S. ALFIERI duodenocefalo pancreasectomia

Buongiorno. Buongiorno a voi, Umberto Grandi dalla regia, qua da Giorgio Palazzini.

Buongiorno, io sono... In effetti devo dirvi che l'audio era on, qualche cosa abbiamo sentito.

Eh vabbè, ma insomma è divertente, perché qui opero con un siciliano, capito?

E quindi insomma ci siamo divertiti a raccontare sta roba.

Che facciamo, operiamo?

Ma mi sembra che siate già per la strada.

siamo fermi da un po', gli abbiamo aperto la pancia

non so se il dottor Quero ha presentato il caso

no, è bene che ripartiamo da zero

siete su uno schermo centrale dell'aula

bene, allora qui stiamo trasmettendo al polichinico Gemelli

io sono Alfieri

gli altri componenti dell'equipe sono

il dottor Di Miceli, la dottoressa Menghi

la dottoressa Sensi

l'anestesista è la dottoressa Dottarelli

lo so fatto dire tre volte che non mi sbagliava il nome e poi abbiamo diciamo gli strumentisti

sono una lavata che è Caterina Fanti e fuori Patrizia Montagna non Campagna non mi sono

dimenticato nessuno no bene e abbiamo il dottor Quero che adesso dalle regia vi presenta il caso

e quando poi a terminare di presentare il caso cominciamo l'intervento. Buongiorno a tutti

presento il caso di questa paziente di 64 anni stesso femminile che come comorbidità presenta

una toromasia carotidea in profilassi con cardespirina sospesa appunto e sostituita

con seleparina in prospettiva dell'intervento. Una paziente all'acquistore clinico inizia

a febbraio 2014 con comparsa di dolore addominale a barra, lieve alterazione di amilassi, lipasi

e anche di gamma GT, per cui presso un altro nosocomio ha eseguito un'attacca addome che

documentava la presenza di una lesione nodulare a carico dell'istmo pancreatico di circa

che ha 7 mm di diametro. Successivamente esegue, sempre a marzo 2014, un'ecoendoscopia

che conferma la presenza di questa lesione dell'istmo stesso con una dilatazione a monte del virsung

che raggiunge un diametro massimo di 6 mm. Esegue una agobiopsia in cui si evidenziano

degli ATP di incerto significato. Ad aprile, pertanto, ripete una nuova ecoendoscopia

il cui ago aspirato documenta la presenza di elementi cilindrici, mucose e cernenti

una displasia di grado lieve moderato. Viene pertanto poi ricoverata presso la nostra unità operativa di chirurgia digestiva del Policlinico Gemelli

ad aprile del 2014 fino al 6 maggio, esegue un dosaggio dei marcatori neoplastici che risultano nella norma e una nuova ecoendoscopia

che documenta sempre la presenza a livello dell'istimo della lesione ipoecogene già conosciuta con la dilatazione del dotto pancreatico a monte.

monti. Viene sottoposta pertanto ad un'attacca addome con mezzo di contrasto, dove si evidenzia

quest'area nodulare ipodensa di all'incirca 1,3 cm di diametro a livello dell'istmo,

si documenta inoltre una brusca interruzione del dotto pancreatico principale che a monte

appare dilatato con un diametro massimo di 5 mm e la lesione risulta appunto svilupparsi

posteriormente strettamente adiacente al tratto distale della vena mesenterica superiore che

che appare appunto lievemente improntata. Adesso partiamo con le immagini dell'attack.

Si può già iniziare a vedere come vi sia una dilatazione del dotto pancreatico principale,

che risulta appunto dilatato fino ad arrivare a quella lesione ipodensa che si osserva già

qui nella fase arteriosa e che appare sicuramente poi più chiara, adesso lo vedremo, nella

la fase invece portale. Passando infatti alla fase portale si documenta sempre la dilatazione

del dotto pancreatico principale, che si vede ancora meglio, che si interrompe successivamente

in corrispondenza di questa lesione che appare comunque aumentata di enhancement, in corrispondenza

dell'istimo pancreatico e che è sempre appunto improntare la vena mesenterica superiore.

Grazie a tutti.

Allora torniamo con le immagini sul campo, mi sentite?

Sì perfettamente, anche le immagini sono perfette, adesso abbiamo le immagini esterne.

Va bene, il fegato è pulito, noi abbiamo fatto poco, abbiamo aperto l'addome, un sottocostale destro largato a sinistra, abbiamo aperto il rigamento gastrocolico, abbiamo visto preliminarmente che non ci fosse, perché qui bisogna andare a vedere che non ci sia infiltrazione qui al traiz e non c'è.

ligamento gastrocolico

almeno un altro paio

lega

lega qua

avete qualche domanda sull'indicazione

chirurgica?

qualche commento sui marcatori intracistici?

ho avuto un problema con l'audio

no, in effetti no, nessuna domanda

quello che volevo dire intanto

era come presentazione

vi ringrazio tanto da parte del

professor Palastini, Giorgio è

dietro in regia che sta rimbuffando e coordinando qualunque cosa.

Bene, allora noi qui abbiamo cominciato a fare un parziale scolamento periodocolico destro,

quello che vedete qui, d'attenzione, che sembra esserci un'infiltrazione qui della radice del mesocolo,

adesso vediamo di riuscire ad operarlo comunque sperando di non doverli fare,

non per altro ma per non impegnarsi in una cosa così indiretta, una resezione vascolare,

se no la farà. Quindi qui vedete siamo sulla radice del mesocolon e ci sono questi vasi che sono retratti come per infiltrazione e quindi questi ovviamente li porteremo via.

Poi andiamo a vedere cosa accade sulla vina mesenterica. La cosa importante prima di iniziare questa fase è fare un'ampia manovra di Cogger, io lo metto in mano qui sul colon di destra e la manovra di Cogger,

abbiamo già staccato la colecisti

perché ci siamo portati avanti

questa ci da un po' noia, poco male

metti una valva da parete qui

ok, poi la togliamo

anzi fammi togliere subito la colecisti

stai fermo così

tu tira così

va bene, questa l'abbiamo staccata

intanto è priva di interesse

e così abbiamo un po'

impegnato il tempo

dammi da legare

questo come sapete senz'altro è un congresso

sono assolutamente molto seguito

l'aula è già assolutamente piena

molti giovani chirurghi

per cui vi prego

di essere assolutamente

pedisse qui nella descrizione di quello che

fate

in maniera tale

la colecistectomia viene fatta perché poi la sezione

della via bigliare

siccome sono i giovani parlo a loro ovviamente

verrà fatta subito a monte

qui del cistico

si può anche lasciare solidare al pezzo

però insomma non c'è motivo, intanto non è un colangio carcinoma, non ci sta, diciamo così, rischio di disseminazione da fastidio.

La manovra di Coker, che cos'è? L'avete visto che ci sono molti giovani, parlo perché ci sono specializzanti,

è la medializzazione del duodeno, che in parte è stata fatta, tieni così adesso, e va a scoprire la vena cava inferiore.

E perché si fa? Sia per liberare, diciamo, il pancreas posteriore, quello che poi va pure verso il presso struncinato,

E facendo la manovra di cocker, ricordo ovviamente sempre a Gioni, si va a scoprire che cosa? La vena cava inferiore. Bisogna fare un'ampia liberazione per due motivi. Uno perché faciliterà poi la dissezione del pancreas retromesenterico, del processo uncinato.

E sia perché una buona liberazione comporta in caso di sanguinamento, adesso poi la continuo, questo fatto qui lascia che mettendo la mano dietro, va bene, se hai un sanguinamento della mesa enterica tu premi da sotto e mentre premi da sotto controlli il sanguinamento e puoi sudorare una mesa enterica, una porta se accidentalmente ti sanguina, capita a tutti e quindi è importante.

Qual è la misura per dire che è fatta una buona manovra di cocker? E' fare una manovra di cocker ampia fino a identificare la vena renale di sinistra che adesso spero di farvi vedere.

Quando voi vedete l'emergenza della vena renale di sinistra, allora avete fatto un'ampia manovra di coca, che è sufficiente per gli scopi di cui vi dicevo prima.

Tieni così, tieni un po' su qui, aspetta la facciamo vedere, che sta bella su, qui la luce non c'è però, tieni così tu per favore, con una pinza, che se no non vedono, capito?

vediamo se riescono a farvelo vedere

vedete qui

l'emergenza della vena renale di sinistra

riuscite a vedere o no?

sì, l'immagine è un po' lontana

però direi che si vede adeguatamente

allora avviciniamoci, visto che ci sono i giovani

lo facciamo didattica

e qui dovreste vedere l'emergenza

grazie per questo

è questa qui?

Quando vedete la vena renale di sinistra, questa è la cava, va bene, vena renale di destra,

quando vedete la vena renale di sinistra sapete che avete fatto una buona manovra di cocker.

Quindi vedete come adesso tutto il pancreas sta sulle mie mani, il pancreas posteriore.

A questo punto andiamo a lavorare, andiamo a lavorare per vedere che accade qui sulla mesenterica.

tieni qua, non facciamolo sanguinare tanto per non fare brutte figure, tieni così, aspetta come

devi mettere questa, tu tieni così. Allora ci sono tanti approcci alla vena mesenterica superiore,

alcuni seguono le vene coliche e la trovano qui, io preferisco fare diciamo uno scolamento

preotocolico destro e trovare proprio l'origine della vena mesenterica a questo livello e

e seguirmi, la tieni poco poco così, vedete che qui già in parte l'ho scoperta,

che è questa qui, si vede?

Quindi ad uso dei più giovani sempre, il colon destro è stato medializzato.

Esatto, e qui seguendo il mesocolon di destra,

seguendo il mesocolon di destra qui si trova la vena mesenterica.

L'altro approccio alla vena mesenterica è seguendo i vasi colici sul mesocolon trasverso,

e non quindi su quello di destra, e qui diciamo più superiormente.

Io lo trovo più comodo, più razionale cercarla da qui, poi insomma ognuno, poi è perfezione proprio tecnica,

che mi permette anche di liberarla ed eventualmente montarci una fettuccia se prevedo una sezione vascolare.

Adesso certamente porteremo via questa parte di vasi, che sembrano retratti, e vedremo poi se saranno infiltrati.

Tieni qua così.

Disinseriamo un po' la radice del mesocolon trasverso verso sinistra.

Nel caso di interessamento dei vasi a questo livello, quali sono gli scenari che si possono immaginare?

Diciamo che oggi in letteratura qualcosa su cui si è concorda è che in presenza di una neoplasia del pancreas o vi sia un interessamento doppio della vena mesenterica o venoporta e dell'arteria, anche se tecnicamente fattibile, i risultati ad oggi disponibili sembrerebbero dimostrare che non c'è indicazione a farlo.

Quindi se abbiamo una doppia infiltrazione, anche se tecnicamente possibile, il paziente non ne ha nessun vantaggio, lo espone a maggior rischio operatori.

Se invece abbiamo l'infiltrazione o sospetta, perché bisogna ricordare poi che quello che sembra infiltrazione, se poi si porta via nel 50% dei casi, poi dal punto di vista nato un patologico non c'è.

un solo vaso, per esempio la mesenterica, purché non sia la radice del mesocolono,

se no non riesce a portarla via, e minore di 180 gradi, c'è indicazione a fare un intervento

chirurgico, eventualmente anche con sostituzione vascolare, o mediante giugolare, o mediante

una safena, o alle volte è possibile anche fare una stomosi diretta, mi utete meglio

la luce? Senza necessità di fare un graft.

