Francesco Corcione Miotomia extramucosa sec. Heller VL

il dottore Sannino. Il caso in esame tratterà appunto di una miotomia extramucosa videolaparoscopica

secondo Heller. Andiamo con la prossima slide. Il paziente in esame è di sesso maschile di

66 anni, BMI 23,5, rischio anestesiologico ASA2. In anamnesi patologica remota c'è

ipertensione arteriosa, ipertrofia prostatica benigna, nega a pregressi interventi chirurgici

La storia clinica del paziente inizia circa 18 mesi fa quando riferisce di disfagia paradossa e pirosi, con calo ponderale fino a circa 10 kg ad oggi, per cui iniziava un iter di approfondimento diagnostico con i seguenti esami strumentali.

Andiamo alla prossima slide, grazie.

L'esofagogastrododenoscopia evidenziava un esofago regolare per calibro, decorso e rivestimento mucoso,

una linea Z sfrangiata coincidente con l'aggiunzione esofagogastrica, insieme con pinzettatura diaframmatica, stomaco regolare per forma e volume.

Il paziente era positivo, è positivo Helicobacter pylori, il trattamento farmacologico non ha dato la remissione della sintomatologia.

Andiamo con il prossimo esame strumentale, che è una TAC torace senza mezzo di contrasto, che evidenziava una marcata ectasia dell'esofago toracico davvero simile a galasia barra patologia disfunzionale esofagea, da approfondire con ulteriori esami.

Andiamo con la prossima slide, che è una tacca addome senza e con mezzo di contrasto, che evidenzia una marcata ectasia esofagea, di nuovo con sospetta calasia.

Nonostante trattamento endoscopico della calasia con iniezione della tossina botulinica, non vi era remissione della sintomatologia.

E quindi andiamo alla prossima slide, perché il paziente continuava l'iter diagnostico con una TAC torace-addome, col passo baritato torace-addome e insomma si notava che il mezzo di transito in esofago per mancata apertura dello spintere esofageo inferiore determinava una sovradistensione del lume esofageo, appunto megaesofago,

di circa 5 cm, quindi era di nuovo riconfermata una marcata stasi del mezzo di contrasto varitato

e un'apertura a scatti dello sfintere con residuo del mezzo di contrasto a sede esofagea.

La manometria infine evidenziava ancora un quadro di acalasia esofagea di tipo 2 secondo Chicago

con una giunzione esofagogastrica a circa 56 cm.

Andiamo quindi alla diagnosi che è diacalasia, esofagea, refrattaria, trattamento endoscopico.

L'intervento proposto è quello di neotomia extramucosa secondo Heller, video laparoscopica.

Incominciamo questo intervento con un rimprovero fettuoso ai nostri amici endoscopisti

che continuano a trattare una patologia intrattabile con il botulino e con le dilatazioni,

la continuano a trattare con dilatazione e botulino, pur sapendo che queste metodiche

non solo hanno un effetto provvisorio e ogni volta che le trattano è sempre inferiore

il tempo di benessere, ma quando poi la cosa più grave è che quando alla fine indicano

l'intervento chirurgico, perché dopo dieci tentativi il paziente reclama una soluzione

definitiva, il chirurgo si trova nelle condizioni comunque molto più difficili di una calassia

di prima istanza, dove i tessuti sono più soffici, dove non ci sono fibrosi dei piani

muscolari e quindi è un annoso problema che io personalmente non sono riuscito a risolvere neanche

con i miei perché a loro agli endoscopisti non parvere di fare un qualcosa di chirurgico e

comunque iniziamo l'intervento. L'intervento lo abbiamo iniziato posizionando i trocal secondo

secondo le modalità dell'Enea Iatale, ma a differenza dell'Enea Iatale, adesso il nostro obiettivo è andare a preparare l'esofago

senza andare ad alterare la statica posteriore.

