G. B. DOGLIETTO Toratocomia antero laterale destra - esofago

Abbiamo messo il paziente in decupido laterale sinistro e il professor Doglietto sta eseguendo una toracotomia anterolaterale destra.

Apriremo il torace e chiederemo all'anestesista di escludere la ventilazione del polmone di destra per consentire e per vedere l'esofago.

Successivamente verrà liberato e identificata la neoplasia e poi liberato l'esofago dalle sue fissità e sezionato a debita distanza dalla neoplasia, come prima diceva il professore.

Lo strumentario è cambiato, abbiamo aggiunto dei ferri da torace per l'apertura del torace e degli strumenti per la sezione dell'esofago, in particolare il rastrello con il quale effettueremo una borsa di tabacco all'interno della quale verrà introdotta la testina della suturatrice circolare che ci consentirà l'anastomosi esofagogastrica.

eventualmente se sarà d'ostacolo

verrà legata la vena alzigos

che sezioneremo con una strutturatrice

vascolare

mi stanno vedendo anche?

sì, stiamo vedendo

cosa?

stiamo vedendo

in questo momento c'è una visione di immagine

panoramica

dalla sala operatoria

che ha portato sulla strumentista

esatto

che noi non vediamo però

La strutturatrice che utilizzeremo è questa, una 45, un'endogia 45 con una carica da 2 mm che è ancora più piccola di quella vascolare che in genere si utilizza e una volta che è chiuso il morso il punto sarà molto emostatico di 0,75 mm.

Volevo chiedere però a Doglietto, essendo il tumore totalmente distale, pensi di andare al di sopra dell'Azicos?

Ma forse no, forse no, anche perché il tubulo gastrico è un pochino edematoso, non è che proprio ci abbia, sia proprio bellissimo, per cui io non vorrei tagliarne il più possibile, può darsi che mi accontento della carena insomma.

Il malato ha sempre sanguinato, è un malato che fa edeme e sanguina un pochino da tutti i pizzi, non ha sanguinato solo dalla trancia dello stomaco.

è proprio anche qui adesso vedete, è un pochino sì, noi adesso qui dovremmo essere, ecco usiamo il condizionale perché non lo so bene, spero di essere sul sesto spazio intercostale, se volete per ricordare l'anatomia,

amore un secondo, questo è l'angolo inferiore della scapola, io tra scapola e clavicola

sempre mi confondo insomma. Sono un po' diversi fra loro. Sono un po' diversi, esatto così,

vado da scapola, ecco qua, tira su così, non andiamo molto più in là, dovrebbe essere

sufficiente così, ecco qua, metti questo così. A te l'ho accorto io, ho visto che

l'hai fatto anterolaterale

esatto, si si

non sono andato molto dietro

non dovrebbe essere

necessario

ma togli la costola?

no

no, ecco

scollo, faccio uno scollamento

no, no, non lo tolgo

anche se c'è gente insomma

si si, certo

personalmente ho sempre fatto

le posterolaterali piuttosto che

le anterolaterali perché liberando

dietro, poi le due costole si allontanano più così, questa è una sensazione.

Questo può darsi che sia vero, io penso che per il polmone anch'io facevo così, adesso

tendiamoci, il polmone è un mostro laterale, sì certo, esatto, io non la faccio, non opero

più il polmone, per cui tendiamoci bene, però forse questa così è un po' meno traumatica.

ok fammi vedere andiamo avanti fammi seguire fammi vedere fammi girare segui qua lascia stare

asciugali mettete la luce esatto fammi girare qua e qui comincia a curvare tira in su tira

tirano su, tirano su, non ci spicciamo

ok, scolla per gli oste

tieni qua

Petro, un pochino ti diciamo di escludere

aspetta un secondo ancora

tieni dietro qua, la luce

scusa D'Oglietto

ti volevo chiedere, perché preferisci

con lo scollo per gli oste

o scollare tutta la

la costa

rispetto all'incisione

Eh?

Sì, ma passare tra gli intercostali, perché non ti piace?

Perché adesso passo tra gli intercostali, così, adesso, sì.

Però se io ho scollato non lesionerò il muscolo intercostale.

Ah, ecco.

Almeno come intenzione.

Ho capito.

Cioè non lo incido il muscolo intercostale.

Si avvicini? Si avvicina un momentino?

Io adesso qui sono nello spazio intercostale e io stacco, diciamo,

tutte le strutture intercostali, quindi anche l'arteria e cose così

e mi si staccano con facilità.

Poi ti confesso, io faccio così perché...

È tradizione.

Esatto, sì, anche perché non pensate, non facendo più chirurgia toracica

io questo lo faccio solo per questa chirurgia qui, insomma.

Ok, poi ancora un pochino, l'hai già chiuso?

L'anestesista dice che ha già chiuso, che ha già escluso il polmone di questo polmone, io non ho ancora finito di scolarmelo qui e devo andare in questa direzione, non in quest'altra perché se vado in quest'altra, in questa direzione invece disinserisco proprio, vedete, disinserisce proprio l'inserzione muscolare che è un po' per così.

dammi un olio piccolino ok allarga cominciamo ad aprire su metterlo di qua

bisturi normale lo so visto che è già aperto però lasciami aprire come dio

comanda retro bisturi le vedete non si vede il polmone perché perché appunto

è escluso sei già afflosciato esatto dai ancora un momentino di scolla che qui proprio non ho

scollato niente buono lì bravo qua prepara due come si chiama due per proteggere guarda se c'è

dammi due telini da proteggere

si questo

togliti

metterlo dentro

queste salve sono perfette

dammi l'altro

c'è l'altro

eh?

tira indietro

quant'è?