Ok, ancora passafili. Tira un po' di meno Roberta. Io non vedo molto bene, stai così.

Dammi l'asciugare a me, non la sua. Ok, meglio la luce per favore. Ok, doppio. Tanto che la fila

si vede bene?

dai

tieni così

qui lavoriamo un po' di più

su questo caso

a questo livello

perché c'è questa ritrazione

che cerchiamo di togliere

coagula

sinceramente

penso di riuscire a togliere

fermi

si

ancora?

anche se sono in salvo?

coagula

meglio la luce

coagula qui

coagula

piano ragazzi

che se sanguina qui

viene fuori parecchio sangue

coagula, coagula, coagula, coagula anche i portaghi, basta, se vuoi li impasta fine, piano, asciuga piano piano, dai, vedete per i più giovani come vado cauto qui, perché è quello che sembra un passaggio semplice, se poi vai su un piano sbagliato e vai su un piano venoso la mesenterica, buchi la mesenterica, vi viene un sanguinamento molto molto antipatico, per cui questo passaggio di questa signora che ha questa sospetta infiltrazione, lo faccio questa parte qui cauta,

le immagini sono ottime

capiamo la prudenza necessaria

in questo frangente

c'è un crocicchio importante

sì ma qui generalmente viene via facilmente

adesso qui questa ritrazione

infatti la domanda era

ma com'è la consistenza sotto il passapiglio

qui no, qui è duro

però qui è duro, c'è proprio duro

probabilmente neoplasia

doppio

adesso vediamo tolto questo vaso

com'è la situazione

fammi legare a me

Volevo ricordare che io lavoro nella divisione di chirurgia digestiva, primario il professor

Doglietto, che oltre ad essere primario è il mio maestro, non so se poi si affaccerà,

verrà, insomma lui è il padrone, decide.

Allora, adesso vediamo come è la situazione, tenete qui.

loro mi dicono speriamo che questa consistenza dura sia dovuta alla biopsia

perché voi sapete questa è l'ecoendoscopia

certamente ci dà delle informazioni molto utili molto spesso

però quando fanno la biopsia non è la prima volta in cui noi troviamo

o una pancreatite alle volte che rende veramente difficile

o proprio tutto in relazione infiammatoria

qui lui dice speriamo che sia la biopsia e non la neoplasia

ma io penso che questa sia l'idrazione neoplastica.

Quindi vi siete gustati tutta la nostra discussione sulle usanze siciliane del mio collega Di Miceli?

Beh, in effetti io ero in ascolto e qualche cosa ho sentito, poi quando ho avuto il via vi ho contattato, ma comunque, voglio dire.

Ma il salvatore si chiacchiera, insomma, se no è una noia.

Segnale di serenità e di buon cameratismo.

Intanto per darvi un feedback di quello che sta succedendo, l'aula è assolutamente piena,

i schermi sono totalmente occupati e voi siete in uno dei principali centrali.

Bene, che poi per un laproscopio.it a noi chiedono sempre di fare questo, io sono contento.

Elettrobistoli.

Beh, in effetti il sito è laparoscopic.it, ma è comunque un congresso di videochirurgia.

Esatto, esatto. Anzi, approfitto per ringraziare Giorgio del puntuale invito, noi volentieri lo facciamo.

Ho dato una voce a Giorgio che ha messo il naso qua nelle retrovie e ha agitato la mano per dire di salutare.

Bene, adesso qui comincia a vedere un pochettino cosa accade sul tunnel,

perché io non lo so se qui abbiamo un'infiltrazione o meno, lo vedremo dopo.

E può darsi una piccola infiltrazione, ce l'abbiamo.

Allora, tieni così.

Ci prepariamo qui la vena mesenterica.

Fermi, eh.

Ci leghiamo già qui nella collaterale della vena mesenterica che va giù sul pancreas.

Dammi tre zeri.

Ma c'è anche quattro zeri?

Sì, c'è.

Vai, lascia.

Ok, vai.

Passando la fettuccia qui, bisogna ricordarsi che ci sta un grosso vaso che va dietro il primo rasmo venoso che va sulla parte regionale,

quindi dovete visualizzarlo, se non rischiate di bucarlo è difficile prenderlo, che è questo qui.

Non so se riuscite a vederlo.

Questo qua.

Vi provo attenzione, non giriamo, è questo qua, lo vedete?

Adesso c'è un po' di close up, lo stanno avvicinando con...

adesso perfetto

quindi state attenti di non mettere qui il passafili

che è bucato e vi viene un sanguinamento

porca miseria

quindi bisogna andarla a identificare

secondo te dovete metterla

in questo caso è possibile

metterla a monte

e mettiamo la prima

la mettiamo qua

e quindi ci siamo montati sopra

la forbice

sotto la mesenterica

fammi vedere un attimo il passafili

com'è la situazione qui della mesenterica

del tunnel

qui c'è già un vasetto, se c'è un'infiltrazione sul versante anteriore, andiamo sopra, abbiamo terminato l'identificazione della mesenterica, il tunnel è parzialmente obliterato da un contatto verso l'infiltrazione, lo vedremo dopo,

che sembra un'infiltrazione anteriore che se volete è quella che destra meno

sorprese il problema è se tu ti fai il tunnel ti sembra tutto libero e poi c'è

un'infiltrazione posteriore importante però bisogna anche quello che vedevo

prima allora qui cosa abbiamo fatto abbiamo aperto sempre beneficio dei più

giovani il dammi una pinza il piccolo aumento va bene accedi quindi al margine

superiore mettiamo qui del punk se abbiamo staccato questi linfonodi

e abbiamo identificato l'arteria epatica comune,

queste sono linfonotiche, adesso comunque le portiamo via a parte,

e sotto queste linfonotiche c'è sempre, sempre, sempre l'avena porta.

Se per ipotesi, a parte che coagula,

questa cosa nei centri di chi fa chirurgia pancreatica deve essere per lo prima,

c'è un'anomalia vascolare, però dico questa cosa dovresti saperla prima, e ti togli questi linfonodi e vedi subito, lascia un attimo, che si è sopra l'arteria epatica, vedi subito la vena porta prima dell'arteria, puoi avere un'anomalia vascolare e poi non esserci l'arteria epatica comune.

Allora, dammi un attimo passafili, vediamo un attimo qui da sopra, però conviene portare via questi linfonoti ragazzi che se abbiamo fatto le sezioni mesenteriche è comodo portarli via, li portiamo a parte.

Tieni qua così non rompermi la vina gastrica. Ecco, sempre per i più giovani, questa è la vina gastrica sinistra, ok? La vedete?

Sì, le immagini sono ottime.

Ah, perfetto. Allora io parlo, se non si vede mi dite non si vede, io ripeto. Ok, tieni qua. Io la sposto la testa però devo anche un po' vedere.

Io per far vedere a voi, oddio sono pure comodo, sono seduto su un panchetto, però ogni tanto ho bisogno di alzarmi.

Dammi un ice, un elettrobistoli.

Ci porteremo un po' di questi linfonodi che abbiamo staccato dall'arteria epatica propria, così ci lascia,

vibriamo bene le margine superiori del pancreas e andiamo a vedere cosa succede sul tunnel.

Vedete che c'è un po' di edema, dai asciuga, vedete che c'è edema qui.

Ok, dammi un ice. Questi li mandi per definitiva come linfonodi arterie epatica,

arteria epatica comune, forbici da legare. Questo è 3,0 di Vicryl, vero?

Ok, via. Fermo, non sul primo nodo, non asciugarlo sul primo nodo.

Pensa ad ocacolare un momento. Poco poco, dottoressa.

Quindi il prossimo passaggio sarà capire se esiste un clivaggio.

Aspetta che non ti sento, scusa un attimo.

Esatto, cioè più che altro io penso che sotto, chiudi un attimo, chiudi l'aspiratore se no non sento.

Più che altro io credo che sotto mi sia un po' obliterato il passaggio della mesenterica sotto al pancreas, però se sopra la porta è abbastanza libera poi tutto al più farà una resezione tangenziale o farà una sostituzione o magari si stacca, vediamo.

Quindi adesso abbiamo tolto questi linfonodi per andare meglio sul margine superiore del pancreas, passa fili, vedete qui la porta, da farsi la mia testa?

No, no.

Ok, elettrobistori, tieni su qua. Ecco, se uno comincia a fare il punk, soprattutto per i giovani, questa parte qui non fate come faccio io con l'elettrobistori.

Ecco, vedete bene la porta. Passa Fili per favore. C'è il mio braccio davanti, no? Bene.

Ho la sensazione che abbiano una consistenza un po' tosta i tessuti.

Guarda, sotto sì, qui veramente no. Ho trovato un po' di edema, però qui sono i tessuti, insomma, sono abbastanza finora coagula.

Qui sopra no, adesso poi ti dico. Ecco, cosa importante, andate vicino alla Ventizia, altrimenti fate mille passaggi. Io penso che alla fine il tunnel, anche se è una piccola inflazione, riesca a passarlo.

Dammi un passafilo più grande, essendo non proprio sopra la mesenterica, ma più lateralmente verso la splenica.

Perché lì mi sembrava libero. Adesso rientriamo un attimo da sotto.

Vuoi riuscire a vedere qui? Abbastanza.

Sì, vediamo bene. A volte è impallata con la mano, ma ovviamente non possiamo fare diverso.

Vedete che io sono andato questa volta da sopra per vedere fino a dove mi è libero.

e credo che riuscirò a passare lateralmente alla sospetta infiltrazione, questa volta andando da sotto.

Quindi riportiamo, vedete, su lo stomaco, dammi un passafili,

piano ragazzi, piano, non riuscirò a passare perché qui penso che sia veramente infiltrata

e quindi lo vedremo se decido di farlo, lo faremo quando toglieremo il pancreas.

Allora, da sopra non si passa

ci liberiamo ancora qui le radici del meso

perché voglio andarmi a vedere

tieni qua

tenerlo bello libero se devo fare una resezione vascolare

preparo i passafili

qua, quella qui, scusami

doppio 4-0

State quindi procedendo con l'isolamento più distale del pancreas

rispetto al mesocolo

si perché voglio vedere se riesco a

identificare la vena splenica

perché se dovrò fare

adesso non avendo

potuto fare il passaggio

e ipotizzando di portare

avanti l'intervento, ancora non ho deciso

vediamo, se devo fare poi una resistenza vascolare

voglio identificarmi

la vena splenica eventualmente poi per montarmela

certo la monterò una volta tagliato il pancreas

però voglio capire

ammazza quanto è lungo questo filo

voglio capire

tieni un po' tirato, voglio capire lì com'è la situazione, un bisturino, tieni così, forbice, pinza, scusa questo dalla lei che tieni così, e tu prendi una pinza, elettrobisturi, fammi vedere qua, scusa fammi liberare ancora qua, non sei fermo, sai come stai, capito, stai fermo, se no ogni volta io comincio da capo,

Dai, doppio 3-0.

Taglia.

Lascia.

Tieni.

Forbis.

Già, abbiamo l'infa qua.

Dai.

Sto girando in modo che mi sto confondendo.

Boh.