Se andiamo a vedere i primi video di Enea Iatale, miei ma anche di altri chirurghi italiani,

andiamo a vedere qualcosa che non esiste più

cioè facevamo un'ampia mobilizzazione dell'esofago

anteriore e posteriore

e poi ricostruivamo con una

o una dorra, qualcuno una toupée

o addirittura c'è stato un momento in cui

la scuola del professore Lanzara, del professore Califano

poi professore del Genio

andate avanti ricostruivano con una nissen rossetti, questo perché dicevano che dopo

una miotomia l'esofago era più esposto, dammi una bipolare, era più esposto all'esofagite,

per cui molte volte questi pazienti dopo la miotomia più nissen non mangiavano prima

e non mangiavano neanche dopo. Poi ci siamo resi conto che invece è più corretto andare

Andare a trattare la malattia con una miotomia preparando solo la parete anteriore dell'esofago, eseguire la miotomia e poi ritornare alla classica DOR, quindi un intervento che ha più di 2000 anni, la L più DOR, quindi ben codificato.

Franco però in realtà

la prima L

si ripetiva una miotomia

sulla faccia anteriore e posteriore

aspetta non ti sento

Francesco

allora semplicemente se quello che dici te

di avere ridotto le mobilizzazioni

e tutto

è la fine di un percorso che era cominciato

con una L

che era una miotomia anteriore

e posteriore

quindi movimentavano tutto

poi giustamente voi siete accorti

che non era il caso

già prima mi ottimizzavano

avanti e dietro, va bene?

Aspe, ho seduto solo avanti e indietro

allora

no, no, ma si sente a scatti

mannaggia

ma non puoi cambiare, ma perché quello di Angela

si sente bene?

perché quello di Angela si sente bene?

allora ascolta

lui voleva dire Francesco

che una volta la Heller

era una miotomia anteriore

e posteriore

ma perché il suo microfono si sente

come il tuo scusami

io sono qui in sede qui da Palazzini

io sono qui a Teo

lui è all'università

no no no

allora figlia e figliastri

no no ma non è che lui è stato invitato

Francesco è vero Francesco

mi ha detto Giorgio che era stato invitato

ha ritenuto più utile stare lì

Pensa che io dovevo andare addirittura a Napoli

e poi ho detto ma mi sembra esagerata

la mia presenza a Napoli

sono stupido

e chiudo subito

che sennò succede molto

Ecco qua, in via Svusa sono entrato nel mediastino

cerco di

mobilizzare il meno possibile l'esofago

sollevare un po' quel fegato così

giusto per far capire che dobbiamo divaricarlo

perfetto

entra a mezzo metro

entra a mezzo metro

questo che cos'è francesco qua che cosa c'ho esci esci francesco ti sta facendo una domanda

una domanda è francesco si è questo tu dici che nel vago anteriore

però è giallo

è giallo

il decorso obliquo

tu hai aperto

mi senti però

adesso si ti sento

diciamo che il stovaco

rispetto alle situazioni

sta dietro il peritoneo

e scopre i muscoli

quindi se tu apri la vertente

lui compare

Però sembra strano che te lo sia fatto così, in genere più coerente con i muscoli.

Ora vediamo meglio.

Perché io qua anteriormente non me lo ritrovo, vedi il vago? Anteriormente all'esofago non me lo ritrovo.

Allora mi sembra proprio strano, un percorso... comunque non sezioniamolo ma...

No, no, a chi seleziona niente qua? Vedi qua, qua inizia qui, vedi? Eccolo qua, c'è questa struttura qui, però è un'arteria qua, è una volta anteriore.

no ma è grossa

allora il mio obiettivo

sapete tutta la

diatriba sulla

neotomia

che è inutile farla arrivare a 10 cm

dentro verso l'esofago

ma è importante

scendere sullo stomaco

sull'agenzione gastroesofagea

almeno per un paio di centimetri

dopo mi date

una fettuccia

un metro, una fettuccia millimetrata, anche su un loop, basta che sappiamo la...

Allora, io credo che la parete anteriore... ok, sono salito abbastanza.

Adesso il segreto è entrare nello spazio pre... no, perché ti muovi?