90

eh vabbè proprio

togliti

che mettiamo tu?

no non è grande

questa parte no?

lui deve lavorare qua e la fastidia

togliete

per togliere basta far così

che cosa?

coagula allora

asciuga tutta sta roba qua

metti uno lì e qui

grande

come?

c'è la telecamera dietro?

ok scusa facciamo così

mettiamo questo così

cominciamo

c'è un po' di aderenze

dentro bisturi?

Noi non siamo collegati adesso, no?

Sì che sei collegato.

Ma sì?

Sì, sì.

Non puoi dire le parolacce.

Ma qui alla Cattolica non...

Si dicono solo sempre sottovoce.

Sottovoce.

Molto sottovoce.

Tagliti.

E la mia testa?

E ditemelo.

Fanculo.

eccolo lì

guarda un pochino la telecamera

io non mi posso più affacciare

hai capito? proprio neppure dentro

eh sì

fai vedere

perché quando io mi affaccio

mi do fastidio

poi allontanate un pochino il campo

perché siete troppo vicini

ci farai vedere a tratti

dai

come si?

sai cosa puoi dare?

Prova a darmi delle forbici più lunghe, che questo già aiuta tanto a far vedere meglio.

Hai liberato tutto?

Sì.

Ok, allora, valva da polmone, tira su, fammi liberare il legamento triangolare.

Allora, tira su così.

Scusami qua, per adesso tieno solo così.

La sua è libera o no?

No, è bassa giù.

Metti un'altra valva da polmone qua, o una valva media.

Tieni qua così, forse meglio medio, mi dà fastidio, aspetta un secondo, si allontani, aspetta un momentino, metti questa, allora questo che vedete è il diaframma, qui dietro c'è il fegato, questa è la colonna, questo è il lobo polmonare inferiore, l'esofago è qui diciamo coperto, nascosto da questa pleura che è la pleura mediastinica.

Qui vedete un pochino di sangue e un po' di colore, perché a questo livello certamente siamo arrivati per via addominale.

Ci sei già arrivato lì.

Esatto.

Chi è che mette una valva da polmone, che mi abbassi il diaframma?

Ecco qua.

Si vede benino?

Sì, si vede benino.

Ok, mollami questo, molla questo, tiro su questo, fammi liberare il ligamento triangolare su.

Elettrobistoli.

La luce è meglio, tieni su tu, attento a quel coso, fammi vedere dove finisce sto polmone, qui c'ho già persino il drenaggio, c'ho il drenaggio che ho già messo da sotto, tira su bene, pinza.

Ecco, adesso vedrete del sangue che è il sangue che si è raccolto nella dissezione che abbiamo fatto per via addominale.

Poi io pensavo che fosse magro almeno in torace, questo signore continua ad essere...

E' grasso anche lì.

E' vero? Tieni qua.

Piano, ecco che cosa vedete qui? Fai vedere.

Scusa un secondo.

Questa è la fettuccia che io avevo messo, che avevamo messo a circondare l'esofago da sotto.

Ed ecco, voi vedete che adesso tirandosi a faccia, purtroppo non vedete molto bene.

Venga avanti un pochino di più con la telecamera.

più o meno seguo qui

ecco qua

io ho inciso questo qui

e questo è già l'esofago

che è stato liberato per via dominale

io adesso lo libererò

molto di più

che hanno atteso

metto una barba da polmone qua

è andata a buon fine la sortita

seguite me

Noi abbiamo già anche posizionato il drenaggio che sarà il drenaggio mediastinico che fuoriesce in ipocondrio sinistro passando dietro la mezza.

Poi lo tireremo più su, adesso non capisco bene perché mi viene su poco ma mi dà anche fastidio se lo tiro più su.

Tu hai messo un drenaggio che dall'addome risale attraverso l'oiatus e drenerà solo il mediastino posteriore.

Andrà a finire dietro l'anastomosi esofagogastrica e poi metterò un altro drenaggio toracico in aspirazione per drenare il torace.

e basta

ok

un tronaggio lo devi mettere anche per

l'espansione polmonare

beh ne metto un altro

ne metto uno intrapleurico

questo in teoria sarebbe

extrapleurico questo qua

e lo metto

soprattutto per

controllare un'eventuale

deigenza dell'anastomosi

o raccolte insomma che

nel mediastino

E in realtà è una ancora delle poche indicazioni dove sia pure non essendoci un grado di evidenza estremamente elevato si consiglia ancora di mettere il drenaggio dopo una chirurgia resettiva diciamo digestiva.

Come ancora si consiglia di mettere, soprattutto per questo intervento, visto che lo stomaco oltretutto sarà vagotomizzato, non c'è la piloroplastica eccetera eccetera, si consiglierà di mettere un sondino, naso tubulo gastrico, naso esofago tubulo gastrico.

Certo. Ok, asciuga che andiamo avanti. Io vorrei andare un po' più su, liberarmelo ancora meglio qui. C'è una domanda al polmone, se no tirolo su. Prendilo bene per dritto. Ok, non tirare molto.

da sotto non c'era ancora arrivato e vedete che più pulita vedete qua questo che si intravedete

qui è sempre pericardio qui che possa vedere bene a mi prende tutto sto materiale che me

me lo porto via insieme al prezzaspiro.

Mi dai una pinza più lunga,

se no mettiamo le mani dentro il campo proprio.

Aspetta, penso che sia roba che viene con me, no?

Perché allora la tiri di là?

Appunto, deve star con me.

Così, la tira.

Per me era meglio se la teneva lì,

lei la tira qui.

Metti così.

Eh?

Qui così.