No, no, va bene, va bene.

Dai, lega.

Forbis.

Letto bisturi.

Tieni qua.

Passa fine.

Dammi scusa di asciugare.

Tieni su qui.

Bravo.

Tieni qua, fai vedere dietro com'è il vaso.

La vena sembra solidale col pancreas.

Eh, sembra sì che non si stacca lì.

Vediamo, coagula, aspiratore, piano, piano.

Dai, coagula, piano, eh ragazzi.

Cosa sto controllando adesso? Non so se riuscite a vedere.

Com'è la situazione sul margine posteriore, ok? Vedete?

Sì, l'immagine c'è una buona.

Vai giù, questo è il margine anteriore che penso sia infiltrato.

Sto vedendo il margine posteriore com'è, per capire cosa gli posso fare a questo signore.

Fammi liberare di qua di più.

Mi libero un tratto maggiore di vena mesenterica per la sediofalana stomasi.

Tieni qua.

Se farà una resezione vascolare farà una pancrasettomia totale.

La consistenza del pancreas distale com'è?

Duro, abbastanza.

Non durissimo però, oddio, la coda no.

Questo ci farebbe buono.

Eh lo so, ma se faccio una resezione vascolare io non ce la faccio l'anastomosi sopra.

So che c'è chi la fa, però io no.

Vabbè, qui lo spazio...

Prudenzialmente capisco.

Esatto.

Ok, andiamo sopra.

Qui probabilmente dobbiamo fare la resezione vascolare, probabilmente.

E quindi, ecco sì.

Fammi continuare a liberare qua, va?

Da legare.

Come giro? Così?

Sì, sì.

Va a legare invece di tenere lì la cosa.

Una descenza o un succo pancreatico su una resezione vascolare, ci siamo giocati la paziente.

Vai, letto, via.

Lascia, dobbiamo legare o posso coagulare? Coagula.

Coagula, coagula.

Ok.

Letto, visto lì.

Pietini così che va benissimo, eh?

Passa fili.

Adesso facciamo questa cosa qui, abbiamo finito di staccare questa parte di meso polo.

sempre a beneficio dei più giovani

ricordate che qui da qualche parte

a un certo punto ci sarà

la vena mesenterica inferiore

che non è un problema legarla

se è necessario

tieni qua

lega di là

tieni su con una pinza

voi ce l'avete i proleni che mi servono

vero Montagna?

ecco hai tirato

e vedete quello per i più giovani

che l'aiuto non deve tirare

se no strappa e stagna

Vediamo adesso se faccio una terminoterminale o prendo un pezzo di giugolare, non lo so.

Quindi siamo orientati a resezione vascolare e pancreasectomia totale.

Spero di no, però se necessario lo farò.

E allora se devo farlo gli sto dicendo di prepararmi le cose in modo da non aspettare.

Ok.

Quagola, quagola.

Dai taglia, va tu.

Lascia, via.

Tre zeri, semplice.

Tre zeri doppio, dai.

è un po' noiosa questa parte

per voi

ma in effetti no

perché stavo ragionando

proprio mentre stavate per parlare

che chirurgia

challenging questa senz'altro

che necessita di una conoscenza anatomica importante

capacità tecniche

che vanno mica solo dai panrenchimi

ma anche dai vasi

e quindi

credo che sia uno degli interventi

in senso soluto più

difficili

Prova a tenere su qua, aspetta, tieni su qua, no qui tieni su, qui adesso comincia a entrare a vedere la vena splenica, ok?

Che è questa qua, non si vede?

No, non la apprezziamo.

Aspetta, guarda un po', qui sotto.

Sì, sì, sì, adesso sì.

Ok, c'è il professor Doglietto, buongiorno, e credo che l'ho librato qui, sopra il libro, sotto il libro.

O si fa una resezione tangenziale o si fa una termino terminale e una resezione. C'è il professor Doglietto che vi dicevo che il mio primario, oltre che il mio capo, il mio maestro, diciamo, è quello che mi ha insegnato.

Lo salutiamo, lo salutiamo anche da parte di Giorgio Palazzini ringraziando della vostra partecipazione e disponibilità.

Vi saluto anche lui. Ecco, vedete, allora mi sono andato a vedere questa avena mesenterica che qualora dovesse fare, che ancora non è detto poi, una resezione, perché sul margine anteriore, dietro qui ce l'ho libera, isolarsi l'avena splenica è importante.

E qui, quello che vi dicevo prima, vedete, giusto come dicevi per i più giovani, qui c'è l'imbocco dell'avena mesenterica inferiore, qua, proprio qua, piano, eccola qua, vedete, riuscite ad apprezzare o no?

Sì, ottime immagini e devo dire fare complimenti anche alla vostra regia locale perché alterna l'esterno.

La nostra regia è la, vi chiamate? 3S, così rifacciamo la pubblicità.

Orbice per favore, mi libero ancora un po' qui sul margine del PANX, mi potrebbe servire, lascia e poi ripassiamo di sopra.

Doppio, vai, vai, venga prima tu giù, se no poi non c'ho spazio.

la testa ogni tanto però ce la devo mettere perché sennò, forbice, non tirare, non tirare,

andiamo a vedere cosa dà

aspiratore

pinza da coagulare

coagula qua

coagula

questa

c'è una cosa qui guarda

qui verso

ok

qui mi è sufficiente la liberazione

tieni così qua

passafine

così

eh?

no voglio un passafine più delicato

lascia qui, tieni così, ferma dottoressa, no tieniti poco poco qui la mesenterica verso di te

piano, mi sembra che qui c'è un oculaterale o no, che ci possiamo fare, lascia, lascia

Devo andare all'inferiore

Però ho paura che mi sanguina

Adesso vediamo

La vedete?

No, c'è la mia testa

Sì, la vediamo, sì

Ma non so se riesco a farmi

Ho paura di non controllare sopra

Vabbè

Qui è sempre la nostra cosa libera

Fermo, tieni su qua

Andiamo sopra

Ok, tieni qua

Tanta linfa

Allora

fammi vedere qui com'è la situazione. Il pancreas dove va? C'è un pancreas che le sale molto su.

Dammi una fettuccia per passare l'arteria, dai. Poi dopo faremo questa linfadenectomia qui,

voglio cercare di montarmi la vena porta sopra così abbiamo montato la vena mesenterica giù

e la vena porta su. In realtà non abbiamo tutto, dai dammi una fettuccia, non abbiamo tutto montato

perché mi manca ancora da montare la la splenica la splenica esatto ok quindi questa è la porta

generalmente non c'è bisogno di fare tutta questa roba qui però poi vedremo perché se

bisogna fare se ne va scolare così tieni qua così tieni qua così adesso andiamoci a prendere

vediamo se qui ci riprendiamo la qui è tutto un altro piano vedete come vado molto più tranquillo

perché non c'è tutta quella infiammazione, infiltrazione elettrovistica.

Lo sai se posso fare così?

Lascia, scusa, lascia qua.

Tieni su qui, tieni su qui.

Ok, bravissimi.

Pinza da coagulare.

Coagula.

Coagula.

Ok.

Perfetto.

Fermi, fermi.

Tu in realtà che stai tenendo qui?

Lascialo qui, sennò non ti serve.

Piano.

Fermi.

Passa il filo più piccolo.

quindi questa è una collaterale che va su, doppio quattro zeri, lascia, questo penso vada su di qua

vediamo se non ci siamo sbagliati, venghi lascia poco poco, ok vai, ti leggo io, non tirare che

questo è un capello, lo dico anche a me stesso, tieni tirato lì, tienitemi tirato là, non tanto

tieni tirato poco poco, un bisturino e poi se sanguina qui lo coaguliamo ti devo dire, tieni

lascia tirato come ci sanghiano da mia becca voleremo dai pinza da coagulare

tieni su dammi a me questa tieni qua ok eccola lì se io riesco a montarmela da

qua passa fine no no questo no sto lavorando sull'avena splenica da sopra

per vedere se poi riesco a montarmela pure lei l'avevamo vista bene col panchera

Era spostato verso l'alto, però in questo momento non lo vediamo.

Non riuscite a vedere qua?

No, noi no, però l'avevamo visto da sotto.

Adesso voglio vedere se riesco a liberarmi bene qui.

Fammi vedere qua, scusa.

Ok, fammi liberare lì.

Tieni.

Ho capito dove devo liberarmi.

Tieni su qui.

Tieni su qui.

Ok, doppio da legare.

Fermi così.

Ming, aiuta tu.

io ho la fortuna di lavorare

sempre con dei collaboratori

molto validi

questa è una fortuna

forbici

normalmente un po' di merito

ce l'ha il maestro

merito ce l'ha il professor Duglietto

certamente

ma una buona dose è anche singolare

può anche capitare male

invece è un gruppo molto valido

chiaramente poi mi pagheranno il caffè

solo?

e mi voglierebbe la tutta la splenica qui

dai è inutile, ci mettono un po' di tempo

però chi se ne frega

questi passaggi qui

sono

non me lo fa sanguinare

non avete idea che facilità

si ha

io quando faccio il pancreas sinistro in robotica

come lo vedi

ok

4-0

si sono incrociati?

taglia

taglia, taglia, vai a legare giù un minghi, lo ripassiamo, guarda, dammi, vai a legare giù, no, pinza, pinza a me, brava, passa fili, semplice, dai, forbice,

intanto ho cercato un po' di linfa qui, oppure lasciamoci questa qui, dai, tre zeri, fermo, lascia, dai, no, va bene, va bene, dai, lega Roberta, vai giù, eh, brava,

Dammi una fettuccia per il pancreas.

Questo non è il tunnel, abbiamo passato il pancreas dove si sopra c'è il tunnel,

qui c'è la vena splenica, però mi servirà per tirarmelo su, per vedere di tagliarlo.

Quindi il tunnel è distalmente al piano venoso che ci interessa.

Esatto.

su sta sulla porta perchè è libera qui invece sta vedete su un piano più vicino alla splenica che

fettuccia lascia lascia ci montiamo anche la vena mesenterica la vena mesenterica inferiore

e attenzione a non tirare tutte queste cose ragazzi

forbici

lascia

un'olibra con quest'altro pezzo

dai dammi da

doppio

o non c'è niente

coagula

elettrobist

forbice

pinza

ah signore

vedete come in realtà io

questo lo dico

non ho tagliato niente

cioè io posso anche decidere di non operarlo adesso

però come

piano

che ti può sanguinare se fai queste cose

Come però cerco di prepararmi, se vado avanti, tutta la parte vascolare prima e come si può liberare tutta? Puoi addirittura vedere l'arteria mesenterica superiore in modo che poi puoi decidere. E' comune prepararsi prima le cose, non prepararsi se uno ha un problema.

Era esattamente quello che ci stavamo dicendo qua in regia con diversi colleghi, cioè che ancora non abbiamo superato il punto del non ritorno e che comunque conviene, avendo questa possibilità, questa capacità, quella di isolarsi comunque, qualunque vaso.

A questo punto io ho tutto il controllo vascolare venoso.

Ricapitolando, facciamola vedere meglio e poi lo ripassiamo.

Ma è tutto molto chiaro.

Allora non lo spiego, va bene.

No, no, no, spiegare è perfetto, ma con l'altra immagine è ancora meglio.

Allora, abbiamo montato il pancreas, che in realtà la fettuccia non sta nel posto classico,

perché è qui sopra la porta, eccola qua.