Entra qua, nello spazio muscolare, qua ci sono fibre longitudinali,

che attraversiamo in primis

e entra a mezzo metro

dopodiché troveremo

le fibre circolari

quello determinante

è il circolare

tant'è vero che nella Poem

quello che conta è

la sezione del circolare

e qua compare già la mucosa

qua compare già la mucosa

che è una struttura fondamentale

nelle future

la mucosa

va veramente nelle sezioni

la differenza tra mucosa e presenza di fibre circolari anteriori qui, però io continuo un attimo sopra e dicevo prima c'è stato un momento in cui ai 6 più 2 si proponevano i 2 più 2, 2 cedibili sull'esofago e 2 sullo stomaco, la cosiddetta mini Heller, ma poi non ha avuto un riscontro oggettivo,

È stata una moda che io non ho mai seguita perché se esiste una tecnica che da 100 anni da buoni risultati e con rischi diciamo minimi, voleva semplificare. Una volta trovato il piano, ecco si sale quando più si può, la mucosa respira e vedete le fibre circolari qui, esci, esci, scendi, scendi, scendi, scendi.

Nel passaggio sullo stomaco questi strati non sono costruttivi, con lo stomaco le strutture sono ancora assemblate, sono a questo livello le fibre, cambia gamba perché sono a disposizione diversa, sono più adese,

Come? Sono le fibre a livello dello stomaco, queste che stai dissociando, sono più appiccicate rispetto agli strati superiori, cioè sull'esopolo.

Ecco, si vede la differenza tra quella esofagea e quella gastrica.

Lì le fibre sono circolari, qui invece diventano oblique e anche con degli spessimenti che si chiamano fibrie.

e paradossalmente

è più facile

entrare nella mucosa gas

e in quella esofagea

perché sono appiccicati

non sono scollabili

come hai dimostrato sull'esofago

vedi che stai lavorando di più

per avere uno strato nudo

la giove

nel secondo l'hai fatto

il concetto del nervo vago è importante

noi andiamo a vedere bene

il che va recuperato

anche se alcuni autori, tipo il professor Menotti, da piccoli, nel vago anteriore non hanno una particolare cura o considerazione, perché il vago anteriore è quello che è il nervo di una targetta, il nervo antromotore, la famosa stampa d'oca, se ne va dalla mobilità dell'estomaco.

Franco, Angeletta, allora volendo dare ai giovani un messaggio, abbiamo detto che è diverso sull'esofago e diverso sullo stomaco, lo stai dimostrando, il giovane ti chiede quando ti fermi sullo stomaco e quando ti fermi sull'esofago, direi quello.

Guarda, lo stomaco si vede la differenza, vero? Sono due centimetri sullo stomaco e 5-6 sull'esofago. Adesso li andiamo a misurare, se mi dati la fettuccia di...quanto è questa?

Questa è 7 centimetri, mi dicono. Vedete? Qui siamo dentro alla miotomia, qua, e qua siamo addirittura...quindi siamo più che contenti.

Se Francesco Ruotolo e Angela Pezzolo sono contenti, siamo contenti anche noi, sono contenti di Anestesis.

Sono contenti anche i giovani che hanno visto un intervento di agalasia, devo dire veramente rapido perché abbiamo trovato subito il piano, una volta trovato il piano della mucosa e qua si vede la differenza tra quella gastrica, a questo punto, morla un po'.

Franco se tu l'avessi visto bene avresti utilizzato la transilluminazione, se fosse stato difficile di sociali distratti avresti ricorso alla transilluminazione con la sonda?

E non esiste più quella sonda, dovremmo far venire l'endoscopista in sala operatoria, ma per fare un'endoscopia così non mi sento, solo in casa di lui.

Perché fai questo tempo gastrofrenico, la mobilizzazione?

Sai quella bella sonda luminosa non l'ho più ritrovata in commercio, era molto comoda.