Tieni su così tu?

O tieni così, forse?

fammi incidere di qua

aspira qui

elettrobistoli o me

metti questo qua

scusami

aspira che non ti sia il sangue

e lasciaglielo

dammela anche bianca

ok

scusami

elettrobistoli

metti questo qua

Metti l'aspiratore qui, guarda me, ecco qui, così posso incidere lì sotto.

Avete un secondo?

Qualcosa in modo da poter lavorare con tranquillità?

Perché la luce si è spostata?

ma sono così piccole che non vengono neppure legate come del resto quando si

fa lo stripping no che appunto sono state descritte in passato c'è proprio

in realtà si incontrano molto raramente che si vede forse qualcosa in più

ecco qual è il problema

fortuna che siamo qui

perché il tumore è qua

tutto quello che avevo raggiunto

per via toracica

per via addominale

è niente

quindi è sopra

è sopra

esatto

è sopra ancora

vedete

è qua

Qui, è qua, è anche più grosso di quanto pensassi, e faticheremo un pochino, ecco perché io vi dicevo che non sentivo niente da sotto, non c'era, era su, era su, fammi aprire sta roba, Dio Santissimo, Padre Eterno, ok, scusami, eccola, dai, fammi vedere l'azigo che è lassù, non tirare molto,

no no si era visto ma questo qui no no si era visto però mi sembrava che fosse più basso

più basso capito elettrobistoli anche perché c'avevo un'ernia tale capito per cui era un

pochino più. Adesso vediamo, state fermi. Ecco, questo è l'esofago al di sopra della

neoplasia. Certo è strano che ci avesse un esofago così grande anche sotto, no? Eh sì.

Perché lui ha un esofago, lui, lei, chi è lui, no? Ha un esofago con calma, no? Voglio

prima vedere. Ecco, qui sono sopra. Certo se fossi anche stato su uno spazio più cervicale,

adesso sarei più comodo ma facciamo le mostre di pinza da coagulare non sgrattarli tanta roba più

lungo non ce le hai coagula di commercio potevi farne una tu costruirlo no fai vedere coagula

piano così, coagula, coagula, forbice, forbice a me, stai attento a quello che prendi, mettetemi meglio la luce,

la spira lì, la spira qui, fammi coagulare qua, coagula a me, coagula a me, coagula a me, ok, coagula a me,

fammi vedere di qua la luce che c'è la luce meglio tirano in là l'esofago ok

finito da coagulare dalla me cosa si vede niente vedete dai fatti in modo che

si vede qualcosa vediamo vediamo io qui sono sopra già è la neoplasia

si ho visto ah vedono meglio loro perché io ogni tanto guardo un monitor e mi

forza quando tu guardi un monitor loro fanno la panoramica perciò invece quando dal basso verso alto la camera

fammi vedere elettrobist pinza da coagulare prendi bene solo l'esofago senza rovinarmelo

Ecco qua, adesso abbiamo la parte di esofago a monte della neoplasia che è questa e abbiamo

la parte di esofago a valle della neoplasia che è questa.

Per farlo vedere, mi stanno cadendo gli occhiali per favore, non me li hai messi bene, mettemeli poi sulla punta del naso, porta pazienza, va bene, tieni qua, tira su questo polmone, questo polmone deve andarsene di là, così, aspira lì, così, piano, ok, passa fili.

Ecco, qui lo vedete bene

La testa di chi? Che è la mia

Ecco, così adesso si vede bene

Io adesso carico qui

Poi avrò l'esofago caricato sopra e sotto

La neoplasia

Ma il tumore pare che aderisca a qualcosa

Sì, un pochino sì

Mi para almeno

E' per questo che preferisco passare sopra e sotto

e poi dopo ragiono meglio

ma non penso

fai vedere

mi fai passare

un secondo

che passo

aspira

non ci passo così

ridami di nuovo il passafidi

non rompere

non penso che sia più di la data

ragionevolmente lo dovrebbe essere

però vedi come se lo vedo bene

aspera bene fammi vedere dovrei essere passata adesso fai vedere aspetta non ne sono certo

togliti portalo di nuovo di là aspetta ancora bene me lo dai un po più lungo

sì che sono scomodo non forzarlo fai vedere più che altro ci abbiamo un passafidi più grande ecco

ho difficoltà ad aprire ok tieni qua si allontani un pochino così si vede il campo meglio ecco qua

più o meno adesso si capisce no si si capisce bene inizia la neoplasia questo qui diciamo

siamo di nuovo sul sano e adesso dovrò liberarmi questa zona qua c'è un'intensa reazione per il

per i esofagea esatto se più di quanto generalmente si vede no esito del barretto in qualche modo

perché effettivamente è particolarmente adeso. Ok, pinza e retrofisto. Fammi vedere bene dove

finisce sto coso. C'è molto edema anche, no? C'è edema, sì, grande edema. Perciò sono delle reazioni

flogistiche per i viscerali. Togli la mano che vedono anche un pochino anche loro così. Scendi

giù con questa vava da polmone, su, visto che cerchiamo di far vedere, facciamo vedere veramente.

scendi più giù qui perfetto ecco così bravo e questo è il pericardio no diamogli attaccati

andiamo avanti aspira non rompere così verso di me così lo tieni dritto no qui così stacchiamo

tutto non è che portiamo via l'esofago portiamo via l'esofago con tutto quello che c'è se no

No, insomma, visto che abbiamo fatto sta roba, asciuga, piano, qua, oh, tira indietro questo, questo da me, questi che vedete sono linfonodi antracotici, attento tu con questa pinza, penso di avere tagliato il vago, eh, nuovamente,

L'avevamo già tagliato sotto come voleva sul campano, ma insomma, ok, fai vedere, guarda se tu tieni questo così, senza portarlo molto in alto, non c'è più molta roba, è così poi vi faccio vedere la toracizzazione, poi ripassiamo il campo di là.