Però qui la mesenterica, che questa qui vedete, c'è qualche cosa, quindi siamo sul margine mediale della mesenterica.

Qui ho montato, non tirate troppo ragazzi, la vena mesenterica inferiore, la vena mesenterica superiore, qui abbiamo detto il pancreas, la vena porta e la vena splenica.

Quindi se io dovessi procedere a fare una resezione vascolare ho tutto montato.

In questi casi è importante, se possibile ma bisogna cercare di far di sì, salvaguardare l'avena gastrica sinistra, perché se fa una pancrasettomia totale o gli conservi la milza, se gli porti via la milza il suo scarico venoso è questo qui.

Ok, tieni qua. Allora, a questo punto lo faccio, anche se dovrò fare una restrizione vascolare,

e cominciamo a tagliare. Allora, togliamoci prima lo stomaco. Dobbiamo calibrarci qua. Questa è la

parte un po' più noiosa, tieni qua. Passafili, ice. Fammi legare, fai legare Menghi che sta senza

Visto che stiamo procedendo ho inteso che l'idea è quella di una piloro preserving.

Sì, in realtà anche tagliato il piloro ancora posso tornare indietro finché non taglio il traiz.

sì certo ancora non abbiamo perso le speranze del piano venoso che sia percorribile ma speriamo

così finiamo un po prima più che altro sento una voce dubitativa però mi sembra tanto attaccato

Gli esami preoperatori dimostravano una liposemia un po' elevata forse?

Sì, ovviamente aumentata, adesso non ricordo quant'era.

Mi dicono che a febbraio aveva avuto 1.800 di lipasi e 300 di amilasi a febbraio, poi nel ricovero di un mese fa invece era tutto normale.

Quelli erano i valori che aveva dimostrato il vostro collaboratore prima.

Sì, il dottor Quero. Ok, sento tra le dita il piloro, dammi l'elettrobistro momento qua. Ok, fammi liberare anche su, portiamo giù anche i linfonodi di qua. Tieni così, l'elettrobistro. Ah, perché non abbiamo legato la pylorica? Tieni, questo mi mandi, pinza, come definitiva, i linfonodi sovrapilorici da legare.

Il piloro dov'è?

Adesso te lo faccio vedere.

Potete indicarcelo?

Sì, sì, leggo questo e te lo indico, fammi legare anche quello, taglia, pinza da coagulare, aspetta un attimo, questo sangue mi dà fastidio, dai, coagula qua, coagula, ok.

Il piloro, togliete le mani voi, centratevi bene, tenete qui così, è questo qui che sta tra le mie due dita, lo riuscite a, non si vede forse, non lo so, non siete messi...

Però vediamo perfettamente le dita, per cui...

tieni qua, dammi la cosa da duodeno, dai chiudere il duodeno, no, non c'hai quelli, c'hai solo questi?

cioè quelli dritti ma quelli nostri, se c'è solo questi metto questo, vabbè metto questo, niente, niente, dai

ok, abbiamo tagliato il piloro, il piloro e il duodeno, sotto il piloro e lo portiamo su

Fammi fare un sopraggitto qui. Quella è l'arteria, sennò mi sanguina, che adesso leghiamo.

Tieni, lascia. Che cos'è, un 2-0 o un 3-0?

Caterina.

Vabbè, vabbè, lascia perdere.

Taglia.

Fai vedere qui cosa c'è che dà. Pinza da coagulare.

Fermo, via.

Coagula qua. Ok.

Leghiamoci questa qui, la pylorica.

Dammi i passafili.

Vedete, guardate da dove nasce la pylorica. La pylorica nasce,

e poi ve la faccio vedere adesso quando mi fanno spaventare la testa,

passafile, sovrapylorici, fammi legare qua, doppio, tre zeri,

probabilmente qui non c'è niente, forse è un linfatico, a questo punto l'abbiamo fatto.

Allora, questa è la casta ototenale, che è sempre, dammi un attimo così, è beneficia dei più giovani, divide come nomenclatura l'arteria epatica comune e l'arteria epatica propria.

Prima di legarla, è buona norma, andarsi a vedere le due diramazioni.

Qui cosa c'è che dà? Dammi una pinza e una garza.

Dalla sinistra viene l'arteria pylorica, ora ci andiamo a vedere la destra, mi dà fastidio

Vedi che dà fastidio l'aspiratore, no?

Tenta a non strappare, che hai solo l'alteripatica sinistra.

Ed ecco qui la destra.

Coagula qui.

Nettro bistro.

Forbici, volevo dire.

Pinza, passafili.

Tieni qua.

Tre zeri.

Tre zeri semplici.

Tieni.

Passafili.

Forbici.

Forbici, scusa.

Fammi vedere bene la destra, dove sta.

Aspira.

Coagula.

Basta.

Coagula.

Basta.

Io l'ho vista, però voglio farla vedere pure a voi.

Proviamo qua, con la vacca, vediamo.

Che è questa qui, la vedete?

Quindi abbiamo...

Sì, si vede.

Quindi lascia un attimo, qui abbiamo comune, gastro-dodenale,

praticamente c'è un tratto brevissimo di proprio,

poi c'è l'arteria epatica sinistra e qui ci sta la destra, eccola qua.

Ok?

E quindi noi possiamo...

La leghiamo, c'è la gastro-dodenale.

Pasta a fili doppio, 3-0, scongelate un po' di lievi, Chelsea, per dopo, 4, fammi indicare sotto qua, dai, poco poco su, non troppo, se no si fa il kinky, lascia, lascia, controlliamo che sia tutto a posto,

tutto a posto, fammi tagliare

dai forza

una cosa che va vista nel posto operatorio

come dicevo prima sono le anomalie

perché si possono scoprire anche intraoperatoriamente

però se per lo primo è meglio

ad esempio una cosa molto frequente

è un'arteria epatica destra

che nasce dalla mesenterica

ecco qui che questo si è mollato

dammi un ice

un'altra da legare

siamo andati a montare però dammelo con un ice

via

pinza e passa file

mi stanca

Dottoressa, fammi tagliare la via bigliare, dammi la potta, mettilo così, così sennò mi viene storto.

Ok, c'è la bipolare? Ma sennò guarda, tocca qui, aspetta, tocca qui, lascia. Quindi abbiamo sezionato la via bigliare, subito sopra il cistico, dove sta qui la via bigliare?

Dammi ancora una potta, prendi di là, estemporanea su un margine di sezione riabiliare, mandiamolo giù, ma penso che non ci saranno problemi, tieni, dammi un ice, dammi da legare, via, via, via, ok, taglia, fermo tu, vediamo un po', se facciamo un po' di mostrasi così, a posto, pinza e passafine.

tieni qui gentilmente, aspetta non tenere niente va, tieni qua, retro bisturi, ok

dammi la bipolare qui dietro, ma in realtà lasciamo, va sennò poi va a

finire che si schimizza la via bigliare, lasciamo fermo, fammi liberare ancora qui un po' di

porta, fermo fermo, tieni così scusami, io presto li infono di qua, mettiamoci, ecco

qui dovete, fermo, qui dovete stare attenti, non lo sappiamo prima, ma

Caso mai mettete un dito, chiaramente parlo sempre per i giovani specializzanti,

che non ci sia un'arteria epatica destra o accessorio vicariante che nasce dalla mesenterica superiore,

perché se poi è solo quella che vascolizza il fegato, poi è solo un problema.

Ok, portiamo via pure questi linfonodi qua, però ci mettiamo un ice così,

diviniamo un po' di linforrea, dammela.

Fai così, vai giù che lo metto sopra, no?

No, giù non serve.

Letto bistoli, da legare, 3-0, ok.

e noi ancora non abbiamo fatto nessuna manovra che non ci permette di tornare indietro, quindi per tagliare il traizio adesso faremo qualcos'altro per avere la certezza che non ci troviamo poi nelle brutte sorprese e ci libereremo il più possibile senza tagliare il traizio già un po' di porta di mesenterica.

Ormai un po' ci siamo sbilanciati però.

Sì, però sai, posso ancora fare una doppia derivazione. Mi sono sbilanciato con voi.

Tieni qua. Passa a fine. Ecco, non so se riuscite a vedere questa pancreatico-duodenale superiore.

Tu non sei la pancreatico-duodenale. Si vede? Tu dici sì, io sono da lontano senza occhiali.

doppio 3-0

va bene

le leggiamo una alla volta

facciamo

no

lascia

taglia

no no

verso su

tieni

forbice

fammi vedere qui

tieni sulla porta

va bene

fammi sentire

e apposta

fammi fare ancora qualcosa qui

scusami

mettiamo

tieni qua

si mettiamo

no mettiamo questo qui così

e questo

tieni così

elettrobistoli

ci liberiamo un po'

di ginocchio inferiore

del duodeno

vedete il mio dito, stiamo tirando sulla mesenterica, tieni qua, pinza, tu tieni qua così,

la luce un po' meglio dietro di me se è possibile, fermo Dario ci pensano loro, tu guarda qui, ecco

qui facendo questo buchetto siamo passati in sotto mesocolica, tieni su qui, si molto meglio,

Adesso faremo il trice, però fammi fare ancora un'altra cosa, tieni qui, metti la mano qui, con l'altra mano, lascia che è così, è così, tieni qui così, non tirate, passa a file, fermo, dammi nice, dammi un'altra ice, forbice da legare, fammi legare prima questo dai, lascia per legare, lascialo no?

dai un altro

attento che questo

non mi devi strozzare qui la vena

che gli dai una cosa così

passa fili, tieni poco poco così

no no, tieni così

guarda così va bene, tu lascia

ok, passa fili

ce l'ho, elettrobistoli

tieni qua, tieni qui così

ancora elettrobistoli

fermo, tieni così

così, bravo

lascia un attimo

tieni qui

fermo

tieni qua

così

adesso in questo caso

non ci serve

ma questa che vedete qui

proprio questa qui

aspetta

non va

perché questo lo faccio

solo per motivi di film

quindi siamo sicuri

che è libera

questa vedete pulsare

qui sotto qui

questa è l'arteria mesenterica

superiore

che poi ce la ritroveremo

qui dietro

quando faremo il

quando faremo

la vedete?

è questa qui

si le immagini sono notevoli

posso anche liberare ancora solo la ventizia

però mi sembra veramente non giusto

lo vedremo dopo di là

perché per tagliare

devi essere così, va bene, allora facciamoci il traiz

così facciamo il punto del non ritorno

tieni qua

tieni qua

togliamo questo

tieni qua con un trasverso

tu tieni qua menghi

ecco qui rivedete quello che avete visto

montato sopra la vena mesenterica inferiore

si vede no?

ok tieni qua così che si vede meglio fermi qui ci sta il muscolo di dry non

stanno vedendo niente e la prova prova operare da sopra guarda adesso vedono

però di un po meno bene però 55 tre fine

tieni qua così, tu tieni qua il contras verso su, boh chiedi un po', non lo so, fermo, dottoressa tieni così, tu non sei dottoressa, sei maschio, ice, dammi i passafili, anzi dammi un ice scusa, pianino, togli togli quello, forbice, aspira un attimo lì, va ancora qui, dove sta, vabbè dammi l'elettrobistolo, aspira aspira tutto, taglia così,

Ok, tagliamo il trice.

