F. CORCIONE Splenopancreasectomia

Pronto? Pronto? Professor Rotolo? Franco? Franco? Eccoci qua Franco, mi senti? C'è il professor Tricarico, attentissimo, siamo tutti attenti.

Allora, li abbiamo aspettati perché... Siamo educati. No, no, mi hanno detto che Giorgio stava facendo una presentazione e quindi onore al padrone di casa.

Il caso che andiamo a trattare riguarda un ragazzo di 35 anni che ha avuto una colica addominale di NDD, nel senso che è stato anche in un pronto soccorso dove un'ecografia d'urgenza ha mostrato un quid al pancreas, al corpo pancreatico.

e è partita tutta una serie di diagnostica strumentale

che ovviamente non ha portato a una diagnosi di certezza

perché esistono dei dubbi su quella che è la natura di questo tumore

che però quasi sicuramente può essere maligna

e la diagnostica TAC, PET-TAC, occhio-scran

In conclusione ha un tumore di 3,2 cm che ha 80 di SUV, nessun segno endocrinologico, ipervascolarizzazione e se volete siamo in grado di mandarvi le immagini della TAC.

Sono molto dimostrative sulla presenza di questa lesione che è quasi sull'istomo pancreatico, non ha rapporti con i vasi mesenterici.

Vedete le immagini, abbiamo selezionato tre per farvi rendere conto dei rapporti del pancreas e quindi del tumore con i vasi mesenterici.

non dovremmo avere nessuna interferenza e quindi ci accingiamo a eseguire una splenopangrasettomia.

Siamo entrati nella retrocavità in modo agevole attraverso, come avete visto, la zona traslucida bipolare di Boucher,

La parete posteriore dello stomaco è attratta da questo, non so se avete le immagini esterne, abbiamo quattro trocars per il momento, nella classica posizione della chirurgia su una mesocolica, quindi questa è la posizione dei trocars per quello che riguarda stomaco.

vediamo un trocar e una testa

due trocar e una testa

lui è la testa di Enrico Salvatore

che ti saluta

però scusa voleva essere protagonista

adesso vediamo tutto

però c'è una bella testa

c'è una bella testa

5 trocar

4 trocar per il momento, forse ne aggiungeremo un quinto

in caso di necessità

alla demand quindi non l'abbiamo

introdotto d'amblè

e abbiamo adesso

Adesso ho aperto la retrocavità, come vedete si vede bene il pancreas, vado a sezionarmi il legamento gastrosplenico, una volta è concesso, due volte no.

Il nostro carissimo collaboratore specializzando teso per poi andare a sezionare tutti i vasi brevi.

La difficoltà di questo intervento, a mio avviso, consisterà appunto nella preparazione del corpo pancreatico, quindi dovremo andare sicuramente sulla mesiperie.

Perché ho visto dalle immagini TAC che la massa è centrale, anche proiettata verso la testa del pancreas.

infatti

dovremmo valutarlo bene

comunque

all'Attac sembra che sia

con Piccolboni farai un'eco intraoperatoria

se c'è

Piccolboni purtroppo è in vacanza

abbiamo

sia Angelini sia

Pirozzi che comunque sono

anche ecografisti

anche ecografisti

quindi abbiamo l'ecografo in sala

Se c'è necessità lo utilizzeremo. La necessità dell'ecolavoroscopia noi la sentiamo ovviamente quando non vediamo o quando non abbiamo sicurezza nella nostra anatomia.

nell'ultima splenopranchiosectomia c'è stato utile perché, ah no, era una panchiosectomia

splenpreserving, era un insulinoma, c'è stato utile perché ovviamente l'insulinoma era

intraparenchimale della coda e non sapendo dove e come aggredirla abbiamo fatto questo

ecco, ci ha permesso di identificarlo bene e l'abbiamo mobilizzato bene. Quindi siamo

Siamo arrivati a mobilizzare adesso la grande curva dal basso in alto in modo da esporre anche il legamento gastrofrenico

e portarci al polo superiore della milza che andrà asportata chiaramente insieme al corpo del pancreas.

Si intravede già l'arteria sprenica qui ma non ci interessa aggredirla qui e a questo punto Giuseppe

Ecco, è un po' disteso lo stomaco, se prendi qua sempre, vai, aspira un po', ok.

Adesso ci portiamo ad aprire meglio la retrocavitale verso destra, l'arcata gastroepipolica chiaramente rimane in alto.

Credo di aver individuato già la lesione, si vede una grossa tumefazione qui, eccola qui, la vedi?

Sì, vediamo, vediamo.

E quindi in questi casi se vediamo che dobbiamo fare comunque un passaggio posteriore al pancreas, se vediamo che il passaggio ci permette di identificare che la lesione è sulla nostra destra, quindi sulla sinistra della mesenterica, chiaramente è inutile fare un'ecolaparoscopia.

Non è che dobbiamo trovare altre lesioni.

Sei d'accordo Nunzio?

Sì, Nuzio un momentino, andate a vedere un video che ha proposto e quindi ritorna subito.

Ah, perché in contemporanea già c'è l'altra sala?

Sì.

Eh, questa è la grossa massa.

Si vede bene, Franco?

Sì, sì.

Facciamo scendere ancora di più l'epipolo.

Va bene così, credo.

Se è vista, se è vista sta bene.

I marker negativi, vero?

sì

c'è l'ipotesi di un neuroendocrino

ovviamente in certa

benignità o malignità

però ipervascolarizzato

il che non depone bene

e con una forte captazione

alla

sono Giovanni Salvini

ciao

buongiorno a te

nell'iter diagnostico

avete previsto di fare una biopsia

di questa massa

oppure no

voi biopsie

non ne fate

allora le facciamo quando c'è

un sospetto

diciamo diagnostico

per il quale non si sa

seppur o meno un'indicazione

ma una massa di 3 centimetri

e due

in un giovane di 30 anni

fare una biopsia

con il rischio di non avere risposte

e con il rischio poi di provocare guai

credo che sia inutile

come la vedi?

Sì, sì, era una domanda...

Poi è neuroendocrina, quindi lì è stato quasi di necessità farla questa biopsia,

perché poi hanno fatto un trattamento medico con grossa riduzione.

Lì c'è l'indicazione, esatto.

Grazie.

Quindi va bene.

Grazie a te, grazie a te.

Il paziente è comunque grosso.

Sì, beh, si vede bene la massa.

Questo è pancreas.

Adesso la calzina.

Aspetto questo pure, possiamo prepararci un po' meglio.

Mesocolon

Adesso faccio il distacco

del mesocolon dal margine

del pancreas

come programma

appena appena ho mobilizzato

un po' il mesocolon

che poi sollevando il pancreas

mi risulterà più semplice

ecco qua adesso lo vedo mobile

grazie a Dio

Questo è il motivo per cui a me non piace prepararlo per quando riguarda la chirurgia colica da questo versante perché non hai l'esatta percezione del passaggio tra mesocolon e pancreas e molte volte ti ritrovi nel mesocolon, come mi sono ritrovato lì, hai visto quel piccolo percolo, per carità niente è, però una cosa è piccolo percolo, una cosa poi è una lesione di un vaso mesocolico.

un po' di bipolare per piacere

potrebbe essere un neuroendocrino

a giudicare dalle caratteristiche

se potessi solo avere il pedale

ecco

tracisio, ci laviamo un attimo

oggi la sala è stracolma come ieri

Franco

nonostante gli scioperi

eh sì

nulla può lo sciopero contro

Palazzini

beh però uno sciopero che Palazzini ha programmato

a partire dalle 8.30

da quando tutti stavano qui

e smette prima che si vada via

quindi

tutto calcolato

secondo me lo sciopero è stato organizzato

da Palazzini per evitare l'invasione

al suo congresso

oltre

è stato fatto in modo che la gente

non possa andare via una volta arrivata qui

tutto diverso

perché gli orari sono compatibili

con un'entrata pre sciopero

e un'uscita post sciopero

allora andiamo di qua

Franco

sì sì Giovanni

Giovanni

Giovanni mi senti?