Va bene.

Scusa, un secondo.

Va benissimo, quando siamo qui.

Scusa, tieni così, elettrobisturi a me?

Comunque è vero che è molto attaccato, eh proprio?

Sì.

Generalmente dovrebbe venirse nel su con più facilità.

Attira, attenta alla orta.

In questo paziente un'esofagectomia chiusa di gitoclasia sarebbe stata...

Sì, perché sarebbe stato un po', eh?

C'ho difficoltà, insomma, non difficoltà, faccio fatica io.

No, c'ho...

Aspira, aspira.

Fai vedere?

Piano, ok.

Mi metti una gazzina qui.

Ecco, vedete, questi tracci così duri generalmente non ci sono, insomma, no?

La telecamera ora è in panoramica.

Ah, scusa.

Sì.

Ok.

Non sfondare.

Stai attento, proteggimi bene l'esofago da qui.

Così, bene, elettrobistoli, pinza a me, entrate qua giù e fategli vedere dove stiamo lavorando,

aspira con qualcos'altro, bene, guarda qui che adesso siamo di nuovo sul piano proprio

buono, orca, mi stacca sempre, puoi tenere qua, così, eh, aspira qui, fammi vedere

anche per loro, la tua testa, chi è che ha la testa che dà fastidio?

adesso è la mano

comunque la visione è abbastanza chiara

proviamo a girare da qui

francamente questo sanguinamento è superiore al solito

questa che vedete qui

questo è il bronco

siamo sulla carena

questo è il bronco principale di destra

io devo sempre fare i conti

destra sinistro sopra sotto bianco verde non forzare che questi linfonodi mi riporto via

vedere abbassa sulla carena piano così fatemi vedere se si vede bene la carena molto bene

ormai è quasi completamente libero sì sì sì sì c'è ancora questa roba dietro che adesso vi faccio

vedere tieni su una garza me tieni su anche questo tieni su così tieni su così senza romperlo elettro

bisturi ecco qua bene fermo così fermo a vedere di qua un secondo dai che ci siamo su così poi

vediamo ecco qua così tieni questo così passa figlio ho la testa e mi dà fastidio metti a fuoco

ogni tanto ma insomma mi rendo conto che lo so ma dovete avere pazienza perché non la situazione

non è sempre io adesso passo qui non perché c'è qualcosa da passare solo proprio per farvelo

vedere meglio coagula tu su lì così mi devo cambiare i guanti perché ok

datemi un paio di guanti metti la garza sì sì ok ho sezionato ho sezionato con

una suturatrice lazigos che voi vedete quassù vedete e qui siamo su tessuto sano

Comunque è un esofago medio questo come altezza, medio e superiore.

Beh, siamo, fagli vedere, siamo oltre la carena, cervicali, esatto, siamo a monte della carena,

farla vedere, che è questa, voi vedete, si vede? Metti la luce bene, si vede anche il bronco

controlaterale, questa è la trachea e questo è il bronco controlaterale, questo qua.

quindi è un tumore è un tumore più alto di quanto onestamente provvedesse ok stirono

fammi liberare qua finisco la liberazione qui e poi metterò esatto farò l'anastomosi coagula me

coagula questo coagula ok mi dai la cosa per fare la borsa rastrello come si chiama

si lo voglio io cerchiamo di non girarlo può capitare invece che un avvertito tu non fare

non fare non è sufficiente così non andare a sbattere le cose la mia fammi vedere dietro

se a posto se sono su cose fanno sì tutti fermo a vedere che non sia girato tiene un secondo forse

beppo 2 dammi una cosa da come si chiama tieni qua fermi così non tirare non forzare

sull'esofago la luce fatevi portalo un po più in là così che si vede

è chiaro che

l'anestesista ha pensato

a ritirare indietro il sundino

si quello è un gioco

qualcosa che tanto capita

quando cade

se no ti rimane un pezzo in mezzo

a me è successo

si giustamente

almeno una volta

dice Ferulano che almeno una volta succede a tutti

esatto

Ok, attenta, attenta.

Riparica, riparica.

Non vedo.

Non si riparica, non è nessuno.

Fodice sul piatto.

Sì, così loro vedono.

Tagliasse, eh?

Ok, abbiamo sezionato.

Io vorrei fare un pochino di amostosi qua.

Vieni qua così.

Pinza da coagulare.

Non prendere proprio sul vago, no?

Mi ricordo.

Con la carta a fila dobbiamo fare così, così facciamo.

Sì, così facciamo così.

allora becco due lunghe aspiratore pronto adesso noi inseriamo la testina e non lo so

proviamo a 25 adesso vediamo l'aspiratore ce l'hai pronto dammi una pinza me apri non

Ma voi siete ancora, sono ancora collegati? Sì, siamo collegati, li stiamo guardando.

io prima vorrei fare un po' di emostasi, che c'è ancora qualcosa che mi sanguina. Allora,

la pinza da coagulare anche, fammi andare qua giù, copritelo, in parte sanguina un po' da tutti i

pizzi, dammi di nuovo un ice per prendere la testina, si si non schiaccio, coagula me,

tira in là, tira in là il bronco di là, fai vedere un po' com'è la situazione, che mi sembra

tutto sommato discreta, forse qualcosa qui che non riesco bene a vedere, mi dai un po' di un

un altro gazzino caldo ok allora tiriamo su questa cosa qua senza per favore ruotare questo

così per cui non poteva qui c'era la branca che veniva su non può essere messo al contrario

messo così. Tieni su, leggero. Stiamo a discutere se ce lo siamo rovesciato o meno. No, veramente,

sai? Ma mi pare che sta bene. Eh no, aspetta un secondo. Ecco, questa mi sembra la posizione.