E così facciamo le mosse se questa cosa qui dietro.

Fermo, fammi vedere.

Pinza da coagulare.

Fermo.

Aspetta qua.

Qua, sette.

Coagula qui.

Corre.

Coagula.

Via.

Coagula.

Fammi legare qua.

Anti-lega.

Forza, Dario.

Ok, forbici.

Quanti ne hai fatti?

Fanni un altro.

Non ne hai fatti due.

Fammi legare i tre zeri.

Posso? Aspetta un attimo, dammi un attimo qui così, che qui si vede sul pancreas e quindi

questo me lo devo liberare, eh? Oddio me lo posso liberare anche di là.

Dammi un corais, meglio che mi faccia un'altra liberata da qua. Fermi lì, mettici una

garza qui, no? Dai, sforzi, dalle cari. Pincia da coagulare, così. Coagula qua.

ok vediamo questa parte noiosissima

lascia non so se liberare già questo non dovrebbe servire questo punto lascia metti

qui dentro vediamo se abbiamo liberato sufficienza lascia questo mettiamolo

giù così, tieni qua così, una valva, no no aspetta, ma sta spingendo? Malato? Tieni qua, no tieni che stiamo attaccati alla mezza interica, un'altra valva, la luce, ok, quindi avendo tagliato lì il traiz, dammi una pinza,

non far salire, scusa, menghi guarda qua

metti la mano qua, sempre la solita

e non stai tirando troppo sulla mesenterica

ragazzi, è così

tieni così, pinza

vedete che questo è il trae stagliato dall'altra parte

ok? va bene

si, si, si, si vede bene

bene

a questo punto ci tagliamo il pancreas

e vediamo com'è la situazione

mettiamo in ordine tutta questa

robaccia qua, questa è la mesenterica

questa è la

piano, questa è la mesenteria inferiore, la porta, mettiamo bene la luce,

due punti sul margine superiore e inferiore del pancreas a scopo emostatico,

punto sopra

scusa, fa vedere qua

torressa, così

dammi un attimo l'elettrobistoli, scusa

la luce un po' meglio

dai, punto

da questa parte quanti si che va dietro?

non ce ne frega niente di quello lì

ora mi perde il succo pancreatico

allora

dammi l'aspiratore

ma posso fare anche con questo, guarda, tieni qua

dammi l'elettrobistoli

e poi dopo, solo per un pezzettino

Sì, poi mi darai anche il bisturi.

Tienilo così.

Così.

Tagliamo il pancreas adesso.

Ah, l'estemporanea, sì.

Grazie.

Non l'abbiamo sentita.

È negativa.

Immaginavamo.

Immaginavamo.

Sì, è negativa.

Immaginavamo.

Sì, immaginavamo.

Ok.

Adesso mi dai invece il...

Mi dai il bisturi, sì.

Ok.

Dammi...

Prendi due pinze e fammi fare le mostre siccome la bivolare.

Piano.

l'avete visto ferma eh l'avete visto il virsung no? abbiamo visto il virsung pieno un po' sotto

adesso scopriremo come è la situazione, cosa dovremo fare. Ok, allora, mettiamo, vedete qualcosa?

Cosa?

No.

Oddio, se vuoi.

Se è una cosa urgente, sì, se no, no.

Passa fili.

Allora, vedete innanzitutto la situazione, no?

Che questa è la zona sospetta per infiltrazione.

Però può darsi pure che alla fine non sia infiltrata, eh?

Vediamo.

Forbici.

Passa fili.

Vedete che la sospetta infiltrazione è proprio sulla mesenterica, eh?

Non sulla porta.

Pot.

Mi mettete meglio la luce?

Così scuola la testa davanti, no?

No, voglio...

il passafili

aspetta, ferma

ok, bravo

passiamo un po' il letto per piacere

basta

tieni questo così per favore

dammi

non le pott

se no dammi le pott

non sono sicuro che sia infiltrato

sai

si, vabbè

penso che

Qualcosina dovremmo pur fargliela. Ok, lascia. Andiamo a farci prima qui dietro. Tieni qua così.

Piano, così. Lascia, lascia. Drenatelo. Qui abbiamo questa cosa che se me la libero. Pinza. Lascia.

Tieni qua. Abbiamo dato oggi un margine pancreatico? No, scusa, dammi allora il bisturi.

margine di sezione pancreatica, stemporanea, elettrobistoli.

E chi metti?

Nonno, lui deve operare.

Poi lascia così, poi vediamo.

Tieni la porta lì sopra.

Cominciamo a liberarci, dai.

Poco poco, passa fili.

Aspetta che qui ho fatto sanguinare una cosa.

Pinza da coagulare.

Io però sto al buio.

Pinza da coagulare.

Coagula.

Aspira lì tu.

aspetta non l'ho presa, lì sopra, tieni il duoleno, forza su, qua, guarda dammi un punto, vanta sul linfonodi

ragazzi non c'ho la luce bene qui, tieni così, mettiamo questo punto così non stai venendo più, linfonodi

perché non aspiri, forbici, tieni così, lasciami, lasciami, tieni sulla porta, passa fine, piano

Sì. Mi togli il filo della mano? Via.

Ok, dammi una garza bianca per asciugare qui. Piano.

Ok, lascia a me. Passa fili.

Qui mettiamo una garza calda qui sul pancreas.

Non tirare tanto. Ogni tanto fallo passare il flusso, no?

Sì, sì.

Tre zeri, semplice, e una clip.

Clip, forbici. Aspetta, dopo. Passa fili.

Metti.

Aspetta, che cosa mettiamo? Non lo so.

è impegnativo

no no no

sono solo un po' stufo

infatti era quello che intendevo

io generalmente parto da sotto

e vado a cercare l'arteria mesenterica superiore

qui avendo un'infiltrazione

della vena mesenterica superiore

allora è più prudente partire da sopra

dai

dammi pinza da coagulare

coagula

ok qui siamo già da sopra sulla lamina

poi ci andiamo dopo

adesso fammi vedere qua

la luce, usate anche una siringhina, passa file. Dammi una piccola cosa che mi tiene, come si chiama,

un piccolo satischina, che mi tiene un po' girato questo. Si tiene da sola, fermo, tieni su qui così.

Allora, qui si potrebbe anche un pochettino asciugare, visto che stiamo trasmettendo. Dai,

tieni su qui, passa file. Tu resta poco poco, senza che ti affettino troppo, però poco poco così, ok?

per lavare per lavare qui sul campo un po d'acqua stiamo entrando nel vivo l'intervento ed è che

sarà solita due di uno cefalo era noiosa stiamo facendo tutti il tifo per la signora non sappiamo

cosa sperare francamente se per se c'è un sospetto e c'è un sospetto la porto via perché non è che

posso mettermi a lasciargli però qui finora non c'è niente a posto vediamo se con la selezione

tangenziale non ha terminato terminata il salto passa figli ancora che si riesca a far lascia

farmi questo passaggio qua come mi auguro noi in un colpo solo perfetto benissimo dammi mi

dai un'altra fettuccia blu perché adesso noi siamo passati dove siamo passati sulla mesenterica porta

al di sotto della confluenza che questa qui con la splenica notare che io poi posso chiudere qui

sotto e lasciare per via il circolo se dovessi fare a termine terminale per via il circolo

manzano grandi queste per via il circolo della milza è uguale un po più su un po più su un po

più su prende tra poco tutte queste fettucce non ci capiamo più niente ok adesso fammi continuare

tutto quello che è tranquillo

fammelo liberare così ce l'ho più stoffa

è pronta la cosa?

la tangenzialina?

no la tangenzialina, i proleni se devo fare una stomosi

guarda io non mi interessa

il problema è che io

ecco vedete che sono passato

dove sta la sospetta infiltrazione

si si vede bene

c'è ovviamente una porzione di vena

sopra il passapine

esatto, allora adesso io la chiudo qui

e resego qui

e porto via la parte sospetta infiltrata che è questa qui

se poi non è sufficiente il calibro la reseghiamo

però penso che c'entriamo

qui c'ho ancora delle cose che posso liberare

dammi forbice, pinza voglio dire scusa

questo qui non c'entra niente con l'infiltrazione

mi fa guadagnare spazio

no, qui no, non ci andiamo che lì c'è già qualcosa

laviamo un po'

lava poco poco, sì

Avete la possibilità di stringere un po' il campo esattamente dove è l'aspiratore?

Qui è dove c'è il sospetto di infiltrazione, qui sicuramente resigo.

Tieni così.

Grazie.

Questo è il sospetto di infiltrazione qui.

Prova a darmi una cosa, vediamo se facciamo una tangenziale.

Dammi una Satisky.

Quale mi dai? Questa?

Lascia.

Tieni così.

Lascia, lascia.

fa vedere com'è il caldo

che se capisco subito che è poco

la resego a tanti saluti

ma penso di no

provo a lasciare, fammi capire com'è il calibro

perché qui c'è una specie di cosa

che sembra storta

che facciamo ragazzi?

la reseghiamo?

puoi con sicurezza guadagnare ancora qualche lacino

è quello che sto decidendo

perché la differenza sta nel rischio

di lasciare l'ineoplasia

forse qui si

è proprio quello che mi stava dicendo

la dottoressa Menghi

qui forse si

perché qui sto tranquillo

lascia

ma qui non ci voglio andare perché qui ci sta la neoplasia

se ne che faccio libro da neoplasia che facciamo

lascia proviamo a metterla

e poi casomai la resecheremo

e ti devo dire se vediamo che è troppo

ce l'hai curva?

fa un po' vedere

forse mi vede meglio brava

togli la tua mano

scusa dammi un po' un attimo

fammi liberare questa aderenza qui

forbici vascolari

tieni qua

dammi

forza ragazzi

ok dammi i bisturi

eh?

facciamo un po' più su

però ragazzi

verso di te

eh non ci voglio lasciare il tumore

invece io posso fare qui così

e poi posso lasciarmi

ma se no vi faccio una bella terminoterminale

legando alla vena spallinica e tanti saluti

sembra quasi più comoda

perché qui quanto mi viene stretta

fammi vedere

viene stretta?

ma no perché qui no

no no dai gli faccio

penso che gli faccio la resezione preferisco

perché

non voglio lasciargli il tumore

ok

la sensazione a distanza di chilometri

ovviamente era quella che piano piano

si fosse sempre meno adese

ma io te lo posso liberare anche tutto

però poi ho il rischio di lasciargli il tumore attaccato alla vena capito e allora si certo

che il dubbio è quello c'è questa cosa qui non mi piace passa fili fammi provare ancora qui però

non ce lo potrei fare però non mi piace molto perché vedi qui c'è del duro che qui io posso

con la prima satinsky che avete utilizzato cioè quella retta ridarmi quella retta ma sì sì non

io so che voi volete volete evitarmi di farmi fare sta cosa qua così soddisfacente si bello

Adesso io la resigo e poi vediamo. Bisturi.

No, no, lo facciamo col bisturi.

Stai stretta? Tira qua e tira qua.

Fermi, non tirate qua eh.

Dammi un punto sul pezzo così non mi sanguina.

Ma questo va via, non importa.

Dammi il tuo, no, dammi...

Ma andiamo prima nel temporaneo, dammi il forbice vascolare.