Franco perché stai lavorando sul gastrofrenico?

ecco bella domanda

perché adesso andiamo a fare

una plastica antireflusso

che è la DOR

la più

esatto però

si è visto che se

non è ben mobilizzato il fondo

anche una DOR

che tra parentesi è una plastica antireflusso

di modesta portata

rispetto

alla Tupè

rispetto ovviamente

alla Nisse Rossetti

puoi avere disfagia da tensione dello stomaco che comunque deve avere una

plastica anteriore che il concetto è questo prendere questa parte di stomaco

e portarla qui e quest'altra parte di stomaco girarla qui allora se qui non è

liberissima comunque per avere dei piccoli fastidi delle piccole disfagie

vedi io questo lo mobilizzo

un'altra cosa che va detta

quando tu fai

il gastrofenico

che è la continuazione

del gastro splenico

in realtà i vasi brevi

di sezioni

che sono i vasi brevi del gastrofenico

anche nel gastrofenico

ci sono dei vasi brevi

per cui quando non si

dice una cosa

ma non è

è una domanda

è una domanda?

non ho capito

no, che tu quando dici

io non seziono mai vasi brevi

in realtà

siccome il legamento gastrosplenico

alla demanda li sezioni

no, vabbè, è la continuazione

del gastrosplenico

e siccome nel gastroplenico ci stanno sempre

dei vasetti che fanno parte dei vasi brevi

uno dice io non li faccio mai

come dice il genio, invece li fai

perché è pure il gastroplenico

tutto qua

addirittura vado a mobilizzare

il gastrofrenico anche nell'ador

figurati, io sono per le cose flop

ma lì ci sono questi

pesetti che fanno parte della famiglia

dei brevi

vedi come l'ho mobilizzato

questa parte di stomaco

e la classificazione di ille

è come l'hanno classificata questa galassia

che hai chiesto?

no no

questa galassia

ah no no

tipo 3

tipo 3

tipo 3

ma tu che per spesso

a Strasburgo

il poema che fino a fatto

della professoressa Perretta

Perretta mi vedo

spesso

il poema che fino a fatto

la poema continua

imperterrita e adesso la propone anche

come intervento di prima

istanza per la galassia

e secondo me interessante

per la galassia recidiva

perché effettivamente

datemi

un puntino

non di Vajkri

di Edibon

dicevo

devo dire

lei ha lavorato molto e lavora ancora

sulla chirurgia endoscopica

addirittura

sta per pubblicare un lavoro molto importante

sul trattamento dell'obesità

potete ritirare il sonnino

per piacere

Franco poi diamo un'occhiata a quel famoso nervo anteriore, vago anteriore, l'acronimo è l'AR.

Ho visto questa struttura, questa struttura, qui nella mia miotomia non lo interessa, ma questa struttura vedi fa così e poi scende giù.

Franco, questo nervo è anteriore rispetto ai piani muscolari, quindi deve essere anteriore alla miotomia, non andiamo a trovare solo la mucosa.

E sta qui?

Quella che abbiamo visto prima potrebbe anche essere.

Potrebbe?

Potrebbe, perché è un nervo che sta sopra il circolare, sopra l'orginale, rispetto al peritoneo.

Ecco, vedete come diventa morbida poi anche il secondo passaggio?

Ok, punto.

Prendi la tua, Giovanni, scusami.

C'è una domanda di un collega che chiede se è utile fare un'endoscopia intraoperatoria.

Allora, tutto è utile. Se io avessi qui con me, a disposizione un endoscopista con tutta una struttura endoscopica, forse farei abusi di endoscopia intraoperatoria, che invece non mi posso permettere di fare perché non ce l'ho.

Allora, quando come prima abbiamo assoluta necessità, ovviamente i colleghi ci supportano e vengono, ma fare una cosa che in questo momento non ha nessuna finalità, perché non ho dubbi o perplessità su qualche passaggio che ho fatto, la ritengo superflua.

Tutto quello che è. L'unico problema è che questi pazienti comunque devono fare un transito a distanza, 48 ore, ma sai, buongiorno sera al mattino, quando vedi un paziente che sta bene, è uscito da dove?

