Prof. F. M. Crafa Robotic-assisted Splenectomy

Buongiorno a tutti, presentiamo il primo caso della giornata, una splenectomia robotica.

La paziente in questione ha 66 anni, ha un BMI di 24, in anamnesi presenta malattia da

riflusso gastroesofageo e per tensione arteriosa, come precedenti chirurgici tra i tagli cesarei.

Si è presentata la nostra attenzione a settembre 2024 con dolore addominale in ipocondrio destro.

Ha eseguito esami del sangue che non mostrarono alterazioni degni di nota e ad ottobre 2024

24 è stata sottoposta ad ecografia dell'addome che mostrava una lesione di 43 mm di diametro

massimo ipoecogena con segnale doppler vascolare intralesionale. Per questo motivo abbiamo

prescritto alla paziente una risonanza magnetica con gadolino che confermava tale lesione di

49 x 37 mm la quale presentava una restrizione protonica nelle sequenze di V.I. e appariva

ipointensa in T1 e T2. Non si mostravano linfonodi né addominali né pelvici.

Pertanto dopo aver eseguito questa risonanza magnetica abbiamo sottoposto la paziente a

un angiotac la quale confermava questa lesione che come vediamo dalle immagini che stanno

scusando nel video si presentava ipo densa e non presentava appunto un enhancement né

né arterioso né portale e appariva l'isotenza in fase venosa tardiva.

Inoltre da questa TAC del torace e dell'addome si vinceva un nodulo di 5 mm a livello polmonare

e a livello del lobo superiore destro del polmone destro.

Abbiamo fatto delle ricostruzioni 3D in radiologia e da queste ricostruzioni, come vediamo dalle immagini,

si è vinto appunto questo aspetto a kinking dell'arteria splenica,

quindi che ci serve per l'intervento che il professore si accingerà a fare.

Dopo aver eseguito l'attacco torace-addome la paziente veniva sottoposta a PET.

La PET mostrava un uptake focale molto alto, un sub massimo di 24

a livello del terzo superiore della milza in porzione mediale

associata ad un uptake focale suggestivo di un uptake linfonodale l'area della milza.

Il nodule invece che era comparso alla TAC torace non presentava questo significativo uptake.

Quindi il nostro work out preoperatorio è stato quello di sottoporre la paziente a una fisiochinesi terapia preoperatoria e alla profilassi vaccinale.

L'intervento che andremo a vedere è una splenectomia robotica fatta proprio dal professore.

Grazie.

Ciao Francesco, buongiorno, Massimiliano Di Paola.

Ti senti?

Ti sento, ti sento, mi senti tu Massimiliano?

Perfettamente, anche le immagini dentro sono ottime

Anzitutto posso chiedere alla regia

Come stai Massimiliano?

Benissimo, te?

Vieni dalla regia e se te ce lo spieghi cortesemente il setup dei trocar con un'immagine esterna

Ciao Francesco

sono Francesco Fidenza

sono anch'io in questa sessione

buongiorno, piacere

sarà un piacere, speriamo che le cose

siano di vostro

gradimento

anche noi siamo

robotici per cui ci piacerà

sicuramente

diciamo che abbiamo messo

la paziente leggermente spezzata

non è una posizione

di cagnettifica

però

diciamo che è una posizione come per un fegato ecco non molto spinta però poi la ruoteremo dall'altro

lato abbiamo fatto un accesso open mettendo un air seal la posizione se inquadrano gli esterni

li vedete? si si si vede molto bene e poi ora provvediamo a mettere i quattro diciamo trogar

robotici e vediamo un attimo di fare il docking abbastanza rapidamente come avete visto per

l'inserzione dei trocar, ognuno ha la sua tecnica. Come mai l'hai fissato in un punto? L'ho fissato

perché a volte si muovono i trocar, faccio delle inserzioni leggermente più grandi, non molto...

la tecnica corretta la tecnica corretta sarebbe quella di pigliare il trocar e di fare praticamente

praticamente la disconferenza del trocar stesso e poi ci sia uno slittamento del trocar.

Io preferisco, diciamo, come vedi, mettere un trocarino da 5, cercare di scendere con

un... scusami un secondo perché si è mosso un attimo il...

No perché io ho i trocar che hanno anche il mandrino a punta per cui riesce a entrare

facilmente una volta che i nostri hanno soltanto diciamo un smussi hai solo quelli smussi i nostri

hanno soltanto il drogar e quindi non riusciamo a cioè si può scendere tranquillamente però

preferisco diciamo allargare poco poco l'incisione e posizionare i drogar così qui ho fatto due cose

perché ero un po' disassato, diciamo che è una cosa che mi aiuta un attimo.

Comunque fatte lì portare i mandrini sono fantastici, sono proprio fatte a posto.

Già è tanto, noi siamo partiti tardi in questa tecnologia robotica, c'è stata tanta lotta perché ovviamente c'erano,

poi alla fine con il collega urologo soprattutto abbiamo trovato un buon consenso, c'era un'esigenza comune,

e quindi facendo ad avviare questo progetto di robotica

che secondo me è fondamentale per questo ospedale

che secondo me è buona come tecnica

vediamo un po' se riusciamo ad evitare di mettersi proprio in una posizione

non proprio esatta esatta esatta

Francesco scusami se ti chiedo, la paroscopica e robotica utilizzi la stessa posizione?

No, quando faccio la paroscopica ovviamente la posizione piana non l'ho mai utilizzata,

è abbastanza chiaro il perché, perché gli strumenti robotici consentono un attimo di

fare dei gesti che la paroscopia sarebbe difficile da fare. Ovviamente la velocità dell'approccio

laparoscopico non è proprio della chirurgia robotica, su questo penso che non ci sia dubbio,

come la flessibilità. La qualità di visione della robotica è ottima, però la qualità

della visione laparoscopica oggi è anche ottima.

15 non è che tu chirurgo fai meno fatica con robot lo posso assicurare io sono quattro anni

che c'ho il da vinci e mi è cambiata la vita ma sicuramente sicuramente sì penso che possiamo

portare il robot dentro se mi dai una garza che la metto dentro facciamo un attimo il docking e

così andiamo ragazzi dovete forse spostare qui camera li hai messi tutti da otto i trocker

Sì, li ho messi tutti da otto, non ho previsto una strutturatrice, abbiamo ovviamente il droga d'accessorio che ci consente di fare quello che noi desideriamo,

Diciamo che è una tecnica abbastanza consapevole, ovviamente in determinate condizioni, con determinati interventi invece, allora la si utilizziamo anche la strutturatrice che è abbastanza...

Che è fantastica.

Penso proprio che si, è una strutturatrice buona e questo è proprio come assicuro.

L'altro pezzetto di... l'altra cosa che ci prepariamo sempre sono dei, diciamo, dei piccoli fili di Prolene 4.0 con un ala parataio, un filo, un pledget di PTFE, nel caso in cui dovessimo mettere dei punti particolari e poi se abbiamo difficoltà convertiamo in open tranquillamente.

Senza nessun problema esistenziale, né di coitus interruptus, perché abbiamo superato queste paturnie, diciamo noi.

Certo.

visto i 63 anni diciamo non crediamo di fare delle procedure safe

qui per esempio il problema è un po' il dato della

un attimo dove possiamo fare questo

abbiamo inserito una piccola garzina cerchiamo di puntarlo qui così vediamo se abbiamo un'esposizione

Ok, ora ancoriamo gli altri bracci, metti i bracci qua e poi la cosa che facciamo per mettere gli strumenti è che spostiamo l'ottica nel trocar dell'air seal perché è più conveniente per noi.

scusatemi che mi sposto un attimo perché dall'altro lato ovviamente dobbiamo dobbiamo

valutare bene tutti quanti i conflitti che ci possono essere con le braccia robotiche

si è fondamentale il docking perché sennò poi dopo ti rimorcoli tutto l'intervento

si va in difficoltà

Massimiliano facendo parte di un gruppo di persone

che stanno vicino a noi

si ricorderà che a San Giovanni di Roma

c'era un robot

che non era però il Da Vinci

vedete che stiamo posizionando i bracci

li mettiamo un attimo lontani gli uni dagli altri

in maniera tale da avere una cosa. Metti un attimo l'ottimo qui, così, nel trocar dell'air seal, così.

Allora qua mettiamo una pinza da presa qui, quindi una, questa è l'isolare, no?

Mettiamo la cadier, diciamo così.

Serve poi un punto perché ci conviene mettere lo stomaco, ancorarlo verso l'alto, diciamo.

una bipolare

questa è la bipolare

è andato?

forse è una bipolare passata

può darsi che abbia finito le vite sue

un po' come a me

quindi mi serve per cortesia

qua devi prendere un portachi

poi se lo serve

dammi il sincrosi nel frattempo che mi dai la bipolare

quella giusta

però qui attenzione che il sincrosi deve andare un po' verso il basso

perché non deve andare

questo è un ottimo strumento

devo dire

in confronto al precedente

io personalmente lo preferisco

ovviamente per carità

c'è un problema di economicità di gestione

tutto quello che uno vuole

le altre cose sono

particolarmente utili

però

direi che forse era meglio

rispetto al precedente

che ha la lama, questo che non ha la lama è comunque molto efficiente.

Sì, devo dire la verità, è abbastanza buono, è uno strumento molto convincente, mi serve

una bipolare, questa è quella che abbiamo utilizzato ora, dovete prendere una bipolare

per farci lavorare, se no non possiamo dare l'avvio all'intervento.