Eh? Non ho capito.

margine vena mesenterica superiore infiltrazione dammi punto

basta fili dai forza veloce ragazzi chi è che tiene qua

e vuol dire portacchi mi sono sbagliato

si ferma, si ferma, lascia, la fila sotto, questa la teniamo lungo così poi l'analizzano, vai, lungo, così,

Tieni qua, facciamo vedere bene, tieni qua così, tieni qui la mano, lavare qua, fermi eh, fermi, vai, fermi così, tieni così, passa fili, si?

fammi fare questa sutura e vediamo come viene

fermi dai per me viene stretta però vai che cos'è

farete una sutura cosiddetta di Blalock

prego

chiudete la scrittura che non sento

non ho capito

chiedevo se farete una sutura cosiddetta di Blalock

cioè avanti e indietro

per forza

però hai ragione

sembra strettina

se è strettina la resechiamo

quello era il mio dubbio

ho capito bene

però a riresegarla facciamo sempre in tempo. Adesso vediamo. La clamp mangia tanto,

ce n'ho per un po', ce n'ho per un, penso un'oretta e mezza ancora. Io non so neanche

lavato ogni tanto dai

margine spegne un attimo il margine sezione pancreatica è venuto negativo

ok adesso poi vediamo ho mandato giù anche un pezzo di vena vediamo perché

Anche se per i posti invece la vena mi viene positiva, la riesco a prescindere.

Se è stretto o largo.

Tieni su, se sanguina questa è la porta, lascia.

Fermi, fermi.

Tieni qua, dammi un puntino.

Non tirare, non tirare, lascia passare.

No, non è un problema.

Tieni, tieni.

Aspiratore per favore.

Fermi, fermi, non serve, non serve.

ha fatto e parina ha fatto e parina dici salo la caccia o la levare la calcio in sala no no

per ora no, la farà se gli faccio una resezione. Adesso vediamo. Taglia un po' qui per favore.

L'avete preso l'Evichel per dopo? Ok. Spray, è uguale insomma in realtà. Spray, ma tanto dopo

Questi sono i vasi del mese intero di là. Ice. Tieni qua. Un'altra ice. Forza. Da legare. Piano ragazzi eh.

Passa fili, togli un po' questa qua, togli la, apri la, quindi questa qui era un vaso, sfila, tieni qua, dammi da legare, tieni qua, da legare, per forza se no c'è sanguina.

Ce l'hai preparata eventualmente per riparinarlo se devo fare una resezione?

Quanto pesa fatevi i conti. Quello che è importante fare adesso è portargli via,

bisogna farlo sempre, per ripararlo tutta la lamina retroportale. Questo va fatto sempre.

e voglio fargli vedere bene l'arteria

io l'ho già vista ma dovranno vedere pure loro

facciamo proviamo a coagulare

coagula

perché non mi chiude bene questa coagula

ok ferma

dammi pinza devo coagulare

attenti

coagula qua

coagula qua

coagula qua

ancora qua

ok passa fili

voi adesso tra poco vedrete bene

mi auguro

l'arteria mesenterica superiore

che è questa qua

ci stanno loro con la telecamera? Sì la telecamera l'abbiamo forse se è riuscita a avvicinare un po'

l'immagine. Perché se voi andate su questo piano qui siete sicuri di portar via tutta la lamina

elettroportale, se no uno può tagliare anche molto prima, è processo cucinato però insomma non è

fatto bene perché lì ci sono le vie di assimilazione selinfatica che per il neurale va portata via,

Allora tu ti trovi l'arteria mesenterica superiore, te la segui e una volta te la sei eseguita partirà tutto.

Nel frattempo vi presento il dottor Ciocchetti che è entrato in saloperatoria,

il nostro appuntato di questa saloperatoria dell'anestesia che è venuto a controllare,

e anche romanista, poverino.

Forbice, non tirare, non tirarla.

Allora, la vedete qui, la vedete sempre meglio, la vedete qui l'arteria questa qua?

Si vede? Loro non la vedono perché dovete venire da dietro le mie spalle.

No, no, dovete venire da dietro le mie spalle, se no non la vedono, se no che sto faticando per niente.

Adesso si spostano un attimo, così la vedete.

Dai, la legare, forza.

Dai, chi è che tiene così? Forza, che mi sono stufato.

Così.

Lascia, lascia, lascia.

Sì.

l'avete sentito ahimè sì e quindi la resego a prescindere dammi un ice aspetta un attimo

fammi fare questa legatura e poi li faccio vedere dietro un'altra ice e adesso vediamo

no ma secondo me ci arriva non penso forbice adesso vediamo prima togliamo il pezzo e poi

Adesso guarda, aspettate un attimo, sto legando e poi vi dico. Allora, vediamo un po', avvicinatevi,

io non ci vedo. Dove siete? Si vede qua o non si vede? Eh, mica tanto bene, eh? Dovreste venire più dietro di me,

Non ce la fate?

Voi riuscite a vedere qui l'arteria?

Sì, sì, sì, si vede.

Si vede?

Adesso sì, con la telecamera messa in questa posizione.

Zoom dentro ragazzi, zoom dentro.

Ok, mettete a fuoco.

Bene, se voi vi identificate qui sotto l'arteria e andate su questo piano,

di là poi ci sta il mesentere.

Siete certi? Vi portate via tutta la ramina retroportale.

Apri.

Ais.

Via.

Togliti.

Tieni.

Ais.

Forbici, dammi i nice, tre zeri, aspetta, mi è saltata una legatura, dammi una chiellina, vieni, vieni, ferma, scusa, hai visto come un piccolo vasetto che si muove da quanto sangue fa in un attimo, è della mesenterica.

Non gli date botte sui gomiti no?

Non mi vadano.

Guarda lei che si muove.

Mi sono spesso venuto a farlo entrare.

Aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta.

Posso dire una cosa, questo non serve più, questo non lo tirare, lo faccio a posto e non lo faccio tirare, si vede, insomma loro vedono e non vedono in realtà.

No, adesso vediamo discretamente.

Passa Fede, c'è tanto dietro, c'è tanto meso dietro, proprio tanto, allarga, ice, via, via, togli, togli.

Un altro, sforbici, aspira, fammi legare, aspetta, dammi un attimo, inizialo a coagulare, fammi, fammi, vieni che si è messo questo qua, ok.

Dietro, diciamo medialmente all'arteria mesenterica superiore, non bisogna andare che siete nel mesentere, eh, lo dico per gli specializzanti ovviamente, quando voi state sul piano a legare dell'arteria mesenterica superiore avete portato via tutto, tieni, fammi aspirare, scusa.

Togli la tua mano, togli la tua mano, basta figo, da legare, tieni qua, tieni qua con la...

No? Tu dici no? E se non prima ho preso la sangue?

Adesso vediamo, eh?

Fammi legare, forbice, eh?

Allora, sempre in primo piano vedete l'arteria mesenterica superiore,

che è questa qua, e seguendo questo piano continuiamo fino a su.

Passa fili, tieni aperto così, retro bistoli, tieni così, via.

dammi. Pinza da coagulare, tieni qua. Coagula. Dai. Fammi asciugare così vedono meglio. Passa

fili. Sto sangue qui del pezzo che dà fastidio. Si vede sempre l'arteria, no? Sì, ok. Va bene.

Passafili, forbici, come se c'è questo pezzo di pancreas che va qui dietro e si continua con questo, forse sono linfonodi?

Tieni qui con una cosa, che non ho messo fuori la punta, tieni così, brava amico, via, non tirare sulla porta, dai, tieni qua, queste maniche nascondono tutto il campo, ecco qua, fai vedere l'arteria, il piano è sempre questo, si vede no?

Vieni qua, apri, clip, tieni un attimo qui così, guardate che strano, che buffo, fammi capire qui come mai così, pinza.

C'è una proposta, l'avete visto che cosa strana che c'ha?

È pancreas anche quello dietro.

Quello dietro è un pancreas che non è più processo uncinato ma gira dietro alla porta e si ricongiunge a questo, al corpo.

se è dalla porta. Pinza un attimo. Dammi una pinza. Però se ti chiedo una pinza per

fermi

fammi vedere sempre l'arteria

che il mio piano è l'arteria

tieni qua

passa fine

eccola qua

quindi

ice

ice

non chiudere la porta tu

forbici

tieni così

ancora ice

ma vedete l'arteria qui?

riuscite a sentirla?

sì sì

eccola qua

forbici

tienilo su che vedo l'arteria

forbici

fai vedere l'arteria

ancora che ci togliamo il pezzo

fammi vedere l'arteria sempre

fammi vedere l'arteria

così

bravissima

è buia l'immagine?

mi dispiace

no, noi abbiamo immagini ottime

pieni

e abbiamo tolto il pezzo

come vedete siamo dietro

l'arteria mesotereo superiore

ok, dammi due punti

fai vedere questa cosa qua

Noi mettiamo subito due punti sulla lamina retroportale, altrimenti poi potrebbero non

trovarla e non ce l'analizzano. Ok, un punto qua, regalo, taglio io. No, sei lo stesso. Uno,

tieni qua, e due. Abbiamo i nostri anatomopatologi dedicati al pancreas che abbiamo concordato,

loro preferiscono che non gli mettiamo la china, vogliono due punti di repere, taglia qua,

vedete, sulla lamina retroportale, tieni qua così, tagli e poi tieni disteso, tieni qua e tieni qua,

ecco qua, in modo che poi, questo togliamo che non ci serve più, ce la possono analizzare,

la vedete? Sì, molto bene. Ok, via, via. Leghiamo, allora tra poco dobbiamo

eparinare il paziente che faccio la resezione vascolare, cominciamo con questo, dai, forza

le gare dai che mi dai in montagna che mi dai e fatti che mi date come sutura per la

resezione vascolare che devo fare bene che ago uguale castrovello ma forse meglio no

l'esperto, io dietro di me c'ho il dottor Avoglio

del gruppo dei trapianti

potrei quasi farlo fare a lui

via, che lavora con il

professor Agnes

ok, dammi, mi togli qua

montagna

poi mi fa il piacere quando la possibilità di dire a quello se scendo un attimo

in sala, che mi deve fare una commissione

puoi far scendere quello un attimo

in sala? no no, quando puoi

non è urgente, c'ho l'ambulatorio che faccio

sicuramente tardi

via, in realtà

si potrebbe fare il cinema a scuola anche senza

una pinza, fammi asciugare qui, bene, tieni così Menghi, quindi pinza, tiri qua, l'asportazione

diciamo della lamina retroportale deve sempre far vedere se è fatta bene questo campo qua,

da asciugare per piacere la porta è medializzata e qui vedete pinza mi auguro che voi vediate anzi

che non solo come metà telecamera bene dove riuscite a vederla oggi bene qui dietro c'è

il mese intero bisogna andare lascia ok adesso vediamo come fare questa resezione di qua dammi

innanzitutto, rileghiamo le cose da rilegare. Dammi un ice, due bulldog, che mi vuoi dare?

Ma tanto è mesenterica, due bulldog va benissimo. Quello che volete, datemi, dai. Rileghiamo questo.

Dammi anche questo, dammi un 4-0. Non ci sono bulldog? Lo stringeva troppo, lo sai. Passafili,

dammi per sicurezza una fettuccia. È rossa ma è uguale lo stesso, la funzione la fa lo stesso.

piano è forse un'altra facciamo la bandiera dell'italia tra poco dalla francia fa vedere

qua allora quando parliamo ve lo dite ok fammi vedere se arriva penso di sì arriva fammi

Fammi finire qui la mobilizzazione, per farla arrivare facciamo una terminoterminale, finiamo la liberazione qui, quasi una derotazione.