Giovanni?

sì sì ti sento

ma una possibile nucleazione

non sarebbe fattibile

secondo me

sì

sai qual è il problema?

c'ho due problemi io

l'ultimo neuroendocrino

altamente maligno

esattamente in questa zona

non era così

era un po' più indovato

ma questo si può

secondo me è un po' esofitico

per cui si potrebbe chirurgicamente

tentare

però abbiamo due problemi

uno l'estemporaneo non ti dice niente

due i rapporti col virsung

che a tutti gli esami che ha fatti

infatti non sono evidenti, per il virsum è molto sottile, costeggia e io qualche volta che l'ho fatto,

cioè due volte l'ho fatta l'inucleazione e ti dirò che una volta mi è andata proprio male

perché è una fissa pancreatica terribile, ho dovuto mandare dal nostro amico Costa Magno

a mettere uno stent nel virsum, insomma abbiamo passato panichi guaietti con questa paziente.

Allora, qui è inucleabile, devo dirti, dal punto di vista chirurgico, però questi due problemi mi frenano un po'.

Che cosa dice il buon Francesco?

Continuiamo a preparare.

No, il fatto che poi risulta maligno, è molto vascolarizzato.

Franco, buongiorno, Massimo Carlini da Roma.

Caro Massimo, ciao, buongiorno.

Complimenti, complimenti davvero.

qui intorno c'è un gruppetto

che fa il tifo

per continuare la preparazione

e poi si vedrà

tu che dici?

guarda io qui ho il pancreas preparato

il tumore preparato

se voglio andare nel pancreas

forse vuoi ancora un pochino

appena appena qua ancora

poi c'è l'avena sotto

noi l'antravediamo

almeno crediamo

esatto

il problema è

Ripeto, la natura è il virsung, perché questo è sicuramente nucleabile dal punto di vista chirurgico,

secondo me, adesso che l'abbiamo preparato. Io non ho fatto ancora niente senza ritorno,

Certo. Però suv, ripeto, suv di 80 alla PET. Sì, sì. Forte sospetto di neuroendocrino e ovviamente senza sapere la malignità.

Chissà, intanto forse c'è questo rametto venoso verticale al di sotto della Johanna. Questo? Ecco, sì.

questo si può preparare

si può coagulare

questo è pancreas

se voglio nuclearlo

io devo andare qui

e devo comunque sezionare nel parenchio

non è che posso nucleare

ma io sono d'accordo sui due dubbi

e poi sul fatto che diventa

chissà

se è positivo ho fatto un intervento

sono d'accordo

Il Presidente sa che ha un asplenopangasettomia

c'è questo grosso sospetto

ripeto, l'ultimo

caso che abbiamo fatto, proprio l'ultimo

di neanche un mese fa

quasi sovrapponibile a questo

come sede, devo dire un po' più brutto

come immagine, meno esofitico

e l'anatomia patologica

è un neuroendocrino ad alta malignità

allora se avessi fatto

un'elucorazione che in linea teorica comunque

con un po' più difficoltà rispetto a questo

avrei potuto fare

avrei comunque corso il rischio del virsung e poi con l'anatomia positiva mi sarei visto contro l'oncologo, il collega che dice ma che ha fatto, ma perché?

Nel dubbio bisogna essere esaustivi, tutto si può fare in chirurgia, lo sappiamo, però cerchiamo di fare le cose che poi hanno una finalità e un senso.

dammela a bipolare per piacere

cioè risparmiare pancreas

ha un senso per carità

però qua stiamo parlando di una patologia

molto dubbia per non dire

quasi certamente antipatica

fosse stata

una cisti

beh sicuramente

allora la calzina la mettiamo adesso

sul nostro campo

adesso è qua andiamoci a vedere

un attimo il mesocolo

vuoi passare di qua o no?

adesso il mio obiettivo qual è?

vedere i rapporti

rispetto alla

mesenterica, alla vena mesenterica

perché credo, perché come localizzato

noi dobbiamo andare all'origine

e quindi te la vai a cercare, giusto?

e quindi me la vado a cercare

allora lì abbiamo intravisto

il nostro Carlini l'aveva

intravisto forse anche prima di me

la vena sprenica

eccola lì, e forse lì

l'arteria, ma non so se sono

convinto, quindi

Quindi seguendo questa strada noi qui ci dovremmo trovare la confluenza e quindi adesso dobbiamo avvisare un altro po' quello della duodeno, vediamo un po' se è qui, qua così.

Vedi la gastroepiploica come scende giù, quindi se ti sposti più medialmente vedi L e vai alla vena mesenterica in uno spazio che è piuttosto sereno.

Ah scusatemi.

Così facciamo contento pure Giacobbe L, capito?

Facciamo contento?

L, si chiamava Giacobbe, Giacobbe, e quindi facciamo contento, scherzi a parte.

Oh, ma tutti amici tuoi, eh?

Eh sì, perché sono vecchio.

Oddio santo.

Vedate un attimo il bipolare per piacere, così togliamo un po' questa immagine qui.

Franco?

Sì, Giovanni?

Facciamo un po' di pubblicità, ho visto che hai cambiato la sede del tuo congresso.

Ah, l'hai visto, bene, bene.

Ma farà freddo come al solito oppure ci saranno...

No, a marzo siamo sul mare.

al centro della città

la videochirurgia

Gaspare Ciporimbo di Freddo

beh comunque è cambiato rispetto all'epoca

l'hanno ristrutturato sì

beh più comodo

l'hanno ristrutturato più comodo

più bello

puoi venire in barca

ti trovo il posto barca

allora torniamo sui nostri passi

qui

come ha detto Franco Ruotolo

seguiamo la corda

di gastroepiproici

eccola qui

vuoi passare di qua no?

forse la sua testa ci blocca un po'

ecco

è che lui si accascia un po' ogni tanto

intanto lo troviamo

lo ripetiamo sul tavolo operatorio

eh?

in genere si vede per trasparenza

i soggetti magri

lelle

lì vediamo solo

i vasi gastroepiproici

ci andiamo a cercare

lì il grasso

bipolare

Allora, colica media eccola qui, penso, aspetto sempre la verifica del notaio, dico la colica media è lì, aspetto sempre la verifica del notaio.

mi senti Franco?

pronto?

Franco?

e io ti sento

pronto?

Franco?

dico io ti sento

abbiamo repertato la colica media

allora ci dobbiamo portare

però più decisamente

verso il pancreas

verso il margine del pancreas

più decisamente

ecco qua

eccolo qui

questo ponte di grasso

però se non avessi scoperto

la colica media

e mi fa da cannovaccio

da filo di arianna

sta procedendo

io sotto controllo

eccola qui

e quindi il tronco è più

verso la pezza

eccola qui

poi il tronco comune è più verso la pezza

il tronco comune è più verso la pezza

però se io trovo la colica media

come l'ho trovata

poi la seguo

e inevitabilmente mi trovo nella mesenteria

a questo punto

rivediamo un attimo i rapporti della massa

siamo quasi vicini all'istmo

fai vedere la massa?

siamo parecchio lontani

qua siamo sull'istmo

qua volevo preparare

intanto voglio capire

un po' anche i margini della sezione

dove dobbiamo andare

e dopo che abbiamo scoperto

la vena però

si si no la vena la dobbiamo scoprire

scopriamola

mettiti in asse felice

no abbiamo la visione

dall'altro lato secondo me

che se non la abbiamo

e non c'è la visione bella

devo abbassare qui

forse dobbiamo mettere un trover da 5 così

Sì, perché sono costretto a tenere abbassata il mesocolon per poter accedere, non c'è una facilità di accesso, il paziente non è grasso ma è muscoloso, è grosso, ma sto lavorando con una mano, vedete, in questo momento questa è la mia difficoltà.