non ho capito

perché metti attraverso

l'ottica

se la lasci lì nel suo proprio

e la ruoti leggermente

la metto solo per posizionare gli strumenti

perché è più pratica come cosa

più rapida

si vedono bene gli strumenti

come entrano

perché voi sapete perfettamente

i problemi sono gli stessi

della chirurgia laparoscopica all'inizio

ovviamente i danni più importanti

si fanno

con l'introduzione degli strumenti

esattamente

e anche in robotica

c'è questo problema

soprattutto con

in determinate posizioni

sono tangenziali

questo tipo di problematica

ecco insomma

per carità non è che

però

consente di seguire bene

il

consente di seguire bene

l'orientamento

dei trover

come posso dire

ora vediamo un attimo

se possiamo fare qualcosa

si

mi dovete dare un attimo

mi dovete abilitare un attimo

gli strumenti

se no non posso lavorare ragazzi

vediamo se qui possiamo fare

questo piccolo gesto che ci consente

di

ovviamente non è che io

devo spiegare a voi

che cosa sono gli strumenti articolabili

dicevo a Massimiliano

che lui ricorderà bene che noi avevamo

un robot

tanti tanti anni fa

con il mio maestro Cristiano Uscher

e io facevo chirurgia robotica

diciamo più di 24 anni fa

praticamente

poi dopo è stato impossibile

riuscire a ottenere

avere un robot, delle varie strutture, è stata una battaglia veramente un po' particolare,

purtroppo è così, ci vuole un po' di pazienza nella vita, per cui oggi i giovani sono veramente

molto fortunati ad avere strutture nelle quali possono avere robot, diciamo che io un robot

l'ho dovuto desiderare per tanto tempo ecco insomma ricorda era lo zeus 22 nel 2000 ma sai

massimiliano che proprio in virtù di quella esperienza che facciamo all'epoca perché io

peraltro mi occupavo anche di solo sarah comando con comandi vocali poi nozomi bueno che forse tu

tu conosci, mi ha invitato a Osaka per parlare proprio di solo sargeri, perché è un problema

che poi dopo si è riproposto, per carità la solo sargeri è in un certo senso anche

la chirurgia robotica, però fino a un certo punto gli aiuti al tavolo, soprattutto determinate

procedure devono essere veramente dei chirurghi formati, come posso dire, devono conoscere

molto bene i tempi operatori, insomma tutte quante le cose che noi sappiamo e che ci diciamo

da tanto tempo. Normalmente ci possono essere, soprattutto in questi pazienti qua, forse

avete visto prima che c'erano delle aderenze, ci possono essere dei problemi di adesioni

embrionari come queste, per esempio accollamenti parziali della retrocavità che rendono difficile

diciamo entrare il retrocapita stessa quindi però qui abbiamo già francesco buon lavoro mi hanno

spostato su un altro canale grazie a te di essere stato con noi anzi assolutamente buon lavoro ciao

presto vedevo che hai messo 5 troga dall'inizio adesso ne stai utilizzando 4 il quinto lo metti

per le eventuali problematiche urgenti

oppure poi lo sfrutti operativamente

anche durante l'intervento chirurgico

lo metto anzitutto perché

devo fare una miniraparotomia

per l'estrazione del pezzo

peraltro questa non è una milza

dove io posso fare una frammentazione

della

diciamo del pezzo

perché serve, questo è un campo

questa non è una milza

diciamo ematologica

sono anemia emolitica

oppure una splenomegalia di altro tipo

no, questa è una misa normale che ha una lesione

che ha francamente delle caratteristiche neoplastiche

che deve essere caratterizzata

appunto, peraltro c'è anche un linfonodo

quindi diciamo

almeno la parte riguardante la massa

che è polare superiore deve essere

diciamo

valutata bene

ora vi dico subito che qui abbiamo già una prima

cosa che è molto interessante

che è la nostra arteria splenica, ovviamente cerchiamo

di non prenderla in pieno, vedete come è

facile a volte

Questa è già una prima manovra di sicurezza

Ora cerco di ampliare lentamente il campo

Senza farvi tediare più di tanto

Devo dire che volevo fare i complimenti a Massimo Viola

Che ieri ha avuto la possibilità di accedere al Palazzini

Anche se non sono intervenuto

Ma devo dire che Massimo Viola è veramente un chirurgo

e tutto il suo gruppo, è un chirurgo veramente eccezionale

bello, bello, bello quello che ci ha fatto vedere

un lavoro di squadra notevole

insomma, una cosa

sono stato proprio contento

se posso dire la mia

che intervento hai visto?

ho visto un'epatectomia destra laparoscopica

fatta rapidamente

due retti fatti di corsa

poi un altro intervento, non ricordo più che cosa aveva fatto

probabilmente un colon sinistro

e poi con le cisti robotiche alla fine

ma devo dire che è veramente un bel chirurgo

un ragazzo, mi metto a dire ragazzo perché è più giovane di me

ma insomma è un chirurgo veramente eccezionale

è uno dei tanti orgogli della chirurgia italiana

ne conosco un altro che si chiama Di Paola

però potrei essere di parte nel dire questo

ma è Paola, non c'entro niente

ah beh Massimiliano tu hai lavorato tanto

non è che bisogna anche

saper riconoscere, ecco questo casomai

è piuttosto raro nella nostra chirurgia

non bisogna provare invidia

bisogna saper riconoscere i meriti

degli altri

e avere avuto dei grandi maestri

Cristiano Uscher lo è stato

io per me mi permetto di dire questo

non credo di offendere nessuno

beh per me quel periodo

ci stava Cristiano, ci stava Idea

insomma il top della chirurgia

per quello che mi riguarda

insomma diciamo che Cristiano aveva

un'altra caratura rispetto a me

non è che dobbiamo

paragonarci a

per certi versi un sognatore

diciamo una persona che ha fatto

belle cose

allora questo era quel disastro

che noi non capivamo e che è difficile

riuscire a comprendere

vero?

Francesco sono il Nereo Muttillo

i vasi brevi li fai con questo

strumento? Come?

Lo fai col sincrosi di vasi brevi? O ci metti le clip?

No, se è possibile li faccio col sincrosi, ma per un motivo molto semplice, non perché voglia fare delle cose particolarmente, diciamo, difficili, vedete che c'è in effetti qui un certo grado di arrotolamento della cosa che...

Espressione di Francesco Ruotolo, sicuramente, l'arrotolamento dell'arteria splenica.

Francesco è un altro grande maestro

devo salutare il medio

e devo anche ringraziarlo

perché mi ha invitato tante volte ai suoi congressi

che sono poi molto belli

è un piacere invitarti

perché presenti sempre molto bene

e hai una grande capacità espositiva

quindi il risultato di un evento

deriva anche dalle persone che presentano la propria relazione

vabbè però lì e da te ci stanno tante persone competenti e poi c'è un grande

maestro di chirurgia no? il professore Chirletti è un... che cosa gli vuoi dire è stato

una persona un self made man una persona che è un ottimo operatore si è dedicato

molto fra le altre cose anche alla chirurgia pancreatica insomma ha insegnato tante cose a

tante persone però assolutamente sono d'accordo con te però tutto tutti i colleghi che hanno

presentato la loro esperienza è sempre di alto livello in primis tu quindi sono molto contento

oggi a moderarti

anche se in modo

non indegnamente

perché tu sei talmente bravo

che essere

moderato da me

insomma

ho visto con molto

piacere che

il figliolo è andato al Paul Bruce

e sono contento di questo

è veramente un

buon centro, non è che lo devo dire

io perché io non sono nessuno per dirlo

però insomma

ma avendo vissuto sei anni in Francia, ti posso dire che secondo me è uno di quei centri

dove effettivamente i giovani si formano molto molto bene.

Sì, mi dà conto che lavorano tantissimo.

Quello è un centro di alto volume, per cui i ragazzi hanno l'opportunità di vedere tantissime cose.

Qui abbiamo un attimo un po' di arrotolamento della milza.

Quello che potremmo fare è eventualmente fare uno di quei gesti che, sai perché mi interessa molto utilizzare il sincrosil così?

Perché è uno strumento, fra virgolette, è un po' grossolano per terminata chirurgia, però a volte ci consente anche di poter fare delle cose rapide.

Pronto? Mi senti?

Sì, pronto, non ho capito chi è perché purtroppo...

Pronto, sì, pronto, sono Roberto Russo da Roma, mi sono collegato in questo momento con te e niente, sarò con te per questo intervento qui dalla sede di Roma del congresso di Giorgio Palazzi.

Grazie, grazie.

Credo tu stia facendo una planetomia robotica o qualcosa del genere.

Sì, sì, stiamo facendo proprio quella. L'unica cosa che volevo fare, volevo prendere un attimo questa piccola pelosa, che mi sembra un Minions. Se era gialla, potevamo dire banana.

nana, bisogna stare accorti delle branchette della cosa, non so se la portare un po' verso

il basso perché vorrei fare una piccola, ovviamente diciamo questo è un gesto che

io faccio sempre, mi interessa, è pratico diciamo, io non ho ancora fatto nessuna dissezione

della, spero solo di aver preso… Francesco la reperti su fettuccia l'arteria?

no no ci metto proprio o un clamp

o ci metto la clip

e poi vado nella regione ilare

anche perché guarda lasciare tutto questo kinking

parte il fatto che qua

già sono delle diramazioni come tu vedi

vedi queste qua sono già branche

vedi

quindi c'è un hilo abbastanza

distorto come devo dire

ecco insomma non è che

ora cerchiamo di

si volevo fare una domanda concettuale

te la

La laparoscopia, uno dei fondamenti di cui parlavamo sempre, era ridurre il numero dei trocar per ridurre il dolore al paziente, il trauma della parete addominale e via dicendo.

Il robot sta sfatando questo che era uno dei principi del passato.

In laparoscopia pure hai cominciato a riaumentare il numero dei trocar o in laparoscopia ti tieni con il più basso numero di trocar possibili?

No, nel senso che io penso, come è per la chirurgia open, che il problema non è il numero dei trocar, il problema è l'esposizione, nel senso che se tu non hai un'esposizione corretta non puoi fare un intervento correttamente.

Il numero di drogar per me è stato sempre in funzione di quello. Ovviamente in laparoscopia c'è un problema, più uno aumenta il numero di drogar più ci sono gli operatori, gli aiuti al campo che devono essere pronti ad aiutare in maniera corretta.

corretta. Quindi anche in una milza del genere se l'avessi fatta alla paroscopica avresti

usato un analogo numero di droga? Sì, tranquillamente, non ci pensavo minimamente a fare una cosa

diversa, non ci penso proprio perché non è una cosa che mi interessa, qui il problema

non è fare, poi per carità se uno riesce a farla bene, dipende dal paziente, ma non

ha molto senso, bisogna stare accorti perché ci stanno a volte delle branchette che poi diventa

difficile controllare. Anche perché con tutto questo kinking anche a trovare la pancreatica

vai a capire che parte della splenica sta posizionando. Già questa gira così, vedi,

bisogna stare molto accorti perché si rischia di passare un po' rapidamente e non è proprio

quello che consiglierei in questo caso perché vedi che anche qui c'è un'arteria vedi questa

qui è paro paro un'arteria sprenica che sale e bisogna stare accorti che non sia anche quella

diciamo che fa un giro un po particolare qui vedi gira così arriva qua ritorna quindi da

stare accorti che qui non ci siano delle altre branche che partono direttamente alla milza

bisogna capire se questa qua riscende così oppure se questa è un'altra branca

ancora che penso che discenda lì per certo come dimensioni è differente se vado un po piano per

ovvi motivi che non mi va di ci fai capire meglio quella che sono le potenzialità del

robot il fatto di fare delle prese molto più accurate certo secondo me questo è proprio una

uno di quei campi nei quali

no però questa riscende qua vedi

e quindi probabilmente

la può essere anche

diciamo clippata

in maniera più autonoma

ecco insomma come posso dire

ovviamente io sto cercando di evitare

di fare questo vedi

di clampare l'arteria

ma non per qualcosa

perché voglio

la cosa che mi affascina è che io ti conosco

ovviamente come grande laparoscopista

E mi rendo conto che avendo delle mani speciali, hai cambiato qualcosa nella tecnica chirurgica tra il robot e la paroscopia. È estremamente affascinante vedere questo tuo adattarti alle diverse tecnologie e utilizzare le tue conoscenze in modo differente.

ovviamente bisogna pure in open

insomma è la stessa cosa

nel senso che non è che noi

abbiamo, cioè quello che

per me è molto più

interessante secondo me

è conservare gli stessi

principi, cioè io faccio una cosa

in open e mettiti un attimo qua

grazie, e faccio la stessa

cosa, cioè non vado

a, ma insomma questo

tu lo sai perché tu hai avuto

un papà chirurgo quindi anche tu

tu hai avuto degli insegnamenti, cioè quando noi facciamo delle...