Si, a voglia, vedi? Si vede? Parla da parete, scusa.

sei molto più mobilizzabile

questo è importante

così è molto mobilizzato

arriva tranquillamente

forse possiamo ancora mobilizzare di più

tieni qua

l'elettro bisturi

praticamente possiamo derutare

questa è la sua cosa di là

ma adesso non ce ne frega niente

lasci

dammi una laprotomica

intanto è caduta una garza

un'altra

Allora, queste sono quelle di sicurezza. Lascia.

Allora, una, due, tre e queste ce le abbiamo qua.

Dammi.

Vediamo le glande.

Sì.

Io voglio cose più leggere, queste sono enormi.

Ma le bulldog non ce l'hai?

Sono leggere però.

Dai, iperionizza, eh. Dimmi quando hai iperionizzato.

Fa vedere.

Fatto?

Fa vedere che cosa è questo?

Un Rb1.

Ma sì, dai.

fa vede quanto è grande mi sembra grande e dammelo quali no no no no chiama più su chiudiamo la porta

hanno scusate ci stava la mia testa lo rifaccio chiudiamo la porta prima della prima della cosa

No, non chiudere niente lì, fermi, lo chiudo io, ok, farai vedere come arriva, tieni qua, tu minghi, ok, forbice, pinza, fermi, ok, mandalo giù come per la mesenterica per definitiva, putti, dai, questo che l'erebbe uno?

uno? Sì. Sembra un po' grande questo sì. Questo è più piccolo, l'ago. Sì. Dammi un'altra di questa

Dai, andavate.

Qui, qui, qui, forza, qui.

Avvicina, avvicina.

Forza.

Allora ragazzi, guarda Minghi, eh.

L'arrivare ci arriva perché l'ho visto per arrivare.

Ok.

Tieni qua, ferma.

Dai, questo lo monti.

Facciamo un pezzo di qua, un pezzo di là.

Dai.

Adesso avvicinatevi ragazzi, se no mi darai quell'altro, tieni, vai, tira adesso, ok,

poi mi obbezzeremo anche un po' il fegato, lascia, tieni, c'è la testa in mezzo no?

No, si vede perfettamente, quindi 5-0 a godoppio?

Dottoressa, lo so che è faticoso. Poco poco. Non mollare.

Eh? Eh vabbè, meglio così. Lascia.

Non c'è un po' più lungo questo castroveglio che per me è corto?

Sto lavorando con gli strumenti di topolino.

no no no non l'ho fatto volutamente ho sbagliato brava Meghi maledetto 10 a Meghi 1 a Dario

hai montato qua andiamo di là lascia questo me l'hai fatto correre troppo però non c'hai delle

le pinze migliori? Tira dottoressa, scusami, sono uguali, lascia, verso di te, non date

le botte, eh? Oh, ci vado bene, questo se qualcuno lo tenesse così, ecco, lascia, via,

lascia, dai, continuiamo di qua, vai, tira, lascia, lascia così, così, no devo vedere

Tieni qua, lascia questo. Tieni qua. Questo per via di questa anastomosi che stai facendo? Sì, lo facciamo

di scuola. So che anche c'è chi non la fa, gli fa l'anastomosi e tutto quanto. Io preferisco di no.

Come vedete l'anastomisi è stata fatta proprio dalla radice della vina mesenterica superiore,

perché se voi vedete, appena inizia lì, perché ci sono le prime due rami che vanno dietro al mesentere,

che sono quelli che abbiamo montato sulla fettuccia rossa, che adesso poi quando togliamo, tagliala qui.

Dammi poi già un po' di evice, poi lo metteremo anche alla fine,

che sarà quello che, adesso che togliamo, vedrete le due diramazioni.

Quanto abbiamo fatto? 15 minuti, vedi, secondo me si può fare anche senza iperinizare, perché alla fine c'è un clampaggio di 15 minuti che è quello che faccio quando faccio qualche recessione epatica.

Esatto, qui c'è una divisione che ne fa tantissime, che è quella del professor Giuliante e della scuola del professor Nuzzo, insomma quelle pochissime che facciamo noi, 15 minuti si può fare anche senza iperinizare.

Però sai, qui fai un'anastomosi, c'è un problema, qualcosa, così non hai problemi.

Si esce.

Cosa che esce?

Un'altra cosa.

Ok, lascia.

Cioè, lo tieni, lo tieni.

Ok, questa la togliamo.

Vedete che qui ci sono i due rami principali che formano la vitamina mesenterica superiore?

Si vede, no?

Si, si vede.

Volete fare anche una foto, magari?

No, così.

Se abbiamo il video.

Fate come volete.

Allora, togliamo.

Fai una foto così.

Non è che si fanno tutti i giorni queste

Fortunatamente

Dai fai la foto bene

Minghi sei soddisfatta?

Io ho una specializzante che è molto critica

E allora gli chiedo se sei soddisfatta

Capito?

La platea qua lo è

Ma sai io con Minghi ci lavoro tutti i giorni

La platea

Invece se faccio qualcosa che non vale tutti i giorni

Mi dice dovevi fare così

Facciamo una cosa in più

Tu tieni qua

Per mollare ancora di più

secondo me sì, così non ci pesa

eh vabbè, poco male

ci molliamo un po' di falciforme

così è ancora più morbida l'anastomosi

dimmi

dimmi

mettiamola per prima

se devi fare l'introperatoria

o per seconda

mettetelo per seconda domani

per prima cosa c'è?

mettila per seconda

va bene?

eh sì, perché devi dire che faccio tardi

vieni qua, così

elettrobisturi

abbiamo sbrucicchiato il fegato

si vede, no? Quello che sto facendo

facendo la termina terminale

mollando un po' il fegato, sarà ancora più morbida

l'anastomosi

bene

questo tira? Facciamole anche un po' di triangolare

sinistro

eh?

scusa

ok, fammi vedere qua

scusa, questo mollalo

Fa vedere qui, lascia, fa vedere se si è mollato, prova a lasciare, si, ok, vieni qua, ok, lega questo, si ce lo togliamo, questo, lega questo, dai.

Vabbè come è diretta non è capitato un caso non interessante, lega pure qua.

No, infatti, come dicevo prima, non sapevamo che cosa ti fare, se per un intervento più easy oppure...

se facciamo un intervento easy

mettiamo una pancrasettomia sinistra

col pancreas adesso non sai mai

quello che ti capita

magari la prossima volta

gliel'avevo detto, non hanno voluto

senti, gli dici di chiamare

troppo easy

io farò tardi, sono i pazienti privati

dico che arriverò tra un'oretta

ok, adesso togliamo il pancreas

tutto quanto, quello che resta

però fammi salvaguardare un attimo

la gastrica sinistra

che è quella qua, vedi?

Questo è lo sbocco della gastrica sinistra sulla porta, questa qua, la vedete?

Che è questa qua, mettete qualche valva, questa è la gastrica sinistra, passa dietro qui l'arteria e sbocca qui sulla porta.

Ok, allora liberiamoci, dai un ferro qui.

Ce l'abbiamo questo Evicel? Dammelo.

Mettiamo un pochettino di sigillante mostatico che male non gli fa, poi se gli fa bene.

Vai, la pressione è bassissima.

dobbiamo che facciamo a me sinceramente di mettermi a conservare tutta la vena non è che

c'è tutta sta voglia quanto c'è di pancreas non lo so vediamo dammi un attimo valva da parete in

In realtà se noi riuscissimo a lasciarli, la tieni qua.

Sì, ancora va.

Te lo tommenghi questo.

Dammi una, un'altra valva di qua.

Dammi una media, la tieni leggermente qua.

E tu tieni qua così.

Inizia a guagulare.

Guagula.

Puoi dire che questo è la valvina?

Ah, è il clip.

Che facciamo?

Lasciamo la pilsa o la togliamo?

No, la lasciamo.

Proviamo a lasciarla?

devo rompere un po' di più

certo forse viene un po' più comodo

se la porto via faccio prima

esatto

vedi vediamo se non è troppo

tieni qua

tieni giù qui per favore

senza tirare sulla nastoma

aspetta un po' c'è qualcosa che dà

da dove che sta dando

la tiratura

tieni qua dammi una pinza

forza ok

dammi un ice

no no la portiamo via la pinza

qui è tutto attaccato non mi va di far faticare

andiamo a provare ancora un pezzo veramente da legare

dammi una babcock

tieni qua elettrobisturi

tieni qua così

si vede che ho avuto la pancreatite eh

ice

un altro

forbici

da legare

dammi prima questo allora va

via

forbici

dammi un altro ice

elettrobisturi ancora

è duro da morire qui mettete un po di anti trend per piacere vai ok presso lascia via

ce l'ha avuta, ce l'ha avuta la pancreatite, fai un attimo qui sotto scusa, no, tieni qua,

Non riesco a fare il naso.

Dai, fai legare qua.

Via.

Comunque tutte le volte che faccio una residenza agenziale così,

un po' più grande, poi mi pento e devo toglierla.

Anzi, un'altra volta.

Beh, qui avevamo anche la scusa dell'infiltrazione.

Sì, sì, ma viene togliela subito.

Intanto poi...

Ti ricordi quello lì al giapponese che era lì a quell'alto?

Su Filippino.

Uguale.

Finito qua?

Sì.

Dammi l'ice.

Altra.

Ciao Sergio, Marco Vitellaro

Ehi Marco, come stai?

Bene, bene, bene però

vedi, aver fatto la

diciamo

la chiusura tangenziale ti ha permesso di completare

in tutta tranquillità

l'asportazione del pezzo

e poi si è fatto

la resezione dell'avena

più comoda

mi ha fatto perdere un po' di tempo

ma tu adesso

dove stai adesso?

a Milano all'istituto dei tumori

Comunque complimenti, ho visto veramente un bellissimo intervento.

La nostra formazione, ti ricordi?

Quanti anni fa sono passati?

20 anni.

20 anni?

Ci siamo trovati a far danni insieme a Monte Carlo.

Siamo andati lì a lavorare, non in vacanza.

Assolutamente sì, eravamo da Uge a vedere l'esclusione vascolare totale.

Esatto, da Uge.

Che bel periodo.

Ok, vediamo se riusciamo a salvargli la milza.

a rompere le scatole, lascia pure questa valvaprova, tieni qua e facciamoci questa

grande rottura di scatole della vena, passa, fili, me la tiri che si rompe,

e tieni qua così

elettrobistoli

dai

tira su

forbici

tieni tieni qua

passafile

dove sta il passaggio?

clip

forbici

pinze passafile

guarda come è attaccato

la so se la riesco a staccare

Fai vedere.

No, non riesco a risparmiarla, perché qui c'è tanta pancreatite e non si riesce.

Via, leghiamo.

Leghiamo l'arteria e facciamola finita.

L'hai trovissima.

Attenzione a non rompere la vena, eh?

Sennò poi abbiamo problemi di scarico.

Coagula qua.

Qui siamo sul tripode, questa è l'emergenza dell'arteria.

Coagula.