Mettiamoci altrove così

Stiamo avvicinando a

Mi date un attimo una

Garzina pulita

Dove sta la mia garzina? Così la cambiamo

Vediamo

Ah non è ancora sporca qui

Vabbè allora dopo

Così con la garzina

Quale rotazione posso rimettere al tavolo?

Togliamo questa rotazione per piacere

Poco poco

Vai? Ok basta

E quindi se la sprenica dove va?

E quindi quella

allora se questa è la splenica

e questa è la colica media

la mesenterica

sono le varie

quelle lacigne che c'è

in tensione

solleviamo il margine del pancreas

ecco lì

volevo una mano in più perché sto lavorando con una mano

vogliamo mettere un trocar

l'anatomia mi dice questo

questa però non so se è la splenica

sicuro

a questo punto ho dei dubbi

perché l'abbiamo quasi isolata dal pancreas

senza trovare neanche un vaselino

vediamo un po'

sono confortato alla presenza

di un anatomico in sala

dov'è?

quella non è

però secondo me

la mesenterica non l'abbiamo ancora esposta

perché è troppo sottile

quella che inizialmente pensavamo fosse mesenterica

può essere la pancreatico duodenale

ma

allora vi date l'altro troga per piacere

così lavoriamo meglio tra guarda 5 ci salva la vita dai paziente ripeto è bello muscoloso maschio

qua qua qua vediamo dacci ma giovanni ce l'hai ok entra entra allora c'è questa giovanni in mano

dove sta la gazzina mia così l'era mette sotto la eccola qui allora ti metti la gazzina sotto

la joanne e ti abbassi tutto il mesocolon così io mi prendo un'altra

garzina io mi prendo un'altra garzina e vado a lavorare con due manine

abbiamo fatto anche la rima ovviamente tu cambi mano così non mi ostacoli

perfetto abbiamo due garzine dentro però adesso

abbiamo una migliore esposizione perché posso divaricare sul pancreas e vedere

bene dove andare allora franco se continui a liberare quel margine inferiore e lo vediamo

tutto poi ci troveremo quello che ci serve quello che sto facendo io esatto è quello che sto facendo

però adesso vedi ecco ci ho messo una seconda un quinto trocar per mano santa si chiama come

la mano santa perché stavo in difficoltà non avevo adesso ci abbiamo la mano santa

adesso sottopassiamo la mesenterica

guardiamo un attimo

Franco, fai che sottopassate

guarda il bordo superiore del pancreas

che cosa ha

l'opposto

la parte sopra, come ti si presenta

così uno ha un'idea

se toglie qualche briglietta che poi dà fastidio

nel passaggio

e va bene

e per averlo sotto controllo

qua dici tu

ma a me serve giusto per vedere i rapporti del pangas

tra poco vedremo la vena splenica

sul bordo sinistro che arriva

e possiamo dire quando

quando diventa porta

la mesenterica è superiore

e a questo punto vedete che la sezione

deve avvenire proprio qui

se c'è un controllo ecografico

lo potresti fare, sarebbe bello però

libera ancora un pochetto la vena splenica

che viene dalla sinistra

prepariamo la sonda

perché tu dici che è bello

per una documentazione

Franco

perché tu dicevi che è bello

tecnicamente non c'è vasi sulla faccia anteriore

c'è afferenze sui vasi

questa vena mesenterica

ecco liberiamo ancora questa roba

potremmo vedere la mesenterica inferiore

arrivare in qualche modo

Quella è la mesenterica inferiore?

Sì, deve salire su però.

Quella è la mesenterica superiore, Franco?

No, no, chi ha detto? Ci mancherebbe.

Ci arrivo. Dicevo che facendo questo lavoro vediamo anche la inferiore.

Ma dobbiamo dire prima la sprenica adesso?

Sì, la sprenica, se tu scavi un po' il tunnel, la sprenica la vediamo.

Piano piano, piano piano.

Quella viene da dove stai lavorando te.

Ora piano piano, piano piano.

Eccolo lì

Piano piano

La vedi Franco?

Ci vede vero Franco?

La vediamo bene?

Eccola qua

A quel punto

Diventa porta

Perfetto

Il tunnel nostro l'abbiamo presso

Quindi adesso io ci metto

Una garzina

E me ne vado, cambio direzione

Perché a questo punto

Io ho capito quello che dobbiamo fare, cioè dobbiamo legare l'avena splenica qui, dopo aver preparato ancora meglio la splenica alla sua inserzione, perché dobbiamo sezionare proprio qui.

Dobbiamo vedere però anche l'arteria.

No, no, adesso voglio solo mettere questo, vogliamo vedere l'eco? Perché ci hanno chiesto l'eco.

Ma l'eco a che serve, Franco?

I rapporti con l'avena mesenterica superiore.

e questa sta qua, l'abbiamo già esposta

tu vuoi rapportare più

tu dici che non è importante no insomma

no nel senso che guarda

la massa è qui, la vena è qui

io sezionerò proprio qui

di più non posso andare

per cui vabbè ormai l'hanno preparata

te la dedichiamo questa

allora dateci la sonda appena possibile

o se ci vuole tempo

no, eccola qua

oltre anche ci vediamo bene il tripode

perché è descritto anche

adesso dobbiamo andare sul tripode

Adesso dobbiamo andare sul tripode, perché dobbiamo andare a legare l'arteria.

Allora, date le immagini per cortesia.

Eccolo qua.

Allora, avete le immagini ecografiche?

Con questa eco potresti anche vedere il virsung, eh?

Non è che ci fa male?

È molto sottile, è molto sottile.

È molto sottile, si dovrebbe vedere, ma è molto sottile, avverte.

Allora si vede il parenchima che secondo me è sano, vediamo un po' di Doppler, vediamo l'immagine dell'eco, infatti sono i vasi, togli il flu, adesso addirittura i colori, vedi la distanza, è bella anche documentata pure, insomma ci vai bello vicino.

questa è la splenica

che stiamo vedendo

siamo lontani dal margine mediale

della massa

questo volevi sapere?

anzi addirittura uno potrebbe

tracciare col bistrillo elettrico

appena appena il bordo

per il fegato

no no

perché nel momento in cui abbiamo sollevato il pancreas

io vado in margine di sicurezza e basta

allora

adesso abbiamo stabilito il nostro programma chirurgico

quindi prevede

La preparazione dell'avena mesenterica l'abbiamo fatta, l'individualizzazione dell'avena sprenica l'abbiamo fatto.

A questo punto noi andiamo sul tripode celiaco, sembra un po' così, entra, dammi il trocisa, perché andiamo a legare la sprenica all'origine.

E poi ritorneremo sulla vena splenica che chiaramente con la legatura dell'arteria sarà più facilmente dissecabile, circondabile, abilabile, circondabile, legabile.

Adesso questa che stai tirando su è la plica di usche, quella che dentro ha la gastrica sinistra e ha l'approccio al tripode.

L'apriamo così vediamo il tripode e l'origine della sprenica.

Ecco, presente al margine superiore del pancreas.

Ci facciamo stradola.

Come vuoi.

Certo, Franco, lavorare con un maestro dell'anatomia chirurgica in diretta è come avere l'Atlante.

E il navigatore.

E il navigatore, il tom-tom.