No ma infatti il concetto è proprio questo, nel senso che l'aparoscopia per ovviare a certa mancanza di sensibilità

si facevano dei gesti che non sono quelli che si fanno normalmente in open,

Corrobo invece ritorni a fare quelli che sono...

Penso che ora se mi date due clip, penso che possiamo chiudere il problema della vascolarizzazione arteriosa della milza,

perché penso che si possa fare qui questo clampaggio

e si evita qualunque tipo di danno

perché poi il problema delle trazioni su quest'arteria

non è che mi piaccia tanto

qua c'era una gastrica posteriore probabilmente

che era passata così

quindi ora poi una volta fatto questo

sezionati i vasi brevi

metteremo un po' di verde di indocianina

e vediamo che cosa succede

che poi considerate che la vascolarizzazione della milza

comunque gode anche

no ragazzi questa è piccolina

questa qua no mi rischiate di farmi rompere ci vuole una pop più grande se ce l'avete sarà che

io vedo sempre in ingrandita la cosa franzo poi il vantaggio si può mettere può fare una

caricatura erbe voglio dire non è che uno deve per forza diciamo fare cose particolari però

insomma qua c'è già l'iro della milza poi vedremo questa mi sembra un poco più assimiliano tu che mi

dici di queste clip come te sembrano a te ma questa sicuramente meglio di quell'altra l'altra

era un po piccina parlavo delle emolo che ti piacciono le utilizzi tranquillamente oppure

c'è qualche piccolo ormai le le metalliche da noi non si usano più l'emolo che mi piace molto

e ovvio che deve avere un po più di attenzione a prepararti bene il vaso perché hanno quel dentino

in fondo che alcune volte se non hai preparato bene il vaso ti può dare tipo

dar fastidio non so sicuramente te avrai delle suggerimenti in più per chi

ascolta no no no no io un po come come le up solo che diciamo che è un vaso

cioè una comunque qua chiuso il problema della della milza almeno ora sappiamo

dove stiamo la quindi possiamo anche scusate che mi un po mi arrabbatto con questa cosa qui no mi

serve faremo poi una dissezione ilare ora ci prepariamo tutti quanti i nostri vasetti cercando

sperando che la milza sia devascularizzata vedremo un attimo come trovare una nostra collocazione

migliore poi dopo diciamo mettiamo un puntino così che lo stomaco lo portiamo verso l'alto e

togliere un attimo quella

forse conviene fare una trazione

di tipo diverso

mi sembra questa mattina

perché c'è il professore De Manzini

quindi voi mi ricordate questa cosa

perché io non è che guardo un po'

l'orario, voglio essere corretto

con il collega

sicuramente il professor Palazzini

interverrà se sarà necessario

adesso sta

ammiriamo il TV

voglio dire

E' opportuno anche essere...

Te da quanto tempo hai iniziato a fare in maniera standardizzata nel tuo ospedale la robotica?

Ma guarda sono quasi tre anni che io faccio robotica e ovviamente con un po' fortune alterne perché a volte all'inizio avevano dubbi che tutti hanno pensato che fosse una chirurgia diversa ma in realtà non è una chirurgia diversa.

Cioè sostanzialmente la stessa chirurgia condotta con degli strumenti diversi, la chirurgia è una, poi per carità capisco perfettamente che insomma, però quello che ti posso dire insomma è che la diciamo, cioè io mi sono seduto alla console e ho operato insomma, poi non lo so, ci sono esperienze diverse, persone molto più competenti di me insomma però per esempio noi siamo arrivati,

non mi ricordo più, quasi una ventina di pancreas robotici, questo per dirti, abbiamo

fatto anche paratiroidi ectopiche, abbiamo fatto tutta una serie di…

Le milze ormai hai standardizzato di farle sempre robotiche o questo perché è un caso

particolare, interessante, hai deciso di dedicare alla robotica?

No, la milza comunque sarebbe stata fatta a meno di non avere una milza di particolari

varie dimensioni, un paziente completamente diverso, molto fragile, l'avrei fatta comunque

laparoscopica o robotica. Le sedute robotiche sono limitate a 12 ore per noi ora, prima

erano 24, ma quello era un momento in cui nessuno voleva farla perché tutti avevano

paura, poi mano a mano si sono convinti e quindi le mie sedute si sono un po' ridotte.

personalmente non è che è cambiato molto

mi piace la robotica

è una chirurgia seria

non c'è una grande differenza

rispetto alla Open

per me almeno

io considero la chirurgia unica

come posso dire

poi ci sono dei vantaggi

specifici

poi mi servirà qualcosa

qualcosa per mettere questa... non so tu che ne pensi, ma insomma io conduco un intervento...

Il robot purtroppo non ce l'ho, quindi al momento posso soltanto limitarmi a parlare

di laparoscopia. Certo, l'amministrazione sta valutando pro e contro, come giustamente

detto te, loro ne fanno anche un discorso di costi e di vantaggi in tal senso. Ci stiamo

lavorando, vediamo. Gli amministrativi normalmente non amano troppo la robotica, ovviamente.

Qui il problema è molto disgraziato perché, mettiti su questa parte qua Enrico, che cortesia,

solo il basso e non rompere quel vaso breve non è sempre una disposizione modale a volte i vasi

brevi possono essere molto diciamo molto brevi ecco insomma facendo anche la bariatrica quella

è una zona maledetta perché come giustamente decide ci stanno alcuni vasi brevi che partono

molto posteriori altri molto alti quindi alcune volte noi ci mettiamo a preparare dal pilastro

verso la milza piuttosto che

dalla milza verso il pilastro

il problema più grosso lì veramente

è che confondi molto

facilmente il

peduncolo superiore

i peduncoli del polo

splenico superiore

così grazie mettiti su questa

garzina un po' più avanti li porti

non avanti ma dall'altro lato

ovviamente vedete voi

vi rendete conto tutti quanti che

la possibilità per

un po' di problemi

lì proprio sull'angolo della misa, però vediamo se riusciamo a...

E' perché il polo superiore si porta là di dietro, c'è uno stomaco ridondante.

Eh lo so, ma bisogna provare a capire bene qua dove andare perché si rischia sempre

di avere un po' di emorragia, quello è proprio poi brutto doverla recuperare, non è proprio

sta ovviamente diciamo questi strumenti hanno consentito di fare delle cose che

prima erano un po difficili come posso dire e questo ne è un esempio no vedi

che lascia addirittura per non andare su quel vaso venoso perché si vede molto

bene che quello è un vaso fra virgolette un po aberrante che ci può creare

qualche problema di sanguinamento no no no no di stare fermo con quello

lo strumento, perché così, mettiti qui su questo lato qua, mettiti su questa garzina

gentilmente, qua bisogna sempre prestare particolare attenzione, così guarda, mettiti così, va,

fai questo gesto qua, così, in questa maniera, mettiti proprio su questa garza, ok, perfetto.

Il problema è che lì lo stomaco poggia, come tu hai detto, sul pilastro e quindi bisogna

avere un attimo di prudenza, diciamola in questa maniera qua, perché se uno va dritto

per dritto sotto c'è la orta, non è che io voglio portarmi sfiga, però...

In compenso si vede molto bene adesso la milza che è ischemica.

Sì, la milza si è ischemizzata tutta quanta, c'è là un peduncolo superiore, aspetto un

attimo, voglio solamente capire se posso a questo punto aiutare in un'esposizione di

di tipo un po' particolare, questa qua va bene là, la mettiamo là come punto di repere per il polo superiore della milza

e secondo me se il mio strumentista mi cambia un attimo il portaghi, io cerco di sospendere un attimo questo stomaco

così che abbiamo un aspetto, un 3-0, una cosa qualsiasi, quella pinza per togliere altre cose, di più e niente di meno.

Vedete che il problema dei vasi polari superiori là si è posto, perché in alto quelli là sono vasi polari superiori.

E sono quelli più difficili da prendere se dovessero iniziare a sanguinare, purtroppo.

Eh in effetti devo dire la verità sì, ecco perché io preferisco sempre diciamo con una maniera un po' forse eccessiva, sì sì non mi sono programmato già che cosa dovevo fare per dopo ecco, un 3-0, un 2-0 quello che volete ragazzi, non è che mi interessa più di tanto, tanto devo solamente fare una trazione di minima così che recupero questa pinza che al momento tiene lo stomaco no?

vediamo se posso prendere questa cosa

e portarla sopra ovviamente senza

infilzare il cuore

non serve uno piccolo piccolo se ce l'avete

un po' più grande è meglio

se riuscite ad entrare

ragazzi è una cosa buona

ti faccio una domanda stupida

ma sono curioso

nel senso te prima

Pocanzi hai affermato se dovessi

convertire andrei in open

la domanda è

il passaggio robotico laparoscopico

Per determinate cose sì, io utilizzo molto la tecnica ibrida e ti dico che ibrida significa che utilizzo anche la robotica in maniera ibrida.

Ti faccio un esempio, qual è il tempo per te più difficile? Ragazzi siete usciti con quel trocar e l'avete messo nella fascia, sempre lo stesso errore, non ci sta un cazzo da fare, come dicono al paese mio.

e non ve ne rendete conto, questo è rico, ora dovete rimetterlo quel trocar là, perché il problema dell'air seal giustamente è questo, che è un trocar messo open, ora ovviamente loro si trovano in maniera diversa, entrando e uscendo con la cosa, non tenendo il trocar fermo dell'air seal ovviamente si sono portati nel tessuto sottocutaneo o peggio ancora nella fascia,

che significa che la paziente viene insufflata praticamente nel pazio prefasciale e purtroppo non bisogna essere molto delicati perché la paziente può fare un iper CO2 sostanzialmente, può fare un enfisema sottocutaneo importante come posso dire.

ovviamente conviene

levare tutti gli strumenti

dalle prese

ragazzi riuscite a fare questo

se no mi vesto un attimo

lo posiziono un'altra volta io

ok

passatevi fermi là

arrivo subito

fermatevi un attimo

Enrico

fermo due minuti

un paio di guanti

per cortesia

quando entrate e uscite lo dovete tenere fermo

perché se no

si muove in una parte dove non è utile

ok

mi dai un'altra cosa, grazie

scusatemi ma questo è uno degli inconvenienti

della diretta, no fermo un attimo

ok

ok

non so dove è andato Enrico

che pazienza ragazzi

aspetto un attimo

un secondo di pazienza

non so dove sei andato Enrico

perché hai slaminato tutta la fascia

ok, dobbiamo fare una cosa

dobbiamo togliere un attimo i bracci robotici

rientriamo con questo

scusatemi per questo inconveniente

ma è il bello del diretto è anche questo

purtroppo questo vi fa

è utile per capire

è tutto vero

perché in lavoro ovviamente

bastava cambiare l'ottica

da un trocaro all'altro

diventa più semplice

ci rendiamo conto che con il robot

un po' più complessa questa cosa

no, non è un problema di robomene

è un problema di

diciamo

di utilizzo delle cose perché

bisogna capire che questo tipo

di chirurgia è una chirurgia

che va fatta in maniera molto

razionale, mi dai una garza

per cortesia, ovviamente

il dottore ha provveduto anche a

farmi avere un'emorragia, qua mi dai un altro

mi dai un altro divaricatore

gentilmente, senza

fermo un secondo

mi devi dare un altro divaricatore

e non lo so dove l'hai messo

se me lo dai così

cerco di fare una cosa

mettete un po' di luce, gli faccio anche capire

che cosa è successo e poi soprattutto

lo capisco io perché così mi rendo conto

ok, mi dai un'altra garzina

per cortesia

ragazzi mi potete mettere un attimo

la luce, grazie

dai una pinza per lavorare

scusami un secondo ma ovviamente

che devo fare

a me un altro di varica torino grazie antonio che fermi un attimo perché avete un po sdelabrato

tutta la ferita qua ragazzi se non mi mettete la luce non riesco a fare questo inutile che

tiri così due minuti di pazienza quando ok non so dove sono mi hanno praticamente scatafasciato

tutto quello che avevo fatto in maniera molto consistente.

