vedete un sondone da 34 French

in questa regione

quindi la regione del corpo gastrico

questa parte che cos'è?

una parte dello strumento

allora vi dicevo

la domanda che ha fatto diceva che era grande

spingi un po' il sondone

se voi vedete

guardate il sondone

lo stomaco è questo

dire che lo stomaco è grande

vedete forse è questo lo stomaco

se io lo facessi più piccolo

con l'edema post-operatorio fisiologico di un paziente, avrebbe una disfagia questo paziente.

Non so se sei d'accordo tu che sei il mio commentatore sulla dimensione.

Assolutamente sì, forse lui parla della tasca dell'antro, forse.

Allora, la regione antropilorica, benissimo. Se tu mi dai il tuo strumento che è un misuratore,

mi sono preso una clinch misurata per farvi vedere. Solleva per piacere qui.

Qui? Allora, vediamo dove abbiamo iniziato la nostra, qui abbiamo iniziato la nostra, giusto? Regione antropilorica, a qui, come vedete stiamo a, alza il fegato per cortesia, stiamo a circa 5 cm, che possono essere 6, ma non certo stiamo a 20 cm dal pilore.

Questa regione non è la regione che noi conteniamo il cibo, questa è la regione propulsiva, il cibo che noi mangiamo va nel fondo, scende, si contrae, spinge e supera l'oliva pylorica, per cui non è questo il concetto, il concetto è il fondo, il concetto è tutto quel lavoro che io faccio, che ho fatto vedere, posteriore, questo non ha fondo, vedete qua, questo è quando dobbiamo avere l'attenzione quando si fa una slip gastrectomy,

non è la regione qui che per quanto piccola questa sia, o lasciare volontariamente io, nasco chirurgo generale, questa regione perché è la regione propulsiva, ripeto, prima della nostra, questa è l'oliva pylorica, quindi noi stiamo sul pyloro, in letteratura si può fare dai 3 ai 5 cm dal pyloro, ma solo per una funzione propulsiva,

Se non facciamo qui abbiamo un reflusso non tanto acido ma può essere alcalino perché se abbiamo un reflusso enterogastrico di bile, questo reflusso enterogastrico ti può determinare un reflusso gastroesofageo e quindi un'esofagite alcalina che è mille volte più pericolosa di un'esofagite acida.

Nel caso della sleeve rimuovendo il fondo, rimuovendo le cellule ossintiche che sono quelle responsabili della produzione di acido cloridrico sicuramente abbiamo una funzionalità gastrica diversa rispetto a prima e fondamentalmente da un punto di vista fisiologico stiamo facendo molti studi anche con l'utilizzo di ormone tiroideo sostitutivo che in molte pazienti o pazienti anche obesi utilizzano perché si modifica l'assorbimento e la dissoluzione del farmaco all'interno della cavità gastrica

che non è più una cavità acida, se nei pazienti obesi diamo ferro per osso non serve a niente

perché lo stomaco non è più acido, il pH passa da 1.8 a 3.9 se non addirittura a 4.9

in alcuni casi il pH dello stomaco digiuno di un paziente slivato, per cui tutti quelli

che sono dei farmaci che necessitano di una dissoluzione in un ambiente acido non avviene

più, questo è giusto per cultura generale, chiudo se no parlo fino a domani, ma penso

di aver risposto alla domanda in merito alla dimensione dello stomaco, l'importante è

il fondo.

La risposta è più che

esaustiva, se Gianni

è soddisfatto

siamo contenti

assolutamente

praticamente adesso c'è la fase di

estrazione dello stomaco

io ripeto, metto sempre

il mio drenaggio, non l'ho detto ma

in questa fase chiedo all'anestesista di sollevarmi

mettiamo, mi dai una clippatrice

perché voglio chiudere questo sangue

mettiamo in questa fase sempre

L'anestesista che mi passa la pressione sistolica da circa 105 a 145, perché abbiamo visto che in letteratura avere un aumento di questa pressione ci consente di ridurre i rischi di sanguinamenti posto.

qualche grappetta

suppletiva

ma tanto per la vista

non è che

ok, perfetto

abbassiamo il pneumo a 10

ed estraiamo

penso io di dovervi ringraziare

e se volete

ci riaggiorniamo

tra una ventina, guardiamo l'esterna un attimo

quando l'estrazione dello stomaco

molto importante

evitare di aprire

l'accesso ci ritiriamo lo stomaco da quello che la grande curva la parte più lunga vedete

questo vedete il nostro stomaco che abbiamo resegato e come dicevo al collega l'importante

è il fondo guardate il fondo completamente rimosso vedete questo è l'importante non è

non è importante qui importante è ok è molto evidente gianni ringrazia grazie

Grazie ancora, grazie, arrivederci.

Grazie, ci vediamo fra una ventina di minuti, mezz'ora.