Robotic TAPP repair for left lateral incisional hernia and inguinal hernia with atraumatic fixation

Il dottore Arces sulla riparazione robotica.

Buongiorno a tutti, possiamo partire.

Vi parlerò di una riparazione appunto di ernia inguinale sinistra,

contestualmente anche di un laparocele in fianco sinistro con tecnica robotica e fissaggio della rete atraumatica.

La paziente è una donna di 68 anni che aveva fatto un intervento ginecologico laparoscopico

e appunto aveva sviluppato un laparocele su trocar.

La TAC dinamica è fondamentale in questi casi per studiare bene il difetto di parete

che in questo caso è di dimensioni importanti, 6 cm x 3,5 cm.

Solitamente, chiaramente per la patologia inguinale non facciamo una TAC

ma in questo caso, avendola fatta per il laparocele,

riusciamo a identificare anche in 1,5 cm il difetto a livello del canale inguinale.

Le scansioni coronali ci permettono di identificare i difetti e di programmare la strategia chirurgica migliore.

Andremo ad approcciare per via robotica lo spazio peritoneale, qui ci sono un po' di landmark anatomici.

abbiamo utilizzato il robot DaVinci XI posizionato alla sinistra della paziente

due trocar da 8 mm, uno da 12 mm

nella posizione che vedete

fondamentale è il posizionamento prima di iniziare l'intervento del catetere vescicale

all'esplorazione della cavità addominale i due difetti

entrambe laterali ai vasi epigastrici inferiori

Questo è il difetto a livello inguinale. Con i landmark anatomici il legamento rotondo verrà sezionato durante l'intervento.

La dissezione, quindi l'apertura dello spazio preperitoneale con l'accesso a questa tasca parte dalla linea alba e procede per via smussa.

Abbiamo utilizzato una forbice monopolare e un grasp bipolare come strumentario quindi ci spostiamo lateralmente e verso il basso per via smussa e diciamo che durante questa dissezione ci possono essere dei piccoli sanguinamenti ma che vengono controllati in maniera piuttosto agevole.

Quindi ci portiamo verso il basso fino a come possiamo vedere il flap qui diventa molto più sottile man mano che si sposta lateralmente quindi è facile produrre delle lacerazioni.

Identifichiamo la linea semicircolare e il reper anatomico per il termine della guaina posteriore del muscolo retto. A questo punto la controtrazione verso il basso che faremo con la pinza è molto importante perché ci apre il piano che ci permette di accedere nello spazio del rezius.

Qui potete vedere che l'abbiamo raggiunto e andremo poi successivamente a identificare il ligamento di Cooper e il tubercolo pubico.

E saremo pronti per ridurre il sacco erniario a livello inguinale, in questo caso ci sarà anche un voluminoso lipoma che verrà asportato.

Ecco qui il lipoma. Una volta ridotto il sacco visualizziamo la corona mortis, importante perché è un anastomosi vascolare tra i vasi otturatori e i vasi epigastrici inferiori.

A questo punto passiamo a isolare il difetto della parocella e quindi ritorniamo verso l'alto e lateralmente, come si diceva prima, spostandosi lateralmente il foglietto peritoneale come si vede è molto sottile e con la controtrazione che facciamo con la pinza è probabile creare queste lacerazioni che poi successivamente andranno richiuse dopo aver posizionato la rete.

Isoliamo e circondiamo tutto il difetto, qui si vede il nervo ilioinguinale molto bene e qui ancora intorno al difetto vediamo anche il triangolo del dolore appunto delimitato qui in alto dal nervo ilioinguinale.

La dissezione prosegue ancora lateralmente fino a raggiungere lo spazio retroinguinale del Brogos e riusciremo poi a vedere in trasparenza i basi Iliash.

la dissezione è completa della nostra tasca dove andremo poi ad alloggiare la rete

in questo caso non lo facciamo sempre ma abbiamo asportato il sacco erniario

perché la tecnica robotica ci permette di farlo in sicurezza

e ci può essere utile nel posto operatorio per evitare lo sviluppo di sieromi

misuriamo il difetto per scegliere una rete di dimensioni adeguate

Si confermano sostanzialmente le dimensioni dell'attack, cioè 6x3,5, chiudiamo i difetti con una sutura continua in V-lock dello 0, riducendo un pochettino l'opneumoperitoneo per far sì che la sutura non sia sotto tensione, facciamoci agevoli nella sutura.

Questo è il difetto della paruscele. Andremo a chiudere anche il difetto a livello del canale inguinale. La rete che abbiamo utilizzato, ecco chiudiamo qui, si vedono anche le lacerazioni fatte durante la dissezione, vengono chiuse.

La rete in polipropilene di 26x17 a riparare entrambi i difetti svolta in senso caudocraniale viene fissato mediante il glutac in maniera traumatica e questo dispositivo rilascia una giusta quantità di cianacrilato glubran 2 che ci permette un fissaggio di tipo traumatico.

Siamo attenti che la rete sia ben stesa, possiamo anche aiutarci con una pressione dall'esterno al momento di fissaggio col dispositivo.

Siamo pronti per chiudere il nostro flap peritoneale, questa volta utilizzeremo sempre una continuo in V-lock ma un 3.0, un po' più sottile,

è dato lo spessore del peritoneo che è quasi trasparente e quindi utilizzeremo un filo di struttura di dimensioni più piccole.

Completata la chiusura, asportiamo il lipoma e il sacco erniare attraverso l'accesso da 12 mm

che verrà chiuso sotto visione mediante l'utilizzo dell'ago di reverdeno.

I tempi operatori come potete vedere sono importanti, 220 minuti a fronte però di una sola giornata di degenza post-operatoria in assenza di complicanze, è un follow up a un mese della paziente assolutamente regolare.

Grazie a tutti.