Eh, non può essere così, no? Valla un secondo, tira su, togliamo queste garze. Ci siamo persi

qualcosa, fai vedere, finisce che dovremmo aprire nuovamente il coso, un momentino per

vedere, scusami, questa è la piccola curva, per cui non può essere di qua, mi dai una

Ah sì?

No, no, che cosa?

Fai vedere.

Facendo un altro campo.

Scusami.

Gira il malato verso di me perché io per sicurezza gli voglio mettere una mano dentro la pancia

perché non vorrei veramente che l'ho ruotato

senza rendermene conto

quando ho sezionato

e non mi ricordo più che manovro ho fatto adesso

questo perché questa è la piccola curva

e non deve stare di là

dovrebbe stare di qua

probabilmente è così

però non ne sono più certo

eccolo in realtà eccolo qua

è così

tieni qua

io adesso comincio a stare più tranquillo

aspiratore

Ok, praticamente qui chiuderò. Io giro il malato e ci rimetto la mano.

Non l'hai capito? Ha capito persino lei?

E' un problema certo.

Eccolo. Il problema è che bisogna controllarle tutte le cose.

Gira il malato verso di me.

Avevi chiuso l'addome oppure...

Ripreparare il campo, per favore.

Ok, sono andato già l'anno di ordine.

Ma non è da me?

Chi è che mi sente allora?

Se c'è qualcuno, se no non fa niente.

Volevo ricordare...

No, ma non c'è nessuno con il quale parlare?

Va bene, non fa niente.

Nessuno risponde.

Taglia, taglia qui, taglia qui.

Pronto?

Sì, chi è?

Chi è?

Di Matteo.

Professore, niente, una cosa banale

che volevo però ricordare perché qualche volta a fine epatectomia non ci si ricorda che naturalmente resta un vuoto nella loggia epatica di destra

e il fegato sinistro potrebbe rovesciarsi e torcere le sovrepatiche, il tronco della sovrepatica.

E allora conviene ricostruire con qualche puntino e riancorare i due margini del falciforme.

In maniera tale che tutto resti, ecco, come vede, abbastanza fisso e poi in questa loggia si lascia naturalmente, ecco, questo è il fegato residuo, adesso una volta lasciato, insomma, un po' tende, però quando abbiamo ricostruito, avremo ricostruito anche questo, effettivamente resterà così.

Ho fatto molto bene e la cosa importante è lasciare per questa ragione un po' di lembo da tutte e due le parti, di legamento, in maniera tale che si possa ancorare ed evitare un abuti chiari, perché ci può essere un abuti chiari post operatori acuta.

Esatto, acuta, perché io occlude tutto.

Certo, certo.

Noi mettevamo anche eventualmente l'angolo sinistro, l'angolo destro,

oppure molte piplon da quelle parti, perché è natura aborret, aborret, vacuum.

È vero.

Capito? E allora noi cercavamo di non andare contro l'atura, in parole povere.

Vedo che contro l'atura non ci vai neanche tu.

Questa paziente però, siccome potrebbe essere destinata fra tre anni,

fra cinque anni, fra sette anni, o mai, speriamo mai,

ma ad un reintervento per una metastasi recidiva, allora meno tocchiamo qui, insomma meglio è.

Una cosa ti voglio domandare, siccome io leggo, ma non ho esperienza personale,

di resezioni iterative del fegato per metastasi e addirittura di tre reinterventi per metastasi, tu che ne pensi?

Professore, la settimana scorsa ne abbiamo fatto un quarto reintervento per metastasi.

Ecco, ho capito, allora è vero quello che scrivono, perché spesso uno che scrive non sa quello che scrive.

È vero, è vero, però sai cos'è? La selezione in questi malati la fa la lunga durata della storia, cioè quella per esempio da una donna che aveva cominciato nel, mi pare, all'inizio del 2000, allora si capisce che la biologia di questo tumore è una biologia poco aggressiva e conviene correggli dietro.

Dopo quanto tempo ha avuto le metastasi questa donna?

dunque la prima volta mi pare

dopo, presto

poi è stata trattata con chemioterapia

poi l'abbiamo avuto dopo 3-4 anni

poi è stata rioperata e poi è stata rioperata

ancora e noi l'abbiamo rioperata

la quarta volta la settimana scorsa

ah ecco vedi allora quindi

è attendibile, veramente pare

che una certa percentualità

si abbiano addirittura

lo stesso risultato di sopravvivenza

che il primo o secondo

intervento, è così?

eh sì perché ci sta quasi una selezione

C'è quasi una selezione dei pazienti, diventa quasi una popolazione che non è perfettamente identica all'altra, quindi è una popolazione selezionata, c'è questo bias insomma un po' per quanto riguarda queste sopravvivenze che sembrerebbero.

Io ti ho seguito fino alla separazione del parenchima epatico, è una vista molto meticolosa, molto attenta, completamente sangue e ti dirò che io sotto questo aspetto non ho questa esperienza perché io ho fatto una digito o la cosiddetta Kelly, che poi non è la Kelly perché è una digito e poi ci mette la Kelly nei vasi più grossi.

Devo dire che però chirurgicamente è molto più importante, molto più protettiva per l'ammalato, per perdita di sangue e per tutto il resto. Ruba un po' di tempo, questo sì.