Dai una gallina gentilmente per cortesia, scusami un secondo.

Non so come siete riusciti a fare tutto questo da soli,

dai un'altra gallina, in tre minuti proprio.

Dai un secondo forse, non riesco a capire bene il problema.

Ok, dammi un attimo, essere elettrico, grazie.

Scusate un attimo ragazzi, due minuti di pazienza, alzate così,

così, non lo sdelabrate questo qua, dammi il trocar per cortesia, ok, grazie.

Cioè hai voluto far vedere la tecnica di Hasson?

Beh in effetti devo dire che è la cosa migliore che si possa fare, ora mi potete incominciare

ad avviare l'insufflazione, senti mi dai il filo che è così? Ragazzi avete avviato l'insufflazione?

Se non l'avviate non riusciamo a fare nulla, devi dare il trocar della Airseal per cortesia,

Grazie. Lascio un attimo per cortesia. Ok, mi dai per cortesia il punto che così glielo porto. Ok, ora devo un attimo aspettare due secondi. Metti l'ottica dentro e mi porti il punto in quella direzione. Ok? Non devi toccare i trogami, devi fare questa gentilezza. Quando tirate e mettete le cose le dovete lasciare nella loro posizione.

ok mi dai un attimo il punto

scusate ora vi ho fatto riprendere

la così

adesso punto per cortesia Raffaele

quant'è questo qua

no ho capito ma quanto è lungo questo

15

ok scusate

vi ho messo dentro questo punto così

casomai me ne dai anche un altro

che può essere pure utile vai

ne metto due

e non faremo

ecco qua abbiamo messo i due puntini

Ora siamo ritornati nella nostra posizione convenzionale, mettete qua, ricollegate un attimo le cose, rimettete l'ottica e rimettete gli strumenti, piano piano.

Raffaele ricordati che dopo mi devi preparare qualche cosa per trattare un attimo la loggia della pilza, la loggia plenica.

penso che ora sarà finito in tempi piuttosto rapidi

ora aspettate un secondo

però è bene che guardiate pure le nostre difficoltà

non solamente le cose facili

ma l'esperienza comune in tutta la chirurgia

non è un mistero

accade tutto ciò che non ti aspetti

questo è una cosa così

No ma il problema dell'air seal è che è un troga da 10-12, io preferisco metterlo così, ovviamente c'è la possibilità di avere anche dei protettori di parete, insomma voi riconoscete meglio di metoda, di gel, varie marche le producono, insomma che sono molto buoni per poter fare delle cose che ci consentono di avere una esposizione ottimale come posso dire.

ecco insomma piano quando entrate con gli strumenti ragazzi perché se mi fate

una lesione vascolare maggiore quella è piuttosto difficile da recuperare ma

basta lasciatelo la ragazzi ok attenzione con gli altri strumenti per

cortesia l'unica gentilezza è questa ok perfetto

ok penso che l'altro non so se questo è il trocar dove ok penso che l'altro

trocar dove dovete entrare forse vedi prima mettete la pinza da presa nell'altro trocar

non è questo è quello più laterale Enrico ok perfetto entra là grazie per cortesia va bene

piano piano quando entrate che non c'è motivo di andare di fretta tanto l'intervento ve lo

faccio completare nell'arco dei prossimi 20 minuti ma basta basta non andate così avanti

ragazzi basta che trovo che sono sotto visione poi dopo a me va bene così ok benissimo ora puoi

rimettere l'ottica nella sua posizione piano pulite l'ottica priva di entrare così hanno

una buona visione i colleghi ok questo era un 2 0 massimiliano ti faccio vedere un piccolo

trucchetto che può essere utile vedi dato che a volte a una certa età come la mia insomma è

difficile vedere bene le cose se tu metti diciamo questo aumenti il diametro del buco che devi

diciamo indovinare secondo me può essere utile ok punto primo punto secondo c'è il problema della

della tenuta del filo che in questa maniera qua è sicuramente migliore ok perché la parte

questa trazione che abbastanza a me interessava diciamo trazionare soprattutto questa zona qua

perché era quella più avete cerchiamo di non fare una cosa tutto spessore così almeno

attenzione con le trazioni devono essere molto morbide ovviamente senza ora questo filo lo

mettiamo qua quello che poteva essere un filo di scorta lo prendiamo e lo

mettiamo qua un secondo vediamo com'è questa esposizione se ci consente di

continuare a lavorare questo me lo conservo nel caso in cui volessi fare

una trazione aggiuntiva possiamo fare una piccola cosetta mi date un

synchrosil grazie si potrebbe fare una trazione aggiuntiva qui però basta

anche mettere la gazzina la secondo me mi date synchrosil così aspettate un

Un secondo, eccolo qua, vedete? Utilizziamo giusto la garza, ecco insomma come...

La visione è perfetta, si vede benissimo.

Abbiamo riguadagnato, c'è stato quel piccolo inconveniente, ma quello vi fa capire che tutti sono umani, insomma, è stato cafiero, è stato cafiero.

È stato il robot, è stato, è lui che si è messo contro.

Sì, lui è per la chirurgia open, ma il caso di oggi pomeriggio è un caso particolarmente interessante, ma non so, se vi piace ve lo faccio in robotica se ci riesco, se non vi piace ve lo faccio in open così vedete un pochettino di cosette.

Di che cosa si tratta?

È una massa diciamo sospetta, poi ve lo presenterò, è piuttosto voluminosa però ha dei rapporti, è fegato sinistro, attenzione non è che è una cosa così.

Nella presentazione di questo caso dicevi che c'era pure un linfonodo, non ricordo male.

No, no, non ricordi male così, devo dire la verità, a volte il pancreas è un po' disgraziatello perché sembra tessuto pancreatico a me francamente, è come se ci fosse una, mi date una garzina per cortesia, vedi?

Vedi? Noi ovviamente tutti quanti sappiamo che uno dei problemi principali è quello della preservazione della, vedi, la sotte pancreas e quindi bisogna fare molta attenzione in questo senso.

La garzina me la dovresti dare un po' arrotolata come l'ho fatta io prima. Perché sto facendo questo? Ovviamente vuoi che mi vorrei preparare praticamente il piano corretto.

il tuo obiettivo adesso è andare a trovare i rami venosi all'ilo oppure comunque vai a trovare la vena

il mio obiettivo è quello di sezionare i vasi polari inferiori che a volte non sono proprio così come tu vedi

non sono così semplici, ci stanno dei vasi omentali che vanno là, un po' più avanti

ci sta quello che viene chiamato il legamento di Morgenstern, lo splenocolico, l'appartenenza

a una scuola si sente non c'è niente da fare secondo te quella potrebbe essere la castro

bibloica di sinistra che sale potrebbe penso però che sia più un ramo o mentale quindi

sì sì secondo me ci conviene perché sennò abbiamo problemi di vista la

diciamo se noi avessimo un piccolo

distributore automatico

di che cosa per esempio di

fai attenzione a quello che dici di barze di fili di cose così è capito

guarda come scende la sotto probabilmente siamo andati un po' troppo in basso non lo so devo

vedere un po' dove siamo vorrei che abbiamo sbagliato piano siamo andati un po' sotto il

sottomesocolico dici?

potrebbe essere

che a volte si hanno dei vasetti

molto più corti

ecco perché conviene un attimo

riconsiderare sempre

i piani di dissezione

che possono non essere così agevoli

andare a vedere bene la coda

del pancreas come la

ricollocarsi

vedi

cercare di capire dove si va a parare

e secondo me questo

è un buon piano

più evidente rispetto a quello di... no, no, devi stare un attimo fermo lì perché...

Perché purtroppo è grasso là, ce ne sta parecchio.

Eh, quello...

Grasso si riesce a togliere, quello che non si riesce a togliere...

Però conviene farlo prima, hai capito?

Cioè conviene liberare il polo inferiore perché è un punto di repere, come devo dire.

Dove che siamo?

il sincrosi ci consente di guadagnare

tanto tempo perché oggettivamente

è più

ha delle belle prese

sì decisamente

comunque i vasi di questo paziente

a partire dall'arteria

sono un caso interessante da vedere

e non sono proprio così

non solo l'arteria

anche la vena

devo dire che insomma sono un po particolari ecco se vogliamo proprio dirla in maniera abbastanza

così educata esatto lì si entra visto il pole inferiore della milza a destra in alto sì però

è coperto dal momento che purtroppo c'è delle aderenze capito quindi questo è il problema di

L'altra cosa, ma questo si può ottenere anche in laparoscopia, è che con l'air seal effettivamente la qualità della visione è una qualità di visione buona.

Dobbiamo riconoscere che come insufflatore è un insufflatore veramente buono.

Anche il fumo dello strumentario è pressoché nullo fondamentalmente.

Queste sono le famose pliche criminali.

Adesso stai utilizzando solo due braccia del robot, giusto?

Il terzo sta fuori, sta reggiando il tuo modo

No, il terzo mi sta tenendo su questa struttura che così me la espone

però mi conviene andare più qua sotto secondo me

Scocciante per te perché immagino che star lì

però per noi è interessante vederlo

anche per capire come approcciarla alla misa

quindi l'arteria adesso ti stai mobilizzando la parte laterale per poi arrivare dal polo inferiore

e ritornare medialmente immagino. Ma vedi Massimiliano il problema della chirurgia è che ovviamente ci sono

delle tecniche che sono standardizzate poi almeno così mi diceva mio padre bisogna convertire quella

che è l'anatomia patologica in anatomia umana normale cioè e per fare questo ovviamente devi

devi provarle un po' tutte, come ti voglio dire, devi possedere nel tuo armamentario tutti gli accessi.