Oh mamma mia, non me ne manca, stavo parlando. E quindi se sta bene, non ha febbre, aspetta fammi vedere, ma vieni qua.

Con questo punto lui prende lo stomaco, prende il lastro e prende l'esofago.

Ecco, il primo punto, questo volevo mostrare, questo volevo mostrare.

Abbiamo distratto, sto distratto.

Ecco qua, vieni qua così, questo voglio mostrare, ma vieni là, lascia.

Stomaco, pilastro

Il primo punto solo

Stomaco, un po' di più

Stomaco

E muscolature esofagenti

Uno, due

Pilastro, un po' di più

E poi muscolature esofagenti

Perfetto

Se prendiamo cosa buca

E questi punti sulla muscolatura

Servono per tenere

I due margini muscolari

Che altrimenti se ne avvicinano troppo

E poi l'aspetto della galasia

Molla adesso, poco poco, ok, fammi prendere il filo, adesso lascia la tua pinza, lascia piano che fammi farci un'altra volta il fuoco.

Adesso tutti gli altri, una continua, saranno solo fra stomaco e muscolatura esofagiana.

Che la muscolatura circolare sia quella fondamentale nel problema lo dimostra il fatto che nella POEM, che è un problema che si fa per l'endoscopica, in definitiva si seziona la circolare e si può lasciare assiduare l'unico divinale che è esterno.

Però c'è il bias che con la POEM tu non puoi fare…

No, volevo dire che il ruolo della circolare…

ultimo passaggio

tricarico

è l'annunzio

è l'annunzio?

ora si sovrappongono

è un altro

collegamento

un altro di questi

prendiamo un microfono

una Joan

teni l'acqua fuori

altra continua

vedete com'è morbido

anche qui il primo punto segue lo stesso percorso e poi a seguire.

Franco, un momento, Ida mi scrive perché non va il krill?

Perché non vado?

Non va il krill.

Perché teoricamente questi sono punti che devono rimanere,

tutte le plastiche antireflusso, nissen, toupet, sempre punti non riassorbibili.

vedete questa è anche una funzione di copertura della miotomia

allora ricordo a me stesso quello che una volta successe in un corso al Monaldi

con Bernardo Alemagna il quale va portando in giro questo filmato dell'intervento che fece da me

era su una giovane con una galassia, una ventenne

credetevi, oh oh è saltato tutto

Mai visto una mucosa esofagea così fragile, fragile al punto che, vado qua così evito di prendere quella struttura, questo è grasso, lo agganciamo appena qua, lo agganciamo qua, ma c'eri tu pure Francesco?

quando andava a toccare

la mucosa esofagea dopo la miotomia

e questa si apriva

metteva un punto e si apriva

a due centimetri

c'eri tu?

Madonna mia

però c'è questa palpa

che dice il professor Colcione

che è una palpa che protegge

da un'eventuale perforazione

tant'è vero che è una

tecnica classica nella chirurgia

dell'esofago, che se c'è una perforazione dell'esofago, portare un lembo di stomaco

a tirarlo sull'esofago, si chiama esofago plastica alla TAL, T-H-A-L, che praticamente

è una protezione, quella che il professor Colcione usa con questa DOR, senza esserci

stata nessuna perforazione.

fa scappare e lui se ne uscì fuori alla grande con un aumento plastica

ma questo non tiene ragione un aumento plastica dell'oiato

preparò l'aumento e coprì tutto l'oiato

no non vediamo bene ragazzi c'è qualcuno che muove

secondo me non siamo in 3D io non sto vedendo in 3D

in effetti se poi scendi su sulla piccola bomba la funzione la fa eh sì il percorso poi è quello

quello che era da destra, da sinistra a destra, da sinistra in basso, che era un po' quello.