E il tom-tom, laviamoci.

però non è proprio un tom tom

è un navigatore

che è stabile

cioè io non lo posso dare a tutti quanti

ormai io l'ho acquisito nella mia macchina

e mica lo possiamo dare come tom tom

a destra e a sinistra

poi si rompe

si rompe, lo rovinano

ma pensate che l'ho convinto

ad aiutarmi

a scrivere un libro

partendo dall'anatomia come ben sapete

e ce n'è voluto

ho dovuto sedurre la moglie

io invece imparo un sacco di tutti voi

perché

veramente

un conto è un altro conto

vena gastrica

c'era Franco

un bel filmato del professor Melotti

che appunto

facendo un pancreas di questo tipo

l'ha pubblicato

c'è infatti nella tega di chi lo vuole vedere

a un certo punto

sicuro che la sprenica

fosse l'asplenica e invece era l'epatica

per fortuna questo c'era una gastro duodenale

che non finiva mai

è mio?

no però

era di Melotti e sentivo la voce di Melotti

ah si?

allora abbiamo avuto la stessa complicanza

guarda ma

io qualche volta facendo qualche distensione in passato

proprio mi sorprendevo

perché lì stai tranquillo non c'hai problemi

e di questa

facilità di prendere una per l'altra

visto che poi non è che

stanno lì

e allora ti dico che

ho avuto anche io la stessa complicanza

l'abbiamo tutti e due, questo mi fa piacere

adesso che mi ricordo, mi pare che

Michela me l'aveva detto

noi l'abbiamo avuta

tre o quattro anni fa

in diretta

ma in una diretta particolare

perché eravamo collegati

con Polignano

a Dandi

la dimostrazione che le arterie

e stanno dentro la fascia del pancreas

e se escono fuori dopo che hai aperto questo foglietto

e dicevo particolare

quindi ricordiamo quel momento drammatico

perché mi prego di credermi drammatico fu

il congresso di Polignano

posso raccontarlo, non ho tanta storia

è un palazzino un po' diverso

perché ogni giorno è un palazzini con qualche diversità, cioè la diversità principale sta nel fatto che ogni giorno si tratta un capitolo,

quindi A per GI o colon o pancreas eccetera, e quindi mi invitarono a fare una dimostrazione diretta su pancreas.

Io trovai un caso più o meno analogo a questo, però non si capiva veramente bene la diagnosi. Io partì con una pancrasettomia, era di benignità la diagnosi, una pancrasettomia spring preserving, se non che la tumefazione era molto aderente ai vasi, per cui preso dai turchi dopo un po' di intervento sporco, brutto, non mi piacque come intervento, sapete, non sempre poi ci si può esprimere come uno vuole, dipende dal paziente, dalla giornata, da tante cose.

e allora andai, sollevai il pancreas e trovai questa arteria che pulsava bene, ma era bella grossa,

dico ma va bene, eccola qua, sotto al pancreas che ci sta, l'avevo quasi ribaltato il pancreas,

cerco di circondarla con una clip, non ci riesco, altro errore, e questo è il momento in cui uso l'endogia,

cosa che non uso quasi mai in chirurgia vascolare, metto questa endogia vascolare, seziono questa bella arteria e mi porto verso il corpo pancreatico

e mentre stavo cercando di legare la vena si vede un'altra arteria pulsare e a questo punto dalla sala, quindi esperti di chirurgia pancreatica,

Mi dico, ma quella che cos'è? Io comincio a fare tutta una serie di ipotesi sconvolgenti, doppia arteria splenica, insomma tutte cose che non avevano senso.

Alla fine capimmo che invece era la splenica. Che cosa avevamo legato? Torniamo sul tripode, era l'epatica.

c'è l'immagine di quell'epatica legata sul tripode come un pollice che pulsa

e a quel punto dico vabbè cambio mestiere

e invece dalla sala mi dissero senti ma puoi fare un doppler dell'ilo

nel frattempo il fegato era diventato pallido

perché si era impressionato

e si era impressionato pure il fegato

dice puoi fare un doppler dell'ilo

io chiamo il chirurgo vascolare, chiamo il mio ecografista

facciamo il doppler e nel frattempo

il fegato riprende colore

nel frattempo arriva il chirurgo vascolare

che dice guardate non c'è nessun problema

perché noi spessissimo

leghiamo l'epatica all'origine

con i nostri stent

e poi arriva

il dopplerista che fa il doppler

l'ilofono

il tessuto linfonodale

quello sono i linfonodi della sprenica

arriva il dopplerista

che mostra una buona vascolarizzazione

a livello ilare

e a quel punto eravamo tutti salvi

però questo mi è servito

l'insegnamento perché

è facile trovare l'artela sul tripoli

pure Franco puoi anche

scusa, andarti un po'

sulle margine superiore al pancreas

a ritroso la ribecchi insomma

la difficoltà non è

legala sul pancreas perché

è legala all'origine

e poi tornare indietro

è legala all'origine

già ci siamo

C'è un tratto intraparenchimale?

Sì, il primo tratto.

E' di nuovo pancreas, di nuovo epatica, sì.

Com'è?

Tirando su di nuovo la briga di Uschia, dovremmo avere che lei fa da bisettrice delle due arterie.

Perché lei è la...

E' questa.

Quindi da un lato e dall'altro.

L'epatica deve stare qua.

Sì.

Poi dobbiamo legarcela un po' più distramente, legare la vena e poi andare un attimo dal basso.

Perché qui ho difficoltà nel pancreas.

sta sotto qui

forse è meglio regalarla dal basso

se vediamo la sprenica

che hai visto prima

più distalmente e ci torniamo indietro

è la stessa cosa

è la stessa cosa

è la stessa cosa perché

adesso il mio obiettivo è un altro

è la stessa cosa perché attraverso un tratto

di intraparenchimale

anche perché se sciupi il pancreas che viene via

che se ne importa

e torniamo indietro

una volta visto torniamo indietro

però quella diventa intraparenchimale

per un certo momento

eccola qui

il parenchima che verrà via

eccola qui

sì, entra qui

è difficile

ancora, ancora

sì, sì

sì

l'ha trovata?

sì, sì, è questa

e poi torniamo ritroso verso il tripolo

torniamo ritroso

perché anche se sciupi questo pezzo di pancreas

è quello che viene via quindi

ma io voglio fare una cosa più elegante

mi date un cistico

voglio legarmi

l'arteria qui con una clip

e io che si intraveda l'ovaio

questo, questo, questo

allora

mi segui Francesco?

voglio fare una cosa diversa

cioè mettere due clip su questa arteria

e dimenticare l'arteria

queste due clip

mi servono a ridurre

il diametro della vena

che chiaramente con

la legatura dell'arteria

diventerà come abbiamo detto

più gestibile

quindi legare la vena qui

sollevare tutto il pancreas

e in ultimo legarmi l'arteria

all'origine che dal basso è molto

più semplice

quindi per fare questo

ho dovuto necessariamente legarmi

l'arteria prima

evito di entrare nel pancreas

di creare, mi date adesso

un po' di ultracision

tu c'hai la tua manina?