A me, io non sono molto d'accordo quando i colleghi dicono io faccio sempre così,

io faccio sempre così, non può esistere nel nostro campo, però, per esempio qui hai visto,

cioè io ho aperto la retrocavità, ho visto dove stava il kink, mi sono andato a prendere l'arteria

in maniera tale da comprendere tutti i rami che erano compresi nel kinking, poi mi sono

fatto il pedunculo superiore, ho visto il polo superiore dove sta, prima di andare a

fare il polo superiore mi sono voluto fare il polo inferiore della minza, perché? Perché

così vedo bene la coda del pancreas, perché tu sai meglio di me che la morfologia della

la terminazione del pancreas a livello dell'ilosperico è molto vario, non è sempre la stessa cosa

e quindi bisogna un attimo adattare quello all'anatomia di riferimento, per fare questo

mi sono identificato il pancreas, ho visto bene, ho visto che c'era un processo papillare

un poco, quindi ho messo quella garzina lì, sono andato su un piano di gerota, non ero

ero convinto, sono andato verso il polo inferiore, è abbastanza adeso, non moltissimo, l'ho ridessegato

e ora cerco di portarmi in direzione, lascio il ligamento spleno-diaframmatico posteriormente

e ho fatto fuori tutto quanto quello che può essere le aderenze qui, tutte le pliche criminali

che sono queste che abbiamo fatto insomma, le abbiamo tutte quante viste, un attimo riprendo

questo, lo metto un attimo qua così asciugo un secondo, mi porto verso l'alto il coso

e cerco di non ledere né il pancreas né i vasi là, quindi ora so che tutta questa

struttura qua è una struttura che dovrà essere fatta, poi per carità ti posso anche

dire si potrebbe anche mettere una suturatrice ma sicuramente andiamo a prendere il pancreas

una parte del pancreas lo prendiamo

su questo non c'è dubbio

poi come dici te la bellezza della chirurgia è l'anatomia

così è una dissezione anatomica

mettere una sudoratrice

anche se ti devo dire che a volte

quella è una soluzione molto pratica

che ovviamente ci porta a concludere rapidamente l'intervento

ecco questo è poco ma sicuro

però non è istruttivo

non è bella, è una soluzione pratica, diciamola così, ora più o meno sappiamo che tutto

quello dovrebbe andare via là, adesso rimane il problema di tutto quel kinking dell'arteria,

ma quello là glielo possiamo anche lasciare là dove sta, non è che dobbiamo per forza

toglierlo, sul margine superiore del pancreas, quello che dobbiamo sicuramente preservare

il tessuto pancreatico su questo non c'è dubbio poi dobbiamo identificare bene i rami venosi su

questo non c'è dubbio anche perché c'era il problema della quindi decidi adesso di andare

verso l'ilos plenico non tenerti sul margine superiore del pancreas per capire io ora cerco

di vedere dove sta il il tessuto pancreatico questo è il tessuto pancreatico lo vedi probabilmente qui

Qui abbiamo un attimo questa struttura e cerchiamo di secarle tutte quante e di portarcele via.

Compare una freccia rossa, ma sei te sul monitor?

Ti assicuro che non ho ancora giocato agli indiani, fra poco.

Ancivicchia?

No, è Salvatore che ha visto Francesco Ruotolo fare tante volte queste cose ed era molto bello, francamente.

È una delle persone che mi manca di più, diciamo peraltro.

Un grande maestro, almeno ha insegnato l'anatomia a tante generazioni di chirurghi.

Oltre all'anatomia è anche un signore, anche umanamente, è una persona eccezionale.

Direi proprio di sì.

Ovviamente ti dico anche che il fatto di aver fatto un certo grado di clampaggio vascolare

è una cosa che mi dà una discreta tranquillità, ecco, insomma, nel fare questi gesti qua.

Sicuramente è il caso perfetto per esaltare le capacità delle tue manuali e tecnologiche.

È un groviglio di vasi questo paziente.

Guarda, se tu lo utilizzi bene, cioè vedi che questa parte è convessa, la fai utilizzare

tipo una Maryland, eviti di fare tante piccole cose che non si capiscono, però considera

anche questo che è...

Francesco, sono Isnerio, questo strumento tu lo usi sistematicamente o qualche volta

utilizzi forbici o uncino?

No, l'uncino non l'ho mai utilizzato, però devo dire che quello è un mio difetto, nel

nel senso che da quando l'ho utilizzato in Francia le prime volte poi non l'ho più utilizzato,

però so che ci stanno persone che la pensano in maniera diametralmente opposta.

Ti dico che sul pancreas lì utilizzo per esempio molto spesso le forbici,

io utilizzo molto spesso la Maryland, ma questo è un altro tipo,

si deve un attimo perché è uno strumento come vedi molto pratico ovviamente qua io come ti

posso dire o fa anche un'ottima e mostra si fa un'ottima e mostra si è un conviene metterlo così

forse però ok questa è la vena se riesco qui però mi dovete portare che abbiamo tanti cazzo

di diramazioni, una peggio

dell'altra, quindi o faccio

una cosa un po' furbetta

però così

non vedo tanto bene

però non molto grande

ok, una clip non molto grande

così, c'è due clip ci vogliono qua

ok

l'importante è quello di

non

diciamo

traumatizzare il pancreas

questa è una cosa proprio importante

da fare qua conviene metterci una piccola coagulatina qua ok grazie il mio problema

con l'emolo che l'ha tenuta sui vasi venosi ora la testeremo ma un'altra clip poi sincrosi

un'altra clip poi sincrosi tutte queste cosette così vi dico anche che si può anche coagulare

la vena splenica però una cosa che voglio farvi vedere manco voglio suggerire a caso mai dovessi

essere diciamo così frainteso nelle mie proposte di guardate però questo pezzo di pancreas come

era diciamo come era facile lederlo questo sicuramente si vedete ci abbiamo girato intorno

ed è l'abbiamo preservato o per carità io spero che questa paziente non faccia nessuna diciamo

nessun tipo fino a che diametro di vasi riesce a fare questo strumento fino a che diametro di

vasi riesce a coagulare? Io teoricamente vado a coagulare diametro inferiore a 5 mm, cioè non è

mio interesse proprio coagulare vasi più grandi, però vi posso dire che un va è uno strumento che

comunque mi consente di, diciamo, di essere una pinza da presa, insomma sempre un po' come

l'ultrasition ecco insomma come posso dire questo è uno strumento multitasking multiuso che voglio

vedere una cosa se mettendo questo strumento qua in altra sede cioè portandolo un poco più

craniale riesco a ottenere una ecco questo casomai è quello che non si ottiene in laparoscopia cioè

nel senso questo tipo di esposizione quando è un po difficile insomma diciamo che il la chirurgia

robotica ti avvantaggia di tanto ecco insomma come posso dire questo è il vaso questo qua è

l'infonodo che dobbiamo togliere vedete questo qui è questo qua questo è l'infonodo sicuramente

patologico quindi ora ci arriveremo mano a mano là perché purtroppo non ci potremmo arrivare di

un altro linfonodo patologico che conviene togliere tanto per semplificare ulteriormente

la dissezione potreste dare per cortesia un'altra clippettina perché così ce la metto vediamo un

attimo se vena clip arterie invece energy giusto ma l'arteria l'abbiamo già clipata prima poi per

carità si possono anche rivascolarizzare tutti loro vuole però insomma non è che fai vedere

solo se riesco a scendere bene sotto penso di sì ok se mi date un'altra clip così questo è ancora

pancreas quindi siamo al ratto del pancreas bisogna ricordarsi conviene allungare poco poco

la cosa lino ecco perché poi ho messo i punti e ho fatto questo gesto qua vedi nel senso che

lascio questa cosa qui poi dopo l'allungo un po di più la milza nel senso che la trazione proprio

verso l'alto e così quella farà questo questo quello quella questa cosa qua vedi così il

pancreas alla coda pancreas si stende ci metto una garzina piccola se me la danno così evito

di prendere qualcosa perché ora io traziono sul corpo coda pancreas in questa maniera invece così

lo lascio lì e traziono sulla mezza che può essere anche lesa perché deve venire via no è un gesto

all'inverso come posso dire ecco insomma si capisce bene ottimo quindi c'è giusto per far

far comprendere che, insomma, no? Esatto, vedi che Enrico è arrivato subito con l'altra cosa,

mi date un po' questa la porto là sopra così poi dopo la devo togliere, mi serve un altro strumento.

Faccio una sottospecie di pallottola di garza e ci metto la mia milza sperando che non rompo la milza,

perché poi il problema qui non è l'emorragia che sembrerà la cosa più importante,

il problema è la disseminazione neoplastica che è una cosa invece molto più seria no?

indubbiamente certo ok vediamo se così riesco a ottenere un'esposizione migliore se non ci

riesco avrò commesso un ennesimo errore nella mia vita il contrario sembra che la manovra è

stata perfetta insomma aiuta sicuramente a preparar meglio vedi come si vede bene adesso

sì perché dobbiamo andare qua vedi vedi che noi piano piano diciamo che quello che a me piace

personalmente della robotica e che un po' fa sì che noi i piani li andiamo ritrovando come

vogliamo no vedi siamo arrivati alla vena giusto no alla minza non riesco a capire bene scusami

No, siamo diciamo fra il tessuto pancreatico, il piano della rams diciamo, lì abbiamo il nostro bellissimo diciamo, la nostra bellissima coda pancreatica, poi abbiamo il gerota e quando facciamo una rams posteriore andiamo posteriormente al gerota portando via il surrene, la ghiandola surrenalica.

diciamo vedi che qua ci stanno a volte

piccoli diciamo

dottini ecco perché io

diciamo ci sono stati

dei maestri di chirurgia tipo

Stancanelli per esempio

non so se voi lo ricordate ma io

ne ho tanta stima di Stancanelli

che ha fatto una cosa

bellissima sulla

vedi un altro linfonodo là

quindi è più di uno

non è uno solo

ha fatto una cosa bellissima

ma sono l'atomia della milza

che poi è servita a tante generazioni

di chirurghi

non per voler citare solo

Stancanelli ma per dire che è stato

un maestro che insomma

ha fatto del bene a malati

e a una generazione di chirurghi

aspetto un secondo però questo non va bene

questo così

fondamentalmente la usi come

in chirurgia open

caro Massimiliano

ti posso dire una cosa

quello che vedo qua

è come se io avessi una malattia linfomatosa francamente questo è quello che vedo io cioè

la qualità del non so se hai mai visto questi sono linfomodi francamente patologici no sì

decisamente secondo così però vedi che sono un po lardacei quei linfomodi lardacei che

non ci piacciono per niente. Dicevo la uso come una pinza francese. Sì più o meno sì e ti dico

sì, attenzione solamente alle clip non le facciamo saltare, questa è l'unica cosa. E quanto tempo

sei stato in Francia? Io ci ho speso sei anni consecutivi, ho fatto quasi 250 trapianti,

due cluster transplantation, poi chiaramente non sono più riuscito a fare chirurgia dei trapianti

in italia vabbè quella tutti noi sappiamo se non sbaglio al palazzini dell'anno scorso facesti

un rene da banco due anni fa se monorene che aveva una neoplasia però devo dire che ti

prepara l'ho fatta veramente a palermo e poi facevo chirurgia dei trapianti di fegato la

non chirurgia dei trapianti abbiamo veramente una collocazione di questa cosa che è stato un

poco veramente un poco particolare ci arriviamo però c'è un processo un po ragionato per questa

cosa qua vediamo come fare va anche perché qui qui abbiamo molti si sterilizzano per l'arteria

ma il problema è sempre la vena ma l'hai già ragionato come affrontarlo no no ce l'ho presente

sente un po' ma voglio dire che in questo caso in particolare è stato veramente molto utile aver

fatto il clampaggio iniziale dell'arteria splenica, qui dobbiamo fare due cosette, aspetta un secondo,

fermati un attimo così, così vedi c'è una sottospecie di quello che è difficile qui, non è tanto l'arteria

perché l'arteria è abbastanza dura, c'è una triforcazione, probabilmente origina dal kinking che c'è questa signora, non lo so, non so se si capisce, questo è almeno il terzo ramo arterioso che andiamo a trattare.