Poi hai fatto un'altra osservazione importante, cioè quando vanno i parenchi, ma poi le grosse vene, sembra che non abbiano manco una parete fatta soltanto d'endotelio, ti mettono paura proprio.

È vero, è vero, sono fragilissimo, infatti, già sta molto attenti, l'aiuto deve essere molto bravo, insomma, deve essere...

Io confidavo qui al mio vicino professore, professore Costanzo Natale, brevissimo in tutto, anche in questo, anche in questo.

Ah, ma c'è Costanzo lì vicino, professore.

Ma tu i commenti viei di Costanzo non li potevi sentire, ma sono stati molto brillanti.

Un saluto affettuoso a Costanzo, che è sempre un carissimo amico.

Aspetta che te lo passo un attimo, una cosa ti voglio dire, che stavamo dicendo allora, che addirittura avevo l'impressione, questi grossi vasi, quando li vedevo vicino su allo sbocco extraepatico, avevo l'impressione proprio che ci avessero soltanto l'endotelio, e allora avevo paura, ormai posso confessare perché è prescritta questa paura,

e allora gli lasciavo un pezzettino di fegato intorno

in modo da poterci mettere un bel puntone che bloccava tutto

ti passo Costanzo Rodale

grazie, grazie professore

Gennaro, ti abbraccio

eccoci Costanzo

ti abbraccio, guarda è sempre un piacere vederti operare il fegato

ti assicuro, è veramente un piacere

mi complimento davvero con te

e ti voglio bene

Bene, senti, ho visto sempre le belle tranche colorate di blu, adesso forse le metti un poco di meno, di clip, è vero?

Le metti di meno, se ho visto che le metti di meno.

Ah, le metti di blu per tutte le clip che usava.

Ah, sì, sì, hai ragione, guarda, questa è la trancia che tu vedi con le clip blu, vedi?

Sì, e vedi, ce ne sono di meno, sono più rade, sono più rade.

Poi qui abbiamo messo la falda, abbiamo dato un po' di argon sotto prima e adesso vedi che l'emostasi è una emostasi buona, non perde niente.

E poi hai visto anche prima la cava qui preparata, che questo non è un trucco, è una cosa indispensabile secondo me, per poter lavorare tranquillo.

e questo come vedi è il moncone

non so se l'hai visto prima

ah scusami

metti la tua mano

è il moncone della sovraepatica

non so se lo vedi

e questa è sezionata con la

con la cucitrice

sì sì sì

allora ti ringrazio

io ti abbraccio con tanto affetto

grazie a tutti

allora aspiriamo ancora un po'

e poi chiudiamo

un drenaggio

vuoi fare

facciamo il bilancio

facciamo il bilancio

delle cisti ecografico

in maniera tale che abbiamo una buona mappa

per i futuri controlli

allora segnatelo

segmento 3

quanti centimetri?

un centimetro? due centimetri?

allora siamo di nuovo

siete di nuovo con me?

mi fai portare su tieni così senza girarlo mi fai portare sul drenaggio che è qua è

è stato staccato, non mi viene su bene

è staccato

è che ci tocca la mano

e non lo so, non lo so

è che c'è il paciente

che viene

c'è il paciente che si è stato

andremato

è andato?

sì

ok, tagliamo sto drenaggio un pochino

mi dai una garza piccola

mi dai un tampone

non aspirare più

metti un tampone lungo

tolta il pericardio di là

aspira adesso

vieni così

quello lascia lui

pinza da coagulare

attenti

ti dai una pinza lunga?

che cazzo è?

guarda qui se riesce a vedere qualcosa

no, ci dovrebbe essere qualche piccolo vasetto

piano, ti viene dalla orsa

piano

Coagula me, anche se non è questo, coagula, non coagula, adesso coagula, l'hai visto, si coagula, vedi bene, via,

ok adesso è un'altra cosa

Fai vedere, dammi quanto, leggero, metti una gasa qui, guarda bene e coagula se la vedi.

Non andare più lì, coagula, coagula, fai vedere qua.

Bene, la mostra è stata fatta, era un'arteria bronchiale quella lì, da dove nascono le arterie bronchiali?

Possiamo mettere... mi dai quanto?

Ma mi sentite voi? Pronto?

No, io non voglio intervenire, voglio fare... ok.

Anche se per me mi scoccia perché poi mi metto il suggerito e poi non capisco.

No, ma non sanguino più adesso, era quello.

Si vuole siti geografici...

Di che cosa stanno parlando questi qui?

Poi state collegati con me, non c'è problema, così, fammi vedere che dietro non ci siano lesioni,

ci inseriamo così, questo un pochino girato per così, è giusto perché è destro, sì sì, scusa, mi cambio tutto, va, io non so perché.

È questo che sa pesare la mascherina, a me mi ha fatto vedere gli occhiali sull'intervento.

Anche a te? Ok.

Ok, mi fa più tutto, metti una garza là dentro, metti una garza dietro, così non sangra più, guarda qua, chi è che mi deve togliere, mi dovete togliere qualcosa, sì, forza, dai che abbiamo finito, facciamo questo e chiudiamo.