Coagula.

si? ok

ah questa era quella che si continuava da dietro

si si

ma guardate che buffa

appena appena così

dottoressa

dottoressa Sensi

secondo me stanno tutti a mangiare

passa fili

lo legare

semplice

sei stanca?

no

un po' di stoma

uno snack

non mi fate parlare

forse i collaboratori sono provati

ma le valve mi sembra che siano

in sede da un po' di tempo

quelle lì, ma insomma, fanno finta

pass, dentro bisturi

vedete come, attenzione

questa è sempre l'arteria mesenterica

non la scambiamo per altri costi

si si, me lo ricordo anche a me

tieni qua

Vediamo che l'arteria gli va dentro. Sto quasi ripensando, ma insomma, ma chi me lo fa fare?

Eh, che dite? Passa fine. Questa è la splenica. Fammi togliere questo tessuto qua. Tieni qua così.

Dai un laccio, tieni qua. No, una bella flogosi però. Eh? Una bella flogosi. Eh sì. Per i pancreati,

che dico. E' quello che non mi riesce a staccare la vena, perché sennò gliela lasciavo volentieri

Adesso ci proverò ancora un attimo, però non voglio neanche stare lì a perdere utilemente tempo.

no no, dammi da legare sennò poi avremo delle linfatiche paurose.

Già ce l'avremo, forbici, pinza, passafili. Vai giù un attimo, fammi vedere qua.

ce l'ho, è pinza, coagula qui, dai, ancora, riesca a stare, sta bene o no, dai, da legare

tre zeri, clip, anzi forbici, eh sì sì, tra l'oretta, mi manca da fare dopo il duanastomo

E vabbè, l'altro la farà lui, la farà Di Miceli, bravissimo.

Può farle tutte lui se vuole.

E vediamo se riusciamo a liberare questa vena.

Ok, andiamo sull'arteria.

Tieni.

Elettrobistori.

Che giro si fa a questa arteria?

Passafili.

Elettrobistori.

Non tirare sulla vena.

Mi avete fatto la protamina o c'è sempre in giro la cosa?

Quaggola.

Lascia qua.

Tieni qua.

Così.

Quaggola.

Elettrobistori.

Vediamo ci parlo dopo

Si vede la metà interiore, la superiore, si vede tutto. Vai, fai così. Elettrubistro. Piano, siamo attaccati alla vina, fammi farla

la vena adesso, questa vena guarda, vieni qua, passa fili, più piccolo, la luce, prendi

alla fine faccio tutta questa fatica e poi la vena non riesco a liberarla, passa fili,

tieni qui così

forbici

forbici

passafile

clip

passafile

3-0

passafile dai

forza veloce clip

pinza

aspiratore

un'amina pinza

un'amina

anzi un pianino

passafile

Complimenti anche per questa prova di pazienza.

Mamma mia, guarda.

Davvero.

Ma tu neanche ha mangiato, che c'è adesso, che neanche ha mangiato e ti hanno mandato.

Sono sempre qua. Ma c'è anche Marco. Siamo qua, siamo qua con te, non ti preoccupare.

Dai, fammi legare.

Vediamo cosa c'è che dà lì sotto. Aspira, forbice.

Pinza per favore, pinza, pinza, l'ho visto.

Ok. Dammi un ai.

Fermi, fermi.

Forbice, legare.

Forza Mengi che hai quasi finito di faticare.

lascia lascialo questo vai vai via prepara leviched abbassiamo al minimo la pressione

Basta, basta, relax ragazzi, andiamo giù, tieni qua, mettiamo luce in trasparenza.

dammi un ice dammi un puntino

venga ok ma di qua c'è facile intorno sono fatti passo un punto faccio così

guarda ma io me ne vado adesso

tieni qua, piano, hai così, retro bisturi, tieni qua, menghi, no ma qui non è molto

interessa metti lontano ma sono c'è niente interessante anche se non è proprio questo

lo che paghiano un po di e parina è capito se si dà i dami ice teniamolo un po squagolato

ice che dite ragazzi sono curiosi un po di stasi come da

pianino andiamo più giù a questo ritorni un po di pezzacci ancora

non ho capito che hanno tirato le sangue non lì

questo ragazzi non è cioè se volete riprendere ok

Ok, brava. Leghiamo un po' e così qui abbiamo un po' di misura intera e libera.

Ok, allora, voi legatevi questi, io mi leggo questi, il dottoressa fa a me legare.

Via.

Forbici?

No, no, no.

Dai, forbici.

Facciamo un altro, facciamo questo.

Via.

Forbici?

Questa è stata fortunata, eh?

Perché?

Beh, hai visto un bel intervento.

Ah, sì, sì.

Forbici.

Aspetta che mi è saltato, così potremmo andarci sotto, no?

come li costruisci fa una non sono sì adesso vediamo che abbiamo derotato tutto cioè non

è derotato è tutto staccato farà una una stomosi scusa porta sull'ansia per via

trasmesso collica bassa famiglia liberare questo tiene che li porta sul sangue e basta

trattiamolo bene, mi sembra fin la congestione venosa, ce n'è di meno vero? mi sembra di sì

ferma la pinza da coagulare, coagula, di schiena

non mi piace

vedi se posso andare più giù

perché qui mi piace di più

in realtà questo è già buono

elettrobistoli

toglie cosce

facciamo così, guarda che sto di mano

probabilmente va mulato un po' di più

da legare

però mi piace di più l'intestino di qua.

Ma come abbiamo la doppia visione lì?

Ah, dovrebbe avere gli occhiali?

Ma noi non stiamo trasmettendo in 3D.

Adesso lo mandiamo, no?

No, no, butta, butta.

Ho liberato un altro po'.

Tieni qua, scusa.

Tieni qua, dottoressa, liberiamoci un attimo qui

che è più morbido. Tieni qua così.

Allora facciamo la servia trasmisocolica, tieni qua, scusa così, questo è l'ultimato che deve stare così, scusa, fai vedere che non si tolga la cosa, qua, in realtà qui, facciamo un invito trasmisocolico e vediamo se questa ci va giù, lo tirate sulla rastrosi ragazzi, vedi qua, tieni, valva da parete, un'altra valva da parete, tieni qua dottoressa, ok.

va bene, no non ce la vai, dammi da affondare, ma no io penso tu, no tu c'hai la dimensione, perché dimmi, perché se si mola tutto, no, visto anche le pareti del digi, grazie, adesso vediamo,

no, direi di no, diresti di no, no, l'aiuto ha detto di no, posso solo dire parolacce,

in realtà però non si è accorto prima

non l'ha fatto

hai ragione

dobbiamo montare

montare?

no, non che monti

guarda, guarda

quella di giornale

come vuoi

come voglio, tu chiesto

ma che cavolo

sanguina bene

no no no

quello che diceva va bene

che sanguina bene l'ansa, questa viene su

no no no, lascia un po' squagolato

tu tieni così

allora fammi un po' vedere qui

scusa, fa vedere qui

come si potrebbe chiudere

qui bisogna inventarsi dopo la chiusura

qui bisognerà chiudere poi in un altro modo

chiuderemo da ben insieme

ok

Ok, AIS.

Andiamo ancora AIS? Brava.

Tieni qua. Per i giovani si toglie la mucosa per far sì che i punti siano extramucosi e non faccia stenosi.

Anastomosi.

Punti. Dottore, adesso devi un pochettino così. Questo così.

Poi alla fine fate una foto, eh.

Dai.

Sì.

Canto l'aspiratore con l'altro...

Canto l'aspiratore, sì.

Dai, forza.

Tieni tutto il cuore.

E non mi viene d'angolo perché mi gira il portagli.

No, no, no.

L'ho messo male io.

Vedi che mi gira.

Lascia.

Un pianino.

Tieni qua.

fermi ragazzi, si passa da fuori a dentro e da dentro a fuori in modo tale che il punto viene esterno

togli il nodo da davanti, gli occhi, no, l'aspiratore

poi vai a tampare i guanti che c'è un guanto bucato, fai poco a poco così che si vede il nodo che viene posteriore esterno

tieni, forza, pinza, attenzione le punte vanno tagliate

Aspira per favore. Scusa dottoressa un attimo.

Aspira dottoressa. Un'altra.

Dai. Non tirate ragazzi.

Mi dai elettrobistoli per favore? Fermi.

Ecco, dagli una mano va. Lascia.

Dammi i tuoi punti che sospendo l'anza, si c'è solo quelli che c'hai uno spezzone, taglia

qua, un punto di sospensione, hai detto dottoressa, ma anche uno spezzone andava bene, questo

Questo è quello là, questo è il suo che viene così, giusto?

Piano, piano, piano.

Questo qual è?

Punti.

Così.

Vedo questo più o meno qua, questo qua.

SH, dai che vediamo il pedoneo posteriore.

Pinto.

Eh, l'ho visto, l'ho visto.

Fai vedere qua.

Mi aiutavi con la luce, per favore?

Prof, l'ho preso.

Ok.

No.

Va bene?

Sì, adesso si.

Abbiamo messo H?

Che succede?

Adesso guardiamo, eh.

Scusa. Stiamo tirando sul...

sul...

Tieni così, eh. Così.

Ok. Così si capisce.

Gentilmente così.

Fallo scendere.

bene ma intanto c'è niente a vedere da chiudere un mese

vedere qui dopo alla fine mettiamola subito

se c'è ragione di dire

attenzione, tieni qua, piano piano

punti

vai

taglia la coda

siete ancora in ascolto?

sì, sì, siamo qua

perché adesso lascio loro a fare l'anastomosi

vi saluto

l'anastomosi è un'ordine originale, gli metto due fucce

e poi se la fanno loro

anche noi ti salutiamo

caramente, ti ringraziamo tanto

per quello che ci hai fatto vedere

grazie a voi per aver esistito

per il caso mica facile

no, no, non era facile

no, proprio no

sicuramente avevo previsto che era facile

e invece poi il pancreas

ti riserva sempre qualcosa

in più

ok, taglia

comunque in questo modo siamo stati in grado di vedere

qualcosa di particolarmente interessante

a parte lo distacco della vena

e di quello che abbiamo fatto successivamente

sì, sì

vi chiedo solo come

riallimenterete la paziente

come o quando

è uguale

quando è più o meno

ma dipende quando si canalizza

se si canalizza

gas

quarta, quinta, non in prima giornata

il pancreas, ecco, punti

certo, nutrizione interale

ma non gli metto nessuna

di genostomia, dovrei mettergli un sondino

per

che va giù

parecchio giù

la farà solo se si farà una complicanza

allora metteranno, abbiamo degli ottimi endoscopisti

metteranno, sono in un naso interale

se la farà, però non gli faccio di giunostomia

e

se poi avrà bisogno

lo metterà dopo

via di massima tra una settimana se non fa complicanza mangia

e qualche complicanza se la farà

devo essere più positivo

di Micheli dice che non si farà complicanza

ciao Sergio

a presto

ciao grazie

buona giornata

grazie davvero

anche naturalmente a nome del

professor Palestini

che come vi ho detto prima

Giorgio è transitato di qua e agitava la mano per salutare

bene

grazie davvero complimenti

e grazie per quello che siete stati in grado

di farci vedere

complimenti all'operatore e naturalmente anche ai ragazzi

che hanno assistito

in maniera assolutamente

perfetta

Ringrazio anche voi. Ciao, buona giornata. Arrivederci.