E stiamo soltanto al livello medio-inferiore del vene, c'è tutta la parte superiore.

eh sì ovviamente sulle vene devo mettere per forza di cose le clip perché però si capisce

bene che lì ce n'è un altro di ramo sì questo è un ramo anche grosso sì sì no quello là è già

previsto mi date le clip per cortesia tanto qua si può mettere siamo proprio sulla a livello della

coda pancreatica non entrare così Enrico Enrico Enrico fermati che la c'è il tronco comune della

la vena, hai capito? Cioè rischiamo di

fotterlo in pieno

e ti dico sì, un po' verso il basso

ok

comunque devo dire che

secondo me è una bella cosa per

forse se ci sta qualche giovane

i giovani forse

possono

avvalersene di questo

tipo di chirurgia, come posso dire

capire un po'

questa cosetta qua, insomma, tutto qua

e abbiamo fatto bene a non

clipparla qui perché saremmo stati in difficoltà perché vedi dov'è il vero problema è lì dove noi

abbiamo clippato la no sì sì sì sì decisamente avremmo avuto problemi la invece così abbiamo

fatto una e se l'avessimo clippata molto più prossimale questa arteria vedi tipo qua avremmo

ischemizzato tutta questa parte

di pancreas quindi non è proprio come

cioè sarebbe stata

non corretta la manovra

come posso dire

quindi per me

è stata una bella lezione

che ho appresa

che ci hai dato?

no che ho appreso

perché io ci ho pensato prima

facendo le ricostruzioni ovviamente

parlando un po' con il radiologo

insomma

mi sono posto un po' le cose

gli ero posti i problemi, ho detto scusa ma dove dobbiamo andare?

Là sotto c'è il tronco venoso, vedi, più importante, che è un polare superiore,

quindi se vogliamo liberarlo bene, vedi, dobbiamo fare questo gesto qua,

ce lo allunghiamo, il pancreas non dobbiamo romperlo però,

perché come tu vedi quello è tessuto pancreatico, lo vedi fin dove arriva?

Sì, si vede bene, il pancreas proprio fino alla fine.

è un po' disgraziato, devo fare attenzione a là che per eccesso di zero non faccio una cagata mega galattica, però il coso pancreatico arriva fino alla sopra, quindi non è che io posso fare diversamente, ok ora facciamo questa cosa qua, mi porto un po' più indietro Enrico, poggiati solamente qua in maniera molto tranquilla e poi vediamo qua come cazzo dobbiamo fare perché francamente qua non ho capito molto bene.

si tanto tessuto adeso sembra no ma il problema non è tanto quello il problema è che non riesco

a comprendere bene come si gira questa cazzo d'arteria se l'avessi capito sarebbe stato

contento come disse quello il saggio perché penso che questa qua è un'altra arteria che fa un

kinking vedi e purtroppo il linfonodo si è messo lì questo è il motivo per il quale vado piano

ecco perché non è che perché fin quando non ho capito bene vedi che c'è guarda che proprio

stronzo lo vedi che c'è la c'è in parte il pancreas che risale vedi adesso si vede bene

bene adesso sì e quindi bisogna stare accorti a non fare danni ecco perché quell'arteria

veramente tu è giù ma il problema è che tu questa arteria qua potresti pensare di averla presa

tutta invece può darsi pure che non l'hai presa capito quindi ora bisogna capire bene dove dobbiamo

andare qua perché che cos'è il tessuto e che cos'è il pancreas quindi ora aspetta un secondo

che facciamo Enrico devi toglierti con quell'aspiratore perché è un po' pericoloso

la ora facciamo una cosa molliamo questa vena questa anche se non so se avete visto quello

là è il tronco principale della vena splenica sotto no vedi quindi io ora avvicino un pochettino

l'immagine scusa se ti faccio capire così guarda alzo questa vedi che questa qua è il groove della

della vena splenica la vedi? Perfetto. La vedi che la c'è da stare accorti là perché ci sta

il linfonodo patologico, il pancreas dietro e secondo me purtroppo quel linfonodo in parte

piano piano piano piano in parte ferma in parte va a infiltrare qua vedi allora io direi se tu

sei d'accordo massimiliano facciamo così va molliamo questo no no va bene quel gesto che

fa Enrico va bene a me mi sta bene sulla garza mettiti sulla garza così non traumatizzi il

pancreas così tieni qua perfetto no no no un poco più indietro così fermo due minuti di

ok questo è il pancreas che gira dietro vedi eccolo la quindi significa che arriva la ora

qua ci sarà qualche piccola branchetta pancreatica io faccio questo gesto chiudo gli occhi e vado

avanti ok difatti vedi che dietro la può sanguinare ora mi devi dare una clip così che io faccio

quella questa e poi vado a liberare il bordo superiore pancreatico qui e mi riporto fino a

qua, dove posso eventualmente

continuare la mia dissezione

e qua però c'è un rametto

o è ancora

linfatico

però io lo sapevo

che non era una semplice esplanectomia

questa, perché sennò sarebbe già finita

non sarebbe stato

da te però mettere una cosa semplice

se vedi quello che è dopo

quello è complesso

questo insomma è complesso

per carità, però qui devo dire

il robot ci aiuta

sai Massimiliano

io ho fatto quasi tre anni di microchirurgia

quando stavo

facevo i trapianti di fegato nei ratti

quindi mi divertivo

quello mi ha aiutato molto nella formazione chirurgica

e soprattutto

mi consente di avere

questa visione che ho ora qui

è una visione in parte microchirurgica

poi ci stanno dei robot attualmente

che consentono proprio di fare la microchirurgia

ma è un'altra cosa

sascha sascha come stai no no volevo sapere come stava e mica vabbè no no non è un problema è

solamente per sapere come stai hai avuto direzione semi e perché si è fatto vecchiarello pure

pagliarulo dove sta ok datevi un attimo il come cazzo fitarola si chiama e synchro seal

synchro seal ok ragazzi come abbiamo finito di fare questo mi dovreste però fare poi un

po di perdere l'indocianina perché dobbiamo valutare la vascolarizzazione del pancreas

ok speriamo che reggono tutte queste ok allora ora dobbiamo fare una cosa quella nostra pinza

non deve stare la si si si ok ok e ora penso che dobbiamo fare solo la parte terminale ed è finita

la faccenda dobbiamo valutare la vascolarizzazione del pancreas perché le pancreatite sono anche

ischemiche no quindi bisogna valutare questo e poi basta devo dire cari questa questa è arte

Certo, non la mia, ho avuto la possibilità, fino a fatto il Sincrosil, me l'avete tolto il Sincrosil? Questo è un problema anche per la signora, nel senso che la signora poi potrà avere fastidi sull'arcata costale, abbiamo un po' di fighting secondo me in questo senso, però insomma vi ricorda un po' la Chimura no?

eccoci qua decisamente sai qual è il problema che bisogna fare molta attenzione a dove andiamo

perché quello mo vedi che c'è un ramo pancreatico che va là sopra vedi che sembra una stronzata ma

no si è un ramo pancreatico però va verso l'alto e bisogna evitare di però questo qua secondo me

aspetto un secondo devo capire bene qua questo è un linfonuto che gira e va dietro eh sì caro

così è ma quello è il ramo splenico per il polo superiore non riesco a capire scusami è difficile

da capire aspetto un attimo perché questa era quella zona dove io dicevo guardate che lì abbiamo

se puoi devi stare fermo qua così vedi in questa maniera qua così se riesci solo dove sta il mio

ok fermati qua proprio sulla sul mio aspiratore quelli sembrano i vasi per il polo superiore eh

lo so ma il problema mio è un altro sicuramente lo sono sicuramente lo sono qui c'è un po' di

sanguinamento che ora andiamo a controllare così però prima di fare questo dobbiamo vedere bene

chi è cosa perché ovviamente qui abbiamo anche si intravede il surrene giusto la sotto esatto bravo

questo è però ora facciamo una piccola cosetta che salva capra e cavoli da questa situazione un

po scabrosa aspetta non fare molta contratturazione Enrico scusami un secondo molla poco poco questa

attrazione qua molla poco poco questa attrazione qua ok vieni indietro ok fermo così questa qui

dovrebbe salire verso l'alto tutta quanta dietro c'è un altro linfonodo che ci conviene andare a

fare qua ci conviene mettere una clip unica vedi che siamo stati protetti da qualche forza celeste

secondo me perché questa proprio è stata una... stavo pensando alla clip che hai messo inizialmente

bastava che 5 mm più a destra e ti ritrovavi a mettere in quel groviglio lì che il primo

kinking è stato fondamentale trovarlo in quella posizione... vediamo se sanguina questa ma non

credo perché ora ci conviene fare così lascio però l'avena dietro perché qui aspetta un attimo

non tirare tanto così eccoci qua ho tirato sulla poi ricordatemi che a scanze equivoci vorrei

ovviamente lontano dalla coda del pancreas che abbiamo qua sotto vedi capisci dove dove

lui tiene la cosa la c'è proprio l'aspetto un secondo facciamo così no no morbida così

Sì, però ora dobbiamo cambiare strategia perché ora dobbiamo fare una cosa, o io porto su tutto questo, lui porta giù questo, oppure devo fare una traccia, però così mi conviene a me un attimo di farlo.

nel senso mi spiego per carità non ho nessuna né autorità né competenza per dire per fare queste

valutazioni però insomma voglio di tutto sommato l'articolabilità degli degli strumenti di consente

di andare in poi in parti dove tu avresti difficoltà ad arrivare con degli strumenti

retti no questo bisogna riconoscerlo no questo è un vantaggio specifico ma sta immaginando fare

Lo stesso intervento che hai fatto te in laparoscopia, ti saresti trovato la coda del pancreas davanti all'infonodo.