Grazie a tutti.

ok vi sentite voi mi fai prendere le misure di dove dobbiamo più o meno cosa che ce lo

lo segniamo, qui così, e chiudiamo con quella lì sempre. Sono in onda io? Penso di no,

mi dai una Babcock, riprendiamo la misura? Mi sposto il polmone per favore? Sto pensando

polmone, andiamo a due centimetri più giù, no non penso, tieni qua, bene, bene, vedete

che è ben vascolarizzato, non sono con noi, non importa, bene, per cui è ben vascolarizzato,

per io sono più contento le gare 3 0 tieni su e non girati ok allora abbiamo deciso che facciamo

esci

forza

non girare

adesso

un tamponcino non andare molto giù che ci darà fastidio dopo tira in là

scendi più giù ok avvicinati fammi controllare che non ci sia niente di interposto dietro fammi

controllare che sia dritto aspira aspira ok se devi sparare fai vedi dove devi essere se va

bene ok centrale fai vedere dammela ok quando poi espira esci adesso lo vediamo metti un'altra

bepcock di qua forza prendi poco prendi li sul margine di qua tieni così dai a me

sposta sulla bepcock verso di me perché tutti sti punti qui è tutto a posto erano i punti

vedete questi sono i punti di prima che non era però preferisco toglierli così così va

bene parla forte così se qualcuno ci sente meglio vabbè ormai l'ha detto forse la prima

Guarda questa. Portala verso di me. Ecco, so, testa ragazze, ma io vorrei vedere dove sono, hai capito? Vabbè, posso guardare lì. Sono fuori, sì?

Sì, è fuori, professore, è fuori abbondantemente. Quando chiude glielo ricontrollo. Adesso è fuori. Ok, ce l'ha tutta dentro, dovrebbe fare tutta con una.

Una volta questa.

In dieci secondi. Aspetta, adesso deve fare così, sennò non si apre.

Bisogna articolare.

la luce per favore

la muscolatura

molla

vediamo se c'è

ok

facciamo intanto un sopraggitto qua

va bene va bene

togliamo quel punto lì

che il filo della della borsa di prima ecco qua

peggio legale non tirare su questo come immagini sono buona adesso a vedere

svetta indietro abbiamo stretto troppo il muscolo

Sì, perché prima era molto più, perché prima certo avrei dovuto riguardare giù che cos'era, potevamo stare più attenti,

in realtà il punto è pieno

il punto di queste

non lo so però

il problema è se ti viene il dubbio

poi

ma non era preoccupato?

no, infatti il dubbio me l'ha fatto venire lei

ok, ancora

tienimi lì

uno stesso, ne metto un altro per chiudere

tanto, solo per chiudere

poi qualcun altro

ce ne metto ancora

ok, taglia

taglia l'ago

possiamo vedere l'angolo colico

l'angolo colico

adesso sentiamo loro

gli facciamo vedere così com'è

possiamo parlare con la sala

un secondo

penso che non mi sentono perché nessuno mi risponde

o non siete collegati

o non lo so

forza

va bene grazie

ho capito ho capito

hai visto quanto sanguinavo il valletto del cavolo per quanto tempo

adesso tra un momentino

forza

fammene ancora dare un altro di là

chi è?

Giumelli

vi sentite no non l'ho preso fammelo prendere fammi prendere l'esofago un secondo esatto

no ma è andato bene questo tiene per favore che ci può servire

non so cosa diciamo

l'anno scorso

ok metti un pezzo qui

forza taglia il resto

andiamo avanti noi

pronto?

pronto io sono pronto

mi sentite?

pronto gemelli?

Sì, pronto? Pronto? Allora sono io che non funziono, no?

Quanto è bella questa, è spettacolare, è spettacolare.

Pronto? Di Matteo.

D'Oglietto.

Ah, ciao. Buongiorno. Io ho finito qui. Salvo una piccola pausa per un micro pranzo. Anche io, non pensi che io sia sempre stato qua. Io mi sono andato a fare un caffè, un panino.

Sì, no, perché ho visto, mentre giravano l'ammalato, questa è la prima volta, perché poi giustamente tu hai controllato per via addominale il senso o la direzione, diciamo così.

Era dritto, però mi era venuto un mezzo dubbio.

Pronto? Mi senti?

Pronto, sì.

Hai fatto molto bene perché non è che sia eccezionale, è comunque nefasto il fatto che possa sottorcersi.

E' vero che io quando passavo al Torace, perché facevo l'intervento che tu hai fatto così brillantemente, quando passavo al Torace incaricavo un collega di segnare la disposizione del tubulo e dell'accessorio del tubulo

e nel momento in cui passava lo Iatus in modo che io potessi fissarlo al pleno parietale per documentarne ed essere sicuro dell'orientamento.

Quindi hai fatto molto bene e la parte 2 è stata molto seria la cosa.

Volevo dire che quando tu hai optato così, chiaramente, per l'anastomosi endotoracica e l'intervento in due tempi,

hai fatto molto bene, se non altro per la sorpresa che hai avuto di trovare la neoformazione

più in alto di quanto non fosse sembrato. Poi ho ammirato il fatto che isolando molto

bene l'esofago dalla via addominale, poi è stato facilissimo tirarlo su per via toracica

senza nessuna manovra

aggiunta che sarebbe stata

diciamo così

sarebbe stata noiosa

perlomeno

adesso tu per certezza

hai abbassato la nostra oposi

ho visto, hai fatta più bassa

la nostra oposi

sì, faccio

ma anche questa è stata

una cosa prudenziale

che può succedere

anche a me è successo

per maggior sicurezza

anche quando la ischemia della parte estrema del tubulo non fosse clamorosa.

Ecco, è sempre meglio, perché ricordiamoci che sotto c'è un essere vivente di cui noi dobbiamo eticamente sentire tutte le motivazioni.

Io adesso metto qualche punto e praticamente ho finito.

Che cos'è? Avete confuso un filo con l'altro?

Succede? Succede, sì. Non forzare molto che va bene così.

Per quanto riguarda... Pronto? Addio, non sento più. Pronto? Pronto? Pronto, sì, la sento. Ah, molto bene.