sì, no no

questa la possiamo togliere

via, sta qua

togliamo le calzine

una, togliamo anche questa che è sporca

e poi ce ne mettiamo un'altra pulita

perfetto

ah no, già ce n'abbiamo una dentro, prendiamo questa

va bene, allora ce l'abbiamo pure

a questo punto approfittiamo di questa

pausa

fettuccina e poi prepararci l'avena qui se ti lavi pure così abbiamo le immagini migliori

sull'arte dei pali no no no ma noi voglio solo sollevare il pancreas con una fettuccia come

facciamo nel lato del nocefo prepariamo una fettuccina e mi date adesso un po di

di tenere questa così, ok, intanto tieni una manina in più, dacci una giovanna alla

nostra dottoressa, teni appena appena sollevata così, Franco Massimo, pensi di fare ancora

un po' di discezione posteriore nel punto in cui c'è la massa o vai ancora sulla confluenza

mi senti a ricoportare

no no vado sulla confluenza

perché

mi volare

perché il mio obiettivo è adesso legarmi

la vena splenica

lì alla confluenza

non c'è dubbio

magari che vederla un pochino

anche a sinistra di dove stai lavorando

poteva esserti utile ma forse non è così

tu che sei lì

a sinistra dici

rispetto alla Giovanna con cui tieni questa

ecco

insomma proprio esattamente

in modo da prepararti

la seguiamo e la leghiamo prima

ma a quel punto

quella poi va asportata insieme al pangas

certo certo ma solo per prepararla

ultracision

è strano che continua a chiamare l'ultracision questo strumento

primo amore non si dimentica mai

Franco

ma come che Nunzio oggi parla sempre

d'amore

perché la primavera

e a volte siamo un po' immaturi

abbiamo lo spazio per preparare

adesso abbiamo la confluenza

complimenti

e ci possiamo adesso

preparare per la sezione qui

questo qui conviene ancora

prepararci

la vedo ancora tesa come vena

infatti ti volevo dire questo

no no no però vedete

non si riempie

si acquarta sotto la pressione

quindi segno che quella

clippatura dell'arteria ha avuto un suo senso

Anche se è arrivato piuttosto a sinistra e insomma subito dopo la splenica viene quella pancreatica posteriore e la magna che danza, un po' di grosso ovviamente.

Sì, però il grosso l'ho fatto con quella legatura e questo intervento non è che abbia un senso, nel senso non è che questa legatura dell'arteria è venuta chissà per quale motivo, è venuta per l'esperienza perché in un caso analogo abbiamo fatto la stessa cosa e ci è andata bene.

Nel senso che poi dopo, una volta sezionata l'avena, ribaltando il pancreas andiamo proprio sul tibio e vediamo bene, senza entrare nel pancreas come stavo facendo, che la difficoltà è questa.

Ok, adesso abbiamo un cistico, cambiamo anche la calzina, un cistico, stacchiamo un altro poco ma è giusto perché anche l'occhio vuole la sua parte, perché comunque lo dobbiamo staccare.

anche perché poi Giorgio si dispiace

per chi stava ieri e mi ascolta in questo momento

i pazienti di ieri

stanno benissimo

anche la ragazza

piano piano

colettomia totale

aspettiamoci anche la mesenterica inferiore

un po' più a destra

ti vuoi lavare?

si un po' sporco

va beh

ma io questo me lo scollo dopo

No, me lo scolo dopo perché non ho motivo di cambiare, cioè io nell'economia di un intervento cerco di non andare mai destra e sinistra, ritornare a destra se non c'è necessità.

Allora, adesso abbiamo preparato la nostra vena, la leghiamo e poi dopo ci portiamo tutto dal basso, sarà tutto più semplice.

Allora, questo dovresti cambiare un po' il tuo orientamento, ma ti faccio cambiare io qui.

Vediamo un po' che ho bisogno di questo trocar, non c'è nessuna interferenza.

così, entra

preparate un laccio

ecco qua, qua si vede già l'arteria dietro

se questa

vena l'avessi

preparata senza quella legatura

sarebbe stata un'impresa

siete d'accordo?

sì

la mesenterica è qui, qua dietro poi vediamo che cosa c'è

eh, professore Ruotolo?

sì signore, facciamo una cosa per volta

giusto?

esatto, non voglio anticipare i tempi

Dan Portaghi

ma perché Ruotolo non è anatomico

è chirurgo

un vecchio rincoglionito

ma sempre chirurgo anatomico sei

in chirurgia open

ero ragazzo studente

e fui colpito da una frase

che poi la dice lunga sulla differenza

fra la chirurgia laparoscopica e open

un vecchio professore di cui non faccio nome

molto conosciuto, molto bravo

napoletano

una volta mi disse ricordati

Esistono interventi anatomici e interventi non anatomici.

L'ernia è un intervento anatomico, gli altri è come viene.

In laparoscopia invece, come mi insegnate, o seguiamo l'anatomia e quindi diventano tutti anatomici,

o l'intervento non ha senso.

Credo che questa sia una grossa differenza fra i due tipi di approcci.

Siete d'accordo o no?

dice a me ma guarda

se uno può insegnare agli altri

bisogna seguire delle regole

perché se uno è bravo

per conto suo ma non è la regola

la gente

democraticamente deve imparare

portachi

poi mi dai due clip

sta parlando lui

è diventata microscopica

però qui c'è un po' di tensione

quindi qua mi conviene accelerare

la vena sezionata, dobbiamo andare dal basso sul tripode.

no no il contrario

cos'è che c'è anche il flusso della mesenterica inferiore

ecco perché

se lui liberava

che c'ho qui?

ah la vena

questa

questa qui

questa vena qui

questa vena qui dicevo

datemi la

una bipolare

questa vena qui che non so da dove viene

potrebbe essere, no no questa vena che è anteriore, questa, comunque conviene

legarla questa, mi dai un cistico e l'arteria me la trovo qui dietro, una clip

quella potrebbe essere la mesenterica inferiore che sale su, che sbocca nella

splenica, quindi allegata, no questa vena qui no, questa non è niente, mi ostacolo solo

questa qua, e questa qui è il tripoli, io sto sul tripoli, per cui

linea teorica questo per Bersani è la classica di sinistra.

Dammi un altro po' di bipolare. Sei d'accordo?

Vediamo meglio.

Qua sto sul tripode.

Vediamo da sopra però.

Eh?

Vediamo un po' più da sopra.

No, non sei d'accordo.

No, vedendo da sopra.

Dai, tracisci.

Cioè dal margine superiore del pancreas.

Cioè io sto sulla orta?

Il pancreas è sollevato.

Il pancreas è sollevato.

Intanto c'è la mesenterica superiore che scende lì al centro, a destra dell'avena splenica.

Questa è l'emergenza della splenica.

Possiamo vedere da sopra, Franco?

Eccola qui.

No, no, da sopra non la vediamo perché prima siamo stati mezz'ora, già lo so.

Io invece ho paura che l'avena vada in tensione perché noi, come giustamente diceva il nostro amico Carlini,

Non avendo legato l'asplenica all'origine abbiamo comunque un'errorazione che proviene dal lima e questa è sicura perché l'avena non è... eccola qua, vedete? Eccola qui.

Questa è l'avena gastrica, possiamo sezionarcela qui senza problemi e qui io posso andare a prepararmi l'arteria.

Dammi un cistico.

Però Franco, prima di legarla possiamo vedere sopra?

No, no, no.

Un secondo.

No, no.

Sì, sì, io me la circondo solo, non ti preoccupare.

Ecco, perché scende giù, quella sembra la mesenterica superiore.

Scende giù? No, questa viene da su.

No, non te la leggo, non te la leggo perché devo avere la tua autorizzazione, guarda.

Però poi voglio prepararmi per legarle in caso di necessità,

perché ho paura di questa vena splenica che va sempre più in tensione, capito?

Datemi l'anagistico, vaseline bipolare.

Allora.

Pettuccia.

Sotto il pancreas, tu dici che viene dall'alto e quindi potrebbe essere la mesenterica.

che scende giù verticale

quindi siamo tranquilli su questo

mettiamoci una fettuccia

l'inaclip

come?

niente

adesso dammi da lavare

adesso laviamo

quello è verticale

ecco qua

nella mia anatomia questa è l'epatica

questa è l'asplenica

e se andiamo un po' più in là troviamo la gastrica

questa qui è la vena gastrica sinistra

l'unico dubbio potrebbe essere

la gastrica sinistra

e la sperinica ancora più in qua

e vediamo da sopra

adesso possiamo andare da sopra

mi date una fettuccina adesso

c'è un laccio

che la gastrica è un po' più anteriore

questa decorre

va verso sinistra sempre

però dobbiamo essere sicuri

a noi sembra così come tu dici

in effetti

no però c'è Franco Ruoto

che mi fa sempre paura

che vuole andare sopra a vedere

ovviamente ha ragione ma devo dire che

prima ci hai provato

e non era molto

assolutamente agevole

quindi abbiamo condiviso il tuo cambio di strategia

di passare dal basso

certo se tu c'hai un bulldog

la paroscopica ce la puoi anche mettere

se c'ho una?

un bulldog

senza mettere una grip

non siamo ricchi

No, no, lo metto solo sull'accetto e basta, senza neanche stringerlo, diciamo. Così, giusto per ritornarci sopra senza problemi. Adesso vediamo dall'alto, vediamo che è cambiato. Lascia tutto, lascia tutto, vediamo dall'alto. Vedete anche la... Allora...