Michele, ti dispiace, pensavo che stavi dietro di me, ti sei perso un'occasione,

e allora visto che doveva finire il dottore D'Ambra, vi lascio fare gli ultimi due nodi,

e non so se Palazzini mi sente, non so se Palazzini mi sente, Angela c'è Palazzini?

mi chiami giorgio per piacere aspetta aspetta che ora

intanto angela grazie a voi per i commenti per questi in questi due giorni francesco

Ruotolo è il compagno impareggiabile di queste avventure, ma anche te e tutti gli altri che

hanno avuto l'amabilità di intervenire, di suggerire, di discutere, di animare in ogni

caso la discussione grazie grazie e poi consentitemi di ringraziare di ringraziare

tutta l'equipe i tecnici ma soprattutto tutto il personale di sala operatoria perché sono stati

due giorni intensissimi, 11 interventi di chirurgia laparoscopica avanzata, un'emozione

per tutti come sempre. Quando parlo dell'organizzazione dei palazzini tutto passa in secondo ordine.

Abbiamo inaugurato questo esalo operatorio tecnologico, un buon adeguamento tecnologico

proprio in occasione dei palazzini. Volevo Giorgio, perché credo che questa, non lo

lo diciamo mai, direi mai nella vita, ma probabilmente è la mia ultima performance al Palazzini.

Palazzini che è iniziato come Di Matteo, 31-32 anni fa, ma dietro Di Matteo c'era sempre Giorgio Palazzini,

poi ha preso lui completamente le redini in mano di questo mega congresso che è stato sempre molto seguito,

qualche volta osteggiato, qualche volta criticato, ma sempre apprezzato, proprio per le sue innovazioni,

proprio perché mette tutti nelle condizioni di giudicare gli altri, ma nello stesso tempo mette gli altri nelle condizioni di insegnare, di trasmettere quella che è la scienza chirurgica, che non si impara a tavolino, non si impara leggendo un libro o trattati, ma si impara sul campo.

E qui sul campo dei palazzini credo che ci siano stati in questi due giorni centinaia di chirurghi che hanno potuto trasmettere qualcosa, soprattutto ai giovani che devono poter recepire quanto è di meglio esiste nella chirurgia mondiale.

Quindi caro Giorgio noi chiaramente continueremo a confrontarci, a volerci bene, abbiamo fatto un percorso insieme e ricordo a me stesso l'alternanza dei congressi Palazzini-Corcione oppure addirittura per qualche anno c'era la sequenza il Corcione-Palazzini.

Io l'anno prossimo di questi tempi sarò in pensione, non so che cosa farò onestamente, quindi non so se potrò avere l'opportunità di continuare a trasmettere qualcosa a Palazzini, ma è di certo che questa attività istituzionale per i Palazzini finisce qui.

E quindi volevo ringraziarti per quello che fai, per come lo fai, volevo sollecitarti ad andare sempre avanti su questa strada, nonostante sarà una strada sempre più irta di difficoltà, ma è una strada sempre vincente e lo dimostra l'interesse di tutti quelli che hanno partecipato e vissuto con noi questi due giorni. Ciao Giorgio.

che ci lega ormai da trent'anni

e come dire

se Corcione non sarà

al Monale di voto

oppure all'università sarà

senz'altro in qualche posto o meno

ma che ne so

dal Portogallo magari

prende una clinica in prima persona

e si collega direttamente

mai dire mai

appunto

un saluto da Napoli

un saluto da tutta l'equip

grazie a tutti voi

vi do un abbraccio grande franco franco franco si angela angela angela si mi senti si si si

hai detto a palazzi per averlo commosso e farlo farlo piangere che non ho sentito io non ho

hai sentito? Eh no perché ho dato la mia cuffia a lui. Ah

non posso ripetere. Fai un suono. L'abbiamo registrato te

lo mandiamo vai. Sono quelle cose ripetibili. L'hai fatto

l'hai commosso. Beh eh ho fatto un discorso vero. Eh? Sono

Guido un abbraccio grande. Ciao Guido grazie. Grazie Franco

grazie. Grazie a voi. Ciao. Alla prossima in ogni caso.