Taglia? Sì, lo stesso, uno l'altro, su. E tiralo in là, così almeno fate vedere, no?

Il tubo è essenzialmente vitale, non c'è dubbio?

Sì, anzi perché noi abbiamo tagliato su e sanguinava bene, poi lo si vede anche qua, c'è ancora un sanguinamento arterioso.

E' un tubulo eccezionale. Che poi un tubulo portato così alto per via toracica praticamente corrisponde a una anastomosi cervicale perché essendo il piano dello stretto superiore del torace obliquo, noi stiamo nella parte posteriore e quindi corrisponde anteriormente a un livello in cui si sarebbe trovata un'anastomosi esofago tubulare.

Quindi tu preferisci sempre fare comunque un'anastomosi endotoracica o fai anche la cervicale che ha un paio di vantaggi?

Professore, dirado perché io le ricordo, diciamo, qui c'è anche una chirurgia toracica per cui io faccio esofagi, diciamo, medi inferiori, insomma, più da chirurgia digestiva.

Per cui, diciamo, quelli più alto posizionati che hanno bisogno di una cosa, diciamo, anche preferisco...

Ho capito, ho capito.

Io ho fatto sempre, preferibilmente, le anastomosi cervico-tumorali.

Cervicale sinistra, sì, sì.

perché mi sembravano più tranquille

forse gravate

un po' di fistole

forse c'è qualche fistola in più

ma è più benevola

perché insomma

drena all'esterno

esatto

certo

tira in là

anzi per un certo tempo

le ho fatte manuali

che è la stessa cosa

si porta fuori tutto

tutto si porta fuori e poi avendo io una particolare competenza, scusatemi il termine, del collo

per ragione della chirurgia tiroidea non avevo…

Sì professore, per tutta la tiroide che ci ha insegnato e ci ha fatto vedere.

Sì esatto, però D'Oglietto sono passati tanti anni.

Però io me le ricordo.

il che non te posti dà proprio il pieno tuo favore

perché allora vuol dire che tu non sei più giovanissimo

professore io sono giovane

ma ho una buona memoria

bravissimo sei

anzi la tua risposta

me la metterò da parte

e la risponderò a quelli che mi fanno domande

del genere di quella che ti ho fatto io

che stai facendo?

ci metto ancora un punto o due

poi ho finito

Poi metto un drenaggio toracico, un drenaggio mediastinico, l'ho già messo.

Il punto ultimo che hai messo adesso, che si vede bellissimo, che è un punto di rinforzo dell'anastomosi?

Esatto, professore, sì, così, per quel che serve.

Sì, vabbè, però comunque a questo livello si può fare tranquillamente, non c'è dubbio.

Esatto, visto che è anche comodo, insomma, da una piccola tranquillità in più, non è mica detto che sia, certamente non criticherei se qualcuno non lo fa, ecco, questo certamente no.

Come qualcuno che lo fa, che non lo fa, non criticherebbe te che lo fai, insomma, è reciproco la sensazione.

Ok, forbici, forbici, taglia pure, taglia pure, ok, fate vedere, facciamo vedere, un secondo, muoviti, ho tagliato il fio.

Quindi il tumore era medio alto, Zoglietto?

No, era un medio, professore, era a livello immediatamente sotto la carena, perché se voi vedete, ecco qui la carena, togliti, fai vedere, ecco qui il bronco.

questo qua che è il bronco

ed era qui

era questo livello qua

per cui diciamo lo svuoto

certo sarebbe stato

da sotto sarebbe stato

veramente problematico

no impossibile

per la mia esperienza è impossibile

io adesso

metterò altri due o tre punti qui

perché mi dà fastidio vedere sta cosa qui

e praticamente io ho finito

il drenaggio mediastinico

C'è dietro ed esce l'ipocondrio sinistro da questo qua.

Sì, sì, ho capito.

Eccolo lì, lo vedete.

L'ho visto quando l'hai portato su dall'addome.

Sì, e poi verrà messo un drenaggio toracico in aspirazione e basta.

Il solito drenaggio toracico.

Ed è tutto finito.

Sì, sì, per la detenzione.

Perfetto, professore.

Noi di qua ci possiamo salutare.

Noi allora sposteremmo anche le telecamere.

ma intanto non penso che ci siano più cose veramente particolari da far vedere qui,

perché la telecamera la mettiamo in un'altra sala, se voi siete d'accordo,

dove stanno aprendo un signore, adesso vi racconteranno la storia,

che dovrebbe fare una pancresettomia sinistra, se è possibile,

se no una splenopancresettomia, vedremo un po'.

Perfetto, ti ringrazio molto e ti staremo a guardare.

Grazie a voi.

Ti passo Moraldi, un attimo, ti passo il professor Moraldi.

No, adesso me la faccio ridare. Pronto? Ti passo il professor Moraldi che ti farà una domanda.

Va bene.

Giovanni Battista.

Ciao, buongiorno.

Buon pomeriggio, complimenti per l'intervento, l'abbiamo visto molto bene.

Ti volevo fare una domanda per quanto riguardava l'anello esofageo.

Tu li mandi mai a fare un estemporaneo per essere sicuro?

te lo chiedo perché

diciamo che qui

dalla sala non abbiamo visto

quanto esofago

sano hai portato via

non è che ce ne fosse

poi tantissimo, ve lo dico io

insomma, ce n'era abbastanza

ma non tantissimo, per cui è andata giù

un'estemporanea che è negativa

ah ecco, l'hai fatta quindi

sull'anello, va bene

grazie e complimenti

va bene, ciao, arrivederci, a presto

ciao ciao