In effetti da sopra...

da sopra non si vede niente

confermo quello che sto dicendo

allora scusatemi possiamo fare un'altra cosa

esce un po'

allora possiamo fare un'altra cosa

visto che abbiamo repertato

comunque la vena, comunque l'arteria

qui se ci passiamo sotto

ci sezioniamo il pancreas e poi

ci vediamo bene l'arteria

è l'ultima cosa che possiamo fare

però io sono convinto

che noi qui stiamo, questa è la orta

scusami Franco

Franco, questa è la orta, perché non può essere la orta, dalla orta i rami che salgono non possono essere quelli del tripode, i rami che scendono sono quelli della mesenterica.

Tieni conto che a fianco della vena porta c'è la mesenterica superiore, allora se noi facciamo un tunnel retro e sezioniamo il pancreas, quello che stai facendo adesso, io mi faccio le cose, perché mesenterica superiore e tripode stanno a un centimetro da loro.

a quel punto

l'origine è qua giù

più alta

sezioniamo il pancreas

quello che voglio fare è proprio per tranquillità

ma non ho dubbio

certo

è amicistico

però dobbiamo dare dei messaggi

didattici

cioè che verifichiamo tutto

quello è il messaggio

adesso passiamo prima di qua

datemi una fettuccina

solleva lo stomaco invece di abbassarlo

No, no, non ci basta, non ci basta.

Perché non passiamo dove la porta?

Franco, l'istimo, ecco.

Mi potete bipolarizzare qui?

Sì, passiamo per l'istimo del pancreas, cioè per la vena porta.

Sì, sì, lì è più facile.

No, ma giusto per passare la fettuccia.

Fammi lavare.

Che è caduto, scusate.

Si può sostituire.

Mi serve un'altra.

Tra il sinistro, la parte della mano sinistra.

Scrivi la fatica.

Ok.

Poi l'internet finisce subito, è meglio che lo faccia corto così.

Ok, prendi la Joanne.

Vabbè, ma visto se lo riapertiamo adesso, ecco qua.

Adesso da lavare un attimo, così in alto, da lavare.

Mi date anche una calza pulita, un po' di bipolare.

Questo filo ce l'ho aperta qui.

Adesso, la mesenterica è qui, il pancreas sollevato è questo.

Io adesso mi seziono qui il pancreas.

E così apriamo a pagina il pancreas sul tripode, ok?

Sì.

Dove sta la fettuccia? Devo passare.

È quasi quasi come entrare da qui.

Dalla questo quadro mio di destro, che sto più in asse.

Sì, qua, qua, qua, qua.

Qua possiamo sezionare tutto.

E posso andare con questo lato qua.

Ci prepariamo una sudoratrice, un echelon con...

Entriamo di...

Eh, stiamo...

Per entrare.

Siediamo di nuovo il cistico, per piacere.

Allora, dai la strutturatrice.

Cos'è questo rumore?

Dai.

Echelon.

Dai.

Allora, solleva bene la tua manina.

Un po' di aspirare qua.

Aspetta, dobbiamo prima entrare.

Aspetta, fatti dall'alto adesso.

Porta verso il basso.

Ah, ah, aspetta, aspetta, aspetta.

Togli qui.

Hai visto che significa l'accetto corto?

Enrico Favaloro.

Salvatore Enrico.

togli un attimo qua

dammela giù

ma perché fate le cose senza capire perché le fate

io non lo so

si mi da l'enterostato

sta fuso

Franco ha bisogno di un po' di riposo

lo mandi in Afghanistan

lo tieni un po' così

no anche questo laccetto qui

non ci sta bene

mi sono passato

sotto l'artero

sta libera, è libera l'asterio

io questo lo rientro un po' più di qua

ed è passata anche la branca

ok, io penso che siamo

lontani dalla massa

siamo comunque lontani dalla massa

se siete d'accordo io piano piano piano

comprimo

poi conti

conto parecchio qui

questo è il nostro punto

e vi dico che

lo conoscete tutti

inutile che lo

elogio, già Luigi Melotti

c'è la più grossa esperienza. Adesso preparatemi a bipolare una

gioventù, a bipolare, via, ok, datemi adesso, no, da lavare soltanto, da lavare soltanto.

Che materiale di sutura è questo che protegge la sutura? Sim guard. A base di che cosa? Perché

che Sincardi significa protezione di sutura

però che materiale è?

per il macchio bovino?

no no no no

è polidiossanone

ho capito

allora qui adesso abbiamo l'immagine che volevamo vedere

eh eh certo

datemi un attimo l'ultracision

la gastrica è qui

l'epatica è qui

e l'asplenica è qui

che è circondata dal filo che avevamo

sei d'accordo adesso?

si si si

adesso si

No, se non sei d'accordo io continuo a fare quello che dici, se no che navigatore sei?

Solidario.

Allora, ecco qua, qui siamo all'origine e qui posso legarla in tranquillità, ok?

Tiri un po' la tua, Giovanna.

Pensa che se tu adesso facessi una piccola dissezione al centro, troveremo la mesenterica superiore, che sta un centimetro sotto, quindi è meglio non vederla.

Così appena appena?

No, perché no.

Mi darete una portagli?

che dici scusa non niente niente stavamo parlando con giovanni e adesso anche quella

Lascia, togliamola.

Oh no, va bene, va bene, va bene, va bene, va bene.

Ok.

No, mi dà le forbici qua.

E vedete che anche la vena, che prima era un po' più tesa, adesso è come se fosse anche un po' detesa.

Ok, a questo punto non ci resta che continuare posteriormente.

Tracisio.

Grazie.

Federica.

Federica, fa in gelosia il dottore Tricarico, che ti vuole conoscere.

Non ha capito che non ti può conoscere.

Sta commentando un altro intervento, però il numero di telefono di Federica è una fotografia per orientarsi.

No, no, spiacente, è materiale chirurgico della chirurgia del Moraldi, con proprietà.

Federica è mia e la gestisco io.

E con proprietà, eh?

Sì.

Il professor Croce, da Milano, dal mondo più che altro, anche lui si interessava a Federica.

Ma chi è?

Vuol sapere chi è.

Comincia a diventare famosa questa Federica, attenzione.

Ma il professor Croce è lì?

Sì, il professor Croce.

Tanti saluti, tanti saluti al professor Croce.

Franco.

Nostro presidente.

Ciao Enrico.

Ciao Franchino, so che non mi puoi sentire ma io ti saluto.

ti sento bene, grazie

intervento un po' difficilotto

per essere fatto in diretta

ma comunque onore al merito

grazie

quante garzine teniamo?

la togliamo e ci mettiamo un'altra

mi date da lavare?

poi togliamo quella

adesso si vede anche il colorito della milza

che è praticamente

ischemico

togliamo la garza

con le lente rosse che togliamo la garza. Dove sta la garza? Dammi da lavare. Eccola

lì. No, no, no. Dammi da togliere. Mi date un'altra garzina pulita da lavare. Sì, il

Va bene, adesso ce lo solleviamo, vediamo un po', mi tieni?