Sarebbe stato un po' complesso.

Sarebbe stato più indaginoso sicuramente andarselo all'aria, non che così sia stato facile, però una difficoltà in più.

Non è stato manco tanto, abbiamo potuto affrontare tutte le difficoltà, come voglio dire.

non è questo il gesto è un pochettino diverso se no ci porti tutto tutto tutto

lì e non va bene questo ci conviene metterlo per l'ennesima volta là così un

po di fastidio ce l'ha data sta cosa qua però non

prevere tanto Enrico perché la trazione è così verso di te vedi questa maniera

qua ovviamente questa non è una milza megalica eccetera però insomma un po di

linfonodi da togliere insomma senza lasciarli preservando il corpo coda pancreas ragazzi

incominciate a fare un po di verde l'indocianina per mettiti qua gentilmente attenzione che lì è

ci ha fatto vedere passo passo una chirurgia meticolosa e soprattutto questa asportazione

dei linfonodi in blocco con la milza è importante ai fini dello spread delle cellule neoplastiche.

Tu hai colto il problema Ernerio perché a volte noi anche a me capita e attenzione perché non

sempre tutte le ciambelle riescono col buco e quindi non proprio è così però voglio dire che

se si può fare io preferisco insomma fare una rinfadenectomia unblock se posso farlo e se poi

non riesco a farlo è inutile che uno ci giri intorno basta che si tolgono però l'altro

insegnamento che dato oggi se ci sono dei giovani a seguire è che bisogna andare molto piano e fare

millimetro per millimetro al fine di non avere sorprese nei tessuti profondi e trovare qualche

io sento molte volte i chirurghi

che hanno fatto questo rapidamente in mezz'ora

non credo che sia quello che dà la qualità della chirurgia

poi i colleghi possono avere anche opinioni diverse

ed è giusto che le abbiano

ognuno ha le proprie così

però per me, io penso che se io vado piano

vado molto veloce, questo è quello che penso

comunque la milza qua è tolta, oramai

quello che vorrei fare Enrico

che vorrei iniziare a togliere

tutti questi cosi qua

se mi fate il verde l'indocianina

ragazzi io faccio una valutazione

su questo pancreas

quante carzine abbiamo dentro? 3

quindi le metto un attimo qua

ragazzi mi dovete poi far mettere

un po' di quel prodotto emostatico

in particolar modo qui dove stanno

tutti questi vasi dissecati

avete visto il verde l'indocianina

allora mi devo mettere

in... voi conoscete

fra le altre cose

il Firefly insomma il Firefly ha una modalità sensibile che noi possiamo mettere che è questa

vedete ok ora dobbiamo aspettare che arrivi progressivamente nella aspettare quei due tre

minuti ovviamente la modalità sensibile ci consente di aspetta Enrico piano piano uno

uno per uno, così, vediamo se abbiamo la possibilità di vedere proprio angiograficamente

come arriva il verde l'indocianina, penso di sì, eccolo qua, guarda, vedi? Allora la prima cosa mi

sembra che il tessuto pancreatico sia ben vascolarizzato, è bello qua, vedi che anche, sì sì, ma vedi che

anche qui c'è in quel pezzetto di coda pancreatica che noi abbiamo lasciato lo

vedi che ok cioè il pancreas secondo me tutto è tutto ben vascolarizzato

non lo so un pezzo di sì guarda che bella immagine molto pericolosa perché

mi dovrei dovrei spiegare a me stesso perché ci arriva quella quel mezzo di

contrasto fino alla però diciamo che non però chiedere non ve lo chiedo proprio però devo

chiudere la malata mi domando se non metto clip dappertutto perché comunque sia a parte questa

diciamo che bellissima dissezione complimenti francesco ma no grazie a voi l'importante che

quale cose sono andate bene che non ci stanno quanto c'è di pressione ragazzi

fammi controllare la sotto scusami solo questo voglio vedere quel pezzo di

pancreas che mi serve anche di controllare vedi lo vedi che quel pezzo

di pancreas è perfettamente guarda vascolarizzato anche quella lamina dalla

quale noi abbiamo staccato il linfonodo lo vedi noi abbiamo fatto un danno

vascolare, il tessuto pancreatico è integro, si vede molto bene, ragazzi se mi date una clip

vorrei diciamo, ma non per scaramanzia, mettere una clip qua, quello non lo posso allontanare

perché mi serve per fare questo gesto qua, il mucone pancreatico è tutto vascolarizzato,

Ok, mi serve una clip qua ragazzi, poi me ne servono altre due o tre, poi mi serve un'altra clip qua, comunque ragazzi io penso che l'intervento è finito, non so che ore sono, se il professore De Manzini vuole la cosa, mi dai delle clip da mettere qua sui monconi delle arterie che mi pare più prudente.

Al momento non abbiamo messaggi dall'organizzazione.

noi andiamo avanti fin quando Palazzini

non ci dice diversamente

facciamo così

ora mettiamo

devo togliere i vari

cose

le garze le abbiamo tolte

devo togliere la trazione

come?

un'altra clip

si vi serve?

dammi un'altra clip

Raffaele mi serve un po'

di emostatico qua

queste erano le due cose

e fammi vedere se c'è ancora altri punti dove devo mettere forse qua vedi questa qua come è

il talco no io voglio la rixa qua è un'indicazione precisa a questo tipo di prodotto ok mi dai un

altra cosa scusami questa spero io devo fare una cosa questo linfomoto qua lo devo togliere questo

piccolo linfomoto qua vedi ok quindi dai un attimo meditai una perché questo qua va proprio dove sta

il pancreas l'altro pezzetto di pancreas hai visto mi serve un dito di guanto così facciamola

sì prima la clip e poi voglio il sincrosil vedi Massimiliano è molto più facile diciamo avendo

fatto il crampaggio dell'arteria splenica lì noi possiamo aspè forse la dovevo mettere no a me sta

bene no qua sopra la devo mettere qua dammi un'altra clip gentilmente ok preparate poi il

il coso anche

sì sì un secondo

mettilo qua e mi serve

un attimo un'altra clip e poi

ok perfetto

quello lascialo un attimo là Enrico

cioè dicevo Massimiliano

è molto più razionale

sto fatto di

diciamo di coagulare le arterie

di mettere delle clip alla fine

perché è un gesto molto più rapido

capito? Sì

cioè solo per guadagnare un po'

di tempo come posso dire

ecco qua e ma molti vuoi fare sta cosa qua muove che guarda che ti rese come aumenti drg e se

continui così comunque vi devo dire che devo proprio ringraziare la signorinella pagliarulo

che stamattina si è venuta a fare un culo qua strumenti di caposala che è esattamente francesca

perché sto andando piano e non sto utilizzando la funzione di sezione del

sincrosil perché se io se io utilizzo la funzione di sezione del sincrosil che

succede non ci lasciare in sospeso sezioni il pancreas alla no stavo

guardando che avendo messo i vedi dove il pancreas e qui dietro lo vedi se si

fra il tessuto pancreatico

e il tessuto linfonodale

capito questo è

e bisogna essere molto delicati

come devo dire tutto qua

sarei curioso di rivedere dopo

il green

esatto

piano piano con quella perché dietro c'è la vena

se no rischiamo di farla sanguinare

vedi qua c'è la vena

vedi questo qua è un altro

ramo venoso che va là vedi

si si si vede bene

ti ricordi che prima avevamo fatto

po' da macellaio che si chiama scorciamento dell'arteria, è una

tecnica che si usa perché i vasi linfatici normalmente decorrono bene là

e piano piano ci siamo portati via anche questi altri linfonodini qua, no vedi?

Sì. Questa è la tecnica di linfectomia

picking cherry picking ma quella è un'altra cosa aspetta Enrico piano piano per cortesia ecco

questo è il momento nel quale capisco che la robotica c'è una vera utilità nel senso che

quante volte ci è capitato di dover mettere un caspita de cosa dentro una ragazzi se mi date il

il prodotto io lo vorrei mettere proprio sulla coda pancreas non vorrei metterlo dall'altra

parte vai che così comunque quando i fratelloni là ti compreranno il robot fammelo sapere che

io verrò non a insegnarti ma a festeggiare con te il primo intervento robotico che fai a fate

bene fratelli eh questo ricordo prima mi dovrei ospitare per farmi capire come funziona però

quello quando puoi tu per me veramente è un grande onore ce lo sai perfettamente un poco

più indietro ragazzi proprio su questo crocicchio di un poco più indietro con questa cosa qua piano

piano un po non vi agitate leggermente vai spruzzolo così fate vedere anche l'esterno

bravo piano piano gesti molto morbido e che non mi serve mi serve più per linfostasi piccole

mostasi guarda quanto è bello questa cosa qua aspetta aspetta aspetta aspetta l'aristasi

ragazzi piano piano

fermi un secondo

sai a volte si fa un po' di pancreatite

del moncone

è bene che

abbiamo pulito tutto quanto

il nostro

Francesco pensi di mettere il drenaggio?

penso di sì

ma perché

non tanto per il problema emorragico

più perché può fare qualche piccola raccoltina

diciamo

da leak chimico

ecco insomma perché

anche se la dissezione è stata condotta bene io penso che basta ragazzi poi lo se dobbiamo

utilizzarlo una volta che abbiamo tolto la mizza il filo l'avete tolto vero ragazzi uno l'avete

tolto allora eccolo qua prendi prendi vicino al lago prendi non molto vicino ma vicino al

lago si ok perfetto vai ok funziona secondo voi ragazzi forse mi dovete dare una forbicione qua

qua ok è andato così per fortuna ricordiamoci sempre che tutte le parti di filo spigato vanno

rimosse perché se no si creano delle aderenze mostruose ovviamente vi dico anche che mi fa

una certa impressione vedere i buchi nello stomaco la paziente avrà un sondino spero bene che non

succederanno altre cose ragazzi se mi mettete questa maledetta primavera qua vediamo un attimo

come va questa cosa qui forse qua dovremmo mettere un poco di emostatico qui vedi in

quantità immensa serve solo ok ragazzi vai datemi un attimo il non il drenaggio mi serve il sacchetto

ragazzi tanto il sacchetto non lo posso mettere se non c'ho il drenaggio tolto ragazzi vi conviene

mettere il sacchetto dal buco dell'air seal vedi se ci va proprio vedi se ci va il sacchetto dentro

all'air seal non è una milza molto molto grande voglio dire non è che può anche darsi che ce la

facciamo devo fare i complimenti all'organizzazione che c'è la possibilità di vedere sul

video le tre immagini intraoperatorie e tre immagini extracorpore si riesce a capire molto

bene anche all'esterno anche il tuo cappellino il mio cappellino ti dico subito sono molto

orgoglioso perché ho un cappellino da caccia e quindi ovviamente l'ho comprato non per i

palazzini l'ho comprato perché domani mattina presto verso le 5 io me ne andrò a beccacce con

con la mia cagnolina Violet

dell'Ozzurin,

che è una bellissima setterina.

Dicono che la beccaccia

sia difficile,

sicuro che vai a beccaccia.