No, no, lascia qui, prenditi tu il mesocolo, qua, così, che dicevi?

E puoi salire, non sento più voci, non so se siamo più collegati.

No, no, vediamo, vediamo.

un momento

un momento tranquillo

ma

ma levami un dubbio

come è che te l'hai venuto quel dubbio della mesenterica

ma perché guarda

che poi l'hai fatto

pure a me ovviamente

guarda diciamo la mesenterica superiore

è

un centimetro

sono interventi

del genere

la trazione, la posizione diversa

visto con l'opportunità di vedere

tutto e il gesto di chiudere un vaso è un secondo... No, no, ma il dubbio deve sempre

serpeggiare e quando serpeggia bisogna sempre eliminarlo il dubbio, attenzione, io sono

convinto, cioè sono d'accordo con te, ma volevo capire come ti era venuto, perché

onestamente noi nella nostra condotta non l'abbiamo avuto questo dubbio. Facendo qualche

distezione, trovavo, mi sono anche fotografato diverse volte, questo rapporto

strettissimo tra la sua tripode e l'arteria, che hanno ognuna di esse un

orientamento, ma quando tu sollevi, divarichi, sposti, non c'è più quella

posizione stabile. Certo, anche in questa fase tranquilla io vado sempre

sempre e ogni tanto a portarmi su quella che è l'anatomia, se no ti perdi.

Adesso sta scoprendo al centro l'area suranalica, ecco una cosa che ci può essere per noi,

tra poco l'area suranalica che già si vede in tutta l'interezza.

Adesso un po' di lateralità verso Felice, per piacere.

Come si vede quel giallo?

Ecco qua, questo lo mettiamo qui, c'è una milza accessorio, quindi non avrà danni dall'asperitomia.

Verso Felice, ok.

Dobbiamo liberarci anche un po' meglio dall'angolo colico sinistro, dopo vediamo, l'angolo colico non l'ha liberato, quindi adesso ci conviene passare quell'epipro, ma se noi passiamo quell'epipro possiamo un attimo anche capire quanto dobbiamo lavorare sull'angolo colico.

tirando verso il basso

l'epipro

tiriamo giù

vediamoci l'angolo colico

che è importante

facciamoci adesso

facciamoci adesso

io me lo lascio per ultimo

adesso

però che differenza

con la chirurgia del colon

nel senso che stiamo in una posizione

che non è congeniale

a questa manovra

Può fare di cento anni un po' di anti-trender? Sì, anti-trender. Siamo in anti-trender e siamo in spinta lateralità.

E comunque adesso vediamo. E i trocar sono lontani. Tanto che qui dobbiamo rispettare il colon e la milza le dobbiamo portare via, quindi non è che dobbiamo preoccuparci tanto tanto.

In tutti i tempi, l'angolo colico, il distacco del mesocolone e così via. La plica criminale, quella lì sulla milza.

Qua, qua, qua. Allora qui c'è il tuo amico Felice che ti aveva prevenuto nel dire la plica criminale.

Anche se devo essere sincero.

no no scusa volevo fare un commento

volevo fare un commento su questo

che come nella vita è vero che

ripetita Juvent

perché se è una cosa che ha imparato Pirozzi

sentendolo più volte da te

io credo che appannaggi di tutti

perché Pirozzi è

il cittadino a cui tutti aspiriamo

di fare riferimento

capito?

l'optimum della vita

nel senso

è un traguardo

capito?

è un traguardo

ma scusate, non era Federica il traguardo?

è femminile

e questa è maschile

adesso andiamo verso il sorrene

c'è una cena offerta

Federica prima di essere una donna è un chirurgo

chiamate una

aspirazione

diceva Tricarico

che la bellezza di Federica è la cornice

della sua abilità

ma Pierreale

non stava commentando un'altra cosa?

siccome c'è due microfoni in mano

Ma perché non sapeva che aveva fatto i fatti sui, si dice a Napoli?

Ma pensasse a commentare i suoi commenti, cosa è da pazzi?

Beh oggi è l'ultimo giorno dei palazzini, la gente già sta per andare via, si aspetta la fine dello sciopero.

L'ha fatto per un lungare lo sciopero, in modo che nessuno può uscire.

No ma che fai?

Franco, Franco.

Giovanni?

Sì, dico qui adesso una bella mano ribalti.

adesso c'hai Toldo e Gerota

non sto scherzando

si vede bene il rene sotto

e si vede

in quella nicchia

Toldo e Gerota

i due colori gialli e giallorossi

gialli e giallorossi

non ho capito che ha detto Giovanni Salvini

Salvini ha detto una cosa bella

che una mano santa

noi l'avrebbe messa

con un trocara ampio

con la mano portava tutto giù

ma sai

io non ho mai provato la mano

però non lo so

è un commento che bisogna farlo

che è giusto perché molti la utilizzano

e quindi perché no

io l'ho utilizzata una sola volta

in un caso in cui non riuscivo a capire

dove era la massa che dovevo togliere

tra l'altro era anche quella una diretta

però credo che sia più

impacciato il chirurgo con una mano

in addome

Giovanni tu le metti spesso le mani in addome?

No, ma io lo dicevo per cellia, non per...

Ah, laviamoci? Ah, vabbè.

No, perché anche quello...

No, poi alla fine, sai, alla fine mette la mano.

No, la fatica è stata tanta, per cui adesso sto tempo...

Sto tempo è gradevole.

È gradevole però.

Esci un po', fammi vedere.

Allora, il pancreas voglio rivedere, scusami.

Eccolo qua.

E che con i trocchi che abbiamo visto per il pancreas ci troviamo male adesso per la milza, però una cosa bisogna tenere alla vita. Ecco qua, così stacchiamo anche la milza accessoria, la lasciamo integra.

è meglio che andiamo di qua

andiamo a mobilizzare la milza

allora sai che possiamo fare?

ecco una cosa che

ho pensato in questo momento

cioè qui bisogna abbassarla

questa la devi tenere tu

questa è inutile che la tieni

e io recupero un trocar

questo lo recuperiamo

tanto non serve tenere lo stop

ecco qua e mi lavoro bene

allora ho messo

ho utilizzato il trocar che

avevi messo

che avevo per lo stomaco

adesso abbassi l'angolo colico

questo è il colon

questo è il pancreas che abbiamo

la milza dove sta?

eccola qua, questo è il nostro punto di riferimento

ok, quindi questo deve essere staccato

questo deve essere staccato, finisce

però una mano in più

una mano in più serve

tenevamo un troger praticamente inutilizzato

si, si, vorresti

dibalti la milza

adesso, ecco così

dopo che hai finito

qui vado verso i vasi splenici

ma il mio obiettivo adesso

soprattutto

siccome la milza deve venire col pancreas

e andare a liberare e ribaltare

così non andiamo a aprire nessuna fonte

cioè

andare dietro la milza e ribaltarla

e fare una manovra di ginnei

definitiva

questo è tutto mesocolone però

questo bisogna ancora sezionare

perché altrimenti mi porta un po' di mesocolone

e non è ginico

Franco quindi adesso

come dice anche il professor Croce

stacchi l'epiplon, lo porti giù

in modo che il colon si liberi

perché ragazzi è legato

sto cercando di prepararmi poi

perché se immobilizzo la milza

poi dopo non capisco più niente

e allora prima di immobilizzarlo

volevo essere certo di

Massimo, Franco, anche noi siamo d'accordo

che la milza in questa fase non va

non va distaccata

è l'ultima cosa, se la stacchiamo adesso

siamo d'accordo

che andiamo

a guidare un po' il bipolare

in modo che se ne scende poi tutto

entra, entra

la sigastroepiproce sinistra

tracision, forse da lavarci pure

perché quando usiamo il bipolare

vai

e comunque una volta fatto questo

in effetti apparirà il tratto distale

del margine inferiore del pancreas

quindi ti porterà

il nostro obiettivo

all'ilo e al polo inferiore

della milza

Eccolo qua.

Infatti, complimenti.

E c'è Omo.

Dateci da lavare.

Eccolo qua, adesso si vede bene.

Non dovrebbe mancare molto.

Solo quest'ultimo spicchietto.

Ecco qua.

Grande.

Grazie.

Allora, da lavare un po'.

E credo che adesso possiamo pensare di andare verso la milza.

Vediamo se c'è qualche altra cosa qui.

Scusa, Felice.

Lascia un po'.

Questo qui è grosso.

Ecco qua.

Ecco qua.

Da lavare.

Come? La tua è libera? Va bene o no? Dammi da lavare. Oltrecesia. Metti la tua qui. Permessa. No, no, no, la devi bene qua. Abbassa un po' le pipole, abbassa le pipole soltanto, dai. Abbassa un po' le pipole. Ok. Entra.

Adesso andiamo verso l'aria sull'enalica, ma soprattutto adesso possiamo tranquillamente mobilizzare in alto la milza. Ecco qua, così ci faciliterà anche quest'ultimo compito.

appiccicato, dammi da lavare

bella tosta perché è appiccicata bene dietro

Franco Massimo

c'è qualche riflessione

sulla posizione del paziente

come ce l'hai ora?

in antispinto e ruota?

ruotato verso destra

e in antitendere

però purtroppo questa è la dimostrazione

che questa chirurgia di lato

bisogna farla

però qui purtroppo non era di lato

molti la pancrasettomia

caudale

la fanno in posizione laterale come la spenectomia e può avere un senso purtroppo qui abbiamo dovuto

giustare un po da destra a sinistra però dopo avremo una spenectomia attenzione qua il programma

nostro comunque va avanti con questa spenectomia che proveremo a fare con un solo trocar discuteremo

anche eventuali benefici vantaggi svantaggi e e poi una gassetta mia per gista poi diego farà

una parrucciera proposi la parrucciera e complimenti all'allievo del professore

croce ha fatto ieri qui da noi un bellissimo intervento ma sta benissimo datemi ancora da

lavare neanche la milza appiccicatissima dietro c'è anche decapsulata secondo me perché c'è

L'operato, lo domandava Giovanni, poi l'estrazione per un fanestile probabilmente?

L'estrazione fa nel stile sicuramente, un giorno il reperto è sicuramente voluminoso, per cui fare una mini laparotomia mediana inficia molto secondo me, poi beneficia tutto l'intervento.

Però Franco Massimo scusami se mi permetto, il pezzo anatomico è voluminoso sì e ovviamente lo è per la milza e se tu fai prima la morcellatura che io faccio sempre in asplenitomia ed esce da un trocalquazia sì, ovviamente no perché qui il pancreas bisogna estrarre un pezzetto integro, certo da una incisione integra, però l'incisione la fai molto più piccola di quanto richiederebbe il volume della milza.

sì questo sicuramente

l'unico problema è che questa deve essere fatta con cisione

comunque abbastanza larga

tieni qua

perché ovviamente non possiamo

correre il rischio di

frantumare il pancreas

insieme alla milza

tanto quanto è il diametro trasverso

della lesione

un po' si può ridurre sicuramente

diciamo

un fanestil

invece di essere un fanestil enorme

come teoricamente potrebbe essere

un piccolo fanestil

morcellando la milza prima

comunque complimenti

grazie Massimo

bravo da morire

Franco una riflessione

che faceva soprattutto il professor Croce

ma anche noi però lo vedevamo

che l'angolo corico anche questo è stato un tempo

con il ridondante

un pochettino di stanchezza

eccetera

quel tempo che uno dava per scontato

è un tempo pure lui

anche alla fine giusto?

Lui ci intervolgeva per dire forza libera Stipipron da lì, ogni tempo ha la sua consistenza.

Però qui è stato un tempo forse addirittura più antipatico perché, insisto col concetto, stiamo con i trocars che non agevano una dissezione alta e quindi anche la stessa ottica non è che ci permetteva di vedere bene come quando facciamo una colectomia, vado per dire.

e questa è stata la difficoltà e poi il paziente è un po' ripeto non è obeso però un po' grossicello

lo è ripeto maschio grosso muscoloso quindi andiamo da sotto adesso che altro è rimasto

datemi da lavare che altro è rimasto fatemi vedere sì abbiamo una garzina che dobbiamo

che non è seguito da una completa liberazione secondo me bisogna andare ancora di qua eccola

qua motivo per cui non l'abbiamo liberata subito la milza e che poi dopo ti cade da tutte le parti

non è più l'anatomia sott'occhio, ci siamo, drenaggio sicuramente, tissu col lo mettiamo

anche se non è assolutamente indispensabile, ok non c'è sanguinamento, possiamo lavare,

certamente un bag da 15, togliamo la calzina, laviamo la doccia, ok da lavare ancora, poi

Poi il bag è appena pronto, lo me lo date? Ok, esce, esce, esce.

Rivediamo il pancreas sezionato, mi date quel poco di Tissocol e qua ci mettiamo il drenaggio ovviamente.

Tieni qua.

Tissocol, ripeto, qui faccio riferimento sempre a Gianluigi che ha la più grossa esperienza,

ha pubblicato anche la più grossa casistica di pancrasettomia distale con il gruppo di Peter Zoli.

Nella sua esperienza, in modo molto pragmatico, qualunque cosa fai sulla coda pancreatica è sempre la stessa percentuale di fistole.

Noi cerchiamo di fare anche l'impossibile, ovviamente, ma anche noi abbiamo la nostra percentuale.

Devo dire, basta, lascia un po' corto tutto, non è una percentuale altissima, credo che siamo dell'ordine di un 3-4%.

Allora, datemi adesso il bag, il bag entra nel trocar, mi date un attimo un bisturi.

No, no, va bene, non c'è bisogno, dai, dai qua, mettiamo il bag direttamente.

mi vado a bere una cosa

perché fra 5 minuti noi siamo pronti

anzi siamo già pronti

tempo di passare di là

e grazie per i preziosi commenti

e per la compagnia

e niente, a tra pochissimo

taglio il filo

drenaggio

drenaggio da qua

va bene

grazie molto

Bracco?

si?

sono Giovanni, eravamo rimasti senza microfono

per motivi di batteria

ma mi avete sentito?

Sì, complimenti veramente anche da parte di Enrico, di Nuzio e di Ferrazio.

Grazie, grazie mille.

Senti, quanto lo tieni il drenaggio lì?

Valutiamo l'eventuale fisso, non meno che si dovessero.

Perché c'è un po' di differenza di pensiero.

Ma c'è Gennaro Nuzio lì?

No, no, no.

comunque noi

andiamo a valutare

la presenza di amilasi

nel liquido

se dovesse essere proprio asciutto

3-4 giorni il paziente sta bene lo togliamo

se c'è un po' di secrezione

valutiamo le amilasi

in relazione a questo

poi decidiamo se rimuoverlo

ma in genere

a parte quella percentuale di fissura

abbiamo detto in genere

terza o quarta giornata lo rimuoviamo

sono pazienti che hanno comunque

un decorso postoperatorio

a mio avviso

non felicissimo

non è il paziente come l'aspetto mio

tre giorni dopo, due giorni dopo va a casa

come se questo trauma sul pancreas

comunque anche come dolore postoperatorio

se la passano

se la passano

il messaggio da dare anche ai giovani

questo stomaco

ma c'è il sondino

sì sì c'è il sondino che aspirava pure prima

ma è lui che è grosso

è bello

dreniamo sia

la loggia splenica

e sia

il corpo pancreatico

la sezione pancreatica