E l'unica cosa che mi è rimasta è quella,

non è che posso fare cose diverse,

voglio dire. Aspetta, aspetta,

Enrico, aspetta, aspetta, con quella pinza

facciamo una cosa così.

No, no, scherzo, mi appassiona

molto, ma non sparare, mi piace

molto il bosco, girare, insomma,

queste cose così, ognuno ha

le proprie passioni ecco senza voler il problema se ho capito bene che l'avete un po aperta questa

cosa attento con quella pinza che mi dispiacerebbe far vedere se per caso posso prenderla e metterla

qua così devo essere sicuro di quello che prendo che sarà un peccato rompergli i linfonodi sarebbe

cosa tipo supermercato potesse essere la cosa più complessa da fare eredi devi sta fermo con quella

pinza per cortesia perché secondo me è complicato la vita perché basta che mettavate una cosa con

un banale banale diciamo sacchettino con il suo introduttore piuttosto che avere sta pensata

geniale ma chi ha avuto sta pensata diciamo quasi satanica se posso dire la mia ma i tampax e quelli

che utilizzavi li hai tirati fuori? come? quei tampax per aiutarti le garzine arrotolate eh sì

è questo questa è la milza che non si deve rompere se tu mi davi l'introduttore come io ti ho chiesto

era più semplice noi potevamo fare tutto quello che volevamo era più agevole fatto così mi sembra

una grande coglionata però

tira un po', lascia un attimo

sto coso, tira un po' il filo almeno

lasciate il coso

è come complicarsi la vita

diciamo, come gli adolescenti

aspetto un secondo

per cortesia, ragazzi vi posso

dire una cosa, mi dovete togliere

sto coso, mi dovete dare un sacchetto normale

come si mette normalmente

perché francamente non va bene così

vai su, datemi un sacchetto

levate il trocar dell'air seal

lo mettete dentro, se no mi fate frantumare

tutti gli infonoti e non servite un cazzo

a quello che ho fatto finora

chi ha avuto

questa idea geniale

proprio, vai, questo non è un sacchettino

da colecisti che tu puoi gestire

facile, no no no, fermo

Enrico sei un pericolo pubblico

fermo un attimo, va, portati

indietro sta cosa qua

dammi un sacchetto normale, mo

via, porta via questo qua che è proprio

una cagata, vai, su

ok cerca di aprirlo per cortesia ora la parte così mettila qua sotto e di non mi farsi un

introdurre c'è questo non è un sacchettino che si può che si può aperto no non hai la

non può essere utilizzato

per mettere dentro le cose

non è come pensate voi

è sbagliato il tipo di sacchettino

che mi avete messo

dov'è il suo

aspetto un secondo

o voi l'avete messo male il sacchettino

togliete il robot

me lo faccio da solo

togliete un attimo il robot

ho capito che non è cosa vostra

lasciate tutte le cose

così, levate solamente

robotici, me li vengo a fare in open

ma se può fare

una cosa di questo, ma veramente

proprio guarda, due

ok, più facile farlo

in robotica

ok, mi date un attimo

il

togliamo tutto così facciamo più semplice

ok

bene, metti un ottico

un attimo dentro, vediamo se

aspetta, mettila qua, un secondo

scusa un attimo levati un attimo da qua vediamo dove stiamo ok così la mettiamo ok scusa un attimo

Alfonso vieni qua un attimo mi devi togliere questa cosa qua ok dai un attimo da fare così

mettiamo dentro sta cosetta ok fermo così grazie fermo così cioè quello è molto facile più semplice

di quanto uno pensi vedi dietro con la cosa a salta padonnina ok ecco qua ok via così poi

un attimo laggiù grazie scusami mi dai da lavare un secondo se stare fermo con questa pinza un

attimo ok fermi un secondo fermo levati un attimo ok abbiamo spostato un attimo l'ottica però non

c'è ok ok basta così ok a vedere qua un attimo se abbiamo tolto bene questa

cosa qua ora converrà a togliere poi la spezzatura fermo così alfonso così con

questa pinza qua mi date una fai vedere dove sta quel trocar robotico quello

laterale mi dai un drenaggio che lo mettiamo la ok ok

Ok, datemi un...

Sì, sì, va bene questo qua.

Fermi un attimo con l'ottica, gentilmente.

Ok, fermi un attimo là, perché il drenaggio finisce perfettamente là,

dove noi vogliamo che finisca.

Ok, se ci hanno interrotto un attimo il collegamento...

No, ci stai ancora, Francesco.

Fai un po' dentro, dai una pinza qua, per cortesia.

Ok, insomma, mi sembra che...

fermo un attimo

un attimo indietro

ok, vediamo se riusciamo

a farlo calare

così, penso di sì

e so bene

ok, dammi da fissarlo un attimo

così, non lo spinge

non lo spinge, se no fa una

cosa qua, ok

e fammi vedere laggiù

se viene sangue, ci sta qualcosa

che da lontano si vede sempre scuro

ma da vicino invece è chiaro, c'è niente

ok mettete un attimo

una luce per cortesia

ora penso che possiamo anche togliere

gli altri

ok va bene

oramai non ci resta che

mettere un attimo l'ottica dentro

comunque ok

vai ragazzi fate una cosa

togliete le altre

cose, l'avete tolto quella pinza

lì che stava, ok vai

perfetto, allora

ritogliamo questo

togliamo questo e togliamo

questo qua togli questo qua perfetto ok datele ok date una lama da bisturi grazie lama da

bisturi grazie attento attento alle mani grazie dai una chiellina ok leviamo pure qua attenzione

alle mani non vi fate male mi dai una lametta qua e noi facciamo così estraiamo questa cosa

mi dai un attimo lama da bisturi grazie lama da bisturi bisturi elettrico per cortesia forse

un po' mi sembra che venga più dalla ok fermi un attimo ragazzi ok mi dai un attimo i due

divaricatori grazie aspetta un secondo dai una pazzina e un altro divaricatore qua ok

mi dai un'altra sempre una pinza e un visore elettrico cerchiamo di non andare

scusami un secondo una cosa soltanto voglio vedere qua ok ok bene così mi dai

due metto una gazzina dentro voglio un attimo capire dove siamo andati a

finire che ho rifatto un incisione però sì sì vuoi prendere però dovete mettere aspetto un attimo

grazie devi stare fermo volevo vedere bene qua che cos'era lei è una chellina Raffaele per cortesia

una pinza per lavorare stai fermo un attimo fermo un attimo grazie no io cerco sempre no no era solo

per evitare che potesse sanguinare dammi un punto di vaga non fa niente come mettete la

luce per cortesia è una pinza grazie mi dispiace che sanguinò un po se dovessi dire io ero stato

un'estimazione della verticalità veramente è un'altra pinza per cortesia beh ragazzi

chi ore sono scusate solo ok e ragazzi ricorda ricordatevi che ok volete fare incominciare a

scendere anche l'altra l'altra vino o mi sbaglio ma quello lo dice angela la dottoressa iorio e

amore calare guardate qua è finito veramente cioè per carità e non è che non voglio dire

niente non mi ricordo più a chi ora avevamo l'altro collegamento a seguire no io so tu

Tu devi far vedere bene dove...

Ma non c'era, come si chiama, non c'era il professore De Manzini, forse, boh, non lo so.

Penso che lo abbiano messo su un altro canale, Francesco.

Perché si sono pressionati, che hanno fatto?

Beh, Massimiliano, ora ti do una grande responsabilità, prossimo intervento come vuoi che lo faccia, robotico o open?

ma non ci hai tenuto sulle spine sul caso clinico

non ci hai detto di che si tratta

ti lascio un attimo

ti lascio un attimo

il dottor Amendola che incomincia a presentarti

il caso clinico

tu lo vedi e mi dici quello che avresti fatto

tu, leva un attimo

hai sbagliato a prendere il filo

molla, grazie

avrei chiamato Grafa

avrei chiamato Grafa

no graffio e vecchiarello devo andare a caccia solamente

aspetta aspetta che non è chiuso bene

no no non è chiuso bene

hai lasciato un buco grande quanto una casa qua

ok

ora te lo faccio presentare

e poi tu mi dici quello che è

anzi se mi mettono le diapositive

non lo so, salvato

se poi lo ripetiamo perché vista e ripetita

ci stanno le diapositive

dell'altro caso

Madonna non hai lasciato

Amendola sei fantastico

Amendola è quello che ha fatto la notte

qua e si è trattenuto

quindi è un bravo ragazzo

veramente

bisogna fare bene anche le mostasi

dai due divaricatori

dammi un altro divaricatore qua piano piano

fate bene le mostasi qui

perché i muscoli sanguinano

vogliamo prendere un attimo

il pezzo operatorio così io glielo faccio

vedere un secondo vediamo bene

se non l'abbiamo rotto eh sì sì così facciamo vedere vediamo dove sta il pezzo operatorio che

non lo so acqua dottore per cortesia qua ci avete un piccolo una garzina per asciugarlo scusatemi

solo per che offesi ora mi metto là un secondo di pazienza che poi come al solito sembra sempre

chissà quanto invece poi non è mai sempre un pezzo più piccolino ok allora mi date un misurino

qua un un bisturi per misurare un attimo le dimensioni di questa di questa cosa così no

forse meglio così guarda la prima cosa sono un po le dimensioni che insomma non è in galica va

bene vedete 5 centimetri fino a qua 10 cm fino a qua saranno un 12 centimetri questo è reale la

massa è qui dentro qui si sente la massa qui è ora ovviamente io non ve l'apre perché non ve

la che diciamo non è corretto ecco qua vi metto questo bella cosettino qua e vedete che tutto

tutto sommato i linfonodi che abbiamo tolti, questi qua erano quei vasi polari superiori,

ti ricordi? Ecco vedi, vanno dritti alla misa, ok? Qui avevamo i linfonodi, in effetti l'unico

linfonodo captante è questo grosso, questo qui, però ce n'è più di uno, come voi vedete,

c'è anche questo piccolino qua che è in contiguità, quindi boh, non lo so, e comunque

Comunque sia c'è una biforcazione precoce perché voi guardate abbiamo tanti vasi diversi, poi qui abbiamo l'altro linfonodo, eccolo qua, questo qui, questo è il peduncolo principale ma poi abbiamo quest'altro peduncolo, quest'altro peduncolo ancora e questo è il polo inferiore della lesione.

ora facciamo una cosa così vediamo un attimo se si può vedere ok tanto non è

un problema eccola qui la massa tutto sommato si

vede qua però io posso fare anche così incido la capsula ecco qui e purtroppo

si vede che non è una ria formazione cistica è ok quindi abbiamo fatto bene a

condurre l'intervento così come pensavamo questa è una malattia

neoplastica ora se sia un linfoma oppure sia altro questo non ve lo so dire però

il tessuto è francamente neoplastico ok benissimo si francesco compri ma per la

perdita stimata e un mezzo litro con tutta la cosa perché comunque la milza

qua contiene sangue e quindi questo è ok